Tratamiento de las Tratamiento de las dislipidemiasdislipidemias

Dr. Gustavo Solache OrtizDr. Gustavo Solache Ortiz

Clínica de Prevención del Riesgo CoronarioClínica de Prevención del Riesgo Coronario

Lindavista, México, D.F.Lindavista, México, D.F.

Hospital General de San Juan del Rio, Qro.Hospital General de San Juan del Rio, Qro.

Secretaria de Salud del Estado de QuerétaroSecretaria de Salud del Estado de Querétaro

Renovación de las

membranas celulares

Síntesis de hormonas

sexuales y esteroides

Síntesis de ácidos

biliares

OHOH

Funciones del colesterolFunciones del colesterol

Funciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridosFunciones de los triglicéridos

CH2 — 0 — R1

lCH2 — 0 — R2

lCH2 — 0 — R3

CH2 — 0 — R1

lCH2 — 0 — R2

lCH2 — 0 — R3

CombustiblesCombustibles

Compartamentalización yCompartamentalización y defensa de órganos y tejidosdefensa de órganos y tejidos

Conservación del calorConservación del calor

Moldeo del cuerpoMoldeo del cuerpo

El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo

El colesterol como factor de El colesterol como factor de riesgoriesgo

0000

1111

2222

3333

100100100100 150150150150 200200200200 250250250250 300300300300

Colesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dlColesterol, mg/dl

Rie

sgo

re

lati

vo

Rie

sgo

re

lati

vo 4444

EstudioEstudio Riesgo absoluto %Riesgo absoluto % RR (95% IC)RR (95% IC)

LRC-CPPTLRC-CPPT 1.741.74 0.81 (0.65-1.01)0.81 (0.65-1.01)

HPSHPS 1.41.4 0.65 (0.47-0.92)0.65 (0.47-0.92)

WOSCOPSWOSCOPS 2.272.27 0.69 (0.56-0.84)0.69 (0.56-0.84)

AF-TexCAPSAF-TexCAPS 1.151.15 0.60 (0.43-0.83)0.60 (0.43-0.83)

4S4S 8.68.6 0.59 (0.51-0.68)0.59 (0.51-0.68)

CARECARE 33 0.75 (0.62-0-90)0.75 (0.62-0-90)

LIPIDLIPID 3.543.54 0.75 (0.66-0-84)0.75 (0.66-0-84)

GISSIGISSI 0.840.84 0.80 (0.57-1.11)0.80 (0.57-1.11)

TotalTotal 1.231.23 0.70 (0.65-0.75)0.70 (0.65-0.75)

Hipolipemiantes e incidencia de muerte Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatalcoronaria e infarto no fatal

Hipolipemiantes e incidencia de muerte Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatalcoronaria e infarto no fatal

Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002

¿A quién medir?...¿A quién medir?...

A todo adulto A todo adulto

¿A quién medir?...¿A quién medir?...

A todo adulto A todo adulto

¿Qué medir?...¿Qué medir?...

Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridosColesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos

¿Qué medir?...¿Qué medir?...

Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridosColesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos

¿Qué no medir?...¿Qué no medir?...

Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)

¿Qué no medir?...¿Qué no medir?...

Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a)

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Fórmula de Friedwald para el cálculo del Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDLcolesterol- LDL

Fórmula de Friedwald para el cálculo del Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDLcolesterol- LDL

C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

El concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDLEl concepto del colesterol no HDL

Cuando los TG son Cuando los TG son 400 mg/dl 400 mg/dl

C no HDL = CT – C-HDL C no HDL = CT – C-HDL

Cuando los TG son Cuando los TG son 400 mg/dl 400 mg/dl

C no HDL = CT – C-HDL C no HDL = CT – C-HDL

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl ) Valores de lípidos (mg/dl )

Colesterol LDLColesterol LDL

100 Óptimo 100 Óptimo 100-129 Casi óptimo100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto160-189 Alto190 Muy alto 190 Muy alto

Colesterol totalColesterol total

200 Deseable 200 Deseable 200-239 Fronterizo alto 200-239 Fronterizo alto 240 Alto 240 Alto

Colesterol LDLColesterol LDL

100 Óptimo 100 Óptimo 100-129 Casi óptimo100-129 Casi óptimo130-159 Fronterizo alto 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto160-189 Alto190 Muy alto 190 Muy alto

Colesterol totalColesterol total

200 Deseable 200 Deseable 200-239 Fronterizo alto 200-239 Fronterizo alto 240 Alto 240 Alto

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )

Colesterol HDLColesterol HDL

40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto

Triglicéridos Triglicéridos

150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos

Colesterol HDLColesterol HDL

40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto

Triglicéridos Triglicéridos

150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL

Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL

Consumo de tabaco Consumo de tabaco

Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)

C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *

Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)

Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)

Consumo de tabaco Consumo de tabaco

Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)

C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *

Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)

Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)

* Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo * Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo

ATP IIIATP IIIATP IIIATP III

Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes

Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes

Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico

NiacinaNiacina

FibratosFibratos

EstatinasEstatinas

Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico

NiacinaNiacina

FibratosFibratos

EstatinasEstatinas

Resinas de intercambio iónicoResinas de intercambio iónico

Actúan a nivel del tracto intestinal.Actúan a nivel del tracto intestinal.

Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través de la poza enterohepática.de la poza enterohepática.

Colestipol y colestiramina.Colestipol y colestiramina.

Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía isquémica e IM no fatal.isquémica e IM no fatal.

Provocan constipación importante y a veces grave, Provocan constipación importante y a veces grave, indigestión y flatulencia. indigestión y flatulencia.

Resinas de intercambio catiónicoResinas de intercambio catiónico

Colestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosisColestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosis

Colestipol 20 a 25 g/día, en dos dosisColestipol 20 a 25 g/día, en dos dosis

Cambios en los lípidosCambios en los lípidos

7 a 25% Colesterol total7 a 25% Colesterol total

11 a 36% C-LDL11 a 36% C-LDL

0 a 3% C-HDL0 a 3% C-HDL

0 o 0 o 5% Triglicéridos 5% Triglicéridos

NiacinaNiacina

Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de C-VLDL. C-VLDL.

Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de ácidos grasos libres.ácidos grasos libres.

Aumenta la concentración de C-HDL.Aumenta la concentración de C-HDL.

La dosis que ha demostrado disminuír los eventos La dosis que ha demostrado disminuír los eventos cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.

NiacinaNiacina

Efectos secundarios producidos por su acción Efectos secundarios producidos por su acción vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).

Aumenta la resistencia a la insulina.Aumenta la resistencia a la insulina.

Puede agravar la angina de pecho.Puede agravar la angina de pecho.

Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los síntomas cutáneos.síntomas cutáneos.

NiacinaNiacina

Dosis de 1.5 a 3 g/díaDosis de 1.5 a 3 g/día

Cambios en los lípidosCambios en los lípidos

10 a 12% Colesterol total10 a 12% Colesterol total

10 a 25% C-LDL10 a 25% C-LDL

10 a 35% C-HDL10 a 35% C-HDL

20 a 50% Triglicéridos20 a 50% Triglicéridos

FibratosFibratos

Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido adiposo.adiposo.

Estimulan al receptor PPAR-Estimulan al receptor PPAR-αα, reduciendo los triglicéridos y , reduciendo los triglicéridos y aumentando la concentración del C-HDL.aumentando la concentración del C-HDL.

Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, con una incidencia de 8%.con una incidencia de 8%.

También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.

FibratosFibratos

FenofibratoFenofibrato 54 a 160 mg/día54 a 160 mg/día

GemfibroziloGemfibrozilo 600 a 1200 mg/día en dos dosis600 a 1200 mg/día en dos dosis

CiprofibratoCiprofibrato 100 mg/día100 mg/día

BezafibratoBezafibrato 400 a 600 mg/día400 a 600 mg/día

Las estatinasLas estatinasLas estatinasLas estatinas

Primera generación (fermentación)Primera generación (fermentación) LovastatinaLovastatina PravastatinaPravastatina SimvastatinaSimvastatina

Segunda generación (racémicas)Segunda generación (racémicas) FluvastatinaFluvastatina

Tercera generación (enantiómeras) Tercera generación (enantiómeras) AtorvastatinaAtorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina

Primera generación (fermentación)Primera generación (fermentación) LovastatinaLovastatina PravastatinaPravastatina SimvastatinaSimvastatina

Segunda generación (racémicas)Segunda generación (racémicas) FluvastatinaFluvastatina

Tercera generación (enantiómeras) Tercera generación (enantiómeras) AtorvastatinaAtorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina

AcetilCo A

AcetilCo A

Aceto acetilCo A

Aceto acetilCo A

Hidroxi-metil-glutaril Co A

Hidroxi-metil-glutaril Co A

Ácidomevalónico

Ácidomevalónico

IsopentilpirofosfatoIsopentil

pirofosfato

FarnesilpirofosfatoFarnesil

pirofosfato

EscualenoEscualeno

ColesterolColesterol

Reductasa de la3-hidroxi-3-metil-

glutaril Co A

Reductasa de la3-hidroxi-3-metil-

glutaril Co A

Síntesis de novo del

colesterol

Síntesis de novo del

colesterol

Mecanismos preventivos de las Mecanismos preventivos de las estatinas estatinas

Mecanismos preventivos de las Mecanismos preventivos de las estatinas estatinas

C-LDL y fracción C-LDL y fracción -VLDL plasmáticos-VLDL plasmáticos C-LDL y fracción C-LDL y fracción -VLDL plasmáticos-VLDL plasmáticos

