Toplum kökenli pnömoniler
description
Transcript of Toplum kökenli pnömoniler
Prof.Dr.Eyüp Sabri UçanDokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Toplum kökenli pnömoniler
ABD’de ölüm nedenleriABD’de ölüm nedenleri
1980 - 1992 yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6
kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından
ölüm son 12 yılda %20 artmış 25 - 30 / 100000
Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93
ABD’de TKP Yıllık 2-3 milyon olgu 500.000 hastaneye yatış 45.000 ölüm
Ayaktan izlenenelerde : % 1 Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30)
Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı Tüm toplumda : 258 / 100.000 65 yaş üzerinde : 962 / 100.000
Barlett JG, CID 2000;31:347-82
TKP: mortalite ve morbidite İspanya, Barselona yıllık sıklık
1.62 / 1000 erkeklerde ve yaşlılarda daha sık
hastaneye yatış oranı % 61 süresi 11 gün işten geri kalma 23 gün
mortalite % 5Almirall J, ERJ 2000;15:757-
63.
Türkiye’de pnömoni mortalitesi
hastane ölümleri 5. Sırada
Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri
2000,TTB
1996 yılı 2496 ölüm Ölümlerin % 2’si
pnömoni ve yaşlılıkpnömoni ve yaşlılık
mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar:
1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15
2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10
Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 yaş (kadınsa - 10) + yaş bakım evinde kalmak + 10 kanser varlığı + 30 karaciğer hst + 20 konj.kalp yetmezliği + 10 serebrovasküler hst + 10 böbrek hst + 10
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 mental fonk. değişim + 20 solunum sayısı > 30 + 20 sistolik kan basıncı< 90 +
20 vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 nabız > 125 /dk + 10
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50
PORT çalışması; skorlar (PSI)
Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 pH < 7.35 + 30 BUN > 30 + 20 Na < 130 + 20 şeker > 250 mg + 10 Htc < % 30 + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 plörezi + 10
PORT/MEDIS çalışması;skorlarFine MJ, NEJM 1997;336:243-50
PORT/MEDIS çalışması;skorlarFine MJ, NEJM 1997;336:243-50 Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite I - 772 / 3034 0.1 /0.1 II ( < 70 )477 / 5778 0.6/ 0.6 III (71 - 90) 326 / 6790 0.9/ 2.8 IV (91 - 130) 486 / 13104 9.3 / 8.2 V (>130) 226 / 9333 27 /
29.2 toplam 2287 / 38039 5.2 / 10.6
TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6
mortalite 36 kat artmış 4 kriterden 2’si başvuru anında varsa:
solunum sayısı > 30hipotansiyon (diastolik < 60)BUN > 30konfüzyon
sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71
maliyet; PORT.Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27maliyet; PORT.Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27
2000 hasta , 5 büyük hastane ayaktan izleme 12 USD (10 -
58) yatırarak izleme 228 USD (180-
315) merkezler arasında maliyet farkı var mortalite farkı yok ayaktan izlemek çok daha ucuz
TKP IDSA 2000
skor değerlendirilmesi
ayaktan yatırarak
makrolid,doksisiklin,
fluorokinolon
hemogram,biyokimya, O2 sat, HIV serololojisi, 2 kan kültürü, Gram bakı ve kültür
genel değerlendirme, antibiyotik < 8 saat
servis yoğun bakım
beta-laktam+makrolid
fluorokinolon
beta-laktam+makrolid
beta-laktam+fluorokinolonetken saptanırsa, etkene özgün
tedavi
hastaya ilişkin risk faktörlerihastaya ilişkin risk faktörleri• 65 yaş ve üzerinde olmak• altta yatan hastalık varlığı:
• KOAH• diabet• kronik böbrek yetmezliği• koroner arter hst, kalp yetmezliği• kronik karaciğer hastalığı• alkolizm• splenektomi• kistik fibrozis• malnütrisyon• bağışıklığın baskılanması
