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I. Introdução
O paratormônio (PTH) é o principal hormônio que tem ação no controle do
equilíbrio do cálcio e do fosfato sanguíneos, agindo em conjunto com a calcitonina
(KIERSZENBAUM, 2008; GUYTON & HALL, 2002). Seus principais sítios de ação
são o tecido ósseo, onde estimula a reabsorção da matriz mineralizada, e os túbulos
uriníferos, onde estimula a reabsorção de cálcio e ativa a produção de vitamina D
(KIERZENBAUM, 2008).
O hiperparatireoidismo (HPT), que é o aumento do hormônio na corrente
sanguínea, se dá devido a secreção excessiva do paratormônio ou hiperfunção das
paratireoides (SANTOS, 2006) e pode ser classificado segundo três tipos
relacionados a produção de paratormônio pelas glândulas: primário, secundário e
terciário (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).
Em Odontologia, o paratormônio tem grande importância quando se trata de
diagnóstico, pois se sabe que esta condição clínica pode interferir no tratamento
odontológico, principalmente em casos de hiperparatireoidismo. Por exemplo, a
osteíte deformante ou doença de Paget, uma doença não inflamatória que causa
hipertrofia principalmente nos ossos maxilares (GRANDI et al, 2005) e se apresenta
como uma lesão óssea benigna semelhante a uma neoplasia, encontra-se
geralmente associada ao hiperparatireoidismo primário principalmente durante a
puberdade (ANTUNES, FILHO & ANTUNES, 2004; INFANTE, GOLDMAN &
RAPOPORT, 2005).
O tumor marrom, também decorrente do hiperparatireoidismo, se caracteriza
por lesões intraósseas de aspecto vermelho-escuras decorrentes da hemorragia que
acontece dentro das lesões e do depósito de hemossiderina (SOUZA et al, 2005). É
uma doença muito relacionada ao quadro de hiperparatireoidismo com lesão central
das células gigantes ou granuloma central de células gigantes, que ocorre quase
exclusivamente na maxila e mandíbula (PIAZZETTA, 2010).
Doenças sistêmicas também podem levar a uma alteração na produção de
paratormônio, caso da insuficiência renal crônica, que leva ao aparecimento de
sinais clínicos de grande relevância em Odontologia (FARIAS et al, 2008). Assim,
este trabalho tem como objetivo apontar as alterações na cavidade bucal nos casos
de hiperparatireoidismo.
II. ORIGEM EMBRIOLÓGICA DAS PARATIREÓIDES E LOCALIZAÇÃO
ANATÔMICA, ORGANIZAÇÃO HISTOLÓGICA E PRODUÇÃO DE
PARATORMÔNIO
As glândulas paratireoides são em número de quatro, sendo dois pares
localizados de cada lado na superfície posterior das glândula tireoide, entre sua
cápsula e o tecido conjuntivo adjacente. As paratireoides são derivadas do terceiro e
do quarto pares de bolsas branquiais, sendo as paratireoides superiores originárias,
juntamente com os corpos ultimobranquiais, do quarto par de bolsas, enquanto que
as paratireoides inferiores e o timo têm origem no terceiro par de bolsas faríngeas
(KIERSZENBAUM, 2008). Ainda podem ser encontradas glândulas acessórias no
pescoço e no mediastino.
Figura 1 - Localização das paratireoides.
As paratireoides apresentam duas populações de células em seu parênquima,
que se dispõem em cordões semelhantes a folículos entre capilares fenestrados,
sendo as células principais as que contêm grânulos de secreção de paratormônio. O
PTH é derivado do peptídeo pré-pró-paratormônio, o qual é convertido em pró-
paratormônio e este, dentro do aparelho de Golgi, é processado a paratormônio
(KIERSZENBAUM, 2008).
Figura 2 - Células das paratireoides (KIERSZENBAUM, 2008).
Figura 3 - Processamento do PTH (KIERSZENBAUM, 2008).
