Trastorno Limite Borderline

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Trastorno límitede lapersonalidad(TLP)

Quaderns

de salut

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CONSEJO

ASESOR

SOBRE

ASISTENCIA

PSIQUIÁTRICA

Y SALUD

MENTAL

Trastorno límitede lapersonalidad(TLP)

CONSEJO

ASESOR

SOBRE

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PSQUIÁTRICA

Y SALUD

MENTAL

Quaderns

de salut

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8

Grupo de trabajo sobre el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

PresidenteDr. Carles Ballús, psiquiatra

CoordinadorDr. Enric Vicens, psiquiatra

San Juan de Dios. Servicios de Salud MentalSecretaria técnica

Sra. Montserrat Grané, técnicoGerencia de Atención Psiquiátrica y Salud Mental. CatSalut

VocalesDr. Luís de Ángel, psiquiatra

Centro de Salud Mental de Adultos Dreta de l’Eixample

Dr. Jaume Claret, psiquiatraHospital San Juan de Dios de Esplugues de Llobregat

Dra. Nilda Díaz, psiquiatraResponsable Programa SATMI –Centro de Salut Mental

de Adultos Ciutat Vella

Dr. Fernando Gutiérrez, psicólogoHospital Clínico y Provincial de Barcelona

Dr. Josep Lluís Macho, psiquiatraCentro de Salud Mental de Adultos. Badalona

Dr. Lluís Mauri, psiquiatraFundación Hospital San Pedro Claver

Sra. María José Muñoz, psicólogoUCA. Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental

Dr. Víctor Pérez Solà, psiquiatraHospital de la Santa Cruz y San Pablo

Sra. Carmen Sánchez, psicólogoFundación Sanitaria de Igualada

Sr. Àngel Soto, psicólogoFundación Sanitaria de Igualada

Sr. Ramon Torra, psicólogoAsociación Catalana de Ayuda al Trastorno

límite de la persnalidad

© Generalitat de CatalunyaDepartament de SalutEdición: CatSalut1ª edición: Barcelona, febrero 2006Diseño gráfico: Anechina-Osambela

Grup de Treball sobre el Trastorn Límit de la Personalitat

Trastorno límite de la personalidad (TLP). _ (Quaderns de salut mental ; 8)A la portada: Consejo Asesor sobre Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental._ BibliografiaI. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Títol IV. Col·lecció: Quaderns de salut mental. Castellà ; 81. Trastorn límit de la personalitat _ Tractament _ Catalunya616.89(467.1)

Índice

Introducción

Definición del trastorno límite de la personalidad (TLP)

Epidemología del trastorno límite de la personalidad

Modelos teóricos etipatogénicos y factores de predisposición

Historia natural, clínica y curso del trastorno límite de la personalidad

Etapa inicialSegunda etapa – Inicio de la vida adultaTercera etapa – Vida adulta

Diagnóstico del trastorno límite de la personalidad

Diagnóstico clínicoInstrumentos de evaluaciónComorbilidad del trastorno límite de la personalidad

Problemas específicos ligados al trastorno límite de la personalidad

Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustanciasTrastorno límite de la personalidad y conducta suicidaTrastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliarTrastorno límite de la personalidad y ley

Tratamientos actualesTratamientos farmacológicosTratamientos psicosocialesTratamientos hospitalariosProblemática en la asistencia del trastorno límite de la personalidadRecursos actuales

Propuestas del grupo de trabajo

Bibliografía

SIGLAS

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Trastorno límite de la personalidad (TLP) 5

Introducción

Son varias las razones que justifican la creaciónde un grupo de trabajo sobre el Trastorno lí-mite de la personalidad (TLP), conocidotambién como trastorno borderline. Una de lasprimeras y más evidentes es que el TLP es un sín-drome heterogéneo, difícil de delimitar, que sediferencia en sus determinantes etiológicos y ensus formas clínicas y comportamentales de pre-sentación, no sólo de un individuo a otro sino, in-cluso, de una etapa a otra en la evolución delmismo paciente. Esto conlleva que su definición eincluso su diagnóstico resulten a menudo proble-máticos, pese a la existencia de criterios defini-dores, como el Manual diagnóstico y estadísticode los trastornos mentales (versión IV) (DSM-IV),que, por otro lado, no siempre son aceptados deforma unánime.

Cabe decir que estas dificultades contrastan conla elevada prevalencia del TLP, variable ademásde un país a otro a causa de las mismas limita-ciones que hemos apuntado. A pesar de ello, enla actualidad, los pacientes diagnosticados yaocupan un espacio bastante amplio de la saludmental. No cabe duda, sin embargo, de que sunúmero aumentaría si se mejoraran el nivel deconocimiento y los medios de filtrado de estostrastornos entre la población general, especial-mente en la adolescente. También debemos teneren cuenta la importancia y trascendencia del TLPen el ámbito de la salud mental y en el sanitarioen general, y considerar sus características clíni-cas, entre las cuales es conocida su elevada co-morbilidad, que se da en los trastornos psicóticosy del humor, ya sean de tipo depresivo o bipolar,de la impulsividad, los trastornos ansiosos, obse-sivo-compulsivos, alimentarios (anorexia y buli-mia), drogadicciones, tendencias suicidas, etc.,sin olvidar la simultaneidad con síntomas deotros trastornos de la personalidad como son losde tipo antisocial, paranoide, evitativo y esqui-zotípico. Si a todo esto le sumamos las graves re-percusiones en el ámbito familiar de estospacientes y los problemas que acarrean en elámbito social, jurídico e incluso económico, sehace evidente que nos encontramos ante un tras-torno psicopatológico que merece un mayor inte-rés, tanto por parte de los estamentos sanitarios

y administrativos como de todos aquellos quetrabajan en los correspondientes sectores y nive-les de la asistencia psiquiátrica.

Ante esta situación, el grupo de trabajo sobre eltrastorno límite de la personalidad (TLP), cons-ciente y conocedor de las limitaciones y deficien-cias actuales sobre esta patología, se hapropuesto redactar este documento informativopara que, partiendo de la realidad actual –en losaspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos, re-habilitadores y asistenciales en general, entreotros– contribuya a evidenciar la necesidad deun programa que despierte el interés sobre el TLPen todos los implicados en un tema tan polifacé-tico y en la sociedad en general, y también paraque active la precaria investigación sobre susfactores etiológicos, biológicos y psicosociales, ysobre la asistencia que debería ofrecerse paramejorar la calidad de vida de estos pacientes yde sus familiares.

Debemos reconocer que en los últimos decenioslas cuestiones referentes al TLP han empezado aser objeto de atención científica y asistencial envarios países, incluyendo el nuestro, pero tam-bién ser conscientes de todo lo que nos queda to-davía por avanzar. Confiamos en que este grupode trabajo avance en este sentido.


Definición del trastorno límite de la personalidad (TLP)

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es eltrastorno de personalidad más frecuente en po-blaciones clínicas. Su manejo y su tratamientoson uno de los retos más difíciles con los que seenfrenta la salud mental. En la práctica clínica,diagnosticar los TLP no resulta sencillo y la im-presión general es que se infradiagnostica o que,incluso, se diagnostica erróneamente.

La característica esencial del TLP es un patrónpersistente de inestabilidad en las relaciones in-terpersonales, el afecto y la autoimagen y un es-caso control de los impulsos. Lo más frecuente esque estas características se manifiesten al iniciode la etapa adulta y estén presentes en muchosámbitos de la vida del individuo. El trastorno lí-mite de la personalidad causa un malestar signi-ficativo y genera desadaptación social,ocupacional y funcional general. Este trastornoestá asociado a elevadas tasas de comporta-mientos autodestructivos, como son las tentativasde suicidio y los suicidios consumados.

Siguiendo el Manual diagnóstico y estadístico delos trastornos mentales (versión IV); edición revi-sada por la American Psychiatric Association elaño 1994 (DSM-IV (APA, 1994)), los criteriosdiagnósticos son los siguientes:

n Un patrón de relaciones interpersonalesinestables e intensas caracterizado por laalternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

n Impulsividad, como mínimo en dos áreas, que es potencialmente nociva para el propioindividuo (gastos, sexo, abuso de sustancias,conducción temeraria, etc.).

n Inestabilidad afectiva a causa de una notablereactividad del estado de ánimo (episodios deintensa disforia, irritabilidad o ansiedad).

n Ira inapropiada e intensa o dificultades paracontrolarla (muestras frecuentes de mal genio,mal humor constante, peleas físicas recurrentes).

n Comportamientos, intentos o amenazassuicidas recurrentes o comportamiento deautomutilación.

n Alteración de la identidad; inestabilidadacusada y persistente de la autoimagen y/o del sentido de sí mismo.

n Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.

n Esfuerzos frenéticos por evitar un abandonoreal o imaginario.

n Ideación paranoide transitoria relacionadacon el estrés o síntomas disociativos graves.

