Cloning and characterization of barley homologues of the ...
Transfusion globules rouges homologues Recommandations AFSSAPS Août 2002.
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Transfusion globules
rouges homologues
Recommandations AFSSAPS Août 2002
Transformations (1)– Déleucocytation
• Obligatoire depuis le 1er Avril 1998 (centrifugation + filtration)
• Conservation = SAGM pendant 42 jours
• Il reste un peu de plasma, plaquettes, leucocytes
• But : diminuer les effets indésirables
– Déplasmatisation
• Contenu < 0,5 g de protéines extracellulaires , pauvre en plaquettes
• Durée de vie = 6 heures
• Indications : intolérance aux protéines plasmatiques et antécédents de purpura transfusionnel
Transformations (2)• Cryoconservation
– Conservation de GR viables de 4 mois 20 ans et 7 jours après décongelation
– Contenu = faible taux plaquettes et leucocytes
– Indications : phénotype érythrocytaire rare (public neg)
• Irradiations (rayonnements 25 à 45 Gy)– Indications
• Déficit immunitaire congénital cellulaire
• Prélèvement de cellules souches …
• Transfusion CGR issus d’un don dirigé intra-familial
– Pas d’indications
• Hodgkin, chimiothérapies (lymphomes, leucémies aiguës…)
• Receveurs greffes d’organes sauf si immunosuppression +++
Qualifications (1)
• Phénotypage– Simple pour tous : rhésus, Kell
– « étendu » = Duffy, Kidd, MNS, Lewis
– Indications : (à Foch = tous)
• Patients avec allo-AC, multi transfusés
• Femmes : naissance fin âge de procréation
• Souhaitable pour tous (espérance vie raisonnable)
• Compatibilité– « test » entre le sérum du receveur et le sang (tubulure) du CGR:
si négatif = compatibilisé
– Validité = 3 jours
– Indications = présence de plusieurs allo-AC
Qualifications (2)
• CMV négatif (rare)
– S’applique aux donneurs dont les AC anti-CMV sont
neg au moment du don (rare)
– Indications :
• Femmes enceintes CMV neg, prématurés..
• Receveur de greffe de poumon quel que soit le statut
sérologique vis à vis du CMV (accord prof)
– Pas d’indications (accord prof)
• Patients CMV en attente de greffe, receveurs de greffes CMV
neg autres que poumons.., receveurs de greffe CMV +
Anémie aiguë
• Tolérance à l’anémie aiguë dépend des possibilités d’ le QC
(restituer la volémie +++)
• Seuil transfusionnel : difficile à évaluer dépend de la
concentration en Hb, la réserve cardiaque, la vitesse du
saignement, la tolérance clinique
• Seuils retenus = Accord professionnel
– 7 g/dL en l’absence d’antécédents particuliers
– 8-9 g /dL : antécédents cardiovasculaires stables
– 10 g/dL: mauvaise tolérance clinique ou insuffisance coronaire aiguë ou
insuffisance cardiaque avérée
• Signes de gravité
– Fonction de l’état antérieur du patient
– Attention si Beta-bloquants et CA – bradycardisants
– Efficacité
• Vitesse de correction
– 1 seul CGR : non obsolète
– 1 CGR l’Hb de 1,4 g/dL chez la femme (50 kg) et de 0,7 g/dL chez l’homme de 90 kg
– Fonction de la tolérance et la persistance de l’hémorragie
Anémie aiguë en chirurgie (1)
• Pas de consensus sur le niveau acceptable d’hémodilution :
selon tolérance et quantité de saignement
