Tove Vibing, Registreringskonsulent Kodekatalog Psykiatrien · tillægskode for det aktuelle...

Tove Vibing, Registreringskonsulent

KodekatalogPsykiatrien

Yderligere diagnosekoder vil altid kunne findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

2


3

Indholdsfortegnelse:

INDLEDNING: ................................................................................................................................ 5

KODEKATALOGET VIL OGSÅ INDGÅ I PRI-DOKUMENTSAMLINGEN...................................... 5

DIAGNOSEREGISTRERING.......................................................................................................... 6

Aktionsdiagnose........................................................................................................................................ 6

Bidiagnose ................................................................................................................................................. 6

Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse....................................................................... 7

Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelse.......................................................... 7

Forgiftning med psykoaktive stoffer......................................................................................................... 8

Lægemiddelforgiftning .............................................................................................................................. 9

Misbrug ...................................................................................................................................................... 9

Retslige forhold ......................................................................................................................................... 9

Somatiske diagnoser................................................................................................................................10

SPECIALENIVEAU ...................................................................................................................... 11

OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ INDLAGTE PATIENTER:................................................ 12

Indlæggelsesvilkår....................................................................................................................................12

ECT-behandling med og uden tvang .......................................................................................................12

Færdigbehandling.....................................................................................................................................12

Orlovsperioder..........................................................................................................................................13

Opsøgende psykoseteams.......................................................................................................................13

Registrering af tvang ................................................................................................................................13

Digital signatur..........................................................................................................................................13

Elektronisk dødsattest..............................................................................................................................13

Elektronisk recept.....................................................................................................................................13

Tolkebistand til indlagte patienter............................................................................................................14

OBLIGATORISK REGISTRERING PÅ AMBULANTE PATIENTER: ........................................... 15

Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår): ....................................................................................................15


4

PROCEDUREREGISTRERING .................................................................................................... 15

AMBULANTE BESØG ................................................................................................................. 15

Ambulant besøg (AAF22) .........................................................................................................................15

Hjemmebesøg (AAF6)...............................................................................................................................15

Udebesøg (AAF7)......................................................................................................................................15

Tolkebistand til ambulante patienter .......................................................................................................17

YDELSER UDEN BESØG............................................................................................................ 18

FÆLLES FOR BÅDE AMBULANTE BESØG OG YDELSER UDEN BESØG.............................. 20

Antal behandlere.......................................................................................................................................20

Tidsforbrug ...............................................................................................................................................20

SUNDHEDSFAGLIGT UDDANNET PERSONALE – SUNDHEDSSTYRELSENS DEFINITION .. 21

REGISTRERINGSSKEMA ........................................................................................................... 22

PSYKIATRIENS REGISTRERINGSORGANISATION:................................................................. 23

Klinik Børn og Unge: ................................................................................................................................23

Klinik Nord: ...............................................................................................................................................23

Afdeling E:.................................................................................................................................................23

Klinik Syd:.................................................................................................................................................23

Budget- og planlægningsafdelingen:.......................................................................................................23


5

Indledning:

Dette kodekatalog er et sammendrag af de nedenfor nævnte vejledninger samt informationer fra diverse klassifikationer og hjemmesider – udarbejdet lokalt for Psykiatrien i Region Nordjylland og rettet mod behandlere og registreringspersonale. Ændringer/udvidelser i kodekataloget skal aftales i psykiatriens registreringsorganisation.Kodekataloget vil også indgå i PRI-dokumentsamlingen

Registrering af data omkring sygehuskontakter sker på baggrund af publikationen Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Publikationen udgives hvert år af Sundhedsstyrelsen.

Fællesindholdet omhandler de oplysninger, der er fælles for de lokale Patientadministrative registreringssystemer (PAS) og LandsPatientRegistret (LPR).

LPR ajourføres ved dataoverførsel fra de lokale patientregistreringssystemer. Fællesindholdet binder således LPR og de lokale PAS-systemer sammen med nogle basale data.

LPR har betydet, at de fleste tidligere anvendte skemaindberetninger til Sundhedsstyrelsen/Institut for psykiatrisk Demografi er blevet overflødige. Dette har ikke alene givet en arbejdslettelse på sygehusene, men også et væsentligt bedre grundlag for sygehusstatistikken, som i højere grad end tidligere kan anvendes i sundhedsplanlægningen og den løbende administration. LPR har tillige betydet, at medicinske forskningsprojekter kan baseres på meget større materialer end tidligere, enten ved direkte brug af patientdata evt. sammen med data fra andre kilder, eller ved at bruge patientregistreringen til udtagning af repræsentative stikprøver.

Det er yderst vigtigt, at indberetningen af data til LPR bliver så ensartet og korrekt som muligt, idet LPR anvendes i mange sammenhænge til analyse af sygehusenes aktiviteter og resultater.

Ensartet patientregistrering har muliggjort opgørelser af kommunernes sygehusforbrug baseret på oplysninger om den enkelte patients bopælskommune (forbrugsstatistik). Statistikken supplerer den traditionelle aktivitetsstatistik baseret på oplysninger om sygehusenes produktion. Forbrugsstatistikken kan i modsætning til aktivitetsstatistikken sættes i relation til en veldefineret befolkning, hvilket giver mulighed for standardberegninger, som korrigerer for forskelle i befolkningens køns- og alderssammensætning. Forbrugsstatistikken giver endvidere mulighed for fremskrivninger, hvorved man kan beregne konsekvensen af den fremtidige befolkningsudvikling på sygehusforbruget.

