TRANSFUSI DARAHTRANSFUSI DARAH

Syamsul H. SalamSyamsul H. Salam

Bagian/SMF Anestesiologi FK Unhas Bagian/SMF Anestesiologi FK Unhas

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo MakassarMakassar

2/3 dari transfusi darah diberikan pada masa perioperatif kebanyakan di kamar operasi

Pada saat operasi U/ proses homeostasis Transfusi trombosit dan komponen plasma

Menjamin oksigenasi jaringan transfusi darah lengkap & PRC

Pengetahuan transfusi darah sangat penting bagi Seorang ahli anestesi

Transfusi darah Indikasi harus jelas

Komplikasi yang paling ditakuti Transmisi penyakit Sekarang ini HIV

Infeksi lain : HCV (terbanyak akibat transfusi),HTLV-I, CMV

Berdasarkan sistem antigen terdapat 20 sistem golongan darah

Untuk kepentingan klinik yg paling penting 2 sistem Sistem ABO & Sistem Rhesus

Di Barat sebagian besar Rh + (85%), Rh – (15%)Di Indonesia hampir 100% Rh (+)

JENIS GOLONGAN DARAH ABO______________________________________________________Jenis Antibodi Kekerapan______________________________________________________Golongan A Anti B 45%Golongan B Anti A 8%Golongan AB - 4% (resipien universal)Golongan 0 Anti A,Anti B 43% (donor universal)

VOLUME DARAH

Volume darah tergantung dari berat badanMakin aktif fisik seseorang makin meningkat volume darah/kgBB_______________________________________________________USIA ml/kgBB_______________________________________________________Prematur 95 Cukup Bulan 85Anak kecil 80Anak Besar 75-80Dewasa Pria 75 Wanita 65_______________________________________________________

INDIKASI TRANSFUSI DARAH

1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan

2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain

3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen

4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin

Dalam pedoman WHO (Sibinga, 1995) disebutkan :

1. Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang

Berdasarkan tujuan di atas komponen darah harus sesuai kebutuhan

Perlu pedoman pemberian komponen darah efek samping transfusi minimal

Lansteiner, perintis transfusi mengatakan :

Transfusi darah tidak boleh diberikan, kecuali manfaatnya melebihi resikonya

Pada anemia transfusi baru diberikan :Jika terdapat tanda “oxigen need”-rasa sesak-Mata berkunang-Berdebar (palpitasi)-Pusing-Gelisah-Hb<6 gr/dl

Transfusi darah Hb>10 gr/dl tidak perluHb 6-10 gr/dl atas indikasi keadaan oksigenasi pasien

Hb bukan satu-satunya parameter Faktor fisiologi dan resiko pembedahan yang mempengaruhi oksigenasi Pasien tersebut

Kehilangan sampai 30% EBV dapat diatasi dengan pemberian cairan elektrolitLebih dari itu lanjutkan dengan transfusi jika Hb <8 gr/dl

Petunjuk habibi, dkk :Pemberian 1 unit PRC dapat meningkatkan hematokrit 3-7%

Indikasinya adalah :

1. Kehilangan darah >20% atau volume darah > 1000 ml2. Hb <8 gr/dl3. Hb <10 gr/dl dgn penyakit2 utama (mis : empisema, peny. Jantung iskemik4. Hb< 10 gr/dl dengan darah autolog5. Hb< 12 gr/dl dan tergantung ventilator

Dapat disebutkan bahwa : Hb sekitar 5 gr/dl adalah CRITICAL Hb sekitar 8 gr/dl adalah TOLERABLE Hb sekitar 10 gr/dl adalah OPTIMAL

Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan Dihentikan setelah mencapai batas TOLERABLE atau OPTIMAL

DONOR DARAH

TUJUAN SELEKSI DONOR :- Melindungi kesehatan donor- Melindungi resipien dari resiko peny. Menular

& efek merugikan lainnya.

