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Transtornos Digestivos Funcionales
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TRANSTORNOSDIGESTIVOS
FUNCIONALESDr. Liber Salinas Ponce
Gastroenterologo-Endoscopista
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Desorden Funcional GI
A. D. Esofagicos.-
A1.Glubus. -A4. Reflujo. A2. Rumiación. -A5. Disfagia
A3. Dolor Toracico F. -A6. Inespecifico.
B. D. Gastroduodenales:
B1. Dispepsia funcional. B2. Vomito funcional.
C. D. Intestinales:
C1. S.I.I.: -C4. Diarrea. C2. Balonamiento.
C3. Constipación. -C5. Inespecifico.
D. Dolor Abdominal Funcional:
- D1. S. D. A. Funcional
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E. D. Biliares:
E1. Disfunción Vesicular.
E2. Disfuncion de Esfinter de Oddi.
F. D. Anorectales:
F1. Incontinencia Fecal.
F2. Dolor Anorrectal.
F3. Disinergia piso pelvico.
G. D. funcionales Pediatricos.
G1. Vomito.
G2. Dolor Abdominal.
G3. Funcional Diarrea.
G4. Desordenes de Defecación:
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Caracteristicas Comunes
Motilidad Anormal.
Hipersensibilidad Visceral.
Inflamación. Interacción Cerebro-Gastrointestinal.
Peptidos. Factores Psicosociales
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Dispepsia
Dr. Liber Salinas
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Definición ( Roma II)
Dolor o molestia abdominal, episódica opersistente, que se sitúa en la parte superior delabdomen cercano a la línea media superior (se
excluyen las molestias presentes en loshipocondrios).
Con frecuencia se presentan además otrossíntomas como saciedad temprana, distensión y
náuseas. Deben excluirse a los síntomas dereflujo gastroesofágico.
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Pancreatitis
Crónica
Somatización,
simulación
DispepsiaFuncional
Ulcera Péptica RGE y
Esofagitis
CáncerGástrico
ColelitiasisTrastornos
Motores
Síndrome
Intestino
Irritable
Patología
Sistémica
Enf.
Celíaca
Drogas (AINE)
DispepsiaClasificación:
- Orgaica
- Funcional:
.T. Ulceroso.
.T. Dismotilidad.
.T. Inespecifico.
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Colelitiasis
DispepsiaFuncional
Pancreatitis
Crónica
Somatización,
simulación
Ulcera Péptica
CáncerGástrico
Trastornos
Motores
PatologíaSistémica
Drogas (AINE)
Enf.
Celíaca
Síndrome
Intestino
Irritable
RGE yEsofagitis
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DispepsiaFuncional
?
Colon
Irritable
Intestino Irritable (?)
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DispepsiaFuncional
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Dispepsia
Clin. Específ.
RGE
S. Ulceroso
Ca. Gástrico
SCIetc.Signos Alarma
Test H.pylori disponible
Test H.pylori no disponible
HP(+) HP(-)
TX No alivio Normal
Gastropatía
HP(+) Dx Específico
Dispepsia No Investigada
Endoscopia Alta
Dispepsia Funcional
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Dispepsia Funcional:Criterios Diagnósticos
(Roma II) Dolor (malestar) abdomen alto,
persistente/recurrente, al menos 12sem en últimos 12 meses.
Sin evidencia enfermedad orgánica
que explique síntomas (EDA normal)
No asociado a alteración del tránsitoni a alivio consistente con ladefecación SCI
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Dispepsia Funcional:Fisiopatología
DisritmiasGástricas
Relajación fúndica
alterada
Neuropatía
Vagal
Distress psicológico
Alteraciones SNC
Dismotilidad
Intest. Delgado
Sensibilidad
al Acido
Gastritis por
H. pylori
Vaciamiento
Gástrico retardado
Hipomotilidad
Antral
DispepsiaFuncional
HipersensibilidadGástrica o Duodenal
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Estudio Diagnóstico
Clínica: esencial distinguir patologías específicas detectar síntomas y signos de alarma factores desencadenantes y moduladores
decidir posterior estudio Endoscopia: importante
úlcera GD o equivalentes
prevalencia Ca gástrico Otros estudios: opcionales pHmetría, USE, cintigrafía, etc.