• 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış• sosyal endikasyon
pnömonin ağırlık faktörleripnömonin ağırlık faktörleri
• solunum sayısı > 30 / dk• hipotansiyon 90 / 60 mmHg• ateş < 350C - > 400 C • siyanoz• bilinç değişikliği
pnömoninin ağırlık faktörleripnömoninin ağırlık faktörleri• lökosit < 4000 - > 30000 / mm3
• nötrofil < 1000 / mm3
• kan gazı :• PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg • pH < 7.35• Sa < % 92
• BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L• Hb < 9 gr/dl Hct < 30• sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama
diatezi, FYÜ > 1:40
pnömoninin ağırlık faktörleri• grafi:
• multilober tutulum• parapnömonik plörezi• hızlı progresyon• kavite
yoğun bakıma yatırılma ölçütleriyoğun bakıma yatırılma ölçütleri• septik şok
• ağır solunum yetmezliği • (PaO2 / FiO2 < 250)• mekanik ventilatör gereksinimi
• Grafi: • bilateral, multilober tutulum• 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış
• solunum sayısı > 30 / dk• bilinç bulanıklığı• 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi• üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi
HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ
YOK VARVAR
PNÖMONİNİN AĞIRLIKPNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ KRİTERLERİ
VARVARYOK
GRUP 1 AYAKTAN
TEDAVİ
GRUP 2 POLİKLİNİKTE
TEDAVİ
GRUP 4 GRUP 4 YBÜ’ de YBÜ’ de
TEDAVİTEDAVİ
a , ba , b
GRUP 3 KLİNİKTE
TEDAVİ
a , b
Grup 1: ayaktan tedavi(risk ve ağırlık faktörleri yok)
Grup 1: ayaktan tedavi(risk ve ağırlık faktörleri yok)
• etkenler:• S.pneumoniae • M.pneumoniae • viruslar• C.pneumoniae
• tedavi: • tipik : penisilin• atipik: makrolid, doksisiklin• tipik / atipik ?: makrolid
penisilin ?!! penisiline dirençli pnömokoklar
ülkemizden 1992-98 yılları 1045 suş
duyarlılık % 69 orta düzeyde direnç 27 yüksek düzeyde direnç 4
Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)
Kinolonlar S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis S.pneumoniae MIC 90 :
klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin,
grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin ofloxasin, siprofloxasin
Hooper DC. CID 2000;30:243-54
Yeni kinolonlar Kanada TKP paralel gruplu, çift kör, randomize
çalışmalar eşit etkinlik:
Seftriakson, sefaklor eritromisin, klaritromisin, azitromisin,
roksitromisin KAM, amoksisilin
Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:383-421
yeni kinolonlar : etkinlikAlexander projesi 2000 14 Avrupa ülkesi 1707 S.pneumoniae suşu direnç oranları:
% 10 penisilin, % 19 eritromisin, % 0.4 ofloxacin
dirençli suşlara etkinlik sıralaması: gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin,
levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin
ICAC 2001
Yeni kinolonlar direnç gelişimi: H.influenzae ve S.pneumoniae
parC geni (siprofloxasin) parC ve GyrA geni (sparfloxasin,
klinafloxasin) dual mutasyon gerekli
Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28
levofloxasin : direnç gelişimi S.pneumoniae : 27 dirençli, 54 kontrol dirençli olgulardaki nedenler ve göreceli
risk oranları (OR): bakım evinde yaşamak 7 multipl hospitalizasyon 4 hastane kökenli suş 5 kinolon öyküsü 10 betalaktam öyküsü 8 KOAH 5
Ho PL,.. CID 2001;32:701-7
Levofloksasin direnç gelişimi MIC > 4 mcg / mL Streptococcus pneumoniae
1997 % 0.2 1998 % 0.2 1999 % 1
Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23
ketolidler TKP, KOAH akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae,
M,catarrhalis, MSSA, C.pneumoniae, Legionella spp, M.pneumoniae
penisilin ve eritromisine dirençli suşlarda da yüksek etkinlik
Telithromisin, ABT-773ICAC 2001
yeni karbapenemler Gram (+) ve (-) etkinlik, anaeroblar
H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, MSSA