I de senere år har LPR fået en rolle i arbejdet med kvalitetsudviklingen af sygehusvæsenet. I nogle specialer i højere grad end andre. Det er en realistisk vision, at LPR i de kommende år vil få direkte anvendelse i kvalitetsarbejdet.

Kilde: Fællesindhold 2010 indledning

Fællesindhold kan findes i elektronisk form på Statens Serum Instituts hjemmeside http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Indberetning%20og%20patientregistrering/Patientregistrering/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Indberetning/patientregistrering/FI-2013-2-vejl.ashx

Findes også som et PRI-dokument – http://pri.rn.dk/pri/Sider/8d7b9442-d095-4a58-be4b-0aac1d83ab71.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

Udover Fællesindhold har Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark (BUP-DK) og Sundhedsstyrelsen (SST) i samarbejde udgivet en psykiatrisk registreringsvejledningDen kan findes i elektronisk form på Statens Serum Instituts hjemmeside:http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-


6

%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Indberetning/patientregistrering/Registreringsvejledning%20v73%20maj%202012.ashx

Findes også som et PRI-dokument. - http://pri.rn.dk/overview/Sider/dokumenter.aspx?sf=3bc5cb4d-d2f8-4f2b-ad5a-d14ea2c23980&q=registreringsvejledning&sfUpdated=true

Kodekatalog

Generelt for alle sygehuskontakter (indlæggelse eller ambulant/skadestue)

Diagnoseregistrering

Der skal registreres mindst én diagnose. Diagnoseregistreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt, og diagnoserne indberettes til LPR. Der skal ved afslutning af kontakten indberettes én aktionsdiagnose og kontaktens klinisk relevante bidiagnoser. Der skal registreres diagnoser på åbne kontakter senest 1 måned efter indlæggelse eller 1. ambulante besøg.

Aktionsdiagnoseer den diagnose, der ved afslutning af en kontakt bedst angiver den vigtigste tilstand, som kontakten drejede sig om.

Bidiagnoseer en diagnose, der supplerer beskrivelsen af den afsluttede kontakt.

Tilladte aktionsdiagnoser for psykiatriske kontakter:

Psykiatriske aktionsdiagnoser SKS-kodePsykiatriske diagnoser (kapitel V i "Klassifikation af sygdomme") DF00*-DF99*Psykiatrisk undersøgelse, ikke klassificeret andetsteds DZ004Obs. pga mistanke om psykisk lidelse eller adfærdsmæssig forstyrrelse, ej befundet

DZ032

Obs på grund af mistanke om andre sygdomme eller tilstande DZ038Obs på grund af mistanke om ikke spec sygdom eller tilstand DZ039Retspsykiatrisk undersøgelse DZ0460Dom til psykiatrisk behandling DZ0461Dom til psykiatrisk anbringelse DZ0462Civilretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0463Socialretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0464Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning DZ0468Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ0469Rådgivning om seksuel holdning, adfærd eller orientering DZ70*Person i konsultation på anden persons vegne DZ710Bekymring for sygdom hos rask person DZ711Behov for rådgivning og kontrol ved alkoholmisbrug DZ714Behov for rådgivning og kontrol ved medicinmisbrug DZ715Behov for rådgivning og kontrol ved tobaksmisbrug DZ716Behov for anden specificeret rådgivning DZ718Behov for rådgivning uden specifikation DZ719


7

Problem i forbindelse med afhængighed af pleje uden specifikation DZ749Simulant (bevidst simulant) DZ765Familieanamnese med mental eller adfærdsmæssig sygdom DZ81*Familieanamnese med indgifte DZ843Anamnese med misbrug af psykoaktive stoffer DZ864Anamnese med mentale adfærdsmæssige sygdomme DZ865Psykisk traume, ikke klassificeret andetsteds DZ914Forsætlig selvbeskadigelse – se nedenforVold, overgreb, mishandling og omsorgssvigt DX85*-99*

DY00*-09*Rask ledsager – indberettes ikke til LPR DZ763DZ-diagnoserne anvendes generelt kun som aktionsdiagnose, hvor en DF-sygdomsdiagnose ikke er hovedfokus for den aktuelle kontakt.

Selvmordsforsøg eller selvbeskadigelse før indlæggelse

OBS OBS Det er udelukkende den primære kontakt efter selvmordsforsøget – oftest den somatiske skadestue – som skal registrere selvmordsforsøget.