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Tratamiento
Explicar diagnóstico e implicancias Resolver dudas (cancerofobia)
Dieta razonable Medicamentos: uso juicioso (placebo)
Antisecretores: D. “tipo úlcera o reflujo” Proquinéticos: D. “tipo dismotilidad”
Psicofármacos: depresión, ansiedad
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El Síndrome deIntestino Irritable (SII):
Diagnóstico ytratamiento
Dr. Liber Salinas P.
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Síndrome de Intestino Irritable
No todos los pacientes consultan por estasmolestias.
Puede ser causa importante de ausentismolaboral.
En el SII severo el 80% son mujeres.
En EUA : Más caucásicos tenían el síndromeque asiáticos o hispanos.
La epidemiología en el Perú es todavíaincompleta.
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El TDF es una condición muy común
SII :
10-20 % de la población la padece
30% se torna asintomática en algún momentosin explicación alguna
Usualmente por primera vez cuando sonmenores de 45 años
Los síntomas van disminuyendo con la edad
Es más frecuente en mujeres que en hombres
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En el SII se pueden identificar cuatrosubgrupos.
A ) En el que predomina el dolor
B ) En el que predomina la diarrea
C ) En el que predomina el estreñimiento
D ) En el que alternan diarrea y estreñimiento
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No estamos frente a un SII
Inicio en edad muy adulta, síntomas muyseveros y que empeoran gradualmente.
Que despiertan al paciente, baje de peso.
Disfagia, sangre o pus en las heces.
Deshidratación o vómitos.
Anemia, o VSG elevada, o diarrea en
ayunas.
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Definición del SII en la prácticaclínica
El Colegio Americano de
Gastroenterología define el SII como:
La molestia abdominal asociada con
hábitos intestinales alterados
Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S7
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IBS: Definition
IBS is a chronic and recurrent medicalcondition characterized by abdominal
discomfort and altered bowel function
Drossman. Gastroenterology . 1997;112:2120.
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Los pacientes con SII con estreñimientopresentan múltiples síntomas
% de respondedores que presentan síntomas(una o más veces por semana)
Gases / Dolor
Dolor /Molestia abdominal
Esfuerzo con deposiciones
Heces duras / semiduras
Incapacidad de evacuar
SII conestreñimiento
Poblaciónestadounidensegeneral
0 10 20 30 40 50 60 70
Evacuación imcompletadespués de la deposición
Lieberman Research Inc. 2000; GI Sufferer Study
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Prevalencia del SII en el mundo
Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108
Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081
Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371
Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3
Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927
Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27Quilici et al, 2000 Lemos Editorial
Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251
Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo
Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000
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Calidad de vida y
costo de tratamiento
I d l SII b l lid d d id
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Impacto del SII sobre la calidad de vidaversus otras condiciones
El SII reduce la calidad de vida más que la migraña o el asma
Adaptado de Frank et al. Clin Ther 2002;24:675
Puntaje de la subescala (100 = bueno; 0 = malo)
SII
Población estadounidense
Migraña
Asma en mujeres (15-34 años)
ERGE
Funcionamiento Rol Dolor en el Salud en Vitalidad Funcionamiento Rol SaludFísico físico cuerpo general social emocional mental
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Carga económica del SII
En promedio, los casos de SII cuestan $2191 más que los controles cada año
*Medicaid: organización de la salud en EE.UU.
