Topics uit de Epidemiologie van Infectieziekten · Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden...

Outbreakonderzoek KDS 2013

Outbreakonderzoek

Topics uit de Epidemiologie van Infectieziekten

Koen De Schrijver (MD, PhD)

[email protected]

Februari 2013 Infectieziektebestrijding

_____________________________________________________________________________

Outbreakonderzoek kds 2013

3

Voorwoord

In de eerste decade van de 21ste eeuw zijn infectieziekten en dit ook in ons land, nog steeds

belangrijke aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een aanzienlijke morbiditeit, belangrijke

graad van complicaties, psychisch lijden, een manifeste maatschappelijke en economische schade en

een niet onbelangrijke mortaliteit. Infectieziekten kunnen alleenstaand of pseudo-alleenstaand of

geclusterd of epidemisch voorkomen. Het indijken van outbreaks of het outbreakmanagement is een

van de belangrijkste taken voor onderzoekers die werken op het terrein van de veldepidemiologie van

infectieziekten.

Outbreaks zijn de tegenhangers van urgenties in de klinische geneeskunde. Wat in de kliniek geldt

voor een hartsinfarct of een longembool of een nierblokkage of een bloeding geldt in de

veldepidemiologie voor een voedselinfectie, of een legionellosecluster. Op een erg korte tijd moet erg

veel op een zo correct mogelijke en efficiënte manier gerealiseerd worden waarbij inperken van de

schade centraal staat.

Zowel jonge onderzoekers als beslagen oude ratten kunnen zich hier volop uitleven in de wereld van

uitdijende infectieziekteclusters. Op de meest onverwachte momenten wordt een groepsinfectie

gemeld die heel wat bijkomend werk meebrengt. Op korte tijd moet heel wat gebeuren. Steeds blijkt

dan alweer dat net dat wat moest gedaan worden, net niet gedaan is of vergeten werd. Dikwijls staan

de onderzoekers er ook alleen voor. Ook zijn er niet altijd vaste, eenduidige scenario’s of procedures

voor alle problemen. Soms moet er geïmproviseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit dan op een

correcte en gedegen manier. Van de onderzoekers en ook van hen die sporadisch dit vak uitoefenen

wordt verondersteld dat ze de basisbegrippen van de epidemiologie van infectieziekten en van de

biostatistiek beheersen en deze ook paraat kunnen toepassen. Deze tekst tracht daar toe bij te dragen.

Om de training en de toepassing van de basisregels van het outbreakmanagement zo vlot mogelijk te

laten verlopen, zijn in deze tekst de theorie en de praktijk gecombineerd en zijn de belangrijkste

basisbegrippen uit de epidemiologie van de infectieziekten en biostatistiek geïntegreerd. Deze

materie wordt meestal behandeld in diverse handboeken en cursussen. Hier werd er geopteerd om per

outbreakstap in het onderzoek een aantal epidemiologische begrippen en biostatistische technieken te

ontwikkelen en deze verder toe te lichten in tekstvakken die zo gewenst kunnen geconsulteerd

worden. Ook wordt kort ingegaan op de elementaire begrippen van de biostatistiek op het ogenblik

dat deze technieken tijdens het stappenplan moeten toegepast worden. Woorden die onderstreept en

gevolgd zijn door een asterisk (*) worden in grijsgekleurde tekstkaders verder verduidelijkt.

Outbreakstappen en de uitweidingen naar epidemiologie en biostatistiek kunnen naast elkaar

doorgenomen worden. Omwille van de opzet van de syllabus worden een aantal van deze begrippen

slechts erg vluchtig behandeld en moeten voor diepgaande informatie specifieke handboeken

geconsulteerd worden.

Soms zit het venijn in de staart maar in deze tekst zijn er als bijlage nuttige websites, adressen, en

leidraden voor verder opgenomen. Een voorbeeld is sprekender dan een theoretisch verhaal. En op

die manier is een instructief hepatitis B-verhaal in de tekst geslopen.

In 1994 schreef Johan Giesecke in zijn voorwoord van de eerste editie van “Modern Infectious

Disease Epidemiology” dat zijn boek het boek was dat hij moest gehad hebben toen hij begon met

zijn infectieziektewerk aan de overheid (1). Ook voor mij geldt hetzelfde statement “Ik zou maar al te

graag als jonge arts Infectieziektebestrijding een bruikbare, laagdrempelige handleiding gehad

hebben”. Maar beter laat dan nooit! Ook voor clinici en ook voor artsen in opleiding zou deze tekst

bruikbaar kunnen zijn en leiden tot een beter begrip en betere samenwerking.

Met genoegen worden de ervaringen en de informatie doorgegeven aan jongere collega’s en de

medewerkers van de dienst Infectieziektebestrijding en ook aan iedereen die gebeten is door de

epidemiologie van infectieziekten.

Koen De Schrijver (MD, PhD) is sociaal geneeskundige en werkt sinds 1980 als epidemioloog bij

Infectieziektebestrijding in Antwerpen (Toezicht Volksgezondheid van de Vlaamse Overheid) en is

_____________________________________________________________________________


4

sinds 2004 gastprofessor aan de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de

universiteit Antwerpen (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde).

Literatuurreferenties

1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.

Dankwoord

Hartelijk dank aan prof. dr. Ludo Mahieu (Dienst Neonatologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen

Universiteit Antwerpen), prof. dr. Joost Wheyler (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde,

Universiteit Antwerpen), dr. Ruud Mak, dr. Emmanuel Robesyn en dr. Dirk Wildemeersch van de

dienst Infectieziektebestrijding Toezicht Volksgezondheid, en dr. Jim van Steenbergen van het

landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (RIVM, Nederland). Heel in het bijzonder

gaat mijn dank naar Riek Idema voor de taalkundige correcties en het nalezen van de tekst.

Overzicht

1. Inleiding p. 8

2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten p. 22

3. Onderzoekstappen bij outbreakmanagement p. 39

4. Bevestigen van de diagnose p. 42

5. Bevestigen van de outbreak p. 51

6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching behandelende arts p.54

7. Alertering p. 56

8. Onderzoekscoördinatie en organisatie van onderzoeksteam en planning p. 57

9. Achtergrondsgegevens over de populatie p. 78

10. Beschrijving van ziektegevallen p. 79

11. Milieu-onderzoek p. 86

12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek p. 87

13. Hypothesevorming p. 89

14. Analyse met hypothesetoetsing en –interpretatie p. 92

15. Controle en preventiemaatregelen p. 98

16. Rapportage en communicatie p. 116

17. Praktische tips bij outbreakonderzoek p. 120

Terminologie en formules p. 124

Bijlage

1. To “do’s” van het outbreakonderzoek p. 131

2. Voorbeeld enquêteformulier p. 141

3. Onderzoeksprotocol bij een epidemiologische studie p. 144

4. Stappenplan wetenschappelijk onderzoek p. 147

5. Beoordeling wetenschappelijke vraagstelling p. 147

6. Procedure melding infectieziekten p. 148

7. Gevalsdefinities p. 150

_____________________________________________________________________________


5

8. Voorbeeld databestand outbreak p. 164

9. Laboratoriumaanvragen formulier p. 165

10. Referentielaboratoria p. 166

11. Casemanagement p. 167

12. Adressen, mailadressen, telefoonnummer en websites p. 170

13. Diverse webtijdschriften outbreakonderzoek p. 164

14. Informatiebronnen infectieziekten p. 177

15. Casus: Hepatitis B in een rustoord p. 179

_____________________________________________________________________________


6

Trefwoordenregister

Accuraatheid 17

Analyse 44

Aannemelijkheidsratio 47

Attack rate 52

Attributief risico 68,69

Basisreproductiecijfer 99

Betrouwbaarheidsinterval 73

Bias 18

Case referent study 70

Causalititeitscriteria 96

Chemoprofylaxe 112

Chi-kwadraattest 74

Coherentie 74

Cohorte-onderzoek 64

Cohortering 99

Confounder 19

Consistentie 49

Cumulatieve incidentie 52

Diagnostische odds ratio 48

Diagnostische waarde 48

Dichotoom 84

DOR 48

Dwarsdoorsnedeonderzoek 63

Echt positief 42

Echt negatief 42

Epidemische curve 25,79

Epi Info

Fisher Exact test 74

Follow up onderzoek 64

Gemiddelde

Gevalsdefinitie 50,61

Gevalscontrole onderzoek 70

GIS 82

Incidentiecijfer 67

Inclusiecriteria 103

Incubatieperiode 83

Informatiebias 18

Interactie 93

Isolatie 101

Kappa 49

Likelihood ratio

Logistische regressie 93

Matching 71

Multipele regressie analyse 93

Odds 70

Odds ratio 70

Onderscheidingsvermogen 46

Outbreakvaccinatie 115

P-waarde 71

_____________________________________________________________________________


7

Power

Precisie 18

Prevalentie 53

Proportie 64

Prospectief 64

Quarantaine 110

Rate 64

Ratio 64

Relatieve incidentie 64

Relatief risico 67

Retrospectief 64

Risico 44

Risicoverschil 68

Screening 44

Sensitiviteit 44

Selectie 18

Significantie 64

Specificiteit 44

Standaarddeviatie 65

Statistische fout 72

Steekproefgrootte 75

Stratificatie 93

Studieopzet 63

Surveillance 12,15

Theorema van Bayes 46

Univariate analyse 93

Vaccinatie-efficaciteit 114

Vaccinatieschema

Validiteit 47

Vals negatief 43

Vals positief 43

Variabele 17

Vertekening 18

Voorspellende waarde 45

Wetenschappelijk rapport 107

Ziektegeval 43

_____________________________________________________________________________


8

1. Inleiding

Ook in de 21ste

eeuw zijn infectieziekten nog steeds actueel. West Nile-virusinfecties, SARS,

Streptococcus pyogenes van groep A, kinkhoest, aviaire influenza , E.coli-infecties en de

A/H1N1variant- griep staan daar borg voor. Ondanks de massale inzet van antibiotica en

virusremmers, de “high tech”- behandeling van patiënten in superuitgeruste ziekenhuisdiensten, de

gesofisticeerde diagnostiek, en een vaccinatiekorf om u tegen te zeggen en een niet aflatend medisch

en paramedisch korps zijn infectieziekten ook in geïndustrialiseerde landen nog steeds een

belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid en voor de individuele gezondheid van menig

patiënt. De voortdurende aanpassing (selectie) van de pathogene agentia aan een nieuwe omgeving

en selectiedruk via (nieuwe) antibiotica, invasieve technieken, het verschijnen van nieuwe risico’s

zoals bv drugspuiten en de verandering van de demografische context met een verhoogde vatbaarheid

van de patiënten (ouderen, prematuren, en imuundeficiënten) en de voor de mens kenmerkende

mobiliteit (reizen en migratie) zijn daar niet vreemd aan.

Kenmerken

Als men infectieziekten vergelijkt met andere ziekten, dan zijn er toch een aantal belangrijke

verschilpunten. Infectieziekten zijn uniek in de mate dat de infectieziekte zelf de oorzaak kan zijn

van andere (secundaire) ziektegevallen. Verder is de aanwezigheid van weinig ziektegevallen in de

populatie soms eerder bedreigend dan wel rustgevend. Het aantal vatbare individuen bepaalt

inderdaad de dynamiek van de epidemie en ten slotte zijn infectieziekten in tegenstelling tot veel

andere ziekten relatief eenvoudig voorkoombaar wat impliceert dat het niet nemen van de nodige

inperkingsmaatregelen kan beschouwd worden als een kunstfout. Ten slotte zijn groepsinfecties een

aantreking voor media aandacht. Dit alles veronderstelt dat er snel en degelijk na detectie van een

vermoeden van een cluster opgetreden wordt.

Naar dynamiek van infectieziekten toe onderscheidt men drie types. Nieuwe voorheen onbekende

infectieziekten (de zogenaamde New Emerging Infectious Diseases), verder de klassiekers of de nog

steeds voorkomende infectieziekten (“evergreens”) en ten slotte infectieziekten die quasi verdwenen

waren, maar terug de kop opsteken (de zogenaamde Re-emerging Infectious Diseases of ziekten die

“terug zijn van weggeweest). Een voorbeeld van een nieuwe, potentieel bedreigende infectieziekte

die in de Verenigde Staten sinds enkele jaren vaker voorkomt, is West Nilevirus-infectie. Import en

migratie van vectoren (muggen) die de ziekte veroorzaken kunnen ook bij ons de ziekte

induceren.Voorbeelden van endemische infectieziekten – ‘ouwe getrouwen of evergreens’ – zijn

hepatitis A, griep en pneumokokkeninfecties. Een voorbeeld van een ziekte, die terug in ons land is

opgedoken, zijn bof en kinkhoest. Sinds 2003 nemen het aantal registraties van kinkhoest vooral in

de provincie Antwerpen sterk toe en sinds 2012 geld dit ook voor gans Vlaanderen (1). Een

combinatie van een afnemende immuniteit na vaccinatie, onvolledige vaccinatie, kwetsbare vaccins ,

verhoogde en efficiëntere opsporing en een verandering van de virulentie van de ziekte liggen daar

aan de basis van.

Infectieziekten kunnen alleenstaand (sporadisch of geïsoleerd) voorkomen of ze kunnen de vorm van

een cluster of een epidemie aannemen en verder uitdijen. Uitdijing geldt voor ziekten die van persoon

op persoon worden overgedragen wat staat voor besmettelijke ziekten. Sporadisch voorkomende

ziekten zorgen voor de endemische achtergrond. Of we nu over een groepsinfectie, een outbreak, een

uitbraak of een ziekte met een epidemische verheffing moeten spreken blijft een punt van discussie

en blijft wat controversieel. What’s in a name? In ieder geval is het woord epidemie vrij beladen.

Infectieziekten kunnen een gemeenschappelijke bron hebben zoals een legionelloseinfectie of de

ziekte kan van persoon op persoon overgedragen zijn (besmettelijke infectieziekte) zoals mazelen of

kinkhoest. Een uitdijende infectie wordt in nogal wat keren door de bevolking, en vooral dan door de

_____________________________________________________________________________


9

media als alarmerend ervaren. Waarschijnlijk gaat dit deels terug op ons collectief geheugen waarbij

ziektes zoals pokken, pest, cholera, vlektyfus, tuberculose en HIV-infecties catastrofale vormen

konden aannemen. In deze overgemediatiseerde tijden geldt dit blijkbaar meer dan ooit. De

avonturen van de A/H1N1variant.- griep staan garant voor.

Samenwerking

Niet enkel “Infectieziektebestrijdingsdiensten”, maar menig andere reguliere arts wordt op het een of

ander moment bij het uitoefenen van zijn vak geconfronteerd met de problematiek van een

geclusterde infectie of infectieziekten die in een relatief afgegrensde groep verhoogd voorkomen.

Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden voor een maagdarminfectie of scabies in een

gezin, een home of een jeugdbeweging. Ziekenhuisartsen kunnen betrokken zijn bij een nosocomiale

uitdijende infectie (MRSA-infecties, ESBL-infecties). Op dat moment moet er meer gebeuren dan

enkel diagnostiek en behandeling van één of van de eigen patiënt. De infectiebron moet opgespoord

worden. Mensen uit de omgeving moeten gevrijwaard blijven en de besmettingsketen van de ziekte

moet doorbroken worden.

Ook bij een afzonderlijk (sporadisch) voorkomende infectieziekte geldt de regel dat een

infectieziekte steeds meer dan één patiënt en meer dan één arts aanbelangt. Ook andere patiënten

kunnen getroffen worden of in de toekomst slachtoffer worden of de bron zijn. Ook andere artsen

behalve de behandelende artsen worden direct of indirect mee de boot in genomen. Zowel de

huisarts, de jeugdarts (CLB-arts (centra voor leerlingenbewaking)), de bedrijfsarts, de ziekenhuisarts,

de CRA (coördinator-rustoordarts), de microbioloog als de public health arts, kunnen dan betrokken

zijn bij de aanpak van de ziektecluster.

Uitdaging

Het sturen van een outbreak is nog steeds een van de meest boeiende opdrachten voor mensen die

beroepshalve op een dienst Infectieziektebestrijding of op een surveillancedienst van infectieziekten

werken. In korte tijd moeten tal van zaken gebeuren. Men heeft het gevoel dat men in staat is, mits

men de nodige maatregelen neemt, om de natuurlijke evolutie van een besmettingsproces toch deels

te sturen. Men moet snel, degelijk, adequaat en doeltreffend een probleem in kaart brengen. De

oorzaak van het probleem moet opgespoord worden en via de nodige maatregelen moet de omgeving

(vatbare individuen) beschermd worden. Ook moeten andere betrokken partijen correct en op een

professionele manier geïnformeerd worden. Men ervaart de impact van de ziekte en wordt

geconfronteerd met de fascinerende wereld van microagentia die in staat zijn om op korte termijn het

leven van mensen en hun structuren te destabiliseren. Men waant zich nuttig of men doet zinvol en

nuttig werk. In tegenstelling met veel andere epidemiologische studies gaat het in de wereld van

outgbreaks meestal over een relatief beperkt aantal personen. Op een relatief korte periode kunnen de

onderzoekers hun data verzamelen, uitpluizen, verwerken en publiceren. Outbreaks geven de

onderzoekers ook de kans om autonoom, creatief en ondernemend op te treden (2).

Situering

Outbreakonderzoek is een van de oudste vormen van epidemiologisch onderzoek. De eerste goed

gedocumenteerde studies gaan terug tot in de helft van de 19de

eeuw. Ten tijde van de cholera-

epidemie in Londen in 1854 werden de basisprincipes van de beschrijvende en analytische

epidemiologie door de Londense arts John Snow* systematisch en rigoureus toegepast (figuur 1) (2).

Hij kon aantonen dat de contaminatie van een deel van het waterleidingsnet – een waterput- aan de

basis lag van de belangrijke cholera-epidemie. Door de opschorting van verdere consumptie van het

water van de gecontamineerde waterput in de Broadstreet in de wijk Soho in Londen kon de verdere

_____________________________________________________________________________


10

uitdijing van de epidemie voorkomen worden. Hij heeft ook bijgedragen tot nieuwe inzichten over

het onstaan en de oorzaak van die ziekte.

Outbreakonderzoek maakt gebruik epidemiologische en biostatistische methodes om data te

beschrijven, te analyseren en te implementeren met acties. Op die manier worden drie grote

domeinen van de epidemiologie aangeraakt, meer bepaald de descriptieve, de analytische en de

interventionele epidemiologie.

Zoals elke vak kent de epidemiologie van de infectieziekten vele “founding fathers” die bijgedragen

hebben tot de latere ontwikkeling van het vak. Dit geldt zeker en vast voor Hippocrates (460-377 BC)

die in zijn boeken “Epidemie I en II” de samenhang tussen besmettingsplaats en ziekte bescheef.

Thomas Sydenham (1624-1689) legde zich toe op de indeling van de koortsen en ziektebeelden en

was betrokken bij de studie van de pest in Londen. Edward Jenner (1749-1823) is geassocieerd met

de pokkenvaccinatie en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot uitroeien van de ziekte.

Semmelweis Ignaz (1818-1865) wordt geassocieerd met de studie over kraambedkoorts en de

preventie van ziekenhuisinfecties. De bijdrage van Robert Koch (1843-1910) en met hem gans de

microbiologie is geassocieerd met de identificatie van de tuberculbacil en de cholerabacil. Louis

Pasteur (1822-1895) is geassocieerd worden met de studie van anthrax. Andere markante figuren op

niveau van bewaking van infectieziekten (surveillance) zijn John Graunt (1620-1674) met de Bills of

Mortality, William Farr (1807-1183) met het opstarten van General Register en Edmund Halley

(1656-1742) met het opstarten van geboorte- en overlijdensregisters. Telkens werd de band gelegd

tussen verandering in demografische indicatoren en de aanwezigheid van infectieziekten (3). Voor

België is de naam van Emile Van Ermengem (1851-1932) bijgebleven. In het kader van een

voedselinfectie in 1895 in Ellezelles isoleerde hij Clostridium botulinum en toonde het belang aan

van de aanwezigheid van botuline in het voedingsmiddel. Het zelfde geldt voor Jules Bordet (1870-

1961) met de Bordet Wasserman test bij syfilis en de isolatie van de kinkhoestbacil Bordetella

pertussis. Ten slotte vermelden we Peter Piot (1949°) die bijgedragen heeft tot het in kaart van het

Ebola-virus.

John Snow (1813-1858) was een Londense huisarts, maar ook de anesthesist van

koningin Victoria (1819-1901). “On the Mode of Communication of Cholera” (London:

Churchill 1855) was een van zijn belangrijkste publicaties. John Snow postuleerde het

bestaan van de cholerabacil bijna 30 jaar voordat Robert Koch (1843-1910) de

cholerabacterie in 1883 kon identificeren. Hij heeft ook een belangrijke bijdrage

geleverd aan de kennis en de toepassing van de anesthesietechnieken.

Snow merkte op dat het drinkwater dat geleverd werd door de

waterwinningsmaatschappijen zoals Soutwark and Vauxall Cy, een duidelijk

verschillend aantal gevallen van cholera veroorzaakte dan water afkomstig van de

Lambeth Cy. De reden daarvoor hing samen met de mate van contaminatie van de de

waterleidingsnetten. Ook mensen die van het putwater van een nabij gelegen brouwerij

dronken bleven gevrijwaard.

Figuur 1. John Snow en het Soho district in Londen ten tijde van de cholera-epidemie in

1854 met gevallenclustering in de Broadstreet, thans de Broadwickstreet.

_____________________________________________________________________________


11

Outbreakmanagement kan ook bekeken worden als een standaardtype of een archetype van een

wetenschappelijke studie. Basiselementen zoals probleemstelling, onderzoekshyptohese,

onderzoeksvragen, doelstelling, literatuurstudie, begrips- en terreinomschrijving, materiaal,

populatie en methoden, dataverzameling, hypothesevorming en – toetsing, bespreking, conclusie,

opvolgmaatregelen, verslaggeving en referenties komen hier aan bod. Op die manier kan de studie

van een outbreak – zelfs bescheiden uitbraken - ook erg instructief zijn voor studenten en voor artsen

die niet dagelijks met infectieziekten omgaan.

Definities

Onder outbreakmanagement verstaat men het geheel van “acties” die de onderzoekers nemen om

zicht te krijgen op de impact van een outbreak, de oorzaak, de verspreiding van het incident en de

maatregelen om de uitdijing van een groepsinfectie in te dijken. Hoewel outbreakonderzoek als

synoniem kan gebruikt worden, ligt bij het outbreakmanagement meer dan bij outbreakonderzoek de

klemtoon op het sturende en interveniërende aspect en bij clusteranalyse op de beschrijving en de

analyse maar ook op de preventie.

Men spreekt van een outbreak als er drie of meer in plaats en in tijd geclusterde ziektegevallen

voorkomen (4). Een cluster is een iets neutraler woord dan een outbreak of een epidemie. Er wordt

dan enkel gesuggereerd dat verschillende ziektegevallen samen voorkomen, zonder te beweren dat er

een onderlinge samenhang is of dat er een gemeenschappelijke bron bestaat. Het woord outbreak

suggereert vanaf het begin een onderling verband of eenzelfde bron. Cluster wordt ook eerder

gebruikt voor milieu-incidenten maar heeft ondertussen zijn plaats op de markt van de infectieziekten

veroverd. Outbreak of uitbraak blijft eerder voorbehouden voor infectieuze incidenten.

Doel

Specifiek komt outbreakonderzoek uiteindelijk neer op het identificeren van het pathogene agens

(bacterie, virus, toxine, schimmel, parasiet (eencellig organisme (amoebe) of worm), of prion).

Verder staat het ook voor het identificeren van de bron, zonodig identificeren van het reservoir (niche

waar het agens in deelt en verblijft), de vector (arthropoden die ziekteagentia kunnen overdragen) of

het vehiculum (voorwerp of oppervlakte waarin of waarop het agens aanwezig is en mee

overgedragen wordt). Ook moet de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op

persoon (direct – indirect), vector) en de ingangspoort van de infectieziekte in kaart gebracht worden.

Het komt dus neer op het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, een gedetailleerde

beschrijving en ten slotte het uitdijen van de epidemie inbegrepen secundaire infecties met adequate

controlemaatregelen te voorkomen. Controlemaatregelen hebben zowel betrekking op het curatieve,

het indijkende als het preventieve aspect.

_____________________________________________________________________________


12

Organisatie van infectieziektebestrijding in Vlaanderen

Enigszins schematisch berust Infectieziektebestrijding in ons land op vijf pijlers (5).

1° primaire preventie, waarvan het basisvaccinatieprogramma en de algmene hygiëne belangrijke

elementen zijn;

2° curatieve aanpak met speciale aandacht voor adequate vroegtijdige diagnostiek en prompte en

efficiënte behandeling;

3° surveillance van infectieziekten om de precieze grootte orde van infectieziekten, risicofactoren en

vaccinatiegraad te kennen;

4° casemanagement, bestaande uit de systematische opvolging van ke gemelde infectieziekte,

inclusief de individuele controlemaatregelen en coördinatie door de overheid na diagnose van de

verplicht te melden infectieziekten;

5° outbreakmanagement (inventarisatie.analyse en indijking) Hoewel infectieziektebestrijding in Belgische context een bevoegdheid is van de “gemeenschappen”

wordt er in het “veld” nauw samengewerkt met de curatieve sectore maar ook met de federale

diensten Volksgezondheid, inbegrepen het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid en ook

met de internationale instanties. In tegenstelling met sommige andere landen ligt de nadruk bij de

Vlaamse diensten Infectieziektebestrijding veeleer op het coördinerende niveau, op het

samenwerkende en delgerende niveau dan wel op het niveau van autonoom te ageren en op te treden.

Er wordt maximaal getracht van de diverse betrokken artsen actief in te schakelen en te opteren voor

een gezamelijke aanpak. Een en ander hangt samen met de relatief beperkte uitbouw van

outbreakcontrolediensten in ons land (aantal diensten, aantal personeelsleden, middelen) en de aard

van het functioneren van de gezondheidszorg (sterk uitgebouwde curatieve sector op eerste en

tweedelijn in ons land).

Outbreakdetectie

Outbreakonderzoek valt of staat met een vroegtijdige, volledige, kwaliteitsvolle en correcte detectie

van relevante outbreaks (3). Relevant impliceert ondermeer de detectie van die outbreaks waarbij het

management een bijdrage kan bieden tot indijking of inperking van de schade. Bijkomende relevante

criteria voor surveillance zijn: outbreaks met een belangrijke graad van morbiditeit inbegrepen

complicaties, letaliteit (meningokokkeninfecties), en outbreaks die een belangrijke economische

impact hebben (hepatitis). Ook outbreaks met ziekten die epidemische vorm of een epidemisch

vermogen hebben of kunnen aannemen (mazelen, kinkhoest ). Ook outbreaks waarvan de ziekte of

de transmissie deels of volledig onbekend was en therapeutische mogelijkheden beperkt zijn (E.coli-

infecties), outbreaks met een belangrijke maatschappelijke of beleidsmatige impact en outbreaks die

ook internationale communicatie impliceren, staan hoog aangeschreven in de lijst van de te

registreren ziekten en worden mee opgenomen in de lijst van de te melden infectieziekten van menig

land.

Clusters kunnen op verschillende manieren gedetecteerd worden. Het systematisch opsporen en

registreren van infectieziekten maakt deel uit van de surveillance of de continue bewaking van

infectieziekten.

Diverse vormen van registratie komen in aanmerking voor surveillance. Dit geldt voor

ziekteregistratie (vermoedelijke of geconfirmeerde ziekten, complicaties), maar ook voor

symptoomregistratie, syndroomregistratie en de registratie van “isolaten” van pathogene agentia door

laboratoria. Ook de gevolgen van ziekten zoals ziekenhuisopnames, opnames in spoeddiensten,

_____________________________________________________________________________


13

absenteïsme, algemene mortalititeit, aantal patiëntconsultaties en medicatiegebruik kunnen gevolgd

worden en opgenomen worden in surveillancesystemen. In 2010 werd dit in ons land toegepast om

een zicht te krijgen op het verloop van de A/H1N1-griep en de pandemisch variant van griep (Figuur

2). In deze figuur zijn voor de diverse jaren curves aangebracht van patiënten met grieperige infecties

en dit uitgezet t.o.v.de epidemische drempel.

Figuur 2. Evolutie van grieperige syndromen (Influenza Like Illness) in de Belgische populatie 2006-

2009 (WIV 20012) (www.iph.fgov.be/epidemio)

Oorspronkelijk – in België tot voor 1985- stonden verschillende meldings- of registratiesystemen los

van elkaar en soms waren ze ook elkaars concurrenten. Maar sinds 2000 zijn ze en dit in ieder geval

in ons land, eerder complementair en leiden tot wat men geïntegreerde surveillancesystemen noemt.

Onderscheid in type surveillancesysteem dan kan gemaakt worden naar gelang de vrijwilligheid van

de melding (verplicht of vrijwillig, de aard van de melders (clinici, laboratoria, CLB-artsen), de de

populatie (bevolking, ziekenhuis) , representativiteit van het circuit , de aard van de melding (ziekte,

symptoom, syndroom, agens) en groep die gegevens aanbrengt of zoekt (actieve of passieve

melding). In tabel 1 vindt men een aantal van dergelijke registratiesystemen die in ons land in

gebruik zijn (3).

Tabel 1.Voorbeelden van registratiesystemen van infectieziekten in ons land

• Verplichte melding van infectieziekten door artsen en microbiologen;

• Netwerk van microbiologische laboratoria;

• Referentielaboratoria;

• Huisartsenpeilnetwerk;

• Registratie van ziekenhuisopnames (Register van minimale klinische gegevens);

• Specifieke ziekteregistratie (Bv. Pedisurv, acute luchtweginfecties (ALI), griep, AIDS, HIV-infecties, SOI, …);

• Syndroomregistratie (Bv. Acute flaccid paralysis voor poliomyelitis, voedselinfecties, acute respiratoire

infecties, ventilatie geassocieerde pneumonieën, hemorragische koortsen);

• Mortaliteit (Bv. Overlijdensregisters);

• Absenteïsme;

• Opvolgen van gebruik van bepaalde medicatie (tuberculostatica, ….);

• Vaccinatiecoverage (monitoring)

• Ziekteregistratie via aanmelding door patiënt via webregistratie (Bv. griep)

• Vectorregistratie (Bv. aantal besmette teken bij de ziekte van Lyme, epizotiën (ziekteclusters bij dieren)

• Seroprevalentiestudies (Bv. hepatitis A, B,C)

_____________________________________________________________________________


14

Een voorbeeld van een klassiek surveillancemodel is het registratienetwerk van verplicht te melden

ziekten. Deze lijst is via de wetgeving op infectieziekten in 2009 in Vlaanderen herzien (Besluit van

de Vlaamse regering 19 juni 2009) (Bijlage 4). Er zijn nu 35 ziekten opgenomen in de meldingstabel

(tabel 2). Meldingen omvatten zowel vermoedelijke als geconfirmeerde ziektegevallen. Vermoedelijk

betekent dat de meldende arts of mcirobioloog meent dat na uitsluiting van alternatieve oorzaken, de

gemelde infectieziekte zeer waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het geconstateerde ziektebeeld.

De meldingsverplichting geldt voor behandelende artsen, voor de directie van laboratoria

microbiologie en voor jeugdartsen, bedrijfsartsen en CRA-artsen (http://www.zorg-en-

gezondheid.be). Meldingen worden getoetst aan de criteria van vermoedelijke en bevestigde

gevallen. Als standaard worden in ons land de ECDC- definities gebruikt. In de lijst is plaats

vrijgehouden voor ziektes die plots opduiken en niet formeel op de lijst van de te melden ziekten

staan. Voorbeeld zijn toxic shock syndrome, en agressieve streptokokkeninfecties.

_____________________________________________________________________________


15

Tabel 2. Overzicht van de lijst van de te melden ziekten in Vlaanderen volgens het besluit van de

Vlaamse regering 29 juni 2009

Ziektecategorie Ziektebeeld

Gastro-intestinale infecties Gastro-enteritis met epidemische verheffing (> 2

gevallen geclusterd buiten gezin)

Cholera

Voedselinfectie (vanaf 2 of meer gevallen in een

omschreven populatie)

VTEC – infectie (EHEC-infectie) : HUS-

syndrooom

Respiratoire infecties Aviaire influenza

Difterie

Kinkhoest

Legionellose

Nieuwe humane types van influenza

Psittacose

SARS

Tuberculose (besmettelijke of open tbc)

Seksueel overdraagbare infecties Gonorroe

Syfilis

Systeeminfecties Anthrax

Brucellose

Buiktyfus

Malaria (autochtoon)

Paratyfus

Pest

Q-koorts

Tularemie

Leverziekten Gele koorts

Hepatitis A

Hepatitis B (acuut)

Neurologische infecties Botulisme

Invasieve infecties met Hib (Haemophilus

influenzae b)

Invasieve meningokokkeninfecties

Poliomyelitis

Rabies

Exantheemziekten Mazelen

Pokken

Vlektyfus

Importinfecties en vectorgebonden infecties Chikungunya-infectie

Dengue

Gele koorts

Virale hemorragische koorts(en)

West Nilevirusinfectie

Onderzoekstappen bij outbreakmanagement

_____________________________________________________________________________


16

De verschillende basisstappen zijn te herleiden tot vier acties: inventarisatie, analyse, controle en

communicatie. Niet altijd worden de stappen volledig ontwikkeld. Soms wordt de volgorde

aangepast. Het is aan de onderzoeker om een inschatting te maken van het nut, de noodzaak, de

volledigheid en de volgorde van de stappen. De beslissing berust op een combinatie van ervaring,

aanvoelen, overleg en afweging van voor- en nadelen van optreden. Outbreakmanagement kan maar

starten als de ziekte(s) gedetecteerd worden. Dit veronderstelt surveillancesystemen* of

bewakingsmodellen van infectieziekten (tabel 1). De stappen bij outbreakmanagement zijn te

vergelijken met de werkwijze bij een klinisch onderzoek van een patiënt. Dezelfde principes komen

ook aan bod bij het opstellen van een veiligheidsplan of het uitvoeren van een wetenschappelijke

studie.

In het klinische onderzoeksmodel zijn de homologe begrippen voor inventarisatie, analyse, controle

en communicatie: onderzoek van de patiënt (anamnese, klinisch onderzoek en technisch onderzoek),

diagnosestelling, behandeling en het meedelen van de resultaten of maken van een rapport.

In de veiligheidskunde spreekt men over risico-inventarisatie, risico-analyse en risicocontrole.

De aanpak van een belangrijke cluster in het outbreakmanagement kan ook vergeleken worden met

de werkwijze van een arts die op ziekenhuisniveau geconfronteerd wordt met een ernstig (urgent, of

levensbedreingend ) probleem. De diverse werkwijze is als voorbeeld opgenomen in tabel 3.

Tabel 3. Vergelijking van onderzoeksstappen in het outbreakmanagement, de klinische geneeskunde

en de veiligheidskunde.

Klinische geneeskunde Veldepidemiologisch onderzoek Veiligheidskunde

Opstellen van

differentiaaldiagnose

Confirmatie van de ziekte en van

de outbreak

Risicodetectie

Stabiliseren van patiënt Urgente controlemaatregelen

Inschakelen van collega’s,

experten, andere diensten

Verwittigen en informeren en

mobiliseren van andere artsen

Anamnese / klinisch onderzoek/

technische onderzoeken

Inventariseren van patiëntdata,

populatiedata en milieugegevens

Exposure

assessment of

risico-inventarisatie

Diagnosestelling Analyse met hypothesevorming

en hypothesetoetsing

Risico-analyse of

risicotoetsing

Therapie Controle- en

preventiemaatregelen

Risicocontrole

Medisch verslag

Mededeling aan patiënt, rapport

Outbreakrapportage en

communicatie

Risicocommunicatie

Outbreakonderzoek bij infectieziekten blijft meestal beperkt tot de verwerking van een relatief

gelimiteerd aantal data en dit binnen een welbepaalde, meestal korte, tijdsperiode en binnen een

welbepaalde omschreven populatie. De meer grondige verwerking gebeurt momenteel courant met

informaticaprogramma’s zoals Epi Info. Dit computerprogramma is gratis te downloaden op de

website van de Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ToolsResources/)

(CDC). Ook hier vindt men dezelfde elementen terug: maken van een vragenlijst of het checken of

corrigeren van de enquêtegegevens, het inbrengen van de data, het beschrijven van de data, het

analyseren van de data en het maken van een eindrapport. Ook andere statististische programma’s

zoals STATA, SPSS of andere, zijn prima bruikbaar bij het statistisch analyseren van de data. Leuk

aan “Epi Info” is dat het gratis, gebruiksvriendelijk en specifiek ontworpen is voor dataverwerking

bij outbreakonderzoek. Met Epi Info kunnen vragenlijsten aangemaakt worden, kunnen de data

gechckt, bijgestuurd en geanalyseerd worden, kunnen figuren aangemaakt worden, kan rapportage en

surveillance gebeuren. Ook is er een eenvoudig statistisch programma statcalc aan toegevoegd waar

_____________________________________________________________________________


17

associatiematen en grootte van steekproeven kan vastgelegd worden. Ook data die in Excel

aangemaakt zijn kunnen gelezen worden in Epi Info.

Surveillance

Volgens de CDC definitie is surveillance een continu proces waarbij de spreiding van

incidenten of risico’s (in casu infectieziektegevallen) in ruimte (plaats van voorkomen),

tijd en persoon opgevolgd wordt (3). Tevens worden de oorzaken van die incidenten in

kaart gebracht en wordt de verkregen informatie verspreid en gecommuniceerd naar

diegenen die verondersteld worden met deze informatie ook iets nuttigs te doen.

Surveillance kan beschreven worden als “monitoring for action”. Bij surveillance

moeten gestandaardiseerde technieken gebruikt worden en belangrijke

kwaliteitskenmerken zijn: uniformiteit, haalbaarheid, continuïteit, nut, tijdigheid,

accuraatheid, preciesie, volledigheid, grondigheid, gevoeligheid, specificiteit, eenvoud,

gebruiksvriendelijkheid, feedback en relevantie (3).

Onderzoekers

Het is belangrijk dat onderzoekers een outbreak op een dynamische manier aanpakken en bij de

aanpak doelgericht en efficiënt te werken gaan, in casu focussen op die elementen die op korte

termijn kunnen bijdragen tot het indijken van de spreiding van de ziekte of het voorkomen van

nieuwe gevallen. Net als in andere kwantificerende wetenschappen vakken veronderstelt

outbreakonderzoek het precies in kaart kunnen brengen en analyseren van data (variabelen*).

Outbreakmanagement impliceert dus aspecten zoals snelheid, volledigheid, accuraatheid* (precies*

en onvertekend*), volharding, creativiteit, doelgerichtheid, gezond verstand, grondigheid, vakkennis,

overleg, samenwerking en helder en duidelijk communiceren.

Variabele

Elke eigenschap die waargenomen of gemeten kan worden en die verschillende waarden

kan aannemen, noemt men een variabele. Er zijn discrete variabelen (uitkomsten zonder

tussenwaarden zoals bv. ziektegevallen) en continue variabelen (met tussenwaarden

zoals waarden voor lengte, gewicht of titers van antistoffen). De meeste continue

variabelen worden voorgesteld als discrete variabelen door het maken van categorieën.

Variabelen kunnen kwalitatief of kwantitatief zijn. Kwalitatieve of categoriale variabelen

kunnen nominaal of ordinaal zijn. Een bijzondere vorm van een nominale variabele is

een binaire of dichotome variabele (bv. ziek zijn of niet ziek zijn). Voorbeeld van een

nominale variabele is opsplitsing in geslachten. Voorbeeld van een ordinale variabele is

de beschrijving van rookgedrag (licht, matig, zwaar). Kwantitatieve variabelen kan men

opsplitsen in intervalvariabelen (zonder een echt nulpunt en niet echt rekenkundig

verwerkbaar zoals bv. de lichaamstemperatuur) of ratio-variabelen (met een echt nulpunt

en rekenkundig verwerkbaar zoals bv.gewicht).

Accuraatheid

Accuraatheid of afwezigheid van fouten, is een combinatie van precisie (toevalsfout of

random error) en de afwezigheid van vertekening (systematische fout of bias).

Accuraatheid wordt beïnvloed door verschillende factoren of fouten die zowel bij de

_____________________________________________________________________________


18

waarnemer, als het meetinstrument en de gemeten variabele gelegen kunnen gelegen zijn

(6). De vertekening via selectie- en informatiebias kan maar voorkomen worden door

toepassing van precieze en gestandaardiseerde technieken bij het verzamelen van

informatie.

Precisie (nauwkeurigheid)

Precisie is gekenmerkt door de afwezigheid of de minimalisatie van toevalsfouten en kan

verhoogd worden door het opdrijven van het aantal metingen. Het onnauwkeurig meten

van de bloeddruk, of het onnauwkeurig registreren van symptomen (bv. koorts of

diarree) zijn voorbeelden van een gebrekkige precisie (6). Voorbeeld van een precieze

definietie van diarree is bv het hebben van drie of meer ongebonden stoelgang per 24

uur. Ook de beperkingen van de steekproef kunnen interfereren met gebrek aan precisie.

Bij outbreaks is soms sprake van een natuurlijke steekproeftrekking door de lage

aantallen in de diverse groepen (gestratificeerde steekproeftrekking). Preciesie wordt

statistisch weergegeven via de breedte van de standaarddeviatie of via de breedte van de

betrouwbaarheidsintervallen van de puntschattingen.

Vertekening

Vertekening of bias komt voor als selectiebias, informatiebias of als confounderbias.

Vertekening of bias komt frequent voor in de diverse vormen van studies bij

outbreakonderzoek waarbij getracht wordt een verband te leggen tussen een bepaalde

oorzaak (blootstelling of determinant) en het oplopen van de ziekte.

Zowel het verzamelen van de informatie, als het selecteren van de gevallen en niet-

gevallen en het bepalen van aanwezigheid van blootstelling of geen blootstelling, kunnen

vertekening induceren. Vertekening in het algemene kader van een meting komt overeen

met het begrip systematische fout, dit in tegenstelling met de toevalsfout die intefereert

met de precisie. De positieve tegenhanger van het concept vertekening is de validiteit.

Inadequate bevragingstechnieken, hanteren van slecht afgelijnde criteria voor een

gevalsdefinitie of een controlepersoon of een bepaalde blootstelling, dieper graven naar

oorzaken bij gevallen dan bij niet-gevallen en volledig en grondigere antwoorden op

vragen door personen met de ziekte dan personen zonder ziekte, zijn voorbeelden van

selectie- of informatiebias. Selectie- en informatiebias kunnen in een observationeel

onderzoek maar voorkomen worden in de mate dat het onderzoek correct gepland,

uitgevoerd en geanalyseerd wordt met vaste omschrijving van gevalsdefinities, controles

en determinanten en correcte verzameling van informatie. Een derde vorm van bias is

confounderbias. Bij confounderbias intervenieert een derde factor met de relatie

blootstelling tussen de expositie (X-variabele of onafhankelijke variabele) en de

outcomevariabele (Y-variabele of afhandelijke variabele). De confounderfactor

beïnvloedt rechtstreeks de outcomefactor maar is ook gerelateerd met de expositiefactor.

Leeftijd of sociale groep zijn klassieke voorbeelden van mogelijke confounderbias bij

infectieziekteclusters. Dit geldt bvb bij het bestuderen van het verband tussen de mate

dat men gevaccineerd is voor influenza en het overlijden aan de ziekte. Confounderbias

kan gecontroleerd worden bij de analyse via stratificatiestandaardisatie of via multipele

regressie analyse (9) of in de planning via de toepassing van gematchte

controletechnieken (matched case control studies).

