Northwestern Medicine

TRASPLANTE PANCREATICOSituacin actual

Papel del nefrlogo en un Programa Nacional

Prof. Agdo Dr. Sergio OrihuelaCo-Director del Programa de Trasplante Renal de INUFundador y Coordinador del Programa de TRP del H.de Clinicas

mayo de 2016

Manejo clnico de losPacientes Diabticos portadores de Enfermedad Renal Crnica

El trasplante de pncreas es la nica modalidad teraputica capaz de lograr un estado de normoglicemia persistente y mantenida en el tiempo, en el paciente con diabetes mellitus (DM). El implante de islotes, que haba surgido como otra opcin interesante para el mismo logro, fue perdiendo inters por el corto tiempo que mantienen una secrecin adecuada de insulina.

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Revisemos..1- Objetivos del Tr Pancreas

2- Indicaciones y contraindicaciones

3- Aspectos quirrgicos y tipos de trasplante 4- Resultados

5- Papel del diabetlogo y nefrlogo

6- Conclusiones

Intentaremos abarcar los diversos aspectos del tema, destacando los objetivos e indicaciones del TP. Haremos una muy sucinta referencia a algunos aspectos quirrgicos, particularmente de los tipos de TP y a los resultados de esta teraputica, sobre todo al impacto en la sobrevida de ptes e injertos. Referiremos el papel del nefrlogo y del endocrinlogo (o diabetlogo), tanto en la indicacin del trasplante como en su papel en el control posterior. Finalmente resumiremos algunas conclusiones sobre este tema2

Riesgo Relativo

15131197531HbA1c, %789101112

NeuropatiaNefropatiaRetinopatiaDCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Relacin HbA1c y el riesgo de complicaciones Microvasculares

3Como todos sabemos, el mal control de la diabetes se asocia a un incremento en la tasa de complicaciones a largo plazo, tanto en DM tipo 1 como en DM tipo 2. Diversos estudios han demostrado que el control agressivo de la hiperglicemia, se asociaba a una reduccin entre 50% y 75% en las complicaciones microvasculares. En ellos tambien se demostr que en 6 a 10 aos, existe una reduccin de entre 10% y 50%, en la tasa de dichas complicaciones, por cada 1% de decremento que se logre en los niveles de HbA1c.

Como lograr un estricto control metablico?Bomba de insulina

Implante de islotes

Trasplante de pancreas

Siguiendo a los estudios referidos, es claro que la mejor forma de evitar, o al menos disminuir la tasa de complicaciones microangiopticas del diabtico, es el estricto control metablico. Los intentos de lograrlo con la intensificacin de la insulinoterapia, se asociaron a una no tolerable tasa de hipoglicemias graves. As pues, la sustitucin del tejido secretor de insulina resultaba la forma mas adecuada de lograr el objetivo, y esto tambien impuls el trasplante del pancreas. Sin embargo esta solucin ha enfrentadado serias dificultades.

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HISTORIA DEL TRASPLANTE DE PNCREAS1966: Kelly and Lillehei ( U. Min) : Segmento de pncreas con el ducto ligado.Siguientes 4 con todo el pncreas incluyendo duodeno. DuodenostomiaSiguientes 8 con drenaje entrico en Y de Roux duodeno-yeyunostomia70s y 80: Drenaje urinario , drenaje abierto e inyeccin del ducto.1971: Gliedman ( Montefiore, NY) introduce drenaje urinario ( Segmento de pncreas drenado via el ureter del receptor)1983: Sollinger (UW) describe el drenaje a vejiga de un segmento de pancreas1984: Starzl reintroduce el drenaje entrico con el pncreas completo.1987: Nghiem y Corry ( Iowa) Pncreas completo con duodenocistostomia

Finales 90 : cambio de drenaje vesical a drenaje entrico especialmente para SPK

El TP ha tenido una evolucin histrica mucho mas trpida que otros trasplantes. Aunque el primer TP se realiz en diciembre de 1966 en la Universidad de Minnesota, los problemas tcnicos marcaron desde el inicio, el desarrollo de esta tcnica. Las complicaciones quirrgicas, centradas sobre todo en el manejo de la secrecin excrina, fueron las mayores limitantes para su consolidacin como realidad tcnica. Como manejar el drenaje excrino con su gran poder de agresin tisular, signific la mayor barrera en este sentido. Los intentos de solucin pasaron por intentar su bloqueo con irradiacin del rgano como en el primer trasplante, pasando por la inyeccin de prolene en el ducto, el abocamiento de ste a ureter, intestino o vejiga todos ellos asociados a resultados con frecuencia desalentadores. Recien a fines de los 90, en que adems se introducen drogas inmunosupresoras mas potentes y se maneja mejor las complicaciones, es que se comienza a afianzar el drenaje entrico, y se asiste a un rpido crecimiento del numero de trasplantes en el mundo.