6000
4000
2000
0 G
a s t o s m e d i o s a n u a l i z a d o s d e
M e d i c a i d * p o r c a s o
d e S I I ( U S $ )
ControlSII
Prescripciones Médicos Hospitali- Atención Otros Totalzaciones ambulatoria
Panicker et al. Gastroenterology 2002;122:A721
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Costos anuales del SII
1AGA Burden of Illness Study 20012Martin et al. Am J Man Care 2001;S268
3Sandler et al. Gastroenterology 2002; 122:1500
~US$ 30 mil millones
Costos directos ~US$1.6 –US$10.5 mil millonesal año1,2,3
Costos indirectos ~US$19.2 –US$20 mil millonesal año1,3
Carga económica del SII en Estados
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1National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics 1999;2Hu et al. Arch Intern Med 1999;159:813; 3American Gastroenterological Association. The Burden of Gastrointestinal Diseases 2001; 4Martin
et al. Am J Manag Care 2001:7(Suppl. 8):S268; 5American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical
Update 2002;6
Praemer et al. Musculoskeletal Conditions in the United States (2nd
ed) 1999;7
American DiabetesAssociation. Diabetes Care 1998;21:296
Costos de cuidados
de la salud Costos de productividadlaboral
Miles de millones de Dólares ($)
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Enfermedad hipertensiva5
SII3,4
ACV5
Diabetes7
Migraña2
Asma1
Artritis6
Carga económica del SII en EstadosUnidos versus otras condiciones
crónicas
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46 Trabajó menor no. de días
30 Faltó días de trabajo
Impacto de SII sobre laproductividad laboral
8
9
12
12
15
0 50
Cambió su itinerario de trabajo
Cambió de empleo por razones dela salud
Perdió su empleo o renunció
Trabajó desde su casaTrabajó menor no. de horas
% de reportes de pacientes con SII
Adaptado de Hahn et al. Digestion 1999;60:77
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Impacto del SII en EstadosUnidos
Uso de recursos:
12% de la Atención Primaria y 28%de las consultas algastroenterólogo4
~US$30 mil millones al año1,2,31Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108
2Sandler et al. Gastroenterology 2002;122:1500
3AGA Burden of Illness Study, 20014
Martin et al. Am J Man Care 2001;S268
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Impacto del SII en AméricaLatina
Uso de recursos:
Consultas médicas al año: entre 3.0 y 3.6 vs 1.0 porotros diagnósticos1,2
Hasta el 31% consulta al gastroenterólogo; el SII esel motivo más frecuente de consulta a estosespecialistas3,4
Se someten a un promedio de 5 exámenes delaboratorio antes de que se les diagnostique el SII, ya un promedio de 6/año después del diagnóstico2
1Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:2192Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6
3Huerta et al. Dig Dis 2001;19:2514Tanimoto et al. Rev Gastroenterol Mex 1995;60(Suppl. 3):57
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Impacto del SII en EstadosUnidos
Los pacientes con SII:
faltan al trabajo 3 veces más que los
controles1
incurren en más costos del sistema de saludque los controles1
con mayor frecuencia deben someterse acirugías abdominales2
1Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:21082
Ganguly et al. Am J Gastroenterol 2003;98(9):S274
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Impacto del SII en AméricaLatina
Pacientes con SII:
el 22% tienen mayor ausentismo altrabajo, faltando un promedio de 1 a 5días al año1
tienen un 22% más de riesgo deapendicectomía y un 50%, decolecistectomía2
1Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:272
Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6
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Síndrome de Intestino Irritable
Percepciones generales:
Se desconocen sus mecanismos
Su base es psicológica
El diagnóstico es difícil
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Síndrome de Intestino Irritable
Sin embargo, hoy se reconoce que:
El SII es un trastorno real
La serotonina se ha relacionado con su patogénesis1
El SII puede diagnosticarse usando unos criterios
dirigidos por los síntomas, en ausencia de síntomas dealarma2
La mayoría de los pacientes que acuden a atenciónprimaria, no presentan enfermedades psicológicas
concomitantes3
1Prior and Read. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:1752ACG. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S1
3
Drossman et al. Gastroenterology 1988;95:701
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Eje intestino – cerebro – intestino
Sistema NerviosoCentral (SNC)
Sistema nerviosoautónomo (SNA) +vías espinlaes(eje intestino – cerebro
–intestino)
Sistema NerviosoEntérico (SNE)
Phillips et al. Churchill Livingstone, 1998
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SII - Fisiopatología
a) Percepción visceral anormal: hipersensibilidadvisceral.
b) Función Motora Intestinal Alterada
c) Anormalidades del SN autonómico
d) Trastorno de la actividad neurohumoral
e) SNCf) Factores psicológicos y stress
g) Dieta e infección
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Usualmente mujer con dolor en el hipogastrio,en los flancos, con diarrea o estreñida.
Urgencia defecatoria, las deposiciones son
como tiras o como pelotitas.