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Epidemología del trastorno límite de la personalidad

La prevalencia de los trastornos límite se sitúa en-tre el 1,1% y el 4,6% y la media se establece enun 2% (APA, 1994; Mattia y Zimmerman, 2001),es decir, que la prevalencia del TLP dobla la de laesquizofrenia. Se diagnostica predominante-mente en mujeres, en una ratio de 3:1. A falta deestudios sobre la prevalencia en nuestro medio, yaceptando la tasa del 2%, en Cataluña podríansufrir este trastorno unas 120.000 personas.Según los datos que constan en el Registro delConjunto Mínimo Básico de Datos de los Centrosde Salud Mental (CMBDCSM) del CatSalut, du-rante el año 2003 se atendieron 1.076 pacientesdiagnosticados como TLP en los centros de saludmental infantil y juvenil (CSMIJ) y de adultos(CSMA), lo que da una idea del bajo nivel dediagnóstico del trastorno al cual hacíamos refe-rencia anteriormente.

El trastorno se identifica en todas las culturas, sibien el contexto cultural determina la expresiónde las presentaciones clínicas, lo que puede ex-plicar el alcance de las tasas de prevalenciaatendida encontradas.

El momento de máxima expresión clínica se sitúaal inicio de la vida adulta, aunque encontramoslas primeras manifestaciones de este trastorno enla adolescencia y la preadolescencia. Los sínto-mas se atenúan con la edad y alrededor de los40 o 45 años declinan los más relacionados conla impulsividad. Al llegar a este punto de la vida,la mitad de los pacientes se habrán estabilizado,pero la otra mitad se aislará progresivamente yes muy probable que acabe con un severo dete-rioro personal y relacional. Entre las personasdiagnosticadas desde la adolescencia hasta lamediana edad, un 70% habrá cometido algúnintento de suicidio y un 50% lo repetirá inclusodiversas veces a lo largo de su vida. Entre un 8%y un 10% lo consumará.

Por otro lado, nos estamos refiriendo a una po-blación con un gran consumo sanitario, que re-presenta aproximadamente el 10% de los sujetosvisitados en los centros ambulatorios de saludmental y en torno al 20% de los pacientes psi-

quiátricos ingresados. En las poblaciones clíni-cas con trastornos de la personalidad, los TLP sesitúan entre el 30% y el 60% (AmericanPsychiatric Association, APA 1994). Los pacien-tes con TLP pueden presentar una gran variabili-dad de síntomas, desde síntomas depresivos,ansiosos o irritabilidad hasta conductas suicidaspersistentes y clínica paranoide. También se ob-serva una elevada comorbilidad con diagnósti-cos sintomáticos y es frecuente que reciban tres ocuatro diagnósticos diferentes antes de llegar alde trastorno de la personalidad.

Modelos teóricos etiopatogénicosy factores de predisposición

Los factores etiológicos y mantenedores del TLPsiguen siendo bastante desconocidos. Los mode-los teóricos vigentes en la actualidad se centranen diferentes determinantes biológicos, psicoló-gicos y sociales, pero en estos momentos no dis-ponen aún de suficiente soporte empírico. En sumayoría se trata de modelos generales centradosen la personalidad, y en ellos el TLP aparece se-ñalado como uno de los trastornos de la perso-nalidad que provoca más incapacitación.

TABLA 1: MODELOS TEÓRICOS


ModeloClassificación psiquiátrica: DSM

Modelos de rasgos

Modelos cognitivos

Modelos psicodinámicos

Modelos biosociales

CaracterísticasEl DSM (APA, 1994) se fundamenta en el modelo médico tradicional y utiliza elconcepto de categoría entendido como un conjunto limitado de síntomas que sesuponen relacionados y forman un prototipo frecuente en la clínica.

Pretende ser ateórica y no plantea hipótesis explicativas. Se ha aceptado porconsenso como taxonomía oficial. Trata de describir y clasificar operativamente lostrastornos de la personalidad con el objetivo de aumentar la fiabilidad diagnóstica.

Presupone la existencia de límites claros entre normalidad y patología y entre losdiferentes trastornos, que se consideran entidades independientes.Se basan en un concepto dimensional de la personalidad. Los sujetos se sitúan a lo largode unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad; extraversión-introversión; afiliación-dureza; impulsividad-control; etc. Presentan un mayor soporte empírico que los modeloscategóricos y reflejan mejor la naturaleza continua de las diferencias individuales.

Los trastornos de la personalidad son la expresión de características extremas enuna o varias de estas dimensiones. Así pues, el diagnóstico de TLP se aplica asujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades deestimulación, dependencia, etc.

Algunos de estos modelos se apoyan en una base casi exclusivamente estadística[el de Cattell (1965), los Cinco Grandes (Costa y McCrae, 1992)]. Otros hanencontrado relaciones entre los rasgos y las estructuras cerebrales o variablespsicofisiológicas [los modelos de Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985), Gray (1982),Zuckerman (1986), Cloninger (1994) o Siever y Davis (1991)].Utilizan conceptos de procesamiento de la información. Los trastornos de lapersonalidad son consecuencia de sesgos perceptivos (por ejemplo detección deamenazas), pensamientos irracionales (p.e., “me abandonará”) o esquemasdisfuncionales (p.e., “necesito que cuiden de mí”). Se han desarrollado diferentes teoríascognitivas de los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman, 1992; o Young, 1994).Destacan las propuestas de Kernberg (1984), basadas en el modelo de lasrelaciones objetuales. El TLP se produce por un fallo en el proceso dediferenciación y se caracteriza por el síndrome de difusión de identidad, conprueba de realidad conservada, impulsividad, disregulación afectiva, predominiode afectos negativos, baja tolerancia a la frustración y ansiedades intensas.

Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza la escisión,la idealización y la devaluación, la negación, la omnipotencia y la identificaciónproyectiva. También se produce un establecimiento de reacciones transferencialesintensas, en ocasiones masivas.

Otros autores, como Gunderson (2001) o Stone (1980), también han realizadocontribuciones fundamentales sobre los motivos que conducen al trastorno.El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo categórico que integra, no obstante,variables dimensionales, postulados evolucionistas e hipótesis etiopatogénicas queincluyen factores biológicos y experiencias tempranas del aprendizaje.

En el TLP destacan tres características clínicas: ansiedad por separación, conflictoscognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental. Este modelo considera que elTLP es la exacerbación de otros trastornos de gravedad más moderada.

Linehan (1993) introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera ladesregulación emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismosetiopatogénicos y mantenedores del trastorno.


Factores de predisposición

La aparición de un trastorno de la personalidaden un individuo siempre estará causada por eldesarrollo y la suma de diferentes factores (gené-ticos, perinatales, del desarrollo, de tempera-mento, estilos educativos, etc.), que, si bien nopueden considerarse causales, sí que implicanfactores de riesgo para sufrir un trastorno límitede la personalidad (TLP).

1. Trastornos psicopatológicos que se inician enla infancia

La hiperactividad constituye un marcador centralde la mala adaptación general a la etapa adul-ta. El trastorno por déficit de atención con hipe-ractividad, junto con otras variables como lasrelaciones familiares poco definidas, la falta delímites y un posible trauma en la infancia, se con-sidera el patrón más asociado a un posteriordesarrollo del trastorno límite de la personalidad.Un segundo diagnóstico asociado al desarrollo deeste trastorno es el trastorno negativista desafian-te, caracterizado por el negativismo, la rabia, losproblemas de comportamiento, la hostilidad y lainadaptación.

2. Acontecimientos vitales y hechos psicosociales

n Carencias afectivas y distorsiones relacionalesde la primera infancia (Kernberg, Kohut,Mahler, Masterson y Erikson).

n Los estilos educativos y actitudes de los padres,ligados o no a trastornos psicopatológicos deéstos, parecen tener un papel que predispone ala aparición del trastorno.

n Desestructuraciones y disfunciones familiaresgraves que inciden directamente en los estilosde comunicación familiar.

n Una incidencia más elevada de abusos sexua-les durante la infancia en pacientes diagnostica-dos de trastorno límite.

Historia natural, clínica y curso del trastorno límite de la personalidad

Los trastornos límite de la personalidad se iniciannormalmente en la adolescencia o al principio dela edad adulta. En la adolescencia la personali-dad todavía se está desarrollando, por tanto,diagnosticar cualquier trastorno en este momen-to supone muchas limitaciones. Además, hay po-cos estudios sobre el trastorno límite de lapersonalidad en esta etapa de la vida.