I de (få) tilfælde, hvor psykiatrien er den primære kontakt efter selvmordsforsøget, skal det registreres med en aktionsdiagnose i intervallet DX60*-DX84*. Tekst KodeSelvmordsforsøg før indlæggelseSelvmordsfors m ikke-opioidt analgetikum o.l. før pt.kontakt DX6010Selvmordsfors m psykof, antiepilep, antiperkmid før pt.kontakt DX6110Selvmordsfors m narkotikum el psykodysleptika før pt.kontakt DX6210Selvmordsfors m mid virk.på autonom. nervesyst før pt.kontakt DX6310Selvmordsfors m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt DX6410Selvmordsfors m alkohol før pt.kontakt DX6510Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt DX6610Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe før pt.kontakt DX6710

Selvbeskadigelse før indlæggelse

Selvbeskad m ikke-opioide analgetika o.l. før pt.kontakt DX6020Selvbeskad m psykofarm, antiepilep, antiparkmid før pt.kontakt DX6120Selvbeskad m narkotika og psykodysleptika før pt.kontakt DX6220Selvbeskad m mid virk. på autonom. nervesyst før pt.kontakt DX6320Selvbeskad m andet/uspec lægemid/biol.stof før pt.kontakt DX6420Selvbeskad m alkohol før pt.kontakt DX6520Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte før pt.kontakt DX6620Selvbeskad med andre gasarter eller dampe før pt.kontakt DX6720

Selvmord/selvmordsforsøg/selvbeskadigelse under indlæggelseskal registreres med en af nedenstående koder som bidiagnose

Tekst KodeSelvmordsforsøg under indlæggelseSelvmordsfors med ikke opioidt analgetik o.l. under indlæggelse DX6011Selvmordsfors med psykof, antiepil, antiparkmid under indlæggelse DX6111Selvmordsfors med narkotikum el psykodyslept under indlæggelse DX6211


8

Selvmordsfors m mid virk.på auton.nervesyst under indlæggelse DX6311Selvmordsfors med and/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse DX6411Selvmordsfors med alkohol under indlæggelse DX6511Selvmordsfors m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse DX6611Selvmordsfors m andre gasarter eller dampe under indlæggelse DX6711

Selvbeskadigelse under indlæggelseSelvbeskad m ikke-opioide analg o lign. under indlæggelse DX6021Selvbeskad m psykofarm, antiepil, antiparkmid under indlæggelse DX6121Selvbeskad m narkotikum el psykodysleptik under indlæggelse DX6221Selvbeskad m mid virk.på autonome nervesyst under indlæggelse DX6321Selvbeskad m an/uspec lægemid/biol.stof under indlæggelse DX6421Selvbeskad m alkohol under indlæggelse DX6521Selvbeskad m org.opl.mid/halogen-kulbrinte under indlæggelse DX6621

Selvmord under indlæggelseSelvmord m ikke-opioidt analgetikum o.l. under indlæggelse DX6001Selvmord m psykof, antiepil, antiparkinsonmid under indlæggelse DX6101Selvmord m narkotikum el psykodysleptikum under indlæggelse DX6201Selvmord m mid virk. på autonome nervesyst. under indlæggelse DX6301Selvmord m andet/uspec lægemid/biolog stof under indlæggelse DX6401Selvmord m alkohol under indlæggelse DX6501Selvmord m org.opl.mid el halogen-kulbrinte under indlæggelse DX6601Selvmord m andre gasarter el dampe under indlæggelse DX6701Selvmord v hængning, strangulat el kvælning under indlæggelse DX7001Selvmord v drukning under indlæggelse DX7101

Forgiftning med psykoaktive stofferVed forgiftninger med stoffer, der er klassificeret i afsnittene DT40 og DT43 (se nedenfor) anvendes disse koder som forgiftningskoder. Koderne er specificerede og kræver ikke yderligere tillægskodning. Koderne kan anvendes ved registrering af forgiftning eller som tillægskode til specifikation af misbrugsdiagnoser (DF10-19).

Tekst KodeForgiftning med opioider, kokain og halluginogenerForgiftning med opium DT400Forgiftning med heroin DT401Forgiftning med andet opioid DT402Forgiftning med kodein DT402AForgiftning med morfin DT402BForgiftning med metadon DT403Forgiftning med andet syntetisk opioid DT404Forgiftning med petidin DT404AForgiftning med kokain DT405Forgiftning med opioid uden specifikation DT406WForgiftning med cannabis DT407Forgiftning med LSD /lysergsyrediathylamin) DT408Forgiftning med euforiserende svampe DT409A


9

Forgiftning med meskalin DT409BForgiftning med psilocin DT409CForgiftning med psilocybin DT409DForgiftning ved blandingsmisbrug med halluginogener DT409XForgiftning med hallucinogen uden specifikation DT409Z

Forgiftning med andre psykotrope midlerForgiftning med andre psykotrope midlerForgiftning med cykliske antidepressive midler DT430Forgiftning med MAO-hæmmer DT431Forgiftning med andet antidepressivum DT432Forgiftning med fenotiazin DT433Forgiftning med butyrofenoner og thioxantener DT 434Forgiftning med andre antipsykotiske/neuroleptiske midler DT435Forgiftning med amfetamin DT436AForgiftning med ecstasy DT436BForgiftning med khat DT436CForgiftning med andet psykotropt middel DT438Forgiftning med "designer drug" DT438AForgiftning med psykotropt middel uden specifikation DT439

Lægemiddelforgiftninger forgiftning der opstår ved utilsigtet eller tilsigtet indtagelse af lægemidler i doser, der overskrider de almindeligt anerkendte terapeutiske doser.