El paso de las heces alivian temporalmentesus molestias.
Sensación de evacuación incompleta.
Presencia de moco en las heces. "Gases".
Las molestias no ocurren durante la noche.
Paciente con SII típico o frecuente :
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No hay baja de peso.
El dolor empeora 60 a 90 minutos después dela ingesta de alimentos.
Aumentan las molestias con el stress,problemas con el trabajo, o en el hogar.
Cuatro subgrupos para después tratar deindividualizar el tratamiento.
Paciente con SII típico o frecuente :
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Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869
Conexión intestino – cerebro - intestino en el SII
Percepción
ampliada
Factorespsico-sociales
Motilidadalterada
Hipersensibi-lidad visceral
Núcleovagal
Parasimpático Simpático
M i Fi i t ló i
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Mecanismos Fisiopatológicosdel SII
Trastornos de regulación del sistema nervioso autónomo
Hiper-reactividad del músculo liso
Hipersensibilidad visceral
Anormalidades en los niveles de los neurotransmisores(ej. la serotonina) o sus receptores
Activación sostenida del sistema inmune después deinfección / inflamación, estrés u otros factores psicológicos
Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140
Hunt and Tougas. Best Prac & Research Clin Gastroenterol 2002;16:869
E t fi i t ló i
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Encuentros fisiopatológicos:La motilidad en el SII
El SII involucra al intestino delgado y grueso, y lostrastornos de motilidad no siempre se asocian consíntomas1
En el SII puede haber un trastorno en el complejo motormigratorio ( CMM: el ciclo trifásico que lleva el contenidodel duodeno al colon)2
Las contracciones desordenadas discretas (CDD) y las
contracciones prolongadas propagadas (CPP) son máscomunes, y frecuentemente causan dolor, en pacientescon SII vs los controles3,4
1Kumar and Wingate. Lancet 1985;2:9732Camilleri and Phillips. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:405
3Kellow and Phillips. Gastroenterology 1987;92:18854Quigley et al. Gastroenterology 1984;87:857
La motilidad en el SII
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La motilidad en el SII
Más comunes en el SII
Inespecíficos
obstrucción
pseudo-obstrucción
Baja correlación con el dolor
Fase II de Complejo Motor Migratorio(CMM)
D
J
Contracciones ProlongadasPropagadas (CPPs)
Cólicos abdominales I = íleo, C = colon
Más comunes en el SII
Se producen en el íleo
Peristálticos
Inespecíficos
Alta correlación con el dolor(pacientes con SII)
Contracciones DesordenadasDiscretas (CDDs)
I1
I2
I3 I4
C
Adaptado de AGA Clinical Teaching Project
on IBS, 1997
Kellow and Phillips. Gastroenterology
1987;92:1885
a seroton na y otros
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a seroton na y otrosmediadores de la función
intestinal Motilidad:
Serotonina
Acetilcolina
Óxido nítrico Sustancia P
Péptido intestinalvasoactivo
Colecistoquinina
3%: SNC
95%: tracto g.i. 90% ECs 10% neuronas
2%: plaquetas, etc.
Sensibilidad visceral:
Serotonina
Taquiquininas
Péptido relacio-nado con el gen dela calcitonina
Neuroquinina A
Encefalinas
Secreción:
Serotonina
Acetilcolina
Péptido intestinalvasoactivo
Kim et al. Am J Gastroenterol 2000;95:2698Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370
After Wood. Gastroenterology Endosc News 2000;suppl:S1
Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001;915:77
L t i (5 HT) l
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La serotonina (5-HT) en eltracto gastrointestinal
Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698
Secreciónintestinal
Dolorvisceral
Peristalsisintestinal
Laserotonina
(5-HT)
modula
R l f th E t i N
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ENS contains many neurotransmitters,including 5-HT, substance P, VIP, and CGRP
ENS controls motility and secretoryfunctions of the intestine
ENS functions autonomously, but may be
modified by the parasympathetic andsympathetic nervous systems
Role of the Enteric NervousSystem
VIP = vasoactive intestinal peptide.
CGRP = calcitonin gene-related peptide.