Según los criterios actuales de clasificación delas enfermedades mentales referidos a los tras-tornos de la personalidad (DSM-IV), para diag-nosticar un trastorno de la personalidad en unsujeto menor de 18 años, es necesario que lossíntomas estén presentes como mínimo duranteun año.

Las áreas de la persona que se ven afectadasmás directamente por el TLP son las siguientes:

Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira ysu expresión con respuestas emocionalescambiantes y excesivas y con descompensacionesdepresivas.

Área interpersonal: relaciones caóticas,intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar elabandono.

Área conductual: conducta impulsiva, abuso dedrogas, conductas bulímicas, delictivas,promiscuidad sexual. Conducta suicida yparasuicida.

Área cognitiva: desregulación del pensamiento,fenómenos de despersonalización, disociación, etc.Episodios psicóticos.

Problemas de identidad: falta de sentido de símismo, sentimientos de vacío, duda de su propiaidentidad.


Etapa inicial

Dado que la adolescencia es una etapa de la vi-da durante la cual son frecuentes las disfuncionesemocionales y conductuales, se identifican algu-nos indicadores que pueden ayudar a detectar lapoblación adolescente con riesgo de sufrir untrastorno de mala adaptación permanente comoes el trastorno límite de la personalidad.

Los indicadores son los siguientes:

n Mala adaptación social y escolar.

n Comportamientos antinormativos, disociales.

n Déficits en la regulación de los afectos.

n Elevada impulsividad.

n Tentativas de suicidio repetidas

n Depresiones graves.

Segunda etapa – Inicio de la vida adulta

Esta etapa se sitúa al final de la adolescencia,justo en el momento en que la personalidad que-da más conformada hasta llegar a la edad adul-ta. A menudo encontramos que aquellasevoluciones que apuntaban disfuncionamiento semantienen y se intensifican en este periodo.

Una característica del TLP es la gran variabilidadde los síntomas interindividualmente e intraindi-vidualmente, lo que conlleva que éste sea un gru-po heterogéneo y, al mismo tiempo, presenteunos síntomas cambiantes en el tiempo.

Es habitual que al inicio de la vida adulta predo-mine una sintomatología disruptiva conductual yse sucedan las autolesiones y las conductas pa-rasuicidas.

En este momento también aparecen las crisisemocionales intensas, a causa de la especial va-loración que estos pacientes suelen atribuir a lasrelaciones interpersonales. El consumo de tóxicosy la propia inestabilidad llevan a cuestionar la

autonomía personal y aparecen conflictos con elentorno en general. Es entonces cuando llegan alsistema sanitario, con consultas en los serviciosde urgencias, y toman los primeros contactos conlos recursos de salud mental. No es necesario re-calcar que otros casos presentan claros rasgosde inadaptación de la personalidad desde lasprimeras fases de la adolescencia.

Tercera etapa – Vida adulta

Hacia la mitad de la vida adulta se observan dosprocesos evolutivos diferenciados que esquemá-ticamente podríamos describir así:

n Mejora sintomática. A pesar de que lapersona presenta un cierto desajuste psicosocial(familiar, laboral, etc.) el deterioro no esprogresivo, la persona se estabiliza y esto lepermite alcanzar suficiente autonomía personaly social.

n Persistencia de la sintomatología. En estoscasos el desajuste personal, familiar y social semantiene y se acentúa. Aparecen implicacionesfamiliares (pérdida de vínculos, desgastefamiliar), sociales (vivienda, trabajo), sanitarias(consumo de tóxicos), legales (arrestos), etc.


Diagnóstico del trastornolímite de la personalidad

Diagnosticar el trastorno límite de la personali-dad es una tarea compleja a causa de la varia-bilidad de sus presentaciones clínicas. Además,la existencia de otras patologías asociadas y decaracterísticas no siempre bien definidas subesti-ma o sobrestima el propio diagnóstico. En con-secuencia, nos encontramos con erroresdiagnósticos tanto por defecto como por exceso.

Se considera importante detectar el trastorno loantes posible, ya que esto nos permitirá abordarla enfermedad de una forma más correcta. El nohacerlo implica más dificultad en la relación tera-péutica y no detectar situaciones de riesgo comoson las tentativas de suicidio, problemas legalesdel paciente, etc. De esta forma se ejerce una in-fluencia nula en la evolución natural del trastorno.

Diagnóstico clínico

La entrevista clínica es la herramienta de evalua-ción que nos permite identificar, diagnosticar yevaluar los trastornos psiquiátricos. En el casodel TLP observamos que el diagnóstico mediantela entrevista clínica merece poca fiabilidad entrelos evaluadores, lo que plantea la necesidad debuscar otros sistemas que permitan incrementarla eficacia diagnóstica. Ante la sospecha de unTLP se aconseja incluir los siguientes elementosde evaluación en la entrevista clínica:

n Antecedentes biográficos negativos.

n Antecedentes familiares.

n Evaluación psicopatológica.

n Psicobiografía (recordemos que el TLP secaracteriza por ser un patrón persistente).

n Historia toxicofílica.

n Problemas con la ley.

n Gravedad psicosocial: datos biográficos,ambientales.

n Funcionamiento relacional (social, laboral,familiar).

Instrumentos de evaluación

En la TABLA 2 se presentan los instrumentos deevaluación más utilizados en la clínica.

La ausencia de una medida universalmenteaceptada exige por parte del clínico unos crite-rios prácticos para escoger los instrumentos másidóneos con los que valorar a sus pacientes quepresentan patologías de la personalidad.

Existen algunas directrices de carácter generalsobre la utilización de instrumentos psicométricosen estos trastornos:

n Las entrevistas ofrecen algunas ventajasrespecto a los cuestionarios autoadministrados:el entrevistador puede aclarar mejor laspreguntas y evitar el problema del analfabetismo,discriminan mejor los estados y los rasgos,permiten recoger respuestas más complejas yreducen al mínimo las respuestas incompletas oinapropiadas. Por otro lado, el mismo pacienteresponde a los cuestionarios, de manera queahorran tiempo al evaluador, reducen costes y permiten una amplia utilización en la clínica.

n Los instrumentos dimensionales reflejan, de forma más fiel que los categóricos, la naturaleza cuantitativa de los rasgos de personalidad, además evitan dilemasdiagnósticos y proporcionan un mayor soporteempírico y mejores propiedades psicométricas.

n En cualquier caso, siempre es aconsejablerecurrir a instrumentos estandarizados(entrevistas o cuestionarios) que complementenla evaluación clínica, aunque el objetivo no seala investigación.

n Son más útiles los instrumentos “multirasgos” o “multitrastornos” con cobertura máxima delámbito de la personalidad. Los instrumentospara un único trastorno requieren elconocimiento previo del diagnóstico.

TABLA 2: INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Inspirado en el modelo precursor de Cattell, el modelo de los cinco factores básicosde la personalidad (neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia,amabilidad y responsabilidad) está obteniendo un gran soporte empírico. ElInventario de Personalidad NEO Revisado (NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1992) sepuede responder en 30 ó 40 minutos y se dispone de una versión castellana.Cloninger (Cloninger y col., 1994) ha desarrollado progresivamente desde losaños ochenta un modelo que integra el papel de dimensiones temperamentalesheredables (percata de novedades, evitación del daño, dependencia de larecompensa y persistencia) y variables caracterológicas que se modifican duranteel desarrollo (autodirección, cooperación y autotrascendencia). El TCI estámostrando una concordancia aceptable con los trastornos de la personalidad delDSM-IV y se dispone de una validación española (Gutiérrez y col., 2001).

Inventario NEO dela personalidadrevisado (NEO PI-R)

Inventario deltemperamentoy el carácter (TCI)

Instrumentos dimensionales

a. Entrevistasestructuradas

b. Cuestionariosautoadministrados


Instrumentos categóricosEntrevista estructurada para el DSM-IV-Eje II (SCID-II (Entrevistas clínicas estructuradaspara determinación de los trastornos de personalidad del Eje II según DSM-IV)). Incluye los 10 diagnósticos del DSM-IV y también los trastornos de personalidaddepresivo, pasivo-agresivo y no especificado. El entrevistador debe tenerexperiencia clínica y una formación específica para llevar a cabo esta entrevista.Existe una versión española (First y col., 1999).Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Promovido por laOMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criteriosDSM-IV y CIE-10. Para llevar a cabo este examen se requiere personal experimentado ycon un entrenamiento previo. Se dispone de una adaptación española (OMS, 1996).Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructuradapara determinación de la personalidad según el DSM-IV)). La SIPDP-IV (Pfohl, Blum yZimmerman, 1997) es una entrevista semiestructurada, algo más extensa que lasanteriores (entre 90 y 120 minutos) y que puede correr a cargo de personal noautorizado, con un entrenamiento previo. Evalúa criterios DSM-IV organizados endiecisiete secciones temáticas para facilitar la semejanza con una entrevista clínica.Entrevista diagnóstica para el trastorno límite – revisada (DIB-R (Entrevista para eldiagnóstico del TLP: discriminación entre el TLP y otros trastornos del Eje II)).Versión revisada de la entrevista DIB que ha demostrado más eficacia diagnósticay más especificidad ante otros trastornos del Eje II que la DIB original (Zanarini ycol., 1989). Evalúa en el TLP 5 ámbitos de contenido: adaptación social, patronesde acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales.Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Es un instrumento formado por24 escalas clínicas que valoran tanto la patología de la personalidad, según DSM-IV,como los trastornos de estado más prevalentes (Millon, Millon y Davis, 1994). Surealización requiere un tiempo comprendido entre los 20 y los 30 minutos.Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Es una translación directa delos criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos de la personalidad (Hyler,1994) que evalúa los 10 diagnósticos oficiales, además del depresivo y el pasivo-agresivo. Se puede responder en media hora aproximadamente y se conocen laspropiedades psicométricas de la adaptación española (Calvo y col., 2002).