Ved forgiftninger med lægemidler eller biologiske stoffer anvendes bidiagnose fra intervallet DT36-DT50. Diagnoser i intervallerne DT36-39, DT41-42 og DT44-50 skal suppleres af en ATC-tillægskode for det aktuelle lægemiddelstof – klassificeret i SKS-hovedgruppe M. http://www.medinfo.dk/sks/brows.php

MisbrugMisbrugsdiagnoserne findes i intervallet DF10-19 "Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af psykoaktive stoffer".

Ved tilstande klassificeret under ….

Tekst KodePsykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af opioidmisbrug DF11Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af andre centralstimulerende stoffer

DF15

Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser som følge af misbrug af hallucinogener

DF16

… skal der angives en tillægskode fra kodeafsnittene DT40 eller DT43 (se ovenfor) til specificering af de(t) aktuelle stof(fer).

Retslige forholdVed retslige forhold, der ikke omhandler tvang, skal der registreres diagnose(r) tilhørende DZ046* som bidiagnose eller evt. som aktionsdiagnose.

Som aktionsdiagnose kun i de tilfælde hvor det retslige forhold er den eneste eller den væsentligste grund til kontakten.


10

Tekst KodeRetspsykiatrisk undersøgelse DZ0460Dom til psykiatrisk behandling DZ0461Dom til psykiatrisk anbringelse DZ0462Civilretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0463Socialretslig psykiatrisk undersøgelse DZ0464Anden retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning DZ0468Retspsykiatrisk undersøgelse eller foranstaltning uden specifikation DZ0469

Somatiske diagnoserregistreres som bidiagnose.

Registrering af bidiagnose skal afspejle det diagnostisk relevante billede i forhold til den aktuelle kontakt.

Tekst KodeHepatitis C viralis chronica DB182Anæmi forårsaget af mangel på vitamin B12 uden specifikation DD519Anæmi uden specifikation DD549Myksødem uden specifikation DE039Forhøjet stofskifte uden specifikation DE059Sukkersyge, insulinkrævende med komplikationer uden specifikationer DE108Sukkersyge, insulinkrævende uden komplikationer DE109Sukkersyge, ikke insulinkrævende uden komplikationer DE119Ikke insulinkrævende sukkersyge DE119ASukkersyge uden specifikation uden komplikationer DE149D-vitaminmangel uden specifikation DE559Overvægt uden specifikation DE669Vitaminmangel uden specifikation DE569Hyperkolesterolæmi DE780Hyperlipidæmi uden specifikation DE785Forstyrrelse i lipoproteinstofskiftet uden specifikation DE789Hyponatriaemia DE871AStofskifteforstyrrelse uden specifikation DE889Atoksisk struma uden specifikation DE949Paralysis agitans (Parkinson) DF209Dissemineret sclerose DG359Andre epilepsier DG405Uspecificeret epilepsi DG409Hemicrania uden specifikation DG439Glaukom uden specifikation DH409Synstab uden specifikation på begge øjne DH543Synstab uden specifikation på ét øje DH546Synstab uden specifikation DH547Høretab, andet specificeret DH918Høretab uden specifikation DH919Hypertensio arterialis essentialis DI109Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation DI259Atrieflagren og atrieflimren DI489


11

Infarctus cerebri uden specifikation DI639Sequelae infarctus cerebri DI693Sequelae apoplexia cerebri DI694Bronchitis acuta uden specifikation DJ209Kronisk bronkit uden specifikation DJ429Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation DJ449Astma uden specifikation DJ459Dyspepsia DK309Obstipatio DK590Psoriasis uden specifikation DL409Arthrosis coxae primaria bilateralis DM160Osteoporosis uden specifikation DM819Cystit uden specifikation DN309Bacteriuria asymptomatica DN390APyuria DN390BHypertrophia prostatae DN409Symptomer og abnorme fund vedr erkendelsesevne, andre og ikke spec DR418Klinisk mistanke om underernæring DZ038FDaglig rygning DZ720EAlkoholforbrug > 14 (K) hhv. 21 (M) genstande om ugen DZ721AMangel på fysisk aktivitet DZ723

SpecialeniveauMed virkning fra 15. maj 2011 er det obligatorisk at foretage registrering af specialeniveau ved behandling af patienter.

Som udgangspunkt anses alle indlæggelser / ambulante kontakter som værende behandling på hovedfunktionsniveau – og registrering skal udelukkende foretages i de tilfælde, hvor specialeniveauet er et andet end hovedfunktionsniveau.

Specialekode registreres som tillægskode til aktionsdiagnose.

Specialekoderne:AZAC2 = hovedfunktionAZAC3 = regionsfunktionAZAC4 = højt specialiseret funktion


12

Obligatorisk registrering på indlagte patienter:

IndlæggelsesvilkårAngivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en psykiatrisk kontakt:

almindelig frivillig indlagt tvang (rød blanket) tvang (gul blanket) barn indlagt i henhold til Lov om Social Service indlagt i henhold til dom indlagt i henhold til dom til anbringelse indlagt som mental observand indlagt som varetægtssurrogatfængslet overført varetægtsarrestant indlagt i henhold til farlighedsdekret indlagt i henhold til andet retsligt forhold (fx udvist patient, hvor foranstaltningen er ophævet

jf. Udlændingelovens § 71) retslig patient indlagt frivilligt (fx patient med dom til behandling, som er mødt op i

skadestuen og ønsker at blive indlagt frivilligt).

