Traçabilité et retranscription - Extranets du CHU de Nice
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Traçabilité et retranscription
� Un paramètre vital est un phénomène ou un signe de l’organisme reconnu par le médecin et apprécié par lui.
� Ce signe aide le médecin :◦ à poser le diagnostic ou le pronostic d’une maladie
� Ce sont donc des observations objectivespuisqu’elles sont mesurables et révélatrices d’un état de santé
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� Pour servir de référence à l’admissiond’un patient et tout au long de son hospitalisation
� Pour dépister une modification de l’état de santé: une complication ,une amélioration, un dysfonctionnement.
� Permet une surveillance clinique du patient
� Pour déceler un signe d’alerte
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� Chez un patient hospitalisé en général 2 fois/jour� Selon les prescriptions médicales plusieurs fois/j� Sur l’initiative de l’IDE selon ses observations� Avant après toute intervention chirurgicale ou
soin spécifique (1er lever, transfusion..)� Pour vérifier l’effet d’un traitement .� Lors d’un signe ou d’un symptôme physique :
fatigue, sueur, bouffée de chaleur� Lors d’un symptôme fonctionnel :
malaise, douleur, vertige…
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� Sur une feuille de surveillance individuelle� Sur le dossier de soin� Sur une fiche de surveillance spécifique
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� Feuille standard , propre à chaque structure� Mise en place le jour de l’admission du patient ,� Fait partie du dossier de soin� Assure la traçabilité de la prise en charge du
patient� Répond à des critères bien précis que chaque
membre de l’équipe doit connaitre.
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UFN° CHAMBRE
LITN° dossier
INFORMATIQUE
DATE D’ENTREE,
MOIS, ANNEE
IDENTIFICATION NOM PRENOM
AGE DATE
NAISSANCESEXE
COURBE DETEMPERATURE
POULSTA ETC…
DIURESE
SIGNES ANORMAUX
Toux ,frissons,vomissements
TRAITEMENTS NOM MEDECIN
CHIRURGIEN
EN CHIRURGIE/ NOMBRE DE JOURS POST OPDRAINS, FILS,
JOUR DE L’ABLATION
TRANSIT
POIDS TAILLE
� Remplie par l’IDE et l’AS dans le respect du champ de compétence de chacun.
� Les jours et horaires doivent être notifiés� Chaque feuille est numérotée� doit être propre et lisible .� Écrite à l’encre indélébile /Ne pas utiliser de
blanco: ◦ Ni surcharge, ni ratures ,ni taches ,
� Elle respecte un code couleur validé par un établissement
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� Leur surveillance relève du rôle propre de l’infirmière
� Plusieurs mesures existent :◦ Les pulsations cardiaques◦ La pression artérielle◦ La température◦ La fréquence respiratoire◦ La diurèse◦ Le poids et la taille◦ La douleur….
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� Les normes ont été relevées dans les cours des formateurs responsables de chaque enseignement
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� Définition :
« C’est le soulèvement perçu par le doigt qui palpe une artère superficielle et qui traduit le rythme des battements du cœur dans les artères »
� Normes adulte : 60 à 80 mouvements par minute
� Tachycardie : >100 pulsations/mn
� Bradycardie: < 50 pls/mn
� Il doit être bien frappé (intensité) ,régulier (rythme)
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Comprimer légèrement l’artère radiale avec 2 doigts
(jamais le pouce)
� Le patient est au repos depuis 10 mn
� Prendre les pulsations avant de prendre la TA
� Utiliser une montre avec trotteuse
� Compter le nombres de mouvements / 1 minute
� Noter le résultat sur feuille de surveillance
Où prendre le pouls ? Méthode
Ou prendre les pulsations Cf AFGSU
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� pression de battements ou encore de pulsation que l'on ressent lorsque l'on touche un vaisseau et plus particulièrement une artère superficielle.
� Ce soulèvement perçu par le doigt est le résultat de la propagation le long de la paroi des artères, d'une onde, résultat de l'impact produit par le sang éjecté en sortant du ventricule gauche, sur les parois de l'aorte (grosse artère de l'organisme issue du ventricule gauche).
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96
92
88
84
76
72
68
64
COLONNE DES PULSATIONS (de 4 en 4)
60
80
100
Définition :� Elle correspond à la
pression du sang dans les artères
� C’est la mesure de la pression aortique exercée sur une artère (en général humérale) par un brassard gonflable tout en auscultant l’artère avec un stéthoscope
Normes adulte en mmHg(millimètres de mercure)
� La maxima : la pression est maximale au moment de la contraction du cœur (110/.)
� La minima : la pression est minimale au moment du relâchement du cœur (./60)
110/60 mmHg ou 11/6 cmHg
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� Etre au repos depuis 10 mn avant la prise
� Bien dégager le bras, le vêtement ne doit pas garroter le bras.