S i d E h ffi
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Serotonin and Enterochromaffin(EC) Cells in Altered GI Motility
* Bearcroft et al. Gut. 1998;42:42.** Spiller et al. Gut. 2000;47:804.†
El-Salhy et al. Scand J Gastroenterol. 1999;34:1007.
Decreased Number of EC Cellsin Constipation†
Increased Number of EC Cellsin Postinfectious IBS**
Increased Circulating 5-HT*
Diarrhea
Constipation
L t i l ti id d
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La serotonina y la actividadmotora
Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT
5-HT (serotonina)
CGRP
ContracciónProximal
(Ach / SP)
RelajaciónDistal
(VIP / NO)
Movimiento del contenido intestinal
Nervio sub-mucosa
. . . . . . . . .
Receptor 5-HT4
Receptor 5-HT1p
Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25
PlexoMientérico
Liberación unión y recaptación de
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Liberación, unión y recaptación dela serotonina
Célula EC
Serotonina
Liberaciónde Serotonina
Receptor
Recaptaciónde serotoninapor SERT
SERTSERT
Camilleri et al. Gastroenterology 2002;123:425
Recaptaciónde serotoninapor SERT
Pre-sináptico
Post-sináptico
Liberación unión y recaptación de
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SERTSERT
XX
Liberación, unión y recaptación dela serotonina
Pre-sináptico
Post-sináptico
Receptor
Liberaciónde Serotonina
Célula EC
Serotonina
Recaptaciónde serotoninapor SERT
Recaptaciónde serotoninapor SERT
Camilleri et al. Gastroenterology 2002;123:425
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Sensibilidad visceral
La hipersensibilidad visceral:
Puede ser inducida en sujetosnormales
es más pronunciada en los pacientescon SII1,2
1Ness et al. Pain 1990;43:377
2Munakata et al. Gastroenterology 1997;112:55
Comparación de umbrales del
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Comparación de umbrales deldolor
SII
Normal
Distensión colónica con balón Inmersión en agua heladaWhitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404
Comparación de umbrales de dolor
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Comparación de umbrales de dolorvisceral en pacientes con SII versus
controles
% d
e p a c i e n t e s q u e
r e p o r t a r o n
d o l o r
Volumen del balón rectosigmoideo (mL)
Whitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404
SII
Normal
60
40
20
020 60 100 140 180
E idencia de la nat rale a
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Evidencia de la naturalezahereditaria del SII
El SII se registra con mayor frecuencia en adultosque tienen un pariente en primer grado que tambiénpadece la enfermedad1
La herencia contribuye al desarrollo del SII la concordancia fue significativamente mayor entre gemelos
monocigotos que entre dicigotos (p=0.03)2
El 58% de los trastornos funcionales del intestinopuede atribuirse a influencia genética1
1Locke et al. Mayo Clin Proc 2000;75:9072Levy et al. Gastroenterology 2001;121:799
3Morris-Yates et al. Am J Gastroenterol 1998;93:1311
Resumen de las hipótesis sobre
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Resumen de las hipótesis sobrela fisiopatología del SII
El SII es un trastorno real que se caracterizapor:
cambios de la motilidad, en respuesta a estímulosambientales o entéricos1,2
hipersensibilidad visceral3
La serotonina, con propiedades que modulan lamotilidad y la sensibilidad, puede ser un factorcomún a los síntomas del SII1
1Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:26982Drossman et al. Gastroenterology 1997;112:2120
3Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3
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Hacer el diagnóstico
positivo del SII
IBS Diagnosis:
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IBS Diagnosis:Symptom-Based Criteria
Developed to facilitate diagnosis of IBS inresearch studies
Manning criteria
Rome criteria
Rome II criteria
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Definición de Roma II del SII
Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97 suppl:S7Thompson et al. Gut 1999;45:II43
Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12meses precedentes, durante las cuales se haya experimentado
molestia o dolor abdominal, con 2 de las siguientes 3 características:
Alivio con ladeposición y/ o y/ o
Inicioasociado con
cambio enfrecuencia deevacuacione
s
Inicioasociado con
cambio en laforma(aparencia) de
heces