For indlagte patienter SKAL nedenstående registreres, når hændelsen indtræffer

ECT-behandling med og uden tvangECT registreres med 1 procedurekode for hver enkelt behandlingsseance. Den samlede behandling (behandlingsserie) vil vise sig som et antal registrerede procedurekoder – en for hver behandlingsdag.

ECT-behandling med og uden tvangBehandling med elektroshock ECT – unilateralt BRXA10Behandling med elektroschock ECT – bilateralt BRXA11Tvangsbehandling med ECT unilateralt BRTB10Tvangsbehandling med ECT unilateralt pga helbred BRTB10ATvangsbehandling med ECT unilateralt pga farlighed BRTB10BTvangsbehandling med ECT bilateralt BRTB11Tvangsbehandling med ECT bilateralt pga helbred BRTB11ATvangsbehandling med ECT bilateralt pga farlighed BRTB11B

Færdigbehandling

Kommunerne skal efter kommunalreformen medfinansiere egne borgeres forbrug af sundhedsydelser, og herunder betale obligatorisk plejetakst for sygehusbehandling til færdigbehandlede patienter, der venter på udskrivning.

Registrering af en patient som færdigbehandlet er kun nødvendig, hvis patienten ikke udskrives umiddelbart i forbindelse med, at patienten vurderes færdigbehandlet.

En patient registreres som færdigbehandlet i stationært regi, når følgende er opfyldt:

patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling


13

sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at sygeplejerapport, evt. midlertidige hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet.

Registreringen af en patient, som færdigbehandlet, er uafhængig af forhold i hjemmet, kommunen mv., der er sygehuset uvedkommende.Patienter, der er registreret som færdigbehandlede, og som for eksempel venter på tilbud om en plejehjemsplads vil i venteperioden kunne risikere enten at få tilbagefald i forhold til den diagnose, som patienten er indlagt for, eller at få en ny lidelse, hvor sygehusindlæggelse er påkrævet. Patienten vil efter dette tilbagefald eller lignende ikke længere skulle betragtes som færdigbehandlet.

Færdigbehandling registreres med en startdato for, hvornår en pt. betragtes som færdigbehandlet i stationært regi. Hvis det sker, at en pt. som er registreret som færdigbehandlet, fortsat er indlagt i afdelingen, og ikke længere anses som færdigbehandlet, registreres koden AWX1 med startdato for hvornår pt. ikke længere betragtes som færdigbehandlet.

Færdigbehandlet patient i stationært regiFærdigbehandlet i stationært regi AWA1Ikke færdigbehandlet i stationært regi AWX1

OrlovsperioderPerioder, hvor patienten har fravær fra afdelingen i mindst én overnatning, inkl. midlertidig overflytning til somatisk sygehus. Registreres med dato og klokkeslæt for start af orlov og dato og klokkeslæt for, hvornår patienten kommer tilbage til afdelingen.

Opsøgende psykoseteamsDe procedurer som personale fra de opsøgende psykoseteams leverer til indlagte patienter skal registreres som procedurer på en indlagt patientkontakt.

Registrering af tvangAlle tvangsforanstaltninger inkl. tvangsbehandling med ECT skal registreres i SEI = Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem.

Digital signaturFor at få adgang til SEI kræves der en digital medarbejdersignatur. Den bestilles ved mail eller opringning til [email protected] eller tlf. 37 000

Derudover skal man oprettes som bruger af SEI. Dette sker også ved henvendelse til IT support.

Elektronisk dødsattestskal ligeledes registreres i SEI – se ovenfor omkring adgang.

Elektronisk receptVed at gøre brug af sin digitale signatur, kan lægen elektronisk afsende recepter via https://www.medicin-it.dk/Fordelen ved at benytte denne tjeneste er, at lægen ikke er afhængig af at skulle ringe eller faxe til et apotek. Recepten kan afsendes døgnet rundt til et specifikt apotek, et håndkøbsudsalg eller evt. til hjemmesygeplejen, eller recepten kan ligge, således at patienten kan hente medicinen på et hvilket som helst apotek. Det er samtidig muligt at kontrollere, om patienten har købt den ordinerede medicin.


14

Det er også samme sted muligt at søge medicintilskud til patienten.

Alt i alt en meget fleksibel og tidsbesparende løsning.

Tolkebistand til indlagte patienterPr. 1. juni 2011 er det blevet obligatorisk at registrere tilfælde, hvor der har deltaget tolk i en samtale. Registreringen foretages i PAS. Registreringen skal ske som en tillægskode til en procedurekode.Tillægskode som skal anvendes: ZAT0.For indlagte patienter skal registreringen kun foretages én gang under hver indlæggelse.

Januar 2012: denne registrering er ikke længere obligatorisk.


15

Obligatorisk registrering på ambulante patienter:

Startvilkår (sv. til indlæggelsesvilkår):Angivelse af de juridisk-administrative forhold ved start af en ambulant psykiatrisk kontakt

almindelig frivillig ambulant ambulant behandling i henhold til vilkår ambulant behandling i henhold til dom ambulant mentalundersøgelse barn til ambulant undersøgelse i henhold til Lov om Social Service andet ambulant retsligt forhold (det kan fx være en social- eller civilretslig undersøgelse,

der foregår ambulant)

ProcedureregistreringAlle procedurer som gives til ambulante patienter skal registreres og journalføres.