Selectiebias

_____________________________________________________________________________


19

Selectiebias is een vertekening die ontstaat bij de selectie en de follow up van de

onderzoekspersonen. De selectie kan optreden voor het onderzoek, tijdens het onderzoek

of tijdens de opvolging van de gevallen.

Voorbeelden zijn diagnostic bias, of selecteren van niet representatieve personen in een

controlegroep of het zogenaamde healthy worker effect. Selectiebias kan voorkomen

worden via correct uitvoeren van de studie.

Informatiebias

Informatiebias hangt samen met meetfouten. Meetfouten kunnen voorkomen op niveau

van de blootstelling (determinant) of op niveau van de outcomevariabele (ziekte). Dit

fenomeen kan aanleiding geven tot misclassificatie. Het gevaar is vooral groot voor

onderzoeken waarbij het individu aan zelfrapportage doet (patiëntcontroleonderzoek).

Voorbeelden zijn exposure suspicion bias maar ook bij de onderzoekers kunnen oorzaak

zijn van informatiebias: recall bias, rumination bias, volunteer of non-volunteer bias).

Deze vorm van vertekening kan enkel bestreden worden via goede onderzoeksopzet en

correcte onderzoeksprocedures. In de analysefase kan er niet meer met afgerekend

worden met deze fouten (6).

Confounderbias

Deze vorm van bias ontstaat als de oorzakelijke factor (X) van een ziekte (Y) zelf ook

beïnvloed wordt door een derde factor (Z) die op zijn beurt een directe invloed heeft op

de outcomefactor (Y) (Figuur 3). Zo kan roken de te onderzoeken relatie tussen

koffiegebruik en blaaskanker verstoren omdat roken op zich gelieerd kan zijn met

koffiedrinken en op zich een risicofactor voor blaaskanker kan zijn. Zo kan de leeftijd

een verstorende variabele zijn bij het evalueren van de vaccinatie-effectiviteit bij griep.

Na controle op roken vervalt de gepostuleerde associatie tussen koffieverbruik en

blaaskanker. Bij voedselgebonden incidenten fungeren de diverse gegeten

voedingsbestanddelen dikwijls als “confounders” voor de te onderzoeken relatie tussen

de inname van een voedingsingrediënt en het oplopen van een ziekte. Op die manier

kunnen associaties verklaard worden door het feit dat de patiënt ook nog andere

ingrediënten gegeten heeft dan het specifieke ziekteverwekkende voedsel. Enkel voor

confoundingbias is nacorrectie mogelijk.

Figuur 3. Schematische voorstelling van vertekening (confounding)

De procedure om confounding op te sporen bestaat uit de volgende stappen:

_____________________________________________________________________________


20

1. grondige reflectie over de mogelijke confounders naar determinant en

outcomevariabelen toe;

2. berekenen van de individuele associatiematen met univariaat analyse;

3. berekenen van stratumspecieke associatiematen; vergelijken van deze strata en de

gewogen strata-associaties (gecorrigeerd of adjusted associatiemaat) met het

bruto (ruwe) associatiegetal;

4. controleren voor confounding via een multipele regressie analysetechniek.

Diverse outbreaks in ons land

De principes van het outbreakmanagement zijn het makkelijkst te illustreren in omstandigheden waar

er sprake is van één omschreven besmettingsbron. Een klassiek voorbeeld is een collectieve

voedselinfectie. Andere outbreakvoorbeelden die zich in de voorbije jaren voordeden, waren

psittacose-, Legionella-infectie-, hepatitis A en B, kinkhoest-, meningococcose-, Norovirusinfectie-,

mazelen- , shigelloseclusters en VTEC- infecties. Vele van de Vlaamse clusters zijn door de jaren

heen beschreven in het Vlaams Infectieziektebulletin (http://www.infectieziektebulletin.be).

Historische aspecten van epidemisch verlopende infectieziekten

Infecties en epidemies die gepaard gingen met belangrijke sterfte kwamen in de loop van de

geschiedenis vrij courant voor van zodra er voldoende vatbare individuen waren, de

besmettingsomstandigheden optimaal lagen en parasieten deel uitmaakten van het ecosysteem en de

ziekte voldoende ernstig en moeilijk te behandelen viel. Vooraleer men voldoend inzicht had in het

multicausale ontstaansmodel van infectieziekten werden tal van gratuite verklaringen gegeven voor

epidemisch verlopende ziektes. Zo werden in de grote mythen en sagen erg prozaïsche verklaringen

gehanteerd om het plots verschijnen van ziekten of hun terugkerend karakter te verklaren. De Griekse

dichter Hesiodos beschreef in 700 voor Christus hoe de wereld in zijn prille fase een hemels bestaan

kende, waarbij er geen roofdieren waren, waar ziekten ongekend waren en waar de natuur erg mild

was voor de mens. Met het openen van de doos van Pandora konden pestilentiële ziekten zich over de

mensheid verspreiden. Volgens het Judeo-Christianisme heeft het niet opvolgen van de richtlijnen

van Jaweh geleid tot het verdrijven van Adam en Eva uit het paradijs waarbij ze vanaf dat moment

geconfronteerd werden met tal van kwalen waaronder besmettelijke ziekten. Hippocrates wees al op

de samenhang en het onevenwicht van natuurelementen en mens.

Iets waarschijnlijker maar weliswaar iets minder lyrisch zijn de verklaringen die Mc Neill en Roy

Porter geven bij het beschrijven van de veranderende ziektebeelden waarmee de mensheid in de loop

van de geschiedenis geconfronteerd werd (7,8).

Net zoals de primaten nu, werden de eerste mensen in hun biotopen oorspronkelijk gekoloniseerd

door parasieten en pathogene organismen die kenmerkend zijn voor een tropisch milieu. Het verlaten

van het oerwoud en het binnentrekken van steppe en savanne en het aannemen van een nomadische

leefwijze in kleine leefgroepen kwam de gezondheid waarschijnlijk ten goede. Het leven van

voedselverzamelaar of jager bracht relatief weinig infectieuze risico’s met zich mee. Vers voedsel,

kleine groepen, korte verblijftijden en weinig structureel contact met dieren werkten beschermend.

Vermoedelijk beperkten infecties zich tot grondgebonden anaërobe infecties zoals gasgangreen,

tetanus en botulisme. Incidenteel contact met roofdieren en eten van dieren zorgde vermoedelijk voor

de eerste zoönosen zoals rabies en anthrax.

Tijdens de ijstijden en vooral kort nadien ruilde de mensheid het nomadenbestaan voor een

agrarische leefwijze. Het cultiveren van de bodem en het hoeden van dieren brachten mee dat mens

en dier nauw met elkaar samenleefden en zich aan elkaar konden aanpassen. Op die manier konden

_____________________________________________________________________________


21

ziekteverwekkers bij honden, runderen, schapen, geiten, varkens en kippen overgaan van dier op

mens. Tuberculose en pokken zijn terug te voeren tot contact met runderen; influenza tot varkens en

gevogelte; rhinovirussen tot paarden; mazelen tot runderen en honden en salmonella-infecties tot

gevogelte, reptielen en runderen.

Sedentair leven leidde tot vervuiling van bodem en water. Op die manier kregen wateroverdraagbare

ziekten zoals poliomyelitis, hepatitis A en cholera groeikansen. Hetzelfde gold ook voor

wormziekten zoals schistosomiase, filariosen en ascarisinfecties. Nederzettingen op plaatsen waar

vectoren aanwezig waren, waren ideaal voor vectorborne ziekten zoals bv. malaria.

Het succesverhaal van de landbouw ging gepaard met de verdere groei van de menspopulaties wat op

zijn beurt weer perspectieven opende voor de klassieke besmettelijke ziekten waarbij

ziekteverwekkers werden overgedragen van persoon op persoon. In voldoende omvangrijke

populaties die voorheen niet geconfronteerd waren met een pathogeen agens (hoog aantal vatbaren),

kregen epidemisch verlopende ziekten een kans en hadden een belangrijke impact op de morbiditeit

en de sterfte (pokken, griep, mazelen). Veroveringen, migraties, handel, oorlogen en reizen

fungeerden verder als katalysatoren.

Een van de vroegste beschrijvingen van epidemisch verlopende ziekten vindt men terug bij

Thucidides die in 431 voor Christus ten tijde van de Peleponesische oorlogen een epidemie beschrijft.

Daarbij stierven op korte tijd 25% van de Atheense troepen aan de gevolgen van een onbekende

kwaal. Lange tijd sprak men van pest. Op basis van het ziektebeeld waarbij koorts, darmklachten,

longklachten, convulsies en exanthemen domineerden, vermoedt men nu dat het ging om vlektyfus.

Alvoor de Romeinse overheersing waren ziekten zoals malaria, tuberculose, lepra, pest en pokken

endemisch in de populatie aanwezig. In die periode deden er zich ook epidemieën van mazelen, pest

en pokken voor. Pestepidemieën werden beschreven in 165-180 na Christus (de zogenaamde pest van

Antoninus) en in de periode 211-266 na Christus waarbij er op bepaalde dagen in Rome tot 5000

personen per dag stierven. In 540 na Christus onder het keizerschap van Justinianus stierven er in

Constantinopel meer dan 10.000 mensen aan pest. Nadien bleef pest endemisch aanwezig in Azië en

Noord-Afrika om ten slotte van de veertiende eeuw op te rukken naar Europa. Na het verschijnen van

pest in Europa in 1346 stierven vermoedelijk meer dan 20 miljoen Europeanen aan de kwaal.

Vlektyfus begon vermoedelijk zijn opmars eind van de vijftiende eeuw nadat huurlingen afkomstig

van Cyprus, meevochten in Spanje. Dit leidde in 1489 tot een belangrijke epidemie. Dezelfde ziekte

lag aan de basis van een veralgemeende epidemie bij de Franse troepen die Napels belegerden.

Uiteindelijk resulteerde dit in een overwinning van de troepen van Karel de vijfde wat meebracht dat

Zuid-Italië tot in de negentiende eeuw onder Spaanse invloed bleef. Vlektyfus samen met mazelen en

pokken waren mee verantwoordelijk voor de overwinning van de Spaanse conquistadores in midden

en Zuid-Amerika. Ook de troepen van Napoleon op weg naar Moskou werden getroffen door

vlektyfus epidemieën. Dezelfde ziekte was ook verantwoordelijk voor grote sterfte onder de soldaten,

vluchtelingen en gevangenen in eerste en tweede wereldoorlog.

De industriële revolutie met de exponentiële toename van inwoners in steden waarbij de mensen

leefden in extreem armoedige omstandigheden, maakten de weg vrij voor ziekten zoals dysenterie,

difterie, tuberculose, kinkhoest en maagdarminfecties. Deze ziektes zorgden voor een zeer

aanzienlijke kindersterfte. In de 17 de

en 18 de

eeuw was een vierde van de sterfte bij volwassenen het

gevolg van een tuberculose. Boven op deze endemische ziekten kwamen epidemieën zoals mazelen,

pokken, griep en cholera.

Vanaf 1827 kwamen er verschillende pandemieën van cholera in onze gewesten voor. In België

werden er epidemieën beschreven in 1848, 1853, 1866 met tienduizenden doden als gevolg. Het

_____________________________________________________________________________


22

ontbreken van inzicht in de overdracht en het ontbreken van sanitaire voorzieningen waren

medeverantwoordelijk.

Influenza ten slotte kende in 1918 zijn laatste belangrijke pandemie waarbij er in Europa 17 miljoen

doden beschreven werden om nadien regelmatig in minder epidemische vormen voor te komen.

Andere ziekten met een quasi epidemisch verloop waren tbc en hiv-infecties.


1. De Schrijver K. Toename van kinkhoest in de provincie Antwerpen. Vlaams

Infectieziektebulletin 2007: 3-9.

2. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift.

Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004.


Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 27-38.


5. Burgmeyer R, De Schrijver K. Infectieziektebestrijding. In: Handboek Vaccinaties.

Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Boscher N, (Eds). Utrecht: Assen: Koninklijke van

Gorcum 2007: 38-57.

6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en

interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 131.

7. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.

Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.

8. Mc Neill WH. Plagues and Peoples. New York: Anchor Press, 1976.

_____________________________________________________________________________


23

2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten

Causaal model

Een infectieziekte is het resultaat van de inwerking van een besmettelijk agens op een gastheer in een

specifieke omgeving (Figuur 4). Pathogeen agens omvat onder meer de aard van het organisme

(bacterie (toxine), virus, schimmel, parasiet, prion), de dosis en de virulentie. Gastheerfactoren zijn

onder meer leeftijd, vatbaarheid, vaccinatiestatus, risicogedrag, onderliggende risicofactoren en

medicatie (1).

Figuur 4. Multicausaliteit bij infectieziekten

Qua omgeving onderscheidt men fysische, chemische, biologische, socio-economische en

demografische factoren. Bij de fysische factoren interfereren onder meer elementen zoals

temperatuur, vochtigheid, aggregatietoestand, windsnelheid en windrichting en aerosolvorming.

Chemische aspecten zijn onder meer pH, zoutgehalte en zuurstofconcentratie. Voorbeelden van

biologische factoren zijn bv. de al of niet aanwezigheid van vectoren, en ziekteprevalentie bij dieren

(epizoötie, enzoötie). Socio-economische factoren zijn onder meer aanwezigheid van risicogedrag en

kwaliteit van gezondheidsvoorzieningen en de algemene hygiënische leefomstandigheden.

Demografische aspecten zijn bij voorbeeld kinderaantal en crowding.

Dat infectieziekten niet mogen bekeken worden vanuit één oorzaak wordt geïllustreerd bij het

ontstaan van een legionellose. Vooreerst moet er een pathogene bacterie aanwezig zijn bv. Legionella

pneumophila. Deze bacteriën komen courant in oppervlaktewater voor. Vooral in algen en amoeben

komen deze agentia voor. Op die manier kan leidingwater of drinkwater gecontamineerd zijn. Verder

moet de concentratie aan pathogene agentia hoog genoeg zijn om een reële besmetting te kunnen

veroorzaken Afhankelijk van type-instelling worden verschillende drempels gehanteerd. Meer dan

10.000 KVE/l (kolonievormende eenheden) L. pneumophila geldt als een belangrijke graad van

contaminatie. De groei van legionellabacterieën wordt beïnvloed door de temperatuur van het

stagnerend water (>20 °C en < 60 °C) en de aanwezigheid van een biofilm in het groeimilieu. Ook

moet er een aerosol gevormd worden zodat de aanwezige bacteriën ingeademd kunnen worden. Ten

slotte moet de kiem een vatbaar individu treffen waarbij individuele risicofactoren mee bepalend naar

de infectiekans. Voorbeelden zijn oudere leeftijd, roken, luchtwegproblemen, een onderliggende

pathologie die met een immuunstoornis gepaard gaat of het chronisch gebruik van corticosteroïden.

Natuurlijk verloop van een infectieziekte

Pathogeen agens

MilieuGastheer

Ziekte

_____________________________________________________________________________


24

Onder natuurlijk verloop van een (infectie)ziekte verstaat men de evolutie die de ziekte zou kennen

als er geen sprake zou zijn van menselijke interventie zoals bv. vaccinatie of behandeling. Na contact

tussen een pathogeen agens en een potentiële gastheer kan de ziekteverwekker zich op één van de

verschillende contactvlakken nestelen. Bij afwezigheid van deling van het organisme, wordt over

contaminatie gesproken, bij deling spreekt men over kolonisatie en als er sprake is van invasie gaat

het om infectie. Na een intervalperiode (incubatieperiode) kan er een symptomatische ziekte ontstaan

of kan de ziekte subklinisch of latent verlopen. Deze fase kan leiden tot immuniteit, dragerschap,

chronische ziekte, genezing met al of niet vernieuwde vatbaarheid of dood (Figuur 5) (2).

Figuur 5. Natuurlijke evolutie van een infectieziekte

Kolonisatie Uitsterven

Vatbaar Immuun Carrier Dood

Symptomatisch

Carrier Immuun Vatbaar

Asymptomatisch

Invasie

Contaminatie

Blootstelling

Besmettingsketen

Vanuit een reservoir dat van humane, dierlijke, plantaardige of stoffelijke aard kan zijn, kan een

vatbaar individu geïnfecteerd worden, indien er direct of indirect contact is met een de infectiebron.

De transmissie kan lopen via een direct lichamelijk contact of via voedsel, water, aarde, lucht,

speekseldruppeltjes, bloed, vectoren, dieren of voorwerpen. Ingangspoorten zijn de huid,

slijmvliezen, de luchtwegen, het maagdarmstelsel en de bloedbaan.

De mens fungeert onder meer als reservoir voor micro-organismen die de oorzaak kunnen zijn van

ziekten zoals bv. syfilis, mazelen, meningokokken -, stafylokokken - en streptokokkeninfecties.

Dieren kunnen ondermeer een reservoir zijn. Voor Brucellabacteriën zijn dit runderen, geiten en of

schapen. Bij Bacillus anthracis gaat het om geiten en schapen. Voor Yersinia pestis geldt dit voor

knaagdieren. Bij Trichinella spiralis loopt dit via varkens en bij Q-koorts via schapen, geiten, honden

of katten. Voor legionellabacteriën is zoet water het reservoir. Grosso modo verstaat men onder een

reservoir een niche of een habitat waar een ziekteverwekker in kan gedijen.

Epidemisch karakter van infectieziekten

Infectieziekten kunnen een epidemisch verloop in de populatie hebben of ze kunnen relatief constant

een laagfrequente aanwezigheid in de populatie aannemen (endemie). Deze ziekten kunnen ook

hyperendemisch voorkomen (verhoogde aanwezigheid). Een epidemisch voorkomen is gekenmerkt

door een plotse toename van gevallen die het achtergrondniveau overtreft. Dus één geval van een

uitzonderlijke ziekte kan soms volstaan om van een epidemische situatie te spreken. Ten slotte

kunnen infectieziekten ook een pandemisch verloop kennen waarbij ze zich gedurende een bepaalde

tijd over grote delen van de wereld kunnen verspreiden. Zo hebben pest, cholera, HIV-infectie en ook

_____________________________________________________________________________


25

influenza een pandemisch karakter gehad. Het epidemisch patroon kan wisselen van ziekte tot ziekte

en elke uitbraak van een bepaalde ziekte kan varianten meebrengen. De figuur die het epidemisch

patroon van een epidemie of een outbreak weergeeft, is een epidemische curve (Figuur 6,7,8). Het is

een grafische voorstelling van het aantal nieuwe ziektegevallen in functie van de tijd (histogram) (3).

Het vroegtijdig uittekenen van een dergelijke curve kan belangrijke informatie opleveren qua

besmettingsbron en besmettingsroute. Op basis van de vorm van de curve onderscheidt men diverse

types. Klassiek maak men onderscheid tussen een “common source” curve, een “propagated source”

en een “mixted source”. Een “common source” curve is gekenmerkt door clustering van

ziektegevallen binnen een beperkt tijdsinterval. Het klassiek voorbeeld is een voedselinfectie waarbij

personen die deelgenomen hebben aan een gemeenschappelijke maaltijd, samen of kort na elkaar

ziek worden. De curve is gekenmerkt door een abrupte, steile hellingsfase en een trager afdalend

deel.

Figuur 6. Epidemische curve met een puntbron

De curve die kenmerkend is voor overdracht van persoon op persoon, is een curve waarbij de

ziektegevallen in de tijd gespreid zijn. Men spreekt dan over een propagated source en de vorm wordt

verklaard door het sporadische of incidentele voorkomen van gevallen via de overdracht van de

pathogenen van persoon op persoon. Een collectieve gastro-enteritis in een bejaardenhome is daar

een klassiek voorbeeld van. Kenmerkend is dat de ziekte gespreid is over een grotere periode is en

dat men geen, één of maar enkele gevallen per dag ziet.

Figuur 7. Epidemische curve met overdracht van persoon op persoon

Ten slotte bestaan er ook mengvormen waarbij na een aanvankelijke overdracht van persoon op

persoon, een gemeenschappelijke bron (drinkwater of voedsel) wordt gecontamineerd die daarna

sporadisch overgedragen worden van persoon op persoon. Een salmonellose kan een dergelijk

verloop hebben.

Voedselinfectie, Antwerpen

1994

Norovirus infectie Antwerpen 2002

_____________________________________________________________________________


26

Figuur 8. Gemengde epidemische curve

Infectieziekten naar besmettingsroute

Infectieziekten worden op verschillende manieren ingedeeld. De soort indeling hangt af van de

gekozen benaderingsweg en het doel van de indeling. Vanuit microbiologisch standpunt maakt men

onderscheid tussen bacteriële, virale, parasitaire en mycologische ziekten. Clinici spreken onder meer

over respiratoire, gastro-intestinale, genito-urinaire en neurologische ziekten. Naar verloop toe maakt

men onderscheid tussen endemische, epidemische, hyperendemische en pandemische ziekten. Ook

kan men onderscheid maken in functie van de leeftijd (infectieuze kinderziekten zoals windpokken)

of het beroep zoals bij Q-koorts of leptospirose. Verder onderscheidt men nosocomiale infecties en

community acquired infecties. De indeling die hier voor gesteld wordt is een indeling die berust op

de overdrachtswijze van de ziekte. Vanuit epidemiologisch standpunt is dit een logische, operationele

indeling omdat ze samengaat met controlemogelijkheden qua indijking van de uitbreiding van de

ziekte. Probleem is net zoals bij zovele andere indelingen dat de werkelijkheid slechts gedeeltelijk

omvat wordt en sommige categorieën elkaar overlappen.

1. Van persoon op persoon overgedragen ziekten of humanborne ziekten;

2. Airborne infecties;

3. Foodborne infecties;

4. Bloodborne infecties;

5. Waterborne infecties;

6. Vectorborne infecties;

7. Dustborne infecties;

8. Animalborne infecties;

9. Importziekten.

1. Ziekten die van persoon op persoon worden overgedragen

Met de volgende subcategorieën:

- Dropletinfecties

Dropletinfecties zijn infecties die het gevolg zijn van besmetting met aerosoldeeltjes of

speekseldruppeltjes die groter zijn dan 5 µm. Voorbeelden zijn bovenste luchtweginfecties,

influenza, mazelen, bof, rubella, scarlatina, pertussis, varicella, meningitis, RSV, CMV-infecties,

difterie en streptokokkeninfecties. Dropletinfecties veronderstellen een nauw contact omwille van

de snelle sedimentatie van de relatief grote deeltjes.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7

Salmonellose crèche

Voedselinfectie salmonellose

1995

_____________________________________________________________________________


27

- Faeco-orale infecties

Voorbeelden zijn salmonellainfecties, buiktyfus, paratyfus, hepatitis A, poliomyelitis,

norovirusinfecties en andere vormen van virale gastro-enteritis.

- Seksueel overdraagbare infecties

Voorbeelden zijn HIV-infecties, herpesinfecties, papillomavirusinfecties, gonorroe, syfilis,

chlamydia-infecties en een schaamluizenbesmetting.

- Huidcontact gebonden ziekten

Scabies, schimmelinfecties, stafylokokken - en streptokokkeninfecties

- Verticale overdracht

Overdracht van moeder op kind zoals bij hepatitis B, rubella, syfilis en HIV-infecties.

2. Airborne infectieziekten

Aerosoldruppeltjes die een diameter van minder dan 5 µm hebben kunnen airborne -

infecties veroorzaken. De infectieziekte kan opgelopen worden in afwezigheid van het besmette

individu, maar na contaminatie van de ruimte of via besmetting op afstand.Voorbeelden zijn

tuberculose, schimmelinfecties en Q-koorts.

3. Foodborne infecties

Bacteriële ziekten zoals salmonellose, campylobacteriose, yersiniose, shigellose,

stafylokokkenintoxicatie, botulisme, Bacillus cereus infecties, Vibrio parahaemolyticus

infecties, listeriose, trichinose, hepatitis A en virale gastro-enteritis

behoren tot de meest frequent voorkomende voedselgebonden

infectieziekten. Drinkwater wordt in deze context ook als voedselverwant in geschat.

4. Bloodborne infecties

Hepatitis B, hepatitis C en HIV-infecties.

5. Waterborne infecties

Hepatitis A, poliomyelitis, giardiase, legionellose, amoebendysenterie, E. coli-infectie en

cholera.

6. Vectorborne infecties

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen arthropodeborne (insecten, teken, mijten) en

rodentborne (knaagdieren) overgedragen infectieziekten. In ons land is de ziekte van Lyme de

belangrijkste vectorgebonden infectie.

Arthropodeborne

- louseborne: vlektyfus;

_____________________________________________________________________________


28

- fleaborne: pest;

- tickborne: rickettsiose, ziekte van Lyme;

- mosquitoborne: malaria, gele koorts;

- parasiteborne: filariose.

Rodentborne

- Leptospirose, pest, rat bite fever, hantavirose.

7. Dustborne infectieziekte

Tetanus, gasgangreen.

8. Animalborne infecties

Animalborne ziekten of zoönosen zijn aandoeningen waarbij gewervelde dieren die

asymptomatisch of patent infectieziekten doormaken, de bron kunnen zijn van humane

besmettingen. Voorbeelden zijn leptospirose, brucellose, anthrax, tularemie, psittacose, ecthyma

contagiosum (ziekte van Orf), rabies, melioidose, pasteurellose, cat scratch disease (bartonellose),

salmonellose, campylobacteriose, yersiniose en toxoplasmose.

9. Importziekten

Rickettsiose, schistosomiase, dengue, shigellose, legionellose, trypanosomiase of malaria zijn

voorbeelden van importziekten

Dynamiek van infectieziekten

Afhankelijk van de verhouding vatbaren, geïnfecteerden, en resistenten neemt bij overdracht van

persoon op persoon het aantal zieken toe of af. Dit wordt verder ontwikkeld als wij het hebben over

het baisisreproductiecijfer en controlemaatregelen. Om infectieziektebestrijdingsdiensten de kans te

bieden om na te gaan of de nodige controlemaatregelen genomen zijn is er een systeem van melden

van infectieziekten ingevoerd.

_____________________________________________________________________________


29

Dynamiek van infectieziekten

Bron

Reservoir

Geïnfecteerden (I) Vatbaren (S)

Controlemaatregelen Eliminatie

Doorbreken van

contact

Vroegdiagnostiek

Adequate behandeling

Isolatie

Melding

Exclusie

Vacccinatie

Chemoprofylaxe

Quarantaine

Basishygiëne

Individuele protectie

(naar W.Flipse)

Orde van grootte van infectieziekten in België en de wereld

In de bijhorende tabel vindt men oriënterende incidentie en prevalentiecijfers van infectieziekten op

Belgisch niveau en op wereldschaal.

Tabel 4. Overzicht orde van grootte van een aantal infectieziekten

Ziekte Incidentie op wereldschaal Incidentie in België*

AIDS-HIV 13 miljoen gevallen per jaar.

40 miljoen infecties per jaar. AIDS: ± 1 geval per 100.000

per jaar.

HIV: ± 1 per 10.000 per jaar.

Buiktyfus 33 miljoen gevallen per jaar.

500.000 doden per jaar.

Sporadisch

Campylobacteriose Wisselend ± 50 per 100.000

Community acquired

pneumonia

Variabel ± 34 per 1000

Dengue 100 miljoen per jaar. -

Difterie 15.000 gevallen per jaar.

5000 doden per jaar.

-

Gele koorts 40.000 gevallen per jaar.

4000 doden per jaar.

-

Genitale Chlamydia infectie Variabel ± 60 per 100.000

Gonorroe 1 tot 25 gevallen per 100.000 ± 1-10 geval per 100.000

_____________________________________________________________________________


30

per jaar.

Hepatitis A Wisselend ± 10-100 per 100.000

Hepatitis B Laag endemisch: HbsAg

< 2% vb. W-Europa

Intermediair: 2-7% HbsAg

bv. Oost –Europa /

Middelandse zeelanden.

Hoog endemisch.: 8-15 %

HbsAg Afrika, Z.O.- Azië

HbsAg: 0,1%

HB-gevallen: ±1 /100.000

± HB-markers: <20%

Hepatitis C 1% (Tropen) ± 0,1-1% met antistoffen

Legionellose ± 1-10 per 100.000

Lepra 1 miljoen gevallen per jaar. -

Malaria 100 miljoen gevallen per jaar.

1 miljoen doden per jr.

-

Meningokokkeninfecties Tot 150 per 100.000 gevallen

per jaar. ± 1-10 per 100.000

Pertussis Wisselend ± 10-30 per 100.000

Pest ±1000 gevallen per jaar. -

Q - koorts Wisselend ± 1 per 100.000

Rabies 60.000 doden per jaar. -

Shigellose Endemisch ± 0,5-5 / 100.000

Syfilis Variabel ± 0,5-10 per 100.000

Tuberculose 15 miljoen gevallen per jaar.

3 miljoen doden per jaar. ± 10 per 100.000

Voedseltoxi-infectie Variabel ± 15-30 per 1000

Voedsel toxi-infectie Variabel ± 15-30 per 1000

VTEC -infectie Variabel ± 0,5-1 per 100.000

Ziekte van Lyme Variabel ± 20 per 100.000

CAP: community acquired pneumonia

VTI: voedselinfecties en -intoxicaties

* Data berekend op basis van laboratoriumpeilnet microbiologie WIV en verplichte meldingen van

infectieziekten 2005-2009 (http://www.iph.fgov.be)

De impact van infectieziekten kan onder meer gemeten worden via sterfte of via incidentie of

prevalentie van infectieziekten.

In vergelijking met de andere doodsoorzaken is de sterfte ten gevolge van infectieziekten in

Vlaanderen relatief laag. Van de 28.090 mannen die in 2007 overleden, stierf 32,5% aan een

nieuwvorming waarvan het merendeel kanker, 31% stierf aan een cardiovasculaire oorzaak en 13%

ten gevolge van een ademhalingsziekte. Van de 27.746 sterfgevallen bij vrouwen in 2007 stierf 36%

aan een cardiovasculaire oorzaak, 25% aan een nieuwvorming en 10% aan een ademhalingsziekte.

In 2007 telde Vlaanderen (Vlaamse gewest) 6.161.600 inwoners. In dat jaar stierven 1.069 mensen

aan een infectieziekte wat vergelijkbaar is met 1.130 in 2006. Dit is 1,9% van het totaal van 55.836

sterfgevallen. In 2001 bedroeg het procent sterfte te wijten aan een infectieziekte ook 1,9% of 1.114

sterfgevallen (4).

Van de 1.069 sterfgevallen in 2007 te wijten aan infectieziekten waren intestinale infecties

verantwoordelijk voor 9,8% of 105 gevallen, tuberculose voor 4,3% of 47 gevallen,

_____________________________________________________________________________


31

meningokokkeninfecties voor 0,8% of 9 personen, sepsis met streptokokken voor 1,4% of 16

patiënten, sepsis met stafylokokken voor 3,9% of 42 gevallen, AIDS voor 1% of 11 personen en

virale hepatitis voor 4% of 43 gevallen. Sepsis van de diverse micro-organismen samen was

verantwoordelijk voor 55,1% (590 sterfgevallen) van de sterfte voor infectieziekten. Opmerkelijk is

dat de procentuele sterfte aan tuberculose verdubbeld is ten opzichte van 2006. Een en ander hangt

samen met de immigratie van personen afkomstig van landen met een verhoogde prevalentie qua tbc

(http://www.zorg-en-gezondheid.be).

In tabel 4 zijn enkele incidentie- en prevalentiematen van infectieziekten opgenomen.

Pathogene agentia die kunnen teruggekoppeld worden aan infectieuze ziektebeelden

Community acquired pneumonia Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (5)

Bacterieel

Streptococcus pneumoniae (20-60%)

Haemophilus influenzae (3-10%)

Staphylococcus aureus (3-5%)

Gramnegatieve bacteriën (3-10%)

Andere (3-5%)

Atypische pathogenen (10-20%)

Legionella sp. (2-8%)

Mycoplasma pneumoniae (1-6%)

Chlamydophila pneumoniae (4-6%)

Chlamydophila psittaci (<1%)

Brucella sp. (<1%)

Bordetella pertussis (<1%)

Coxiella burnettii (<1%)

Andere (Yersinia pestis, Bacillus anthracis .. (<1%)

Viraal

Influenza virus (2-15%)

Mycotisch

Histoplasma sp.

Aspergillus sp.

_____________________________________________________________________________


32

Nosocomiale pneumonie

Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (6)

Bacterieel

Gramnegatieve bacteriën (50-70%)

Pseudomonas sp.

Enterobacteriaceae

Staphylococcus aureus (15-30%)

Anaerobe bacteriën (10-30%)

Haemophilus influenzae (10-20%)

Streptococcus pneumoniae (10-20%)

Legionella sp. (4%)

Viraal (10-20%)

CMV

Influenzavirus

Respiratory Syncytial Virus

Mycotisch

Aspergillus sp. (<1%)

Chronische pneumonie

Aspiratiepneumonie

Staphylococcus aureus

Mycobacterium tuberculosis

Cryptococcus sp.

Histoplasma sp.

_____________________________________________________________________________


33

Voedselovergedragen ziekten (CDC 1973-2000) (http://www.cdc.gov)

Bacterieel

Bacillus cereus (2%) (toxines)

Campylobacter sp. (2,3%)

Clostridum botulinum (5,2%) (toxines)

Clostridum perfringens (5,9%) (toxines)

Escherichia coli (3,3%) (toxins)

Listeria monocytogenes (0,2%)

Salmonella sp. (35,1%)

Shigella sp. (3,5%)

Staphylococcus aureus (8,4%) (toxines)

Streptococcus groep A (0,3%)

Vibrio cholerae (0,2%) (toxines)

Vibrio parahaemolyticus (0,8%)

Yersinia enterocolitica (0,2%)

Chemisch (6,1%)

Ciguatoxines

Zware metalen

Paddenstoelen

Scombroid poisoning (histamine e.a.)

Shellfish poisoning (dinoflagellaten en toxines)

Andere

Viraal

Hepatitis A (3,6%)

Norovirus (6,4%)

Andere (0,4%)

(Hepatitis E)

Parasitair

Giardia sp. (0,4%)

Trichinella spiralis (2,5%)

_____________________________________________________________________________


34

Acute hepatitis Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 568 (7)

Viraal

Hepatitis A-virus

Hepatitis B-virus

Hepatitis C-virus

Hepatitis D-virus

Hepatitis E-virus

Epstein Barr-virus

HIV

Lassavirus

Gelekoortsvirus

Adenovirus

Herpes simplex virus

Ebolavirus

Bacterieel

Pneumococcus sp.

Leptospira sp.

Treponema pallidum

Coxiella burnettii

Parasitair

Toxoplasma gondium

Plasmodium sp.

_____________________________________________________________________________


35

Seksueel overdraagbare infecties

Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 612 (8)

Bacterieel

Neisseria gonorrhoea

Treponema pallidum

Chlamydia trachomatis

Hemophilus ducrey

Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis)

Chlamydia trachomatis LGV serovars

Andere

Viraal

Herpes genitalis (type 1 en2)

Humaan papilloma virus

Hepatitis B-virus

HIV

CMV

Parasitair

Trichomonas vaginalis

Sarcoptes scabiei

Pediculosus pubis

_____________________________________________________________________________


36

Acute meningitis Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 1084 (9)

Bacterieel

Haemophilus influenzae b

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes

Streptococcus agalactiae

E. coli

Staphyloccus aureus

Staphylococcus epidemermis

Klebsiella

Salmonella sp.

Mycobacterium tuberculosis

Treponema pallidum

Borrelia burgdorferi

Leptospira sp.

Andere

Viraal

Enterovirus

Arbovirusen

Herpesvirus

Influenza virus

Para-influenzavirus

Mazelenvirus

West Nilevirus

Flaviviridae

Andere

Rickettsiae

Rickettsia rickettsii

Rickettsia prowazekii

Rickettsia conorii

Protozoa

Naegleria fowleri

Andere

Exantheemziekten

_____________________________________________________________________________


37

Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 730 (10)

Viraal

HIV

ECHO-virus

Coxackie

Rubellavirus

Mazelenvirus

Denguevirus

Virale hemorragische koorts

CMV

Varicella zoster

Vaccinia

Variola

Hepatitis B - virus

Epstein-Barrvirus

Herpes virus

Andere

Bacterieel

Chlamydophila psittaci

Rickettsia sp.

Bartonella henselae

Salmonella typhi

Francisella tularensis

Treponema pallidum

Neisseria meningitidis

Borrelia sp.

Streptococcus sp.

Staphylococcus aureus

Treponema pallidum

Mycotisch

Candida sp.

Protozoa

Plasmodium falciparum

_____________________________________________________________________________


38

Literatuureferenties




Promotoren: Meheus A, Goossens H. Antwerpen: Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.

4. Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. Assen: Koninklijke

van Gorcum 2007.

5. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiology. Gaithersburg:

Aspin Publication 2001: 448.

6. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg:


7. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg:


8. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles

and practice of infectious diseases. Mandell G, Benett JE, Dolin R, eds. Philadelphia:

Elsevier Churchill Livingstone 2005: 1084

9. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. Teh acutely ill patient with fever and rash. In: Mandell,

Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G, Benett

JE, Dolin R, eds. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005: 2005: 730.

_____________________________________________________________________________


39

3. Onderzoeksstappen bij outbreakonderzoek

De diverse onderzoeksstappen worden in tabel 5 voorgesteld (1,2,3). Per stap zijn de diverse

opdrachten schematisch vermeld. Als bijlage 1 worden deze stappen verder vertaald in deeltaken: de

zogenaamde “to do’s” (Bijlage 1). Voordat een equipe aan een outbreak begint, moet de equipe

getraind, voorbereid, uitgerust en georganiseerd zijn. Dit veronderstelt: beslagenheid in het vak,

opleiding, training, procedures, beschikken over een operationele slagvaardige equipe die steeds

stand by is en kort na de detectie aan de slag kan gaan. Administratieve en logistieke procedures

moeten van tevoren afgesproken worden en opgenomen worden in protocollen. Er moet duidelijkheid

zijn over de volgende vragen. Wie heeft de leiding van de equipe? Hoe loopt de taakverdeling?

Wanneer moeten andere personen (externe experten, andere equipes) ingeschakeld worden? Hoe kan

de equipe uitgebreid worden? Wie of welke diensten moeten er gecontacteerd worden? Een aantal

van deze punten komen terug bij de paragraaf organisatie of de reorganisatie van de outbreakequipe.

Niet in alle gevallen moet hetzelfde stramien gevolgd worden. Soms stopt het onderzoek na een

aantal stappen. Soms worden bepaalde actiestappen vervroegd toegepast. Outbreakmanagement is

niet steeds een vast gegeven. Soms is het eerder een art dan wel een science. Toch zijn er drie types

van onderzoeken die inherent zijn aan outbreakonderzoek: een epidemiologisch onderzoek, een

milieuonderzoek en een vergelijkend laboratoriumonderzoek.

De gehanteerde begrippen worden in de volgende hoofdstukken verder ontwikkeld.

_____________________________________________________________________________


40

Tabel 5. Onderzoekstappen bij outbreakmanagement • Microbiologisch confirmeren van de diagnose; (hfdst 4)

• Bevestigen van de outbreak; (hfdst 5)

• Urgente controlemaatregelen nemen (hfst 5)

• Sturen van diagnose ent therapie; (hfdst 6)

• Verwittigen, alerteren en inschakelen van andere diensten of personen; (hfdst 7)

• Organisatie of re-organisatie van onderzoeksequipe; (hfdst 8)

o Equipestructurering (taakaflijning, verantwoordelijkheden, afspraken, uitbreiding

equipe, samenstelling, identificeren van partners, financiering);

o Probleemstelling;

o Doelstellingen bepalen;

o Gevalsdefinitie, populatiedefinitie, definitie van controlegroep, definitie van een

controlepersoon en exclusie- en inclusiecriteria bepalen; identificeren risicofactoren,

maken van vragenlijst;

o Informatiebronnen identificeren;

o Design van de studie bepalen, vastleggen van oprvragingstechnieken

(gestandaardiseerde vragenlijst, aard van de interviews…);

o Samplingsaantal;

o Vastleggen van bronnen voor gegevensverzameling;

o Aard van de associatieonderzoeken, microbiologische technieken, statistische

technieken, statistisch programma en bijkomende onderzoeken;

o Concrete planning van diverse acties en taakverdeling.

• Literatuursearch.

• Verzamelen van achtergrondinformatie over de te onderzoeken populatie; (hfdst 9)

• Identificeren van informatiekanalen, gevallen zoeken, identificeren en inventariseren;

Beschrijven van klinische data (persoon, plaats, tijd): demografische data, ziektedata;

besmettingsomstandigheden (blootstellingsgegevens). Gevallen tellen; laboratoriumstalen

nemen en laten onderzoeken; (hfdst 10)

• Berekenen van procentuele spreiding van symptomen, attack rate, incidentie, attact rate per

risicogroep, case fatality rate en andere spreidingsmaten zoals rate, complicatiegraad,

gemiddelde leeftijd, geslachtsratio, hospitalisatiegraad, en attack rate per risicocategorie,

ziektegraad en ziekterisico per graad blootstelling;

• Beschrijving naar tijd (epidemische curve, gemiddelde ziekteduur, incubatieperiode, … ), plaats

(kaartje met aanduiding gevallen) en persoon (% symptoomspreiding);

• Verzameling van milieudata via vaststellingen, interview, meetgegevens, foto’s…; (hfdst 11)

• Hypothesevorming over de aard van het besmettelijke agens, bron van de infectie , risico- en

beschermende factoren (onderzoeksvragen); (hfdst 13)

• Analyse (patiëntcontrole-onderzoek en/of cohorteonderzoek), evaluatie van causale verbanden,

univariate en multipele regressie analyse, integratie van verschillende vaststellingen en

coherentie, evalueren van de verschillende data en het opzetten van microbiologische

vergelijkende onderzoeken (genetische matching). Zonodig uitvoeren van aanvullende

onderzoeken; (hfdst 14)

• Vergelijkend laboratoriumonderzoek met matchen van de stammen of strains van de pathogene

agentia; (hfdst 12)

• Controle- en preventiemaatregelen implementeren en aanbevelingen formuleren; (hfdst 15)

• Rapportage, communicatie (schriftelijk en mondeling); (hfdst 16)

_____________________________________________________________________________


41

• Evaluatie en feedback.

Een meer bescheidene, vergelijkbare en beknoptere versie is de volgende.

• Beschikken over een goed voorbereide equipe;

• Microbiologisch confirmeren van het ziektegeval;

• Confirmeren van de outbreak;

• Vastleggen van de gevalsdefinitie en populatie, actief opzoeken en tellen van de gevallen;

• Identificeren van risicofactoren en maken van vragenlijst;

• Beschrijven naar tijd, plaats en persoon van de verzamelde data met berekenen van

kengetallen spreidingsmaten;

• Organiseren van milieuonderzoek;

• Formuleren van onderzoeksvragen;

• Analyseren van de data;

• Uitvoeren van bijkomend epidemiologisch onderzoek;

• Uitvoeren van vergelijkend laboratoriumonderzoek;

• Implementeren van controlemaatregelen;

• Communicatie.

Een nog meer beknopte versie is:

• Vastleggen van definities;

• Tellen van gevallen;

• Berekenen noemers (gevallen) en tellers (leden in (sub)populaties);

• Vergelijken van ziektegevallen met niet- ziektegevallen (controles);

• Actie.

Literauurreferenties


Promotoren: A.Meheus, H Goossens.Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.

2. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg Oxford:

Oxford University press 2002: 62-77.


Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 221-44.