Criterios Diagnósticos de Roma II
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Criterios Diagnósticos de Roma II
Doce semanas o más durante los últimos 12 meses de dolor o
molestias abdominales con dos de las tres característicassiguientes:■ Resulta aliviado con la defecación■ Se asocia con un cambio en la frecuencia de las heces■ Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces
Los siguientes síntomas no esenciales, pero cuanto másestén presentes más fiable será el diagnóstico:■ Frecuencia anómala de las heces (>3/día o <3/semana)■ Forma anómala de las heces (grumosas/duras o
blandas/acuosas) >1/4 de las deposiciones
■ Anomalías en la defecación (esfuerzo, urgencia osensación de evacuación incompleta) >1/4 de lasdeposiciones
■ Heces mucosas >1/4 de las deposiciones.Hinchazón o sensación de distensión abdominal >1/4 de los días
Di ó ti l l
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Diagnóstico: los pasos claves
1. Identifique: los síntomas características del SIIDolor / molestia abdominalDistensiónEstreñimiento/Diarrea
2. Indague: si se presenta un síntoma, indaguesobre otros
3. Elimine: los síntomas de ‗alarma‘ o ‗atípicos‘ – enfocarse en la edad del paciente en el momentoque se presenta y en la duración del trastorno
: un agn st co que
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: un agn st co queperdura
La mayoría de los pacientes con SII no registran cambios en eldiagnóstico después de la evaluación inicial
112 residentes consecutivosdel Condado de Olmsted aquienes se diagnosticó SIIentre 1961 y 1963. Medianade seguimiento: 29 años(rango de 1 a 31 años)
Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107
No change inIBS diagnosis:
Sincambiosen diagnósticode SII: 97%
Otras condiciones asociadas al
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Otras condiciones asociadas alSII
Otros trastornos gastrointestinales funcionales:dispepsia, vómito, acidez
Dolor pélvico crónico
Síntomas urinarios funcionales
Dismenorrea
Dolor de espalda / de cabeza
Fibromialgia / síndrome de fatiga crónica
Disfunción sexual
Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140
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Pruebas de Exploración para descartarenfermedades de otros tipos. Criterios de
Roma II
■ Exclusión de inflamación por muestra sanguínea● Recuento total de células sanguíneas.● Bioquímica de la sangre.
● Tasa de sedimentación eritrocitaria.■ Pruebas de función tiroidea — descarte de
hipertiroidismo.■ Valoración mental.
■ Examen Coprológico: para encontrar sangre, huevos,parásitos, leucocitos y exceso de grasas.■ Sigmoidoscopia flexible — con o sin examen
radiológico■ Colonoscopia — si el paciente es > de 50 años.
Exámenes para identificar
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Exámenes para identificarla enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca puede presentar unaamplia de síntomas insidiosos como la
diarrea, la distensión abdominal y los cólicos síntomas de alarma: enfermedad con diarrea y
poco dolor
signos de alarma: pérdida de peso, anemia,indicadores de mala absorción, osteoporosis
Olden. Gastroenterology 2002;122:1701
o re-crec m ento
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o re crec m entobacteriano en el intestino
delgado El sobre-crecimiento bacteriano en el
intestino delgado puede encontrarse
en pacientes con SII
Los exámenes de rutina siguen
siendo objeto de controversia1
1Pimentel. Gastroenterology 2001;120 5(Suppl.):A758
Intolerancia a la fructosa
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Intolerancia a la fructosaen pacientes con SII
La intolerancia a la fructosa puede causar dolorabdominal y diarrea, síntomas similares a los del SII
Se evaluó la prevalencia de la intolerancia a la
fructosa en pacientes con sospecha de SII, n=209
Al menos el 30% de los pacientes con sospecha deSII presentó intolerancia a la fructosa
El examen de aliento de fructosa puede identificar unsubgrupo de pacientes con SII
Choi et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(Suppl.):S273
Clinical Diagnosis of IBS
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Clinical Diagnosis of IBS(Rome II Recommendations)
* Alarm symptoms or signs include, but are not limited to: hematochezia,weight loss greater than 10 pounds, family history of colon cancer,
recurring fever, anemia, and chronic severe diarrhea.
