Transtornos vestibulares
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Transtornos vestibulares
Dra Nadia B. Villanueva Ramos
R1 ORL Y CCC
Introducción
Mareo, desequilibrio, desbalance, vértigo,
aturdimiento
• Vértigo = vertiginis = movimiento circular
• Mareo = mare = mar (malestar general y náuseas)
Introducción MAREO
Historia Post-traumático Relacionado a medicamentos
Vértigo Desequilibrio sin vértigo
•Ototoxicidad•Presbistasis•Ataxia sensorial•Neuropatía periférica•Atrofia cerebelar•Sindromes de apraxia•Desórdenes extrapiramidales•Hipotiroidismo
Casi síncope•Arritmias cardiacas•Síncope vasodepresor•Hipotensión ortostática•Hipoglicemia•Hiperventilación
Mareo psico-
fisiologico•Ansiedad•Ataque de pánico•Mareo fóbico
Mareo fisiologico
•Malestar por movimiento•Mal de debarquement
Episodio único
Episodios recurrentes
Relacionados a movimiento
de cabeza
NOMeniere, isquemia vertebrobasilar, esclerosis
múltiple, sífilis, migraña
SI Duración Fatigable: VPPB
No fatigable: Esclerosis múltiple, tumor cerebelar, atrofia cerebelar,
malformación de Chiari
Preguntas básicas
¿El paciente tiene vértigo?
¿Qué pasó o que estaba haciendo la primera vez que lo
sintió?
¿Los síntomas son episódicos o continuos?
¿Cuánto le duran?
¿A qué lo asocia?Síntomas
acompañantes Antecedentes
familiares
Preguntar por desórdenes psicogénicos
Problemas médicos previos y/o
medicamentos
Medicamento Tipo de mareo Mecanismo
Aminoglucósidos,cisplatino
Vértigo, desequilibrio Daño a cels ciliadas
Antiepilépticos Desequilibrio Depresión de SNC
Alcohol Intoxicación, desequilibrio, vértigo posicional
Depresión SNC, toxicidad cerebelosa, cambio en la gravedad endolinfática
Metotrexate Desequilibrio Toxicidad del cerebelo y del la médula espinal
Anticoagulantes Vértigo Hemorragia en oídointerno o cerebro
Evaluación vestibular1. Examen de cabeza y cuello, incluyendo pares craneales
2.Nistagmo espontáneo o provocado
3. Búsqueda uniforme “siga mi dedo”
4. Movimientos sacádicos “mire mi dedo cuando yo le diga”
5. Head thrust
6. Head shake
7. Supresión de fijación “mire su pulgar durante la rotación”
8. Dix Hallpike
9. Dedo-nariz, tobillo a tibia
10. Romberg
Nistagmo: nystag(adormecerse)
Diagnóstico diferencial de vértigo por duración
Tiempo Audición normal Hipoacusia presente
Segundos VPPB Fístula perilinfáticaColesteatoma
Minutos Insuficiencia vertebro-basilarMigrañas
Enfermedad de Cogan
Horas Vestibulopatías Enfermedad de Meniere
Días Neuritis vestibular Laberintitis
Semanas Desórdenes de SNCEsclerosis múltiple Enfermedad de Lyme
Neuroma acústicoPsicogénico
TRANSTORNOS VESTIBULARESPERIFÉRICOS
VPPB
• El desorden vestibular más común
• Vértigo severo que dura segundos y que sesiente después de ciertos movimientos de lacabeza
• Patogénesis: ocurre porque un canalsemicircular tiene detritus en cúpula oflotando libremente en la endolinfa. El canales estimulado por el movimiento de estaspartículas en respuesta a la gravedad
• La mayoría es por detritus en el canalposterior
Diagnóstico
• Historia clínica:
– Pacientes se quejan de vértigo súbito que dura de 10-20 segundos asociado a cambios en la posición de la cabeza:
• Cuando giran en la cama hacia un lado, levantarse de la cama, tratando de bajar un objeto alto, inclinar la cabeza para rasurarse, salón de belleza o girando rápidamente
• Maniobra de Dix-Hallpike
Maniobra de Dix-Hallpike
Tratamiento
• Maniobras de reposicionamiento
Tratamiento
• Quirúrgico
– Raro, se usa en pacientes que no responden a maniobras o no se curan
– Neurectomia propuesta por Gacek (se han hecho 342 veces, 252 por él), es muy complicada y hay hasta 41% de riesgo de perder el oído
– Oclusión del canal semicircular posterior (hay 97 reportadas, 94 px resolvieron su VPPB)
Neuritis vestibular• Es la tercera en frecuencia despúes de VPPB y
Meniére• Menos de 1/2 de los pacientes tienen
antecedente de enfermedad viral • Patogénesis: infección viral, oclusión vascular y
mecanismos inmunológicos
Diagnóstico
• Historia clínica
– Se manifiesta con vértigo súbito, dramático y síntomas vegetativos.
– Presenta nistagmus espontáneo horizontal
– Típicamente mareo dura días, es recurrente
– No hay pérdida de audición ni cefalea
• Diagnóstico
– Prueba calórica reducida en oído afectado
– Se puede pedir RM para descartar algún problema hemorrágico
• Tratamiento
– Sintomático
Enfermedad de Meniére
• Incidencia– Varía desde 10 hasta 150
por cada 100 000/año
– Mas prevalente en caucásicos, con pico de incidencia entre 4ta y 5ta década
• Etiología – Desconocida
– Anticuerpos, viral, isquemia, multifactorial
Patogénesis • La base patológica es que ocurre una
distorsión del laberinto membranoso, siendo la clave un hydrops endolinfático
• Hydrops también se puede presentar en laberintitis, otitis media, trauma de la cabeza, meningitis.
