Traitement de la dépression de ladolescent Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l Enfant...
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Traitement de la dépression de l’adolescent
Samuele Cortese
Service de Psychopathologie de l’ Enfant et de l’ Adolescent
Hôpital Robert DebréParis
INTRODUCTION
“Dépression”:• EPISODE DEPRESSIF MAJEUR• TROUBLE DEPRESSIF MAJEUR• DEPRESSION MELANCHOLIQUE• DEPRESSION SAISONIERE• DEPRESSION ATYPIQUE• TROUBLE DEPRESSIF AVEC
CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES• DYSTHYMIE• TROUBLE DE L’ ADAPTATION AVEC
HUMEUR DEPRESSIVE
INTRODUCTION (2)
Pourquoi faut-il traiter la dépression chez
l’ adolescent?
INTRODUCTION (3)
• Retentissement fonctionnel (famille, école, activités extrascolaires)
• DYSTHYMIE prédicteur de TDM• TDM en adolescence prédicteur de TDM
chez l’adulte• TDM facteur de risque de suicide• TDM facteur de risque de Trouble
Conduite, addiction (drogue, alcool, nicotine)
TYPES D’ INTERVENTION
• Psychologique
• Éducatif/psychosocial
• Pharmacologique : toujours combiné aux premiers
INDICATION DU TRAITEMENT PHARMACHOLOGIQUE
• Troubles dépressifs avérés avec retentissement fonctionnel
PHARMACHOTHERAPIE
Usage / Indications >> Essais cliniques >> AMM
PHASES
Trois phases
• Aigu : 6 premiers mois
• Préventif des rechutes : 6 à 12 mois
• Prophylaxie des récurrences : au delà d’un an
PHARMACHOTHERAPIE
• Tricycliques
• ISRS
• Autres molécules
TRICYCLIQUES
• Imipramine (TOFRANIL)
• Clomipramine (ANAFRANIL)
• Desipramine (PERTOFRAN)
• Amitriptiline (LAROXYL)
TRICYCLIQUES (2)
• Utilité remise en cause
• AMM avant 15 ans : Laroxyl
• Pas d’études long terme
• Pas d’études sur groupes spécifiques
• Intérêt dans cas particuliers ?– EDM sur THADA– Échec des ISRS– EDM et énurésie
TRICYCLIQUES (3)
• Intérêt dans cas particuliers ?– EDM sur THADA– Échec des ISRS– EDM et énurésie
TRICYCLIQUES (4)
• Effets secondaires fréquents, bénins• Centraux• Anticholinergiques• Cardio-vasculaires
• Autres : poids, rash, comitialité, mouvements anormaux, virage de l’humeur
• Effets sévères, liés aux taux plasmatiques• Cardio-toxicicité : QT long• Centraux : confusion, état de mal, coma
TRICYCLIQUES (5)
• Bilan pré thérapeutique– Clinique– ECG, bilan hépatique, beta-HCG
• Adaptation progressive (paliers de 25 mg) • Prises fractionnées• Surveillance clinique et biologique
– Taux plasmatiques : J7 + adaptation de dose– ECG (PR>.20ms, QRS >.12ms, QT >.48ms) BH / 3
mois
• Diminution progressive
ISRS• Fluoxetine (PROZAC)
• Sertraline (ZOLOFT)
• Paroxetine (DEROXAT)
• Fluvoxamine (FLOXYFRAL)
Fluoxétine autorisée aux USA dans l’indication dépression, demande d’extension AMM en cours en France
ISRS
Essais contrôlés positives:
• 3 fluoxétine
• 1 sertraline
• 1 paroxetine
Essais contrôlés négatives:
• 2 paroxetine
ISRS
Molécule dose initiale (mg)
dose cible
initiale (mg)
dose cible (mg)
fluoxétine 5 20 10-60
sertraline 50 50 50-200
paroxetine 10 20 20-40
fluvoxamine 50 200 300
ISRS
• Doses progressives
• Prises fractionnées sauf fluoxétine
• Surveillance– Clinique : poids, mouvements anormaux
• Pas de surveillance des taux plasmatiques
• Diminution progressive
ISRS
NNT (number needed to treat):
• Fluoxetine: 4
• Sertraline: 10
ISRS
• Meilleure tolérance, moindre dangerosité en surdosage
• Effets fréquents (10-30%)• Gastro-intestinaux, poids, irritabilité, insomnie, sédation,
impatiences, sécheresse buccale
• Effets occasionnels• Virage, comitialité, rash, troubles sexuels
• Effets rares• Sd amotivationnel, sd EP, sd canal carpien, SIADH, sd
sérotoninergique, hostilité/nervosité, ELS ?
• Surveillance clinique + constantes
ISRS
ELS:
• Taille échantillon
• Échantillon biaisées
• Étude courte durée
• Pas mesure spécifique « suicidality »
• Idéation présente avent ?
• Effet age, sexe, SES ?
Autres familles chimiques
• IMAO– Non sélectifs, non réversibles– IMAO-A réversibles et sélectifs
• Inhibiteurs recapture NA et 5HT (SNRIs)– Venlafaxine : taux plasmatiques plus faibles
chez l’enfant
• Miansérine et Mirtazapine– Pas de données pharmaco-cinétiques
PSYCHOTHERAPIES
• Information + soutien famille/enfant
• Adaptées aux besoins famille/enfant
• Ciblant les facteurs de risque• Cognitivo-comportementales
– Les mieux évaluées, les moins disponibles
• D’inspiration analytique• Thérapies familiales• Thérapie interpersonnelle (Canada)
Stratégies thérapeutiques:
• Si EDM non compliqué: débuter avec psychothérapie
• Si absence de réponse ou dépression sévère ou compliqué: pharmacothérapie
Stratégies thérapeutiques:pharmachotherapie
• ISRS actuellement traitement de 1ère intention – Rapport bénéfice/risque favorable pour fluoxétine– Plus discutable pour les autres
• Si échec à 10 sem ou réponse partielle– Rechercher facteurs de résistance
• Observance• Stress psycho-sociaux• Comorbidité (THADA-moindre réponse dans ce sous
groupe-, abus de substances…)• Trouble bipolaire
– Adapter posologie– Autre monothérapie (ISRS ?)
Stratégies thérapeutiques (2)
• Si résistance – = Échec de deux traitements successifs– Rechercher facteurs de résistance– Autre ISRS ou autre type AD ?– Association AD ?– Potentialiser avec Lithium ?– Adapter psychothérapie
Durée du traitement
• TT aigu : 6 mois au moins EDM• Maintenance : 6-12 mois
• Comorbidité• Délai de réponse long• TS grave, stress psychosociaux• En fait, tendance actuelle vers TT systématique 6-12 mois
• Prophylaxie : Au delà de 12 mois• Rechutes (3 épisodes)• Trouble dysthymique, Double dépression• Caractéristiques psychotiques
Particularités
• Induction manie/hypomanie:
surveiller; ± thymoregoulateur
• Dépression psychotique:
combinaison antidèpresseur et antipsychotique
Recommandations générales
• Viser rémission complète
• ISRS (fluoxétine) en première intention
• Traiter la comorbidité
• Inclure la famille (volet psycho éducatif)
• Gérer le contexte et le retentissement