Syarat Donor :1. Berusia 18-65 tahun2. BB minimal 50 kg3. Suhu badan tidak > 37,5oC

4. Denyut nadi reguler, jantung normal, frek. 50-100 X/menit

5. TD Sistolik tidak > 180 mmHg

6. TD Diastolik tidak > 100 mmHg

7. Hb min. u/ laki2 13,5 gr/dl, wanita 12,5 gr/dl

8. Frekuensi pendonoran 2-3 kali setahun

9. Volume pendonoran tidak > 13% Vol.darahcegah reaksi vasovagal

PENGUJIAN DARAH

Contoh darah vena :Sebaiknya diambil dari sisi yg tdk sedang diinfus mengganggu reaksi serologik

5 cc pertama dibuang lalu diambil 5 cc tanpa Diberi antikoagulans

Diambil dari vena yg mudah dipunksi dgn jarum #21 atau #22 dihisap dgn pelan untuk mengurangi hemolisis

Tes Golongan Darah sistem ABO :

Eritrosit dites thd antigennya dgn antisera Anti-A dan Anti-B (slide tes)Tes dikerjakan pd suhu kamar atau lebih dingin (20-22oC). Pd suhu 37oC reaksi menjadi lemah.

Uji Silang :

Uji silang mayor serum resipien X eritrosit donorUji silang minor serum donor X eritrosit resipien

Dikerjakan dalam 3 fase yaitu : medium NaCl 0,9%, albumin, dan CoombsSeluruhnya memerlukan waktu 2 jam

ANTIKOAGULAN

Pilihan : CPDA-1 (Citrate Phosphate Dextrose with Adenine)

Dapat disimpan sampai 35 hari dgn suhu 1-6oC

Citratmengikat calciumhambat koagulasi

Phosphatesbg bufferpelihara kadar 2,3 DPG Produksi ATPmeningkatkan viabilitas eritrosit

Dekstrosesumber energi

Adenin eksogenmembentuk ATP

PENYIMPANAN DARAH

Disimpan Pada suhu 1-6°C

Tidak boleh bekumenyebabkan hemolisisreaksi transfusi hebat

Selama penyimpanan alami proses ‘storage lesion’:perubahan biokimia dan struktural

Proses glikolisislaktatpH turunATP turun2,3 DPG turun afinitas Hb terhadap oksigen meningkatoksigenasi jaringan menurun

TEHNIK TRANSFUSI

Perika sifat dan jenis darahPlasma warna hitam/keruhtanda hemolisis

Pasang infus jarum besar #16-18. Jarum kecil #23-25hemolisisTransfusi set baku tdp saringan dgn pori-pori 170 mikron Menghalangi bekuan fibrin & partikel debris

1 Transfusi set digunakan untuk 2-4 unit darah

Vena terbaikbagian dorsal tanganKeadaan darurat venaseksijamin kelancarantransfusi

Sebelum transfusi Beri NaCl 0,9% 50-100 ml Larutan lainjanganmerugikan

Lar.Dekstrose dan garam hipotonik hemolisis

RL mengandung kalsium koagulasi

Obat tidak boleh dimasukkan ke dlm darah yg Ditransfusikan pH berbeda hemolisis

Sulit menentukan jika terjadi reaksi transfusi

Jika transfusi dalam jumlah besar darah harus hangat Darah dingin aritmia ventrikel kematian Menghangatkan darahair suhu 37-39oC>40oC Eritrosit akan rusak

KECEPATAN TRANSFUSI Pada 100 ml pertama hati2 dan perlahan-lahan Deteksi dini reaksi transfusi

Transfusi set 1ml = 16-20 tetes Laju tercepat 60 ml/menit Laju transfusi Tergantung status kardiopulmoner

Status Cardiopulmoner normal : 10-15 ml/kgBB dlm 2-4 jamJika tidak ada hemovolemia batas aman 1 ml/kgBB/jam(1 unit ± 3 jam) atau 1000 ml dalam 24 jamJika terdapat gagal jantung tidak boleh > 2 ml/kgBB/jam

Transfusi 1 unit darah tidak boleh > 5 jam resiko proliferasi Bakteri meningkat.

Pemberian secara rutin antihistamin, antipiretika, diuretika Sebelum Transfusi untuk mencegah reaksi tdk bolehReaksi panas tanda reaksi transfusi

Diuretikahanya pd anemia kronis yg perlu transfusi sampai20 ml/kgBB/24 jam

CARA-CARA MENINGKATKAN KECEPATAN TRANSFUSI

Letakkan botol darah setinggi mungkin. Peningkatan 2X kec. Meningkat 2 X Pergunakan Jarum/kanula sebesar mungkin

Memompakan darah meningkatkan tek. Udara.