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Tipos e indicaciones del Tr de pancreas1- Pncreas aislado: (PTA)En DM con alto riesgo por hipoglicemias severas, asintomticas que amenaza su vida; complicaciones secundarias o alto riesgo de desarrollarlas

2- Pncreas luego de rin (PAK)En DM con TR previo, con buen funcin remanente

3- Trasplante simultaneo de rin y pncreas (SKP)- En DM con IRCE

Si bien el TP normofuncionante es capaz de lograr un estado de normoglicemia mantenida por aos, conlleva una elevada morbilidad particularmente quirrgica, por lo que no est indicado en la mayoria de los diabticos. Se propone sobre todo en tres circunstancias: DM con FR normal, pero con episodios frecuentes de hipoglicemias graves que ponen en riesgo su vida (PTA). En los DM tipo 1 que ya han recibido un trasplante renal, reciben inmunosupresin y tienen una buena funcion (PAK)En el DM tipo 1 con IRCE, en cuyo caso se asocia a un trasplante renal simultaneo (SKP)Este es el trasplante mas frecuente, siendo el nico que se realiza hasta el momento en nuestro pas. Se indica en DM tipo 1, joven, con IRCE. En algunos centros se est realizando tambin en cierto tipo de DM tipo 2 muy seleccionado. Existen variedades de la tcnica quirrgica, que los clasifica de acuerdo al tipo de derivacin excrina en intestinal o urinaria, y segn la derivacin venosa en portal o sistmica. En nuestro medio se realizan las derivaciones intestinal y sistmica. 6

2014:> 35000 SPK EN EL MUNDO 12/2014>20600 SPK en USA ( ~60% del mundo)> 28000 PxtX en USA Algunos datos del Registro Internacional de TP

Tal como se puede observar en este diapo del Registro Internacional de Pncreas, el crecimiento del TP en el tiempo, tanto en USA, donde ha tenido su mayor desarrollo, como en el resto del mundo, ha sido lento. Si bien los primeros TP se realizaron en la segunda mitad de los aos 60, no fue hasta fines de los 80, 20 aos despues, en que se asisti a un claro aumento en el numero de trasplantes. Para ello como vimos, debi sortearse una serie de problemas tcnicos, que desalent este tipo de trasplantes en muchos centros.El otro aspecto a destacar, es el estancamiento y aun decremento en el numero de trasplantes a partir de la mitad de la dcada de los 2000.Ello tiene seguramente mas de una razn: la elevada incidencia de complicaciones quirrgicas desalent a muchos grupos, la creciente edad del donante cadavrico, que disminuye la posibilidad de acceder a pancreas optimos, el envejecimiento del paciente en dialisis, etc. 7

Trasplante de Pncreas - Lista de Espera OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report

American Journal of Transplantation , JAN 2015

SPKPAKPTA

8Pero tambien el nmero de pacientes en Lista de Espera para cualquier tipo de TP ha disminuido, y ello se interpreta como vinculado a un menor interes del mdico en alentar al paciente para este tratamiento en los EEUU.

Restablecer un estado de euglicemia

Prevenir, estabilizar o revertir algunas complicaciones diabticas secundarias

Proteger al rin trasplantado

Mejorar la calidad de vida del paciente

Mejorar la sobrevida del paciente ?OBJETIVOS DEL TRASPLANTE PANCRETICO

Cuales deben ser los objetivos del TP? Obviamente, intentar restablecer un estado de normo-glicemia mantenida en pacientes diabticos. En el trasplantado de pncreas, sin complicaciones, en las primeras horas del p.op se comprueba una normalizacin de la glucosa y la respuesta al estimulo de glucosa i/v a las 24 hs es una secrecin de insulina superior a la normal. De esa forma, al mantener la euglicemia persistente, es posible prevenir, revertir o al menos estabilizar algunas complicaciones diabticas secundarias. En ptes que ya recibieron un trasplante renal previo o en DM sin IR, el TP puede proteger de la recidiva o del desarrollo de la nefropata diabtica, problema que en TR aislado se observa con alguna frecuencia.Se ha demostrado adems, en numerosos trabajos, que el TP normofuncionante, mejora sustancialmente no solo la calidad de vida del paciente, que deja de requerir insulinoterapia, sino que tambin mejora su sobrevida.9