_____________________________________________________________________________


42

4. Bevestigen van de diagnose

Vóór het starten van een epidemiologisch onderzoek, het mobiliseren en het inschakelen van een

behoorlijk aantal mensen en middelen, is het belangrijk om het ziektegeval te checken, te valideren

en maximaal te documenteren met adequate microbiologisch onderzoek. Men zal hierbij rekening

houden met de betrouwbaarheid van de meldingsbron, het aantal diverse meldingsbronnen (checken

van bronnen, maar ook met de kwaliteit van de aangeleverde informatie (diagnostische criteria). Zo

kan diarree als belangrijkste symptoom van een gastro-enteritis gemist worden in een populatie van

baby’s waar ongebonden stoelgang soms voorkomt na het eten van bepaalde voedingsbestanddelen.

Hetzelfde geldt voor “diarree” in een bejaardenpopulatie waar incontinentie of overloopdiarree ook

kunnen voorkomen. Er moet bij outbreaks steeds gestreefd worden naar een geconfirmeerde

microbiologisch onderbouwde diagnose. Als de clinicus de ziekte microbiolgisch niet of

onvoldoende gedocumenteerd heeft dan moet dit vooralsnog door de onderzoekers van de

outbreakequipe gebeuren. Niet alle gevallen moeten echter bevestigd worden. Vooral voor de eerste

gevallen is microbiologische bevestiging aangewezen. Verder moet een redelijk aantal gevallen

bevestigd worden. Tien procent van de gevallen is redelijk (1,2). Zo nodig dienen de onderzoekers

zelf stalen nemen of ze zelf laten analyseren (Bijlage 7, 9). (Website referentielaboratoria

http://nrchm.wiv-isp.be)

Melders

Incidenten kunnen op een aantal manieren gesignaleerd worden. Meldingen in een gestructureerde

meldingscontext kunnen afkomstig zijn van clinici, microbiologen, patiënten, of administratieve

diensten. Afhankelijk van de aard van de melding, de geleverde informatie en de toetsing aan de

gevalsdefinities dient men de graad van waarschijnlijkheid van het gesignaleerde probleem in te

schatten. Met andere woorden er moet een gewicht gegeven te worden aan de zekerheid of de

kwaliteit van de diagnose. Voorbeelden van uitzonderlijke te valideren diagnoses zijn anthrax,

pokken, cholera, poliomyelitis en hemorragische koorts. Maar ook bij minder dramatisch vrlopende

ziekten is het belangrijk een zicht te krijgen op de zekerheid van de diagnose. Dit geldt expliciet voor

outbreaks. Onderzoekers kunnen ook zelf actief op zoek gaan naar gevallen. In bijlage 6 wordt de

procedure van de meldingsplichtige ziekten voorgesteld.

Kwaliteit van de diagnose

Ziektegevallen kunnen opgesplitst worden in mogelijke*, waarschijnlijke* en geconfirmeerde

(zekere)* gevallen*. In outbreakonderzoek mist men een belangrijk deel van de informatie als men

zich enkel beperkt tot het registreren en verwerken van geconfirmeerde gevallen. Ziektegevallen

kunnen in een bredere epidemiologische context als gebeurtenissen (incidenten*) beschouwd te

worden. Bij belangrijke incidenten is uitzonderlijk bevestiging via een referentielab aangewezen. Een

voorbeeld is cholera. Geconfirmeerd veronderstelt hier de identificatie van een toxigene stam, wat

verder onderzoek op het referentielaboratorium veronderstelt. De aangewende diagnostische

onderzoekstechnieken moeten geëvalueerd te worden op hun kwaliteit (sensitiviteit* en

specificiteit*). Dit impliceert het vergelijken van de testen met de zogenaamde gouden standaard.

Een overzicht van referentielabs in ons land vindt men als bijlage 10 (http://nrchm.wiv-isp.be)

De informatievergaring via surveillance kan gebaseerd zijn op ziekte- of diagnoseregistratie

(ziektesurveillance) of andere elementen. Andere vormen zijn symptoomregistratie of een

syndroomsurveillance. Soms kunnen pathognomonische* ziektetekens meegenomen worden.

_____________________________________________________________________________


43

Koplickvlekjes (kleine witte vlekjes op een rood wangslijmvlies) bij mazelen zijn een voorbeeld van

een pathognomonisch ziekteteken. Ook de kwaliteit van laboratoriumtesten kan variëren.

Zekerheidstesten * (confirmatietest*), “gouden standaarden*” en screeningstesten* worden naast

elkaar gebruikt en hebben een verschillende diagnostische waarde*. Testen kunnen ook vals positief*

of vals negatief * zijn. Bij metingen worden we ook geconfronteerd met het probleem van de

validiteit*, de reproduceerbaarheid*, en de interpretatie van criteria zoals consistentie*, diagnostische

odds * (maat van validiteit).

De voorspellende (predictieve) waarde* van een test wordt sterk beïnvloed door de prevalentie van

de ziekte in de populatie (Regel van Bayes*).

De registratie van infectieziekte is gebaseerd op een combinatie van klinische, technische

(microbiologische) en epidemiologische criteria. Diagnoses worden door diensten

Infectieziektebestrijding getoetst aan lijsten van gevalsdefinities zoals de lijst van de CDC of de

ECDC of de eigen (dienst infectieziektebestrijding) lijst met gevalideerde en onderbouwde

gevalsdefinities* (bijlage 7).

Een van de problemen is de interpretatie van de resultaten van serologische technieken bij de

diagnosestelling. Serologische onderbouwde diagnostiek veronderstelt voor zekerheidsdiagnose een

significante (viervoudige) toename van de titer van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium

over een periode van vier weken. Soms wordt ook gewerkt met IgM of met eenmalige verhoogde

titers. Toch blijft het een indirect bewijs van infectie. Dikwijls ontbreekt ook een tweede staal zodat

een significante titerstijging niet aangetoond kan worden. Serologische diagnoses worden echter

frequent gebruikt zoals bij hepatitis A, - B, - C- infecties, Q-koorts, brucellose, leptospirose,

hantavirusinfectie, syfilis, rubella, mazelen, bof, kinkhoest en CMV.

Ziektegeval en ziektecriteria

Synoniemen voor ziektegevallen zijn incidenten. Ziektegevallen kunnen opgesplitst

worden in incident-cases (nieuwe gevallen) en prevalent-cases (combinatie van nieuwe

en bestaande gevallen) (3). Ziektegevallen worden opgesplitst naarmate ze

beantwoorden aan klinische, microbiologische en epidemiologische criteria. Onder

klinische criteria verstaat men de mate waarin een ziekte beantwoordt aan het klinische

beeld dat voorkomt of kenmerkend is voor de ziekte. De ziektegevallen vormen de

teller van de epidemiologische breuk.

Microbiologische criteria variëren van het identificeren van het pathogene agens, het

opsporen van antistoffen met diverse testen, aantonen van antigenen, kweek, weefsel en

proefdierreactie tot identificatie met moleculaire technieken. Epidemiologische criteria

omvatten clustering in plaats, tijd en blootgestelde groep.

Mogelijke gevallen zijn klinische gevallen, al of niet technisch licht of matig

gedocumenteerd, waarbij de clinicus meent dat deze diagnose de meest waarschijnlijke

is en waarbij alternatieve diagnoses uitgesloten werden.

Waarschijnlijke diagnoses zijn klinisch en microbiologisch matig gedocumenteerd en

epidemiologisch verdacht, maar niet of onvoldoende onderbouwd met zekerheidstesten.

Een epidemiologisch verwante (gelinkte) casus (casus in dezelfde nauwe

leefgemeenschap (gezin, tehuis) waar een geconfirmeerd geval in voorkwam) wordt in

een aantal gevallen als zeker of soms als “waarschijnlijk” geclassificeerd.

Geconfirmeerde gevallen moeten beantwoorden aan de zekerheidscriteria van een

bewezen geval en veronderstellen de aanwezigheid van een combinatie van klinische en

microbiologische zekerheidscriteria. Zogenaamde gouden standaarden verschillen van

ziekte tot ziekte en zijn veelal kweken, positieve PCR of identificatie van pathogene

_____________________________________________________________________________


44

agentia in het aangetaste weefsel.

Risico

Het begrip risico in de epidemiologie is verschillend van wat men onder risico verstaat

in het courante taalgebruik. Risico in de epidemiologie is een effectmaat, of een

waarschijnlijkheid van het optreden van een ongewenste gebeurtenis of van de

gebeurtenis (ziekte of ander incident) zelf bij blootstelling. Risico staat dus hier niet

voor potentiële ziekteoorzaak.

Screeningstest

Een screeningtest is een test waarmee getracht wordt onderscheid te maken tussen de

personen die waarschijnlijk de ziekte hebben en zij die waarschijnlijk de ziekte niet

hebben. Screeningstesten moeten diagnostische kwaliteiten hebben, maar ze moeten

ook aanvaardbaar, realistisch, betaalbaar en valide (de mate waarin een test ook echt de

ziekte in kaart brengt) zijn (3).

Sensitiviteit en specificiteit

De sensitiviteit (Se) of de gevoeligheid van een test is de mate waarin de test in staat is

ziektegevallen te onderkennen. Onder het begrip sensitiviteit verstaat men de proportie

van de personen met een positieve test die de ziekte hebben ten opzichte van het totaal

aantal zieken. Het al of niet hebben van de ziekte wordt bepaald met de zogenaamde

gouden standaard voor de ziekte.

De kenmerkendheid van een test of de specificiteit (Sp) van een test is te definiëren als

de mate waarin de test in staat is eenduidig de niet - ziektegevallen te identificeren.

Specificiteit is de proportie van personen (%) met een negatieve test die vrij zijn van de

ziekte ten opzichte van het totaal aantal niet-zieken. Schematisch worden sensitiviteit

en specificiteit voorgesteld in tabel 6. Ook de specificiteit wordt berekend door de test

te evalueren met de zogenaamde gouden standaard (4). Sensitiviteit en specificiteit zijn

echter ziektestadiumgebonden wat interfereert met de interpretatie van de test.

Tabel 6. Sensitiviteit en specificiteit

Ziekte aanwezig (bepaald

met gouden standaard)

Ziekte afwezig

Test positief a (echt positief) b (vals positief)

Test negatief c (vals negatief) d (echt negatief)

Sensitiviteit = Se = a/ a + c

Specificiteit = Sp = d/ b+d

Prevalentie = P = a+c/ a+b+c+d

Predictieve of voorspellende positieve diagnostische waarde van een test

_____________________________________________________________________________


45

De predictieve (voorspellende) of de diagnostische waarde van een testuitslag (PW+)

geeft aan wat de kans is dat het onderzochte individu met een positieve test ook de

ziekte heeft (5). In de teller staat het aantal personen met een positieve test die de ziekte

hebben en in de noemer het totaal aantal personen met een positieve test.

Met de parameters van tabel 6 kan de positieve predictieve waarde als volgt

gedefinieerd worden.

PW+ = a /a+b

PW+

is het aantal personen met een echt positieve test (a) ten opzichte van het totale

aantal personen met een positieve test (echt positief (a) en vals positief (b)).

PW+ is in sterke mate afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie.

Theorema van Bayes (regel van Bayes)

Via het uitwerken van de formule van de PW+ kan de voorwaardelijke kans op de

ziekte berekend worden.

(Se = sensitiviteit; Sp = specificiteit; P = prevalentie; PW+

= predictieve waarde

positieve test)

PW+ = a /a+b

a = Se x P

b = (1- Sp) x (1-P)

PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)}

In figuur 9 worden de begrippen echt positief of true positive (TP), vals positief of false

postive (FP), sensitiviteit, specificiteit en predictieve waarde geïntegreerd in een

kruistabel met ziekte en resultaat van de test.

Figuur 9. Grafische voorstelling van verband tussen predictieve waarden, sensitiviteit

en specificiteit van een test

Discriminerend (onderscheidend) vermogen van een test

Sensitiviteitsanalyse gebeurt klassiek via het opstellen van een ROC - curve (receiver

_____________________________________________________________________________


46

operator characteristics-curve) waarbij sensitiviteit en specificiteit variëren (Figuur 10)

(6,7). De afkappunten (ROC - curve) zijn aangebracht op de rode lijn. Het

onderscheidend vermogen van een test neemt toe naarmate de curve de linker

bovenhoek van de figuur benadert.

Figuur 10. Voorbeeld van Receiver Operating Characteristics - curve of ROC-curve

(met laagtste afkappunt op links (rode curve) en toenemende afkapwaarde rechts

(zwarte curve).

Negatieve predictieve of voorspellende (diagnostische) waarde van een test

De diagnostische waarde van een normale test (negatieve predictieve waarde) geeft de

grootte van de kans aan dat het onderzochte individu de ziekte niet heeft.

Volgens de parameters van tabel 6 kan de negatieve predictieve waarde als volgt

gedefinieerd worden.

PW- = d / c+d

Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten (alfa en beta), vals

positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie worden samen

voorgesteld in tabel 7. Het type van stastistische fouten vindt men in figuur 11.

Tabel 7. Integratie sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten, vals

_____________________________________________________________________________


47

positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie.

Ziekte aanwezig (Z+) Ziekte afwezig (Z

-)

T + (testpositief)

Se, power (onderscheidend

vermogen),

Echtpositieven, 1- betafout

1-Sp, alfafout of graad I-

fout,

Valspositieven

T – (testnegatief)

1 – Se, betafout of graad

II- fout, Valsnegatieven

Sp, (1- alfafout),

Echtnegatieven

(P) (prevalentie) (1-P) (complement van de

prevalentie)

Figuur 11. Beslisfouten en onderscheidend vermogen

Validiteit van een test

De geldigheid of de correctheid van een test is de mate waarin de test “echt” iets zegt

over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte. Een test kan accuraat zijn maar niet

valide. Zo kan de meting van de lichaamstemperatuur accuraat (precies en onvertekend)

zijn, maar toch is niet echt relevant voor tuberculose of kan men een andere

infectieziekte niet uitsluiten. Validiteit moet bepaald worden in vergelijking met de

resultaten die men krijgt via een gouden standaardtest (8). Validiteit wordt gemeten via

bepaling van de predictieve waarde van de test en via bepaling van de sensitiviteit en de

specificiteit.

Aannemelijkheidsratio

De diagnostische waarde van een test kan ook verder bepaald worden via de berekening

van de aannemelijkheidsratio (aannemelijkheidsquotiënt of de likelihood ratio) door de

de sensitiviteit en specificiteit van een test te combineren. De aannemelijkheidsratio

van een negatieve test (LR-) geeft de kans weer van een vals negatief resultaat ten

opzichte van een terecht negatieve test. Het is dus de verhouding van de kans op

negatieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op negatieve test bij de niet-

zieken.

De aannemelijkheidsratio van een positieve test (LR+) geeft de kans weer van een echt

positief ten opzichte van de kans van een vals positieve test. Het is dus de kans op

positieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op positieve testen bij niet-zieken.

De combinatie van de twee aannemelijkheidsratio’s levert de diagnostische odds ratio

_____________________________________________________________________________


48

of de DOR. De diagnostische odds ratio geeft een antwoord op de bruikbaarheid van

een test of is een maat van het discrimerend vermogen van een diagnostische test en is

het quotiënt van de twee aannemelijkheidsratio’s. De DOR is onafhankelijk van de

prevalentie van de ziekte en is bruikbaar om testen in verschillende populaties te

vergelijken (9).

LR+ =

Sp

Se

−1

Of % echt postieve testen ten opzichte van % vals positieve testen

LR-=

Sp

Se−1

Of de verhouding van % vals negatieve testen ten opzichte van % echt negatieve testen

in het onderzoek.

De diagnostische odds ratio of de DOR = −

+

LR

LR geeft de kans weer van een juist

sceeningsresultaat (echt positief of echt negatief ) ten opzichte van een foutief resultaat

(vals positief of vals negatief). Als DOR = 1 dan is test zinloos want evenveel valse als

echte resultaten (9).

Samen met de specificiteit, de sensitiviteit informeert de DOR ons over de validiteit

van de test.

Tabel 8. Voorbeeld legionellose en gebruik van serologische testen

(Z+)= ziekte positief en (Z

-) = ziekte negatief

Cultuur

positief (Z+)

Cultuur

negatief (Z-)

Totaal

Test positief 15 10 25

Test negatief 5 70 75

20 80 100

Se = 15/20 = 75%

Sp = 70/80= 87,5%

PW+ = 15/25= 60%

PW- = 70/75= 93,3%

Vals positief % = 10/25 = 40%

Vals negatief % = 5/75= 6%

AR (attack rate) = 20/100 =20%

LR- = 0,285

LR+ = 6

DOR = 21

_____________________________________________________________________________


49

Consistentie

De consistentie of reproduceerbaarheid van een test informeert de onderzoekers in welke

mate de test, die gebruikt wordt door verschillende onderzoekers hetzelfde resultaat

oplevert. De gebruikte evaluatie-eenheid is hier de kappa. Een geringe consistentie is een

kappa van minder dan 0,4 en een goede consistentie is een kappa van > 0,75 (13). In de

klinische diagnostiek is een kappa tussen de 0,4 en 0,7 gebruikelijk. Een test kan prima

reproduceerbaar (reliable, consistent) zijn, maar toch niet valide. De consistentie is een

belangrijk criterium in de causaliteitsanalyse.

Kappa of Cohen’s kappa is het percentage van overeenstemming gecorrigeerd voor het

toeval. Kappa is een maat voor de intra- en interwaarnemersovereenstemming. Kappa

neemt waarden aan tussen 0 (geen overeenstemming) en 1 (volledige overeenstemming)

(9).

Kappa= CeC

CeCo

−

−

max

Co = waargenomen consistentie = som van personen waarbij beide onderzoekers een

abnormale test en een normale test (concordante resultaten) hebben vastgesteld gedeeld

door het totaal aantal geteste personen.

Ce = verwachte consistentie concordante testen (berekend via vermenigvuldiging van

de randtotalen en ze te delen door het totaal)

maxC = 1= maximale consistentie

Vb. Twee onderzoekers testen afzonderlijk de ganse populatie van 200 personen met

RX-thorax op aanwezigheid van verdachte letsels voor tbc of een oude tbc. Resultaten

(interpretatie van RX-thorax door beide onderzoekers worden vergeleken en men peilt

naar de mate van overeenstemming van de test (consistentie of reproduceerbaarheid).

Tabel 9. Tabel met consistentiebepaling bij het lezen van RX in het kader van tbc-

opsporing door twee onderzoekers

A - beoordelaar //

B – beoordelaar

Abnormale test Normale test Totaal

Abnormale test 100 30 130

Normale test 20 50 70

120 80 200

Co = (100 + 50) / 200 = 0,75

Ce = {(120 x (130/ 200)) + (80 x (70/200))}/200 = 0,53

Kappa = (0,75-0,53) / (1-0,53) = 0,47

Dus hier in dit voorbeeld is er sprake van een eerder lage consistentie of eerder lage

graad van reproduceerbaarheid.

Bevestiging en case finding

Soms moeten er bijkomende testen gebeuren bij patiënten die verdacht worden van een bepaalde

ziekte zelfs als dit niet nodig is vanuit klinisch standpunt. Soms is het vanuit

volksgezondheidstandpunt belangrijk om te weten wat de precieze microbiologische oorzaak is van

_____________________________________________________________________________


50

terwijl dit voor de clinicus en voor het belang van de individuele patiënt minder belangrijk is. Bij

belangrijke individuele infectieziekten is grondige onderbouwing zeer belangrijk, dit geldt nog veel

meer bij clusters of uitbraken. Ook moeten de onderzoekers zelf op zoek gaan naar bijkomende

ziektegevallen en dienen ze na te gaan in welke mate ze beantwoorden aan de gevalsdefinities*

Bijlage 7) . Case finding kan via het contacteren van huisartsen, ziekenhuizen of laboratoria of

contactname met potentieel blootgestelde individuen impliceren. Kan ook via sampling lopen. Dit

kan via de volledige bevraging van een populatie of een deelpopulatie via telefoon, mail, vragenlijst,

interview, enz.(Bijlage 2)

Gevalsdefinities

• ECDC

Commission Decision of 28 April 2008 amending Decision 2002/253/EC laying down case definitions for

reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the

European Parliament and of the Council (notified under document number C(2008) 1589)

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML

• CDC

http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/

• Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid) (Bijlage 7)

http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722




interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:16.

3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 19.


interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:245-300.









interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 113,191.

_____________________________________________________________________________


51

5. Bevestigen van de outbreak

In een relatief kleine welomschreven groep kan een outbreak vrij gemakkelijk vermoed en zonodig

bevestigd worden. Dit geldt voor een gezin, een schoolklas, of een tehuis of mensen die samen op

reis zijn geweest of gegeten hebben. Voor de algemene populatie is dit niet altijd evident. Soms is het

noodzakelijk om de vastgestelde incidentie in de indexgroep te vergelijken met de verwachte

incidentie of met de incidentie in een referentiegroep. Op die manier kunnen dus de twee incidenties

met elkaar vergeleken worden waarbij rekening moet worden gehouden met de breedte van de

toevalsspreiding (95%-betrouwbaarheidsintervallen*) van de incidenties* om te kunnen besluiten of

er sprake is van een significante toename van gevallen. Ook kan een cumulatieve incidentie* (attack

rate*) bepaald worden. Soms kan ook een steekproef getrokken worden.

De toename van gevallen kan soms schijnbaar zijn. Dan spreekt men van een pseudo-outbreak. Een

voorbeeld is het hanteren van een andere nieuwe gevalsdefinitie of een herziene gevalsdefinitie

(selectiebias*) door de onderzoekers. Het kan zijn dat de melder ziektemeldingen samen doorgeeft

terwijl de ziektegevallen niet op hetzelfde moment ziek geworden zijn of niet echt geassocieerd zijn.

Als men maar driemaandelijks gegevens van syfilis doorgeeft kan een plotse piek verklaard worden

door een registratietechnisch gegeven in plaats van een reële toename (informatiebias*). Sommige

ziekten worden soms in meerdere mate gemeld omdat ze intensiever of met nieuwe middelen worden

opgespoord. Zo kan systematisch PCR-onderzoek bij hoestende patiënten surveillancediensten de

illusie geven dat de incidentie van kinkhoest toeneemt. Ook kan een toename van het aantal leden in

een populatie een toename van het aantal gevallen veroorzaken en een schijnbare incidentietoename

insinueren. De toename of de verminderde afname van tuberculose kan ook het gevolg zijn van een

grotere influx of afname van het aantal mensen zonder papieren die een verhoogd risico lopen op

tuberculose. Met andere woorden de noemer van de populatie is veranderd en dit resulteert in een

verhoogd ontdekken van nieuwe gevallen en dit kan de uiteindelijke berekende proportie vertekenen

(1).

Bij het tellen van het aantal gevallen in de context van een outbreak, werkt men meestal niet enkel

met het aantal geconfirmeerde gevallen maar ook soms met het aantal erg waarschijnlijke gevallen.

Trouwens niet alle gevallen moeten op dezelfde manier onderbouwd zijn. Hierbij hanteert men een

combinatie van klinische, microbiologische en epidemiologische criteria.

Soms is het noodzakelijk een vermoeden van toename te checken via een verkennend onderzoek

(pilootstudie). Dergelijke studies kunnen via de telefoon, via e-mail of via een direct (face to face)

interview gebeuren. Indien slechts een deel van de populatie benaderd wordt, dient men bij

extrapolatie rekening te houden met de representativiteit en het aantal leden in de populatie (grootte

van de steekproef).

De onzekerheid over het al of niet bestaan van een uitbraak mag bij de onderzoekers niet leiden tot

het niet-nemen van de evidente preventieve maatregelen. Dit geldt soms ook bij het ontdekken van

een afzonderlijk geval. Ook bij waarschijnlijke gevallen van meningokokkeninfecties is het

bijvoorbeeld aangewezen om de nodige chemoprofylactische maatregelen te nemen. Elke melding of

elke aangifte van een outbreak moet genuanceerd benaderd worden waarbij aspecten van veiligheid,

voorzichtigheid en het vermijden van bijkomende schade een bijkomende leidraad zijn.

De beslissing of men voor een outbreakanalyse model (bijlage 1) gaat of een

casemanagementbenadering (bijlage 7) heeft belangrijke operationele implicaties.

Afhankelijk van de ziekte of het probleem vergt een outbreakonderzoek een aanvullende

literatuurstudie. Deze informatie wordt ook gebruikt voor eventuele publicatie (Bijlage 15).

Literatuurstudie

_____________________________________________________________________________


52

Bij de informatiebronnen wordt onderscheid gemaakt naar typen publicaties:

• Primaire publicaties (wetenschappelijke peer reviewde tijdschriften);

• Secundaire publicaties (reviews, naslagwerken);

• Tertiaire publicaties (dagblad, en andere).

Bibliotheken met bibliografische databases en zoeksystemen:

• Catalogi (online van instelling);

• Pubmed, embase, scopus;

• Webportals;

• Cochrane library;

• E-journals en e-books.

Stappenplan literatuuronderzoek

• Formuleren van vraagstelling;

• Zoekplan (zoekstermen (Mesh termen);

• Pico- model (Patient Intervention Outcome Comparison);

• Selecteren van literatuur;

• Verzamelen van relevante gegevens;

• Rapportage.

Attack rate (AR)

AR is het aantal nieuwe ziektegevallen (X) ten opzichte van het aantal personen

aanwezig in de bestudeerde populatie bij het begin van de beschouwde tijdsperiode.

Soms wordt het uitgedrukt ten opzichte van het aantal “vatbare” (at risk) personen (N)

bij aanvang van het incident in de populatie. De attack rate is een synoniem voor de

cumulatieve incidentie (CI) in de epidemiologie van infectieziekten. Het is geen rate

(snelheidsmaat), maar een proportie of een risico en op die manier verschilt van de

incidentiedichtheid.

CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen at risk) (2).

Bv. In een klas van 20 kinderen waar zich drie gevallen van hepatitis A hebben

voorgedaan, kan de AR voor hepatitis A berekend worden als 3/20. Als blijkt dat vijf

kinderen al vroeger hepatitis A hebben doorgemaakt is de AR 3/15. Dit veronderstelt dus

bijkomende informatie over de serologische antistoffenstatus. Die informatie is niet

steeds voorradig. Als men geen specifieke informatie heeft over al de leden in de

populatie neemt men standaard het totale aantal leden aan het begin van de studie in de

specifieke populatie als noemer.

De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) van een attack rate kunnen als volgt

berekend worden (3).

95%-BI van AR = AR ± 1,96* N

ARAR1

*)}1({ −

Dus hoe groter het aantal leden in de populatie, hoe smaller het

betrouwbaarheidsinterval. De betrouwbaarheid op een proprotie kan ook geschat worden

_____________________________________________________________________________


53

via de volgende formule.

nBI %100%95 ±=−

Betrouwbaarheidsintervallen bij een “nul”- registratie in %.. Als men in

surveillancemodellen een nulwaarde registreert kan men betrouwbaarheidsintervallen

berekenen op dit cijfer.

10043

%95 xn

BI−

±=−

Prevalentie

Het aantal zieken op een gegeven ogenblik aanwezig in de populatie. Het is dus een

proportie met waarden gelegen tussen 0 en 1. P = I x D op voorwaarde dat de incidentie

en ziekteduur stabiel zijn over een lange tijdsperiode. P is dan de gemiddelde prevalentie

en D is de gemiddelde ziekteduur.



interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 123-179.

2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 27-34.



_____________________________________________________________________________


54

6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching van de behandelende arts

Onder noodcontrolemaatregelen of on – call actions verstaat men het geheel van controlemaatregelen

die in de aanvangsfase of al bij een redelijk vermoeden van een outbreak genomen moeten worden.

Hierbij dient er een afweging gemaakt te worden tussen de ernst van de ziekte, de eventuele schade

die zou kunnen ontstaan als men geen maatregelen zou nemen, en de nadelen van de genomen actie.

“On-call actions” kunnen tal van vormen aannemen. On call- acties hebben net zoals definitieve

controlemaatregelen betrekking op de diverse betrokken subgroepen: de patiënt(en), eventueel nog

onbekende patiënten, de vatbare populatie (al of niet directe contacten), de bron, de vector, de

transmissieweg, de onmiddellijke omgeving (besmettingsmilieu), het vehiculum, en het reservoir.

Controlemaatregelen kunnen ook opgesplitst worden naar maatregelen op niveau van patiënten,

contacten en omgeving (behandeling en isolatie), heuse epidemische indijkingsmaatregelen en

algemene preventiemaatregelen (1).

Bij de urgente controlemaatregelen primeert de onmiddellijke zorg voor de gedetecteerde patiënten.

Is iedereen correct behandeld? Zijn de patiënten in het ziekenhuis opgenomen? Is er een reële kans

op verdere aanhoudende besmetting? Hoe dan ook moet bij een vermoeden van een groepsinfectie de

aandacht gaan naar het nemen van alle maatregelen die op korte termijn het uitdijen van een infectie

kunnen tegengaan. Bij een vermoeden van een voedselinfectie kan dat betrekking hebben op diverse

punten. Is het restaurant nog geopend? Is de keuken nog in gebruik? Worden er nog verdachte

producten gebruikt en geserveerd? Zijn er nog verdachte producten in stock? Zijn er nog verdachte

producten in de handel? Heeft men de zaak voldoende gereinigd? Zijn er nog werknemers met

verdachte symptomen aan het werk? Zijn er nog contacten met vatbare personen?

Deze maatregelen omvatten onder meer:

• Bron en contactopsporing;

• Isolatie van bron;

• Doorbreken van de besmettingsketen;

• Isolatie;

• Quarantaine;

• Individuele protectie;

• Exclusie;

• Chemoprofylaxe;

• Verwittiging;

• Vroegdiagnostiek;

• Ziekenhuisopname.

Coaching diagnostiek en therapie

Een andere taak voor onderzoekers van het outbreakteam is het bemiddelen (coaching van

behandelende arts) en het zonodig discreet meesturen van diagnose en behandeling. Het beroep doen

op standaardrichtlijnen* en algemeen aanvaarde aanbevelingen is hierbij erg handig (2). (Bijlage

13,14).

Standaardrichtlijnen bij infectieziekten (30)

_____________________________________________________________________________


55

Voorbeelden van standaardrichtlijnen infectieziekten die via het web consulteerbaar zijn:

• Nederland en Vlaanderen: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ en

www.zorg_en-gezondheid.be/richtlijninfectieziektebestrijding/(2011)

• CLB-richtlijnen: www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/

• Verenigde Staten: richtlijnen van CDC: www.cdc.gov

• België: Hoge gezondheidsraad België:

https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4190386&_dad=portal&_schema=PORTAL&_menu=menu_

3_1

• België: Richtlijnen van de Vereniging van respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding

(VRGT):

http://www.vrgt.be/

• Dienst Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid): Richtlijnenboek infectieziekten

http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/

• Tej Sanford Guide for Antimicrobial Therapy Belgian Luxembourg edition 2011

• BAPCOC

http://www.haios.be/db/pagina13.html



Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270.

2. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijdin 2008.

Bilthoven: LCI.

3. Richtlijneninfectieziektebestrijding Vlaanderen. De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez

V, Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur

Infectieziektebestrijding Bilthoven: LCI, 2011.

_____________________________________________________________________________


56

7. Verwittiging van andere diensten, betrokken artsen of personen

Afhankelijk van de aard van het incident moeten andere diensten of andere personen vroegtijdig

geïnformeerd worden waarbij aangenomen wordt dat zij op hun beurt een aantal onderzoekstappen

zetten. Soms veronderstelt dit contactname met de bedoeling van andere medische vakspecialisten te

in te schakelen: ziekenhuisarts, microbioloog, bedrijfsarts, schoolarts of crèche-arts. Soms impliceert

dit contact met experten van organisaties zoals het Federale Agentschap voor de Veiligheid van de

Voedselketen (FAVV), diergeneeskundige inspecties (FAVV), diensten van het Wetenschappelijk

Instituut Volksgezondheid (WIV), internationale instanties in het kader van het Internationaal

Gezondheidsreglement (WHO) of soms andere Volksgezondheidsoverheden* (bijlage 8). In

Nederland is dit het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dit is een homologe

dienst van het WIV in België. Het LCI (Landelijke Coördinatiestructuur voor

Infectieziektebestrijding Nederland (http://www.rivm.nl/cib/))staat in voor de coördinatie bij

outbreaks (1). (Bijlage 13,14).

Het is belangrijk dat onderzoekers in deze fase correcte en duidelijke afspraken maken. Bij voorkeur

gaat deze informatie gepaard met een degelijke samenvatting van het incident (Wie? Wat? Wanneer?

Waar?), een duidelijke probleemstelling, de opsomming van de al genomen maatregelen en de

voorstellen voor de andere partijen. Een dergelijk document kan ook fungeren als tussentijds rapport.

Websites Overheidsdiensten volksgezondheid België

• Diensten Infectieziektebestrijding Vlaamse Overheid

• http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten.aspx

• http://www.zorg-en-gezondheid.be/Contact/Contactgegevens-infectieziekten-en-vaccinatie/

• Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=NL

• Federale Overheidsdiensten Volksgezondheid https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512460&_dad=portal&_schema=POR

TAL

• Diensten Infectieziektebestrijding Brussels gewest http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxelles-

capitale/institutions communautaires/cocom.shtml

• Diensten Infectieziektebestrijding Wallonië http ://www.sante.cfwb.be/contacts/direction-de-la-surveillance-de-la-sante/

• Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV)

http://www.favv.be/home-nl/


1. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding

2008. Bilthoven: LCI

_____________________________________________________________________________


57

8. Onderzoekscoördinatie, organisatie of re-organisatie van het

outbreakteam en planning van de outbreakstudie

Outbreakonderzoek moet op een systematische manier gebeuren en in principe is een opdracht voor

professionele equipes. Outbreakmanagement is ook niet het werk van één persoon, maar impliceert

samenwerking tussen meerdere onderzoekers en diverse betrokken actoren en diverse groepen. Bij

belangrijke outbreaks moeten een of meerdere personen over een voldoende lange (korte) tijd

ingschakeld worden om de outbreak te investigeren. Eventueel kunnen persoon overgenomen worden

die aan een ander onderwerp werken. In ieder geval is het belangrijk dat een persoon tijdelijk

vrijgemaakt wordt om het incident af te werken. Het inschakelen van personen die op de plaats

werken waar het incident zich voorgedaan heeft is aangewezen (1). Bij de planning moet aan de

volgende punten aandacht besteed worden (cfr bijlages 3,4,5,6).

Vastleggen van de doelstelling van de studie;

Samenstelling van de outbreakequipe;

Support;

Gestandaardiseerde vragenlijst;

Gevalsdefinitie(s);

Inclusie- en exclusiecriteria;

Populatieomschrijving; (tijd,plaats);

Diverse potentiële informatiebronnen;

Wijze van contacteren van informatiebronnen;

Populatiebenaderingswijze;

Vastleggen vragenlijst;

Logistiek;

Veldwerk (bezoeken ter plaatse en staalnames);

Studiedesign of onderzoeksopzet vastleggen;

Epidemiologische technieken;

• Programma

• Contolegroep

Statistische technieken;

• Steekproefgrootte

• Statistisch programma

• Toetsen

Microbiologische technieken;

• Gouden standaard

• Referentielab

Communicatie- en interventieafspraken;

Concrete planning : Wie? Wat? Waar? Wanneer? Hoe?

Samenstelling outbreakteam

Naargelang het probleem wordt het onderzoeksteam verbreed of aangevuld met tijdelijke

medewerkers (clinici, academici, wetenschappers van volksgezondheidsinstituten of leden van de

instelling waar het probleem zich voordoet). Tevens worden de nodige afspraken gemaakt qua

methodologie en planning. Afhankelijk van de context kan de outbreak opgevolgd worden door de

plaatselijke (provinciale?) outbreakequipe. Soms moeten taken herschikt worden. In Vlaanderen

loopt de versterking via tijdelijke samenwerking met andere provinciale outbreakequipes,

medwerkers van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, universitaire diensten, artsen,

_____________________________________________________________________________


58

studenten, of artsen in opleiding of andere oplossingen ad hoc. Bij voorkeur moeten er voorafgaand

aan de outbreaks (in “peace time”) duidelijke afspraken gemaakt worden.

Afhankelijk van de grootte van de outbreak vindt men in een outbreakequipe:

veldepidemiolo(o)(gen), ondersteunend personeel, logistiek personeel, clinici, microbiologen,

communicatiespecialisten, satisticus, anderen: bedrijfsartsen, jeugdartsen, directieleden van de

instelling, logistieke verantwoordelijke, beleidsmedewerker, enz.

Bij grote outbreaks onderscheidt men een sturend team met een beperkt aantal leden, en diverse

subteams: wetenschappelijke begeleiding, een veldteam voor verzameling van gegevens

(epidemiologen en medewerkers), een communicatieteam, een administratief team (aanpassen

wetgeving, financiering, personeel, middelen, praktische organisatie….), een logistiek team (vervoer,

catering, verblijf, …) en een team van personen die zich inlaten met de implementatie van

controlemaatregelen (plaatselijke overheden). In het sturende team kan een beperkte afgevaardiging

zitten van de diverse subteams. Interne communicatie en duidelijke taakdelegatie zijn erg belangrijk.

Een voorbeeld van een belangrijke outbreak in ons land was de legionellose-uitbraak van Kapellen in

1999. Een ander voorbeeld is aanpak van de A/H1N1v-griep. Hiervoor richtte men een algemene

coördinatiecel op met verschillende subteams. In de algemene coördinatiecel onderscheidde men de

cel strategisch crisismanagement, de cel operationeel crisismanagement en de cel financieel

management. Op centraal niveau was er ook een communicatiecel, een internationale cel en een cel

epidemiologie. Op secundair niveau was er de cel mensen en middelen, de cel ziekenhuiscoördinatie,

de cel outbreakonderzoek, de cel laboratoriumonderzoek, de cel behandelende artsen en de cel

zeehaven en grenzen. Een grieppandemie is echter niet het klassieke voorbeeld van een urgente

outbreak. De populatie is breder, de aanloop is langer, en de organisatievorm is verschillend.

Taakafspraken, interne en externe communicatie, doelgerichtheid, bereikbaarheid en een

constructieve opstelling zijn absolute voorwaarden bij de samenwerking. Het beschikken over de

nodige interne communicatiekanalen is noodzakelijk. In noodsituaties worden courante mailadressen,

GSM-nummers en telefoonnummers zijn dan overbevraagd. Men dient te anticiperen in dergelijke

situaties door te beschikken over alternatieve nummers, alternatieve adressen en alternatieve

telefoonlijnen. De leiding van een outbreakonderzoek berust bij de epidemioloog die aan het hoofd

staat van de equipe op de plaats (provincie) waar de outbreak zich voordoet. Eventueel kan bij

grensoverschrijdene problemen een onderzoeker van een ander niveau de zaak overnemen. De

leiding mag wegens technische en pragmatische redenen bijvoorkeur niet berusten bij administratief

gesitueerde personen (directie, kabinetten van minister, gouverneur of burgemeester). Zij moeten

geïnformeerd worden en nemen een belangrijke plaats in als beslissingsnemer of als actor in het

rampenmanagement maar mogen niet de drijvende motor zijn. In welke mate externe academici

kunnen ingehuurd worden moet casus per casus bekeken worden. Als men kan anticiperen kan men

werken in de context van een wetenschappelijk opgezette studie met protocol, stappenplan en

duidelijke onderzoeksvragen (bijlages 3,4,5).

Doelstelling

Het duidelijk verwoorden en bepalen van de doelstelling(en) van het onderzoek is essentieel om de

specifieke methodes vast te leggen en ook om correct te overleggen. De algemene doelstellingen zijn:

het in kaart brengen van de outbreak, het analyseren van de oorzaak en het nemen van de nodige

indijkingsmaatregelen. Specifiek komt outbreakmanagement neer op het identificeren van het

pathogene agens (bacterie, virus, parasiet, schimmel, toxine), het identificeren van de bron, zonodig

het reservoir (niche waarin het agens zich in deelt of verblijft, de vector (bv. arthropood die de

ziekteagentia kan overdragen) of het vehiculum (het voorwerp of object waarin of waarop het agens

aanwezig is), de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op persoon, direct –

_____________________________________________________________________________


59

indirect...), het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, het beschrijven van de epidemie en

het inperken van de uitdijing met adequate controlemaatregelen. Deze doelstellingen moeten bereikt

worden in een context van openheid, samenwerking en dienst verlening aan artsen en bevolking en

alles moet zo efficiënt en snel verlopen als mogelijk. Het is belangrijk om in de beginfase duidelijk

vast te leggen en overeenstemming te hebben over wat men wil bereiken, tegen wanneer, wie het gaat

uitvoeren en hoe het gaat uitgevoerd worden.

Specifieke doelstellingen van outbreakonderzoek

� Identificeren van pathogeen agens;

� Identificeren van de besmettingsroute;

� Identificeren van de bron;

� Identificeren van het reservoir;

� Identificeren van risicogroep en risico of beschermende factoren;

� Wegen van de impact van de outbreak;

� Identificeren en implementeren van indijkingsmaatregelen;

� Voorstellen qua preventie.

Identificeren van informatiekanalen, bronnen en aard van de te zoeken informatie

Informatiebronnen

� Patiënt en omgeving (gezinsleden);

� Potentiële patiënten;

� Behandelende arts eerste lijn;

� Diverse artsen (CLB, CRA,…);

� Ziekenhuizen, laboratoria;

� Gestructureerde informatiekanalen: surveillancenetwerken, overlijdensregisters enz.

Inlichtingen verzamelen kan via persoonlijk of een direct contact (face to face interview) maar kan

ook telefonisch, mail of schriftelijk lopen. Afhankelijk van de situatie wordt geopteerd voor het

bereiken van de volledige groep van betrokkenen of voor een representatieve en voldoende grote

steekproef of een volledig doorlichten van een vatbare risicogroep. Steekproeven zijn interessante

methodes die vrij snel een eerste oriënterend antwoord kunnen geven.

Gegevens worden bijvoorkeur verzameld en verwerkt via gestandaardiseerde vragenlijsten (cf.

bijlage 2). Als men een schriftelijke gestructureerde gestandaardiseerde questionnaire wenst te

gebruiken, moeten de vragen eenduidig, duidelijk en helder zijn. Soms is het aangewezen de enquête

via een pilootstudie uit te testen of de vragen voor te leggen aan een intern of extern pannel.

Gestandaardiseerde vragenlijsten met vastleggen van bevragingstechnieken voorkomt informatiebias

en selectiebias door onderzoekers. Correcte samplingtechnieken voorkomen ook onder meer

selectiegbias. Vragenlijsten moeten niet alleen afgenomen worden bij patiënten (ziektegevallen),

maar ook bij controlepersonen die ziektevrij zijn maar wel potentieel blootgesteld en besmetbaar. Bij

een voedselinfectie moet zo de vragenlijst afgenomen worden bij alle personen of een selectie

daarvan die aan een gemeenschappelijke maaltijd deelgenomen hebben. In het enquêteformulier zijn

dan de verschillende subonderdelen van de gegeten maaltijdingrediënten vermeld. Er wordt

informatie verzameld qua demografische gegevens, ziektegegevens en blootstellinggegevens.

Demografische gegevens zijn ondermeer naam, geboortedatum, geslacht, adres, nationaliteit en

beroep. Ziektedata hebben betrekking op het aanvangsmoment van de ziekte, de klachten, de

symptomen, de laboratoriumgegevens, de complicaties, de evolutie, de therapie, al of niet

ziekenhuisopname, de ziekteduur en de individuele risicofactoren en de relevante ziektegeschiedenis.