Gram (–) etki: 3.kuşak nonpsödomonal ss Enterobacteriaceae: ESBL,AmpC, diğer beta
laktamaz üreten suşlar oral alım TKP ve KOAH akut alevlenme
Faropenem Ertapenem
Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi
(risk faktörü +, ağırlık faktörü -)
• etkenler:• S.pneumoniae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• H.influenzae• mikst infeksiyon• enterik Gram - • viruslar
• tedavi: • 2.kuşak
sefalosporin• beta laktam +
betalaktamaz inh + / -
• makrolid • doksisiklin
Grup 3a: hastanede tedavi(risk faktörü - , ağırlık faktörü + )
• etkenler:• S.pneumoniae• H.influenzae• M.pneumoniae• C.pneumoniae• mikst infeksiyon• L.pneumophila• viruslar
tedavi makrolid iv penisilin iv / im
Grup 3b: hastanede tedavi(risk faktörü + , ağırlık faktörü + )
etkenler : S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae mikst infeksiyon enterik Gram – anaeroblar viruslar Legionella
tedavi: 2-3.kuşak
nonpsödomonal sefalosporin
betalaktam+betalaktamaz inh
+ makrolid doksisiklin
veya tek başına yeni
fluorokinolon
TKP, Grup 3 346 hasta ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon
etken saptanma oranı % 80 S.pneumoniae 42 M.pneumoniae 29 C.pneumoniae 17 Legionella 16
%38 multipl patojen varlığı tipik + atipik birlikteliği
Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84
yeni kinolonlar TKP ,Grup 3
88 olgu, paralel gruplu,çift kör gatifloksasin seftriakson + eritromisin
başarı bakteriyolojik % 92 ve % 92 klinik %98 ve % 97
yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuzDresser LD,Niederman PD. Chest
2001;119:1439-48
Grup 4: Yoğun bakım(psedomonas riski : var / yok)
Yapısal akciğer hastalığı Bronşektazi Kistik fibroz Ağır KOAH
Kortikosteroid tedavi > 10 mg/gün
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Son 1 ayda, >7 gün
Malnütrisyon
Grup 4a: Yoğun bakım(psedomonas riski yok)
etkenler: S.pneumoniae Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar
tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal
sefalosporin betalaktam+betalaktamaz
inh+
makrolid doksisiklin
veya tek başına yeni
fluorokinolon
Grup 4b: Yoğun bakım(psedomonas riski var)
etkenler: S.pneumoniae P.aeruginosa Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar
tedavi: antipsödomonal
beta laktam+
makrolid+
siprofloksasin ofloksasin aminoglikozit
TKP, Grup 4 Fransa, çok merkezli çalışma 472 olgu verisi mortalite %23 prognostik faktörler:
multilobar tutulum 40 yaşın üzerinde olmak aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler MV gerektirecek ASY septik şok
Leroy O, Chest 1999;116:157-65
HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ
YOK VARVAR
PNÖMONİNİN AĞIRLIKPNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ KRİTERLERİ
VARVARYOK
GRUP 1 AYAKTAN
TEDAVİ
GRUP 2 POLİKLİNİKTE
TEDAVİ
GRUP 4 GRUP 4 YBÜ’ de YBÜ’ de
TEDAVİTEDAVİ
a , ba , b
GRUP 3 KLİNİKTE
TEDAVİ
a , b
Yanıt yoksa IDSA
Tanı yanlıştır Tanı doğrudur
KKY
PE
Kanser
Sarkoidozis
İlaç reaksiyonu
Hemoraji
Hasta kaynaklı
Bronş obstrüksiyonu
Komplikasyon
İmmun yanıt eksikliği
İlaç kaynaklı
İlaç seçimi hatası
Doz/yol hatalı
Uyum sorunu
İlaç yan etkisi
Etken kaynaklı
Dirençli mo
Bakteriler(tb?,nocardia)
Nonbakteryel(fungus, virus)
CID, 2000;31:347-82
korunma : pnömokok aşısıkorunma : pnömokok aşısı
• KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM
• kronik alkolizm, siroz, KBY• 65 yaş üzeri• splenektomi / dalak disfonksiyonu• lenfoma, MM, HIV (+), Tx• SSS kaçağı
korunma: grip aşısıkorunma: grip aşısı
• pnömokok aşısı endikasyonları ve:• astım• sağlık personeli, riskli hasta temaslıları• 18 yaşın altında kronik aspirin alımı
olanlar• riskli gebeler• influenza geçirmek istemeyen kişiler• yaş sınırı : 65 ? / 50 ??