PREPARACION DEL INJERTO PANCREATICO DUODENAL

En cuanto al aspecto quirrgico, solo referiremos que este es el tipo de trasplante que mas se asocia a problemas tcnicos. Estos son los principales determinantes de su evolucin, por lo que una minuciosa ciruga es capital para asegurar buenos resultados. La tcnica predominante es el trasplante en block del pncreas total con un rodete de duodeno que se anastomosa a intestino para manejo del drenaje excrino. En general se anastomosan la art esplnica y mesentrica superior a un injerto de arteria iliaca primitiva y sus ramas externa e interna, para una adecuada perfusin del rgano 10

Asi se realiza el implante pancreatico, con anastomosis vascular a vasos iliacos y drenaje excrino entrico mediante una anastomosis duodeno-yeyunal.11

DRENAJE EXOCRINO URINARIOVentajas

Puede monitorizar amilasa urinaria como indicador de rechazo

Complicaciones menos severas y mas fcil de manejar

Biopsia del pncreas por cistoscopia.Desventajas

No es fisiolgico

Complicaciones metablicas: Perdida de HCO3 en orina=>Acidosis crnica, deshidratacin anormalidades electrolticas, Inf. Urinaria

Complicaciones urinarias:Cistitis , uretritis, Hematuria, clculos vesicales, inflamacin perineal, autodigestion del pene, labios mayores y uretra

Vejiga neurgena: puede => reflujo=> pancreatitis del injerto.

El problema del drenaje excrino se puede solucionar mediante su derivacin urinaria o entrica. La principal ventaja de la primera, es que permite la monitorizacin de amilasa en orina como indicador precoz de rechazo. Ello es as, dado que el tejido excrino es el primero en manifestar su sufrimiento, mediante la disminucin drstica de la secrecin de enzimas. Habitualmente tiene complicaciones menos severas y de mas facil manejo y finalmente permite el acceso al pncreas para una biopsia, a travs de vejiga. Sus desventajas son varias, siendo las principales las derivadas del contacto de una secrecin muy alcalina, en la mucosa del aparato urinario, que puede determinar las complicaciones referidas en el diapo. Finalmente, en caso de que el pte tenga una vejiga neurgena, complicacion no despreciable de la DM, tiene un alto riesgo de reflujo vesico-ureteral, con la consiguiente pancreatitis por reflujo.12

Drenaje EntricoVentajas

Mas fisiolgico que el drenaje vesicalEvita las complicaciones metablicas y urolgicasNo requiere conversinDesventajas

Perdida de monitorizacin de las secreciones exocrinas>% complicaciones , + severas y difcil de manejar Mas difcil Bx percutnea

El drenaje entrico es mas fisiolgico y sobre todo evita las complicaciones metablicas y urolgicas del anterior, evitando la conversion. Es la tcnica ms utilizada hoy en el mundo y la que se usa en nuestro pais desde el trasplante N5.

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Trasplante pancretico: ComplicacionesQuirrgicasreatitisVasculares: Sangrados, trombosis, estenosis, FAVFugas precoces o tardas Pancreatitis . Abscesos. InfeccionesUrinarias (s/t en caso de derivacin vesical)