Blootstellingsgegevens wisselen al naar gelang het type van infectieziekteprobleem en het variëren

van reiscontact, het contact met geïdentificeerde zieken, het contact met dieren, het verblijf op

_____________________________________________________________________________


60

bepaalde plaatsen gedurende een bepaalde periode, de voedingsanamnese, het contact met een

verdacht vehiculum enz. Voor de bevraging kan zo nodig beroep gedaan worden op externe diensten

die niet op de hoogte zijn van de gezondheidstoestand van de ondervraagde personen.

Identificatie van informatiebronnen

Gevallen kunnen op tal van manieren geïnventariseerd worden. Een voorbeeld is de passieve

registratie zoals bij verplichte meldingen van clinici en laboratoria. Achteraf moeten deze meldingen

voor registratie getoetst worden aan de gestandaardiseerde gevalsdefinities. In het veld worden

gevallen ook actief verzameld door de onderzoekers via gerichte bevraging van artsen, ziekenhuizen,

laboratoria en vooral door de directe bevraging van personen of patiënten die aanwezig waren op de

plaats van besmetting of die een risicovolle blootstelling hebben gehad. Dikwijls is de directe

informatie aangeleverd via een gesprek (face to face) met de patiënt de meest waardevolle.

Onderzoekspopulatie

De omschrijving van de populatie naar tijd, plaats en andere kenmerken is noodzakelijk om de studie

af te lijnen. Eventueel kan de populatie in de loop van de studie geherdefinieerd worden. Een

voorbeeld is de groep van mensen die tussen die een bepaalde tijd in specifieke ruimte zijn geweest.

Dit geldt bijvoorbeeld voor al de bewoners van een verzorgingstehuis die in een bepaalde maand

aanwezig waren in het home, inbegrepen personeelsleden, bezoekers en stagiaires die er gedurende

die periode aanwezig waren. Het duidelijk omschrijven van de studiepopulatie voorkomt een deel

van de selectiebias.

Populatiebenadering

Het is belangrijk dat de vragenlijst zowel bij de zieken als bij de niet - zieken op dezelfde manier

wordt afgenomen. Soms veronderstelt dit een specifieke training van de interviewers, eventueel in

een dubbelblind model. Het niet kennen van de ziektestatus kan belangrijk zijn om informatiebias te

voorkomen. Soms gebruikt men vragenlijsten die een breed scala aan terreinen bestrijkt om een zicht

te krijgen op een breder risico en een precieze gedetailleerde vragenlijst als men precieze informatie

wenst te vergaren over een specifieke gekende blootstelling.

Als men beschikt over exacte data van alle leden van de populatie kan het model van een

cohortstudie gebruikt worden. Hierbij worden personen in functie van de blootstelling ingedeeld en

benaderd en geïnventariseerd. Dit veronderstelt volledigheid van de data met informatie over alle

aanwezige personen zowel naar ziekte en aanwezigheid van blootstelling. In een

gevalscontrolestudie* volstaat de bevraging van een aantal geïdentificeerde patiënten of een deel van

die patiënten en een aantal controles (meestal niet meer dan drie per casus). In een cohortstudie*

vergelijkt men personen in functie van een karakteristieke blootstelling met de mogelijkheid tot

berekenen van risicomaten zoals risico’s en incidenties* en op die manier kan men relatieve risico’s*

en relatieve incidentiecijfers berekenen*. In een gevalscontrolestudie vergelijkt men patiënten met

niet - patiënten wat enkel blootstellingfracties bij gevallen en de niet-gevallen kan opleveren met de

mogelijkheid tot berekenen van associatie maten zoals odds ratio’s*. Vragenlijsten worden in de

veldepidemiologie frequent met het CDC-computerprogramma “Epi Info” verwerkt. In principe moet

er voor elk type van infectieus probleem een specifieke gestandaardiseerde vragenlijst gemaakt

worden (2). Een correcte populatiebenadering voorkomt potentiële selectie- en informatiebias.

Vooral gevalscontrolestudies lijden daaronder.

Gevalsdefinities

_____________________________________________________________________________


61

Het vastleggen van de gevalsdefinitie* in termen van een mogelijk, een waarschijnlijk of een zeker

geval is al aan bod gekomen bij surveillance. Ook het vastleggen van wat een outbreakziektegeval is

in specifieke termen van tijd, plaats en het deel uitmaken van een groep die een potentiële

blootstelling had, is essentieel. Per definitie variëren de gebruikte outbreakdefinities* van setting tot

setting. Outbreakdefinitie criteria zijn: ziektecriteria, microbiologische criteria en epidemiologisch

criteria (elementen van tijd of plaats zoals deel uitmaken in een bepaalde periode van een bepaalde

groep zoals deelnemers aan een maaltijd of bezoekers van een gebouw of een manifestatie). Het al of

niet - blootgesteld zijn aan het risico op zich, mag op zich geen definitiecriterium zijn, omdat anders

specifieke analyse onmogelijk is. Bij de ziektecriteria kan men ook met symptomen, essentiële

(pathognomonsche symptomen of met een combinatie (en/of, minstens …) van symptomen werken.

Syndroomregistratie kan gebeuren voor acute luchtweginfecties, diarree, of hemorragische koortsen.

Gevalsdefinities kunnen in de loop van het onderzoek aangepast worden. Bij voorkeur start men met

brede minder specifieke gevalsdefinities om die in de loop van het onderzoek of tijdens de analyse te

verfijnen. Voor wat Vlaanderen betreft wordt er voor die ziekten, waarvoor er door ECDC definities*

geformuleerd zijn, met de ECDC-definities gewerkt. Als dit niet het geval is, wordt er gewerkt met

gevalideerde zelf opgestelde definities. Soms verwijst men in internationaal gehanteerde definities

naar laboratoriumtesten die in ons land niet courant of helemaal niet gebruikt worden. Ook hiervoor

hanteert men aangepaste criteria. Duidelijke definities kunnen ook een deel van de selectiebias

voorkomen die vooral dreigt bij gevalscontroleonderzoeken. Soms is het belangrijk om inclusie- of

exclusiecriteria door te sturen.

Crieria Gevalsdefinitie:

� Klinische criteria;

� Laboratorium of andere technische criteria;

� Aspecten van tijd en plaats.

Gevalsdefinities

ECDC (European Centre for Disease Control): http://eur-

lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML

CDC (Center for Disease Control and Prevention):

http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef

Vlaamse overheid (Infectieziektebestrijding) (bijlage 7)

http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722

Bv. Gevalsdefinitie van dienst Infectieziektebestrijding voor meningokokkeninfectie in

surveillancecontext.

1. Vermoedelijk:

� Positieve gramkleuring CSV bij een patiënt met een verdacht klinisch beeld

� Patiënt met een syndroom van Waterhouse – Friderichsen na exclusie van

andere mogelijke oorzaken van dit ziektebeeld;

2. Geconfirmeerd:

� Isolatie van N. meningitidis via kweek of PCR op een plaats die normaal

steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard…).

_____________________________________________________________________________


62

Bv. Gevalsdefinitie voor pertussis in surveillancecontext.

Mogelijk geval

• patiënt met een verdacht klinisch beeld na exclusie van alternatieve ziekten;

Vermoedelijk geval

• patiënt met een klinisch beeld (langdurige hoestbuien) met positieve pertussisserologie (IgM

, titerstijging, of puntstijging van IgG) of epidemiologisch geassocieerd met een

microbiologisch bewezen geval;

Geconfirmeerd geval

• isolatie van Bordetella pertussis of een positieve PCR bij een patiënt met een kenmerkend of

een verdacht klinisch beeld.

Bv. outbreakdefinitie van een hepatitis A problematiek in een rustoord 2008

Geconfirmeerd HA outbreakgeval: alle patiënten met een acute hepatitis A (IgM positief tegen HA)

die aanwezig waren in de populatie als resident of als personeelslid van home X tussen 1 januari en 1

maart 2008.

Studieopzet

Bij outbreakonderzoek worden diverse modellen (design) van epidemiologisch onderzoek toegepast.

Men werkt met individuele data omdat men informatie heeft op niveau van afzonderlijke individuen.

Ook gaat om vorm van observationeel onderzoek. Meestal is er een beschrijvende en een analytische

(etiologische) component in de studie. Studies kunnen de studies qua tijdsaanduiding als transversaal

(cross-sectioneel of dwarsdoorsnede*) of als longitudinaal opgezet worden. Gegevens kunnen

retrospectief*, transversaal of prospectief* verzameld worden (3). Naar etiologie toe onderscheidt

men afhankelijk naar de wijze waarop de onderzoekspopulatie opgesplitst wordt, een cohortmodel en

een gevalscontroleonderzoek. Bij een cohorteonderzoek maakt men een opsplitsing in functie van

blootstelling aan de te onderzoeken determinant. Bij een gevalscontroleonderzoek vergelijkt men

gevallen met niet-gevallen en wordt de graad van associatie met de expositie vergeleken.

Als men beschikt over informatie van alle leden uit de (sub)populatie dan wordt bij

outbreakonderzoek dikwijls geopteerd voor een cohortmodel. Zo kan men dan verder spreken van

een prospectief of retrospectief cohortonderzoek.

Als slechts een deel van de patiënten gekend is, en als de ziekte vrij zeldzaam voorkomt en als de

expositiefactor of determinant voldoende frequent voorkomt opteert men voor een case controle

studie waarbij gevallen met niet gevallen vergeleken worden. In een case controle onderzoek kan

men onderscheid tussen een echt (klassiek) case controlestudie, een case referent studie (vergelijken

met basispopulatie (dus niet vrij van gevallen), en een case density onderzoek. Bij een case density

onderzoek wordt de keuze van de controle gemaakt op het moment van het vaststellen van een casus.

Men kan ook opteren voor een gevalscontroleonderzoek met gematchte controles. Bijvoorbeeld

controlepersonen die een vergelijkbare leeftijd of geslacht hebben. De analyse gebeurt dan volgens

de technieken van matched case controle onderzoek*. Het selecteren van gevallen en het gebruik van

gematchte technieken beperkt de analysemogelijkheden en gaat gepaard met verlies aan power.

Multipele regressietechnieken zijn eerder te verkiezen tenzij men aan efficiëncie zou winnen door te

opteren voor een gematcht onderzoek. Matching kan op individueel niveau of op groepsniveau

gebeuren. Individuele matching leidt tot overmatching met verlies van power (bruikbare gevallen en

controleparen). Matching kan op groepsniveau gebeuren waarbij getracht wordt de te vergelijken

populaties van zieken en niet – zieken slechts voor een aantal factoren vergelijkbaar te maken

(leeftijd, geslacht).

_____________________________________________________________________________


63

Indeling naar onderzoekopzet epidemiologische studies

→Observationeel

� Descriptief

o Case series

o Gevalsrapport

o Cross-sectioneel beschrijvend onderzoek (survey)

o Beschrijving naar tijd, plaats en persoon

� Ecologische studie (werken met geaggregeerde gegevens)

� Analytisch (etiologisch) onderzoek

o Longitudinaal of follow up - onderzoek (Cohorteonderzoek)

� Prospectief

� Retrospectief

o Gevalscontroleonderzoek

� Case - referent (cohort) studie

� Case – case

� Matched case - controle studie)

� Case - control onderzoek (klassieke)

� Density case control studie

→Experimenteel onderzoek (Random Control Trial)

Dwarsdoorsnede onderzoek

Onderzoek waarbij op hetzelfde ogenblik naar blootstelling en effect gekeken wordt.

Prospectief of retrospectief onderzoek

Onderzoek waarbij het onderzoek zich ten opzichte van de onderzoeker in de toekomst

afspeelt. Theoretisch kan het gaan om een experimenteel of een observationeel

onderzoek. Bij infectieziekteclusters is het moment dat de onderzoeker zijn onderzoek

start dikwijls het moment van diagnose. De blootstelling heeft zich kort

(incubatieperiode) voordien voorgedaan (retrospectief cohortonderzoek).

Case referent (case control) of geval(patiënt)controlestudie

Retrospectief onderzoek waarbij een vergelijking gemaakt wordt tussen de personen die

de ziekte hebben en personen die niet aan de ziekte lijden. In case-control onderzoek

berekent men een odds ratio als associatiemaat. Hierbij vergelijkt men exposities in de

twee groepen (gevallen en controles). Als de ziekte zeldzaam voorkomt benadert de odds

ratio het relatieve risico. Onder odds verstaan we de kans van voorkomen van een

fenomeen ten opzichte van de kans dat het niet voorkomt (complement). Vormen van

gevalscontroleonderzoek zijn case referentonderzoek, case- case onderzoek, case density

studie en het zuivere (klassieke) gevalscontroleonderzoek. Als de outcomefactor of de

_____________________________________________________________________________


64

ziekte relatief zeldzaam voorkomt en de expositie voldoende hoog is, benadert het case

controleonderzoek het cohorteonderzoek met naderen van OR op RR. Hoofdzakelijk

omwille van verwerking van data met multipele regressietechnieken is het

gevalscontrole onderzoek thans te verkiezen bij infectieziekteclusteranalyses.

Cohortstudie of follow up-studie of opvolgstudie

Personen die op een bepaald tijdstip tot een bepaalde groep behoren naar gelang de

aanwezigheid van een karakteristiek en die daarna verder in de loop van de tijd

opgevolgd worden. Hierbij vergelijkt men risico’s of incidenties en men berekent het

relatieve risico als associatiemaat. Men kan ook incidentiedensiteiten vergelijken.

Op te zoeken informatie

Het betreft hier zowel informatie over de volledige populatie (plaats, specifieke tijdsperiode, de

leefsomstandigheden, risicofactoren) en informatie over de individuele personen. Bij deze bevraging

worden demografische gegevens, ziektegegevens, laboratoriumgegevens en blootstellinginformatie

verzameld. In bijlage 2 vindt men een voorbeeld van een vragenlijst die gebruikt werd bij een

vermoeden van een voedselinfectie. Gevallen beantwoordend aan gevalsdefinitie en gerelateerd aan

aantal personen in populatie worden geteld en beschreven naar tijd en plaats. Ook karakteristieken

van de patiënten worden beschreven en nadien worden de vastgestelde resultaten herberekend naar

populatieparameters (aantal personen at risk, aantal individuen in de populatie). De bedoeling is om

een aantal variabelen* zoals prevalentiematen*, rates, risico’s, incidentiematen*, te berekenen en

verder specifieke risicomaten*, gemiddelden*, spreiding*, percentielen, proporties* en

verhoudingen* te bepalen (3,4). De dynamiek van de ziekte of de cluster kan via het

basisreproductiecijfer*beschreven worden.

Ratio

Ratio is een verhouding van twee getallen bv. de geslachtsratio (man/vrouw). Een voorbeeld is ook de

CFR (case fatality rate). De teller is niet aanwezig in de noemer.

Proportie

Is een ratio met in de noemer elementen van de teller bv. het aantal vrouwen in de totale populatie.

Voorbeeld is ook een attack rate of cumulatieve incidentie.

Rate

Een rate is een snelheidsmaat (aantal nieuwe gevallen per aantal blootgestelde persoonsjaren of met

een andere tijdsaanduiding). Voorbeeld is incidentiecijfer of incidentiedensiteit. He tijdselement kan

variëren.

Centrummaten

Men maakt onderscheid tussen rekenkundige, meetkundige, harmonische en gewogen gemiddelden.

In de microbiologie wordt regelmatig gebruik gemaakt van geometrische gemiddelden.

_____________________________________________________________________________


65

Het meetkundig gemiddelde of geometrisch gemiddelde van n getallen wordt verkregen door de

getallen met elkaar te vermenigvuldingen en vervolgens van het product de n-de-machtswortel te

nemen. Het meetkundig gemiddelde wordt ook wel geometrisch gemiddelde genoemd.

In formule: het meetkundig gemiddelde van a1, a2, ..., an is Gm = .

De logaritme van het meetkundig gemiddelde is het rekenkundig gemiddelde van de afzonderlijke

logaritmen.

Andere gemiddelden zijn het gewogen gemiddelde, de modus (meest voorkomende

waarde) en de mediaan (middelste waarde van een reeks bv het percentiel 50).

Spreidingsmaten

Spreidingsmaten zijn: de variantie (vierkantswortel van de standaarddeviatie of sigma

kwadraat), de standaarddeviatie (vierkantswortel van de som van de gemiddelde

afwijking van de individuele waarden t.o.v. van het gemiddelde), percentielen (Pe25-

Pe75) en de range of de spreiding (minimum-maximum) van de waarden.

Variantie

Met N als aantal leden in de populatie en μ als gemiddelde voor de ganse populatie. In een steekproefsetting (selectie van de volledigheid) berekent men de standaarddeviatie

(SD of s) als de wortel van variantie of s2.

Standaaarddeviatie

1

)( 2

1

−

−

=

∑

n

Xx

s

Standaardfout is de standaarddeviatie gedeeld door de vierkantswortel van het aantal

leden in de bestudeerde populatie.

Standaardfout van een proportie (SE of standard error )

SE = n

pq

p = proportie en q = complement = 1- p

Incidentiecijfer (I) of incidentiedensiteit

_____________________________________________________________________________


66

Aantal nieuwe ziektegevallen gedeeld door de sommatie van de totale blootstellingstijd

(bv.levensjaren) in de specifieke populatie. Het incidentiecijfer is dan een snelheidsmaat.

I = aantal nieuwe gevallen / (aantal vatbare personen = N) vermenigvuldigd met sommatie van de tijd

van blootstelling (T).

Incidentiecijfer (IC) =∑ NT

X

*

Voorbeeld van een incidentiecijfer is het aantal mensen dat diarree ontwikkelt op reis

I = aantal gevallen van diarree / aantal reismaanden of reisjaren van leden uit de populatie.

Bv.100 personen, elke persoon een maand op reis, totaal aantal diarree incidenten = 10

Incidentiecijfer = IC = 0,1 of 10 gevallen op honderd reismaanden.

Cumulatieve incidentie (CI) of attack rate

Het totale aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode voorgedaan heeft ten

opzichte van het aantal personen (at risk) aanwezig bij het begin van de beschouwde tijdsperiode.

onenatriskaantalpers

llennieuwegevaNCI

)(=

Endemiciteit, epidemiciteit, basisreproductiecijfer

In de bijhorende figuur worden voor HIV de begrippen prevalentie (vroegere en actuele infectie) en

incidentie (nieuwe gevallen) geïllustreerd. In toenemende volgorde van gevallen in de populatie

spreekt men over sporadische gevallen en over endemisch, hyperendemisch, epidemisch en

pandemisch voorkomen. Tevens wordt het basisreproductiecijfer voorgesteld waarbij de begrippen

endemiciteit (stabiele cijfers, epidemiciteit (toename van nieuwe gevallen) en verdwijnen van de

epidemie worden geïllustreerd (Figuur 12).

Figuur 12. Evolutie van HIV en AIDS-gevallen in functie van de tijd met reproductiecijfer

Microbiologische technieken

_____________________________________________________________________________


67

Bij het vastleggen van de microbiologische criteria dient er rekening gehouden te worden met

technieken zoals kweekresultaten, antistoffentiter, PCR-resultaten, subtyperingen, detectie van

antigenen en andere relevante microbiologische technieken. Een voorbeeld van aan te vragen testen

vindt men op het volgend webadres: http://www.azbrugge.be/pub/assets/7553927C-B7A0-492C-

A67D-E6159C5D522D.pdf. Een zekerheidsdiagnose berust op de vaststelling of identificatie van een

pathogeen in een staal (lichaamsvloeistof of weefsel) dat in principe steriel is of zeker de pathogeen

niet bevat. Een viervoudige toename van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium in een

periode van vier weken is een indirect bewijs. Het vergelijken (matching) van de genetische

samenstelling van de pathogene agentia die teruggevonden zijn bij de patiënten, bron (andere patiënt,

voedingsmiddel, niche, vehiculum of oppervlak) neemt thans een belangrijke plaats in bij de

bewijsvoering en het aantonen van een causaal verband tussen blootstelling en effect.

Associatie-onderzoeken

Zoals voorheen vermeld maakt men in de epidemiologische studies onderscheid tussen experimentele

en niet experimentele studies. Clinical trials zijn voorbeelden van experimenteel onderzoek. Bij niet -

experimentele studies onderscheidt men follow up- of cohortonderzoeken,

gevalscontroleonderzoeken en ecologische (correlatie) studies. Correlatiestudies zijn studies waarbij

de gegevens enkel worden verwerkt op populatieniveau. Bvb. vergelijken van HIV prevalenties

tussen verschillende risicogroepen of landen. Bepaalde groepen van zieken kunnen geassocieerd zijn

met bepaalde parameters en die groepen kunnen dan onderling vergeleken worden (beschrijvende

studies).

Het vergelijken van groepen is een belangrijk onderdeel van de analyse van een outbreak. Gevallen

kunnen met niet-gevallen vergeleken worden en blootgestelde personen kunnen met niet

blootgestelde personen vergeleken worden. Een voorbeeld is het vergelijken van de aanwezigheid

van ziektesymptomen en het al of niet gegeten hebben van een maaltijd of een deel van de maaltijd.

In een cohortmodel worden groepen van blootgestelde personen vergeleken met groepen van niet

blootgestelde personen. Groepen kunnen ook opgesplitst worden in functie van blootstelling,

leeftijdscategorie, geslacht, beroepscategorie, woonplaats enz. Zo kunnen voor elk van deze

karakteristieken specifieke attack rates bepaald worden en een relatief risico* of risicoverschillen*

berekend worden waarbij dan weer betrouwbaarheidsintervallen* en overschrijdingskansen* aan

toegevoegd kunnen worden. Verder kan men ook impactparameters of attributieve risico’s*

berekenen. Een alternatief voor het berekenen van de associatiegraad is de Fisher exact test*. Als

gevallen vergeleken worden met niet gevallen zit men in de methodiek van een

gevalscontroleonderzoek waarbij als associatiemaat de odds ratio* en zijn

betrouwbaarheidsintervallen* berekend worden.

Relatief risico of relatieve incidentie bij cohorteonderzoek

Als men gegevens heeft over alle individuen van een te onderzoeken populatie kan men

vergelijkende risicomaten of vergelijkende incidenties berekenen. Via het bepalen van het relatieve

risico (RR) of de relatieve incidentie (RI) in een cohortonderzoek en het berekenen van de 95%-

betrouwbaarheidsintervallen van deze puntschattingen kan nagegaan worden in welke mate de

hypothetische associatie bevestigd wordt of eerder door het toeval verklaard kan worden (Tabel 10).

Het cohortmodel als associatieonderzoek komt aan bod als men beschikt over informatie van alle

leden van de onderzochte populatie. Een cohortmodel is enkel toepasbaar als de ziekte voldoende

frequent voorkomt.

Tabel 10. Kruistabel bij cohorte- of follow upstudie

Met blootstelling Zonder blootstelling

_____________________________________________________________________________


68

Ziektegeval a b

Geen ziektegeval c d

It = Incidentie totale populatie = Ie + Io

It = a+b/ a+b+c+d

a,b,c,d = aantal gevallen in respectievelijke vakjes van de 2X2 tabel

Ie = incidentie (risico) bij de blootgestelden en Io = incidentie (risico) bij niet-blootgestelden

RR= relatief risico en RI = relatieve incidentie

RR = Re/Ro of RI= Ie/Io = a / a+c // b / b+d

Als het RR (of RI) = 1 is, dan is er geen associatie. Als de RR> 1 is, dan is de associatie

waarschijnlijk met een ziekteverhogend effect geassocieerd en als het RR< 1 is, dan is de

blootstelling waarschijnlijk geassocieerd met een beschermend effect of is de blootstelling

risicoverminderend. Als in een van de viervaksvelden een nul aanwezig is, kan de associatiemaat niet

berekend worden. Hetzelfde geldt ook als er te weinig (<5) gevallen in een van de vier vakjes zijn of

het totale aantal elementen in de studie onder de 30 is. Men beperkt zich dan tot het bepalen van het

risico- of incidentieverschil bij de blootgestelden ten opzichte van de niet – blootgestelde personen.

Om de berekende puntschatting, wat RR ook is, verder te interpreteren moet ze getoetst worden aan

de statistische waarschijnlijkheid en kan een overschrijdingskans (p-waarde) berekend worden of

kunnen de betrouwbaarheidsintervallen berekend worden. Als het RR (RI) niet berekend kan worden,

dan kan men met de Fisher Exact test rechtstreeks de probabiliteit (p) onder aanname van de H

nulhypothese (er is geen verband) (5). Indien de 95% - betrouwbaarheidsintervallen van het RR of

OR de waarde 1 of een getal kleiner dan 1 omvatten, dan kan het hypothetische verband als niet

significant beschouwd. Betrouwbaarheidsintervallen kunnen op verschillende wijzen berekend

worden. Een van de methodes om de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) te berekenen is te

werken met foutmarges of zogenaamde “error” factoren. Door de berekende “error” factor te

vermenigvuldigen met de associatiemaat kan de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval

berekend worden. Door de associatiemaat te delen door de errorfactor kan men de ondergrens

berekenen. In een cohortemodel is de formule van de EF = e1,96√(1/a +1/b)

waarbij “a” en “b” afgeleid

worden uit een 2x2 tabel waarbij a en b “zieken” (gevallen, incidenten) zijn met al of niet met

blootstelling aan de bestudeerde risicofactor (6).

Risicoverschil of incidentieverschil bij cohortonderzoek

In een cohortonderzoek kan ook het risicoverschil risk difference (RD) of het incidentieverschil of

incidence difference (ID), of incidentiedensiteitsverschil tussen de incidenties van blootgestelden en

de niet - blootgestelden berekend worden (6).

RD = Re - Ro of ID = Ie – Io

Attributief risico bij cohortonderzoek

De hoeveelheid ziekte gerelateerd aan een bepaalde expositie. Verder wordt er onderscheid gemaakt

tussen het attributief risico ten gevolge van de ziekte (hoeveelheid in procent van de ziekte te wijten

aan de blootstelling) (ARe = attributable risk percent, attributable fraction, etiologic fraction) en

attributief risico in de populatie (ARp = population attributable fraction). Hoeveelheid ziekte te wijten

aan de expositie afhankelijk van het relatieve risico maar ook van de frequentie van de blootstelling

_____________________________________________________________________________


69

in de populatie (7).

Voorbeeld voedselinfectie met gastro-enteritis waarbij de consumptie van vlees een RR oplevert van

4 en waarvan 75% van de deelnemers vlees gegeten hebben. Vraagstelling welk procent van de

ziekte (gastro-enteritis) kan verklaard worden door het eten van vlees. Met hoeveel procent gaat de

ziekte in de onderzochte populatie dalen als men geen vlees zou gegeten zijn. Antwoord via de

berekening van het attributief ziekterisico en het attributief populatie attributief risico.

Ziekteattributief risico:

ARe = 100*1

RR

RR − of ARe =1 – 1/RR

ARe = %75100*4

14=

−

Populatieattributief risico:

ARp = 100*1

ba

a

RR

RR

+

−

ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) / proportie expositie in

populatie *(RR-1) + 1

ARp% = 1)1(

)1(*

+−

−

RRPex

RRPex

ARp = 56,075,0*75,0 = of 56%

Overzicht analyseparameters bij een cohortstudie

� Descriptieve maten van een cohortestudie

Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de blootgestelden

Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de niet-blootgestelden

Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie totaal met berekening van BI-95%

� Associatiematen van een cohortstudie

Relatief risico of relatieve incidentie met 95%-BI of cumulatieve incidentieratio

Verschil in risico of verschil in incidentie of verschil in attack rates

� Impactparameters bij een cohortstudie

o Attributief risico of incidentie bij de blootgestelden:

_____________________________________________________________________________


70

ARe = 100*1

RR

RR − of ARe =1 – 1/RR

o Populatie attributief risico:

ARp = ARe * proportie van expositie bij de zieken *100

ARp = 100*1

ba

a

RR

RR

+

−

ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) /( proportie

expositie in populatie *(RR-1) + 1)

ARp% = 1)1(

)1(*

+−

−

RRPex

RRPex

Patiëntcontrole-onderzoek

Een patiëntcontroleonderzoek is een typeassociatie onderzoek warbij de aanwezigheid van de

risicofactor (mate van blootstelling) bij patiënten (gevallen) vergeleken wordt met de aanwezigheid

bij personen waarvan bewezen is dat zij de ziekte niet hebben (controles) (Tabel 11). De

omschrijving van de gevalsdefinitie is hierbij belangrijk. Bij de patiëntdefinitie dient men voor

nieuwe gevallen of incident cases te kiezen. In ieder geval moet de gevalsdefinitie onafhankelijk zijn

van de expositiefactoren die men wenst te bestuderen. Controlegevallen mogen de ziekte niet hebben

wat soms impliceert dat men bijkomende onderzoeken moet doen om dit uit te sluiten en ze moeten

representatief zijn voor de populatie waar de gevallen vandaan komen. In principe moeten

controlegevallen in ieder geval potentieel het risico kunnen lopen. Een duidelijke omschrijving van

de studiepopulatie en definiëren van geval en controle is noodzakelijk voor het voorkomen van

seclectiebias. De groep waaruit men controlepersonen mag selecteren, is afhankelijk van de plaats

waar het probleem zich voordoet. Dit kan wisselen van de algemene bevolking, buren, vrienden of

kennissen tot een ziekenhuis, een crèche of een school. De associatiemaat van een case-

controlestudie is de odds ratio (OR). In de 2x2 tabel is de odds ratio gelijk aan de verhouding van de

twee kruisproducten. De odds ratio OR= ad/bc is de breuk van de twee oddsen: de odds bij de

gevallen en odds bij de controles. De keuze van de controlegroep kan interfereren met introductie van

selectie en informatiebias.

Odds

Onder “odds” verstaan we een kansmaat waarbij de kans dat het fenomeen zich voordoet vergeleken

wordt met de kans dat het fenomeen zich niet voordoet.

Odds is de kans op het voorkomen van het incident ten opzichte van de kans op het niet-voorkomen.

Het is een term die afkomstig is van het Engelse kansspel jargon (8). Case controlestudies zijn

vergelijkbaar met een cohortestudie in de mate dat de ziekte zeldzaam voorkomt en de expositie vrij

veel voorkomt.

_____________________________________________________________________________


71

Tabel 11. Gevalscontrolestudie

Geval Controle

Expositie a b

Geen

expositie

c d

Odds bij de gevallen = (a / a + c) // (c / a + c) of a/c

Odds bij de controles = (b / b + d) // (d / b + d) of b/d

Na uitwerken → Odds ratio = ad / bc

om de betrouwbaarheidsintervallen op de OR te berekenen moet men een zogenaamde error factor

(EF) berekenen.

In een case control - onderzoek is de EF = e1,96√(1/a +1/b +1/c+1/d)

. Deze “error”factor moet dan met de

OR vermenigvuldigd worden om de bovengrens van de confidentielimiet te kennen en de OR dient

door de “error”factor gedeeld te worden om de ondergrens van betrouwbaarheidsinterval te kennen

getal e =2,71828

Analyseparameters bij een gevalscontroleonderzoek

� Descriptieve maten van een gevalscontrolestudie

Expositie bij de gevallen en de expositie bij de niet-gevallen

(Exp Cases en Exp bij niet - cases)

� Associatieparameters gevalscontrolestudie

Odds ratio met berekening van 95%-BI.

P- waarde

P- waarde is de overschrijdingskans van het onderzoeksresultaat (puntschatter) bij herhaling van het

onderzoek in identiek dezelfde omstandigheden onder aanname van de nulhypothese (er is geen

verband tussen de outcome en de bestudeerde factor). Het is de consistentie van het vinden van

puntschatter onder aanname van de nulhypothese. Het is ook de probabiliteit onder aanname van de

nulhypothese van de geobserveerde waarde en het overschrijden ervan. Het is dus niet de

probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin het geobserveerde verband door het toeval kan

verklaard worden.

Matching bij gevalscontroleonderzoek (matched case control study)

Een bijzondere vorm van gevalscontroleonderzoek is de matched case controlestudie. Hierbij worden

controles gekozen die voor een aantal karakteristieken vergelijkbaar zijn met de gevallen bv. de

leeftijd, geslacht of de plaats van herkomst. Zoals al vermeld, zijn er structurele beperkingen in het

gebruik van matchingstechnieken.

Matching is één van de technieken om af te rekenen met mogelijke verstorende variabelen. Dit

gebeurt meestal paarsgewijs waarbij een aantal relevante karakteristieken gelijkgeschakeld worden in

indexgroep en controlegroep. Bij de analyse moeten dan ook de analysetechnieken van matching

aangehouden worden. Hierbij wordt gefocust op de discordante paren (9) (Tabel 12).

Tabel 12. Matching bij gevalscontroleonderzoek

Cases

_____________________________________________________________________________


72

Controles

Expositie Geen expositie

Expositie a b

Geen expositie c d

Chi2 McNemar =

cb

cb

+

−−2)1)((

OR McNemar = c

b

Fouten bij statistische toetsen

Met statistische toetsen kan de hypothese getoetst worden in welke mate de vastgestelde

gemiddelden in twee verschillende populaties reëel van elkaar verschillen. We testen dit met het

berekenen van de probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin de associatie door “het

toeval” kan verklaard worden. Absolute zekerheid is er bij een toets nooit. Als men de

nulhypothese (er is geen echt verschil, het geobserveerde verschil tussen de twee waarden berust

op toeval) ten onrechte verwerpt, dan maakt men een zogenaamde statistische fout van de eerste

soort (alfa-fout of type 1-fout) en men aanvaardt een vals positief resultaat. Als men de

nulhypothese ten onrechte aanvaardt (er is wel een echt verschil, maar men meent ten onrechte dat

het verschil verklaard wordt door het toeval) dan maakt men een fout van de tweede soort of

betafout (type 2-fout of vals negatief) (Tabel 13). Het onderscheidingsvermogen van een test is de

zogenaamde power van de test en is gelijk aan (1- betafout). Hoe groter het aantal waarnemingen

en hoe verder de twee te vergelijken gemiddelden van elkaar liggen, hoe groter het

onderscheidingsvermogen en des te kleiner de betafout, des te lager het aantal vals negatieven

(Figuur 13).

Figuur 13. Beslisfouten en onderscheidend vermogen

Tabel 13. Integratie sensitiviteit, specificiteit, power, statistische fouten, vals positief en vals

_____________________________________________________________________________


73

negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie

Ziekte aanwezig (Z+) Ziekte afwezig (Z

-)

T + (testpositief)

Se, power (onderscheidend

vermogen),

echtpositieven,1- betafout

1-Sp, alfafout (type I fout)

Valspositieven

T – (testnegatief)

1 – Se, betafout (type II

fout), Valsnegatieven

Sp, (1- alfafout),

Echtnegatieven

(P ) (prevalentie) (1-P) (complement van de

prevalentie)

Statistische technieken

Het berekenen van spreidingsmaten, beschrijvende maten en betrouwbaarheidsintervallen zijn

standaard toegepaste beschrijvingsmaten. Associaties worden via uni- en multipele

regressietechnieken geanalyseerd met berekening van betrouwbaarheidsintervallen*, P-waarden via

Chi-kwadraat test* en Fisher exact test (10,11). In de praktijk kunnen deze formules met eenvoudige

statistische programma’s berekend worden. Een voorbeeld daarvan is Epi InfoTM

*dat gratis

downloadbaar is bij de CDC (http://www.cdc.gov/epiinfo/).

Betrouwbaarheidsinterval (BI)

Het betrouwbaarheidsinterval is de statistische spreiding met bovengrens en ondergrens rond een

berekende waarde (puntschatter) die voor een variabele kan geobsercveerd worden onder invloed

steekproefgrootte (aantal leden in de onderzochte populatie) op het onderzoeksresultaat. Bij een 95%

- betrouwbaarheidsinterval berekent men het interval door de waarde {1,96 maal de standaardfout}

op te tellen of af te trekken van de puntschatter. De waarden die gelegen zijn in de 2,5 de percentiel

boven de puntwaarde en de 2,5 de percentiel onder de puntwaarde worden als waarden beschouwd

die niet door het toeval verklaard kunnen worden

In statistische termen betekent dit dat men de + of – 1,96 maal de standaardfout van de meting

hanteert als afkapgrens. In de normaalverdeling geldt percentiel (Pe) 2,5 =1,96* gemiddelde meting

min 1,96 *standaarddeviatie, Pe16= gemiddelde min 1 x standaarddeviatie, Pe50 =gemiddelde,

Pe84= gemiddelde plus 1 x standaarddeviatie en Pe97,5= gemiddelde plus 1,96 x standaarddeviatie.

In bijhorende grafiek (Figuur 14) worden de betrouwbaarheidsintervallen rond het

gemiddelde voorgesteld waarbij de standaardfout (standard error of the mean) die

samenhangt met de precisie of gebrek aan precisie, op haar beurt (aantal metingen)

meegenomen is in de grafische voorstelling. Hieruit blijkt dat de standaardfout

(standaarddeviatie gedeeld door het kwadraat van het aantal metingen) vermenigvuldigd

met 1,96 overeenkomt met percentiel 2,5. Als men dan dit aftrekt en optelt bij de

puntwaarde krijgt men het 95%-betrouwbaarheidsinterval (10,11,12).

Figuur 14. Spreiding van gemiddelde met aanduiding van betrouwbaarheidsintervallen

_____________________________________________________________________________


74

Voor een proportie zoals een attack rate is het betrouwbaarheidsinterval van een

proportie =1,96*√{(p.q) / n} met p als frequentiemaat en q = (1-p) als complement en n

als aantal leden in de populatie. Het berekenen van de betrouwbaarheidsintervallen

verdient de voorkeur t.o.v. het werken met p-waarden.

Chi kwadraattest

Chi-kwadraattest is een statistische test om na te gaan in welke mate de verdeling van

frequenties (proporties) afwijkt ten opzichte van de verwachting. Bij niet te kleine

aantallen (cf supra N>30)) in een 2x2 tabel wordt de toets benaderd door een Chi 2

–

toets (12).

Chi2 = Σ{(O-E-1)

2/E }

waarbij O voor waargenomen aantal en E voor het verwachte aantal staat. E wordt

berekend door het rijtotaal te vermenigvuldigen met het kolomtotaal en te delen door het

totaal aantal elementen (N). Voor het berekenen van chi kwadraat zijn er verschillende

formules in gebruik (zie onderaan).

Voorbeeld is uitgewerkt in figuur 15.

Pearson (niet gecorrigeerde) Chi2 = {ad-bc)

2 x N} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}

Yates correctie Chi2 = {((ad-bc)-N/2)

2 x N} /{(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}

Mantel-Haenzel Chi2 = {(ad-bc)

2 x (N-1)} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}

Figuur 15. Voorbeeld van een analyse met EpiInfo (Statcalc) van een giardiase outbreak in een

_____________________________________________________________________________


75

crèche

Fisher Exacttest Bij afwezigheid van gevallen of te lage aantallen (minder dan vijf ) in een van de vier vakjes van de 2x2 kruistabel of minder dan 20-30 in totaal (N) kan de Fisher Exact test gebruikt worden. Op die manier kan rechtstreeks de probabiliteit van de toevalsverklaring berekend worden. Als het totale aantal (N) minder dan 20 is of als een van de cellen van de tabel minder dan 5 elementen omvat, is de Fisher exact test aangewezen. Faculteit “4!”= 4x3x2x1 en 0! = 1. Bij te grote getallen wordt de Chi - kwadraat test gebruikt (12).

P= (a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N!

Steekproef grootte

Schatten van een gemiddelde

� � ��/�� ∗ ��/�� (Z= 1,96 bij α = 0,025) en S = spreiding en d= nauwkeurigheid)

Schatten van een proportie

� ��/�

� ∗ ��1 ! �"

��

Onderscheidingskans, of complement van de β (fout van de tweede soort, of 1 –β of kans om

werkelijk bestaand effect te ontdekken.

Concrete planning van de studie

In de voorbereidingsfase is het gebruikelijk een planning op te maken in termen van tijd, persoon en

specieke verantwoordelijkheden. Afspraken, taakverdeling, mensen en middelen, financiering,

verzekering, persoonlijke bescherming van de onderzoekers, vervoer, catering, overleg en het

_____________________________________________________________________________


76

opstellen van een duidelijk plan moeten eenduidig zijn. De “SMART” (specifiek, meetbaar,

aanvaardbaar, realistisch, tijdgerelateerd)- principes domineren bij het opstellen van het plan.

Afhankelijk van de context, de aard en de setting kan de aanpak beperkt zijn of de vorm aannemen

van een heus rampenmanagement met alle implicaties van dien. Dergelijke afspraken en het

vastleggen van procedures moeten ook gebeuren voor elk epidemiologisch onderzoek (voorbeeld van

een volledig protocol in bijlage 3,4,5).

Bij de planning van een onderzoek wordt er rekening gehouden met de context van de infectie en met

de informatie die verkregen is bij het bevestigen van de diagnose of met de informatie die afkomstig

is van het indexgeval.

Bij een ziekte die van persoon op persoon wordt overgedragen, zijn de identificatie van de contacten,

het moment van de contacten, de contactduur en de aard van de contacten belangrijke variabelen. Bij

ziekten die via lucht overdraagbaar zijn, zijn de identificatie van de plaatsen waar men kort of lang

verbleven heeft en de personen met wie men contact heeft gehad en de duur van het contact nuttige

elementen. Bij het vermoeden van een voedselinfectie is de precieze anamnese naar de samenstelling

van de voorbije maaltijden, de plaats, de informatie die betrekking heeft op het moment van de

maaltijd, de plaats van aankoop, de datum, de opslagwijze, de bereidingswijze, noodzakelijk. Zo

nodig kan de enquête bij niet-voedselgebonden ziekten georiënteerd worden naar reizen, hobby,

contact met dieren, sekscontacten of andere risicofactoren. Ook de plaats (ziekenhuis, community-

acquired, home-acquired (opgelopen in de context van een home), gezin, school, crèche, reis, …… )

waar een infectie zich afspeelt, is oriënterend naar de verdere investigatie.

Diverse aspecten planning

� Onderzoeksleiding;

� Precieze samenstelling equipe;

� Afspraken qua methdodologie;

� Overlegmomenten (interne communicatie);

� Taakverdeling met vastleggen van de activiteiten in de case seriestudies, case controle studie,

bezoeken ter plaatse, staalnames, populatiebeschrijving, inbrengen data in epiInfo, opstellen

van perstekst, tussenverslag, opstellen en opvolgen van controlemaatregelen,

patiëntopvolging, ….;

� Wie verantwoordelijk voor wat;

� Tijdsplanning;

� Afspraken rapportering, publicaties (auteurs,…);

� Veiligheid, bescherming en uitrusting onderzoekers;

� Financiering,

� verzekeringstechnische aspecten;

� Veillgheidsaspecten en uitrusting personeel

� Logistieke aspecten;

� Overleg met administratieve overheden;

� Perscontacten;

� e.a..


1. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg

Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74.

_____________________________________________________________________________


77





4. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht:

Bunge 1993: 79-81.


Bunge 1993: 79-81.



7. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 28-

32.


Bunge 1993: 79-81.


Bunge 1993: 79-81.

10. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002.

10. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, et al. Epi Info Version 6: A word processing database

and statistics program for epidemiology on microcomputers. CDC Atlanta Georgia, 2008.




_____________________________________________________________________________


78

9. Verzamelen van achtergrondgegevens over de populatie

In dit kader wordt bijkomende informatie verzameld over de groep of de (sub)populatie waarin zich

de outbreak voordoet. De populatie waar de gevallen uit komen zal eveneens precies beschreven

moeten worden in termen van aantallen, subgroepen, namen, geboortedata, verblijfplaatsen,

aanwezigheidsmomenten, potentiële blootstellingen, activiteiten enz (1,2). Zo kunnen aantallen,

gemiddelden, spreidingsmaten en ratio’s en proporties voor de ganse populatie berekend worden.