As células principais possuem, em suas membranas, receptores sensíveis ao
cálcio acoplados à proteína G, que quando estimulados mediante a liberação de
cálcio sanguíneo liberam sinais intracelulares que diminuem ou inibem a secreção
do paratormônio. As células principais também possuem grânulos de glicogênio. Já
as células oxifílicas representam células principais em transição e sua principal
característica é a abundância de mitocôndrias em seu citoplasma e não secretam
PTH (KIERSZENBAUM, 2008).
III. MECANISMO DE AÇÃO DO PARATORMÔNIO
O cálcio é um dos íons que possuem um papel importante no mecanismo de
vários processos fisiológicos tendo a necessidade de ser muito bem controlado na
corrente sanguínea, estando presente apenas na concentração de 0,1% no meio
extracelular e 1% no meio intracelular, sendo o restante todo armazenado nos ossos
(GUYTON & HALL, 2002). O cálcio encontra-se em três formas: ionizado,
complexado com ânions e associado a proteínas plasmáticas. Neste último caso, o
cálcio não é capaz de atravessar a membrana dos capilares. O balanço de cálcio
(GUYTON & HALL, 2002) é feito através do equilíbrio entre o cálcio absorvido pelo
intestino delgado e excretado nas fezes, pela filtração e reabsorção pelos túbulos
uriníferos, pela deposição e absorção nos ossos; e pela transição do cálcio entre o
líquido extracelular e as células (Fig. 4).
Figura 3 - Balanço de cálcio (GUYTON & HALL, 2002)
Já o fosfato encontra-se em sua maior parte armazenado nos ossos (85%),
apenas 14-15% está dentro das células enquanto que menos de 1% encontra-se no
meio extracelular. As quantidades de íons fosfato são alteradas com a alteração do
pH sanguíneo (GUYTON & HALL, 2002).
O mecanismo de atuação do paratormônio atua em antagonismo com a
calcitonina, hormônio derivado das células C (células parafoliculares associadas aos
folículos tireoidianos) que suprime a mobilização de cálcio do tecido ósseo pelos
osteoclastos, desencadeado pelo AMPc e que é estimulado pelo aumento dos níveis
séricos de cálcio (KIERSZENBAUM, 2008).
Quando os níveis de cálcio sérico estão baixos, o paratormônio é liberado e
atua sobre os osteoblastos (Fig. 5) que por sua vez atuam sobre os osteoclastos,
que reabsorvem a matriz óssea (KIERSZENBAUM, 2008). Ao contrário, quando os
níveis séricos de cálcio estão altos, ocorre a liberação de calcitonina pelas células C
que se liga a receptores na membrana do osteoclasto, inativando-o (Fig. 6).
Figura 4 - Atuação do PTH (KIERSZENBAUM, 2008)
Uma diminuição da função das paratireoides acarreta uma hipocalcemia
(concentração sérica de cálcio baixa), que resulta em tetania, enquanto que um
aumento na função (hiperfunção) das paratireoides provoca um aumento na
absorção de sais de cálcio e fosfato dos ossos e diminuição da excreção de cálcio
pelos rins, acarretando uma hipercalcemia, ao mesmo tempo em que o PTH também
atua nos rins aumentando a excreção de fosfato (Fig. 7) (GUYTON & HALL, 2002).
Figura 5 - Síntese e mecanismo de ação da calcitonina (KIERSZENBAUM, 2008)
Figura 6 - Concentração de cálcio e fosfato séricos sobre a ação do PTH (GUYTON
& HALL, 2002)
IV. FISIOPATOLOGIA DO PARATORMÔNIO
4.1. Hipoparatireoidismo
Quando as glândulas paratireoides não podem secretar PTH em quantidades
normais ou os tecidos não respondem ao hormônio de forma normal devido a uma
mutação no receptor de cálcio dos osteoclastos, ocorre uma diminuição drástica na
atividade dos osteoclastos, fazendo com que os níveis de cálcio sérico e intracelular
caiam, porém os ossos permanecem fortes pois não há absorção óssea. Em caso
de remoção das paratireoides aparecem sinais de tetania (GUYTON & HALL, 2002;
KIERZENBAUM, 2008).