Memompakan darah pada kateter bawah (memakai Try Way)

DARAH DAN KOMPONENNYA

Darah lengkapkomponen2nyasentrifugasi Kebutuhan pasien hanya pada 1/bbrp komponen saja Pasien perdarahan semua komponen hilangyg plg perlu volume dan eritrosit Faktor pembekuan dpt berjalan baik 20% dari normal

Manfaat Terapi komponen :1. Pasien hanya menggunakan yg perlu saja2. Mengurangi volume transfusi3. Mengurangi resiko reaksi transfusi

DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD)

1. DARAH SEGAR < 6 jam dr pengambilanKeuntungan :- Fk pembekuan masih lengkap trmsk fk labil (V & VIII)- Fx eritrosit masih relatif baikKerugian :- Sulit diperoleh dlm waktu yg tepatpem.golongan, rx silang, transportasi kurang lebih 4 jam- Resiko penularan penyakit tinggi

2. DARAH BARU - 6 Jam-6 hari sesudah pengambilan - Faktor pembekuan sudah hampir habis - Peningkatan kadar kalium, amonia, & asam laktat

3. Darah Simpan - Darah simpan >6 hariKeuntungan :-Mudah tersedia setiap saat-Bahaya lues dan CMV hilang

Kerugian :-Fk pembekuan sudah habis-Penurunan kadar 2,3 DPGafinitas Hb thd oksigen tinggi Oksigen sukar dilepas ke jaringan-Kadar kalium, amonia, & asam laktat tinggi

INDIKASI PEMBERIAN DARAH LENGKAP :

1. Perdarahan > 30% TBV (syok hemovolemik) stabilkan dulu dgn cairan elektrolit.

2. Pada bayiperdarahan >10% TBVtransfusi

3. Bedah mayor dgn perdarahan > 1500 ml

DARAH LENGKAP

Mengandung 450 ml darah % 63 ml antikoagulan (CPDA-1), masa simpan 35 hari

Mengandung hematokrit 35 %

Pd org dewasa transfusi 1 unit (500 ml)naikkan Hb kira2 1 gr% atau hematokrit 3-4%

Selama penyimpanantrombosit, fagosit, fk pembekuan tidak aktif.

Tujuan praktis terdiri dr eritrosit dan plasma

PACKED RED SEL (PRC)

Sebagian besar (2/3) dr plasma dibuang 1 unit berasal dr 500 ml WB volumenya = 200-250 ml Daya angkut oksigen 2X> dr 1 Unit WB

Kadar Hematokrit 70-80%,Vol plasma 15-25 ml, volume antikoagulan 10-15 ml

U/ naikkan Hb 1 gr/dl perlu PRC 4 ml/kgBB 1 unit naikkan hematokrit 3-5%

Dipakai pada : anemia yg tdk disertai penurunan volume yg disertai tanda “oksigen need” (sesak, mata berkunang, palpitasi, pusing, gelisah)

RUMUS U/ MEMPERKIRAKAN MAKS. KEHILANGAN VOL.DARAH YG BISA DITOLERIR OL TUBUH (MKDT:

EBV x (HCT pasien - HCT min.ditolerir tubuh __________________________________________MKDT = HCT pasien

Mis: Anak BB 10 kg, EBV=10X70 ml=700 ml.HCTpasien 42% HCT min ditolerir tubuh 25%. 700 X (42-25) 700 X 17MKDT =_____________ = ___________ 42 42

= 285 ml

RUMUS U/ MEMPERKIRAKAN VOL. PRC YG HARUS DIBERIKAN PADA PERDARAHAN :

(HCTyg diinginkan-HCTsekarang) X EBVVOL RBC = ______________________________________ HCT RBC

Mis: Anak BB 10 kg, HCT turun hingga 23%, HCT yg diinginkan 35%, HCT RBC 70%

(35-23) X (70 X 10)Vol RBC = _________________ 70

= 120 ml

KEUNTUNGAN PRC :

1. Kemungkinan overload sirkulasi minimal2. Rx transfusi akibat komponen plasma minimal3. Rx transfusi akibat antibosi donor minimal4. Efek samping volume antikoagulan berkurang5. Sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen lain

KERUGIAN : Masih cukup banyak plasma , lekosit,&trombositbentuk Antibodi Mengurangi efek samping bagi pasien yg perlu transfusi berulang PRC yg dicuci (washed PRC) dgn normal saline 3X u/ hilangkan antibodi

1Kemungkinan overload sirkulasi minimal

KONSENTRAT TROMBOSIT

Didapat dari darah segar dgn metode pemutaran dgn waktu tertentu

Volume 25-40 ml/unit

1 unit menaikkan jumlah platelet 9000-11.000/mm3

Trombositopenia berat butuh 8-10 unit

REKOMENDASI ASA :