No Alarm Symptoms
Make ―Positive‖ Diagnosis
of IBS
Treat As Indicated
No Response
ReevaluateDiagnosis and
Treatment
Alarm Symptoms
Evaluate AsAppropriate
Response
Continue Treatment
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Avances en las
estrategias detratamiento del SII
Objetivos de la farmacoterapia
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Objetivos de la farmacoterapiaen casos de SII
Alivio general (incluyendo el impacto sobreel bienestar general de los pacientes)1
Alivio de los múltiples síntomas1,2
dolor / molestia abdominal
distensión
estreñimiento Diarrea
1Drossman et al. eds. Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders2nd ed. McLean. VA. 2000: 355, 360, 594
2ACG Functional GI Disorders Task Force. Am J Gastroenterol 2002;97:S1
Las terapias tradicionales se enfocan en
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Las terapias tradicionales se enfocan ensíntomas individuales del SII
Dolor / molestia abdominal Antiespasmódicos Tricíclicos Analgésicos
Estreñimiento Fibra LaxantesTegaserotDiarrea:LoperamidaOndansetronColestiramida
Distensión
Modificacionesa la dieta
Antispasmódicos
Antiflatulentos Enzimasdigestivas
Antibióticos
Distensión /hinchazón
Dolor /molestia
abdominal
EstreñimientoDiarrea
Consideraciones dietéticas
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Consideraciones dietéticas
Los pacientes con frecuencia relacionan sus síntomasfuncionales con ciertos alimentos1,2
Las restricciones dietéticas son comunes, pero puedenno ser adecuadas1,2
lácteos, cafeína, alcohol, frutas cítricas, vegetales formadores degases, granos
dos extensos estudios reportaron mejoría de los síntomas condietas de eliminación2,3
Aunque las dietas de exclusión pueden beneficiar aalgunos pacientes, son difíciles de seguir al pie de laletra1
1Jones et al. Gut 2000;47(Suppl. II):12Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108
3Nanda et al. Gut 1989;30:10994Parker et al. J Hum Nutr Dietetics 1995;8:159
Estrategias para la distensión y
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Estrategias para la distensión ylos gases
Cambios en la dieta
Antiespasmódicos
Antiflatulentos
Enzimas digestivas
Antibióticos
SII - Tratamiento
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SII Tratamiento
a) Relación médico paciente : tranquilizar al paciente, notiene cáncer.
Explicarle que se trata de una condición muy común en lapráctica médica diaria.
Que muchos pacientes la padecen.
Considerar que el paciente trae muchos temores consigo,serie de factores psicosociales
b) Factores precipitantes : OH, cafeína, ají, condimentos,chicles , gaseosas.
c) Dieta : Fibra , gas , estreñimiento.
Manejando esto 25% OK y no se requiere de tratamiento.
SII U 75% i á d di ió
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SII - Un 75% requerirán de medicación
a) No olvidarse de individualizar, los cuatro grupos.
b) No todos los casos son iguales
c) Ningún tratamiento ha sido plenamente satisfactorioa largo plazo.
d) Actuar sobre el síntoma más prominente o varios
síntomas y no a tiempo completo.
e) Acordarse de que el paciente acude al médico
cuando sus síntomas son importantes
SII U 75% i á d di ió
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SII - Un 75% requerirán de medicación
f) Influencia poderosa: seguridad que da el médico.
Confianza de que todo marcha bien.
g) Pocos estudios rigurosamente controlados.
h) Hay que tener muchos pacientes para demostrar
que la droga es mejor que el placebo. Tiene que
existir una evidencia convincente que la droga es
mejor que el placebo.
i) El paciente no quiere tomar medicinas por tiempo
indefinido.
SII Medicinas
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SII - Medicinas
Un enfoque sería :
a) SII con diarrea: dar antidiarreicos
loperamida, ondansetron, colesteramina.
b) SII con estreñimiento: dieta, procinéticos,laxantes; Tegaserot, Colchicina
c) SII con dolor fundamentalmente:antiespasmódicos, Antidepresivos,Tegaserot.
L id SII
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Loperamida para SII
Mejor que otros opiáceos. No cruza barrerahematoencefálica. Efecto en esfinter anal.
Tres estudios en inglés, pequeños, t corto.
Mejoría en diarrea pero no en síntomas globaleso dolor.