Comorbilidad del trastorno límite de la personalidad

Como consecuencia de la variada sintomatologíaque presenta, sumada a la inestabilidad afectivay a la disminución del control que caracterizaneste patrón y que provocan la aparición periódi-ca de diferentes trastornos del Eje I, síndromesansiosos, somatoformes, depresivos, esquizofré-nicos y abusos de sustancias (Dolan-Sewell y col.,2001), es muy probable que este trastorno semanifieste junto con otros trastornos de la perso-nalidad.

La comorbilidad determinada con diagnósticosdel Eje I es la siguiente:

93% presenta un trastorno afectivo83% depresión mayor38% distimia9% bipolares II

88% presenta un trastorno de ansiedad56% trastornos por estrés postraumático

(61% de las mujeres y 35% de los hombres)48% crisis de angustia (trastorno de pánico)46% fobia social32% fobia simple16% trastorno obsesivo compulsivo13% trastorno por ansiedad generalizada12% agorafobia

64% presenta un trastorno por uso desustancias (65% de hombres y 41% demujeres)

52% abuso/dependencia del alcohol46% abuso/dependencia de otras substancias

53% presenta un trastorno delcomportamiento alimentario

26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres)

21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres)

De hecho, los TLP suelen estar asociados a tras-tornos del Eje I y, a menudo, a causa de esta al-ta comorbilidad, antes de ser diagnosticadoscomo TLP han recibido otros muchos diagnósti-

cos. Parece que la asociación de un trastornoafectivo o de ansiedad con un trastorno de la im-pulsividad (un trastorno por uso de sustancias oun trastorno alimentario) es un indicador quepermite predecir con bastante eficacia la presen-cia de un TLP en el Eje II.

Los estudios son unánimes a la hora de manifes-tar que los trastornos del Eje I presentan unapeor evolución cuando se asocian a un TLP. Estose ha comprobado ampliamente con pacientesdiagnosticados de trastornos afectivos, trastor-nos por ansiedad, trastornos de la conducta ali-mentaria, trastornos por abuso o dependenciade sustancias, trastornos de control de impulsos ytrastornos adaptativos.Estos pacientes presentan tasas más elevadas deabandono de los tratamientos prescritos, con undeficiente cumplimiento de las prescripciones. Enconsecuencia, la respuesta a los tratamientos, amenudo es peor y presenta una mayor tenden-cia a la cronicidad.

La comorbilidad con diagnósticos del Eje II:

El TLP suele ser comórbido con otros trastornosde la personalidad, en concreto con el trastornoantisocial, el evitativo, el histriónico, el narcisistay el esquizotípico.


Problemas específicos ligados al trastorno límite de la personalidad

Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias

Los trastornos por abuso de sustancias son muyfrecuentes en los pacientes con TLP. Su coexisten-cia tiene grandes implicaciones para el tratamien-to, ya que los pacientes con TLP que abusan desustancias por lo general presentan una peor evo-lución y un mayor riesgo de suicidio y de muertepor accidente. Habitualmente, el abuso se produ-ce de forma impulsiva y contribuye a reducir ladistancia que los separa de otras conductas auto-destructivas, como las automutilaciones o la pro-miscuidad sexual.

A menudo estos pacientes son poco conscientesde la naturaleza y de la gravedad de su abuso,especialmente en las primeras fases del trata-miento. Por esta razón, es importante investigarespecíficamente el consumo de sustancias desdeel principio y educar a los pacientes respecto alriesgo que corren.

Es esencial incluir en los programas de trata-miento de los pacientes con TLP cualquier tipo deabuso de sustancias. En el supuesto de que el tra-tamiento ambulatorio sea ineficaz, puede ser ne-cesario el ingreso para desintoxicación y lainclusión en programas de deshabituación.

Trastorno límite de la personalidad y conducta suicida

El TLP es el trastorno de la personalidad que másse asocia con la conducta suicida. De hecho es elúnico que incluye la conducta autodestructiva co-mo uno de los criterios diagnósticos.

Un 70% de los TLP cometen algún intento de sui-cidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repi-te, con una media de tres intentos por caso. Lasconductas de riesgo, las autoagresiones y losgestos suicidas son aún más frecuentes, ya queafectan al 90% de los pacientes. De hecho, mu-chos autores consideran que las automutilacio-

nes (el 80% se provoca cortes), las conductas te-merarias y el abuso de sustancias pueden repre-sentar aspectos indirectos de la tendencia suicidaen estos pacientes.

La tasa de suicidio consumado en estudios longi-tudinales oscila entre el 8% y el 10%. La mediade edad en que la gravedad de los intentos esmás elevada se sitúa alrededor de los 30 años.La tasa de suicidio es más alta en los dos añosposteriores a un intento grave que haya requeri-do hospitalización, máxima en el año siguiente(75%) y va decreciendo y normalizándose a par-tir de los 5 años.

Los siguientes son factores que aumentanel riesgo de suicidio:

n Historia previa de intentos de suicidio (es elprincipal factor predictivo de suicidioconsumado).

n No tener pareja, estar sin trabajo yencontrarse aislado socialmente.

n Historia de abuso sexual.

n Nivel educativo elevado (posiblemente porrotura de expectativas).

n Mayor gravedad de trastorno (másimpulsividad).

n La comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.

La disminución de las conductas autodestructivases uno de los objetivos prioritarios en el trata-miento de los pacientes con TLP y es necesarioevaluar continuamente el riesgo de llevarlas acabo. A menudo hay que poner límites dentrodel marco terapéutico e indicar al paciente lascondiciones que son necesarias para la viabili-dad del tratamiento. Para conseguirlo se identifi-can aquellas conductas que son destructivashacia el mismo paciente, hacia el terapeuta y ha-cia la relación terapéutica, y de esta manera sele ayuda a pensar sobre las consecuencias de susacciones. Cuando el riesgo de provocar o provo-carse daño es elevado, puede ser necesario el in-


greso hospitalario. También deben tenerse encuenta las reacciones contratransferenciales in-tensas que estos pacientes despiertan en los pro-fesionales que los tratan, ya que su manejoinadecuado puede aumentar el riesgo autolítico.

Trastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliar

En Cataluña, y según los datos de la AssociacióCatalana d’Ajuda i Investigació del Trastorn límitde la Personalitat (ACAI-TLP), el 80% de las de-mandas de asistencia a los enfermos de TLP sonformuladas por los mismos familiares. Este hechoes un indicador del alto grado de afectación quesufren las familias en relación con esta patolo-gía. Además, los familiares se ven plenamenteinmersos en las situaciones de crisis que presen-tan los pacientes (ingresos, altas hospitalarias,problemas judiciales, etc.).

La respuesta que ofrecen los familiares ante estasituación es bastante variada:

n Negación del trastorno.

n Hipervigilancia.

n Codependencia (sobreimplicación).

n Búsqueda incesante de recursos (asistenciales,sociales, etc.).

n Búsqueda de protección jurídica (demandasde incapacitación, ingresos involuntarios, etc.).

Además, el TLP tiene consecuencias directassobre los miembros de la familia:

n Desgaste emocional.

n Cuadros depresivos.

n Problemas de pareja.

n Violencia doméstica.

En cuanto al entorno social, observamos que laspersonas que sufren TLP presentan una tasa dedesempleo muy elevada, a pesar de sus aparen-tes capacidades sociales e intelectuales, pero lainestabilidad emocional, el miedo al rechazo y alfracaso y la impulsividad hacen que les resultemuy difícil mantener la estabilidad laboral.

Por otro lado, su círculo relacional es muy redu-cido, con relaciones amistosas, pero superficia-les, en las que el miedo al rechazo los vuelveespecialmente vulnerables. Esto provoca que amenudo entren en conflictividad relacional y per-sonal.