• Pré-opératoire : mêmes seuils transfusionnels
• Per-opératoire
– Seuils = idem
– Recommandation de surveillance de l’Ht (mieux Hb) au cours de
toute chirurgie hémorragique (dossier)
– Sujet atteint de pathologie cardiaque (ou Hb < 7 g/dL) : recommandation
monitorage SV02
– Coronarien : recommandation surveillance ST
Anémie aiguë en chirurgie (2)
• Post-opératoire
contrainte métabolique et surveillance
– Adapter Tts + surveillance hémodilution
– Dépend du maintien de la normothermie et de l’ anesthésie
– Seuil d’Hb si frisson, agitation, fièvre (accord prof)
– Seuil recommandé
• = 8 g/dL y compris réa et coronarien sauf si pathologie aiguë
• =10 g + détection surveillance ST si IDM aigu, angor instable, IVG
Urgence
• Urgence vitale immédiate
– Obtention des PSL sans délai sans groupe sanguin ni RAI
• Urgence vitale
– Obtention des PSL en moins de 30min, iso-groupe ,
éventuellement sans RAI
• Urgence « relative »
– Obtention en 2 à 3 heures, isogroupe et avec RAI
Ordonnance de produits sanguins labilesJoindre obligatoirement le dossier transfusionnel + les résultats de la dernière RAI ou les prélèvements à réaliser (TEL 2747)
Nom et prénom Nom de jeune fille
Sexe M F Date de naissance ___/___/___
Antécédents oui Grossesses Transfusionnels Immunodépression
Nom du Prescripteur Date ___/___/___ Date et heure prévues de la transfusion ___/___/___
__h__
Signature Service (UF) Vitale immédiate Vitale relative
Hémoglobinémie
Homologue (phénotypé)
Nombre
Autologue
Nombre
Commentaires (diagnostic …)
Homologue Nombre
Indications obligatoires (arrêté du 3/12/91)
CIVD Hémorragie Aiguë
Déficit en facteurs de coagulation
Autologue Nombre
Commentaires (diagnostic…)
Poids (patient) Kg
Numération Plaquettaire
Posologie 1011 plaquettes*
* 0,5 X 1011 pour 10 kgs de poids =1 unitéindic hématologique = 1 x 1011 pour 10 kgs
Commentaires (préciser si indicationmédicale ou chirurgicale …)
Concentrés Globulaires Plasmas Frais Congelés Plaquettes
Receveur (étiquette)
Transfusion de globules rouges homologues en urgence : recommandations
AFSSAPS, Août 2002 pages 9 et 10
Urgence vitale immédiate
L ’obtention des PSL doit être la plus rapide possible et sans délai.
Les CGR seront éventuellement distribués sans groupe sanguin et sans recherche d’ agglutinines
irrégulières : CGR O RH : -1, KEL -1 dépourvus d’ hémolysine
La prescription des PSL mentionnera l ’urgence vitale immédiate et sera accompagnée des
échantillons pour les analyses immuno-hématologiques dès que possible
Urgence vitale
L ’obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes
Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l ’examen n ’est
pas
disponible.
La prescription des PSL mentionnera l’ urgence vitale et sera accompagnée des échantillons pour les
analyses immuno-hématologiques.
La RAI sera réalisée dès que possible.
Urgence relative
Le temps disponible est le plus souvent de 2 à 3 heures, ce qui permet la réalisation de l’ ensemble des examens
immuno-hématologiques (dont la RAI si elle date de plus de 3 jours).
Les PSL distribués seront iso groupes, au besoin compatibilisés.
