Tratamiento del Cáncer de Páncreas - … · Tronco Celíaco, Vena Porta, Vena Cava TAC Helicoidal...

Tratamiento del Cáncer de Tratamiento del Cáncer de PáncreasPáncreas

Dr. Oscar MazzaDr. Oscar Mazza Servicio de Cirugía GeneralServicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Tratamiento Radical del Cáncer Tratamiento Radical del Cáncer de Cabeza de Páncreasde Cabeza de Páncreas

• 1935: Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple)

• Alta Morbimortalidad• Baja sobrevida a 5 años

Crile G Jr: The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of

pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970;130:1049-1053

Tratamiento Radical de los Tratamiento Radical de los Tumores PeriampularesTumores Periampulares

• Cambios en las 2 últimas décadasCambios en las 2 últimas décadas• Menor morbilidadMenor morbilidad• Menor mortalidadMenor mortalidad• Mayor sobrevida a 5 añosMayor sobrevida a 5 años

Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL: Improved hospital Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL: Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure.

Ann Surg 1987;206:358-365Ann Surg 1987;206:358-365

1969-19801969-1980 1981-19861981-1986 (n=42)(n=42) (n=47) (n=47)

Cirugías/añoCirugías/año 3.4 3.4 7.8 7.8Cirugías/CirujanosCirugías/Cirujanos 1.9 1.9 3.4 3.4Pancreatect. TotalPancreatect. Total 39% 39% 9% 9%VagotomíasVagotomías 76% 76% 26% 26%PPPPPP 0% 0% 30% 30%Transfusiones (ml)Transfusiones (ml) 3271 3271 1694 1694Tiempo operatorio (hs) 9.0Tiempo operatorio (hs) 9.0 7.8 7.8MorbilidadMorbilidad 59% 59% 24% 24%Mortalidad Mortalidad 36% 36% 2% 2%

Traverso LW, Longmire WP Jr: Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.

Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-962

Kosuschek W, Reith HB, Waleczeck H, et al. A Kosuschek W, Reith HB, Waleczeck H, et al. A comparison of long term results of the standard comparison of long term results of the standard

Whipple procedure and the pylorus preserving Whipple procedure and the pylorus preserving pancreatoduodenectomypancreatoduodenectomy

J Am Coll Sur 1994; 178: 443-453J Am Coll Sur 1994; 178: 443-453

Mejor Función Digestiva y MetabólicaMejor Función Digestiva y Metabólica• Mayor ingesta y ganancia de peso Mayor ingesta y ganancia de peso • Ausencia de úlceras gástricas o duodenalesAusencia de úlceras gástricas o duodenales• Ausencia de dumping y otros cuadros post Ausencia de dumping y otros cuadros post

gastrectomíagastrectomía• Ausencia de cambios en el metabolismo de Ausencia de cambios en el metabolismo de

glucosaglucosa• Sin cambios en la sobrevidaSin cambios en la sobrevida

Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the

pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995;221:721-733

• 201 pacientes resecados entre 1970 y1994201 pacientes resecados entre 1970 y1994• 5% Mortalidad: 0.79% en lo últimos 149 casos5% Mortalidad: 0.79% en lo últimos 149 casos• 26% Sobrevida a 5 años en pacientes con margen 26% Sobrevida a 5 años en pacientes con margen

negativonegativo• Sobrevida actuararial a 3 añosSobrevida actuararial a 3 años

• 1970-80: 14%1970-80: 14%• 1980-90: 21% p<0.0021980-90: 21% p<0.002• 1990-94: 36%1990-94: 36%

Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the

pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995;221:721-733

• Factores que influyeron en la sobrevidaFactores que influyeron en la sobrevida• Tumor < 3cmTumor < 3cm• Ganglios negativosGanglios negativos• Diploidía tumoralDiploidía tumoral• Células Fase S< 18%Células Fase S< 18%• PPPPPP• Pérdida de sangre <800mlPérdida de sangre <800ml• QT y RT adyuvanteQT y RT adyuvante• Década de la cirugíaDécada de la cirugía

Manejo del Muñón PancreáticoManejo del Muñón Pancreático

• Anastomosis pancreático Anastomosis pancreático yeyunalyeyunal

• Anastomosis pancreático Anastomosis pancreático gástricagástrica

• Anastomosis ducto mucosaAnastomosis ducto mucosa


Anastomosis Telescopada con Stent


Anastomosis Ducto Mucosa

Plano seroso posteriorPlano seroso posterior



Plano mucoso posteriorPlano mucoso posterior



Plano mucoso anteriorPlano mucoso anterior



Plano seroso anteriorPlano seroso anterior

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Ligadura de art. Gastro-duodenal

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Angiografía de control

¿Cuál es la utilidad del drenaje biliar preoperatorio en tumores de páncreas?