4.2. Hiperparatireoidismo
Dentre as disfunções das paratireoides, o hiperparatireoidismo tem maior
relevância em Odontologia devido as consequências do aumento da atividade dos
osteoclastos, aumentando a absorção óssea e causando danos à matriz óssea
mineralizada. Como os dentes possuem também uma matriz mineral, os efeitos
exacerbados do paratormônio acabam por atuar também de forma acentuada nesta
matriz, acarretando muitas vezes em problemas sérios, os quais o dentista deve ser
capaz de diagnosticar e tratar de forma correta.
O hiperparatireoidismo pode ser classificado em três categorias
(GONÇALVES & RODRIGUES, 2002): primário, quando a paratireoide produz de
forma autônoma grande quantidade de paratormônio; secundário, quando o
aumento da produção de hormônio é causado pela hiperplasia das paratireoides
devido a hipocalcemia; e terciário, quando ocorre a produção de paratormônio de
forma excessiva devido a hiperplasia secundária.
O hiperparatireoidismo primário tem como principais causas o adenoma
solitário (CHIES JR. et al, 2005; MEDEIROS et al, 2006) caracterizado por pequenos
pólipos solitários no parênquima das glândulas paratireoides, hiperplasia das
paratireoides, adenoma múltiplo e carcinoma, que representa menos de 1% dos
casos (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).
O hiperparatireoidismo secundário acontece devido a hipocalcemia
decorrente da insuficiência renal crônica (IRC) onde ocorre aumento da perda cálcio
na urina e estimulação intensa da liberação de paratormônio, com diminuição da
absorção de cálcio pelo intestino. Neste caso o fosfato sérico se encontra normal ou
ligeiramente elevado, diferentemente do hiperparatireoidismo primário
(GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).
No hiperparatireoidismo terciário, ocorre uma autonomia das paratireoides
que se tornam hipertrofiadas em decorrência da hipercalcemia persistente,
passando a produzir grandes quantidades de paratormônio, que não diminui em
caso de transplante (GONÇALVES & RODRIGUES, 2002).
Os casos de hiperparatireoidismo em geral são assintomáticos ou apresentam
poucos sintomas decorrentes da hipercalcemia, alguns dos quais (GONÇALVES &
RODRIGUES, 2002):
- musculoesqueléticos: dor óssea espontânea, fraturas patológicas, fadiga muscular
intensa
- genitourinárias: poliúria, cólicas renais de repetição, nefrolitíase
- gastrintestinais: náuseas e vômitos, epigastralgia, úlcera péptica, pancreatite,
constipação, dores abdominais em cólicas
- outros sinais e sintomas: anorexia e perda de peso, letargia, sede intensa e
polidipsia, hipertensão arterial, distúrbios psiquiátricos; alterações da personalidade;
diminuição da concentração; depressão; desidratação, acidose metabólica e
obnubilação (perturbação da consciência) nas formas mais graves.
Em casos mais graves, onde a calcemia atinge níveis elevadíssimos pode
ocorrer uma “crise calcêmica” com quadro de anorexia, náusea, vômito, fadiga,
confusão mental e coma, sendo necessária a infusão venosa para diminuir a
concentração de cálcio circulante e hidratar o paciente (GONÇALVES &
RODRIGUES, 2002).
Em Odontologia os casos em que ocorrem o hiperparatireoidismo são, em
geral, o hiperparatireoidismo secundário devido a insuficiência renal crônica (IRC),
que tem como consequências o aumento da remodelação óssea e em nível mais
grave o tumor marrom.