Trastorno límite de la personalidad y ley

La frecuente coexistencia, hasta un 25%, de ca-racterísticas inherentes al trastorno antisocial dela personalidad entre los TLP es la causa de queestos pacientes adopten un patrón de conductaque conlleva problemas con la ley. Las implica-ciones legales en las que se ven involucrados losTLP son significativas. En este sentido, cabe desta-car los delitos contra la salud pública (consumode sustancias), escándalo público (conductas ex-plosivas y/o provocativas, peleas), los delitoscontra la seguridad vial (conducción temeraria) eincluso la conducta violenta con daños a terceros.

Cuando el TLP llega al ámbito judicial se plante-an cuestiones abiertas, como las siguientes:

n Responsabilidad de estos individuos en losactos cometidos.

n Competencia y/o capacidad paraautogobernarse de una manera adecuada(buena administración económica, cuidado desí mismo, habilidades instrumentales de la vidacotidiana).


Tratamientos actuales

El tratamiento del TLP es uno de los retos más di-fíciles con el que se enfrentan la psiquiatría y lapsicología. Tal y como ya hemos avanzado, lospacientes con TLP pueden presentar una gran va-riabilidad de síntomas que van desde la clínicadepresiva hasta la conducta suicida permanente,pasando por la clínica autoreferencial. Estos sín-tomas fluctúan, pero su severidad es muy impor-tante ya que alteran gravemente las relacionesinterpersonales, la actividad laboral, la calidadde vida y la capacidad para recibir una asisten-cia psiquiátrica adecuada.

En los últimos años, se considera que el trata-miento más eficaz para estos pacientes es lacombinación de abordajes psicológicos y farma-cológicos, con la finalidad de aliviar los síntomasy las conductas que más alteran su calidad de vi-da. No obstante, ninguno de los dos tratamientosha demostrado suficiente eficacia terapéutica y amenudo han generado una notable controversia.Los motivos que impiden constatar la eficacia te-rapéutica de los tratamientos son:

1. La validez de los criterios diagnósticos parael TLP.

2. La elevada frecuencia de comorbilidad.

3. Las altas tasas de abandono del tratamientoy el escaso cumplimiento, que oscilan entre el23% y el 67%.

Tratamientos farmacológicos

La diversidad observada en la psicopatologíahace que estos pacientes sean buenos candida-tos para la aplicación de un gran abanico de fár-macos. La elección de estos medicamentos puedehacerse según la relación entre los síntomas másrelevantes y el comportamiento, los afectos o lascogniciones.

En general, se considera mejor abordar el trata-miento en el ámbito del comportamiento con in-hibidores selectivos de la recaptación de laserotonina (fluoxetina, sertralina, venlafaxina) ocon eutimizantes (litio, valproato, carbamazepi-na) y dejar los antipsicóticos para el tratamientode las afecciones cognitivas (haloperidol, perfe-nazina, clozapina, olanzapina, risperidona). Enla TABLA 3 se presenta la eficacia de esta medica-ción en el trastorno límite de la personalidad.

Para una revisión más amplia del tratamientofarmacológico en el TLP, véase APA (2001).

TABLA 3 – EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Tipos de medicación Estado de ánimo Impulsividad/ Cognición/ Autoimagen/autodestructividad percepción roles interpersonales

ISRS ++ ++ = +ADT + +/– +/– =Antipsicóticos clásicos + + + =Antipsicóticos atípicos + + + ?Anticomiciales +/– ++ + =Benzodiazepines (a) = – ? =Litio + + ? ?

ADT: Antidepresivo tricíclico; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina; +: mejora posible/leve; ++: mejora habitual/clara; +/–: puede mejorar o empeorar; =: sin acción; –: cierto empeoramiento.a: Sólo hacen referencia a las variantes farmacológicas de acción corta.


Tratamientos psicosociales

La mayor evidencia del tratamiento psicotera-péutico efectivo hasta el momento proviene de laterapia dialéctico-conductual de Linehan (1993),de la psicoterapia psicodinámica de Kernberg(1984) y de la psicoterapia interpersonal.

Debe tenerse en cuenta que los pacientes con TLPmovilizan fuertes sentimientos en los terapeutas,fundamentalmente a causa de la gran emotivi-dad y la falta de control que despliegan a lo lar-go del proceso terapéutico. Ello obliga aplantear abordajes específicos, bien estructura-dos y continuados en el tiempo, que puedan ayu-dar a afrontar la inestabilidad propia deltrastorno y a contenerla.

Por regla general, los objetivos de la mayoría delas psicoterapias que se aplican a los TLP, estánorientadas a conseguir la disminución de la in-tensidad y la prevalencia de las conductas auto-destructivas, el autocontrol emocional, la mejorade las relaciones interpersonales del paciente, yla consecución de una mayor integración y com-prensión de sus conflictos internos y relacionales.

Psicoterapias psicodinámicas

Estas psicoterapias parten de la combinación dediferentes modelos teóricos: psicología del yo,relaciones objetuales y psicología del self. Sepretende que el paciente tome conciencia de for-mas de funcionamiento inconsciente para incre-mentar la tolerancia a los afectos, dotar decapacidad de retraso a las acciones impulsivas,proporcionar conocimiento sobre problemas re-lacionales, aumentar la función reflexiva, inte-grar aspectos disociados, aumentar la fortalezadel yo, disminuir la fragmentación e incrementarel sentido de cohesión en la experiencia haciauno mismo y hacia los demás, fortalecer las de-fensas, mejorar la autoestima, internalizar (o in-teriorizar) la relación terapéutica y generar unamayor capacidad para hacer frente a sentimien-tos desagradables.

Técnicamente se utilizan intervenciones del tipointerpretaciones, confrontaciones, clarificaciones

y otras, de forma focalizada y tanto transferen-ciales como extratransferenciales.

Los pacientes con TLP tienen problemas de adhe-rencia a los tratamientos en general a causa desu propia inestabilidad relacional. Es necesariorealizar un intenso trabajo sobre la alianza tera-péutica. Como consecuencia de estas dificulta-des, muchos pacientes con TLP son tratados conpsicoterapia de refuerzo, que se caracteriza porplantear objetivos claros y definidos y enfocarloshacia el funcionamiento de la vida cotidiana. Laactitud del terapeuta es activa, no neutral; noofrece interpretaciones y sí que da explicacionessobre el funcionamiento personal y relacionalmanteniendo una transferencia positiva (gratifi-caciones vinculares). La frecuencia de la terapiaes de una vez a la semana y de larga duración(5-10 años).

Según Roth y Fonagy (1996), la mayoría de lasmodalidades terapéuticas coinciden en los as-pectos siguientes a la hora de tratar a los pa-cientes con TLP:

n Necesidad de “cuidar” al máximo la relacióncon el paciente.

n Papel activo del terapeuta.

n Límites claros en el encuadre del tratamiento.

n Actitud flexible por parte del terapeuta.

n Capacidad del terapeuta para crear una at-mósfera cálida y empática.

n Control de la contratransferencia.

Algunos estudios (Bateman y Fonagy, 1999;2001), sugieren la eficacia de las terapias psico-dinámicas en pacientes con TLP para disminuirlas conductas autoagresivas, los intentos de suici-dio, las conductas violentas, el uso de drogas ile-gales, los síntomas de ansiedad y depresión, elajuste social, el número de visitas médicas porcuestiones somáticas y los problemas interperso-nales, así como la hospitalización. Cuando laduración del tratamiento ha sido como mínimo


de un año, mejora el 75% de los pacientes, mien-tras que entre el 87% y el 95% lo hacen con dosaños de tratamiento.

Los efectos secundarios que pueden derivarseprovienen del establecimiento de relaciones degran dependencia o de las reacciones contra-transferenciales que a menudo los pacientes conTLP pueden provocar en los terapeutas y quepueden llevarles a transgredir límites profesiona-les a través de intervenciones inapropiadas o in-efectivas.

Nos encontramos ante tratamientos difíciles querequieren de mucha formación y flexibilidadpor parte del terapeuta y en los que los límites delsetting se ponen constantemente a prueba. Lasupervisión es muy necesaria.

Terapias cognitivo-conductuales (TCC)

Desde principios de los años noventa, algunosgrupos de trabajo en TCC inician propuestas detratamiento de los trastornos de la personalidad(TP) que intentan ir más allá de las aproximacio-nes sintomáticas (Eje I) con el fin de conseguiruna comprensión suficiente y necesaria de los TP.Estas propuestas se han polarizado fundamen-talmente en torno a los modelos de terapia cog-nitiva (Beck y Freeman, 1992; Young, 1994)basados en el tratamiento de aquellas “visionesdel mundo en relación con uno mismo” que fa-vorecen creencias disfuncionales que provocandesadaptación y fracaso adaptativo. Estos mo-delos no han publicado estudios controlados pa-ra evaluar la eficacia. Desde un planteamientoarraigado en la terapia de conducta, el grupo li-derado por la profesora M. Linehan propuso enlos años noventa (Linehan, 1993) un programade tratamiento perfectamente estructurado lla-mado Terapia Dialéctica Conductual (TDC).