FundamentosFundamentos• Los pacientes con colestasis tienen un mayor Los pacientes con colestasis tienen un mayor

índice de complicaciones y mortalidad índice de complicaciones y mortalidad postoperatoriapostoperatoria

• La colestasis interfiere en la función y La colestasis interfiere en la función y regeneración hepática, la regeneración hepática, la inmunocompetencia, la barrera intestinal y la inmunocompetencia, la barrera intestinal y la función renal.función renal.

• La mayoría de estos fenómenos, analizados La mayoría de estos fenómenos, analizados en modelos experimentales, revierten con la en modelos experimentales, revierten con la descompresión biliardescompresión biliar

Povoski SP; Karpeh MS Jr; Conlon KC; Blumgart LH; Brennan Povoski SP; Karpeh MS Jr; Conlon KC; Blumgart LH; Brennan MF: Association of preoperative biliary drainage with MF: Association of preoperative biliary drainage with

postoperative outcome following pancreaticoduodenectomypostoperative outcome following pancreaticoduodenectomy Ann Surg, 1999 Aug, 230:2, 131-42 Ann Surg, 1999 Aug, 230:2, 131-42

• 240 DPC entre 1994 y 1997240 DPC entre 1994 y 1997• 73% Con instrumentación biliar preoperatoria73% Con instrumentación biliar preoperatoria• 53% Con drenaje biliar preoperatorio53% Con drenaje biliar preoperatorio• Mayor incidencia deMayor incidencia de

– ComplicacionesComplicaciones– Complicaciones infecciosasComplicaciones infecciosas– Abscesos postoperatoriosAbscesos postoperatorios– MuerteMuerte

• La instrumentación sola no aumentó los riesgosLa instrumentación sola no aumentó los riesgos

• 184/241 pacientes con drenaje biliar 184/241 pacientes con drenaje biliar preoperatoriopreoperatorio

• Mayor incidencia de cultivos positivos Mayor incidencia de cultivos positivos de bilisde bilis

• Sin diferencias en complicaciones Sin diferencias en complicaciones infecciosas postoperatorias infecciosas postoperatorias

Karsten TM; Allema JH; et al: Preoperative biliary Karsten TM; Allema JH; et al: Preoperative biliary drainage, colonisation of bile and postoperative drainage, colonisation of bile and postoperative

complications in patients with tumours of the pancreatic complications in patients with tumours of the pancreatic head: a retrospective analysis of 241 consecutive patients.head: a retrospective analysis of 241 consecutive patients.

Eur J Surg, 1996 Nov, 162:11, 881-8Eur J Surg, 1996 Nov, 162:11, 881-8

Nakeeb A; Pitt HA: The role of preoperative biliary Nakeeb A; Pitt HA: The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundicedecompression in obstructive jaundice. .

Hepatogastroenterology, 1995 Jul, 42:4, 332-7

• Revisión de 26 artículos entre 1930 y 1994• La utilización rutinaria no está indicada• En ciertas situaciones tiene utilidad

– Colangitis– Desnutrición – Como ayuda en la disección de estenosis

biliares altas

Período: enero 1992 - abril 2001Período: enero 1992 - abril 2001

310 pacientes con cáncer de páncreas310 pacientes con cáncer de páncreas

Sexo: fem: 152 - masc: 158Sexo: fem: 152 - masc: 158

Experiencia del Hospital Italiano Experiencia del Hospital Italiano de Bs. As.de Bs. As.