O hiperparatireoidismo na insuficiência renal crônica é decorrente da
diminuição da calcemia persistente que causa uma hiperestimulação crônica do
paratormônio. Neste quadro clínico outros padrões bioquímicos encontrados são a
hiperfosfatemia e o déficit de vitamina D (FARIAS et al, 2008; SAMPAIO, LUGON &
BARRETO, 2008). Também ocorrem anormalidades no receptor sensível ao cálcio e
da vitamina D das paratireoides, acarretando na resistência do hormônio, bem como
na resistência óssea a ação do paratormônio.
A estimulação aumentada do paratormônio causa o aumento da proliferação
das glândulas, o que leva a hiperplasia. Isto se deve a inibição do receptor sensível
ao cálcio pela hipocalcemia, fazendo com que as vesículas que armazenam o
hormônio se movam para a periferia da membrana plasmática celular e o liberem na
corrente sanguínea (SAMPAIO, LUGON & BARRETO, 2008).
A vitamina D é transformada em sua forma ativa no rim, passando de 25-
hidroxivitamina D a calcitriol pela ação da enzima 1α-hidroxilase presente no túbulo
renal, portanto sendo a conversão afetada pela diminuição da massa renal e pela
hiperfosfatemia. O calcitriol tem efeito também nos receptores sensíveis ao cálcio o
que faz com que sua deficiência também estimule o hiperparatireoidismo secundário
(SAMPAIO, LUGON & BARRETO, 2008).
V. ALTERAÇÕES BUCAIS CAUSADAS PELO HIPERPARATIREOIDISMO
5.1. Doença de Paget
A doença de Paget é uma displasia benigna causada pelo aumento da
remodelação que se dá de forma irregular e desorganizada (GRANDI, 2005), que
causa a deformidade de ossos em decorrência da hipertrofia e pode estar ou não
associada a dor. O osso aumenta de volume em todas as direções mas de forma
simétrica. O aumento da atividade osteoclástica é seguido de um aumento da
atividade osteoblástica, de 10 a 20 vezes, levando a substituição do osso normal por
um osso mais enfraquecido.
A etiologia da doença de Paget não foi ainda totalmente elucidada porém o
hiperparatireoidismo primário (GRANDI, 2005) ou secundário (ANTUNES, FILHO &
ANTUNES, 2004) estão associados a mais ou menos 17% dos casos dessa doença
(GRIZ, COLARES & BANDEIRA, 2006), sendo outras causas também associada a
esta patologia. Pode ser monostótica, quando acomete apenas um osso ou
poliostótica, quando acomete mais de um osso (costelas, fêmur, tíbia, maxila e
ossos do crânio sendo os mais afetados).
A doença apresenta três fases (GRANDI, 2005): fase de reabsorção inicial;
fase vascular com reparação osteoblástica e fase esclerosante aposicional ou de
cicatrização. Na fase de reabsorção inicial as lesões são tipicamente radiolúcidas
com aparência similar à osteoporose. Nos estágios subsequentes as radiografias
apresentam-se com áreas radiopacas com aspecto de “flocos de algodão” devido a
intensa deposição de matriz mineral.
Em relação aos níveis séricos, o cálcio e o fosfato se encontram em níveis
normais (em torno de 9 a 11mg/100ml e 2 a 5mg/ 100ml de sangue) mesmo em
estágios mais avançados da doença (GRANDI, 2005), entretanto os níveis séricos
de fosfatase alcalina e osteoclacina se encontram elevados.
Não há cura para esta patologia, embora algumas medidas possam ser
tomadas como a utilização de analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais. Ainda
há a utilização de bisfosfatos, que atuam inibindo a atividade osteoclástica e
induzindo a sua apoptose (GRIZ, COLARES & BANDEIRA, 2006). A calcitonina de
salmão também tem sido utilizada para diminuir o turnover ósseo.