1. Profilaksis trombosit tdk efektif & jarang diindikasi- kan jika trombositopenia disebabkan oleh destruksi trombosit (mis ITP)2. Pasien bedah & obstetrik dgn perdarahan mikrovas- kuler jika trombosit < 50.000/mm3 perlu transfusi trombosit3. Persalinan pervaginam dan operasi yg ringan dgn trombosit < 50.000/mm3 tdk perlu transfusi.4. Indikasi transfusi trombosit jika terbukti jumlah trombosit cukup tapi terdapat disfungsi trombosit dan perdarahan mikrovaskuler

Trombosit harus ditransfusikan dlm waktu 2 jam

Diberikan sampai perdarahan berhenti atau Bleeding Time pd 2 X nilai kontrol normal

Kemungkinan komplikasi : menggigil, demam, alergi

Dapat menyebabkan allo imunisasi pasien refrakter thd transfusi berikutnya.

PLASMA Dari 250 ml darah diperoleh 125 ml darah

Digunakan Untuk :

1. Mengatasi gangguan koagulasi yg tdk disebabkan oleh trombositopenia2. Mengganti plasma yg hilang3. Defisiensi imunoglobulin4. Overdosis obat antikoagulan (warfarin, dsb)

TERSEDIA SEBAGAI :

1. Plasma segar (Fresh Plasma) Dari darah utuh segar (<6 jam) Berisi semua faktor pembekuan (juga fk.labil) & trombosit Harus diberikan dalam 6 jam

2. Plasma Segar Beku (Fresh Frozen Plasma) Didpt dr pemisahan darah segar (<6 jam Dengan metode pemutaran, kemudian dibekukan Disimpan pd temperatur –30°C Krn dibuat dr darah segarsemua fk.pembekuan masih utuh

KRITERIA PEMBERIAN FRESH FROZEN PLASMA

1. Perdarahan yg tidak dpt dihentikan dgn jahitan bedah atau kauter.2. Peningkatan PT atau APTT minimal 1,5 kali dr nilai normal3. Hitung trombosit > 70.000/mm3 (u/ menjamin bahwa trombositopenia bukan merupakan penyebab perdarahan.

REKOMENDASI ASA U/ PEMBERIAN FFP :

1. Segera setelah terapi warfarin2. U/ koreksi defisiensi fk. Koagulasi dimana fk. Yg diperlukan tidak tersedia.3. Untuk koreksi perdarahan dgn peningkatan PT atau APTT >1,5 kali nilai normal.4. U/ koreksi perdarahan akibat defisiensi fk. Koagulasi akibat transfusi darah masif dan jika pemeriksaan PT & APTT tidak dapat dilakukan pada saat itu.5. FFP sebaiknya diberikan dlam dosis yg diperhitungkan men- capai konsentrasi plasma minimum 30% (biasanya tercapai dgn pemberian 10-15 ml/kgBB). Setelah pemberian warfarin dosis 5-8 ml/kgBB biasanya cukup.6. FFP dikontraindikasikan untuk terapi peningkatan volume plasma atau konsentrasi albumin.

°°PLASMA BIASA (PLASMA SIMPAN)

Mgdg fk stabil fibrinogen, albumin & globulin Di dpt dr darah lengkap yg telah mengalami penyimpanan Dr 250 cc darah lengkap diperoleh 125 cc plasma Dpt bertahan selama 2 bulan pd suhu 4°C

Indikasi :1. U/ mengatasi syok sebelum darah datang2. Memperbaiki volume sirkulasi darah3. Mengganti protein plasma yg hilang pd luka bakar luas4. Mengganti & menambah jumlah faktor2 tertentu yg hilang. Misalnya fibrinogen, albumin, dan globulin.

Indikasi ini sekarang tidak dianjurkan lagi krn lebih aman menggunakan lar.koloid atau albumin yg bebas resiko transmisi penyakit.