No hay evidencia convincente que diciclomina ohioscina sean efectivos.
A i ódi l SII
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Antiespasmódicos para el SII
Anticolinérgicos, antimuscarínicos,bloqueadores de canal de calcio.
18 estudios publicados en inglés.
Fallas metodológicas substanciales. Muchos agentes han demostrado que se
mejoran los síntomas globales y de dolor.
No evidencia convincente que diciclomina ohioscina son efectivos.
A tid i
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Antidepresivos
Actúan por mecanismo desconocido.
Muy buenos para el dolor crónico a dosis bajas, pero
tienen ciertos inconvenientes.
Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Trimipramina,Nortriptilina.
Parece que controla niveles de 5HT a nivel central.
Modula la sensibilidad intestinal y la motilidad.
Se usan también los más modernos:
Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina.
Usar por tres a cuatro semanas.
A tid i l SII
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Antidepresivos para el SII
Antidepresivos tricíclicos. Siete estudios clínicospublicados en inglés, baja calidad.
Tricíclicos parecen ser efectivos bajas dosis
Meta-análisis : mejoría en síntomas globales ydolor.
Puede exacerbar la constipación. Sedación yaumento de peso es también problemático.
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Ansiolíticos: no se usan mucho por el problema
de la habituación, efecto de rebote.
Agonistas opioides : Fedotozina
Agentes procinéticos : cisaprida y domperidona
Antiflatulentos : dimetil polisiloxano
Cromoglicato
Antibióticos
A i t 5HT4 l SII
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Agonistas 5HT4 para el SII
Tegaserod es un agonista específico5HT4
Efectos sobre el SN Entérico : Estimula el
reflejo peristáltico, acelera el tránsitoorocecal y el vaciamiento cecal. Estimulasecreción de agua y cloro.
Posibles efectos aferentes viscerales.
La serotonina y la actividad
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La serotonina y la actividadmotora
Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT
5-HT (serotonina)
Contracciónproximal
Contraccióndistal
Plexomientérico
CGRP
Movimiento del contenido intestinal
Nervio sub-mucosa
. . . . . . . . .
Receptor 5-HT4
Receptor 5-HT1p
TegaserodTegaserod
Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370
Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25
A t i t 5HT3 l SII
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Antagonistas 5HT3 para el SII
Efecto visceral aferente Efectos en el sistema nervioso entérico
Retraza el tránsito colónico
Inhibe la secreción de cloro Bloquea la respuesta gastrocolónica
Efectos centrales : propiedades
antieméticas, beneficio en ansiosos oneuróticos.
A t i t 5HT3 l SII
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Antagonistas 5HT3 para el SII
Alosetron mejora el dolor abdominal y lossxs asociados al SII-diarrea predominante.
Efectos adversos importantes.
Se retiró voluntariamente. Se reaprobó7.02
Cilasetron : Estudios fase III en progreso.
Tratamientos Psicológicos para
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g pSII
Tratamiento del comportamiento
Hipnoterapia
Relajación y manejo del estrés.
Terapia interpersonal
Predictores de respuesta de
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pPsicoterapia para el SII
Que el dolor no sea constante
Ansiedad y depresión
Dolor o diarrea predominante
Síntomas de corta duración
Darse cuenta que hay estrés.
Medicina alternati a
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Medicina alternativa
Uso de medicina alternativa en EUA seincrementó de 34% en 1990 a 42% en1997
Técnicas de relajación (l6%), hierbas(12%)
Masajes (11%) son los más comunes.
Muy común para condiciones crónicas :dolor en espalda, ansiedad, depresión,cefalea,SII.
Hierbas chinas acu untura.
Probióticos para el SII
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Probióticos para el SII
Las bacterias probióticas pueden tenerefecto antiinflamatorio en la mucosa GI
Dos estudios de 4 semanas con L
plantarum mejor que placebo. Dolor abd. ,flatulencia.
VSL 3 mejoró distensión pero no sxs
globales, dolor, urgencia, o tránsito en SIIcon diarrea
Pronóstico SII
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Pronóstico SII
Síntomas intermitentes
30% se tornarán asintomáticos en algún
momento
Visitas regulares ayudan al paciente