Dus het beschikken over lijsten met namen en coördinaten(geboortedata, geslacht, taken, ) is

essentieel. Andere informatie heeft betrekking op activiteiten, inventarisatie van risico’s en op de

beschrijving van de leefomstandigheden. In de praktijk veronderstelt dit dat men een lijst met namen

van de personen in de groep waarin zich het probleem voordoet, moet opstellen of krijgen.

Populatiegegegevens vindt men in de noemer van de epidemiologische breuk. De teller bestaat uit de

ziektegevallen. Voorbeelden zijn klassen, reisgezelschap, gezin, personeelsleden, residenten,

aanwezig op een feest of een maaltijd, opgenomen patiënten. Deze gegevens zijn ook essentieel om

een secundaire attack rates te bepalen.



interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:50.

2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg


_____________________________________________________________________________


79

10. Beschrijving van de ziektegevallen

Na al of niet case-finding, met of zonder systematisch microbiologisch onderzoek van de ganse of

een deel van de populatie kan een lijst met patiënten en patiëntgegevens opgesteld worden.

Patiëntendata omvatten zowel klinische, microbiologische data als expositiedata. Informatie wordt er

per individu genoteerd en per “groep” of per subgroep berekend. Data worden opgenomen in

datafiles. De beschrijvingselementen omvatten tijdgegevens, plaatsgegevens en persoonsgebonden

parameters (demografische data en ziektegegevens, expositiegegevens). Dit zijn de “vier”

klassiekers” van het beschrijvend epidemiologisch onderzoek. Het geeft een antwoord op de

verkennende vragen bij een epidemie. Bij wie? Wat is er vastgesteld? Waar bevond of bevindt de

patiënt zich? Wanneer is het begonnen?

Belangrijk is dat waarden teruggekoppeld worden aan de populaties waar ze uitkomen, met andere

woorden men moet tellers en noemers berekenen (ratio, proportie en rate*). Waarden of metingen

kunnen visueel weergegeven worden in tabellen en grafieken*.

Tijd

“Tijd” vertaalt zich ondermeer via het opstellen van een epidemische curve*. Verder omvat het de

bepaling van de incubatieperiode als het berekenbaar is en de ziekteduur. Nadien worden met deze

gegevens de spreidings- en centrummaten (gemiddelden) berekend.

Tabellen

Voorbeelden van tabellen zijn: enkelvoudige frequentietabel, relatieve frequentietabel,

cumulatieve frequentietabel, meervoudige frequentietabel, correlatietabel en een

verlooptabel.

Grafieken

Voor ordinale of kwalitatieve variabelen: staafdiagram of taartdiagram

Voor kwantitatieve variabelen: kolomdiagram (histogram), puntendiagram

(scatterdiagram), polygoon, boxplot, meervoudige staafdiagram, regressiediagram en

correlatiediagram.

Epidemische curve

Een bijzondere vorm van een histogram is een epidemische curve.

Een epidemische curve is een grafische voorstelling van het aantal ziektegevallen in

functie van de tijd of het moment van optreden van de ziekte. Soms wordt op X-as ook

het moment van diagnose of moment van registratie genomen. Het aspect tijd wordt in de

x-as aangebracht en de nieuwe gevallen op de y - as. Bij voorkeur wordt voor ieder geval

een vakje (vierkantje) aangebracht waarbij bijkomende informatie zoals al of niet

overlijden, geslacht en subgroep kunnen vermeld worden (cf voorbeeld curve). Verder

worden de verschillende vakjes (een vakje per patiënt) bij voorkeur met een histogram of

_____________________________________________________________________________


80

kolomdiagram voorgesteld.

Het opstellen van een epidemische curve moet bij voorkeur vrij snel gebeuren. Het kan

oriënterend werken voor verdere specifieke onderzoeken en voor het formuleren van

hypotheses. Het informeert de onderzoekers over de vermoedelijke transmissie van de

ziekte (persoon op persoon, één identificeerbare bron, of beide); Zo pleit een “point

source” curve (puntuitbraak) voor één welbepaald besmettingsmoment. Het klassieke

voorbeeld is een voedselinfectie. Soms blijft de bron gevallen veroorzaken en dit uit zich

in een continuous common source-curve (drager van Salmonella bacterie). Als er sprake

is van overdracht van persoon vindt men een typisch “propagated” (overdracht van

persoon op persoon) curve. De ziekte mazelen is daar een voorbeeld van. Ook bestaan er

vectorborne curves en ten slotte tal van mengvormen (1).

Een voorbeeld van een puntbroncurve is onderstaande epidemische curve waarbij

bijvoorbeeld aardappelpuree als bron van een omvangrijke salmonellose fungeerde

(Figuur 16).

Figuur 16. Voorbeeld van een puntuitbraak type voedselinfectie

Een voorbeeld van een curve met besmetting die verliep van patiënt op patiënt is een

epidemische curve die kan gemaakt worden bij een hepatitis A- infectie in schoolverband

(propagated source of overdracht van persoon op persoon) (Figuur 17).

Figuur 17. Voorbeeld van een ziekte die overgedragen wordt van persoon op persoon.

Een voorbeeld van een gemengde (mixed curve) curve is een salmonelloseuitbraak

waarbij een drager in een crèche als continue bron fungeerde (Figuur 18).

_____________________________________________________________________________


81

Figuur 18. Epidemische curve van een Q - koortsoutbreak met aanhoudende bron die

gevallen induceert.

Het vroegtijdig berekenen van de epidemische curve of de voorlopige epidemische curve

en de gemiddelde incubatieperiode* kunnen oriënterend voor het in kaart brengen van de

oorzaak van een infectie of bij het formuleren van besmettingshypotheses. Het kan ook

iets leren over de mogelijke bron(nen), de dosis of de eventuele transmissieweg. Zo kan

men op basis van het feit of er sprake is bij voedselinfecties van een korte, middellange

of lange incubatieperiodes een hypothese formuleren over de meest waarschijnlijke

oorzaak of het meeste waarschijnlijke besmetttingsproduct. Gemiddelde

incubatieperiodes zeggen iets over de categorie van oorzaken die geassocieerd zijn met

voedselgebonden infecties.

_____________________________________________________________________________


82

Tabel 14. Voorbeeld van gemiddelde incubatieperiodes bij pathogene agentia in de wereld van

foodborne ziekten (2,3)

TABEL 6 : INCUBATIEPERIODEN (

1)

KORT

S. aureus 2 - 6 u

B. cereus 1 - 5 u (emetisch type)

B. subtilis 15' - 3 u

Solanine 1 - 3 u

Zware metalen

(Zn, Cs, Cd, As)

5' - 2 u

Scombrotoxine 10' - 60'

Dinoflagellaten 5' - 4 u

Zwammen type muscarine

type amanitine

6 u

6 - 24 u

MIDDELMATIG

Salmonellae (sp.) 12 - 36 u

C. pergringens 8 - 24

C. botulinum 12 - 36 u

B. cereus 8 - 16 u (diarree type)

Zwammen (Am. phalloïdes) 6 - 24 u

Shigellae sp. 1 - 2 d

LANG

Campylobacter f. jejuni 2 - 5 d

Virus 36 - 72 u

E. coli 12 - 72 u

Cryptosporidiosis 4 - 12 d

G. lamblia 1 - 4 w

E. histolytica 1 - 4 w

Rota virus 1 - 7 d

Hepatitis A virus 10 - 45 d

Salmonella typhi 10 - 21 d

Een variante op een epidemische curve is het opstellen van een tijdslijn (timeline). Hierbij wordt

behalve informatie over de tijdsspreiding van de ziektegevallen, ook informatie (moment) over de

blootstelling en de eventuele genomen maatregelen gegeven. Een tijdslijn is erg nuttig voor een

presentatie en voor de discussie over de hypothesevorming (Figuur 19).

Figuur 19. Timeline van verocytotoxine Escherichia coli infectie- cluster Mol 2007 met vermelding

van consumptieplaats en tijdstip (4).

_____________________________________________________________________________


83

Plaats

Het element ‘plaats’ verwijst naar spreidingsmaten zoals verblijfplaats of besmettingsplaats (Tabel

15). Ze kan ook op een kaartje of een plattegrond aangebracht worden. Op die manier kan clustering

ontdekt worden of kan een gelijkaardig risico in kaart gebracht worden.

Soms kunnen deze gegevens met het Geographical Information System*” (GIS) op een kaart

aangebracht worden (Figuur 20).

Tabel 15. Voorbeeld van spreiding van gastro-enteritis naar verblijf in een van de paviljoenen van de

instelling voor kinderen met een mentale handicap. Salmonellose, Antwerpen 1987

T A B E L 3 : SP R E ID IN G G A ST R O E N T E R IT IS

P A V IL J O E N E N .

Z IE K A A N T A L %

P erson ee l 2 14 14

P av iljoen 1 0 8 0

P av iljoen 2 9 10 90







P av iljoen 9 0 2 0

_____________________________________________________________________________


84

Figuur 20. Voorbeeld van GIS- kaart bij mazelenepidemie Antwerpen 2008 in dejoodse gemeenschap

met aanduiding van adressen van patiënten en het aantal mazelengevallen naar adres (5).

Persoon

Persoonsgebonden factoren zijn alle mogelijke informatie zoals frequentie van ziekte, frequentie van

symptomen, overlijden en verdelingen naar gelang leeftijd, geslacht, beroep, e.a. Symptomen worden

meestal in procenten weergegeven in een staafdiagram (Figuur 21).

Figuur 21. Voorbeeld: Procentuele spreiding van symptomen bij een collectieve gastro-enteritis

Norovirusinfectie Antwerpen 2009

_____________________________________________________________________________


85

Bij kengetallen die gebruikt worden om ziektegegevens weer te geven, maakt men onderscheid

tussen incident cases (nieuwe gevallen) en prevalent cases (nieuwe en bestaande), attack rate,

secundaire attack rates en case fatality rate (letaliteit). Patiëntgegevens omvatten ook demografische

data, gemiddelde leeftijd, spreiding van de leeftijd, geslachtsratio. In de noemer van een incidentie-

rate vindt men de persoonstijden terug, in de noemer van de attack rates of cumulatieve risico’s of

cumulatieve incidenties vindt men het aantal personen at risk of het aantal leden in de populatie. Bij

persoonvariabelen horen ook de resultaten van de laboratoriumonderzoeken (bijlage 6).




2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg




4. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbrak of verocytotoxin-producing E. coli O145

and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35.

5. Lernout T, Kissling E, hutse V, De Schrijver K, Top G. Outbreak of measles in Jewish

communities in Antwerp 2007-2008. Eurosurveill 2009;14(2).

_____________________________________________________________________________


86

11. Milieuonderzoek

Het milieuonderzoek heeft betrekking op de diverse “milieuvaststellingen” die gedaan kunnen

worden tijdens het onderzoek op de vermoedelijke plaats van besmetting.

Bij een voedselinfectie betekent dit dat de vermoedelijke besmettingsplaats zoals het restaurant of de

bereidingsplaats (keuken, traiteur, grootkeuken, vleesopslagplaats, enz) in kaart gebracht wordt.

Daarbij worden de aard van de aangekochte eetwaren, de opslagwijze, de bereidingswijze, de

hygiëne in de keuken, de hygiëne van het personeel, de aanwezigheid van besmettingsbronnen, de

samenstelling van de maaltijd(en), de menu’s, de vaststellingen i.v.m. de sanitaire voorzieningen van

personeel en klanten, de aanwezigheid van huisdieren en de vaststellingen qua aanwezigheid van

ongedierte mee bekeken. Al deze elementen dienen odnerzocht worden en vergezeld te worden van

de nodige fysische vaststellingen en microbiologische resultaten van de bemonsteringen.

Temperatuurmeting van koelkasten, werking van opwarmkasten, microbiologisch onderzoek van

resten van de maaltijd, nog voorradige eetwaren, basisingrediënten en coprocultuur van personeel dat

betrokken was bij de bereiding van de maaltijd en drinkwater behoren tot de routineonderzoeken bij

een vermoeden van een voedselinfectie. Als er een vermoeden is van een stafylokokkenintoxicatie,

kunnen er wissers van neus, nagelranden en wondjes genomen worden. Andere voorbeelden van

milieuonderzoek zijn een precieze beschrijving van de besmettingsomstandigheden op basis van

interviews en met foto’s onderbouwde vaststellingen. Naast eetwaren kunnen bij een vermoeden van

een voedselinfectie ook drinkwater, werkoppervlakken en sanitaire voorzieningen bemonsterd

worden. Men kan hiervoor afdrukculturen of veegculturen gebruiken. Bij voedselinfecties van

zoönotische aard kan het onderzoek uitgebreid worden naar staalname (feces, bloed) bij dieren met

de bedoeling het micro-organisme in kaart te brengen (1).

Bij legionelloses worden stalen van waterleidingen, douches en of whirlpools bemonsterd en

onderzocht. Bij parenterale infecties geldt dit voor instrumenten (naalden) of bloed of bloedderivaten.

Bij gastro-intestinale infecties die van persoon op persoon worden overgedragen, kunnen

veegculturen van werkoppervlakken of sanitair gebruikt worden om fecale verontreiniging aan te

tonen. In principe kan elk medium en elke potentiële bron in aanmerking komen. Bij de

laboratoriumtechnieken komt het brede gamma aan isolatie- en detectietechnieken aan bod. In de

figuren 23 en 24 worden de resultaten van het milieuonderzoek bij de legionella-outbreak van

Kapellen voorgesteld.

Bij Norovirusinfecties kunnen sanitaire voorzieningen (toiletten, handdoeken) bemonsterd worden.

Bij zoönosen kunnen dieren of stallen bemonsterd worden. De aard van de ziekte, en de verwachte

overdrachtsroute bepalen mede oriëntatie van het milieuonderzoek.

Bij bloedovergedragen ziekten zoals hepatitis B, HC kan dat betrekking hebben op onderzoek op

naalden, handen of instrumenten.

Bij drinkwaterincidenten stalen van drinkwater (leiding – of putwater). Eventueel zwemwater,

productiewater.

_____________________________________________________________________________


87

Figuur 22. Resultaten milieustalen legionellose

uitbraak Kapellen 1999 (2)

Figuur 23. Plattegrond van jaarbeurstent Kapellen

met weergave van verschillende standplaatsen van

standhouders 1999 (1)



Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004.

_____________________________________________________________________________


88

12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek Via de vergelijking van de geïsoleerde stammen of strains kan nagegaan worden in welke mate de

humane stammen onderling en de milieustammen bij de vector, het vehiculum of het reservoir

identiek zijn of niet te onderscheiden. Humane stammen die niet onderscheidbaar zijn milieustammen

pleiten voor een gemeenschappelijke bron en het aantreffen van niet onderscheidbare stammen bij de

patiënt, het vehiculum, en het reservoir is een belangrijk argument in de causale bewijsvoering.

Hiervoor worden moleculaire technieken gebruikt zoals PFGE of het opstellen van een fenotype

genetisch dendrogram of het vergelijken van faagtypes of serotypering enz. In onderstaande figuur

werden de geïsoleerde stammen in feces, bloed, roomijs en stalmest onderling vergeleken met PFGE

techniek. Er kon geen identificeerbaar verschil opgemerkt worden. Deze technieken nemen een

belangrijke plaats in de bewijsvoering van het onderzoek. Ook kunnen ze bepalend zijn voor de

identificatie van gevallen die al of niet tot dezelfde cluster behoren (Figuur 24) (1,2).

Figuur 24. Pulsed Field Gel Electrophoresis VETEC outbreak, Mol 2008 (1).


1. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbrak of verocytotoxin-producing E. coli O145

and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35.

2. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field Epidemiology.

Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002.

_____________________________________________________________________________


89

13. Hypothesevorming

Op basis van de patiëntgegevens, de context, de aard van de ziekte, de verzamelde milieudata, de

verwachte overdrachtspistes en gegevens uit de literatuur kunnen een reeks van hypotheses naar

voren geschoven worden qua besmettingsbron, transmissieroute en risicofactoren van de infectie. Een

eerste oriëntatie kan gebeuren op basis van de verschillende infectiecategorieën: foodborne,

waterborne, persoon op persoon, vectorborne, airborne, bloodborne enz. Bijkomende hypotheses

kunnen gevormd worden op basis van een pilootstudie, de epidemische curve, gelijkaardige vroegere

studies, of descriptieve aspecten van de outbreak. Zogenaamde “trawling interviews” bij patiënten

kunnen ook een belanrijke bijdrage bieden en kunnen een hyptothese genereren (1,2). De toetsing

gebeurt met de technieken die beschreven zijn in de methodologie waarbij men onderscheid maakt

tussen hypothesevormende en hypothesetoetsende onderzoeken*. Een belangrijk hypothesevormend

onderzoek* is de systematische gestandaardiseerde bevraging van de gevallen waarbij in functie van

de aard van de ziekte een reeks van blootstellingen genoteerd worden (reisanamnese,

voedingsanamnese inbegrepen inname van snacks en drank, contacten met andere patiënten, contact

met dieren, deelname aan collectieve manifestaties (feest, bijeenkomst, viering, sport, restaurant,

beroep, sport, hobby’s e.a). Te beperkt zijn in de hypothesevorming hypothekeert de kwaliteit en de

uitkomst van het onderzoek. Te breed zijn impliceert tijdverlies, verlies aan efficiëntie, tijd verliezen

voor het nemen van maatregelen en nodeloos opdrijven van de kostprijs.

_____________________________________________________________________________


90

Tabel 24 bis. Overdrachtsroutes en risicofactoren infectieziekten

Ziekte Besmettingsroute Bron Risico - of

beschermingsfactoren

Botulisme Foodborne

Drugspuiten

Waterborne (bioterreur)

Voedingsmiddel

Gecontamineerde drugs

Dosis

Onderliggende risicofactoren

Buiktyfus Foodborne

Persoon-persoon

Import

Reis

Dosis

Aard van contacten

EHEC - infectie Foodborne

Waterborne

Persoon-persoon

Voeding

Persoon

Dier

Kinderboerderij

Beroep

Reis

Dosis

Beroep

Gastro-enteritis Feco-oraal

Foodborne

Waterborne

Persoon-persoon

Reis

Voedingsmiddel

Drager

Rauw voedingsproduct

Gebrekkige hygiëne

Water

Voorwerp

Contact met persoon X

Hepatitis A Persoon-persoon

Foodborne

Waterborne

Seks

Crèche

School

Visiting friends and relatives

Reis

Crèche

Home

School

Gezin

Werk

Collectiviteit

Nosocomiaal

Contact

Vaccinatie

Hepatitis B Reis

Seks

Intraveneus druggebruik

Naalden

Transplant

Transfusie

Home

Verticaal

Sociaal contact

Bloed

Voorwerp

Persoon

Nosocomiaal

Contact

Malaria Import

Reis

Airport

Waterborne

Duur contact

Plaats contact

Mazelen Import

Aerosol

School

Crèche,bezoek

bezoek

Vaccinatiestatus, contact

Grootte familie

Contact

Legionellose Aerosol

Waterborne

Nosocomiaal

Community acquired

Contactduur

Blootstellingstijd

Meningococcose Aerosol School

Crèche

Sportgroep

Contactduur, intensiteit,

onderliggende risicofactoren(

AB gebruik,

immuundeficiëntie, roken,

Shigellose Foodborne

Waterborne

Persoon – persoon

Reis

School

Gezin

Beroep

Voedingsmiddel

Contactduur

Contactintensiteit

Psittacose Beroep

Huisdieren

Bezoek

Contactduur

Handhygiëne

_____________________________________________________________________________


91

Literatuurreferentie

1. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field

Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002.

2. Dicker R. Designing studies in the field. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford:

Oxford University press 2002: 117-131.

Hypothese genererend onderzoek

Gevalscontrole onderzoek wordt aanzien als een hypothese genererend onderzoek.

Hyopthese bewijzend onderzoek

Cohorte-onderzoek wordt aanzien als een hypothese ondersteunend onderzoek.

_____________________________________________________________________________


92

14. Analyse met hypothesetoetsing en -interpretatie

Na de basisanalyse (univariaat* of multipele regressie*) kan verder onderzoek nodig zijn om

effectmodulatie (interactie*) of vertekening (verstoring) te evalueren. Dikwijls zijn er inderdaad

verschillende expositiefactoren die een oorzaak gevolg relatie kunnen beïnvloeden. Dit kan gebeuren

met gestratifieerde analyse of met multipele regressie analyse waarbij anova of logistische*

technieken gebruikt worden. In de praktijk is gestratifieerde analyse* enkel mogelijk bij toetsing van

slechts twee onafhankelijke variabelen. Voor confounding kan gecontroleerd worden via diverse

technieken. Vòòr de analyse en voor aanvang van de studie kan dit via selectie, matching of

randomisatie. In de analysefase kan dit via standaardisatie, stratificatie of multivariaat analyse (1).

Via stratificatie kan onderscheid gemaakt worden in effectmodulatie en confounding via berekening

van ORMantel Haenszel. Stratificatie veronderstelt een voldoende aantal leden in de studiepopulatie om

een voldoende aantal strata te kunnen vergelijken.

Tabel 15. Voorbeeld univariate analyse voedselinfectie in school met gevalscontrole-

onderzoek

Gastro-

enteritis-

patiënten

Controle

personen

Pudding gegeten 10 2

Geen pudding

gegeten

2 10

� Descriptief

Expc = 83% (expositie bij de cases)

Expo = 17% (expositie bij de controlegevallen)

� Associatie

OR = 10x10/2x2= 25 (95%-BI = 2,16 - 484,2)

Tabel 16. Voorbeeld van univariate analyse van gastro-enteritis in school met cohorte-

onderzoek

Pudding Geen pudding

Diarree 10 2

Geen diarree 2 10

12 zieken in een populatie van 22 personen

� Descriptief

Ie = 10/12

Io = 2/ 12

It = 12 /22

� Associatie

RR= 10/12 // 2/12 = 5 (95%-BI= 1,38 -18,17)

RD = 66%

_____________________________________________________________________________


93

� Impact

ARe = 0,8 of 80 %

ARp = 0,66 of 66%

Voorbeeld van een multivariate analyse met logistische regressie* analyse in legionelloseuitbraak

van Kapellen 1999 (tabel 17).

Tabel 17. Analyse van gevalscontrole studie legionnaires’ disease, Kapellen in 1999 met

logistische regressie (2).

Cases Controls Univariate Multivariate

Exposure Exp*. Not

Exp*.

Exp*. Not

Exp*.

Odds ratio

(95% CI)

P

value

Odds

ratio

(95%CI)

P-

value

Sex (M vs

F)

36 33 49 65 1.4(0.8-2.6) NS - -

Age > 40

Vs < 40

18 51 73 41 2.5(1.6-3.7) 0.01 4.5

(2.2-9.3)

<0.01

Smoking 27 42 31 83 2.4(1.2-4.8) <0.05 2.7

(1.3-5.7)

<0.05

Respiratory

disease

19 50 30 84 1.1(0.5-2.1) NS - -

Debilitating

disease

12 57 9 105 2.5(1.0-6.2) <O.O5 1.6

(0.5-4.6)

NS

Whirlpool 42 19 67 35 1(0.5-2.0) NS 0.8 (0.4-

1.8)

NS

Steam iron 16 49 10 79 2.9(1.2-6.9) <0.01 3.5

(1.3-9.8)

0.05

Rainproof

roof

31 35 39 60 1.4(0.7-2.5) NS - -

Fountain 19 39 39 60 1.1(0.6-2.3) NS - -

Aquarium 26 34 37 66 1.4(0.7-2.6) NS - -

* = exposure or no exposure

Univariaat en multipele regressie (multivariaat) analyse (3)

In functie van het aantal bestudeeerde variabelen kunnen verschillende statistische

technieken gebruikt worden. Men spreekt in deze context van univariate, bivariate of

multivariate analyse.

_____________________________________________________________________________


94

Interactie of effectmodulatie

Interactie van één factor op een tweede factor kan geëvalueerd worden met een

zogneaamde 5X5 tabel of via het berekenen van de OR voor de diverse strata (OR Mantel-

Haenzel). OR Mantel- Haenzel kan gebruikt worden voor het berekenen van de adjusted OR.

OR MH ∑∑

=)/(

)/(

111

111

Tcb

Tda

Voorbeeld voedselinfectie eten van gehakt met aardappelpuree en gastro-enteritis

500 patiënten met diarree en 500 controles

Wat is risico op de ziekte bij het eten van gehakt?

gehakt Geen gehakt

Ziek 450 50 500

Niet-ziek 400 100 500

850 150 1000

OR= 2,25

Is dit zo of is er verstoring of confounding?

Wat is de verstoring voor aardappelpuree?

Met aardappelpuree N=650

gehakt Geen gehakt

Ziek 375 25 500

Niet-ziek 230 20 500

650

OR=1,3

Zonder aardappelpuree N=350

gehakt Geen gehakt

Ziek 75 25

Niet-ziek 170 80

350

_____________________________________________________________________________


95

OR= 1,41

gehakt aardappelpuree Ziek Controle OR

ja Ja 375 230 a1.d / b1.c

OR = 5,21

nee Ja 25 20 a2 .d / b2 . c

OR= 4

Ja Nee 75 170 a3 .d / b3 .c

OR=1,41

Nee Nee 25 80 OR=1

Is er interactie?

Zonder interactie risico van 4,41 en bij waarneming OR van 5,21 dus enige interactie

maar beperkt

Is er verstoring?

OR MH ∑∑

=)/(

)/(

111

111

Tcb

Tda

OR MH= {(375*20/650} + {(75*80)/350} gedeeld door (230*25/650) + (170*25/350) = 1,37 in vergelijking met OR 2,25.

is er dus belangrijke graad van confounding veroorzaakt door het eten van aardappelpuree.

Stappen bij gestraticeerde analyse (4)

1. opsplitsen van de meetwaarden van de potentiêle confounders in een aantal

categorieën

2. vormen van strata

3. verrichten van stratagerichte analyse met berekenen van OR per stratum

4. berekenen van bruto-effect

5. berekenen van OR Mantel- Haenzel

Tabel 18. Layout van strata voor analyse van twee exposities in een etiologisch

onderzoek

Exp. 1 Exp. 2 Ziek Controle OR

Ja Ja a1 b1 a1.d / b1.c

Nee Ja a2 b2 a2 .d / b2 . c

Ja Nee a3 b3 a3 .d / b3 .c

Nee Nee c d Ref of OR=1

Logistische regressie

Regressiemodel met binaire of dichotome afhankelijke (outcome) variabele.

Onafhankelijke variabelen mogen categorisch of numeriek zijn. De regressiecoëfficiënt

(b) is gelijk aan het natuurlijke logaritme van de odds ratio. De odds ratio is rechtstreeks

te berekenen via het logistische model (5).

_____________________________________________________________________________


96

Expln (OR)

= OR

expß =OR

b= ln OR

Voor elke bestudeerde risicofactor wordt dan de kans berekend dat de ziekte voorkomt

of afwezig is. Een voorbeeld van een logistische vergelijking is als figuur onderaan

toegevoegd (Figuur 25). De keuze voor een logistisch model is onder meer gebaseerd op

het niet adequaat kunnen weergeven van binaire resultaten in een klassieke lineaire

regressiecurve. De statistische testen gebeuren ondermeer via het berekenen van de

Likelihood ratio, de Wald test en de Score test. Voor gepaarde analyses (matched case

controle studies) gebruikt men aangepaste regressieanalyses zoals conditional logistic

regression.

Figuur 25. Logistische curve

Om een uitspraak te kunnen doen over de causaliteit van het fenomeen volstaat niet alleen een

significante associatie. Er moeten ook bijkomende inschattingen gebeuren op basis van de

zogenaamde causaliteitscriteria* (6). Ook de moleculaire analyse van de aangetroffen pathogene

agentia en het matchen van deze stalen via PFGE (Pulsed field gel electroforese) van stalen van de

patiënt, de infectiebron of het vehiculum nemen een belangrijke plaats in (Tabel 19). Het

interpreteren van een incident of het evalueren van een oorzakelijk verband hoort ook bij de analyse.

Hierbij komen de principes van het causale denken om de hoek kijken, waarbij aspecten zoals

biologische plausibiliteit (coherentie), dosisrespons curve, elementen van tijdsopvolging,

identificeren van identieke kiemen in het voedsel en bij de patiënt en het aantonen van significante

associatiematen interfereren. Hoe plausibeler een uitleg, hoe sterker het verband, hoe manifester de

bewijsvoering dat een eventuele oorzaak aan het effect vooraf ging en hoe eenduidiger de analyse,

hoe meer argumenten we hebben om aan te nemen dat er een causaal verband is tussen de

veronderstelde oorzaak en het beschreven gevolg. Ook de microbiologische bevestiging dat de kiem

die bij de patiënten aangetroffen is, identiek is aan de bacterie die in de vermoedelijke infectiebron

wordt aangetroffen, vervolledigt de bewijsvoering. Vooral de tijdsdimensie, de sterkte van de

_____________________________________________________________________________


97

associatie, de coherentie, de consistentie en de dosisreponse relatie zijn belangrijke criteria.

Significantie wordt bij infectieziektesetting soms bemoeilijkt door het relatief klein aantal gevallen.


1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21.


Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004.


4. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21.





_____________________________________________________________________________


98

15. Controle – en preventiemaatregelen

Controlemaatregelen bij outbreakmanagement spelen zich af op drie niveaus. Een aantal van de

controlemaatregelen zijn al vermeld bij “de dringend te nemen maatregelen”. Via het opstellen van

een risicoanalyse kunnen de punten geïdentificeerd worden waarvoor interventie noodzakelijk en

efficiënt is. Ten eerste op het vlak van de patiënten, vervolgens op het vlak van het indijken van

uitdijende infecties en ten slotte op het preventieve vlak (1). Zo dienen maatregelen genomen te

worden naar de bron toe, route bron – patiënt, de patiënt en de vatbare omgeving. Belangrijkste

verschil schuilt in het uitgangspunt of een ziekte al of niet overdraagbaar is van mens op mens.

Voorbeelden van niet- overdraagbaar zijn legionellose, botulisme en overdraagbaar:

norovirusinfecties, pertussis en salmonellosen.

1. Organiseren van zorgverlening aan patiënten

Standaard is dit het werkterrein van de klinische geneeskunde. In collectief verband zijn ook de

vroegtijdigheid, de volledigheid en de doeltreffendheid van belang voor de ganse groep zieken en

niet zieken.

2. Controlemaatregelen strictu sensu

Controlemaatregelen zijn een geheel van acties die erop gericht zijn het uitdijen van de epidemie

tegen te gaan.

Tabel 20. Voorbeelden van controlemaatregelen

Behandeling;

Vroegtijdige (snel) diagnostiek;

Actieve opsporing;

Contacttracing;

Isolatie;

Quarantaine;

Informatie aan patiënt;

Beschermingsmaatregelen rond patiënt;

Surveillance;

Chemoprofylaxe;

Vaccinatie;

Desinfectie;

Vectorbestrijding;

Behandelen van bron;

Collectieve behandeling;

Contactwering;

Exclusie;

Cohortering;

Onderbreking van transmissieweg;

Elimineren van bron of bronsanering;

Reservoirbestrijding;

Individuele beschermingsmiddelen.

15.2.1 Controle op vlak van de besmettelijke (?) patiënt

_____________________________________________________________________________


99

Vroegtijdige diagnostiek

Vroegdiagnostiek kan op tal van ziekten betrekking hebben. Zo kunnen bv. bij een vermoeden van

tuberculose of een tuberculosebesmetting personen uitgenodigd worden om deel te nemen aan een

diagnostisch onderzoek (RX, tuberculinetest, sputumonderzoek). In de voedingssector kan dat van

toepassing zijn op personen die via de handen kiemen kunnen overdragen (Salmonellakiemen,

hepatitis A-virussen, stafylokokken, enz.). In de verzorgingssector geldt dat onder meer voor scabies,

tuberculose, methicilline resistente Staphylococcus aureus infecties (MRSA-infecties), HIV-

infecties, hepatitis B of infecties met intestinale micro-organismen.

De verspreiding of de uitdijing van een ziekte of een cluster van ziekten wordt weergegeven door het

basisreproductiecijfer* (basic reproductive rate) of R0 .

Basisreproductiecijfer (R0 )

R0 is het gemiddeld aantal personen dat op een directe manier geïnfecteerd wordt door

een patiënt die lijdt aan de ziekte onder voorwaarde dat het enkel van toepassing is

tijdens de besmettelijke periode en slechts geldt zodra die patiënt zich in een volledig

vatbare populatie bevindt.

De formule voor het basisreproductiecijfer is R0 = β*.κ*.D . β staat voor transmissiekans

per contact; “κ” voor het gemiddelde aantal contacten per individu per tijdseenheid en

“D” voor de gemiddelde infectiviteitsduur van een ziekte in dezelfde tijdseenheid als de

contactfrequentie. De transmissiekans β wordt beïnvloed door individuele

preventiemaatregelen en varieert van 0 tot 1. Voorbeelden zijn condoomgebruik, het

dragen van een masker of handen wassen en de β-waarde varieert van ziekte tot ziekte en

van het type van contact. Voor een sekscontact varieert de β-waarde van 0,001 tot 0,5 en

voor een bloedtransfusie is de waarde nagenoeg gelijk aan 1. Voor mazelen bedraagt de

transmissiekans β= 0,8 en voor varicella 0,72. De “κ “ of het gemiddelde aantal

contacten per dag wordt bv. onder meer beïnvloed door de isolatiemaatregelen.

Contacten kunnen beperkt worden door fysieke isolatie maar ook door het vermijden van

contacten (handcontacten, sekscontacten,..). De besmettelijkheidsduur “D “ kan

beïnvloed worden door de vroegtijdigheid en de doeltreffendheid van de behandeling.

Een adequaat behandelde sputumpositieve tuberculosepatiënt is in principe na 14 dagen

behandeling niet meer infectieus . Als het basisreproductiecijfer R0 < 1 is, dan verdwijnt

in principe de ziekte uit de populatie. Als R0 gelijk is aan 1, blijft de ziekte endemisch

aanwezig en als de R0 > 1 is, dan kan de ziekte een epidemisch verloop kennen. R0 wordt

in de praktijk berekend op basis van historische patiëntenstudies. Zo is het

basisreproductiecijfer voor mazelen 13-14. Andere voorbeelden zijn: kinkhoest: 16-17,

varicella: 7-8, difterie: 10-12, scarlatina: 4-5, poliomyelitis 5-6 en HIV-infectie in Groot-

Brittannië: 2-5 en 11-12 in Afrika (2). Griep heeft bv. een basisreproductiecijfer van 1,9.

Op basis van de R0 kan men ook het vaccinatiecouverturecijfer berekenen dat

noodzakelijk is om een ziekte in te dijken. Het geeft een antwoord op de vraag welke

proportie “p” (proportie) van de populatie geïmmuniseerd moet zijn om te verhinderen

dat de ziekte in de populatie aanwezig blijft. We nemen dat ”p” de proportie is van

personen die gevaccineerd zijn. Het aantal secundaire infecties na contact met de

primaire casus is gelijk aan Ro – p*Ro of, anders uitgedrukt, (1-p)* Ro. Om een

epidemie te laten stoppen moet het aantal secundaire infecties kleiner zijn dan 1. Dat

betekent dus dat Ro-p.Ro < 1 is. Na verdere uitwerking (delen door Ro) resulteert dat in

1-p < 1/Ro of p > 1-1/R0 . De proportie “p” kan ook omschreven worden als het

_____________________________________________________________________________


100

vaccinatieprotectiecijfer. Bij wijze van voorbeeld voor mazelen met een R0 van 15

bedraagt het vaccinatieprotectiecijfer op basis van de formule 1-1/15 = 0,94 of 94%. Als

94% van de leden van een populatie gevaccineerd zijn tegen mazelen, dan kunnen

mazelen niet gedijen in de populatie. Het basisreproductiecijfer kan voor kinderziekten

berekend worden na het kennen van de gemiddelde levensduur van een doorsnee

individu en het kennen van het gemiddelde levensjaar van het verschijnen van de ziekte

in de populatie.

Figuur 26. Evolutie van incidentie en prevalentie bij verschillende

basisreproductiecijfers

Behandeling

Bij besmettelijke ziekten fungeren patiënten direct of indirect als besmettingsbron. Een vroegtijdige

adequate behandeling perkt de risico’s in van secundaire infecties. In ons land kan een behandeling

verplicht opgelegd worden als de patiënt weigert in te gaan op voorstellen van de behandelende arts

of de arts van de dienst infectieziektebestrijding en mits er sprake is van een ernstig risico. Bij

tuberculose moet er soms een verplichte behandeling opgelegd worden. Dit kan ook van toepassing

zijn op grieppatiënten en patiënten met andere potentieel risicovolle ziekten. Verplichte behandeling

wordt opgelegd voor tbc, soi, difterie en andere;

Isolatie

Afhankelijk van ziekte tot ziekte kan een patiënt thuis, op hotel, in ziekenhuisverband, in een

specifieke isolatie-eenheid, in een sanatorium of in een andere locatie geïsoleerd worden. De

beslissing tot opname is niet alleen afhankelijk van de ziektetoestand van de patiënt, maar ook van de

risico’s voor derden, de samenstelling van het gezin en de aanwezigheid van alternatieve

oplossingen. Bij het voorbeeld tuberculose is de aanwezigheid van jonge kinderen in het gezin een

argument om een patiënt vroegtijdig in het ziekenhuis op te nemen. Verplichte ziekenhuisopname

houdt in dit geval ook interventie van de diensten volksgezondheid in waarbij de reële

besmettelijkheid, de ernst van de ziekte en de behandelingsmogelijkheden deel uitmaken van de

risico-inschatting.

In het ziekenhuis maken we onderscheid tussen contactisolatie (bv. MRSA) airborne (bv. tbc,

mazelen, varicella, Ebolainfectie) en druppelinfecties (bv. influenza, RSV) naast

_____________________________________________________________________________


101

standaardisolatiemaatregelen (handhygiëne, handschoenen bij contact met lichaamsvloeistoffen. De

CDC heeft richtlijnen per infectieus agens en volgens ziektebeeld opgesteld als het agens nog niet

bekend is.

Standaard isolatierichtlijnen in ziekenhuisverband (CDC)

http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000419/p0000419.asp

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_appendixA.html

Standaardisolatierichtlijnen in ziekenhuisverband Nederland

http://www.wip.nl

Isolatieaspecten komen vooral aan bod in ziekenhuisverband. Bij wijze van voorbeeld gaan we er

dieper op in. Isolatie is gebaseerd op de principes van de barrierhygiëne. Afhankelijk van het

ziektebeeld maakt men een onderscheid tussen gastro-intestinale barriervoorzieningen, respiratoire

maatregelen, maatregelen die van toepassing zijn op patiënten die een ziekte hebben die via

bloedcontacten overgedragen kan worden of maatregelen die van toepassing zijn bij erg contagieuze

ziektes. Barriermaatregelen staan voor tal van zaken. Voorbeelden zijn een isolatiekamer,

infrastructuur van de kamer, de bezoekregeling, de individuele bescherming van het verzorgend

personeel, onderhoud, de manier van omgaan met biologisch afval, of de door de patiënt

gecontamineerde voorwerpen zoals eetgerei en linnen, vervoersafspraken en het gebruik van

desinfectantia.

_____________________________________________________________________________


102

In ziekenhuisverband onderscheidt men vier types van isolatie: strikte isolatie,

standaardisolatie en isolatie in het kader van barrier nursing en routine-isolatie.

• Strikte isolatie is van toepassing op patiënten die lijden aan ernstige ziekten

die een hoge graad van besmettelijkheid hebben. Micro-organismen kunnen

dan ofwel via de luchtwegen ofwel via direct contact met de patiënt of met

zijn lichaamsvloeistoffen verspreid worden. Dat geldt onder meer voor een

pulmonaire anthrax, difterie, hemorragische koorts (Crimean-, Ebola-, Lassa-,

Marburgvirus), veralgemeende herpes zoster, longpest, rabies, H1N1 griep

en pokken . Die vorm van isolatie is ook van toepassing bij een vermoeden

van deze ziekten. De isolatie berust op een combinatie van een

eenpersoonskamer, het beschikken over een kamer met sluissysteem en

kamer in onderdruk. Extra preventiemaatregelen zijn van toepassing op de

persoonlijke beschermingsmiddelen voor het verzorgend personeel en op

voorzorg bij manipulatie van lichaamsvloeistoffen.

• Standaardisolatie geldt voor patiënten die lijden aan ziekten die via droplet-

infecties, airborne-infecties of via huidschilfers worden overgedragen.

Besmettelijke tuberculose en MRSA- patiënten zijn daar voorbeelden van.

Hier is een eenpersoonskamer met sluis wenselijk samen met de algemeen

geldende preventiemaatregelen.

• Barriernursing is van toepassing op ziekten die niet aerogeen worden

overgedragen. Men maakt een onderscheid tussen barrierhygiëne bij patiënten

met wond- en huidinfecties, bij patiënten met darminfecties en

barrierhygiëne bij patiënten met urinaire infecties en via

bloedovergedragen infecties. Aandachtspunten zijn onder meer het dragen

van schorten, maskers, handschoenen, bezoekregeling, patiëntenvervoer en

schoonmaken. Specifiek moet ook aandacht besteed worden aan manipulatie

van besmette materialen (bestek, linnen, onderzoeksmaterialen, instrumenten)

en voorzorgsmaatregelen bij contact met braaksel, urine, feces en bloed.

• Routinemaatregelen hebben betrekking op basisvoorzorgen bij de

verzorging waarbij de aspecten van handhygiëne, bloedafname, medische

ingrepen, bronchiaal toilet en omgaan met afval, linnen, urinaal, toilet en

laboratoriummonsters fundamenteel zijn.

Bij sommige ziekten kan opname in een verpleegeenheid meer problemen geven dan verzorging in

kleinschalig verband of in de eigen woning. Dat geldt onder meer voor patiënten met multiresistente

tuberculose. Bij risicoafweging moet er zowel met biologische, psychosociale als met ethische

aspecten rekening gehouden worden.

Exclusie of weren

Patiënten met besmettelijke aandoeningen of van wie men op basis van degelijke argumenten kan

aannemen dat ze waarschijnlijk besmettelijk zijn, kunnen aan een aantal sociale activiteiten niet

deelnemen. Dat geldt onder meer voor het verblijf in een crèche, schoollopen en deelname aan jeugd-

of sportkampen. Ook voor het uitvoeren van een arbeidscontext en het uitoefenen van bepaalde

risicoberoepen (onderwijs, verzorgend personeel, contact met voedingswaren), deelname aan

_____________________________________________________________________________


103

openbaar leven (restaurant, café, markten, uitgaanswereld), openbaar vervoer en bij verblijf in een

bejaardentehuis of gevangenis kunnen zich beperkingen voordoen. Voor een deel van die activiteiten

bestaat er in ons land een wettelijke regelgeving, voor een aantal gelden interne richtlijnen en een

aantal maatregelen kunnen ad hoc al of niet via de burgemeester maatregelen opgelegd worden. Na

de staatshervorming van 1980 verschilt de regelgeving naar gelang de gewesten en de taalgebieden.

Een specifieke wetgeving in Vlaanderen geldt onder meer voor personen die schoollopen en voor het

personeel van scholen. Deze wetgeving wordt eerlangs herzien. Ook in de arbeidswetgeving wordt er

expliciet verwezen naar de onverzoenbaarheid van het doormaken van besmettelijke ziekten en het

uitoefenen van een beroep. De bedrijfsarts heeft in dit verband onvoorwaardelijk beslissingsrecht. In

het koninklijk besluit van 17 maart 1971 wordt expliciet verwezen naar het verbod op het uitoefenen

van beroepsactiviteiten waarbij er contact is met voedingswaren bij personen die een reeks ziekten

doormaken of drager zijn van kiemen die de ziekten kunnen veroorzaken. Een aantal instellingen

hanteren inclusie- en exclusiecriteria voor verblijf in inrichtingen. Dat geldt onder meer voor crèches

die onder toezicht staan van de openbare instelling Kind en Gezin. Die criteria zijn opgenomen in

hun infectieklapper voor kinderdagverblijven. Ook voor de opname in bejaardentehuizen wordt er

gescreend op aanwezigheid van tekens van tuberculose of kan er naar dragerschap van hepatitis-B-

antigenen gezocht worden.