La situation hémorragique pouvant se modifier à tout moment, il sera possible de re-qualifier le degré d ’urgence
Anémie chronique
• Les indications dépendent
– Sévérité : seuil Hb, tolérance clinique, mécanismes compensateurs
– Cause et mode d’installation
– Rapport bénéfice/risque de la transfusion
• Seuils transfusionnels
– Hb = 10 g/dl = indic rares sauf pathologies cardio-pulmonaires +
intolérance
– Hb =8 g/dL = patients actifs et limités dans leur activité ou antécédents
CV
– Hb = 6 g/dL : indication sauf bonne tolérance (Biermer, anémies
ferriprives, AHC, Irénale C)
Autres situations cliniques
• Sujets âgés– Seuil = 8 g/dL
– Bénéfice risque
– Risque de surcharge volémique
• Grossesse Hb fin de grossesse de 5 à 10 % (dilution)
– Risque fœtal si Hb < 9 g/dL
• Pathologie cardiaque
• Hémato et oncologie– Seuil= 8 g/dl
– Déleucocytés et phénotypés
Alternatives à la transfusion homologue
• Transfusion autologue
– Programmée
– Récupération per-opératoire
• Erythropoïétine
• Fer
Transfusion autologue programmée
• Efficacité reconnue
• Contre-indications– Hb < 11 g/dL ou Ht < 33 %
– Pathologie infectieuse latente ou patente (+ soins dentaires)
– Sonde urinaire à demeure
– Pathologie cardiaque : angor instable, crise angineuse < 8 j, RAC,
cardiopathie cyanogène
– Artériopathie cérébrale occlusive sévère
– Sujets porteurs de marqueurs viraux directs (risque = erreur
d’attribution)
– Refus du patient
Transfusion autologue programmée
• Indications
– Bénéfices > Risques
– Espérance de vie > 10 ans
– Délai de 3 à 6 semaines
– Chirurgie carcinologique : n’est pas une CI
– Apport en fer +++++
TAP : récupération péri-opératoire
• CI : infection, colles biologiques, (phéo)
• Lavage > 1000 ml récupérés
• Post-op : genou
• CI : infection locale ou générale, IR
• Délai de recueil : 6 heures
• Traçabilité
Erythropoïétine (EPO)
• Péri-opératoire (EPREX)
– Avec TAP = AMM
– Hors TAP = AMM uniquement en chirurgie orthopédique : Hb
< 13 g/dL, 3 injections de 600 U/KG + FER ++++,
• Contre-indications
• Autres produits (érythroblastopénies, AFSSAPS Nov 2002)
– Anémie des cancers et des hémopathies malignes avec ou
non chimiothérapie
– Insuffisance rénale chronique
FER
• Per-os– Tardyféron : 2 cps par jour
– Avant toute chirurgie hémorragique
– Associée à la TAP et EPO
• IV
– Venofer : amp de 5 ml dosée à 100mg : 300
mg à J0…..
– Post-opératoire et post-partum
CGR : en résumé……
• Seuils = oui mais anticipation pour ne pas descendre < seuil
y compris les jours suivants
• Enquête SFAR-INSERM : décès liés à :
– Absence de surveillance hématocrite
– Organisation de l’infrastructure : délai de résultat NFS,
transmissions, obtention des PSL……
– Feuille d’anesthésie : noter les résultats des Ht…….• Théorie du fromage suisse
Transfusion de Plasma
Frais Congelé
Recommandations AFSSAPS Août 2002
Evolution de la consommation des PSLEvolution de la consommation des PSL
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Total PSLCGRPFC
CGR: - 24% PFC: + 5%
Cessions totales de plasma thérapeutique( unité : équivalent poche 200 ml )
260 254
252 392
239 463
246 930
254 150
230 000
235 000
240 000
245 000
250 000
255 000
260 000
265 000
1998 1999 2000 2001 2002
2 études françaises appréciant le respect de ces recommandations :
• Etude pilote 1993, centre national d’hémovigilance sur la transfusion
des PFC dans 3 centres hospitaliers : > 1/3 des prescriptions sont
hors cadre (Transfus Clin Biol 1995)
