TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES Dr Thomas PAMBRUN. 1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE...
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TRAITEMENTS ANTI-ARYTHMIQUES
Dr Thomas PAMBRUN
1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL »
2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES EN PRATIQUE QUOTIDIENNE
Fibrillation auriculaire Bouveret par réentrée intra-nodale Bouveret par réentrée orthodromique sur voie accessoire Tachycardie ventriculaire infundibulaire (bénigne, cœur sain) Tachycardie ventriculaire ischémique (grave, cœur pathologique)
SUBSTRATARYTHMIES
TRIANGLE DE COUMELTRIGGER
MODULATEUR
TEMPS
1- PRINCIPE REGISSANT TOUTE ARYTHMIE : « LE TRIANGLE DE COUMEL »
PA du tissu conducteur
IKrICal
Ito
If
AUTOMATICITE
2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKr
IKs
EXCITABILITE
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
PA du tissu conducteur
IKrICal
Ito
If
INaICal
IKsIKr
AAR de classe I
FLECAINIDE
IKr
AAR de classe II
β-BLOQUANT
AAR de classe III
SOTALOL -AMIODARONE
ICalIKr
If
2- DIFFERENTS CARDIOMYOCYTES ET DIFFERENTS BLOQUEURS CANALAIRES
AAR de classe IV
DILTIAZEM - VERAPAMIL
IKr
EXCITABILITE AUTOMATICITE
AAR non classé
IVABRADINE
Haissaguerre NEJM 1998
AB
Longueur ≈ 1-3 cms
AB
Veine pulmonaire OG
Manchon musculaire
Paroinue
Cellules de CajalCellules de Cajal
TRIGGER = FOYER
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire
SUBSTRAT = REENTREE
PRINCIPE DE MASSE TISSULAIRE CRITIQUE
Zou Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005
PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANATOMIQUE
Témoin Fibrose
THEORIE DES VAGUELETTES : L’HETEROGENEITE
Allesie Cardiac Arrhythmias, edited by DP Zipes. 1985
Cx 43 Cx 43PRINCIPE DE BLOC DE CONDUCTION ANISOTROPIQUE
Koura Circulation 2002
Tissu OG initiale Tissu OG vieillie
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire
Sujet jeune ou actif Symptômes gênant
Cœur sain OG non dilatée
FA paroxystique
« POIDS » DU SUBSTRAT FAIBLE STRATEGIE DE « RHYTHM CONTROL »
HOMOGENEISATION
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
FLECAINIDE
SOTALOL
AIGU : 2 mg/kg sur 10 minutes (IV)CHR : 150 à 300 mg/J2
AIGU : NONCHR : 160 à 480 mg/J (Holter)2
AMIODARONE
AIGU : 300 mg sur 30 minutes (IV)CHR : 200 mg/J (Holter + TSH)2(
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFibrillation auriculaire
Sujet vieux et peu actif Symptômes minimes
Cœur pathologique OG dilatée
FA persistante (long cours)
« POIDS » DU SUBSTRAT ELEVE STRATEGIE DE « RATE CONTROL »
RALENTISSEMENT
PA du tissu conducteur
IKrICal
Ito
If
BISOPROLOL - ATENOLOL
DILTIAZEM - VERAPAMIL
AIGU : NON – 1 à 5 mg sur 5 min (IV) CHR : 2,5 à 10 mg/J – 25 à 100mg/J2
AIGU : NON – 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 60 à 240 mg/J – 40 à 240 mg/J2
DIGOXINE
AIGU : 0,5 à 1 mg (IVD)CHR : 0,125 à 0,5 mg/J ([Digo]p)2(
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEBouveret par réentrée intra-nodale
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
PA du tissu conducteur
IKrICal
Ito
If
VERAPAMIL
AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2
ADENOSINE
AIGU : 10 à 20 mg (IVD)CHR : NON2(
IKADO
ATENOLOL
AIGU : NONCHR : 25 à 100mg/J2
CI = ASTHME +++(
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEBouveret par réentré orthodromique sur voie accessoire
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
PA du tissu conducteur
IKrICal
Ito
If
VERAPAMIL
AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2
ADENOSINE
CI = ASTHME +++(
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNEFA sur voie accessoire antérograde (« Super-Wolff-Parkinson-White »)
FLECAINIDE
AIGU : 2 mg/kg sur 5 minutes (IV)CHR : 150 à 300 mg/J2
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire infundibulaire
ADENOSINE
AIGU : 10 à 20 mg (IVD)CHR : NON2(
ATENOLOL
AIGU : NONCHR : 25 à 100mg/J2
VERAPAMIL
AIGU : 5 mg sur 10 min (IV)CHR : 40 à 240 mg/J2
INa
Ito
IKr
IKs
ICal
ENDOCARDE
EPICARDE
IKATP
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire ischémique aiguë (polymorphes)
SINON…
TOUJOURS DONNER
β-BLOQUANT
Médicament d’action la + complèteSeul AAR améliorant pronostic vital
PARFOIS AJOUTERAMIODARONE
Effet d’allongement de la phase 3 qui limite les réentrées de phase 2
Ces TV polymorphes sont présentes dans 1 à 3% des ST+
Elles mettent en jeux le pronostic vital A COURT TERME…
Passé ce cap aigu « canalaire », retour à la courbe de survie des autres ST+…
… qui est elle même diminuée car un autre danger menace A LONG TERME
3- APPLICATION AUX PRINCIPALES ARYTHMIES DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNETachycardie ventriculaire sur séquelle d’infarctus (mono ou bimorphes)
PA de cardiomyocytes
INa
ICal
Ito
IKrIKs
β-BLOQUANT
Médicament d’action la + complèteSeul AAR améliorant pronostic vital
AMIODARONE
Effet d’allongement de la phase 3 qui homogénéise les PA et PRA/PRR.
DAI
+/- ABLATION TV
MERCI DE VOTRE ATTENTION