La Terapia Dialéctica Conductual (TDC), oDialectical Behavior Therapy (DBT), fue publica-da en 1991 por Marsha Linehan, Universidad deWashington, Seattle, Washington. La base teóri-ca de la TDC reside en un modelo bisocial de lostrastornos de personalidad. Por una lado apare-ce una disfunción biológica en el sistema de re-

gulación emocional que, junto con un ambienteinvalidante, da lugar a una disregulación emo-cional dominante propia del TLP.

Las técnicas utilizadas están basadas en la filo-sofía dialéctica, la terapia conductual, cognitivay en técnicas de meditación, así como en otrasespecíficas (contacto telefónico, intervención encrisis, etc.). La terapia se centra principalmenteen el paciente, pero también tiene en cuenta elentorno ambiental con otras intervenciones comolos grupos de familiares o la consulta al pacien-te, entre otros.

El programa de tratamiento propuesto porLinehan es de un año de terapia individual (1 ho-ra semanal) y un grupo de habilidades (2-3 horassemanales). El objetivo principal es trabajar el ma-nejo de la conducta suicida y parasuicida, aunquetambién tiene otros (conductas que interfieren enel proceso terapéutico, calidad de vida, objetivospersonales, autorespeto, habilidades interperso-nales de regulación emocional y de tolerancia aldistrés, etc.). La TDC es un programa estructuradode soporte vital en el que se equilibran la acepta-ción de la situación del paciente y el cambio paramejorar su vida. Un punto esencial es la relaciónterapéutica, tanto la relación terapeuta-pacientecomo la necesidad de que el terapeuta forme par-te de un grupo de consulta en el que reciba super-visión técnica y soporte emocional.

Existen estudios controlados que valoran la efica-cia del tratamiento y estudios de seguimiento(Linehan y col., 1991, 1993, 1994) que han reve-lado diferencias significativas respecto a otros tra-tamientos normalmente utilizados hacia unamayor disminución de conductas parasuicidas,más retención del paciente en terapia, menos díasde ingreso psiquiátrico, disminución de la ira, me-jor funcionamiento global y mejor ajuste social.

Terapias de grupo

Sus objetivos son parecidos a los de las terapiasindividuales: estabilización del paciente y manejode la impulsividad y otros síntomas. Estas terapiaspermiten ofrecer soporte social adicional y favore-cen el aprendizaje de relaciones interpersonales.


No existen estudios controlados con series ampliasde pacientes. Parece que las terapias de grupomuestran la máxima eficacia en el momento de con-solidar la mejoría obtenida después de hospitaliza-ciones, y también cuando los pacientes compartenun determinado traumatismo (p.e. grupos de TLPcon antecedentes de abuso sexual en la infancia).

Clínicamente parece que la utilización conjunta deterapia individual y de terapia de grupo es más efi-caz que la utilización de cualquiera de ambas porseparado.

Se han descrito efectos secundarios: interaccioneshostiles y destructivas entre los pacientes, ansiedadante la exposición emocional al grupo y fenóme-nos de contagio sintomático entre los participantes.La elección del tipo de grupo debería considerarlos siguientes aspectos: grupos con diagnósticoshomogéneos o diversos, tratamiento único o com-binado y modificación de las técnicas grupales.

Terapia familiar

La introducción de las intervenciones psicoedu-cativas estructurales dirigidas a las familias hatenido una buena acogida. Los objetivos son me-jorar el conocimiento del trastorno por parte delos familiares, implicarlos en los objetivos tera-péuticos, adquirir habilidades de trato con el pa-ciente, mejorar la comunicación y disminuir lashostilidades hacia el paciente.

Tratamientos hospitalarios

Ya en la década de los sesenta, los terapeutas deorientación psicodinámica que trabajaban con elTLP, utilizaban la hospitalización articulada conel tratamiento psicoterapéutico (comunidad tera-péutica). Las modalidades de hospitalización in-cluían desde las prolongadas hasta las parciales.Con el paso del tiempo han resultado más efecti-vos los tratamientos en los hospitales de día (hos-pitalización parcial). Las hospitalizacionesprolongadas generaban un aumento de las con-ductas de dependencia y pasividad y potencia-ban los aspectos más regresivos de los pacientes,por lo que dificultaban su rehabilitación social,relacional y personal.

Problemática en la asistencia del trastorno límite de la personalidad

Referida al propio Trastorno límite de la personalidad

Presentación clínica inespecífica, irregular, nor-malmente urgente, que no siempre permite unaevaluación esmerada del caso y limita la identifi-cación adecuada del trastorno.

Los cambios en las ideas, los planes, los senti-mientos, las necesidades frecuentes, etc., provo-can que sea especialmente costosa la adherenciaal tratamiento y a la relación terapéutica.

La comorbilidad implica la intervención de dife-rentes profesionales en un mismo usuario.

Las implicaciones legales conllevan que determi-nados TLP terminen en centros de reclusión.

Referida a los profesionales

Los trastornos de personalidad en general, y lostrastornos límites en particular, están considera-dos trastornos de gran complejidad en cuanto asu manejo.

La práctica clínica está muy centrada en aspectosclínicos sintomáticos. Se echa en falta una visiónmás global e integral que considere aspectos psi-cosociales y la intervención familiar.

Faltan una cultura y experiencia evaluadora delos trastornos e, incluso, formación en los trastor-nos de personalidad por parte de los propiosprofesionales.

Se consideran trastornos inmodificables, inacce-sibles, en los que la aportación del profesionalpara mejorarlos es muy limitada. No existe unaespecificidad de tratamiento.

Referida a la organización

La propia presión asistencial en los centros desalud mental lleva a dar prioridad a aquellos en-fermos más vinculados y a no trabajar con aque-llos que son considerados “menos enfermos”,como los TLP, a menudo mal vinculados.


Los servicios muy centrados en la programaciónde visitas, presentan dificultades para acceder adeterminadas patologías como es el caso del TLP.

Los TLP están desubicados asistencialmente; ensu tratamiento participan múltiples centros y ser-vicios, de manera que se genera una gran faltade coordinación.

Recursos actuales

En Cataluña, los servicios de salud mental inte-gran un conjunto de equipamientos que tomancomo modelo organizativo el trabajo en red yque engloban desde la atención primaria en sa-lud mental (CSMIJ y CSMA), hasta la rehabilita-ción psicosocial pasando por los diferentesniveles de hospitalización total o parcial. Con elfin de garantizar una continuidad asistencialadecuada en los diferentes niveles asistenciales,es necesaria la coordinación entre los diferentesequipos que intervienen en el proceso asistencialy rehabilitador del enfermo. Los CSMA, en el ca-

so de los adultos, y los CSMIJ, para la poblacióninfantil y juvenil, desempeñan un papel clave enla coordinación de este proceso. Las reunionesinterdisciplinarias del conjunto de la red son laherramienta necesaria para consensuar los pla-nes individuales de tratamiento (PTI) y evitar asíla fragmentación de la asistencia.

Los esfuerzos de estos últimos años para adecuarlos recursos de salud mental se han centrado enmejorar el itinerario asistencial de los enfermosmentales más graves, que son los que requierenmás dedicación por parte de los profesionales delos centros y, por tanto, de los propios servicios.En este sentido, el desarrollo del Programa deAtención Específica al Trastorno Mental Severo(PAE-TMS) y el Plan de Servicios Individualizados(PSI) están demostrando su eficacia en el trata-miento de estos enfermos.

El gráfico recoge, de forma muy esquemática, laorganización de la red de salud mental, así co-mo su interrelación con otras redes (red de dro-gas y red social).

Red social

UrgenciasAgudos

Unidad de crisisSubagudos

Hospital dedía

Unidades derehabilitación

(ADP)

Unidad depatología dual

Servicios derehabilitacióncomunitariaCASD

Centro de atención y seguimientode las drogodependencias

UHDUnidad hospitalariade desintoxicación

Centros desalud mental

Red de drogas


Propuestas del grupo de trabajo

Las propuestas de actuación que el grupo de tra-bajo ha elaborado se estructuran en torno a losejes siguientes:

n Prevención.

n Detección del TLP.

n Tratamiento.

n Estudios e investigación.