• Etude de H. Beloeil et coll (AFAR 2001) portant sur 144 prescriptions
: 6 % des prescriptions ne respectaient pas l’arrêté mais 23 %
ont été considérées comme inappropriées par les experts
Etudes en Italie (Marconi 1996, USA 1998)
• Respect des recommandations dans 70 à 80 % des prescriptions
Caractéristiques
• > 1er avril 2001 : dons du sang testés par dépistage génomique viral pour le VIH et VHC
• > 15 avril 2001 : tous les plasmas homologues sont déleucocytés
• Facteurs de coagulation
– Concentration facteur VIII : > 0,7 UI /ml
– Seul produit capable d’apporter facteur V, protéine S, plasminogène, métalloprotéase clivant le facteur de vW
• Conservation
– 1 an de congélation à – 25 °C
– 6 heures > décongélation entre + 2 et + 8 °C
• PFC-Se et PVA-SD : pas de différence quant à l’efficacité et la sécurité transfusionnelle
PFC sécurisé par quarantaine (PFC-se)
• Libéré 3 mois après le 1er don
• Risques de transmission des virus enveloppés
(rétrovirus, hépatite B et C) = très faibles
• Possible complication grave mais rare : œdème
lésionnaire pulmonaire (AC anti-HLA)
PVA-SD
• Préparation : 100 plasmas déleucocytés, même GS ABO
• Risques vis à vis des virus enveloppés = très faibles
• Elimination des virus non enveloppés (fabrication)
• Recherche du parvovirus B 19 = systématique
• Mélange = – effet délétère car X nbr de donneurs
– Effet bénéfique : dilution ou neutralisation des agents pathogènes
• Risque d’hyperphosphatémie si fortes doses + pathologies
(info AFSSAPS 6 juin 2002)
PFC autologue
• Déleucocytation non systématique
• Conservation = 72 h > décongélation
• Apport de facteurs de coagulation = 6 h > décongélation
• L’emploi systématique de PFC autologue comme produit de remplissage ne peut être recommandé
Indications
• Arrêté du 3 décembre 1991
– Coagulopathies graves de consommation + effondrement
de tous les facteurs de coagulation
– Hémorragies aiguës + déficit global des facteurs de
coagulation
– Déficits complexes rares en facteurs de coagulation
lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas
disponibles
Il manque + hémorragie
AFSSAPS
Règles générales de transfusion
• La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’ association :
– Soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique
– ET d’une anomalie profonde de l’ hémostase définie par
• Fibrinogène < 1 g/L (et NP < 50 G/L)
• TP < 40 %
• TCA > 1,5 à 1,8 fois la valeur témoin
Choc hémorragique traumatique
• Modèle de transfusion massive
• Coagulopathie fréquente– Dilution des facteurs de coagulation
– Consommation des facteurs au niveau des sites hémorragiques
– Hypothermie : inhibe l’hémostase
– Chute importante de l’hématocrite
• Traumatisme crânien– Transfusion précoce de PFC si site inaccessible à
l’hémostase et saignement massif
Autres cas
• Neurochirurgie– Risque de coagulopathie de consommation et CIVD
– Seuils transfusionnels plus élevés
• TP < 50% surveillance TC grave
• TP < 60% pose d’un capteur de PIC
• Obstétrique– CIVD quand le tt étiologique ne permet pas d’arrêter
le saignement
• Médecine– Micro-angiopathies thrombotiques et échanges
plasmatiques
Chirurgie cardiaque
• Prophylactique : pas justifié chez l’adulte (accord prof)
• Par anticipation : parfois justifié
– hémorragie > une masse sanguine ET mise en jeu du
pronostic vital mais évaluer obligatoirement à
posteriori (bilan coagulation)
• La chirurgie cardiaque cumule les facteurs de risque
hémorragique : hémodilution, hypothermie, AC, AAP,
CEC ….