Photomicrograph of a cross section of human cochlea demonstrating endolymphatichydrops in a patient with Meniere’s disease. Note the distention of Reissner’s membrane into the scala tympani in the apical turn of the cochlea
Patogénesis
• Schuknecht postuló que hay una ruptura del laberinto membranoso que causa una fuga de endolinfa rica en potasio que causa inactivación de las células ciliadas y del 8vo par craneal.
Diagnóstico
• HISTORIA CLÍNICA
Ataques de vértigo recurrentes (2-3 horas, precedidos de aura)
Tinnitus
Pérdida auditiva unilateral
Criterios diagnóstico para MeniereDe acuerdo a las guías de la AAO-HNS
Vértigo•Episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes•Duración de 20 min a 24 h•Nistagmo asociado con los ataques•Náuseas y vómitos durante el vértigo comúnmente presentes•Ausencia de síntomas neurológicos con el vértigo
Hipoacusia •Déficit de la audición fluctuante•Pérdida de la audición sensorineural•Pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral
Tinitus o Acúfenos•Variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques•Usualmente unilateral en el lado afectado•Subjetivo
Criterios diagnóstico para Meniere
•Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de 20 minutos o más•Pérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasión•Tinitus o plenitud auditiva en el oído tratado•Otras causas excluidas•Histopatológico
Diagnóstico
• No hay una prueba especial
– Electronistagmografía
– Head thrust
– Electrococleografia
Tratamiento
• No quirúrgicos – Modificaciones en dieta y diuréticos– Vasodilatadores – Sintomático – Gentamicina intratimpanica
• Quirúrgicos– Cirugía del saco
endolinfático– Sección del nervio
vestibular– Laberintectomia
Síndrome de Cogan
• Triada: queratitis intersticial no sifilitica, hipoacusia unilateral de baja frecuencia y síntomas vestibulares
• Inmunológico-infeccioso• Típica y atípica • Hay involucro de otros sistemas: pulmones,
corazón• Tratamiento: esteroides • Pronóstico: puede haber sordera definitiva y
complicaciones cardiovasculares
Fístula perilinfática
• Por trauma, otitis media de larga evolución • Tres tipos:
– Fuga de perilinfa del oído interno al medio– Disrupción del laberinto óseo (colesteatoma)– Dehiscencia idiopática de los canales semicirculares
• Síntomas– Hipoacusia sensorineural súbita, progresiva– Signo de Hennebert positivo – Acúfenos– Vértigo – Fenómeno de Tullio– Plenitud ótica
• Dx preoperatorio es difícil
TRASTORNOS VESTIBULARESCENTRALES
Diferencias entre vértigo central y periférico
Síntoma Central Periférico
Desbalance Severo Medio-moderado
Síntomasneurológicos
Frecuentes Raros
Pérdida de audición Rara Frecuente
Nistagmus Cambia con dirección, no cambia con fijación
Unidireccional, disminuye con fijación
Náusea Variable Severa
Recuperación Lento Rápido
Migraña
• Afecta a 25% mujeres, 15% hombres y 5% niños. Típicamente empieza en adultos jóvenes
• Cuadro clínico: cefalea unilateral, pulsátil, que dura sin tratamiento de 4-72 hrs, náusea, vómito, hipersensibilidad a la luz, sonido, olores.
• Vértigo migrañoso
Síntomas episódicos vestibulares
Migraña
Al menos uno: fotofobia, fonofobia,cefalea migrañosa,
Otras causas descartadas
Insuficiencia vertebrobasilar
• Causa común de vértigo en personas de edad avanzada
• CC: vértigo abrupto, dura minutos, asociado a náuseas y vómito, puede haber debilidad, cefalea, ataxia, diplopia.
• Etiología: arterioesclerosis de la arteria subclavia, vertebral o basilar
• Siempre que hay que descartar un accidente cerebrobasilar
• Tx: controlar factores de riesgo
Infarto cerebeloso
• Oclusión de la arteria vertebral, cerebelosaposteroinferior, cerebelosaanteroinferior o la cerebelosa superior
• CC: vértigo severo, vómito, ataxia, MARCHA ATAXICA Y NISTAGMO PARÉTICO ASIMETRICO
• DX: Resonancia
Hemorragia cerebelosa
• Hemorragia intraparenquimatosaespontánea que rapidamente progresa del coma a la muerte.
• CC: vértigo severo, vómito y ataxia
Schwannomas• Raros
• Se localizan en porciones basales de la cóclea
• A menudo se diagnostica durante laberintectomía
• CC: hipoacusia neurosensorial, episodios de vértigo paroxistico, acúfeno e inestabilidad (solo 20% px)
– Hipoacusia sobre todo a agudos, disminuída la discriminación al hablar, degeneración del órgano de Corti
Eslerosis múltiple
• Enfermedad inflamatoria desmielinizante de origen idiopatico y que se presenta en jóvenes
• Mujeres más afectadas• Clave del diagnóstico:
remisiones y exacerbaciones
• Vértigo es el síntoma inicial en un 5% de los pacientes
• Tx: esteroides
Bibliografía
• Cummings. Otolaryngology, head and necksurgery. 5ta edición. EUA, Mosby Elsevier. 2010
• Current. Diagnosis and treatment in Otolaryngology, Head and Neck surgery. EUA, Lange-McGraw Hill, 2004