Prevención

Actualmente no disponemos de conocimientosque permitan una prevención específica del tras-torno límite de la personalidad. La mejor actitudpreventiva es la que se dirige a la detección y altratamiento de los factores que predisponen a laenfermedad, tal y como ya queda recogido en elcapítulo 4 de este documento.

El grupo considera que existen evidentes similitu-des entre el riesgo de sufrir una enfermedadmental y el de sufrir un trastorno de la personali-dad. El hecho de verse incluido en un grupo deriesgo no conlleva, necesariamente, sufrir untrastorno. Más específicamente en el caso de lostrastornos de personalidad, debe tenerse encuenta que existen factores moduladores de lapersona que generan un buen desarrollo perso-nal y evitan que enferme.

El trastorno de la personalidad, tal y como quedarecogido en el documento, no es diagnosticablehasta los 18 años de edad. Así pues, en menoreses necesario que los síntomas persistan duranteun año. Por ello la identificación de la poblaciónen riesgo es muy importante. Esta identificaciónrecae básicamente en padres, educadores, pe-diatras y equipos de seguimiento especializado(CSMIJ, Centro de Desarrollo y Atención Precoz(CDIAP), Equipos de Atención a la Infancia y laAdolescencia (EAIA), Dirección General deAtención a la Infancia y la Adolescencia(DGAIA), servicios sociales de base, etc.)..

Por todo ello, el grupo considera que sería nece-sario:

n Llevar a cabo campañas de sensibilizaciónhacia el TP, principalmente a educadores,trabajadores sociales y pediatras.

n A causa de las repercusiones en todos losniveles del trastorno, se considera que ante lasospecha o la evidencia de alteraciones de laconducta, los equipos básicos deben derivarhacia los equipos especializados.

n Trabajo de coordinación entre los equipos de salud mental infantil y juvenil para elseguimiento de casos detectados.

Detección del trastorno límite de la personalidad

A pesar de que no hay suficiente evidencia cien-tífica de que la realización de un diagnósticoprecoz de un TLP y la posterior aplicación de untratamiento signifiquen un mejor pronóstico, elgrupo considera que detectar lo antes posible es-te trastorno es el mejor mecanismo del que sedispone actualmente para atenuar los riesgos yminimizar la cronificación y las consecuenciassociales no deseables que son inherentes en granparte de los pacientes que sufren un TLP.

Así pues, el grupo considera que para mejorar ladetección de los TLP es necesario mejorar la capa-cidad evaluadora de los profesionales de la redde salud mental sobre los trastornos de personali-dad y, más específicamente, el trastorno límite.

Los trastornos de la personalidad están infradiag-nosticados, tal y como ya hemos mencionado an-teriormente, según los datos epidemiológicos quese conocen y la todavía escasa investigación queexiste.

Por todo ello, proponemos la realización de pro-gramas de formación específica para los profe-sionales de la red de salud mental (psiquiatras ypsicólogos) que les permitan familiarizarse mejorcon los instrumentos de evaluación que han de-mostrado más fiabilidad diagnóstica.


Debemos tener muy presente que no todos losTLP requieren el mismo grado de asistencia yque, además, no todos los casos llegan a la redsanitaria, ya sea general o especializada.Muchos TLP no consideran padecer ninguna alte-ración para la que sea necesario recibir ayuda orealizar alguna consulta; otros consultan, de ma-nera esporádica, a su médico de cabecera y lle-gan a la red especializada (red de salud mentalo red de drogodependencias) aquellos trastornosque conllevan un deterioro mayor del funciona-miento global de la persona o unas consecuen-cias psicosociales o familiares graves.

Los profesionales de la atención primaria de sa-lud deben colaborar en la detección del TLP.Consideramos que diagnosticar un cuadro tancomplejo como el TLP desde la atención primariade salud no es una tarea fácil. En aquellos casosque presenten una clínica psiquiátrica polimorfa(cambios bruscos en el estado de ánimo, sinto-matología psicótica, etc.), conductas impulsivaso de riesgo o tentativas autolíticas reiteradas esrecomendable una derivación a los servicios es-pecializados con el fin de realizar una evalua-ción clínica esmerada del posible trastorno.

El grupo sugiere que se valore la con-veniencia de disponer de alguna uni-dad de valoración, dentro de la red desalud mental y de carácter suprasecto-rial, para casos de gran complejidaddiagnóstica.

Tratamiento

Para abordar el tratamiento del TLP es necesariodefinir cuidadosamente el modelo de atención,los objetivos terapéuticos y de tratamiento, el tipode profesional que debe realizarlo y el lugar másadecuado para su aplicación.

Modelo de atención

El TLP es un trastorno con una multitud de áreasafectadas y a menudo presenta repercusiones se-veras para la vida de la persona y su entorno.

Estos casos considerados como TMS deberían seratendidos siguiendo el modelo de asistencia defi-nido en el PAE-TMS. Además, los pacientes conTLP, no sólo son tratados por los diferentes equi-pos de salud mental, sino que también utilizanotros recursos o redes, como el de drogodepen-dencias, lo que implica un esfuerzo complemen-tario de coordinación.

La intervención dependerá de la evaluación delas necesidades individuales de cada paciente ydel soporte psicosocial del que se disponga. Siestos recursos son escasos o inexistentes, será ne-cesario implicar a los diferentes recursos socio-comunitarios que se hallen al alcance.

Tal y como se describe en el PAE-TMS, la inter-vención terapéutica en los TLP más graves, pasapor la definición de unos objetivos individualiza-dos, diseñados y consensuados de manera inter-disciplinaria entre los diferentes serviciosasistenciales, que deben formalizarse en el pro-yecto terapéutico individualizado (PTI). Este PTIdebe prever la relación de un análisis de las ne-cesidades y competencias del paciente y su en-torno sociofamiliar más inmediato. El PTI debeestar temporalizado y es necesario que sea eva-luable.

Objetivos terapéuticos y de tratamiento

Hemos comentado anteriormente que los TLPpresentan una gran variabilidad de síntomas, asícomo diferentes niveles de gravedad. Por estemotivo, la autoevaluación individualizada de lasáreas más afectadas de cada paciente nos debepermitir llegar a una definición de los objetivosmás prioritarios.

Los miembros del grupo, como orientación, pro-ponen los siguientes objetivos de inter-vención, escalonados en diferentes intensidadessegún la gravedad de TLP:

n Creación de un vínculo terapéutico.

n Alivio sintomático.

n Reducción de las tentativas de autólisis.


n Detección y tratamiento de las comorbilidadespsiquiátricas y somáticas.

n Mejora de la conciencia del trastorno porparte del paciente.

n Favorecimiento de la integración social yfamiliar.

n Favorecimiento de la potenciación demecanismos de adaptación.

n Atención al entorno familiar.

n Aumento de la autonomía personal.

Dónde se trata

A causa de la gran variabilidad que presenta elTLP, en sus diferentes fases evolutivas, considera-mos que no existe un único tratamiento ni un úni-co recurso asistencial para aplicarlo. Así pues,creemos que una vez diagnosticado un TLP, lomás importante es la evaluación de las áreas dis-funcionales del sujeto, que son las que determi-nan el lugar y la manera de tratarlo.

Centros de salud mental

En general, el grupo considera que los centros desalud mental son los equipos más adecuados pa-ra detectar y seguir aquellos TLP que requieranuna asistencia más especializada y deberían serel referente dentro de la red de salud mental tal ycomo ya ocurre con otras patologías psiquiátri-cas que frecuentan más los recursos asistencia-les. Por tanto, su papel es clave en el momento degarantizar una buena coordinación de los recur-sos que intervienen en el tratamiento de estos pa-cientes y en el diseño de los PTI que debenpermitir una adecuada continuidad asistencial.

Al tratarse de una patología grave y con frecuentescambios evolutivos, cada TLP, igual que ocurre conlos enfermos mentales más graves, ha de tener unprofesional de referencia, preferentemente psiquia-tra o psicólogo. En los casos en que se considere ne-cesario, este referente debería tener como función

principal el tratamiento y la vinculación del pacien-te y su familia en todo lo relacionado con las dife-rentes estrategias y los diversos objetivos recogidosen el PTI. Su función permitirá lograr detectar lasposibles descompensaciones, los riesgos o las des-vinculaciones del tratamiento con el propósito dedarles solución. El profesional de referencia podríavariar si se produjeran cambios evolutivos del pro-pio paciente que implicaran modificaciones signifi-cativas en el proyecto terapéutico individual (PTI).

A causa de las particularidades que presentan lospacientes con TLP, y que ya hemos comentado am-pliamente, los centros de salud mental han de dis-poner de suficientes espacios (reserva de agenda)para atender la demanda espontánea o sin cita pre-via que pudiera generarse. Estos pacientes debenestar incluidos en los programas de psicoterapiaque actualmente se encuentran en fase de diseño.