KRIOPRESIPITAT

Di dapat dari pemisahan FFP yg dicairkan pd suhu 4°C mll metode pemutaran dgn waktu & kecepatan tertentu. Dipero/ supernatan dgn volume 30-40 ml. Mgdg Fk.VIII, fibrinogen ,protein plasma, & Fk.XIII Jika disimpan pd suhu -30°C dpt bertaha selama 12 bulan Bila akan dipakai, dicairkan pd suhu 4°C & segera diberikan sebelum 6 jam

Rekomendasi ASA u/ pemberian Kriopresipitat:1. Profilaksis pd pasien perioperatif tanpa perdarahan atau pasien peripartum dgn defisiensi fibrinogen kongenital atau peny. Von Willebrand yg tdk berespon thd DDAVP.2. Pasien-pasien perdarahan dgn peny.Von Willebrand3. Koreksi pasien2 dgn perdarahan mikrovaskuler yg ditransfusi masif dgn konsentrasi fibrinogen <80-100 mg/dl (atau bila kon- sentrasi fibrinogen tidak dpt diukur pd saat itu.

INDIKASI TRANSFUSI KRIOPRESIPITAT :

1. Hemofilia A (defisiensi fk.VIII)2. Penyakit Von Willebrands3. Hipofibrinogenemia4. Defisiensi fk.VIII yg didapat (DIC dan transfusi masif dilusi)1. Defisiensi fk. XIII

KONSENTRAT GRANULOSIT

1. Pend. neutropenia dgn febris yg tinggi yg gagal dgn antibiotik.2. Anemia aplastik dgn lekosit <2000/ml3. Penyakit2 keganasan

Kapan saat yg tepat pemberian granulosit belum pasti Klinisi menganjurkan pend.neutropenia dgn panas yg tinggi dan gagal dgn antibiotik lebih dr 48 jam Efek pemberian granulosit penurunan suhu badan penderita 1-2 jam setelah transfusi

TRANSFUSI DARAH MASIF

Transfusi darah masif adalah transfusi 1 atau 2X dr jumlah Volume darah pasien. Untuk pasien dewasa sebanding dgn10-20 unit.

Hal-hal yg mungkin terjadi :1. Koagulopati Trombositopenia - Terjadi setelah transfusi darah simpan >80 ml/kgBB - Trombosit <50.000/mm3beri trombosit - Setiap transfusi 4 unit darah simpanberi 1 unit darah segar. Turunnya fk.koagulasi labil (fk.V & fk.VIII) Diatasi dgn pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit WB/PRC

2. Keracunan Sitrat Tubuh memiliki kemampuan besar u/ metabolisme sitrat kecuali pd keadaan shock, peny.hati, & lanjut usia Terapi : Calcium Glukonas 10% 1 gr IV pelan2 setiap transfusi 4 unit darah

3. Hiperkalemia Kalium dlm darah simpan 21 hari dpt naik setinggi 32 mEq/L Infus kalium yg aman 20 mEq/jam Hiperkalemia aritmia fibrilasi ventrikel cardiac arrest mencegah Calcium Glukonas 5 mg/kgBB IV pelan-pelan. Maksud pemberian Calcium Calcium merupakan antago- nis terhadap hiperkalemia.

TRANSFUSI SANGAT DARURAT

Pasien dgn perdarahan hebatwaktu u/ uji silang lengkapTerlalu lama/ tdk tersedia darah dgn golongan yg sama.

Pilihan yg dpt diberikan : PRC golongan O tanpa uji silang (donor universal) Resipien AB jika PRC O tdk ada beri gol. A atau B Jika pasien telah ditransfusi dgn gol.darah O sebanyak 4 unit & perlu transfusi lagi dlm jangka 2 minggu tetap diberi gol O kecuali terbukti titer anti-A dan anti-B telah turun <1/200 Hampir seluruh populasi di Indonesia Rhesus (+) shg semua unit O dpt digunakan.

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH1. Reaksi hemolitik Terjadi 1/6000 akibat destruksi eritrosit donor o/ antibodi Resipien atau sebaliknya. Jika transfusi <5% vol.darah, reaksi tak begitu gawat Pasien sadar : demam, menggigil, nyeri dada-panggul,mual. Pasien dlm anestesi : demam, takikardi tak jelas asalnya, hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus, & selanjutnya Hb-uria, dan ikterus.2. Infeksi Virus (hepatitis, HIV, CMV, HTLV) Bakteri (stafilokokus, Yesteria, Citrobakter) Parasit (malaria)

3. Lain-lainDemam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura,Intoksikasi sitrat , hiperkalemia, dan asidosis

PENANGGULANGAN REAKSI TRANSFUSI

1. Stop transfusi2. Naikkan tekanan darah dgn koloid, kristaloid, atau Bila perlu tambahan inotropik3. Beri oksigen 100%4. Manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg5. Antihistamin6. Steroid dosis tinggi7. Jika perlu exchange transfusion