MdicasrCardiovascularesMetablicasInfecciosasTumores

El trasplante de pncreas es especialmente de riesgo para complicaciones quirrgicas, las que son mucho mas frecuentes que en el trasplante de otros rganos. Las principales complicaciones tempranas son las vasculares (hemorragias, trombosis, estenosis de anastamosis, fistulas arteriovenosas y seudoaneurismas), las fistulas de la sutura duodenal, con la fuga de liquido pancretico, las pancreatitis cuyas causas mas frecuentes son el rechazo, el CMV y el reflujo en anastomosis duodeno-vesical. Por ltimo las infecciosas relacionado con la pancreatitis, que es una de las causas mas frecuentes de prdida precoz del pncreas, o de la muerte del paciente.Este hecho se vincula a su componente excrino, altamente irritante de los tejidos circundantes en caso de fuga, al bajo flujo sanguineo, que favorece la trombosis y a las complicaciones preexistentes de una diabetes de larga data. Como en cualquier tipo de trasplante, pueden haber complicaciones medicas, favorecidas por la inmunosupresin que puede facilitar alteraciones metablicas como diabetes post trasplante, dislipemias, HTA asi como acelerar alteraciones aterosclerticas que determinen una mayor incidencia de complicaciones CV. Del manejo adecuado o no de las mismas, depender la sobrevida del paciente y/o del trasplante. 14

Trasplante pancretico: RechazoDiagnstico: Disfuncin del injerto +

Parmetros serolgicosEndcrinos: glicemia, insulina, pptido CExcrinos: amilasa, lipasaParmetros urinarios (en derivacin vesical)Amilasa, lipasaDiagnstico no invasivoEcodoppler (IR elevados)BiopsiaPercutneaPor cistoscopa (en derivacin vesical)

Deterioro de la funcin renal (en SPK)

El rechazo es una de las principales barreras a su adecuado funcionamiento. La incidencia de rechazo agudo varia segn el tipo de trasplante, siendo mayor en el PTA, seguido por el PAK. Eso se debe a que el pancreas es un rgano mas inmunognico que el rin, por lo que la inmunosupresion debe ser mas potente que la utilizada en rin solo. Los protocolos de IS incluyen entonces en este tipo de trasplantes, 4 drogas, con induccion con Ac deplectivos de linfocitos, policlonales o monoclonales (anti-CD52), asociados a Tacrolimus, MMF y esteroides. Como en otros organos, el rechazo condiciona, si no se trata adecuadamente, o recidiva con frecuencia, lesiones que condicionaran la progresiva prdida del injerto. Ello obliga a un diagnostico precoz, para lo cual debemos basarnos en la monitorizacin de los parmetros endcrinos como glicemia, curva de tolerancia, HbA1c, insulinemia e investigacin de pptido C, as como en los excrinos: amilasemia y lipasa, que en caso de rechazo se incrementarn. Si el paciente tuviera una derivacin urinaria, la medida de amilasa y lipasa urinaria, sera un muy buen elemento diagnostico de rechazo, en cuyo caso se asistira a una franca disminucin de su concentracin urinaria. Otros elementos necesarios para establecer el diagnstico de rechazo, son el ecodoppler que nos mostrar un aumento de las resistencias intraparenquimatosas, y el gold standard es la biopsia del rgano. Es necesario saber que, si bien el rechazo en estos casos, tambien afecta al rin y el control de creatinina permite el diagnstico, puede haber un rechazo solo del pncreas en cuyo caso, el rin no se ver afectado inicialmente. En estos casos, si esperamos que la creatinina aumente, vamos a perder el pancreas. Por otro lado, si solo monitorizamos la glicemia, su aumento es habitualmente un signo tardio de rechazo, y tal vez ya no responda al tratamiento tan bien. Una vez establecido el diagnstico, es preciso su tratamiento intenso para intentar la reversin del mismo.15

Tr. Pncreas - Seguimiento alejadoAspectos a considerar- Funcin de los rganos- Evidencias de rechazo- Investigacin de recidiva- Nivel de drogas IS- Investigacin de otras complicaciones- Evolucin de complicaciones de la DM- Rehabilitacin- Sobrevida de los injertos y del paciente

Finalmente, es capital realizar un seguimiento adecuado del paciente, por parte del equipo de TP, a fin de despistar precozmente aquellas complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente o la del/los injertos. El nefrologo, al igual que el diabetlogo, tienen un papel capital en la vigilancia de estos pacientes, dirigida sobre todo a la evaluacion de la funcin de los rganos implantados, pesquisa de elementos sugestivos de rechazo, recidiva de la diabetes e investigacion de otras complicaciones, particularmente cardiovasculares, infecciosas o tumorales.Estas tres ltimas, son las que mas inciden en la sobrevida del paciente trasplantado, particularmente el diabtico. El tratamiento temprano de la HTA, dislipemia, infeccin de cualquier tipo, asi como el diagnstico y tratamiento precoz de eventuales lesiones tumorales, permitir asegurar una mayor sobrevida del paciente. Un aspecto capital es que, frente a cualquiera de esas alteraciones, debe derivarse rapidamente el paciente al equipo responsable, para su adecuada valoracin y tratamiento. 16