� Le stéthoscope est placé sur le trajet de l’artère humérale et le brassard doit être gonflé .
En dégonflant régulièrement le brassard on écoute :
� Le 1er bruit : pression systolique
� L’intensité diminue� Quand disparition
complète des battements: le chiffre correspond à la pression diastolique
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Hypotension artérielle : < 105/60Norme homme 110-140/60-80Norme femme : 100-130/60-85Hypertension sévère: >160/115
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Ne pas prendre la TA sur un bras :� Perfusé� Qui a subit un curage ganglionnaire� Du coté hémiplégique� Ou est posée une fistule artério -veineuse .◦ consiste à brancher une veine sur une artère d’un bras afin
d’augmenter le débit sanguin dans la veine choisie
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50
100
150
60
Colonne de la tension artérielle (de 10 en 10)
7080
90
Définition Valeurs
� C’est le degré de chaleur du corps
� Norme : Entre 36°5 et 37,5°Celsius
� Fébricule : entre 37,8°/38°� Hyperthermie >38°C� Hypothermie <36°C
� Risque de décès au-delà de 41,5°C et en dessous de 35°C
� Fièvre :associations de plusieurs signes (syndrome)
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Méthode
Température rectale Lecture réelle au bout d’une minute
Température axillaire
Laisser 1 mn Rajouter 5/10eme 37°=37°5
Température tympanique Lecture réelle au bout d’une minute
Température buccale Au moins 3 mn ;rajouter 3/10eme 37°= 37°3
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38°C
37°C
36°8
36°6
36°4
36°2
36°C
08 09 09 10 10
M S M S M S
COLONNE DE LA TEMPERATURE (de 2 en 2)MARS
Définition Les valeurs
Nombre de mouvements respiratoires (inspiration et expiration / minute = 1 cycle)Elle s’apprécie par les mouvements du thorax et du ventre (à la vue ou au toucher avec une main sur le thorax) à l’aide d’une trotteuse
� Normale : Au repos, elle doit être régulière et non bruyante: à
12 à 20 cycles /mn ou inspirations
� Bradypnée: <10mouvements /mn
� Polypnée:� >20mouvements/mn
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définition Analyse d’urines
� Quantité d ’urines émises en un temps donné, le plus souvent sur 24 heures
� Chez l’adulte environ 1500ml/24h ou 1.5 l/24h
� Garder les urines ,ne rien jeter avant autorisation IDE
Échelle colorimétrique� recherche sucre, PH,
acétone ,albumine , protéines ,
� bien respecter le temps indiqué (30 à 60 sec)
� Transmettre en temps réel le résultat
� Résultats : Sucre, sang,….: négatif, traces,+,++;+++
� Ph: 5/7….
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12 13 14 15COURBE DE LA DIURESE
500
1000
1500
� Mesure de la masse corporelle et hauteur du corps humain du sol jusqu’au sommet du crane.
� Valeurs de base : pas de norme mais c’est l’IMC qui va permettre d’évaluer la masse graisseuse
� Souvent notés en haut des feuilles de surveillance� IMC= p/t au carréTaille au carré = taille x taille� Homme : 21 à 25� Femme 19 à 23.5
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� Il est essentiel de croire un patient se plaignant de douleurs
� Il est essentiel que chaque soignant utilise le même outil chez un patient donné
� connaitre les différentes échelles de la douleur◦ Échelles d’auto évaluation par le patient lui-même
� EN –EVA- EVS
◦ Echelle d’hétéro évaluation (faite par un tiers) quand le patient a des troubles de la communication� ECPA ALGOPLUS --DOLOPLUS
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100
50
COLONNE DE LA DOULEUR (de 10 en 10)
0 NULLE
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EN ROUGE PULSATIONS DE 4 EN 4 60-64-68-72-76-80-84
EN BLEU
TENSIONARTERIELLE
De 1 en 1 cmHgde 10 en 10 mm Hg
(millimètre de mercure)
MAXIMA : 130MINIMA: 60TA: 130/60 mmHg
EN NOIR TEMPERATUREDe 2 en 2
(dixième de degré)37-37°2-37°4-37°6….38-38°2-38°4-…
EN VERTDIURESE
De 100 en 100 ml (millilitres)
1000-1100-1200-1300-1400-1500-1600-1700..
EN BLEUDOULEUR
De 10 en 10De 100 en 100
O-10-20-30-40-50….0-100-200-300-400…..
EN BLEUTRANSIT
SELLES SSELLES DIARRHEIQUES DGAZ GPAS DE GAZPAS DE SELLES
O
EN BLEU POIDS TAILLE
CODES COULEURS ET VALEURS STANDARD