Procedurer til ambulante patienter inddeles i to kategorier i registrerings- og indberetningsmæssig sammenhæng

ambulante besøg ydelser uden besøg

Ambulante besøger kendetegnet ved, at patienten er til stede, og at det behandlende personale er sundhedsfagligt uddannet personale – jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale –se senere.Besøgene registreres med besøgstyperne ambulant besøg eller udebesøg. (Hjemmebesøg med type ambulant besøg og administrativ kode AAF6).Ambulante besøg indberettes til LPR og indgår i landsdækkende og lokale aktivitetsopgørelser.

Ambulant besøg (AAF22)Hermed menes ethvert fremmøde på sygehuset, hvor der er deltagelse af sundhedsfagligt uddannet personale (se senere) fra stamafsnittet. Ambulant besøg kræver, at pt. er til stede.

Hjemmebesøg (AAF6)Hjemmebesøg foregår i patientens hjem eller på et sted, der fremtidigt skal være patientens hjem. Hjemmebesøg kræver tilstedeværelse af sundhedsfagligt uddannet personale, men forudsætter ikke patientens tilstedeværelse.

Udebesøg (AAF7)Udebesøg er en samtale mellem en patient og sundhedsfagligt uddannet personale på fx dagcenter, værested, kriminalforsorg, rådgivningscenter eller lign.

Procedurekoder som anvendes ved registrering af ambulante besøgTekst Definition Kode*Individuel psykoterapi

Samtaleterapeutisk behandlingsmetode udført overfor enkelt person af certificeret læge eller psykolog, eller læge eller psykolog under uddannelse mhp certificering

BRSP1

*Parterapi Som ovenfor – blot udført overfor par BRSP2*Familieterapi Som ovenfor – blot udført overfor familie BRSP3*Flerfamilieterapi Som ovenfor – blot udført overfor flere familier BRSP4


16

*Psykoterapi i gruppe

Som ovenfor – blot udført overfor en gruppe BRSP5

*Psykoedukation i gruppe

Undervisning af personer med sindslidelse og/eller deres pårørende med det formål at formidle viden om de pågældendes psykiske lidelse, behandling og andre tiltag, som indgår i behandlingen og støtten til de pågældende, f.eks. sociale tiltag

BRKP8

*Somatisk udredning Udspørgen om og fysisk undersøgelse af pt.s legemlige tilstand

ZZ0149AX

*Samtale med behandlingssigte

En aftalt og planlagt dialog mellem pt. og behandler med et behandlingsmæssigt formål/sigte. Inkl. støttende og opfølgende samtale.Gælder også (psyko)terapier udført af ikke certificeret personale – se ovenfor

BVAA34A

*Psykologisk undersøgelse

En psykologisk undersøgelse er en metode til belysning af intellektuelle, abstrakte og praktiske kompetencer, personlighedstræk, karakter og evt. psykopatologi. Den afdækker såvel kognitive som den personlighedsmæssige struktur hos et menneske.

ZZ4991

*Semistruktureret diagnostisk interview

Interview som foretages med det formål at tilvejebringe information til brug for diagnostik under anvendelse af internationalt anerkendt og pålideligt interviewsystem rettet mod psykisk lidelse og/eller adfærdsmæssige forstyrrelser

ZZ4992

*Førstegangsbesøg Det første psykiatriske ambulante besøg i et udrednings- eller behandlingsforløb

AAF21

*Psykiatrisk dagbehandling

Ophold på ambulant dagafsnit med deltagelse af personale tilknyttet dagafsnittet. "Dagbehandling" registreres uanset varigheden af opholdet

BRXA9A

*Træning af kombinerede psykosociale færdigheder

Psykosocial færdighedstræning sigter på at udvikle de færdigheder, der sætter individet i stand til at klare sig i en given social sammenhæng, dvs. at løse praktiske problemer, engagere andre mennesker i en relation, mobilisere et støttende netværk, bo selvstændigt og klare et arbejde. Metoderne omfatter strukturering af træningen i mindre moduler, indøvelse af adfærd, rollespil, positiv feedback og belønning, hjemmeopgaver og træning in vivo.

BRBP

Udlevering af medicin som led i specialiseret behandling

Udlevering af medicin vederlagsfrit i en begrænset periode til skizofrene patienter i starten af deres sygdomsforløb – og til psykiatriske patienter med dom til behandling, selv om disse patienter ikke er indlagt.

BWDB01

Medicingivning per os

BWAA0

Medicingivning ved injektion

BWAA3

Receptudstedelse BWDA0Demensudredning ZZ1500


17

*-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med det ambulante besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation.

Tolkebistand til ambulante patienterMed virkning fra 1. juni 2011 er det blevet obligatorisk at registrere tilfælde, hvor der har deltaget en tolk i en samtale. Registreringen sker som en tillægskode til en procedurekode.Tillægskoden for tolkebistand: ZAT0.For ambulante patienter skal registreringen foretages ved alle besøg, hvor der har deltaget tolk.

Januar 2012: denne registrering er ikke længere obligatorisk.