colesterolcolesterolde la placade la placa

colesterolcolesterolde la placade la placa

vulnerabilidadvulnerabilidad vulnerabilidadvulnerabilidad

eventos clínicoseventos clínicosdebidos a rupturadebidos a ruptura

de placade placa

eventos clínicoseventos clínicosdebidos a rupturadebidos a ruptura

de placade placa

lesiones nuevaslesiones nuevas lesiones nuevaslesiones nuevas

Efectos Efectos “pleiotrópicos”:“pleiotrópicos”:

función endotelialfunción endotelial

inflamacióninflamación

trombogenicidadtrombogenicidad

Efectos Efectos “pleiotrópicos”:“pleiotrópicos”:

función endotelialfunción endotelial

inflamacióninflamación

trombogenicidadtrombogenicidad

Pravastatina/Pravastatina/

LovastatinaLovastatina

mg/díamg/día

SimvastatinaSimvastatina

mg/díamg/día

AtorvastatinaAtorvastatina

mg/díamg/día

RosuvastatinaRosuvastatina

mg/díamg/día % C-LDL% C-LDL

2020 1010 2727

4040 2020 1010 3434

4040 2020 1010 4141

8080 4040 2020 4848

8080 5555

Eficacia comparativa de las Eficacia comparativa de las estatinasestatinas

Eficacia comparativa de las Eficacia comparativa de las estatinasestatinas

Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001

El riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinas

La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017

Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios

Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios

La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA

La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017

Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios

Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios

La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA

Guía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinas

El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:

AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas

Revisar:Revisar:

Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,

inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda

El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:

AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas

Revisar:Revisar:

Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,

inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda

Inhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimibaInhibición dual: estatina + ezetimiba

Colesterol biliarColesterol biliary de la dieta, y de la dieta,

Colesterol biliarColesterol biliary de la dieta, y de la dieta,

Excreción fecal deExcreción fecal deesteroles neutrosesteroles neutros

Excreción fecal deExcreción fecal deesteroles neutrosesteroles neutros

IntestinoIntestinoIntestinoIntestino

HígadoHígadoHígadoHígado

EstatinasEstatinasEstatinasEstatinas

Colesterol de novoColesterol de novo

Receptores LDLReceptores LDL

C-LDLC-LDL

Colesterol de novoColesterol de novo

Receptores LDLReceptores LDL

C-LDLC-LDL

AbsorciónAbsorciónAbsorciónAbsorción EzetimibaEzetimibaEzetimibaEzetimiba

Disminución del C-LDL con el uso de estatinas Disminución del C-LDL con el uso de estatinas como monoterapia y combinadas con ezetimibecomo monoterapia y combinadas con ezetimibe

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060Cam

bio

po

rcen

tual

(%

)C

amb

io p

orc

entu

al (

%)

- 31- 31- 34- 34

- 31- 31- 34- 34

- 45- 45- 46- 46

- 54- 54 - 53- 53

L 4

0L

40

E+

L 1

0E

+L

10

P 4

0P

40

E+

P 1

0E

+P

10

S 8

0 S

80

E+

S 1

0E

+ S

10

E+

A 1

0E

+ A

10

A 8

0A

80

L 40L 40 Lovastatina 40 mgLovastatina 40 mg

E+LE+L Ezetimibe 10 mg + Lovastatina 10 mgEzetimibe 10 mg + Lovastatina 10 mg

P 40P 40 Pravastatina 40 mgPravastatina 40 mg

E+PE+P Ezetimibe 10 mg + Pravastatina 40 mgEzetimibe 10 mg + Pravastatina 40 mg

S 80S 80 Simvastatina 80 mgSimvastatina 80 mg

E+SE+S Ezetimibe 10mg + Simvastatina 10 mgEzetimibe 10mg + Simvastatina 10 mg

A 80A 80 Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg

E+AE+A Ezetimibe 10mg + Atorvastatina 10 mgEzetimibe 10mg + Atorvastatina 10 mg

CorolarioCorolarioCorolarioCorolario

Estudio clínico completoEstudio clínico completo

Lípidos y lipoproteínasLípidos y lipoproteínas

Perfil de riesgoPerfil de riesgo

Categoría de riesgoCategoría de riesgo

Establecimiento de metasEstablecimiento de metas

Selección del fármacoSelección del fármaco

SeguimientoSeguimiento

Estudio clínico completoEstudio clínico completo

Lípidos y lipoproteínasLípidos y lipoproteínas

Perfil de riesgoPerfil de riesgo

Categoría de riesgoCategoría de riesgo

Establecimiento de metasEstablecimiento de metas

Selección del fármacoSelección del fármaco

SeguimientoSeguimiento

Dr. Gustavo Solache OrtizDr. Gustavo Solache Ortiz

Cardiólogo-EcocardiografistaCardiólogo-Ecocardiografista

Clínica de prevención del riesgo coronarioClínica de prevención del riesgo coronario

gustavosolache@yahoo.com.mxgustavosolache@yahoo.com.mx