In schoolverband gelden voorlopig de richtlijnen van de centra voor leerlingenbegeleiding. Ze zijn

ook van toepassing op leerlingen en personeelsleden (draaiboek CLB). In de onderliggende tabel 21

wordt een overzicht gegeven van de richtlijnen in schoolverband zoals ze in de bijlage van het

decreet vermeld zijn.

Tabel 21. Overzicht van inclusiecriteria van patiënten of contacten van patiënten in

schoolverband na ziekte (CLB-draaiboek)

Ziekte Criteria patiënt Gezinsleden

Bof Oké als symptoomvrij of

vijf dagen na aanvang ziekte

-

Buiktyfus Na 2 negatieve

coproculturen

Na negatieve coproculturen

Difterie Na 2 negatieve keelculturen Na 2 negatieve keelculturen

Hepatitis A Na klinische genezing of

drie weken na aanvang

-

Hepatitis B Na klinische genezing -

Kinkhoest Na klinische genezing -

Mazelen Na klinische genezing -

Meningokokkeninfectie Na klinische genezing -

Poliomyelitis Na klinische genezing -

Rubella Na klinische genezing -

Salmonellose Na klinische genezing -

Scabies Na klinische genezing -

Scarlatina Na klinische genezing -

Shigellose Na twee negatieve

coproculturen

Na negatieve coprocultuur

Tuberculose Na negatieve sputumcultuur -

Varicella Na klinische genezing -

_____________________________________________________________________________


104

Tabel 22. Overzicht van de inclusiecriteria in crèches van Kind en Gezin

Aandoening Voorwaarden voor opname of heropname

Amoebiase Geen oöcyten in stoelgang

Campylobacterinfectie Twee dagen klachtenvrij

Bof Negen dagen na aanvang van de parotitis

Difterie Eén week na starten van adequate antibiotica

E. coli 0157 infectie of andere VTEC (EHEC) Negatieve coprocultuur

Giardiase Symptoomvrij

Hepatitis A Twee weken na aanvang symptomen

Hepatitis B Niet tijdens acute episode van de ziekte

Impetigo 24 uur na start antibiotica

Meningokokkeninfectie Na behandeling, indien direct intensief

contact pas na chemoprofylaxe

Mazelen Zes dagen na aanvang rash

Streptokokkenangina Vijf dagen na start behandeling met

antibiotica

Rubella Zeven dagen na aanvang exantheem

Salmonella-infectie Symptoomvrij

Scabies 24 uur na adequate behandeling

Shigellose Symptoomvrij of bij voorkeur negatieve

coprocultuur vijf dagen na aanvang

behandeling

Tuberculose Enkel bij niet-besmettelijke tbc met attest

Varicella Zes dagen na vesikel- of korstvorming

Informatie crèchehygiënemaatregelen van Kind en Gezin draaiboek crèches

http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/

Informatie

Patiënten zijn meestal prima in staat om rekening te houden met risico’s voor derden mits ze

voldoende uitleg krijgen. De mate waarin zij de richtlijnen volgen is afhankelijk van de motivatie, het

begripsvermogen, de begrijpelijkheid van de boodschap en de manier waarop de boodschap gebracht

wordt. Herhaling van de boodschap, indien nodig in de taal van de patiënt, het zonodig betrekken van

de omgeving en aandacht besteden aan de motieven die voor de specifieke patiënt gelden, zijn soms

wenselijk. Dat geldt onder meer voor medicatie-inname bij tuberculosepatiënten; handhygiëne bij

kiemdragers in risicovolle functies; sekshygiëne bij seropositieve HIV-geïnfecteerden of HBs-Ag –

of Hbe-Ag-dragers. Duidelijk leesbare folders en brochures kunnen eveneens een bijdrage bieden.

Communicatie veronderstelt luisterbereidheid, tijd en begrijpelijk taalgebruik.

15.2.2 Controlemaatregelen in het kader van opsporing van ongekende patiënten

Ziekten kunnen asymptomatisch verlopen, maar patiënten kunnen ook symptomen vertonen die niet

onderkend werden. Bij besmettelijke ziekten moeten dergelijke patiënten in de omgeving van de

ontdekte casus gezocht worden. Bij de identificatie interfereren aspecten van plaats, tijd en persoon.

Bij het omschrijven van de tijdsperiode waarin iemand besmet zou kunnen worden moet men

_____________________________________________________________________________


105

rekening houden met de periode van besmettelijkheid, de gemiddelde incubatieperiode en de

besmettelijkheid van een aandoening. Hoe nauwer de contacten qua duur, intensiteit en frequentie,

hoe hoger het besmettingsrisico is.

15.2.3 Controlemaatregelen in kader van bronopsporing

Bronnen van infecties kunnen van humane, dierlijke of van stoffelijke aard zijn. Ze kunnen dan

samenhangen met voorwerpen, water, voedingsmiddelen, bloed, bodem, grond enz.

Menselijke besmettingsbronnen

Humane bronnen kunnen gevonden worden via gevalsopsporing (symptomatische en

asymptomatische) met inbegrip van het opsporen van dragers. Personen kunnen tijdelijk of chronisch

drager zijn. Chronisch dragerschap van HbsAg of HbeAg veronderstelt een aanwezigheid van

antigenen in het serum van 6 of meer maanden. Voorbeelden van asymptomatisch dragerschap zijn

HbsAg- of HbeAg-dragers en personen die drager zijn van Salmonella (Salmonella typhi en andere

Salmonella species) in de feces, methicillineresistente Staphylococcus aureus, streptokokken op de

huid en meningokokken in de nasopharynx.

Bij ziekenhuishygiëne en voedingshygiëne komt de problematiek van dragerschap frequent voor. In

ziekenhuisverband kunnen patiënten of personeelsleden uitscheiders zijn van stafylokokken of

streptokokken. Vooral in het operatiekwartier, op de afdelingen intensieve zorgen en in de

verloskamer kunnen deze personen een bron zijn van infecties. Bij streptokokkenkiemen kunnen de

huid, de neus, de keel of het perianaal gebied gekoloniseerd zijn met pathogene bacteriën. Preventie

impliceert in dat geval de identificatie van dragers en behandeling met antibiotica, of eventueel met

antibiotische zalven. Tevens moeten de beroepsactiviteiten een aantal dagen opgeschort worden. Het

actief opsporen van MRSA-uitscheiders bij personeelsleden kan nodig zijn, in het kader van

aanslepende infectieuze incidenten. Het probleem kan onder controle gebracht worden door een

combinatie van identificatie van potentiële dragers of bronnen via screening (neus, keel, huidlesies,

oksel, perianaal), adequate behandeling, werkverbod, informatie en toepassen van de principes van

basishygiëne (hand, wond, masker). De aanpak van dergelijke incidenten bij patiënten berust op een

toepassing van de principes van standaardisolatie of de strikte isolatie.

Het opsporen van dragerschap in de voedingssector blijft een discussiethema. In preventief verband

is er geen evidente nood. Bij incidenten maakt het deel uit van de routinebeheersingsmaatregelen.

Salmonellakiemen kunnen in 1- 5% van de onderzochte stalen teruggevonden worden. Men neemt

aan dat er alleen bij het doormaken van een klinische ziekte (diarree) of bij gebrekkige handhygiëne

argumenten zijn voor exclusie van dragers. Dragerschap bij volwassenen is frequent gekoppeld aan

galblaaspathologie. Het systematisch dragen van handschoenen bij het manipuleren van eetwaren is

in België niet in de wetgeving op de hygiëne in de grootkeukens opgenomen. Ook dat staat ter

discussie.

In België is er een regelgeving die van toepassing is op personen die in hun werkzaamheden contact

hebben met voedingswaren. Het gaat hier om het koninklijk besluit van 17 maart 1971 waarbij het

doormaken van ziekten of drager zijn van micro-organismen die de ziekten kunnen veroorzaken, niet

getolereerd is. De desbetreffende ziekten zijn buiktyfus, paratyfus, salmonellose, dysenterie,

stafylokokkeninfecties en streptokokkenaandoeningen.

In de praktijk worden die problemen opgelost door overleg en samenwerking tussen behandelende

geneesheren, bedrijfsartsen en artsen van de dienst Infectieziektebestrijding.

Dierlijke bronnen

_____________________________________________________________________________


106

Gewervelde dieren kunnen drager of excretor zijn van ziektekiemen die ook bij de mens aanleiding

kunnen geven tot besmetting. Het gaat dan om zoönosen. Bij die reeks van ziekten moet er

systematisch gezocht worden naar dierlijke bronnen. Die kunnen zich situeren binnen de werksfeer

(slachterijen, landbouw, slagerij, vleesnijverheid,..), de hobbysfeer (watersport,..), school, de

kinderboerderij, in het huishouden, of bij incidentele contacten tijdens reizen, bezoek, of door

ingestie van ongepasteuriseerde zuivelproducten of andere voedingsmiddelen.

Controlemaatregelen kunnen betrekking hebben op het inschakelen van diergeneeskundige

controlediensten. Acties die ondernomen kunnen worden, variëren van onderzoek van de verdachte

dieren (tabel 23), behandeling, isoleren, slachten, uit de handel nemen, randvaccinatie, quarantaine,

verbod op verkoop tot verbod op vervoer of uitvoer. Bij besmettingen die te maken hebben met de

beroepssfeer, worden de arbeidsgeneeskundige diensten ingeschakeld met de bedoeling de

werkomstandigheden door te lichten en gelijkaardige infecties op te sporen.

Tabel 23. Overzicht van enkele zoönosen

Ziekte Reservoir

Anthrax Schapen, geiten, e.a.

Psittacose Vogels

Leptospirose Ratten, honden, runderen

Brucellose Runderen, schapen, geiten

Pasteurellose Honden, katten

Trichinose Varkens, paarden

Salmonellose Reptielen, vogels, runderen

Q-koorts Schapen, geiten, uitzonderlijk runderen,

katten en honden

Rabies Honden, vossen,…

Malleus Paarden

Hantavirose Knaagdieren

Tularemie Hazen, knaagdieren

Toxoplasmose Katten

Ziekte van Orf Schapen

Pest Ratten

Voedingsmiddelen

Bronopsporing naar voedingsmiddelen moet bij een voedseltoxicatie of -infectie systematisch

gebeuren. In tabel 24 wordt een overzicht gegeven van de courante bronnen van voedselinfecties.

_____________________________________________________________________________


107

Tabel 24. Voorbeelden van oorzaken van voedselinfecties of voedselvergiftigingen afhankelijk van

het voedseltype (5)

Voedseltype Oorzaak voedselvergiftiging

Vleesrollades C. perfringens

Stoofvlees C. perfringens

Bacillus cereus

Gekookte of gebakken rijst

Gevogelte Salmonellae

Eieren Salmonellae

Tong, ham Staphylococcus aureus

Melk, banketbakkersroom, zuivelproducten Salmonellae, Campylobacter,

Stafylokokkentoxines

Vis, zeevruchten V. parahaemolyticus

Chocolade Salmonellae

Deegwaren Bacillus cereus

Gedroogd voedsel Salmonellae

Kruiden Salmonellae

Voedsel in blik, pasta Staphylococci, Clostridium botulinum

Vleespasta B. subtilis, C. perfringens

Controlemaatregelen voor die sector worden genomen in samenwerking met de

eetwarenkeuringsdiensten (FAVV).

Voorbeelden van zulke acties zijn:

- tijdelijk of definitief intrekken van vergunning;

- tijdelijke sluiting van keuken;

- in beslagneming van voedingswaren;

- verbod op verkoop van welbepaalde producten;

- opleggen van specifieke exploitatiemaatregelen;

- opleggen van dringende saneringsmaatregelen;

- verbod op arbeid waarbij er contact is met voedingswaren.

In principe kunnen die maatregelen opgelegd worden aan werknemers die ergens in de

productieketen werken. Dat kan gaan van producent, tot groothandel, kleinhandel of horecazaak.

Water

Watergebonden of waterborne infecties kunnen onder meer shigellose, hepatitis A, cholera,

cryptosporidiose, salmonellose, poliomyelitis, bilharziose, giardiase en virale gastro-enteritis

omvatten. Bij legionella-infecties wordt er nagegaan of er recent contact is geweest met aerosol of

een aerosolbron van een aerosol. Ook in dat geval kan de bron in de eigen woning, de hobbysfeer,

reis, het leefmilieu of in de beroepssfeer gesitueerd worden. Voorbeelden van zulke bronnen zijn

_____________________________________________________________________________


108

whirlpool, douches, airco, verneveling, koeltorens enz. Afhankelijk van de mogelijke

besmettingsplaats kunnen er specifieke interventies gebeuren. Verontreiniging van het drinkwaternet

veronderstelt het nemen van maatregelen door drinkwatermaatschappijen, gaande van opschorting

van de levering tot specifieke gebruiksadviezen. De oorzaken van de verontreiniging zullen op korte

termijn weggewerkt moeten worden. Snelle waarschuwing van gebruikers (individueel of via de

media) maakt deel uit van de standaardprocedures.

Bij besmettingsbronnen die samenhangen met zwembaden of zwemplaatsen, kunnen urgente

maatregelen opgelegd worden in het kader van de milieuwetgeving. Tijdelijke sluiting tot na sanering

behoort tot de mogelijkheden. Voor het toezicht op ongecontroleerde zwemplaatsen valt men terug

op politoneel toezicht via de gemeente.

Voor aerosolproducerende toestellen in openbare inrichtingen is momenteel het Legionellabesluit van

9 februari 2007 van de Vlaamse regering van toepassing. De temperatuur van het leidingwater is

oriënterend bij de risico-inschatting. De temperatuur van het koud water mag de 25°C niet

overschrijden en warm water moet minstens 55°C zijn. Vanaf 1000 kolonievormende eenheden

(KVE/l) Legionellakiemen per liter spreekt men van contaminatie en moeten er saneringsmaatregelen

genomen worden in zogenaamde hoogrisico inrichtingen zoals ziekenhuizen. Vanaf 10.000 KVE/l

zijn bijkomende maatregelen aangaande de sanitaire installaties nodig zoals evaluatie, verplichte

risico-analyse en beheersplan. Sommige omstandigheden veronderstellen melding aan de Vlaamse

overheid. Dit laatste is nodig bij een overschrijding van 100.000 KVE/liter, waarbij ook sluiting van

een deel of het geheel van de installaties overwogen wordt en wenselijk kan zijn. Na een

doeltreffende desinfectie kan de instelling weer geopend worden. De website van de Vlaamse

overheid (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid – Afdeling Toezicht Volksgezondheid) geeft

meer informatie over zowel de wettelijke vereisten als de technische invulling ervan ( http://

www.zorg-en-gezondheid.be/legionella.aspx).

Bloed

Voorbeelden van via bloed overgedragen of bloodborne infecties zijn: hepatitis B, C, HIV, CMV en

uitzonderlijk malaria, syfilis of hemorragische koortsen. Bij hepatitis B kunnen gecontamineerde

voorwerpen de bron van infectie zijn: naalden, tandenborstels, scheermesjes, pedicuremateriaal,

acupunctuurnaalden, prikpennen voor capillair bloedonderzoek, e.a.

14.4 Controlemaatregelen voor personen blootgesteld aan een infectierisico

Met personen die eventueel aan een geïdentificeerde besmettingsbron zijn blootgesteld, moet men

actief contact opnemen in het kader van een vroegtijdige diagnostiek en behandeling. Voorbeelden

van dergelijke personen zijn zij die meegegeten hebben van verdacht voedsel of personen die

blootgesteld zijn aan potentieel gecontamineerde aerosol (Legionellabacteriën, medepassagiers in een

vliegtuig waarin een besmettelijke tb-patiënt zat).

14.5 Controlemaatregelen voor de ganse vatbare populatie

Het bevragen van personen en identificatie gebeuren afhankelijk van de intensiteit van de contacten

(ringprincipe). Gezinscontacten of gelijkaardige contacten primeren op werk, school, hobby,

sportclub en incidentele contacten. De besmettingskans varieert afhankelijk van het micro-organisme,

de besmettingsroute, de bron, de contactduur en de vatbaarheid van de gastheer. Bij de toepassing

van de maatregelen gaat men ervan uit dat de contactpersonen nog niet besmet zijn. De maatregelen

kunnen betrekking hebben op de volgende zaken:

_____________________________________________________________________________


109

- quarantaine;

- persoonlijke surveillance;

- segregatie, compartimentering (cohortering);

- informatieverschaffing;

- collectieve behandeling;

- outbreakvaccinatie;

- chemoprofylaxe;

- beroepsverbod;

- screening;

- persoonlijke beschermingsmiddelen;

- sluiting van groepsvoorzieningen;

- inperken van sociale contacten;

- ontwijken van het risico.

Quarantaine

Onder quarantaine verstaat men het inperken van de vrijheid van gezonde personen na een contact

met een patiënt die lijdt aan een ziekte die als besmettelijk gedefinieerd kan worden en waarbij de

patiënt op het moment van het contact infectieus is. De bedoeling is de besmettingsketen te

doorbreken door ofwel gezonde personen te isoleren of personen die nog in hun incubatieperiode zijn

te isoleren. Een quarantaine kan compleet of absoluut, of gedeeltelijk of tijdelijk zijn. Quarantaine is

een beheersingsmaatregel die zelden efficiënt is en dateert uit de tijd waarin quarantaineabele ziekten

courant voorkwamen. In het begrip quarantaine vinden we het woord quarante of veertig terug wat in

het verleden stond voor “erg lang”. Ten tijde van pestepidemieën moest de quarantaineperiode

garanderen dat van ziekte verdachte personen ofwel overleden, genazen ofwel nooit ziek werden.

Gemodificeerde vormen van quarantaine kunnen bij een aantal ziektemodellen aan bod komen.

Voorbeelden zijn: het niet toelaten van kinderen in de crèche; het niet op reis gaan; het niet op kamp

laten gaan; kinderen niet laten deelnemen aan bepaalde sociale activiteiten; niet naar school gaan of

gaan werken. Onder quarantaineabele ziekten of pestilentiële ziekten verstaat men die ziekten die

opgenomen zijn in een groep waaronder pest, gele koorts, cholera en pokken en met uitbreiding

vlektyfus en febris recurrens. Sinds 1976 zijn daar ook de hemorragische koortsen aan toegevoegd.

Het zijn ook de ziekten die opgenomen zijn in de lijst van ziekten van het internationaal sanitair

reglement van de Wereldgezondheidsorganisatie van 25 mei 1951. Controleaspecten van die

wetgeving hebben betrekking op melding, toezicht aan de grenzen, maatregelen in zee – en

luchthavens, quarantaine, medisch toezicht, vaccinatie en ontratting van schepen. Quarantaine is in

sommige landen gebruikt met wisselend succes bij het indijken van dreigende influenza-epidemie of

een SARS- uitbraak. Quarantaine wordt ook gebruikt in de containmentfase van de A/H1N1variant

griep. Contacten van bewezen gevallen werden thuis geïsoleerd onder behandeling met oseltamivir.

Persoonlijke surveillance

Persoonlijke surveillance is een van de oudste vormen van surveillance waarbij men ervan uitgaat dat

directe of indirecte medische observatie van potentieel blootgestelde personen mogelijkheden biedt

om gevallen tijdig op te sporen, te isoleren of te behandelen. Ook die maatregel maakt deel uit van

het arsenaal van relatief gedemodeerde controletechnieken die gebruikt werden toen inzicht in de

ziekte, diagnostiek en efficiënte controletechnieken ontbraken. De efficiëntie is beperkt en hoort

eerder thuis in de sfeer van imagebuilding dan wel in een efficiënte aanpak.

Gemodificeerde vormen van toezicht kunnen echter wel zinvol zijn. Dat geldt bijvoorbeeld bij

meningokokkeninfecties. Aan directe contacten van patiënten met een meningokokkeninfectie wordt

_____________________________________________________________________________


110

aangeraden om vroegtijdig hun arts op te zoeken bij specifieke klachten en te letten op het

verschijnen van vroegtijdige symptomen zoals koorts, petechiae of ecchymoses. De bedoeling is om

de patientdelay zo kort mogelijk te maken. Gelijkaardige adviezen kunnen ook gegeven worden aan

personen die blootgesteld zijn aan tekenbeten, waardoor er een verhoogd risico op de ziekte van

Lyme bestaat. Het door de patiënt zelf onderkennen van erythema chronicum migrans en het

vroegtijdig opzoeken van een arts horen daarbij.

Compartimentering of cohortering

Onder compartimering verstaan we het ruimtelijk scheiden van zieken en gezonden of het opsplitsen

van groepen naar expositie in termen van vatbaarheid (vaccinatie, leeftijd, risicogedrag, enz). In

outbreaksituaties hebben die maatregelen maar een beperkte impact. Opsplitsen in kleinere groepen,

eventueel in functie van leeftijd, en een strikte scheiding van het begeleidend en verzorgend team kan

bij incidenten controlerend werken, maar is niet eenvoudig te organiseren.

Informatieverschaffing

Het individueel (mondeling of schriftelijk) of collectief (media) informeren is een extra wapen bij de

beheersing van een probleem. Momenteel wordt er vrij veel aandacht besteed aan het vroegtijdig

informeren van contacten. Die manier van werken is nu regel in scholen, crèches, tehuizen en kadert

ook in een meer open omgangsvorm tussen arts, overheid, instellingen en patiënt. Het niet op de

hoogte brengen kan in sommige omstandigheden als foutief ingeschat worden. Het actief

waarschuwen van het artsenkorps (e-mail, fax, via tijdschrift, website en omzendbrief) kan daar ook

bijhoren.

Collectieve behandeling

In principe zijn er vrij weinig aandoeningen waarbij men los van een duidelijke diagnose, een

omlijnde populatie zal behandelen. Bij scabies is dat het geval. De reden is dat de behandeling valt of

staat met de gelijktijdige behandeling van alle leden van de (sub)populatie die risico lopen. De

behandeling berust op het identificeren van de leden van de subpopulatie, het organiseren van een

gelijktijdig behandelingsmoment, het informeren, het aanbrengen van een efficiënt acaricide middel

(bv. permethrine 5% crème) en het laten reinigen van linnen, lakens en dekens, kledij en schoeisel

enz. In de praktijk betekent dit dat er samengewerkt moet worden tussen verschillende actoren

(schoolarts, huisarts, dermatoloog, ziekenhuishygiënist, bedrijfsarts, coördinatiearts, verpleging,

directie en dienst infectieziektebestrijding). Qua preventie moeten er procedures uitgewerkt worden

die herbesmetting maximaal kunnen voorkomen.

Outbreakvaccinatie

In een aantal omstandigheden is er naar aanleiding van de detectie van bepaalde infectieuze casussen

outbreakvaccinatie wenselijk (6). Soms betekent dit dat een populatie of leden van een populatie die

nog niet of onvolledig gevaccineerd werden, extra gevaccineerd moeten worden. Voorbeelden

hiervan zijn de volgende ziekten:

- Hepatitis B: nauwe contacten (gezin, partner ..), sekscontacten, contacten in een medico-

pedagogische instelling (MPI), contacten in een rusthuis.

- Hepatitis A: nauwe contacten (gezin), internaat, leefgemeenschap of school.

- Difterie: bijsturen van vaccinatiestatus van kwetsbare contacten (gezin, crèche, school) onder

dekking van chemoprofylaxe en na afname van een keelwisser.

_____________________________________________________________________________


111

- Pertussis: bijsturen of vervroegd toedienen van thans een acellulair vaccin aan nauwe contacten

(gezin, pleeggezin, crèche) onder dekking van chemoprofylaxe.

- Mazelen, bof, rodehond: bijsturen (primo vaccinatie of vervroegd toedienen van een tweede dosis

van het vaccin bij detectie van gevallen in een omschreven groep).

- Meningokken C- infecties: vaccinatie van kwetsbare contacten (jongeren onder de twintig jaar bij

afwezigheid van vaccinatiestatus meningokok C..

- Buiktyfus: vaccineren en chemoprofylaxe van gezinscontacten.

- Hib-infecties: vervroegd geven van vaccin en chemoprofylaxe aan leden van gezin waar jonge

kinderen onder de vijf jaar verblijven die niet gevaccineerd zijn.

Voor een aantal van die ziekten is terugbetaling via het ziekenfonds of gratis levering van vaccins via

dienst Infectieziektebestrijding mogelijk.

Immunisatie met immuunglobulines tegen hepatitis A is vervangen door het opstarten van

vroegtijdige vaccinatie.

Bij prikaccidenten bij personen die niet gevaccineerd zijn tegen hepatitis B is immunisatie met

immuunglobulines aangewezen.

Chemoprofylaxe

Onder chemoprofylaxe verstaan we het toedienen van antibiotica aan personen die geen klachten of

symptomen vertonen van de ziekten die ze, gelet op de blootstelling dreigen door te maken.

Individuele profylaxe kan ook overwogen worden bij patiënten met individuele risicofactoren (post-

splenectomie, immuunstoornis, chronisch gebruik van corticoïden, voorgeschiedenis van acuut

gewrichtsreuma, klepletsels). Afhankelijk van de ziekte worden andere doelstellingen geviseerd. Dat

kan gaan van het verhinderen van kolonisatie, tot het voorkomen van invasie tot uitroeien van

dragerschap en het beperken van circulatie van het agens in de geviseerde populatie. Het volgende

schema is samengesteld op basis van de guidelines die opgenomen werden in het Communicable

Disease Control Handbook van het Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) van

Engeland en Wales, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy en Control of Communicable

Disease van de American Public Health Association (7).

_____________________________________________________________________________


112

Tabel 25. Chemoprofylactische schema’s (6)

- Anthrax: ciprofloxacine (500 mg per dag) gedurende 6 weken. Het is van toepassing

op personen die een reële blootstelling hadden.

- Bartonellose bij HIV patiënten: (neo)macrolide (erytromycine 250 tot 500 mg po om

de zes uur.

- Bijtwonde: Bij kinderen amoxyciline clavulaanzuur 40 mg/kg om de 8 uur en bij

volwassenen 875 mg per os om de 8 uur

- Chancroid: Bij onbeschermende seks met patiënt met chancroid 1X 1 g azytromycine

- Cholera: doxycycline (100 mg per dag po) gedurende 5 dagen. Het is enkel van

toepassing op gezinscontacten.

- Difterie: Clarithromycine (7,5 mg/kg q 12h x 7 dg of bij volwassenen 500 mg per

12h x 7dg). Het wordt gegeven aan nauwe contacten van een patiënt (gezinsniveau)

onafgezien van de immunisatiestatus. Als de contacten niet onder surveillance

kunnen gehouden worden behandeling vervangen door benzathinepenicilline (< 30

Kg 600.000 IU en 1,2 MIU voor oudere kinderen en volwassenen. Nauwe contacten

booster inbegrepen keeluitstrijkje.

- Gonorroe (risico na verkrachting): ceftriaxone IM + metronidazole+azytromycine+

hepatitis B profylaxe+ eventueel HIV profylaxe

- Hib- infecties: rifampycine (20 mg /kg/dg) gedurende 4 dagen met een maximum

van 600 mg per volwassen persoon. Dat is van toepassing als er in het gezin een kind

is van minder dan 4 jaar, dat nog niet of onvolledig gevaccineerd werd. In dat geval

moeten alle leden van het gezin die medicatie gebruiken.

- Influenza: oseltamivir 75 mg po eenmaal per dag gedurende 10 dagen te starten Bij

kinderen afhankelijk van het lichaamsgewicht. Alternatief is zanamivir twee

inhalaties eenmaal per dag gedurende 10 dagen.

- Leptospirose: doxycycline 200 mg po gedurende 7 dg bij accident bij labpersoneel of

avontuurlijke reizigers.

- Meningokokkeninfecties: voor kinderen: azithromycine (10 mg /kg, po, eenmalig),

rifampycine (10 mg /kg 2x per dag gedurende 2 dagen) Volwassenen: ciprofloxacine

(500 mg, po, eenmalig) of ofloxacine (400 mg, po, eenmalig). Voor zwangere

vrouwen: ceftriaxone (250 mg IM, eenmalig) of azithromycine (500 mg, eenmalig,

po). Indicaties zijn gezinscontacten, internaat en gelijkaardige instellingen, medisch

en paramedisch personeel die betrokken zijn bij intensieve verzorging. Toediening

van rifampycine blijft problematisch (toelating ziekenfonds adviseur en magistraal te

maken voor siroop);

- Pertussis: claritromycine ( 7,5 mg / kg q 12h x 7 dg of azithromycine (10 mg/kg op

_____________________________________________________________________________


113

eerste dag en verder 5 mg/kg gedurende de volgende 4 dagen).Het is van toepassing

op gezinscontacten als er jonge kinderen onder het eerste levensjaar in het gezin zijn

of een vrouw die in de laatste maand van haar zwangerschap is of eventueel kinderen

met een ernstige cardiovasculaire of pulmonaire onderliggende problematiek of bij

asplenie.

- Pest: tetracyclines (500mg po 4x per dag) aan gezinscontacten van bewezen

gevallen.

- Scabies: permethrine 5% of ivermectine po, eenmalig.

- SOI: Bij hoge risicocontacten(onbeschermde sekss) of verkrachting. Ceftriaxone

(125mg IM) + metronidazole (2 g po 1X) + azitromycine (1 g po eenmalig) +

postexposure voor HB en HIV.

- Syphilis: sekspartner of verkrachting 2,4 IU benzathinepenicilline G. Bij allergie

doxycycline of ceftriaxone. Bij voorkeur syfilisserologie volgen.

- Tuberculose: isoniazide 300 mg per dag of 5 mg per kg gedurende 6 tot 9 maanden

afhankelijk van huidtest of IGRA;

- Ziekte van Lyme: bij verwijdering teek binnen de 24 uur: geen. Na 24 uur overweeg

doxycycline 200 mg eenmalig bij patiënten boven de acht jaar;

Bij de A/H1Nv influenza werden in de beginfase in 2009 van de epidemie de zogenaamde

containment fase - de volgende controlemaatregelen toegepast.

• Identificeren van patiënten;

• Bemonsteren van patiënten met een verdacht ziektebeeld via PCR;

• Tijdelijk isoleren van patiënt tot na kennisname van resultaat PCR;

• Toepassen van hygiënische maatregelen bij patiënt en contacten;

• Tijdelijk weren uit beroep van patiënt en nauwe contacten;

• Bij positief staal verplichte opname in referentieziekenhuis

• Behandeling van patiënt met antivirale middelen;

• Identificeren van nauwe contacten;

• Exclusie van contacten uit werksfeer;

• Opvolgen van lichaamstemperatuur;

• Verwittigen van werkcontacten met advies lichaamstemperatuur op te volgen;

• Toepassen van hygiënische maatregelen;

• Identificeren van nauwe reiscontacten;

• Behandelen van risicocontacten (zwangere vrouwen, immuundeficiëntie..);

• Opvolgen lichaamstemperatuur voor reiscontacten;

• Informeren reiscontacten;

• Identificeren van nauwe sociale contacten (school, jeugdbeweging, sociale groep) met

informatieverschaffing.

_____________________________________________________________________________


114

In de tweede fase – de zogenaamde mitigationfase - werd de opvolging beperkt tot thuisisolatie,

en hygiënische maatregelen.

3. Preventiemaatregelen

Structurele maatregelen primeren. Outbreaks zijn ideale momenten om de preventie opnieuw te

bekijken en maatregelen te nemen om naar de toekomst toe gelijkaardige incidenten te voorkomen.

Voorbeelden zijn richtlijnen, procedures, vaccinaties, opleiding, structurele maatregelen die

betrekking hebben op het vermijden van het risico of vervanging van het risico of inperking van het

risico. De evaluatie van de bijdrage van vaccinatie in een epidemiologisch onderzoek kan gebeuren

door bepaling van de vaccinatie-efficaciteit*. Deze kan berekend worden op basis van vergelijkende

incidentiestudies bij personen die gevaccineerd zijn en bij personen die niet gevaccineerd zijn. Als

deze gegevens niet bekend zijn kan ze volgens de screeningsmethode berekend worden via het

vergelijken van de vaccinatiegraad in de algmene bevolking met de vaccinatiegraad bij de zieken.

Tabel 26. Basisvaccinatieschema Vlaanderen 2012

http://www.zorg-en-gezondheid.be/basisvaccinatieschema/#schema

Vaccinatie-efficaciteit (VE)

VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100% = 1- Iv / Iu = 1-RR

Iu = Incidentie bij niet - gevaccineerden en Iv = Incidentie bij

gevaccineerden

VE volgens de screeningsmethode

VE = )1( PCVPPV

PCVPPV

−

−

PPV = proportie gevaccineerden in de algemene bevolking per vergelijkbare

_____________________________________________________________________________


115

leeftijdsgroep en PCV = proportie gevaccineerden in de groep van de zieken (7).

Voorbeeld. Vaccinatiecoverage op basis van recente studie voor kinkhoest voor

betrokken leeftijdsgroep is 0,95.

Van 120 kinkhoestgevallen zijn er 20 vaccinatiestatussen onbekend. Van de

overblijvende waren 50 volledig gevaccineerd voor kinkhoest.

VE= 94,0)5,01(95,0

5,095,0=

−

− of vaccinatie-efficaciteit van 94 procent berekend volgens de

screeningsmethode (8)


1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal

proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63.

2. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium

in 1999.

3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002:

231.

4. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium

in 1999. In: Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.

Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63.

5. Huysman J. Microbiële voedselvergiftiging en voedselinfectie. Alphen aan den Rijn:

Stafleu’s wetenschappelijke uitgeversmaatschappij B.V., 1980: 132.

6. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford

Guide to Antimicrobial Therapy 2006-2007. Belgian / Luxemburg edition ed

Goossens H. Sperryville 2010.


231.


231.

_____________________________________________________________________________


116

l

16. Rapportage en communicatie

Rapportage verschilt naar gelang het doelpubliek. In de eerste fase van het onderzoek is het

aangewezen om tussenrapporten te maken waarbij de feiten en de vaststellingen beschreven worden

en minimaal aan interpretatie gedaan wordt. Epidemische curves, plattegronden met

plaatsaanduiding, een staafdiagram met voorstelling van de spreiding van symptomen,

patiëntenseriegegevens en een tabel met een overzicht van centrum- en spreidingsmaten zijn erg

nuttige elementen. Vanzelfsprekend “spreken” figuren meer dan bladzijden vol met tekst.

Grosso modo maakt men onderscheid tussen wetenschappelijke communicatie en communicatie voor

breder publiek. Eventueel hoort daar ook een perstekst bij.

Groepen die in aanmerking komen voor specifiek gerichte communcatie zijn:

• Betrokken artsen van de diverse patiënten of patiëntengroepen;

• Bestuurders;

• Leden outbreakteam;

• Overheidsdiensten Volksgezondheid;

• Homologe diensten (stedelijk, provinciaal, regionaal, federaal, internationaal);

• Artsenkorps.

De basisprincipes van de risicocommuncatie zijn hier van toepassing. Elementen zijn het hebben van

één communicatiebron (one spokesman) die geloofwaardig en authentiek overkomt. Het aandacht

besteden aan interne communicatie. Goede contacten onderhouden met andere betrokken

organisaties. Klaar en helder communiceren met duidelijk onderscheid tussen feiten, speculaties en

nog onbekende elementen en aandacht besteden aan de pers door het bezorgen van

perscommunisqué’s, briefings en interviews zijn essentiële punten in de omgang met de media.

In een wetenschappelijke eindpublicatie vindt men de klassieke onderdelen terug zoals inleiding,

methodes, het vastleggen van definities en technieken, resultaten, bespreking, maatregelen en

conclusies (Tabel 25) (Bijlages 12,13,14,15) (1,2).

Voor radio- of televisieinterviews gelden ondermeer de volgende adviezen voor de interviewgevers.

• Probeer kalm en relaxed te zijn;

• Kijk naar de persoon door wie je interviewd wordt;

• Probeer vlot, vriendelijk en normaal te zijn;

• Neem een ontspannen houding aan;

• Gebruik geen moeilijke woorden of lange zinnen of bijzinnen;

• Geen antwoorden geven met ja en nee;

• Probeer het simpel te houden en gebruik geen technische jargon;

• Geen exacte cijfers hanteren, maar eerder begrippen zoals de meerderheid, veel, weinig;

• Goed proberen te luisteren;

• Probeer in te leven in wat de mensen meemaken;

• Kom terug op je centrale boodschap.

Lijst met officiële afkortingen van medische tijdschriften

http://www.library.uq.edu.au/endnote/medical_2007.txt

_____________________________________________________________________________


117

Tabel 27. Schema voor opstellen van een publicatie bij outbreakonderzoek

Inleiding

Waarover gaat het?

Wat zijn de belangrijkste aspecten van de ziekte?

Wat is de orde van grootte?

Hoe wordt de ziekte overgedragen?

Waarom is het belangrijk?

Waarom in de actualiteit?

Wat is de probleemstelling?

Hoe ben je bij het onderzoek betrokken?

Wat is de doelstelling van het onderzoek?

Background informatie over de setting

Methode en data

Waar en in welke populatie en wanneer speelt het zich af?

Welk type onderzoek (design) voert men uit?

Welke onderzoeksgroepen?

Welke vragenlijst gebruikt men?

Wat is er gebruikt als gevalsdefinitie en wat als populatiedefinitie?

Wat zijn de criteria om bij de controlegroep te behoren?

Weke zijn inclusie- of exclusiecriteria?

Welke microbiologische testen? Welke afkapgrens?

Welke statistische testen?

Welk statistisch programma?

Resultaten

Descriptief

Timeline opstellen!

Hoeveel hebben personen hebben geparticipeerd in het onderzoek

(participatiegraad)?

Wat heb je gevonden?

Wat qua zekere en vermoedelijke gevallen?

Wat qua leeftijd en geslacht?

Epidemische curve?

GIS kaart (ruimtelijke beschrijving)?

% symptoomspreiding?

AR, IR, CFR, complicatiegraad, hospitalisatiegraad,…

Analytisch

Univariate analyse

Stratificatie

Multipele regressie analyse

Milieu-onderzoek

Matching milieu- en patiëntstalen

Bespreking

Wat is de participatie aan het onderzoek?

Welke antwoorden gevonden op de gestelde onderzoeksvragen?

Hoe kun je het verklaren?

Wat zijn de sterke en de zwakke punten van de studie?

Wat hebben andere onderzoekers gevonden en hoe verhouden jouw gegevens

zich daarmee?

Wat is markant of ongewoon?

Wat is nieuw?

_____________________________________________________________________________


118

Wat als conclusie?

Voorstellen voor verder onderzoek?

Controlemaatregelen

Naar de patiënten toe?

Naar indijking toe?

Naar preventie toe?

Aanbevelingen


Dankwoord

Ethische conflicten

Financiering

Algemene evaluatiecriteria van een wetenschappelijke publicatie Naar Beaucage et al. 1996

Titel: pertinent en verwijzend naar de essentie van het behandelde onderwerp;

Samenvatting: samenvatting van alle behandelde onderdelen in de publicatie (inleiding, methode,

…

Inleiding: duidelijke probleemstelling met vermelding van het onderwerp (onderzoeksvragen) dat

men met de studie wenst te bantwoorden; actuele stand van zaken van het onderwerp, doel,

noodzakelijk background voor lezer;

Methode en data: gedetailleerde beschrijving van de gebruikte methodes;

Resultaten : vaststellingen zonder interpretatie, opdeling in descriptieve en analytische data;

Discussie: voorstelling van de kritiek en commentaar op de gevonden belangrijke resultaten;

Conclusie: generalisering in functie van de gevonden resultaten;

Referenties: pertinent, recent en compleet.

Frequente tekortkomingen in wetenschappelijke publicaties

Inleiding: onvolledige beschrijving van de doelstellingen; te omvangrijke, te weinig nauwkeurige

en niet relevante beschrijving van het literatuuroverzicht

Methode: onvolledige beschrijving van het onderzoeksplan en van de aangewende technieken;

weglaten van relevante informatie

Resultaten: publicatie van slechts een deel van de resultaten, onduidelijke en overcomplexe

verwoording, te weinig objectieve data, verdoezelen van relevante informatie.

Discussie : te weinig beknopt en niet helder genoeg; geselecteerde toetsing aan studies van anderen;

onvolledige voorstelling van belangrijke punten.

Conclusie: generalisering zonder bewijzen

Vormaspecten van een wetenschappelijke publicatie

_____________________________________________________________________________


119

Korte inhoud: adequaat gestructureerd

Inleiding: correcte en adequate en logische redenering

Methode: klaar, precies, pertinent en helder

Resultaten: bondig, klaar, helder, pertinent, logisch opgebouwd (algemeen naar specifiek)

Discussie: klaar, helder, logisch, bondig

Analyse van een artikel dat case control studie of een cohortestudie beschrijft

Samenvatting: Goed gestructureerde samenvatting? Volledig qua behandelen van diverse

onderdelen?

Inleiding: Correcte citering van actuele kennis? Doelstellingen correct verwoord? Verantwoording

van keuze van de studie?

Methode: Correcte omschrijving van populatie? Duidelijke beschrijving van plan van de studie?

Interne validiteit oké? Selectie van gevallen en controles en correct toepassing van exclusie- en

inclusiecriteria oké? Correct beschreven meet en inventarisatietechnieken? Vergelijkbaarheid van

groepen? Voldoende precieze meettechnieken? Correcte analysetechnieken?

Resultaten: Correcte verwerking van mogelijke confounders

Discussie: Duidelijke behandeling van het onderwerp van interne validiteit en externe validiteit

(betekenis en relevantie van de studie)?

Evaluatie en feedback

Na een outbreak is het noodzakelijk de samenwerking intern en extern te evalueren en de nodige

conclusies te trekken om naar de toekomst toe de aanpak efficiënter te laten verlopen.


1. Gregg MB. Communcating Epidemiologic Findings. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg.

Oxford: Oxford University press 2002: 183-195.

2. Dan B. Dealing with the Public and Media. In: In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg.

Oxford: Oxford University press 2002:236-254.

3. Beaucage C, Bonnier Viger Y. Epidémiologie appliquée. Québeck: Gaëtan Morin 1996.

_____________________________________________________________________________


120

17. Praktische onderzoekstips

Atitude van de onderzoeker

Veel te vaak blijft epidemiologisch onderzoek bij infectieziekten steken op het niveau van

gegevensverzameling en analyse en komen de aspecten van actie of controle nauwelijks, beperkt of

erg laattijdig aan bod. Net zoals de diagnostiek in de klinische geneeskunde niet los staat van

therapie, zo zijn inventarisatie, analyse en controle onlosmakelijk met elkaar verbonden.

In de praktijk dienen gezondheidswerkers die zich inlaten met dit vak dikwijls alleen, zonder veel

middelen, correct, snel en op een efficiënte manier problemen aan te pakken. Zij moeten hierbij het

nodige gevoel voor samenwerking, service aan het artsenkorps, soepelheid en aanpassingsvermogen,

eenvoud, communicatie en doelgerichtheid aan de dag leggen. Het werk veronderstelt tevens een

gezonde gedrevenheid en een zin voor ploeggeest.