18

Ydelser uden besøger kendetegnet ved, at patienten ikke er til stede eller at det behandlende personale ikke er sundhedsfagligt uddannet personale – jf. Sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfagligt uddannet personale – se senere. Disse procedurer registreres som oftest med type = møde eller telefonkontakt. Ydelser uden besøg indberettes til LPR, og indgår i lokale aktivitetsopgørelser.

Visse ydelser uden besøg vil kunne indgå i henvisningsperioden.

Ydelser uden besøg inkluderer også ydelser hvor socialrådgiver, pædagog eller musikterapeut er ene-behandler.

Procedurekoder som anvendes ved registrering af ydelser uden besøgTekst Definition Kode*Netværksmøde Fremmøde af en eller flere medarbejdere fra den

psykiatriske afdeling til møde – på eller udenfor afdelingen – med relevante samarbejdspartnere i kommunen (socialforvaltning, PPR, skolevæsen eller lign.), anden sygehusafdeling eller institution

BVAW2

*Supervision til institution

Faglig rådgivning til personalet i en institution vedr. beboere og/eller samspillet mellem beboerne og personalet

ZZ0231A

*Telefonkonsultation Klinisk virtuel kommunikation med patient som led i behandling eller kontrol af sygdom, som resulterer i et klinisk journalnotat. Inkl. stedfortrædere for patient (pårørende, værge)

BVAA33A

*Udfærdigelse af erklæring

Der er tale om en lægeerklæring, når der foreligger et skriftligt udsagn om en persons sundhedstilstand eller årsagen til en persons død, som efter sit indhold er bestemt il at finde anvendelse i et offentligtretligt eller privatretligt retsforhold, hvor der er behov for helbredsmæssige oplysninger om en person. (I børne- og ungdomspsykiatrien skrives der ofte erklæringer som erstatning for eller supplement til et udskrivningsbrev mhp overfor en relevant myndighed at gøre rede for den pågældende pt.s ressourcer og behov for støtteforanstaltninger mm).

ZZ0182

*Kontakt til anden myndighed

Kontakt med institution eller myndighed i forbindelse med aktuel patientbehandling. Andre myndigheder omfatter offentlige myndigheder, skoler samt behandlingsinstitutioner og andre institutioner, hvor pt. er tilknyttet. Ekskl. institutitonsbesøg

BVAW1

*Institutionsbesøg Fremmøde fra en eller flere medarbejdere fra den psykiatriske afdeling i en institution, hvor pt. er tilknyttet eller skal tilknyttes. Ekskl. patientens eget hjem

AAF83

*Samtale med forældre

Samtale med patientens forældre vedrørende det aktuelle sygdomsforløb.

BVAA97

*Samtale med værge

Samtale med patientens værge i det aktuelle sygdomsforløb

BVAA99

*Samtale med Samtale med patientens pårørende vedrørende det BVAA5


19

pårørende aktuelle sygdomsforløbSamtale med patient vedr psykiske problemer

Samtaler som foretages mellem patient og ikke-sundhedsfagligt uddannet personale

BVAA39

Samtale med patient om sociale forhold

Samtale med patient om sociale forhold – foretaget af ikke-sundhedsfagligt uddannet personale

BVAA8

Optagelse af social anamnese

Socialrådgivers optagelse af social anamnese f.eks. i forbindelse med mentalundersøgelse

ZZ0150B

Social udredning Socialrådgivers udredning af sociale forhold f.eks. i forbindelse med mentalundersøgelse

ZZ0150X

Telefonisk receptudstedelse

BWDA01

Psykoedukation i gruppe

Psykoedukation i gruppe til f.eks. pårørende (ikke til pt. selv)

BRKP8

*-markering angiver, at koden er obligatorisk, dvs. at hvis der i forbindelse med ydelse uden besøg udføres en eller flere af ovenstående procedurer, skal disse registreres og indberettes. Det er frivilligt at indberette andre udførte procedurer. Procedurekoder som ikke fremgår af kodekataloget, må først benyttes efter godkendelse i psykiatriens registreringsorganisation.


20

Fælles for både ambulante besøg og ydelser uden besøg

Antal behandlere

Tekst Kode*En behandler BZFD7*Flere behandlere BZFD8*-markering angiver, at koden er obligatorisk.

TidsforbrugTidsforbruget angiver det samlede personales timeforbrug (dvs. samlet for alle involverede medarbejdere) inkl. transporttid samt forberedelse og opfølgning mht journaldiktering og lign. Ved dagbehandling registreret tidsforbrug som varigheden af selve dagbehandlingen tillagt samlet tidsforbrug for registrerede ydelser udover dagbehandlingen. Ved gruppeterapi registreres som tidsforbrug varigheden af gruppeterapien for den enkelte patient.

Tekst Kode*0-1 time ZPVA1B*1-2 timer ZPVA2C*2-4 timer ZPVA4A*4-6 timer ZPVA6A*6-8 timer ZPVA8A*8-10 timer ZPVA9A*10-12 timer ZPVA9B*12-14 timer ZPVA9C*>14 timer ZPVA9D

*-markering angiver, at koden er obligatorisk.