• La correction des facteurs d’hémorragie arrête en
général le saignement
• neutralisation héparine
• température 35°C
• élévation hématocrite 30%
• augmentation Plaquettes 50 G /L
Un saignement micro-vasculaire peut persister = 10% des
patients
- 50 % = déficit des facteurs de la coagulation
- Autres = déficit quantitatif et qualitatif des plaquettes
La transfusion de PFC n'est envisagée que devant :
- persistance d'un saignement micro-vasculaire
- ET déficit en facteurs de coagulation :
• TP ≤ 40% ou TCA>1,8 ou fibrinogène ≤ 1g/l
Chaque site doit établir un algorythme de prescription des PSL et
avoir recours aux outils de biologie disponible en concertation avec
le laboratoire
Hémorragie micro-vasculaire
Tests de coagulation
Normaux Ré-exploration du champ chirurgical
Anormaux
Plaq. < 50 G/L
Transfusion
plaquettaire
ou DDAVP
TCA > 57 s. TP < 40%
Fib. < 1g/l
Transfusion de PFC
Transfusion de
fibrinogène
ou de PFC
Absence d’indication
• Ce n’est pas un soluté de remplissage
• Insuffisance hépato-cellulaire :
– uniquement si saignement ou geste invasif
• Brûlures étendues
– Uniquement si coagulopathie de
consommation + syndrome hémorragique
Surdosage en AVK
• Pas d’indication du PFC– Makris M et al Thromb Haemost 1997
– Beloeil H et al AFAR 2001 (audit) 3 PFC 5%le TQ
– Boulis NM et al Neurosurgery 1999 (2500 ml pour l’INR à 1,3
• Indications : PPSB + vitamine K– PPSB = Kaskadil ® LFB (MDS…)
• 250 U (10 ml) et 500 U (20 ml)• 1 UI/KG TP de 1,5 % (entre 15 à 30 UI/Kg) en IV lente• Demi vie courte
– Vitamine K :
• 1 à 2 mg per os ou IV si urgence chirurgicale(10 mg)
Transfusion de plaquettes
Recommandations AFSSAPS Juin 2003
TF
TF
monocyte
activated platelet
platelet
VIIa
IX VIIa
IXa
IXa VIIIa
X
X
XaVa
II
IIaV
Va
VIII/vWF VIIIa + free vWF
Xa Va IIaII
Roberts, Haemophilia 1998
macrophage orXI
XIa
IX
XIa
Différents produits
CPA MCP
Origine CP aphérèse Mélange 4 à 8 CP
conservation ACD CPD
Déleucocytation
Oui Oui
Contenu 2. 1011 à 8.1011 plaquettes (4,7 ±
1,6 1011)
3,7 ± 1,0 1011 plaquettes
Volume 200 à 650 ml 80 ml (2 dons) à 720 ml (12 dons)
Quelques règles….
• Conservation– ETS : 5 jours max à température entre 20 et 24 °C
– Services de soins : 6 h à température ambiante
• Prescription– 0,5 à 0,7 1011 plaquettes / 7 Kg de poids (et non en unité
plaquettaire)
– Poids et numération plaquettes sur la prescription
• Rendement plaquettaire
• AC anti HLA : en cas d’état réfractaire
Indications en chirurgie : seuil 50 G/L
• Geste effractif
– NP > 50 G/L + contrôle si transfusion
• Geste chirurgical (en l’absence de thrombopathie)
– NP > 100 G/L : pas de risque hémorragique
– NP entre 50 et 100 G/L : risque faible
– NP < 50 G/L : risque
• Neuro-chirurgie et chirurgie OPH (rétine)
– NP > 100 G/L
• Anesthésie régionale axiale
– Rachianesthésie : NP = ou > 50 G/L
– Péridurale : NP > 80 G/L (tenir compte des autres risques +
évolutivité de la thrombopénie)
• Chirurgie cardiaque
– NP < 50 G/L
– NP < 100 G/L et saignement microvasculaire
• Chirurgie hépatique (Tx)
– NP > 50 G/L
Obstétrique
• Thrombopathie idiopathique de fin de
grossesse : pas d’indication
• Thrombopénie + HELLP syndrome ou
éclampsie
– Césarienne : T si NP < 50 G/L
– Accouchement voie basse : T si NP < 30 G/L
Chirurgie + thrombopathie
• Thrombopathie hématologique
– Prise en charge milieu spécialisé
• Thrombopathie médicamenteuse
– AAP et AINS
– Pas d’indication en préopératoire
– Pas d’indication de traitement curatif mais
uniquement thérapeutique si hémorragie grave
Transfusion massive
• Définition de la transfusion massive
– Remplacement de la perte > 1 MS en moins de 24 h
– Remplacement de la perte de + de 50 % de la MS en moins de 3
h
– Débit du saignement > 150 ml/min
• Restauration MS et contrôle hémostase
• Plaquettes si saignement > 2 MS
– Mais cas particulier surtout si saignement anormal
– Documenter le trouble d’hémostase
– Apports d’autres produits d’hémostase
• Autres éléments à prendre en compte
• Hypothermie (résultats labo faux)
• Chute de l’hématocrite
• Etat de choc majore les troubles de coagulation
• Traumatisme crânien chez un polytraumatisé :
• Contrôle plus précoce de l’hémostase (apport de
PFC et plaquettes
Hematocrit > 3O%
Hematocrit < 25%
Flow of blood
Flow of blood
Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994
Hématologie et oncologie
• 10 G/L (grade A)
– aucun facteur de risque
• 20 G/L (grade B)
– fièvre > 38°5, HTA, mucite, lésion à potentiel hémorragique, chute brutale de la NP en 72 h
• 50 G/L (grade C)
– Traitement anticoagulant, coagulopathie
– Geste invasif, endoscopie digestive + biopsies, endoscopie bronchique + lavage broncho-alvéolaire, PBH, ponction transbronchique, avulsion dentaire
Propositions pour aider à la décision thérapeutique (ANAES 2002).