RESULTADOS DEL

TRANSPLANTE PANCREATICO

Un TP normofuncionante, puede lograr un estado de euglicemia mantenida por mucho tiempo, y de esa forma es posible lograr cambios sustanciales en la calidad de vida y sobre todo en la sobrevida de estos pacientes. Veremos el impacto del TP y los resultados de SV de este tipo de trasplante, con datos del Registro Americano.17

Equipo TRP - HC

Retinopata:

Frecuente y severa en diabticos tipo I con IRC

TRP no afecta retinopata severa establecida

Estudios a largo plazo comprobaron una estabilizacin en 90 % y mejora en 14 %

Ciruga de cataratas en 40 %Impacto del TP funcionante :

Que sucede con las complicaciones del diabtico, ya existentes al momento del TP ? La RPD es muy frecuente y severa en DM tipo 1 con IRC, y el TP normofuncionante no modifica habitualmente su evolucin, y ella sigue su evolucin. Sin embargo, en formas menos severas, sin compromiso de la visin, estudios a largo plazo comprobaron una estabilizacin en la mayoria de los casos, y an una mejora en algunos. Sin embargo, son necesarios estudios con mayor numero de ptes, con mejor categorizacion de la retinopatia, y a mas largo plazo para obtener resultados mas confiables.18

Revertir la nefropata diabtica (largo plazo, >5)*

5 aos 10 aos* Fioretto, P., Mauer, M. N Engl J Med 1998;339:69-75.Impacto del TP funcionante :

Nefropata:

Los resultados del impacto del TP sobre la NPD, provienen de estudios del grupo de Najarian y Sutherland en Minnessota, con biopsias renales seriadas, realizados a pacientes que recibieron un TP luego del de rin (PAK), y de un estudio de Fioretto y Sutherland en la misma Universidad, con biopsias a riones de ptes diabticos que, teniendo NPD incipiente, recibieron un TP solo (TPA). En ambos se observ como retrocedian con los aos, las lesiones de NPD. El segundo, que es mas concluyente, mostr que a los 5 aos el engrosamiento de la MBG y MBT y el volumen mesangial disminuinan considerablemente, y que a los 10 aos, eran similares a los de un individuo normal. En el diapo vemos microfotografias de la biopsia preTP, con la imagen tipica de una GPD nodular (KimmelstielWilson). Al medio, la biosia a los 5 aos, la persistencia de lesiones difusas y nodulares, y en el ltimo, la biopsia de los 10 aos post TP, con clara resolucin de las lesiones previas, con luces capilares mas abiertas. 19

Equipo TRP - HC

Complicaciones Vasculares perifricas

No hay datos actuales que muestren disminucin de complicaciones vasculares

Alta tasa de amputaciones en Tx renal o TRP

Impacto del TP funcionante :

Existen muy escasos datos sobre lo que suceda con las complicaciones vasculares perifricas, las que habitualmente son severas en el trasplantado y no se modifican sustancialmente.En una revisin que realizamos en diabticos con TR hace mas de 10 aos, hemos encontrado que el 50% de los que habian sobrevivido al menos 1 ao, habian tenido al menos una amputacion. En TP se refiere tasas similares a la del TR 20

Complicaciones cardiovasculares:Equipo TRP - HC

Tasa de eventos cardiovascularesLa Rocca E, et al. Indications for pancreas transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2001,6:199-204

El TP parece tener un impacto positivo con respecto al TR solo en el diabtico, si tomamos en consideracin esta revisin de La Rocca y col. donde se refiere una tasa significativamente mejor, tanto de IAM y de EAP, como de HTA. Tambien encontr menor tasa de angor, aunque sin significacin estadstica La menor tasa de HTA no podra explicarse por la mejor funcin renal y menor retencin hdrica, ya que se compara con trasplantados renales con buena funcin. Tampoco por un menor efecto de algunas drogas IS como corticoides y anticalcineurnicos, ya que ambos reciben dichas drogas. La mejoria de la disfuncin endotelial, vista en este tipo de trasplante, podria explicar algunos de estos hallazgos.21

Impacto del Trasplante de pancreasEquipo TRP - HC

Neuropata

Polineuropata en ms de 80% de DM tipo I con IRC TRP puede revertir la neuropata

Mejora en la funcin nerviosa motora y sensitiva

Mejora en los sntomas autonmicos gstricos y cardacos (disminucin de mortalidad?)