Basisfouten die gemaakt worden zijn enerzijds een al te administratieve opstelling en anderzijds een

al te academische benadering. Onder administratief verstaan we alles wat samenhangt met de

klassieke vooroordelen die sommige personen hanteren t.o.v. de administratie: laattijdige reactie,

matige inzet, onvoorbereid, ongestructureerd, oppervlakkig, enkel beschikbaar binnen de diensturen,

rigide, veel paperassen, beperkte inventiviteit, niet efficiënt en een lage graad van performantie en

pertinentie. Persiflerend verstaan we onder te academisch: breedvoerig, overgedetailleerd, niet-

daadkrachtig, vrijblijvend, afstandelijk, wereldvreemd en al te grondig. Beide typen van fouten

liggen op de loer en hypothekeren een degelijk onderzoek en efficiënte aanpak. Andere gevaren zijn:

te activistisch gericht zijn, een te weinig onderbouwd optreden, onvoldoende stoffering, een gebrek

aan evaluatie, een al te snelle en oppervlakkige benadering en stugge communicatie.

Outbreakequipes moeten er een operationele opstelling op na houden. Dit impliceert pertinentie

(vakkennis), performantie (efficiëntie) en permanentie (continue beschikbaarheid). Permanentie

kenmerkt zich door beschikbaarheid, en ook bereikbaarheid buiten de klassieke administratieve

openingsuren. Dit houdt dus een wachtregeling, een vakantieregeling en het voortdurend herschikken

van activiteiten tijdens de dag in. Pertinentie verwijst naar vakkennis, deskundigheid, opleiding,

bijscholing, kwaliteit en efficiëntie. Performantie refereert naar slagvaardigheid, actiegericht

optreden en het beschikken over voldoende middelen (uitrusting, personeel en

laboratoriumondersteuning).

Duidelijke, goed uitgewerkte procedures en een pro-actieve opstelling kunnen veel problemen

voorkomen, maar toch is de problematiek zodanig dat bijsturing en inventiviteit noodzakelijk zijn.

Ook moet men onder sterke media-aandacht werken en zijn de verwachtingen van burgers, collega-

artsen en beleidsmakers erg hoog en niet altijd even realistisch.

Een “no-nonsense” stijl, die gepaard gaat met veel gezond verstand en enthousiasme is erg te

appreciëren. Het profiel van de ideale veldepidemioloog is dit van een type onderzoeker die op een

enthousiaste, nuchtere, efficiënte, open, deskundige en op service gerichte wijze het vak beheerst.

Afgezien van het feit dat er soms ingeboet wordt op het terrein van nuancering, zijn de basisregels

zoals ze aangeleerd worden en vervat zijn in een geheel van tips, hints en “one-liners” van de “field

epidemiology” toepasbaar. Ze zijn net iets te bruikbaar om ze in dit hoofdstuk niet op te nemen, laat

staan om ze niet in de praktijk toe te passen (1).


1. Goodman R, Gregg MB, Sacks J. Operational aspects of Epidemiologic investigations. In:

Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002: 53-62

_____________________________________________________________________________


121

Praktische tips bij outbreakmanagement

Outbreakmanagement is niet zuiver het toepassen van procedures en schema’s. Het veronderstelt een

bepaalde manier van werken, die zich laat beschrijven te wijzen op een aantal praktische hints.

De volgende richtlijnen zijn steeds van toepassing.

.

1. Snel deskundige hulp zoeken!

2. In alle omstandigheden voldoende aandacht besteden aan communicatie en dit zowel

intern als extern!

3. Continu checken van beslissingen en acties en zonodig bijsturen!

Een aantal tips te onthouden via de beginletters van slack off.

• S: Shells. Tracht epidemiologische data zo uit te drukken zodat ze bij voorkeur in een 2x2

tabel voorgesteld kunnen worden en benader een probleem vanuit de verschillende vragen

waarop een antwoord moet gegeven worden!

• L: Log decisions. Maak lijstjes bij de aanvang van het onderzoek, met genomen beslissingen,

gehanteerde definities, inclusie – en exclusiecriteria.

• A: Accuracy. Data validering en quality control moeten continu gebeuren.

• C: Communication. Steeds aandacht besteden aan externe en interne communicatie.

• K: Kiss. Keep it simple and stupid! Tracht alles zo eenvoudig mogelijk en toch zo correct

mogelijk uit te voeren!

• O: Ongoing writing. Vanaf de aanvang van het onderzoek moet men beginnen met het

uitschrijven van het verslag en publicatie.

• F: Filing. Opnemen van gegevens in een datafile is de regel. Gegevens dienen zo snel

mogelijk in files of tabellen gegoten te worden.

• F: Friendship. Voldoende aandacht besteden aan elementen zoals appreciatie van teamleden

en collega’s waarmee men samenwerkt, is aangewezen en geeft betere resultaten.

Bij de verschillende fasen van een veldonderzoek primeert een aantal specifieke operationele

aspecten.

Opzet van de studie

- Duidelijke afspraken qua leiding en qua taakverdeling!

- Bij voorkeur aanduiden van één persverantwoordelijke!

- Als men op een “vreemd” terrein moet werken, zoek dan een partner in die wereld (setting) die

mee in het onderzoeksteam wil stappen en die de onderzoeker kan introduceren en helpen in die

nieuwe wereld. Try to find someone to open the door.

- Klare doelstellingen, klare definities formuleren!

- De resultaten die men wenst te bereiken, bepalen de aanpak en de te selecteren methodologie!

Begin at the end.

- Veel tijd besteden aan de opzetfase voorkomt problemen in tweede orde!

Datacollectie

_____________________________________________________________________________


122

- Opteer maximaal voor eigen vaststellingen! Go to the field.

- De patiënt weet soms meer dan de dokter, check en vervolledig de informatie bij de patiënt!

Vraag het hem of haar. Hoe meer contacten er gelegd worden, hoe meer betrokkenen er

opgezocht worden, hoe beter!

- Probeer zoveel mogelijk zaken kwantitatief uit te drukken! Dit geldt ook voor definities.

- Hanteer diverse bronnen!

- Als men vastloopt in een bepaalde weg, zoek dan een andere! If you don’t find it, go and look for

it.

- De aanhouder wint!

- De informatie bij niet – zieken is evenwaardig of soms meer waard dan de informatie van zieken!

Databeschrijving

- De patiëntendata is steeds drievoudig: persoon, plaats en tijd!

- Milieugegevens zijn even belangrijk als patiëntgegevens!

Dataverwerking

- Het opstellen in een vroege fase van het onderzoek van een epidemische curve is goud waard!

- Niet enkel een teller (gevallen) bepalen, ook de noemer (populatie at risk) in kaart brengen!

Data-analyse

• Niet moeilijk maken als het gemakkelijk kan! KISS! Keep it simple and stupid!

• Vroegtijdig overleggen met experten (statisticus, microbioloog, clinicus, epidemioloog)!

• De belangrijkste informatie (de oplossing van het verhaal) zit meestal helemaal vooraan of in

de staart! De eerste gevallen zijn meestal het minst vertekend door interventiemaatregelen of

door de afzwakking van de virulentie.

• Voldoende tijd uittrekken om data en gegevens op een ongedwongen manier voor te leggen

aan derden!

Controle

- Snel op de bal spelen!

- De zaak niet erger maken dan ze al is!

- Redden wat gered er kan worden!

- First things first!

- Geen dubbel huiswerk maken!

- Recht op het doel afgaan! Go where the money is!

Rapportage

- Feedback is heilig!

- Een artikel uitschrijven van bij het begin van de enquête. Drievierde kan al geschreven worden

voor de analyse!

Media

- Eén duidelijke boodschap voor ogen houden en er op terug komen!

- Nooit leugens vertellen!

_____________________________________________________________________________


123

- Geef onzekerheden of ontbrekende kennis toe!

- Toon oprechte empathie!

- Bij voorkeur één persverantwoordelijke met kennis van zake en met ervaring en die

geloofwaardig is.

- Onderzoekers in het veld blijven bij voorkeur ver van de media!

- Niet alles vertellen!

- Sommige woorden nooit of bijna nooit gebruiken zoals bv. epidemie!

- Geen Latijn of Grieks spreken!

- Korte duidelijke zinnen gebruiken!

- Steeds vriendelijk blijven!

- Duidelijk onderscheid maken tussen feiten en speculaties!

_____________________________________________________________________________


124

Terminologie

Aannemelijkheidsquotiënt (LR): Ratio met kans op een positieve test bij de

zieken (echt positieven) ten opzichte van de kans op een positieve kans bij de

niet -zieken (vals positieven).

Alfa-fout: Fout van eerste soort. Vals positief. Te onrechte verwerpen van

nulhypothese.

Attack rate: Een proportie die de cumulatieve incidentie van infectieziekten

weergeeft. Meestal gebruikt voor specifieke groepen die gedurende een beperkte

tijd in specifieke omstandigheden zoals een epidemie opgevolgd worden. De

attack rate wordt gewoonlijk weergegeven als een procent.

Atributief risico (ziekte): Procent van de ziekte kan toegeschreven worden aan

de blootstelling.

Beta-fout: Fout van tweede soort. Vals negatief. Ten onrechte aanvaarden van

nulhypothese.

Basis reproductiecijfer: Ro = β*κ*D (overdrachtscoëfficiënt x aantal contacten

x besmettelijkheidsduur). Gemiddeld aantal secundaire infecties na introductie

van een besmet geval in een volledig vatbare populatie.

Bayes theorema: Regel om kans op ziekte te berekenen bij gebruik van een niet

diagnostische test.

Betrouwbaarheidsinterval: Waarden met bovengrens en ondergrens

rekeninghoudend met de toevalsvariatie.

Besmettelijke ziekte: Infectieziekte die kan overgedragen worden van persoon

op persoon (direct of indirect).

Carrier: Geïnfecteerd dier of persoon die een kiem draagt en die ook

asymptomatisch een bron kan zijn van ziekte.

Case fatality rate of letaliteit: Aantal sterftegevallen bij personen die de ziekte

doormaken.

Chi-kwadraattest: Statistische test van toepassing op procentuele waarden

waarbij de overschrijdingskans kan berekend worden.

Cluster: Groep van ziektegevallen met al onderlinge gelijkaardige expositie.

Contaminatie: Aanwezigheid van ziektekiemen zonder dat er sprake is van

deling van de pathogene agentia.

Controle: In kader van infectieziektebestrijding verstaat men onder controle de

_____________________________________________________________________________


125

indijking van infectieziekten of het saneren van de determinanten die de ziekten

veroorzaken.

Dichotoom: binair.

Epidemie: Plotse toename van ziektegevallen in een gemeenschap of in een

omschreven gebied (meer gevallen dan verwacht).

Incidentie en incidentiecijfer: Aantal nieuwe gevallen van een specifieke

ziekte gedurende een bepaalde tijd ten opzichte van het aantal vatbare personen

in een populatie, meestal uitgedrukt per 1000 of 100.000 persoonsjaren of andere

noemer.

Incubatieperiode: Periode tussen het eerste contact of moment van besmetting

(invasie) en het optreden van de eerste symptomen.

Index case: Eerste door de onderzoekers ontdekt geval.

Infectie: De intrede en de ontwikkeling van een micro-organisme bij een vatbaar

individu (mens of dier) met vermenigvuldiging in het lichaam.

Infectieziekte: Ziekte veroorzaakt door infectieus agens of toxine waarbij vanuit

een persoon, dier, voorwerp of reservoir (niche) pathogene agentia overgedragen

worden op directe of indirecte manier, naar een vatbaar individu en waarbij dit

aanleiding geeft tot ziekte.

Infestatie: Aanwezigheid van zich delende parasieten (arthropoden) op de huid

of op de kledij van de mens.

Interactie: Wederzijdse beïnvloeding van kenmerken (synergie, antagonisme)

Invasie: Binnendringen van infectieus agens in lichaam.

Isolatie: Een of andere vorm van afscherming van patiënten ten opzichte van hun

omgeving.

Kolonisatie: Aanwezigheid van ziektekiemen waarbij er sprake is van deling van

deze kiemen.

Logistische regressie: Statistische analysetechniek waarbij dichtome

outcomevariabele met diverse kwantitieve onafhankelijke variabelen gerelateerd

wordt. De regressiecoëfficiënt is het natuurlijk logartime van de odds ratio.

Mortaliteit: Aantal doden in een populatie in een bepaalde tijd, meestal een jaar,

uitgedrukt ten opzichte van het totaal aantal leden in de populatie.

Odds: Odds is kans dat fenomeen(incident) zich voordoet ten opzichte van kans

dat het niet voorkomt.

Odds ratio: Associatiemaat in epidemiologisch onderzoek waarbij odds’en met

elkaar vergeleken worden.

_____________________________________________________________________________


126

Outbreak: Twee of drie of meer geclusterde infectieziektegevallen.

Power : Onderscheidingsvermogen. Power=1-β. Terecht verwerpen van onjuiste

nulhypothese. De groepen verschillen inderdaad.

Prevalentie(cijfer): Totaal aantal ziektegevallen ten opzichte van het aantal

risicolopende leden in de populatie. Voor een welbepaald moment in de tijd

spreekt men over een puntprevalentie.

Primair ziektegeval of index: Persoon die de ziekte binnenbrengt in een

bepaalde populatie.

Puntschatter: Steekproefresultaat waarrond betrouwbaarheidsintervallen

berekend worden.

P-waarde: overschrijdingskans of probabiliteit van vinden van de geobserveerde

waarde of de overschrijding ervan onder aanname van nulhypothese.

Quarantaine: Een of andere vorm van afscherming van in principe gezonde

personen of dieren ten opzichte van hun omgeving.

Reservoir: Plaats of niche (persoon, dier, plant, ecosysteem) waarin een micro-

organisme verblijft en zich deelt.

Secundaire attack rate: Aantal secundair besmette personen in een familie of

andere leefgemeenschap die besmet worden na contact met het primaire

ziektegeval.

Significantie: P-waarde kleiner dan vastgestelde ondergrens(meestal arbitrair

vastgesteld op 0,05).

Standaardafwijking: Spreiding van gegevens ten opzichte van gemiddelde.

Vierkantswortel van variantie.

Standaardfout (standard error of the mean): Standaardafwijking gedeeld door

vierkantswortel van aantal elementen in de verzameling.

Stratificatie: Onderverdeling van gegevensbestand in subcategoriën (strata).

Surveillance: Systematische en continue opsporing van relevante ziektegevallen

in een populatie waarbij de verwerking gepaard gaat met verdere analyse en

communicatie van de data met het oog op controle van de ziekte.

Validiteit: Mate waarbij de gemeten variabele ook echt iets zegt over het

voorkomen van het fenomeen.

Vector: Dier (arthropood of ander dier) dat instaat voor de overdracht van

het pathogeen agens vanuit het reservoir naar de mens.

Ziektegeval: Ziektegeval dat als mogelijk, waarschijnlijk, zeker, subklinisch of

_____________________________________________________________________________


127

klinisch beschouwd kan worden.

Zoönose: Infectie of infectieziekte waarbij micro-organismen overgedragen

worden van een gewerveld dier naar de mens.

_____________________________________________________________________________


128

Formules

Sensitiviteit = (Se) = a/ a + c

RR of RI= Ie/Io = a /a+c // b/b+d

95%BI RR= RR.EF en RR/EF

EF = e1,96√(1/a +1/b)

Specificiteit = (Sp) = d/ b+d

RD of ID = Ie – Io

Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d

ARe = 100*

1

RR

RR −

Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d

ARp = 100*

1

ba

a

RR

RR

+

−

PW+ = a /a+b

ARp% =

1)1(

)1(*

+−

−

RRPex

RRPex

PW- = d / c+d OR= ad/bc

PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)}

95%BI OR= OR.ef en OR/ef

ef = e1,96√(1/a +1/a +1/c+1/d

LR+ =

Sp

Se

−1

Chi2 McNemar = (b-c -1)

2 /(b+c

ORm = c

b

LR-=

Sp

Se−1

chi2 = Σ{(O-E)

2/E}

chi2= (ad-bc)

2x n / (a+c)(b+d)(a+b)(c+d)

DOR = −

+

LR

LR

Fisher exact test

p=(a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N!

Consistentie of Kappa= CeC

CeCo

−

−

max

R0 = β*.κ*.D

p > 1-1/R0

R0=1+L/A

CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen

at risk)

VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100%

95%-BI van AR = AR ± 1,96*

NARAR

1*)}1({ −

VE = )1( PCVPPV

PCVPPV

−

−

Gm = . 95%BI Prev = ± 1,96 * }

1*))1({(

NPP −

SE = n

pq

Incidentiecijfer (IC) =∑ NT

X

*

_____________________________________________________________________________


129

Afkortingen

AR = attack rate

ARe = ziekte attributief risico

ARp = populatie attributief risico

BI = betrouwbaarheidsinterval

CI = cumulatieve incidentie

DIB = Dienst Infectieziektebestrijding

DOR = diagnostische odds ratio

EF = error factor

FAVV = federaal agentschap voor de voedselveiligheid

I = incidentiecijfer of incidentiedensiteit

LR = likelihood ratio

OR = odds ratio

P = overschrijdingskans

P = prevalentie

PW = predictieve waarde

R0 = basisreproductiecijfer

RD = risicoverschil

RI = registratie-incidentie

RR = relatief risico

s2

= variantie

s = standaarddeviatie

Se = sensitiviteit

SE = standaard error of the mean of standaardfout

Sp = specificiteit

TOVO = Toezicht Volksgezondheid

VE = vaccinatie-efficaciteit

_____________________________________________________________________________


130

Aanvullende literatuur

• Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen.

o De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez V, Steenbergen JJE van, Timen A,

Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding

2011 Bilthoven: LCI.

• Modern Infectious Disease Epidemiology.

o Giesecke J. London: Arnold, Second edition 2002.

• Dictionary of Epidemiology.

o Last JM. New York: Oxford University Press, vierde druk 2001

• Communicable Disease control handbook.

o Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Weinberg J. Oxford: Blackwell Science Ltd

2001.

• Introductie tot de epidemiologie.

o Moens G. Leuven: Acco 2006.

• Inleiding tot de medische statistiek.

o Moens GF, Hooft PJ. Leuven: Acco 2005.

• Inleiding tot de medische statistiek.

o Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik R. Utrecht: Bunge 1993.

• Field Epidemiology.

o Gregg MB.Oxford: Oxford University Press, 2008.

• Public Health Action in Emergencies caused by Epidemics.

o Brès P. General measures for the control of outbreaks.

Geneva: World Health Organisation 1986.

• Control of Communicable Diseases Manual.

o Heymann DL. Washington: American Public Health Association 2008.

• Evaluatie van surveillance data en outbreakonderzoek.

o De Schrijver K. Doktoraal proefschrift. Promotoren: Meheus A., Goossens H.

Universiteit Antwerpen 2004.

• Outbreaks: sources of epidemiological knowledge in communicable disease control

o Mertens PLJM. Proefschrift Universiteit Rotterdam 2008.

• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.

o Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. 2007. Belgian Luxembourg

Edition. Sperryville (Vermont): Antimicrobial Therapy Inc 2007.

• Infectious diseases Epidemiology Theory and Practice.

o Nelson KE, Masters Williams C, Graham NMH. Gaithersburg: Aspin Publication

2001.

• Epidemiologisch onderzoek: Opzet en Interpretatie.

o Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA.Vijfde herziene druk. Houten: Bohn,

Stafleu, van Loghum 2005.

• Grondslagen der epidemiologie.

o Vandenbroucke JP, Hofman A.Utrecht: Bunge 1999.

• Handboek vaccinaties.

o Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Assen: Koninklijke van Gorcum

2007.

• Epidemiolgy. An introduction.

o Rothman KJ. Oxford: Oxford University Press 2002.

_____________________________________________________________________________


131

Bijlage 1. Schematische weergave van de diverse “to do’s” bij outbreakmanagement

Bevestigen van diagnose

• Bij niet of onvoldoende microbiologisch gedocumenteerde diagnose organiseren en

coördineren van microbiologisch onderzoek

o Staalname bij patiënt(en)

o Contacteren van laboratorium

o Staal doorsturen (vervoer organiseren, afspraken maken);

o Doorsturen naar referentielaboratorium?

o Staalname bij mogelijke patiënten of contacten?

o Staalname bij mogelijke transmittors (foodhandlers)?

• Eventueel contacteren van expert(en)

• Inzage van medische gegevens patiënt, bevestiging diagnose

• Evalueren van evidentie van aangemelde diagnose of vermoeden van diagnose (toetsen aan

gevalsdefinities)

• Overleg met ‘peers’?

• Literatuursearch

o Richtlijnen, standaarden, overzichtsartikel

o Bezorgen van diagnostische en therapeutische adviezen aan clinicus

o Eventueel informatie via website, via mailing (huisartsenkring,…)

_____________________________________________________________________________


132

Bevestigen van outbreak

• Evalueren van evidentie van outbreak!

• Zonodig dubbel checken van melding (andere informatiebron)!

• Evalueren van zinvolheid pilootstudie (mini-enquête)?

• Recente achtergrondincidentie nagaan (stad, arrondissement, regio, land, …)!

• Berekenen betrouwbaarheidsintervallen op basis van outbreakpopulatie en vergelijken met

referentiepopulatie!

• Bezorgen van adviezen en aandachtspunten aan plaatselijke medische of paramedische

verantwoordelijke personen!

_____________________________________________________________________________


133

Urgente controlemaatregelen

• Evalueren van nood aan urgente maatregelen!

o Zieken (ziekenhuisopname, isolatie, behandeling, informatie, opsporing,...)

o Preventie

o Indijking

� Bronisolatie, onderbreken besmettingsketen, doorverwijzing, screening …

� Vroegtijdige behandeling, chemoprofylaxe, werk-, wering uit school, crèche,

of werk…, informatie

� Maatregelen naar bron, patiënt, vatbare individuen, vehiculum, omgeving,

• Bezorgen van advies aan getroffen groep en groepsverantwoordelijke!

o Verzekering, prognose, communicatie, pers, organisatie, to do’s;

_____________________________________________________________________________


134

Verwittiging van derden

• Intern binnen de onderzoeksequipe (arts infectieziekten, coördinatie, collega’s)!

• Extern

o Medici per subgroep (huisarts(en), schoolarts, bedrijfsarts, ziekenhuis, wachtdiensten,

andere technische diensten (Voedselagentschap (FAVV), overheid, (diverse

echelons), internationaal? Beleid?

o Andere homologe diensten, hiërarchie?

• Informatie aan internationale instanties?

• Informatie aan gemeentelijk of regionaal beleid nagaan?

_____________________________________________________________________________


135

Onderzoekcoördinatie

• Samenstelling equipe

o Uitbreiding zonodig

o Samenwerking met externe personen?

• Taakverdeling, planning i.f.v. de uitbreiding (andere provincie, nationaal en internationaal

• Vastleggen: doelstelling (tussendoelen formuleren)!

• Probleemstelling: inbegrepen outbreakhypothese en onderzoeksvragen!

• Identificatie van mogelijke informatiebronnen, informatiekanalen

• Populatie approach?

• Maken van gestandaardiseerde vragenlijst!

• Checken van vragenlijst?

• Omschrijving van te onderzoeken setting en populatie!

• Vastleggen van te gebruiken technieken (questionnaire, labtechniek)!

• Vastleggen van gevalsdefinitie(s)!

• Vastleggen van type epidemiologisch onderzoek of het studiedesign!

• Definiëring van controlegroep of persoon!

• Exclusie of inclusiecriteria!

• Vastleggen van te gebruiken statistische technieken!

• Aanduiden van communicatieverantwoordelijke;

• Vastleggen van communicatie- en overlegmomenten (intern);

• Afspreken van verantwoordelijkheden qua leiding, aard van samenwerking

• Concrete planning (tijd, persoon, plaats, middelen, Wie doet wat? Wanneer en hoe?…)

• Directe noden (stalen, vervoer, lab, recipiënten, kosten,…)

• Permanentie en bereikbaarheid organiseren;

_____________________________________________________________________________


136

Gegevensverzameling

• Populatie

o Lijsten met namen, coördinaten, contactpersonen ;

o Identificeren contacten (gezin, leefgroepen, beroepscontacten, crèche, school, sociale

groep, studenten, leerkrachten, stagiairs, incidentele contacten……)

o Gemiddelden, range, leeftijdsspreiding, functie, beroep, verblijf, geslacht,

blootstelling (patiënt, niet-patiënt);

o Identificatie van informatiebronnen, personen;

o Beschrijvingsmaten (gemiddelde, spreiding, geslachtsratio, leeftijdsverdeling, ..)

• Zieken

o Demografische, klinische (symptoom, verloop, ..) microbiologische gegevens,

blootstelling ifv. de werkhypothese

o Maken van epidemische curve

o GIS kaart maken

o Symptoomspreiding tabel maken

o Attack rate, incubatieperiode, subrates per risico, (verblijfplaats ziekteduur, CFR,

hospitalisatiegraad?

o Maken van excel tabel met gegevens zieken en niet zieken, integreren in EpiInfo

o Eventueel staalnames bij patiënten (moleculaire identificatie…)

o Eventueel bezoek ter plaatse (patiënt thuis, ziekenhuis)

• Contacten

o Screening bij bv. tbc

o Andere…

• Milieuonderzoek

o Bezoek ter plaatse

o Foto’s, interviews, informatie over risicofactoren ifv. aard van het probleem (type

ziektebeeld, (zoönose, import, voedselgebonden, bloedgebonden, ….)

o Technische beschrijving

o Staalname voor labonderzoek

• Timeline gegevens opmaken

_____________________________________________________________________________


137

Hypothesevorming

• Op basis van onderzoekgegevens: ziektebeeld, epidemische curve, intake (trawling)

interviews?

• Gelijkaardige setting in literatuur?

• Op basis van informatie na contact met betrokkenen, experten?

• Op basis gegevens analyse?…

_____________________________________________________________________________


138

Hypothese toetsing en associatieonderzoeken

• Vastleggen van design (cohort of /en case-control onderzoek)

• Berekenen associaties via EpiInfo of gelijkaardig programma

• Statistische univariate analyse

• Stratificatie

• Multivariate analyse

• Overleg statisticus

• Matchen van onderzoeksstalen

Causaliteitsanalyse

• Integratie microbiologische vaststellingen milieu, vector, vehiculum patiënt

• Toetsen causaliteitscriteria

• Evalueren van associatieonderzoekgegevens

_____________________________________________________________________________


139

Controlemaatregelen

• Zieken

o Cf. urgente controlemaatregelen

o …

• Controle patiënt

o Vroegdiagnostiek

o Isolatie

o Barrière

o Ziekenhuishygiëne, vervoer, school

o Exclusie

o Cohortering

o Informatie

o …

• Ongekende patiënten

o Screening

o Quarantaine

o Identificatie en informatie

o Bemonstering

o …

• Vatbare contacten

o Identificatie

o Chemoprofylaxe

o Outbreakvaccinatie

o Informatie

o Quarantaine

o Preventie

o Collectieve behandeling

o …

• Bron

o Reservoir, bron, vector, desinfectie, desinsectie

o Algemene hygiënische maatregelen

o …

• Transmissievehiculum

• Beroepsgebonden contacten

• …

_____________________________________________________________________________


140

Communicatie en rapportage

• Tussenrapport

• Perstekst

• Website tekst

• Groene telefoon ?

• Interne communicatie

• Administratief rapport

• Persmedeling

• Feedback aan betrokkenen

• Wetenschappelijk artikel

• …

_____________________________________________________________________________


141

Evaluatie en feedback

• Eindbriefing

• Evaluatie samenwerking

• Evaluatie onderzoeksresultaten

• Dankbetuiging intern en extern

• Preventietips

• Expliciete informatie (melders, betrokken medische niveaus, beleid, …)

_____________________________________________________________________________


142

Bijlage 2 Voorbeeld van een enquêteformulier bij vermoeden van voedselinfectie

Identificatiegegevens:

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum:

Woonplaats:

Beroep:

Gelieve vakje aan te kruisen wat u gegeten hebt:

Voorgerecht:

- salade van gebakken zalm 0

- pesto van doperwten 0

- boontjes 0

-rucola 0

- andere 0 Specificeer:

Hoofdgerecht:

- parelhoenfilet 0

- frieten 0

- witlof 0

- champignons 0

- broccoli 0

- roomsaus 0


Dessertbuffet:

- gebak 0 Specificeer:

- ijs 0

- sabayon 0

- pannenkoek met sinaasappelsaus 0

- verse fruitsalade 0

- chocomousse 0

- tiramisu 0

- crème brulée 0


Om hoe laat bent u beginnen te eten: om uur

Tot welk uur heeft u gegeten: tot uur

Bent u ziek geweest? Ja / Neen

Wanneer zijn de eerste symptomen opgetreden?

(bv. 8 uur ’s morgens of 20 u ’s avonds)

zondag om uur

maandag om uur

dinsdag om uur

_____________________________________________________________________________


143

woensdag om uur

Welke symptomen waren aanwezig?

Diarree 0 Waterig: Ja/ Neen Bloederig: J/N n

Koorts 0 Hoeveel graden: ...

Misselijkheid 0

Braakneiging 0

Braken 0

Maagpijn 0

Buikpijn 0

Hoofdpijn 0

Andere 0 Specificeer:

Hoe lang bent u ziek geweest? Periode:

Had u al maagdarmklachten voor het feest? Ja/ Neen

Bent u afwezig geweest op uw werk? Ja/ Neen

Hoeveel dagen?

Werd u opgenomen in het ziekenhuis? Ja/ Neen

Naam van het ziekenhuis:

Periode: tijdstip van opname:

tijdstip van ontslag:

Bent u op de spoedafdeling geweest

en terug naar huis gegaan? Ja/ Neen

Naam van het ziekenhuis:

Heeft u uw huisarts geraadpleegd? Ja/ Neen

Naam van uw huisarts:

Bent u ziek geweest zonder een arts

te raadplegen? Ja/ Neen

Werd er een stoelgangstaal onderzocht? Ja/ Neen

Werd er een staal van braaksel onderzocht? Ja/ Neen

Heeft u medicatie genomen? Ja/ Neen

Welke:

Opmerkingen:

Dank u vriendelijk voor uw medewerking!

Infectieziektebestrijding

Lange Kievitstraat 111-113 bus 31

2018 Antwerpen

Tel: 03 224 62 04

Fax: 03 224 62 01

_____________________________________________________________________________


144

Bijlage 3. Onderzoeksprotocol epidemiologische studie

• Titel

• Probleemstelling

• Onderzoeksvragen (onderzoekshypothese)

• Onderzoeksmethodiek(en)

o Onderzoekspopulatie

o Tijdsperiode en plaats

o Bestudeerde variabelen

o Outcome

o Gevalsdefinitie

o Definitie controlegeval

o Milieuonderzoeken

o Inclusie- en exclusiecriteria

o Meetinstrumenten

o Observatoren

o Onderzoekers

o Deelnemende partners

o Design van de studie

o Steekproeftrekking en steekproefaantal

o Populatie approach

o Gegevensverzameling

o Gegevensverwerking

o Microbiologische technieken

o Statistische technieken

• Ethische toelating

• Praktische organisatie

_____________________________________________________________________________


145

o Planning en taakafspraken

o Waar

o Financiering

o Tijdschema

o Leiding

o Beoordeling- of begeleidingcommissie

o Implementatiemaatregelen

• Rapportering planning

_____________________________________________________________________________


146

Bijlage 4. Stappenplan van een onderzoek

(naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)

1. Beschrijven motief voor onderzoek

2. Bestuderen relevante literatuur (type publicaties, bibliotheken, zoeksysteem, Mesh termen, …

3. Formuleren onderzoekvraag (onderzoekbaar, volledig, eenduidig, enkelvoudig, relevant,

eenvoudig, correct geformuleerd)

4. Selecteren passende onderzoekvorm (cohort, gevalscontrole, beschrijvend, survey, case

reports, kosteneffectiviteit, implementatie, …

5. Beschrijven van globale onderzoekontwerp (populatie, plaats, tijd, aard van de metingen,

gegevens verzameling

6. Definiëren van onderzoekvariabelen (afhankelijke, onafhankelijke, verstorende, effect

modulerende, beschrijvende variabelen, …

7. Operationalisering (meetbaarheid en afkapgrenzen variabelen)

8. Draaiboek (= protocol)

a. Variabelen, meetmethode

b. Populatie en steekproef omvang

c. Tijdschema

d. Kosten

e. Beveiliging van gegevens

f. Analyse schema

g. Rapportage

9. Dataverzameling

10. Data analyse

11. Interpretatie data en resultaten

12. Rapportage en publicatie

_____________________________________________________________________________


147

Bijlage 5. Criteria beoordeling wetenschappelijke vraagstelling

(Naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)

1. Onderzoekbaarheid

2. Volledigheid

3. Eenduidigheid

4. Enkelvoudig

5. Relevantie

6. Eenvoud

7. Correct geformuleerd

_____________________________________________________________________________


148

Bijlage 6. Procedure melding van infectieziekten en gevalsdefinities

Meldingsmodaliteiten Welke ziekten moeten er gemeld worden?

Elke geconfirmeerde ziekte uit de lijst maar ook elk “gevorderd” vermoeden van een ziekte die op de lijst staat dient gesignaleerd te worden. Bijkomend geldt dat elke ziekte die niet op de lijst staat maar die ernstig is en een epidemisch karakter dreigt aan te nemen ook doorgegeven moet worden. Lijst van de te melden ziekten 1 2

Antrax Botulisme Brucellose Buik- en paratyfus Cholera Chikungunya-infectie Dengue Difterie Enterohemorragische Escherichia coli-infectie Gastro-enteritis (collectief)3 Gele koorts Gonorroe Invasieve Haemophilus influenzae type b- infectie Hepatitis A Hepatitis B (acuut) Influenza4 (aviaire en nieuwe variant) Legionellose

Malaria (autochtoon)5 Mazelen Meningokokkeninfecties Pertussis Pest Pokken Poliomyelitis Psittacose Q-koorts Rabies SARS Syfilis Tuberculose Tularemie Virale hemorragische koorts Vlektyfus Voedselinfecties6

West Nilevirusinfectie

1 Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen 2 Ministerieel Besluit 19/06/2009 tot bepaling van de lijst van infectieziekten die gemeld moeten worden en tot het delegeren van de bevoegdheid aan ambtenaren en ambtenaar artsen, B.S. 20/07/2009 Besluit van de Vlaamse Regering 19/06/2009 betreffende de initiatieven om uitbreiding van schadelijke effecten die veroorzaakt zijn door biotische factoren tegen te gaan, B.S. 16/09/2009 3 Bij epidemische verheffing in een collectiviteit (meer dan twee gevallen) 4 Humane infectie met aviaire (of nieuw subtype) influenza, alleen in de eerste weken 5 Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting heeft plaatsgevonden op Belgisch grondgebied, inclusief (lucht)havens 6 in collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen

Wie moet er melden?

Volgens de nieuwe wetgeving moeten infectieziekten gemeld worden door: • behandelende arts; • hoofd van het laboratorium microbiologie waar het onderzoek gebeurde; • arts van centrum voor leerlingenbegeleiding; • bedrijfsarts • crèchearts; • CRA-arts (arts die instaat voor de coördinatie in rust- en verzorgingstehuizen); • Instellingsarts.

Wanneer moet men melden?

Zowel vermoedelijke als geconfirmeerde infectieziekten moeten binnen 24 uur gesignaleerd worden. Indien er een onmiddellijke nood is aan interventie moet er zo snel mogelijk telefonisch contact worden opgenomen.

_____________________________________________________________________________


149

Hoe moet men melden?

Ziekten kunnen telefonisch, schriftelijk, elektronisch, per fax of via een webapplicatie gesignaleerd worden. Wat moet men melden?

De melding heeft betrekking op demografische elementen die dubbelregistratie uitsluiten en zo nodig bron- en contactopsporing mogelijk maken. Verder moeten de nodige ziektegegevens meegedeeld worden, met name: ziektebeeld, diagnostische techniek, verloop en aanvang van de ziekte. Risico-elementen die aan de basis van de infectie lagen moeten gesignaleerd worden. Als de melder de behandelende arts is, volstaan de coördinaten van deze arts. Indien de melding afkomstig is van een laboratorium, dient de naam van de aanvragende arts eveneens toegevoegd te worden. Aan wie moet men melden?

Ziektegegevens moeten gemeld worden aan de bevoegde artsen van de dienst infectieziektebestrijding van de Vlaamse Gemeenschap in de provincie waar het incident (ziekte of cluster) zich voordoet (zie bijlage 2). Wat kunt u onder andere als service verkrijgen?

• Overleg met de arts infectieziekten voor ondersteuning bij diagnose, therapie en opvolgmaatregelen en het bezorgen van de nodige documentatie;

• Adequate implementatiemaatregelen met zo nodig het verwittigen van andere diensten (bvb. CRA- arts, CLB- arts);

• Trends en surveillancegegevens van de geregistreerde infectieziekten; • Resultaten van het specifieke infectieziekteonderzoek.

Hoe verloopt het registratieproces?

Na de melding neemt de arts infectieziekten of een van de medewerkers contact op met de melder, als er bijkomende gegevens opgevraagd moeten worden. Op dat moment wordt samen bekeken wat er nog kan gebeuren qua zinvolle indijkingmaatregelen. De melding wordt gecategoriseerd en desgewenst wordt informatie bezorgd op vlak van diagnostiek, therapie, orde van grootte en preventie. Leden van de dienst infectieziektebestrijding contacteren dan zo nodig andere betrokken personen of betrokken artsen en stroomlijnen het samenwerkingsproces. De ziekte wordt na anonimisering opgenomen in een databestand waarvan de einddata via de website en via andere communicatiemiddelen ter beschikking wordt gesteld aan het artsencorps.

Controlemaatregelen Controle of indijkingmaatregelen variëren in functie van de groep van personen voor wie ze bestemd zijn. Afhankelijk van de context kan men bij infectieziekten en in casu ook besmettelijke ziekten volgende doelgroepen onderscheiden: patiënt, onbekende patiënten, vatbare contacten (gezin, school, werk, crèche, home), vatbare individuen die minder contact hebben met de bron. Verder kan men bij een reeks infectieziekten een reservoir, een vector, een besmettingsmedium (aerosol, voedingsproduct of water) of een eenduidige bron identificeren. Voor de combinatie van groepen en voor de diverse besmettingsitems zijn specifieke controlemaatregelen te overwegen.

_____________________________________________________________________________


150

Bijlagen 7.

Gevalsdefinities infectieziekten

1 Antrax

Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria

Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een aannemelijke infectieuze context en medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval en na exclusie van alternatieve diagnoses

Geconfirmeerd

• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumconfirmatie

• isolatie van B. anthracis uit een klinisch staal

of • identificatie via PCR

of • aantonen van B. anthracis in een

klinisch staal via immuunfluorescentie

of • directe microscopie van klinisch

staal na kleuring

2 Botulisme


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld en waarbij een ernstig vermoeden bestaat dat patiënt blootgesteld is geweest aan botulinetoxine en na uitsluiten van alternatieve diagnoses

of • patiënt met een klinisch verdacht

beeld en epidemiologische link aan een bewezen casus

Geconfirmeerd

• klinisch geval met laboratoriumconfirmatie

Laboratoriumconfirmatie:

• detectie van botulinetoxine in serum, maagvocht of feces

of • isolatie van Clostridium botulinum

uit feces

_____________________________________________________________________________


151

3 Brucellose


Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht

beeld en met een epidemiologische link aan een bewezen geval

of • klinisch compatibel geval met een

éénmalige vaststelling van een hoge titer en aannemelijke besmettingscontext

Geconfirmeerd


Suggestief

• gestegen titer bij persoon met een klinisch verdacht beeld


• isolatie van Brucella species uit een klinisch staal

of • significante toename van Brucella-

agglutinatietiter (in eenzelfde lab met minstens twee weken tussen) met SAT, ELISA, CFT, FAT of RIA

4 Salmonella Typhi of Salmonella Paratyphi- infectie


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval

Geconfirmeerd


Suggestief

• isolatie van S.Typhi/Paratyphi zonder kliniek


• isolatie van S. Typhi en S. Paratyphi uit bloed, feces of ander lichaamsstaal en een positief klinisch beeld

5 Cholera



beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval

of • patiënt in contact met

geconfirmeerd geval en met verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae

Geconfirmeerd


Suggestief

• isolatie van Vibrio cholerae of

• verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae


• isolatie van een toxigene Vibrio cholerae O1 of O139 uit feces of braaksel

_____________________________________________________________________________


152

6 Chikungunya


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld (acute koorts > 38.5°C en onverklaarbare arthralgie) die in een land verbleef met gekende transmissie binnen de 15 dagen voor het begin van de symptomen

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie Tenminste één van volgende testen positief:

• Virus isolatie • Aanwezigheid van viraal RNA door

RT-PCR • Aanwezigheid van virus specifiek

IgM antistoffen in enkel serumstaal • Seroconversie virus specifieke

antistoffen in twee serumstalen minstens 1 tot 3 weken apart afgenomen

7 Dengue


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld (ILI) die in een land verbleef met gekende transmissie.