Asimismo, y a causa de la dificultad para mane-jar a estos pacientes, se recomienda que el equi-po de profesionales de referencia pueda contarcon una supervisión y orientación específica quepermita ofrecer elementos de garantía al profe-sional y al equipo que lleve a cabo el tratamiento.

Hospitalización parcial

Si la situación de crisis ocasiona que se presenten di-ficultades importantes para el manejo ambulatorio,deberá considerarse una hospitalización parcial.Los criterios para una hospitalización parcial son:

n Peligrosidad, comportamiento impulsivo queno puede ser controlado adecuadamente enrégimen ambulatorio.

n Falta de adherencia al tratamientoambulatorio y deterioro del cuadro clínico.

n Comorbilidad compleja que requiera unseguimiento clínico más intensivo de larespuesta al tratamiento.

n Síntomas lo suficientemente graves como parainterferir en el funcionamiento, el trabajo o lavida familiar y que no responden al tratamientoambulatorio.


Hospitalización breve

Suponiendo que la evolución del paciente plan-tee riesgos para su integridad o para la de losdemás, debe considerarse una hospitalizaciónbreve (entre una y dos semanas) en una unidadde agudos o en unidades de crisis con los si-guientes criterios:

n Peligro inminente para los demás.

n Pérdida de control de impulsos suicidas ointentos de suicidio graves.

n Episodios psicóticos transitorios asociados a la pérdida de control de impulsos o pérdida denoción de la realidad.

n Síntomas lo suficientemente graves como parainterferir en el funcionamiento laboral o familiarque no responden al tratamiento ambulatorio nia la hospitalización parcial.

Atención en crisis

El paciente con TLP, en la fase más aguda, presen-ta continuas reagudizaciones sintomáticas, por loque se hace necesaria una intervención flexiblepero rápida en el tiempo. A menudo realizan con-sultas en los servicios de urgencias, pero es muyimportante que estas intervenciones no quedendesligadas del proceso general del plan de trata-miento, en especial cuando se trate de pacientesya conocidos por la red de salud mental. En el ca-so de aquellos pacientes que estén vinculados a unrecurso concreto (CSM u hospital de día, u hospi-tal psiquiátrico en una fase posterior al alta), lacrisis deberá ser atendida en la misma unidad conel fin de garantizar la continuidad asistencial.

En el caso de pacientes no conocidos, será nece-sario que la intervención en urgencias no seauna acción puntual y aislada sino que se aprove-che para orientar el caso hacia las estructurasasistenciales que se consideren más adecuadas,básicamente a los centros de salud mental.

Unidades de rehabilitación hospitalaria (Alta Dependencia Psiquiátrica – ADP)

Se considera que sólo una pequeña parte de lospacientes con trastorno límite de la personalidadse podrían beneficiar de ingresos más prolonga-dos (1-2 años). Éstos podrían hacerse en las nue-vas unidades de alta dependencia psiquiátrica,ya que en estas unidades se potencian los aspec-tos de reinserción social, familiar y laboral.

Las indicaciones para un ingreso prolongado son:

n Idea suicida persistente y severa, autoagresividad,falta de adherencia al tratamiento.

El grupo considera que:

n El régimen de hospitalización parcial es el másadecuado para el tratamiento intensivo de lospacientes con TLP. Es necesario profundizar en estamodalidad terapéutica y formar especialmente a losprofesionales de los hospitales de día con el fin dediseñar los programas de evaluación y deintervención específica.

n Las modalidades de tratamiento psicoterapéutico,psicodinámico y el dialéctico-conductual son laselegidas.

n El período de tratamiento aconsejable ha deoscilar entre los 12 y los 18 meses, con unafrecuencia de visitas de una a dos por semana. Estoconlleva un cambio sustancial en el modelo deatención que actualmente se sigue en los hospitalesde día de la red de salud mental de Cataluña.

n Es necesario diseñar un programa especial deduración definida para los hospitales de día paraque los pacientes diagnosticados con TLP, y con unaindicación que se ajuste a los criterios de inclusiónde tratamiento intensivo, puedan ser tratados porpsiquiatras y/o psicólogos de una manera intensivay con visitas individuales y/o de grupo. En estoscasos debe definirse de nuevo el PTI del pacientecon TLP de forma coordinada y consensuada con elcircuito asistencial (CSM) y delimitar la función delos profesionales que intervengan en el abordajeglobal (asistencia a la familia, coordinación con losequipos de soporte comunitario y sanitario, etc.).


n Trastorno comórbido del Eje I refractario quepresenta riesgo vital potencial.

n Riesgo continuado de comportamiento violentohacia los demás, incluso después de un ingresohospitalario breve.

n Abuso o dependencia comórbida severa desustancias que no responden al tratamientoambulatorio ni a la hospitalización parcial nibreve.

Servicios de rehabilitación comunitaria (centros de día)

Siguiendo la línea anteriormente comentada, esnecesario prever el diseño de algún programaespecífico de rehabilitación comunitaria de pa-cientes con TLP que pueda llevarse a cabo desdealgunos centros de día existentes actualmente enla red de salud mental. En los casos en que el de-terioro de las relaciones familiares sea muy im-portante, con desajustes sociales graves, sedeberá estudiar la posibilidad de disponer de pi-sos supervisados y vinculados a la red sociosani-taria.

Consideramos que la rehabilitación del trastornolímite de la personalidad debe incluir la reinser-ción laboral. Mejorar la formación profesional ypromover incorporaciones progresivas y supervi-sadas beneficiará el precario funcionamiento so-cial de algunas personas afectadas de TLP.

Estudios e investigación

En este ámbito, el grupo de trabajo recomiendalo siguiente:

n Realizar estudios de investigación dirigidos a conocer la prevalencia real de los TLP ennuestro medio y detectar los factorespsicosociales que puedan influir de formapreventiva o positiva en la historia natural deltrastorno.

n Realizar estudios que evalúen la eficacia delos tratamientos, tanto farmacológicos comopsicoterapéuticos.

Estos estudios se podrían canalizar a través de lasconvocatorias anuales de la Agencia de Evalua-ción de Tecnología e Investigación Médicas (AATM).

La complejidad y especificidad de algunostrastornos límite plantean necesidades de asistenciamuy concretas. Por este motivo, el grupo proponela conveniencia de que se valore la posibilidad decrear una o dos unidades suprasectoriales dereferencia por toda Cataluña.

Los criterios de ingreso en esta unidad seríanlos que hemos citado anteriormente, pero con untipo de intervención más dirigida a trabajar losaspectos más negativos del trastorno de unamanera diferente (comunidad terapéutica) a la quese plantea para los enfermos mentales habituales.

A causa de las características del paciente ydel propio tratamiento, estas unidadesdeberían contar con una dotación de personal máselevada que las de alta dependencia psiquiátrica.También se considera que la estancia media en estaunidad debería ser de entre 6 y 24 meses.


Criterios mínimos que debengarantizarse en un programaespecífico de atención al TLP (desde los hospitales de día)

(Para adolescentes y población adulta)

n Plan de atención individualizado con objetivosterapéuticos concretos y temporalizados. Se prevéuna duración máxima de 18 meses.

n Asignación de un terapeuta responsable(psiquiatra o psicólogo).

n 1 visita semanal, como mínimo.

n 1 visita familiar al mes, como mínimo. (Enaquellos casos en los que exista familia referente).

n 1 visita de evaluación social al inicio deltratamiento y cada 6 meses.

n Sistema de atención preferente a las situacionesde crisis o a las visitas espontáneas o no programadas.

n Mecanismos para garantizar la adherencia del paciente al programa.

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SIGLAS

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (versión IV) Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (versión IV)

DSM-IV (SIDP-IV) Structured Interview for DSM-IV Personality Entrevista estructurada para determinación dela personalidad según el DSM-IV

DSM-IV (APA, 1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (versión IV) revisadapor la American Psychiatric Association en el año1994 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales (versión IV); edición revisada por laAmerican Psychiatric Association en el año 1994

SCID-II Structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders Entrevistas clínicas estructuradas para determinación de los trastornos de personalidaddel Eje II según el DSM-IV

SIDP-IV Structured Interview for DSM-IV Personality Entrevista estructurada para determinación dela personalidad según el DSM-IV

TCI Temperement and Character Inventory Inventario del temperamento y el carácter

DIB-R Diagnostic Interview for Bordelines: Discriminating BPD from other Axis II disorders Entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación del TLP de otros trastornos del Eje II

MCMI-III Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III

PDQ-4 Personality Questionnaire Cuestionario diagnóstico de la personalidad

NEO PI-R Revised NEO Personality Inventory Inventario NEO de la personalidad revisado

Trastorno Limite Borderline

Health & Medicine

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