La mayoria de los estudios muestran una lenta pero progresiva mejoria de la neuropatia perifrica, con claro aumento de la velocidad de conduccin nerviosa tanto sensitiva como motora. No es tan clara la mejoria de la neuropatia autonmica. Sin embargo algunos autores sostienen que la menor mortalidad del diabtico con TRP con respecto al TR solo, estara relacionado con la mejoria de la disfuncin autonmica22

Equipo TRP - HC

Calidad de vida

-Marcada mejora en calidad de vida, s/t con TRP

- Menor temor a hipoglicemias severas

-Menor restriccin diettica

-Menor restriccin en sus actividades

-A pesar de inmunosupresin, la mayor parte de los pacientes prefieren el trasplanteImpacto del Trasplante de pancreas

No existen dudas sobre la mejoria expectacular de vida que significa para un diabtico un TP funcionante, y sobre todo un TRP si asocia IRCE. A la independencia de la insulina, con sus horarios y ajustes, y el menor miedo a hipoglicemias severas, se agrega la mayor flexibilidad en la dieta, y en caso de TRP, la independencia de la dialisis, con una disponibilidad total a sus actividades laborales, sociales y familiares23

Impacto del Trasplante de pancreasEquipo TRP - HC

Expectativa de vida segn tipo de trasplante

Ojo AO, et al. The impact of simultaneous pancreas-kidney transplantation on long-term patient survival.Transplantation 2001 Jan 15;71(1):82-90

El Trasplante renopancratico se asoci a una mayor expectativa de vida que el TR aislado, aun de aquel procedente de dador vivo, en este trabajo de Ojo y col. Sin embargo esto se pone de manifiesto recien luego de los 5 aos, ya que la mortalidad inicial es mas elevada en el TRP, por las complicaciones vinculadas a la tcnica quirrgica. En nuestro medio no tenemos estudio al respecto que avalen o no estos resultados.

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SOBREVIDA A 10 AOS EN RECEPTORES DIABTICOS DE TRASPLANTE RENAL

LDKTSPKCAD

La SV del paciente a 10 aos, es mejor en caso de TSRP que la del paciente que recibe un TR cadavrico y similar a la del paciente que recibe un TR de donante vivo.25

SOBREVIDA DEL INJERTO PANCREATICOOPTN/SRTR 2013 Annual Data Report: Pancreas

American Journal of Transplantation, 27 JAN 2015SPKPAKPTADM IDM II

26Esta es la sobrevida del pancreas segn el tipo de trasplante, a los aos. Como puede apreciarse, la peor es la del pancreas solo, seguido por el pancreas luego de rin, siendo la mejor la del TSRP

Trasplante pancretico: ConclusionesTratamiento de eleccin para DM tipo I con IRC

Procedimiento complejo con alta morbilidad

Mejora constante de sus resultados

Requiere: PlanificacinTrabajo en equipoSeleccin adecuadaDeteccin y tratamiento precoz de complicaciones

El Traspante de Pancreas es un procedimiento complejo con alta morbilidad, que se realiza desde hace mas de 40 aos. La SV del injerto pancretico al ao alcanza 86%, 79% and 80% para el SPK, PAK y PTA respectivamente. Ello se vinvula a ajustes de la tcnica quirrgica, uso de IS mas potente, quimioprofilaxis adecuada para prevenir infecciones y a la cuidadosa monitorizacin de la funcin del rgano. La mejora de sus resultados requiere: Planificacin, Trabajo en equipo, Seleccin adecuada del receptor y del donante, as como la deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones.Es, sin lugar a dudas el tratamiento de eleccin para diabticos tipo I con IRCE.Un TP exitoso, puede eliminar las complicaciones metablicas agudas y estabilizar otras de larga evolucin.

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TRP (n=107), %Tx renal (n=34), %p

IAM2,417,60,005

EAP0,823,50,0001

Angor1,68,820,13

HTA40,9850,0001

Expectativa de vida (aos)

TRP23,4

Tx renal dador vivo20,9

Tx renal cadavrico12,6

Lista de espera8