Tratamiento

resectivo

• Tratamiento resectivo: 72 pacientesDPC: 66 ( conservación pilórica 54 )DPTotal: 6 Mortalidad perioperatoria: 9,72%Morbilidad global: 40%


• Duodenopancreatectomías- EtiologíasCa de páncreas: 39Ca de papila: 16Ca de vía biliar: 3Tumores quísticos: 6Pancreatitis crónica: 5Neuroendócrinos: 3


• Complicaciones postoperatorias:

Fístulas pancreáticas: 11Hemorragia: 4HDA: 6Ileo gástrico prolongado: 4Colecciones sintomáticas: 7Neumopatías: 9 ( SDRA 6 )Otras: 7Reoperaciones: 6


• Tratamiento paliativo: 238 pacientes• Paliación quirúrgica: 174 pacientes

Laparotomía exploradora: 32 pctesDoble derivación bilio-digestiva: 93HAY aislada: 20Gastro-enterostomía: 21Coledoco-duodenostomía: 3Colecistoyeyunostomía: 5


• Tratamiento paliativo mininvasivo: 68 pctes

• Drenaje percutáneo: 20 pctes

• Stent endoscópico: 48 pctes ( 53 stents )


Tratamiento Paliativo del Cáncer de Páncreas

El promedio de sobrevida de pacientes con tumores de páncreas localmente avanzados

o con enfermedad a distancia es de 6 a 8 meses.

El desarrollo de nuevas técnicas miniinvasivas en las últimas dos décadas ha cambiado drásticamente el manejo de los pacientes con enfermedad pancreática

irresecable.

Objetivos del Tratamiento PaliativoObjetivos del Tratamiento Paliativo

• IctericiaIctericia• PruritoPrurito• ColangitisColangitis

• Dolor Dolor

• Obstrucción GástricaObstrucción Gástrica

Stents endoscópicos o percutáneosPrótesis autoexpansibles

Agentes farmacológicosBloqueos esplácnicos percutáneos

Prótesis autoexpansibles duodenales?

A pesar de los modernos métodos por A pesar de los modernos métodos por imágenes disponibles, hasta un 40% de los imágenes disponibles, hasta un 40% de los

pacientes considerados resecables presentarán pacientes considerados resecables presentarán criterios de irresecabilidad en la cirugía. La criterios de irresecabilidad en la cirugía. La importancia de la estadificación radica en importancia de la estadificación radica en disminuir al máximo las laparotomías no disminuir al máximo las laparotomías no

terapéuticasterapéuticas

Estadificación de los Tumores Pancreáticos

Estadificación PreoperatoriaEstadificación PreoperatoriaCompromiso VascularCompromiso Vascular

Tronco Celíaco, Vena Porta, Vena CavaTronco Celíaco, Vena Porta, Vena Cava

TAC Helicoidal de AbdomenTAC Helicoidal de Abdomen• Fase ArterialFase Arterial• Fase ParenquimatosaFase Parenquimatosa• Fase PortalFase Portal• Reconstrucción TridimensionalReconstrucción Tridimensional

Estadificación PreoperatoriaEstadificación Preoperatoria

EcoendoscopíaEcoendoscopía• Alta sensibilidad vascularAlta sensibilidad vascular• Identificación de adenopatías Identificación de adenopatías • Biopsias dirigidasBiopsias dirigidas• No reemplaza a la TAC, la No reemplaza a la TAC, la

complementacomplementa• No siempre disponible, costosaNo siempre disponible, costosa• Operador dependienteOperador dependiente

Estadificación PreoperatoriaEstadificación PreoperatoriaInvasión de Vena PortaInvasión de Vena Porta

Parámetro E.E. Angio TAC

Sensibilidad 75% 38% 63%

Especificidad 77% 92% 100%

VPP 67% 75% 100%

VPN 83% 71% 80%

Certeza 76% 71% 86%

Howard TJ et al. Am J Surg 1997; 174:237-41

Estadificación IntraoperatoriaEstadificación IntraoperatoriaManiobra clásica para Maniobra clásica para descartar invasión portaldescartar invasión portal