21

Sundhedsfagligt uddannet personale – Sundhedsstyrelsens definition læge tandlæge sygeplejerske jordemoder sundhedsplejerske psykolog plejer sygehjælper tandplejer klinikassistent klinisk tandtekniker social- og sundhedsassistent kiropraktor fodterapeut audiologiassistent klinisk diætist radiograf

fysioterapeut og ergoterapeut – særlige regler

Udelukkende personale nævnt i ovenstående liste, kan generere ambulante besøg (AAF6, AAF7, AAF22). Alle andre producerer ydelser uden besøg.


22

RegistreringsskemaDette registreringsskema vil kunne anvendes for at lette overleveringen fra behandler til sekretæraf den nødvendige information om den ambulante procedure, der skal registreres.

Psykiatrisk ambulant procedureregistrering

Navn__________________________________________CPRnr_______________Dato_______

Under udredning (kun afdeling A) Under behandling (kun afdeling A)

Ambulant besøg AAF22* Udebesøg AAF7* Hjemmebesøg AAF6*

Procedurekode:Kode Beskr X Kode Beskr X*BRSP1 Individuel psykoterapi *BVAA34A Samtale med behandlingssigte*BRSP2 Parterapi *ZZ4991 Psykologisk undersøgelse*BRSP3 Familieterapi *ZZ4992 Semistruktureret diagnostisk

interview*BRSP4 Flerfamilieterapi *AAF21 Førstegangsbesøg*BRSP5 Psykoterapi i gruppe *BRXA9A Psykiatrisk dagbehandling*BRKP8 Psykoedukation i gruppe – pt. til

stede*BRBP Træning af kombinerende

psykosociale færdigheder*ZZ0149AX Somatisk udredning BWDB01 Udlevering af medicinBWAA0 Medicingivning per os BWAA3 Medicingivning v. injektionBWDA0 Receptudstedelse ZZ1500 Demensudredning*BRXA1 Behandling med ECT *BRXA10 Behandling med ECT unilat*BRXA11 Behandling med ECT bilat

Ydelser uden besøgProcedurekode:Kode Beskr X Kode Beskr X*BVAW2 Netværksmøde *BVAA99 Samtale med værge*ZZ0231A Supervision til institution *BVAA5 Samtale med pårørende*BVAA33A Telefonkonsultation BRKP8 Psykoedukation i gruppe – pt.

IKKE til stede*ZZ0182 Udfærdigelse af erklæring BVAA39 Samtale med pt. vedr psykiske

problemer*BVAW1 Kontakt med anden myndighed BVAA8 Samtale med pt. om sociale

forhold, f.eks. ved soc.rdg*AAF83 Institutionsbesøg ZZ0150B Optagelse af social anamnese,

f.eks v mentalus.*BVAA97 Samtale med forældre ZZ0150X Social udredning f.eks. v

mentalusBWDA01 Tlf. receptudstedelse

Skal registreres for både ambulante besøg og ydelser uden besøgTimeforbrug – registreres som tillægskode til procedurekode

0-1 1-2 2-4 4-6 6 - 8 8-10 10-12 12-14 >14*ZPVA1B *ZPVA2C *ZPVA4A *ZPVA6A *ZPVA8A *ZPVA9A *ZPVA9B *ZPVA9C *ZPVA9D

Antal behandlere – registreres som tillægskode til procedurekode1 behandler Flere behandlere

*BZFD7 *BZFD8


23

Psykiatriens registreringsorganisation:

Klinik Børn og Unge:Registreringsansvarlig overlæge Tina Heltborg JacobsenRegistreringsansvarlig lægesekretær Eva Malmberg GrandingRegistreringsansvarlig ledende lægesekretær Anne Engholm

Klinik Nord:Registreringsansvarlig overlæge Bodil Gramkow AndersenRegistreringsansvarlig ledende lægesekretær Ria WatsonRegistreringsansvarlig lægesekretær Gitte GrønlundRegistreringsansvarlig lægesekretær Hanne AndreasenRegistreringsansvarlig lægesekretær Anna Mette Samuel (Thisted)

Afdeling E:Registreringsansvarlig ledende overlæge Tina Gram LarsenRegistreringsansvarlig lægesekretær Tina Emanuelsen

Klinik Syd:Registreringsansvarlig overlæge Ib RasmussenSekretariatsleder/registreringsansvarlig ledende lægesekretær Jeannette Würtz RønsholtRegistreringsansvarlig lægesekretær Anita HollesenRegistreringsansvarlig lægesekretær Mika Povlsen

Budget- og planlægningsafdelingen:Kontorchef Susanne Jensen, formand for registreringsorganisationenAC-fuldmægtig Johannes KjeldahlRegistreringskonsulent Tove Vibing, sekretær for registreringsorganisationen


24

Kodekatalog

Udgivet af

PAS-registreringsgruppen

Psykiatrien Region Nordjylland

Mølleparkvej 10

9000 Aalborg

96311200

www.psykiatri.rn.dk

version 01Marts 2010 – senest revideret august 2013

Læs mere om Region Nordjylland på www.rn.dk

Tove Vibing, Registreringskonsulent Kodekatalog Psykiatrien · tillægskode for det aktuelle...

Documents

Transcript of Tove Vibing, Registreringskonsulent Kodekatalog Psykiatrien · tillægskode for det aktuelle...