Présence d'un saignement « clinique »
Oui Non
Présence
d'anomalies
biologiques*
Oui Transfusion de CP et de PFC selon les résultats biologiques (en
privilégiant dans l’ordre l’apport de CP)
Décision de transfuser en fonction des risques propres liés
à l' intervention (exemple, neurochirurgie et NP < 100 G.L-1)
Non Rechercher une autre cause qu'une anomalie de l'hémostase
Evaluer l’importance des apports
transfusionnels et éventuellement apporter CP et PFC si perte au-delà d’une masse sanguine (en privilégiant
dans l’ordre l’apport de CP) Contrôler les tests biologiques
Pas d' indication à transfuser
I nconnue Transfusion en fonction de la probabilité du type de désordre de
l'hémostase
Pas d' indication à transfuser
Renouveler la biologie
*plaquettes < 50 G.L-1, fibrinogène < 0,5 à 0,8 g.L
-1, TQ < 40% et/ou TCA > 1,5 à 1,8 fois le témoin
« Pour arrêter le sang: mettre la main droite sur l'épaule droite du malade, mouiller l'index droit de salive, faire un signe de croix avec cette même main droite, la remettre ensuite sur l'épaule droite en disant: pain n'a pas faim, feu n'a pas froid, sang arrête-toi »
Recette du Loir et Cher in: B Edeine, La Sologne, Paris 1974
retrouvée par JF Schved, Montpellier
Arrêté du 10 septembre 2003 portant
homologation du règlement de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé définissant les principes de bonnes
pratiques dont doivent se doter les
établissements de transfusion sanguine.
JO n° 226 du 30 septembre 2003
Mise en application 30 mars 2004
RAI : « le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours. Sur
indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d’un protocole
transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels
ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe….) dans les six mois
précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté
à 21 jours »
Pas d’antécédents T ou I depuis 6 mois : règle des 21 jours
Antécédents Tou I depuis 6 mois : règle des 3 jours
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/581 du 15
décembre 2003 relative aux recommandations
concernant la conduite à tenir en cas de
suspicion d’incident transfusionnel par
contamination bactérienne
Délai d’application = immédiat
Quand suspecter un incident transfusionnel par contamination bactérienne : points importants
• Apparition des signes dans les 90 min > début transfusion
• Décalage thermique > 2 °C / base ou > 39 °C
• Frissons
• Tachycardie > 120 /mn ou > de 40 /mn / fréquence basale
• Etat de choc : 30 % des incidents
• Recherche d’autres foyers infectieux
• A prendre en compte même si tt AB
• Si polytransfusion :PM ??
Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n°03/582
du 15 décembre 2003 relative à la
réalisation de l’acte transfusionnel
Délai d’application = immédiat
Problème actuel = erreurs d’attribution
• 1/ 30 000 transfusions avec un potentiel de décès à chaque fois
• 1 des causes actuelles majeures de morbidité et de mortalité
(avec contamination bactérienne)
• Les dysfonctionnements surviennent tout au long de la chaîne
– Contrôle ultime de compatibilité
– Vérification identité du receveur
– Contrôle concordance entre patients, produits et documents (>90
% des cas)
– 2,6 dysfonctionnements par cas
4 fiches techniques