Ecografía IntraoperatoriaEcografía Intraoperatoria

AMS

AoAo

Vena EsplénicaVena EsplénicaConfluenteConfluente

Espleno - PortalEspleno - Portal

ARDARDVRIVRI

Pilar IzquierdoPilar Izquierdo

Corte Transversal


Invasión PortalInvasión Portal

Pérdida de InterfasePérdida de Interfase

Parénquima-VascularParénquima-Vascular

Cáncer deCáncer de

PancreasPancreas

Corte Transversal


Corte Longitudinal

Invasión PortalInvasión Portal

Pérdida de InterfasePérdida de Interfase

Parénquima-VascularParénquima-Vascular

Cáncer deCáncer de

PancreasPancreas

WirsungWirsung

Estadificación IntraoperatoriaEstadificación Intraoperatoria

LaparoscopíaLaparoscopía• Util para descartar patología Util para descartar patología

avanzada en los cuales avanzada en los cuales existen alternativas paliativasexisten alternativas paliativasCáncer de cuerpo y colaCáncer de cuerpo y cola

• Sus resultados se optimizan Sus resultados se optimizan con la ecografía con la ecografía translaparoscópicatranslaparoscópica

• Paliación translaparoscópica ?Paliación translaparoscópica ?

Estadificación PostoperatoriaEstadificación PostoperatoriaT.N.MT.N.M..

Estadío 1Estadío 1 T1-T2T1-T2 N0N0 M0M0

Estadío 2Estadío 2 T3T3 N0N0 M0M0

Estadío 3Estadío 3 T?T? N1N1 M0M0

Estadío 4Estadío 4 T?T? N?N? M1M1

Estadificación PostoperatoriaEstadificación Postoperatoria

Paliación Quirúrgica:Paliación Quirúrgica:ControversiasControversias

• ¿Cuál es la mejor derivación biliar?¿Cuál es la mejor derivación biliar?• ¿Cuál es la mejor derivación gástrica?¿Cuál es la mejor derivación gástrica?• ¿Debe hacerse derivación gástrica ¿Debe hacerse derivación gástrica

profiláctica?profiláctica?• ¿Debe realizarse infiltración de los ¿Debe realizarse infiltración de los

nervios esplácnicos?nervios esplácnicos?

Derivaciones BiliodigestivasDerivaciones Biliodigestivas• Las derivaciones con la vía biliar principal Las derivaciones con la vía biliar principal

han demostrado mejores resultados alejados han demostrado mejores resultados alejados que las derivaciones con la vesículaque las derivaciones con la vesícula

• H.Y.A.H.Y.A.• Colédoco duodeno- Hepático duodeno.Colédoco duodeno- Hepático duodeno.

Sarfeh IJ, Rypins EB, Jakowatz JG , Juler GL: A prospective, randomized clinical investigation of

cholecystoenterostomy and choledochoenterostomy.

Am J Surg 1988;155:411-414.

Derivaciones GástricasDerivaciones GástricasEn pacientes sin carcinomatosis y sin En pacientes sin carcinomatosis y sin metástasis, la obstrucción gástrica metástasis, la obstrucción gástrica puede presentarse hasta en un 20% de puede presentarse hasta en un 20% de los casos en la evolución del paciente. los casos en la evolución del paciente. Se debería realizar una Se debería realizar una gastroenterostomía retrocólica gastroenterostomía retrocólica anisoperistáltica sin que ello implique anisoperistáltica sin que ello implique un aumento en la morbimortalidad un aumento en la morbimortalidad operatoria.operatoria.Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al: Is

prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective

randomized trial. Ann Surg 1999;230:322-330.

Alcoholización EsplácnicaAlcoholización Esplácnica• Calma el dolor preoperatorioCalma el dolor preoperatorio• Previene la aparición dolor en pacientes Previene la aparición dolor en pacientes

asintomáticosasintomáticos• Disminuye la necesidad de analgésicosDisminuye la necesidad de analgésicos• ““mejoró la sobrevida”mejoró la sobrevida”

Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al: Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic

cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993;217:447-457.

ConclusiónConclusión• La cirugía constituye la única opción La cirugía constituye la única opción

curativa en pacientes con tumores de curativa en pacientes con tumores de páncreas.páncreas.

• En aquellos pacientes con criterios de En aquellos pacientes con criterios de irresecabilidad en la exploración quirúrgica, irresecabilidad en la exploración quirúrgica, la derivación biliar y gástrica, junto con la la derivación biliar y gástrica, junto con la alcoholización de los plexos esplácnicos alcoholización de los plexos esplácnicos provee una provee una excelente y prolongadaexcelente y prolongada paliación paliación de los síntomasde los síntomas

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