Figura 7 - Pacientes com doença de Paget
Figura 8 - doença de Paget
5.2. Tumor marrom do hiperparatireoidismo
Este tumor não neoplásico é consequente da secreção crônica aumentada de
paratormônio no hiperparatireoidismo primário ou secundário e adenoma ou
hiperplasia de paratireoides. Nesta patologia ocorre o aumento da síntese e de
secreção do paratormônio (SOUZA et al, 2005). Pode ocorrer na clavícula, costelas
e pelve, porém a mandíbula é o osso mais afetado e o maxilar é raramente afetado.
Os sintomas dependem da área do corpo que é afetada.
Esta doença acomete principalmente jovens do sexo feminino e pode involuir
após o controle do hiperparatireoidismo. Segundo Souza et al (2005) o diagnóstico é
dado pelo exame bioquímico, onde é possível detectar o aumento da calcemia e da
fosfatase alcalina, com diminuição dos níveis séricos de fosfato. Já Goshen et al
(2000) relataram a elevação do nível sérico de fosfato e adicionam que os níveis
destes sais são normais na urina.
O exame radiográfico constata as lesões intraósseas e a biopsia revela a
presença de tecido conjuntivo muito vascularizado, células fusiformes em
quantidades variáveis e células gigantes multinucleadas juntamente com pigmentos
de hemossiderina (derivados da lise das hemácias), que causam o aspecto de uma
lesão translúcida.
Dependendo do avanço da lesão pode ocorrer deformidade facial devido a
macrolesão causada pelo tumor. O tratamento em geral envolve a
paratireoidectomia parcial ou total, que leva a involução do tumor (PINTO et al,
2010), o que melhora o quadro.
Figura 9 - A: Assimetria facial causada pelo tumor marrom, B: Tumoração
estendendo-se para o palato, C: Tomografia computadorizada coronal
demonstrando tumor em maxila e mandíbula bilateralmente, D: Aspecto facial após
paratireoidectomia (PINTO et al, 2010)
Figura 10 - Deformação facial devido ao tumor marrom
VI. CURIOSIDADE
6.1. Reabsorção radicular em decorrência de traumas em associação com o
hiperparatireoidismo
Os cementoblastos são as células que se encontram recobrindo a superfície
da raiz dos dentes e que forma o cemento. Estas células, ao contrário do que se
pensava, não possuem receptores em sua superfície para os mediadores do
turnover ósseo, o que faz com que não sofram influência do paratormônio
(FRANCISCHONE, 2002; CONSOLARO, FRANCISCHONE & FURQUIM, 2011).
Entretanto estas células podem ser sofrer perdas de origem traumática,
biológica ou química e sofrer ação hormonal, fazendo com que haja a reabsorção
radicular.
Figura 11 - Reabsorção óssea
VII. CONCLUSÃO
O paratormônio é um hormônio secretado pelas paratireoides, dois pares de
glândulas localizadas atrás da tireóide e que atua em antagonismo com a
calcitonina. O paratormônio atua no tecido ósseo causando a remodelação óssea e
nos túbulos renais, onde promove a reabsorção de cálcio e a ativação da vitamina D
em sua forma ativa.
O hiperparatireoidismo é uma condição onde ocorre o aumento da liberação
do paratormônio pelas paratireoides devido a diminuição do cálcio sanguíneo
persistente. As causas do hiperparatireoidismo podem ser adenoma e carcinoma,
embora os hiperparatireoidismos primário e secundário, de relevância em
Odontologia, seja uma consequência da insuficiência renal crônica, que por sua vez
está associada a uma patologia prévia.
Como consequência do hiperparatireoidismo está a osteíte óssea, uma
displasia que aumenta a remodelação óssea de forma desorganizada levando a
deformação dos ossos, principalmente na face.
Outra doença associada ao hiperparatireoidismo é o tumor marrom que é uma
condição que leva a formação de lesões intraósseas de cor marrom devido a
incorporação de hemossiderina e que também causa o aumento das células,
chamadas de células gigantes.
Ambos os casos requerem a intervenção do cirurgião-dentista por causarem
interferência de forma direta na cavidade bucal, embora as patologias só possam ter
melhoria significativa quando tratadas as causas.
VII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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