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie • aantonen flavivirus serotypes (DEN-

1, DEN-2; DEN-3 of DEN-4) met PCR (dag 3 – dag 7 klinische fase)

of • aantonen specifieke antistoffen in

serum (vanaf 8 dagen na start symptomen)

8 Difterie



beeld in contact met of medeblootgestelde zoals geconfirmeerd geval

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie • isolatie van C. diphtheriae toxigene

stam uit een klinisch staal of

• histopathologische diagnose van difterie

_____________________________________________________________________________


153

9 Enteroheorragische E. coli- infectie (EHEC,VTEC,STEC)


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld in contact met of medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie • isolatie van VTEC uit een klinisch

staal

10 Gastro-enteritis


Vermoedelijk • ≥ 2 geclusterde maagdarminfecties

bij personen die ofwel samen verblijven, of aan een gemeenschappelijke maaltijd deelnamen of een gemeenschappelijk voedingsmiddel of drank hebben in genomen

Geconfirmeerd

• geclusterde patiënten met laboratoriumconfirmatie


• isolatie of positieve PCR van een gastro-intestinaal pathogeen agens in bloed, maagvocht of feces

of • detectie van toxine

Confirmatie vergt tevens:

• identificatie van hetzelfde agens en/of toxine bij patiënt en in verdacht voedingsmiddel

11 Gele koorts


Vermoedelijk

• Patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere mogelijke oorzaken

Geconfirmeerd



• significante titerstijging van gele koorts specifieke IgM of significante stijging van IgG bij patiënten die niet recent gevaccineerd zijn. Kruisreacties met andere flavivirussen moeten uitgesloten zijn

of • aantonen van virus, antigeen of

genoom in weefsel of klinisch staal door kweek, PCR of histochemie

_____________________________________________________________________________


154

12 Gonorroe


Vermoedelijk

• patiënt met klinisch verdacht beeld, na recent sekscontact met geconfirmeerd geval

Geconfirmeerd


Suggestief

• vaststellen van gramnegatieve intracellulaire diplokokken in een urethraal uitstrijkje van een man


• kweek van N. gonorrhoeae of

• N. gonorrhoeae antigeentest of PCR

13 Haemophilus influenzae type B invasieve infecties


Geconfirmeerd



• isolatie van H. influenzae b uit CSV of bloed

14 Hepatitis A


Vermoedelijk:

• patiënt met een klinisch suggestief beeld (icterus) en die epidemiologisch gelinkt is aan geconfirmeerd geval

Geconfirmeerd

• klinisch compatibel geval (icterus en/of gestegen (verdubbeling) transaminasen) met laboratoriumconfirmatie


• anti-HAV IgM + of

• detectie van antigeen of virus in feces

_____________________________________________________________________________


155

15 Hepatitis B (acuut)


Vermoedelijk • patiënt met klinisch beeld

suggestief voor hepatitis én HBsAg+

of • patiënt met HBsAg + die minstens

een verdubbeling heeft van de leverenzymes en die een realistisch besmettingscontact gehad heeft in de recente voorgeschiedenis

Geconfirmeerd



• HBsAg + en anti-HBc IgM* + of

• shift HBsAg van – naar + of

• HBsAg + bij patiënt bij wie geweten was dat hij voordien anti-HBs en anti-HBc negatief was

16 Humane infectie met aviaire (of een nieuw subtype) influenza

Gevalsdefinitie aviaire influenza Laboratoriumcriteria aviaire influenza

Mogelijk geval

• Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het

begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door aviaire influenza A/H5N1contact (<1 meter) met vogels (wild of tam, levend of dood, of hun uitwerpselen)

Vermoedelijk geval

Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder

aanwijzingen voor een andere etiologie

of • met sterk suggestieve

epidemiologische context geëvalueerd door experts (bv. bezoek aan een pluimveebedrijf met influenza A/H5N1 virusbesmetting)

Bevestigd geval

• Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie

Suggestief:

• (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die aviaire influenza suggereren (influenza A H5), maar zonder confirmatie (H5N1)

Laboratoriumconfirmatie • Positieve PCR voor influenza

A/H5N1

OF • positieve virale cultuur voor

influenza A/H5N1 OF

• 4-voudige titerstijging van specifieke H5- antilichamen

_____________________________________________________________________________


156

Gevalsdefinitie influenza nieuw

subtype*

*definitie nieuw subtype meegedeeld door de overheid

Laboratoriumcriteria influenza nieuw

subtype

Mogelijk geval

• Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het

begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door influenza nieuw subtype

Vermoedelijk geval

Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder

aanwijzingen naar een andere etiologie

of • met sterk suggestieve

epidemiologische context geëvalueerd door experts

Bevestigd geval

• Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie

Suggestief:

• (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die influenza met nieuw subtype suggereren, maar zonder confirmatie


• Positieve PCR voor influenza nieuw subtype

Of • positieve virale cultuur voor

influenza nieuw subtype OF

• 4-voudige titerstijging van specifieke antilichamen nieuw subtype

17 Legionella-infectie


Vermoedelijk

• patiënt met een compatibel klinisch beeld en verdachte laboratorium gegevens

of • patiënt met een compatibel klinisch

beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval

Geconfirmeerd


Vermoedelijk:

• eenmalig hoge titer van specifieke serumantistoffen tegen L. pneumophila

of • + PCR voor L. pneumophila


• aantonen van L. pneumophila serogroep 1 antigeen in urine via RIA of EIA

of • isolatie van L. pneumophila uit

respiratoire secreten, longweefsel, pleuravocht, bloed of ander steriel vocht

_____________________________________________________________________________


157

of • significante 4X titerstijging in serum

aangetoond via IFA of microagglutinatie

Confirmatie van besmettingsbron

• pas confirmatie van plaats van besmetting na aantonen van identieke kiem bij patiënt en milieustaal

18 Malaria met vermoeden van besmetting op Belgisch grondgebied


Geconfirmeerd

• klinisch compatibel geval met

laboratoriumconfirmatie na exclusie besmetting buitenland


• aantonen van malariaparasieten in dikdruppel of bloeduitstrijkje

of • positieve sneltest

19 Mazelen


Vermoedelijk

• patiënt met een verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Geconfirmeerd



• aantonen van mazelenvirus door kweek of PCR

of • aantonen van mazelen IgM

antistoffen in serum of

aantonen mazelen specifieke antistoffen in serum of speeksel (4-voudige titerstijging)

20 Invasieve meningokokkeninfectie


Vermoedelijk • patiënt met een manifeste

Waterhouse – Friedrichsen na exclusie van andere oorzaken


beeld zonder cultuur of PCR maar met lumbaal vocht pleitend voor bacteriële infectie en aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken

Geconfirmeerd


Vermoedelijk • positieve gramkleuring CSV met

aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken


• isolatie van N. meningitidis uit een medium dat normaal steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard)

of • positieve PCR in medium

_____________________________________________________________________________


158

21 Pertussis


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld (minstens gekenmerkt door een periode van 14 dagen hoestbuien) epidemiologisch gelinkt aan een geconfirmeerd geval en dit binnen de drie weken na contact

of • klinisch geval (minstens 14 dagen

hoest) met een eenmalig verhoogde titer

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van B. pertussis

of • positieve PCR voor B. pertussis

of • significante titerstijging van

pertussistoxine antistoffen

22 Pest


Vermoedelijk

• klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld


beeld dat epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Geconfirmeerd


Suggestief

• verhoogde serumtiter tegen Yersinia pestis F1 (fraction 1 antigen)

of • detectie F1 via antigen

immuunfluorescentie in een klinisch staal


• isolatie van Y. pestis uit een klinisch staal

of • significante titerstijging tegen Y.

pestis F1 (PHA-test)

_____________________________________________________________________________


159

23 Pokken


Vermoedelijk

• klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval

• klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld

Geconfirmeerd


Vermoedelijk • Aantonen orthopoxvirus met

elektronenmicroscoop

Laboratoriumconfirmatie: • virusisolatie, gevolgd door

restrictie-enzymanalyse en sequencing

of • PCR, gevolgd door restrictie-

enzymanalyse en sequencing

24 Poliomyelitis


Vermoedelijk

• patiënt met AFP (acute flacid paresis)

Geconfirmeerd


Laboratoriumconfirmatie • virusisolatie of PCR uit feces en/of

CSV of

• significante titerstijging (neutraliserende antistoffen)

25 Psittacose


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld (atypische pneumonie) in epidemiologische context geassocieerd aan bewezen geval

• patiënt met klinisch beeld met laboratoriumonderzoek pleitend voor vermoedelijke infectie (eenmalig gestegen antistoffen)

Geconfirmeerd


Vermoedelijk

• antistoffen tegen C. psittaci Laboratoriumconfirmatie:

• isolatie van C. psittaci uit respiratoire secreties (kweek of PCR)

of • significante titerstijging (CFT, ELISA

of MIF)

_____________________________________________________________________________


160

26 Q- koorts


Vermoedelijk

• een patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een potentiële aannemelijke epidemiologische context

of • een patiënt met een klinisch

verdacht beeld na exclusie van andere oorzaken en in contact met bewezen geval

Geconfirmeerd



• isolatie van C. burnetii in klinisch staal

of • + PCR van C. burnetii in klinisch

staal of

• + serologie (IF, microagglutinatie, CFT, ELISA)

27 Rabies


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld (in de maanden) na beet of ander direct speekselcontact met zoogdier (hond, kat, vleermuis ... met risico op rabiës)

Geconfirmeerd



• detectie via directe antistoffenfluorescentie van virale antigenen in hersenen, cornea of zenuwen

of • isolatie van virus uit speeksel, CSV-

of CZS-weefsel of

• identificatie van rabiesneutraliserende antistoffen (complete neutralisatie) in het serum of CSV bij een niet-gevaccineerde persoon, of een significante titerstijging bij een gevaccineerde persoon

28 SARS


Geconfirmeerd


Suggestief:

• eenmalig positieve Elisa voor SARS-virus

Laboratoriumconfirmatie::

• isolatie van SARS-virus • PCR + voor SARS-virus • Viervoudige titerstijging Elisa voor

SARS-virus

_____________________________________________________________________________


161

29 Syfilis


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Geconfirmeerd

• een patiënt met een klinisch verdacht beeld of een klinisch verdacht beeld in anamnese en een vermoedelijk of geconfirmeerd laboratoriumbeeld pleitend voor syfilis

Suggestief

• niet treponemale testen (VDRL, RPR) ≥ 1/8

en • treponemale testen (TPHA, TPPA of

FTA) + Laboratoriumconfirmatie:

• T. pallidum via donkerveldmicroscopie of directe immunofluorescentie antibody van weefsel

• Positieve VDRL/RPR en TPHA/TPPA bij positieve kliniek en/of anamnese

30 Tuberculose


Vermoedelijk • patiënt met klinisch verdacht beeld

(en/ of RX) en vermoedelijk laboratoriumbeeld

Geconfirmeerd


Suggestief

• aantonen van zuurvaste bacillen in een klinisch staal

• aantonen van M. tuberculosis via PCR


• isolatie van M. tuberculosis uit klinisch specimen

31 Tularemie


Vermoedelijk

• klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval

Geconfirmeerd



• isolatie van Francisella tularensis in klinisch staal

of • + PCR van Francisella tularensis in

klinisch staal of

• + specifieke antilichamen tegen Francisella tularensis

_____________________________________________________________________________


162

32 Virale hemorragische koorts


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere oorzaken

Geconfirmeerd


Suggestief

• positieve IgM of IgG ELISA tegen hemorrhagische koorts virussen


• IFA op huidbiopsie of orgaancoupes of

• virusisolatie in Guinese biggetjes

en/of in weefsel

of • + PCR

of • positieve huidbiopsie

(immunohistochemie)

33 Vlektyfus


Vermoedelijk

• patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval

Geconfirmeerd


Suggestief

• positieve serologie: IF, EIA, CFT of

• toxineneutralisatietesten (IgM + > 1:32)


• PCR +, immunohistochemie +

34 Voedselinfectie (vanaf 2 gevallen)


Vermoedelijk • Patiënt met braken en diarree in

collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen

Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met

laboratoriumconfirmatie pathogeen in voedselstaal en klinisch staal

Vermoedelijk

• isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal


• isolatie van verwekker voedselinfectie in voedingsstaal

• EN isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal

_____________________________________________________________________________


163

35 West-Nilevirusinfectie


Vermoedelijk • Patiënt met klinisch compatibel

beeld en een epidemiologische link of

• Patiënt met klinisch compatibel beeld en een vermoedelijk laboratoriumbeeld

Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met

laboratoriumconfirmatie

Vermoedelijk

• WNV antilichamen in serum. Laboratoriumconfirmatie:

• isolatie van WNV in klinisch staal (bloed of CSV)

of • + PCR van WNV in klinisch staal

(bloed of CSV) of

• + specifieke antilichamen IgM tegen WNV in CSV.

_____________________________________________________________________________


164

Bijlage 8. Voorbeeld van verzamelde gegevens bij een gastro-enteritis in een bejaardenhome

_____________________________________________________________________________


165

Bijlage 9. Voorbeeld van aanvraagformulier labonderzoeken voor voedselanalyses of

onderzoek bij dragers of patiënten

Aanvraagformulier voor microbiologische analyses (samenwerking WIV – IVA Zorg en Gezondheid)

Datum aanvraag: …. / …. / …….. Datum staalname: …. / …. / …….. Dossiernr. Infectieziektebestrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contactpersoon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Datum ontvangst WIV: …. / …. / …….. Identificatienr. WIV:

Patiënt Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geb.datum: …. / …. / ……..

Geslacht: � m - � v Postcode:

Coördinaten collectiviteit Instelling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aantal gevallen: . . . . . . . . . . . . . . . .

�faeces �braaksel � voedingsstalen � andere stalen

� Salmonella � Totaal kiemgetal � Hepatitis A [S]

� Campylobacter � Coliforme telling � Hepatitis B [S]

� Shigella � Enterobacteriaceae telling � Hepatitis C [S]

� Yersinia enterocoltica � E. coli telling

� Pathogene E. coli � coagulase + Staphylokokken telling � Andere: ………………………

� Vibrio � B.cereus telling

� Enterococcen telling � Bordetella pertussis PCR

� Rotavirus (kdn. < 2jr) � Cl. perfringens telling

� Adenovirus (kdn. < 2jr) � Salmonella detectie (in 25gr) � Mazelen IgM, IgG [S]

� Andere: ……………………… � L.monocytogenes detectie (in 25gr) � Rubella IgM, IgG [S]

� Campylobacter detectie (in 25gr) � Mazelen IgM [Spk]

� Telling coagulase + Staphylokokken � Yersinia detectie (in 10 gr) � Mazelen RNA [Spk/Ns/Kl]

� Telling B. cereus � Serotypering Salmonella � Rubella RNA [Ns/Kl]

� Serotypering Listeria

� Norovirus detectie � E. coli O157:H7 (in 25gr) � Influenza typering [Ns/Kl]

� Typering E.coli O157:H7

� Bepaling enterotox.prod. S.aureus stam � Typering E.coli - andere � West Nilevirus – WNV IgM [S]

� Bepaling enterotox.prod. B.cereus stam � Enterotoxine Staphylococcen � West Nilevirus – WNV RNA [S/CSV]

� Bepaling cereulidegen B.Cereus stam � Enterotoxine B. cereus � Sars Coronavirus – SARS RNA [Ns/Kl]

� Bepaling cereulidegen B.cereus stam

� Staphylokokken [huid/neusswab] � Pseudomonas telling � Parvovirus B19 DNA (Nested PCR) [S]

� Identificatie schimmel of gist

Klinische gegevens � Antibiogram Salmonella en/of

Campylobacter

� Identificatie schimmel

� koortsige gastro-enteritis � Norovirus (voeding) � Andere: ………………………

� niet-koortsige gastro-enteritis � PFGE Salmonella

� screening food-handler � PFGE Listeria

� …………………………………………………………… � PFGE meningokokken

…………………………………………………………… � MLST meningokokken

…………………………………………………………… � Andere: ………………………

[S] = Serum [Spk] = Speeksel [Ns/Kl] = Neus/Keel [CSV] = Cerebrospinaal

_____________________________________________________________________________


166

Bijlage 10. Referentielaboratoria

http://nrchm.wiv-isp.be

_____________________________________________________________________________


167

Bijlage 11

Oriëntatievragen bij casemanagement

� Kan je het probleem alleen aan of moet men bijkomende hulp gaan opvragen?

o Intern?

o Eventueel een externe expert contacteren?

o Zou contact met het coördinatieniveau (hoofdbestuur) aangewezen zijn?

o Is bezoek of overleg ter plaatse aangewezen?

� Is de gemelde ziekte microbiologisch voldoende gedocumenteerd? o Zo niet moeten er dan door de dienst stalen genomen worden?

o Moeten er stalen verzameld worden voor matching?

o Is microbiologische bevestiging door een referentielab aangewezen?

o Is de melding geloofwaardig? Hoe bevestigen?

o Wat is de kwaliteit van de gemelde ziekte (mogelijk, waarschijnlijk, zeker)?

� Is de gemelde ziekte eerder een besmettelijke ziekte (overdracht van persoon op

persoon) of eerder een infectieziekte zonder transmissie van persoon op persoon? o Wat zijn de belangrijkste overdrachtsroutes?

o Heb je argumenten om aan bioterreur te denken?

� Moeten er urgente controlemaatregelen genomen worden? Zou je op korte termijn iets

kunnen doen waardoor je het risico voor derden kunt inperken?

o Is de vermoedelijke infectiebron nog aanwezig en bereikbaar?

o Zijn er andere zieken die nog niet in een medisch circuit zitten?

o Is er nood aan onmiddellijke isolatie?

o Moet rampenplan het ingeschakeld worden?

o Moet er met de provinciale rampendiensten contact opgenomen worden?

o Krijgen alle patiënten de nodige behandeling?

o Bewaren van milieustalen?

� Moet er aan diagnose of therapiebemiddeling gedaan worden? o Moet er informatie bezorgd worden aan de behandelende arts?

o Moet de behandelende arts een bepaald artikel van het infectiebulletin toegestuurd

krijgen?

o Moet er iets extra op de website gezet worden?

o Wie staat erin voor de literatuursearch?

� Moeten andere overheidsdiensten dringend verwittigd worden? o Federaal voedselagentschap? Is diergeneeskundig optreden aangewezen?

o WIV?

o Hoofdbestuur?

o Andere?

� Moet een (mini)-outbreakteam gevormd worden? o Wie zou men er bij voorkeur bijhalen?

o Welke werkdiagnose (gevalsdefinitie) kan er bij voorkeur gebruikt worden?

o Wie doet wat?

o Wat is de concrete planning?

o Heb je argumenten om een cluster te veronderstellen?

� Moet de outbreakprocedure ingezet worden?

� Populatiedefinitie?

� Definitie van controlegroep of controlegeval?

� Inclusie of exclusiecriteria?

� Welke vragenlijst?

_____________________________________________________________________________


168

o Hoe loopt de interne communicatie?

o Taakherschikking?

� Welke groepen in de omgeving van de patiënt zijn at risk? (context van een

besmettelijke ziekte) o Gezinsleden of varianten?

o Buren, familie?

o Crèchecontacten, werk, jeugdbeweging, school, avondschool, sport, jeugdbeweging,

andere kamergenoten, verzorgend personeel, taxi, medepassagiers, …?

o Hoe gaan we die bereiken en welke informatie wordt aan hen bezorgd?

� Welke groepen zijn in het kader van de “niet van persoon op persoon” overgedragen

ziekte at risk in het kader van een niet van persoon op persoon overgedragen ziekte?

� Met wie moet er allemaal contact opgenomen worden? o Wat zijn de aangewezen contactpistes?

o Is contact met beleidsniveau aangewezen?

� Vlaamse overheid, gemeentelijk, provinciaal?

� Is contact met een buitenlandse homologe dienst aangewezen?

� Is er sprake van internationale meldingsplicht?

� Moeten de andere provinciale diensten infectieziektebestrijding gecontacteerd

worden?

� Moet de wachtarts van de equipe verwittigd worden?

� Bij wie ga je bijkomende informatie over de patiënt krijgen? o Behandelende arts, huisarts, familie, patiënt zelf, lab, ziekenhuis.?.

o Hoe ga je die contacteren?

o Welke informatie moet je allemaal hebben?

� Demografisch (naam …), ziektegegevens (symptomen, verloop,

ziekenhuisopname, verwikkeling, behandeling, isolatie, begin,), labgegevens,

resultaten technische onderzoeken, risicoblootstelling; reis met details, beroep,

contact met andere zieken, dieren, huisdieren, bezoek aan, vaccinatiestatus,

risicofactoren

� Precieze gegevens qua ziekenhuisopname en ziekenhuisinformatie, school,

huisarts, enz.

� Zijn de elementen ingebracht in een elektronisch dossier?

� Is er nood aan staalneming in milieuverband? o Drinkwater, sanitair, bad, voeding, huisdier, oppervlakte

o Moeten er foto’s gemaakt worden of een bezoek ter plaatse gebeuren?

o Moeten er milieudiensten gecontacteerd worden?

� Moet er aan actieve gevalsopsporing gedaan worden? o Hoe zou je het specifiek organiseren?

o Moet er een mailing georganiseerd worden naar ziekenhuizen, labs, huisartsen, clb’s

….?

� Moeten er andere artsen verwittigd worden? o Schoolarts, gezinsarts, bedrijfarts, crèchearts….?

� Moeten er andere groepen verwittigd worden? o Crèche, klas, vereniging ….?

� Welke controlemaatregelen zijn aangewezen? o Patiënt?

� Isolatie (ziekenhuis, thuis….)

� Exclusie werk, school, crèche

� Correcte behandeling

� Informatie

o Andere onbekende patiënten?

_____________________________________________________________________________


169

� Vroegdiagnostiek

� Screening

� Quarantaine

� Informatie

o Bron?

� Isoleren

� Uitschakelen

� Afschermen

� Desinfectie

o Vector?

� Onderzoek

� Uitschakeling

� Desinsectisatie

o Transmissie?

� Uit de markt nemen

� Stop verkoop

� Recall

o Vatbare personen (contacten of medeblootgestelden)?

� Chemoprofylaxe

� Vaccinatie

� Informatie

� Surveillance

� Individuele beschermingsmiddelen

� Pers

� Groene telefoon

� Blinde behandeling

o Reservoir?

� Studie

� Sanering

� Welke preventieve maatregelen zijn aangewezen? o Aan wie moet men die bezorgen?

� Is een contact met de persverantwoordelijke aangewezen? o Perstekst maken?

o Website informatie voorzien?

o Brede verspreiding van informatie?

� Tussenrapport aangewezen? Aan wie bezorgen? Wie maakt het?

� Is een uitgebreid eindrapport of case rapport aangewezen? (tijdsplanning)

� Is feedback naar diverse betrokkenen aangewezen?

� Hoe wordt de afsluitende breefing georganiseerd?

_____________________________________________________________________________


170

Bijlage 12. Adressen, telefoonnummers, faxnummers en websites overheidsdiensten betrokken bij outbreakonderzoek

Vlaamse overheid Infectieziektebestrijding

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Coördinatie Infectieziekten Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel

Telefoon: 02-5533585

Fax: 02-5533616

Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx


Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Antwerpen

Infectieziektebestrijding Adres: Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111-113, bus 31, 2018 Antwerpen


Fax: 03-2246201

E-mail: [email protected]


Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Vlaams-Brabant

Infectieziektebestrijding Adres: Diestsepoort 6, bus 52, 3000 Leuven


Fax: 016-666355



Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Limburg

Infectieziektebestrijding Adres: V.A.C. Hendrik van Veldeke, Koningin Astridlaan 50 bus 7, 3500 Hasselt


Fax: 011-742259



Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Oost-Vlaanderen

Infectieziektebestrijding Adres: Elfjulistraat 45, 9000 Gent


Fax: 09-2448370


_____________________________________________________________________________


171


Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie West-Vlaanderen

Infectieziektebestrijding Adres: Koning Albert 1 laan 1-2 bus 53, 8200 Brugge


Fax: 050-247905


Vlaamse Vaccinatiekoepel Adviesorgaan voor de Vlaamse minister bevoegd voor Volksgezondheid

Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel


Fax: 02-5533616


Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx

VRGT (Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding)

Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding

Eendrachtstraat 56, 1050 Brussel

Tel 02 510 60 90 - Fax 02 511 4614

http://www.vrgt.be/

Brusselse Gezondheidsinspectie

Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie Brussel hoofdstad (GGC)

Louisalaan 183, 1050 Brussel

Tel 02- 5026001 fax 02-5025905

http://www.brussel.irisnet.be/over-het-gewest/gemeenschapsinstellingen-in-brussel/ggc

Franstalige gemeenschapscommissie COCOF Tel 02 5026001 fax 0205025905 http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxelles-capitale/institutions_communautaires/cocof.shtml

Franstalige Gezondheidsinspectie

Direction génerale de la Santé

Direction de la surveillance de la santé

Leopoldlaan II, 44, 1080 Brussel

Tel 02-413.40.19 -fax 02-4132613

http://www.sante.cfwb.be/

https://www.wiv-isp.be/matra/cf/connexion.aspx

Surveillance en ligne

[email protected]

_____________________________________________________________________________


172

Federale Overheid

Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid – afdeling epidemiologie Website: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plansite.htm

Adres: Juliette Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel


Fax: 02-6425001

E-mail:

Lijst referentielaboratoria

https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/PLABNL/plabannl/10_an1n_v.pdf

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

(Saniport of Meda) Website:

https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512644&_dad=portal&_schema=PORTAL

Victor Hortaplein 40 bus 10

1060 Brussel

Tel 025249799 fax 02-5249798

Saniport Tel 02-5249800 en fax 02-5249798

Crisisbeheer


1060 Brussel

Tel 02- 5249886

Fax 02-5249798

Hoge Gezondheidsraad – sectie vaccinaties

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Wetenschappelijk adviesorgaan voor de federale minister van volksgezondheid

Adres: Zelfbestuursstraat 4, 1070 Brussel


Fax: 02-5250977

E-mail: [email protected] (wetenschappelijk secretaris – sectie

vaccinaties)

Website: www.health.fgov.be/CSH_HGR

Regionale ziekenhuisplatforms

https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,13320479&_dad=portal&_schema=PORTAL&

p_start_page=512644&p_category=512422&P_CALLING_SITEID=56&P_CALLING_PAGEID=5

12644

_____________________________________________________________________________


173

Federale Gezondheidsinspectie


1060 Brussel

Tel 02- 524979797

http://www.ogm-

ggo.be/eportal/Healthcare/CrisisManagement/Hygieneinspectorates/index.htm?fodnlang=nl

Instituut Pasteur Adres: Engelandstraat 642, B 1180 Brussel


Fax: 02-3733174 (algemeen)

_____________________________________________________________________________


174

Fax: 02-3733286 (bestelling van MARIG en rabiësvaccin via voorschrift + vignet van de

ziektekostenverzekeraar)


Website: https://www.wiv-isp.be/odobz-domti/nl/indexdc18.html?page=virale_ziekten

Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Adres: Eurostation II, 8

e verdieping, Victor Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel


Fax: 02-5248001


Website: http://www.medinews.be/full_article/detail.asp?aid=9661

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) Adres: p/a Heymans Instituut, De Pintelaan 185, 9000 Gent

Telefoon: 09-2404988 Fax: 02-6562099


Website: www.bcfi.be

http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN.cfm#Byl1

Gecommentarieerd geneesmiddelenformularium en therapeutische adviezen

http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN_16.cfm

Nationaal Centrum voor Geneesmiddelenbewaking

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Adres: Directoraat-generaal Geneesmiddelen, Eurostation, blok II, 8

e verdieping, Victor

Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel

Telefoon: 02-2275509 of 02-2275533

Fax: 02-2275528


Website: www.health.fgov.be, klik ‘Geneesmiddelen’

Federaal agentschap voor de veiligheid van de voedingsketen

FAVV

Food safety centre

Kruidtuinlaan 55

1000 Brussel

Tel 02-2118211

Provinciale antennes FAVV

http://www.favv.be/pce/

Buitenlandse outbreakdiensten infectieziektebestrijding

LCI (Landelijke coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Nederland) http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/

GGDen (Nederland)

_____________________________________________________________________________


175

http://www.zorgkaartnederland.nl/ggd

European Centre for Disease Prevention

http://ecdc.europa.eu/en/

WHO -WGO

http://www.who.int/en/

Europese wetenschappelijke Instituten volksgezondheid

http://ecdc.europa.eu/en/Pages/links.aspx

Contacten bij outbreaks

Ziekenhuizen België http://www.hospitals.be/nederlands/ziekenhuizen.html

Centra voor leerlingenbegeleiding http://onderwijs.vlaanderen.be/clb/adressen/

Vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculose www.vrgt.be

Belgische gemeentes coördinaten http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/gemeenten/

Provincies http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/provincies/

Noodnummers en noodwebsites België http://noodnummers.321start.be/

Kind en Gezin http://www.kindengezin.be/

_____________________________________________________________________________


176

Bijlage 13

Webtijdschriften infectieziekten outbreaks

Vlaams Infectieziektebulletin http://www.infectieziektebulletin.be

Nederlands Infectieziekten Bulletin http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/

Emerging infectious diseases (CDC)

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/

Morbidity and mortality weekly report http://www.cdc.gov/mmwr/

Promed http://www.healthmap.org/en

Eurosurveillance http://www.eurosurveillance.org/

WIV (Episcoop)

http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/episcoop/episcoop.htm

Epi-insight (Ireland)

http://www.ndsc.ie/hpsc/EPI-Insight/

CDR-weekly (UK) http://www.hpa.org.uk/CDR/pages/hcai.htm

Health protection report (England and Wales)

http://www.hpa.org.uk/hpr/

Overzicht diverse Infectieziektebulletins Europa http://www.eurosurveillance.org/Public/Links/Links.aspx

_____________________________________________________________________________


177

Bijlage 14.

Documentatie bij outbreakonderzoek en infectieziekteopvolging varia

• Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC)

https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,7468506&_dad=portal&_schema=PORTAL

• CLB-daaiboek www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/

• Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg: adviezen en rapporten https://kce.fgov.be/nl/press-release/het-federaal-kenniscentrum-voor-de-gezondheidszorg-kce-doet-

een-oproep-tot-studievoo-0

• Ziekenhuishygiëne Ndl www.wip.nl

• Kind en Gezin informatieklapper http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/

• Hoge Gezondheidsraad België

http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/index.htm

• Wetgeving infectieziekten Vlaanderen o Preventiedecreet biologische agentia

http://codex.vlaanderen.be/

o Decreet voor de werking van centra leerlingenbegeleiding 17 maart 2000

http://www.ond.vlaanderen.be/edulex/database/document/document.asp?docid=12258

• Focus on Field Epidemiology University of North Carolina http://nccphp.sph.unc.edu/focus/

• Tropische infectieziekten

http://lib.itg.be/ebooks.htm

• Reizigersgeneeskunde

http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nmedasso.pdf

• Richtlijnenboek Infectieziektebestrijding Vlaanderen

http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/

• Bibliotheek van het Instituut van Tropische geneeskunde Antwerpen

http://lib.itg.be/biblinks.htm#bel

• Gezondheidsportaal (Alle gegevens over gezondheid en ziekte België)

http://statbel.fgov.be/port/hea_nl.asp

• Adressen en telefoons artsen

http://www.ordomedic.be/nl/home/

_____________________________________________________________________________


178

• Antibiotica adviezen Nederland

http://www.swab.nl/richtlijnen

• Referentielaboratoria België http://nrchm.wiv-isp.be

.

_____________________________________________________________________________


179

Bijlage 15

Voorbeeld van een outbreakpublicatie

Verschenen in Vlaams Infectieziektebulletin 2004;49(3): 7-11 en in Acta Clinica Belgica 2005;60(2):

63-70.

Hepatitis B in een rustoord voor bejaarden.

K. De Schrijver, I. Maes, P. Van Damme, M. Van Ranst

Samenvatting

Naar aanleiding van een melding van een fulminante hepatitis B (HB) bij een 83-jarige bewoonster

werd een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in een rusthuis voor bejaarden. Van de 97 bewoners

die gedurende de onderzoeksperiode van vijf maanden in het rusthuis verbleven, werd bij vijf

bewoners een acute hepatitis B vastgesteld (AR 5,8%). Drie andere bewoners bleken drager te zijn

van HBsAg en HBeAg. Het verzorgend personeel was gevaccineerd en er waren geen dragers bij hen

ontdekt. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de gevolgen van de hepatitis B

infectie. Vier van de vijf patiënten bleken diabetes mellitus te hebben. De attack rate van acute

hepatitis B bedroeg 5,8%. Patiënten die geprikt werden met een gemeenschappelijke capillaire

prikpen voor het bepalen van de glycemie, hadden een 8,7 maal hoger risico om de ziekte op te lopen

(RR=8,7; p=0,046). Naast dit risico bleken ook pedicure en haarverzorging mogelijk risicovol.

Andere risico-elementen konden niet in kaart gebracht worden. Door strikt hygiënische procedures

in te voeren, het afschaffen van het gebruik van capillaire pennen en vatbare bewoners te vaccineren

konden nieuwe gevallen voorkomen worden. Deze casus is een illustratie van het bestaan van het

iatrogene risico op overdracht van HB in rustoorden en attendeert op de noodzaak om de preventie

van HB in rusthuizen op een doeltreffende manier te organiseren.

Inleiding

Hepatitis B (HB) is nog steeds een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Zowel de ernst als

de prevalentie van de ziekte wijst daarop. Verder is er ook de problematiek van het dragerschap en de

besmettelijkheid van hepatitis B (1). West-Europa hoort samen met Australië en Noord-Amerika tot

het laag endemische gebied voor hepatitis B. Hierbij blijft het dragerschap onder de 0,5% en komen

serologische merkers voor hepatitis B bij minder dan 20% van de inwoners voor (2). In gebieden met

_____________________________________________________________________________


180

een lage prevalentie zoals België doen de HB-infecties zich vooral voor bij jonge volwassenen (1,2).

Onveilige seks en intraveneus druggebruik zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de

traceerbare risicofactoren. HB komt echter niet alleen bij deze risicogroep voor, maar kan ook het

gevolg zijn van een iatrogene infectie. Meestal wordt hierbij gedacht aan naalden, of besmette

implantaten. Soms is de oorzaak minder evident. Dat geldt onder meer voor capillaire prikpennen die

gebruikt worden voor de bepaling van de glycemie bij diabetespatiënten. Zo zijn er in diverse landen

HB-outbreaks in rusthuizen beschreven die het gevolg waren van het collectieve gebruik van

dergelijke pennen (3-9). Ook in ons land worden capillaire prikpennen in rusthuizen sinds enkele

jaren courant gebruikt. Gedocumenteerde clusters in ons land zijn echter uitzonderlijk. In dit artikel

wordt een outbreak beschreven die vermoedelijk veroorzaakt werd door het gebruik van dergelijke

pennen en die ontdekt werd na de melding van een acute hepatitis B bij een 83-jarige bewoonster aan

de Gezondheidsinspectie. In het epidemiologisch onderzoek dat samen met de coördinerende arts van

het rusthuis werd uitgevoerd, werd de omvang van de cluster en de oorzaak van de outbreak in kaart

gebracht. Tevens werden verschillende indijkingsmaatregelen toegepast.

Patiënten en methode

De capaciteit van dit specifieke bejaardentehuis bedroeg in 2003 vierentachtig bewoners. In totaal

verbleven er in deze instelling tijdens de volledige onderzoeksperiode, die liep van december 2002

tot april 2003, zevenennegentig personen. De gemiddelde leeftijd van de bewoners was vierentachtig

jaar (58-103) en 66% van de bewoners waren vrouwen. Er waren zevenenveertig verzorgende

personeelsleden die nauw contact hadden met de bewoners.

Om na te gaan of er nog andere personen besmet waren, werd een sero-epidemiologisch onderzoek

uitgevoerd bij de bewoners en bij het verzorgend personeel, waarbij gescreend werd op de

aanwezigheid van hepatitis B-merkers in het bloed op vier verschillende momenten: december 2002,

januari 2003, maart 2003 en maart 2004.

Patiënten met een acute hepatitis B-infectie waren personen met gestoorde transaminasen die of IgM

anti-HBc-antistoffen hadden, of een seroconversie hadden van HBsAg negatief naar HBsAg-positief

(10). Patiënten met gestoorde transaminasen werden tevens gescreend op de aanwezigheid van anti-

HAV en anti-HCV. Dragers van HB-antigenen waren patiënten die gedurende meer dan zes maanden

HBsAg-positief en al dan niet HBeAg-positief waren.

Als patiëntgegevens werden zowel demografische als ziektegegevens geïnventariseerd. Tevens werd

informatie verzameld over de klassieke risicofactoren voor hepatitis B: intraveneus druggebruik,

onveilige seks, hepatitis B of dragerschap van antigenen in de voorgeschiedenis, recente

ziekenhuisopname en bloedtransfusie. Ook werd nagegaan hoe en in welke mate residenten injecties

_____________________________________________________________________________


181

kregen of blootgesteld werden aan mogelijke handelingen die risicovol zijn voor hepatitis B-

overdracht. Deze gegevens werden opgevraagd bij de bewoners, het personeel, de huisartsen en zo

nodig de familieleden. Bewoners die vatbaar waren voor een hepatitis B-infectie, werden

gevaccineerd in een schema 0,1,6 maand met een hepatitis B-vaccin. Nadien werden anti-HBs-

antistoffen bepaald. De data werden verwerkt met Epi-Info 6 van de CDC (11).

Resultaten

Ziektegegevens

Van de bewoners namen er vierennegentig (97%) deel aan het onderzoek. Bij het personeel was de

participatie volledig. Over een periode van drie maanden werd bij vijf bewoners de diagnose gesteld

van een acute hepatitis B. Drie andere bewoners bleken drager te zijn van HBsAg en van HBeAg. Bij

de vijf patiënten met een acute HB-infectie die al meerdere jaren in het home verbleven, waren er

vier vrouwen. De gemiddelde leeftijd was zevenentachtig jaar. Het moment van de diagnosestelling

is opgenomen in de epidemische curve (figuur 1).

_____________________________________________________________________________


182

Bij het personeel, waarvan iedereen bij de indiensttreding gevaccineerd werd of was, werd geen HB

infectie of dragerschap aangetoond. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de

gevolgen van een fulminante HB (40%). Vier van de vijf acute HB-patiënten hadden een

insulinedependente diabetes en verbleven in het oude gebouw. De attack-rate voor de vatbare

residenten voor hepatitis B bedroeg 5,8% (5/86).

Risico-onderzoek

Uit het onderzoek bleek dat er per afdeling een gemeenschappelijke capillaire prikpen gebruikt werd.

Per patiënt werden disposabel lancetjes gebruikt. Bij controle van een van de pennen bleek dat het

plastic platformpje waar het lancetje in aangebracht werd, met bloed besmeurd was. Alle residenten

kregen pedicureverzorging en alle residenten gingen naar de kapper van het rusthuis die hetzelfde

scheermes gebruikte om nekharen bij te scheren. Het pedicuremateriaal werd incidenteel gereinigd.

Zowel insulinedependente als niet-insulinedependente diabetespatiënten werden bijna dagelijks

onderworpen aan een capillair bloedonderzoek.

Associatieonderzoek

Residenten die geprikt werden met een prikpen hadden 8,7 maal meer kans om hepatitis B op te

lopen dan degenen die niet geprikt werden (RR 8,7; p= 0,046). Omdat iedereen pedicure kreeg en

hetzelfde gold voor contact met de kapper, konden geen associatiematen voor deze risico’s berekend

worden. Recente ziekenhuisopnames en bloedtransfusies bleken niet significant geassocieerd te zijn

met het risico op hepatitis B (tabel 1).< /FONT>

Tabel 1 Risicoanalyse Hepatitis B-outbreak Antwerpen 2003

Blootstelling Patiënten

N (%)

Controles

N (%)

Odds ratio 95%-BI P-waarde (Fisher

exact test)

Capillaire

bloedafname

4 (80) 23 (31) 8,7 - 0,046*

Pedicure 5 (100) 72 (99) Ondefinieerbaar - NS

Recente

ziekenhuisopname

1 (20) 27 (35) 0,45 - NS

Haarkapper 5 (100) 92 (100) Ondefinieerbaar - NS

_____________________________________________________________________________


183

Tabel 2 Overzicht van patiënten met een acute hepatitis B-outbreak rustoord Antwerpen 2003

N

r

Geslac

ht

Lf

t

Secti

e Symptomen

Evoluti

e

Hepatiti

s B

Diabete

s

mellitu

s

Opnamedatu

m in home

Recente ziekenh

uis

opname

1 V 87

A Asymptomatisc

h

/ Acute J 1996 J

2 M 86

A Asymptomatisc

h

/ Acute J 1996 N

3 V 83 A Symptomatisch + Acute J 1998 N

4 V 87 A Symptomatisch Herstel

d

Acute J 2000 N

5 V 86 B Symptomatisch + Acute N 1998 N

Maatregelen

Na de detectie van de hepatitis B-gevallen in december 2002 werd geen gemeenschappelijke prikpen

meer gebruikt in het rusthuis, enkel op individuele basis. Tevens kregen de patiënten die drager van

HB-antigenen waren, een eigen pedicureset. De kapper maakte eveneens geen gebruik meer van het

klassieke scheermes. Vatbare residenten werden gevaccineerd met een hepatitis B-vaccin in een

schema van 0, 1, 6 maand. Bij 9,8% (5) konden na de vaccinatie anti-HBs-antistoffen worden

vastgesteld.

Bespreking

De deelname aan het onderzoek lag erg hoog (97% bij de bewoners en 100% bij het personeel).

Tevens werden de meeste residenten tijdens een periode van een drietal maanden verschillende malen

via een bloedonderzoek gescreend. Het onderzoek toonde aan dat er in deze populatie van bejaarden

vijf acute gevallen van hepatitis B voorkwamen tijdens een periode van enkele maanden, wat

resulteerde in een attack rate (AR) van 5,8%. Deze relatief hoge incidentie wees op de aanwezigheid

van een reëel risico. De AR was hoger dan die in andere studies gevonden werd (3,9). Waarschijnlijk

interfereerde het bestaan van enkele dragers met HBeAg met de aanwezigheid van de risicofactoren.

Behalve de vijf acute gevallen waren er nog drie carriers van HBsAg en HBeAg waarvan niet kon

_____________________________________________________________________________


184

aangetoond worden wanneer zij besmet waren. Eventueel fungeerden ze als bron, eventueel waren

het toch co-infecties (gelijkaardige infecties maar met een andere bron). Omdat ze ook HBeAg-

positief waren, was er sprake van hoge besmettelijkheid en moesten er voor hen extra

preventiemaatregelen worden uitgewerkt. De samenhang tussen de verschillende gevallen zal

eventueel kunnen aangetoond worden met een DNA-onderzoek van de hepatitis B virussen bij de

verschillende dragers.

De letaliteit (40%) in deze studie lag vrij hoog. Er zijn geen argumenten om aan te nemen dat een

onderliggend ziektebeeld interfereerde met de snelle evolutie. Drie van de vijf patiënten

ontwikkelden een fulminant HB-beeld dat bij twee van hen resulteerde in een overlijden kort na de

diagnosestelling.

Een infectiebron bij het personeel was onwaarschijnlijk omdat alle personeelsleden gevaccineerd

waren tegen hepatitis B en dat screening geen dragerschap aantoonde. De klassieke infectiebronnen

zoals intraveneus druggebruik of onveilige seks, konden eveneens uitgesloten worden. Uit de

resultaten van de risicoanalyse kwam maar één duidelijk risico naar voren: het gebruik van de

prikpen met een odds ratio van 8,7. De vaststelling dat er per afdeling slechts één pen gebruikt werd

en dat het platformpje van de pen niet vervangbaar was en sporadisch met bloed besmeurd was,

waren extra argumenten om te veronderstellen dat het collectieve gebruik van de capillaire pen aan

de basis lag van de outbreak. Vergelijkbare vaststellingen in het buitenland onderbouwen deze

hypothese (3,7,9). Capillaire pennen worden trouwens niet enkel in rusthuizen gebruikt. Ook

huisartsen en ziekenhuisartsen gebruiken collectieve penhouders die potentieel aan de basis kunnen

liggen van hepatitis B-infecties.

Een van de patiënten onderging manifest geen capillaire bloednames. Bij haar moet de infectie op

een andere manier overgedragen zijn. Mogelijkheden zijn met bloed besmette handen van verzorgend

personeel, pedicure of haarverzorging of andere onbekende bronnen.

De vaststelling dat slechts bij een beperkt percentage van de gevaccineerde oudere bewoners een

serologisch antwoord gevonden kon worden, bevestigt de bekende problemen van beperkte

doeltreffendheid van een hepatitis B-vaccinatie bij ouderen (12). In welke mate een aanpassing van

het schema of het gebruik van andere adjuvantia een versterkt antwoord kan geven moet nog verder

onderzocht worden.

Belangrijk is te wijzen op het belang van een correcte melding van gevallen van hepatitis B. Dit geldt

des te meer als hepatitis B voorkomt bij een patiënt die geen klassiek risicoprofiel heeft voor hepatitis

B. Deze casus wijst ook op de noodzaak om in een rusthuis te beschikken over adequate,

uitgeschreven en gecontroleerde procedures, bij het gebruik van capillaire prikpennen, pedicure en

_____________________________________________________________________________


185

haarverzorging. Capillaire pennen moeten strikt voor individueel gebruik dienen of mogen enkel

gebruikt worden als het lancetje en het platformpje automatisch verwijderd worden.

Summary

After notification of a case of hepatitis B in a 83-years of age female resident of a home for the

elderly in the province of Antwerp (Belgium) to the Health Inspectorate, a sero-epidemiological

study was conducted among the 97 residents and the 47 nursing staff to assess the extent of the

transmission of hepatitis B, identify risk factors and stop transmission.

Serum specimens of 94 residents and 47 staff were tested for markers against hepatitis B. Risk factors

were identified and a retrospective cohort study was conducted. Data were analysed by Epi Info

version 6. Blood samples were collected at different moments in December 2002, January2003 and,

March 2003. In March 2004 the vaccinated residents were re-tested for their response to hepatitis B

vaccination. From December 2002 to April 2003 5 residents with an acute hepatitis B were

identified. None of nursing staff was tested positive. An attack rate of 5.8% and case fatality rate of

40% could be registered. Three other residents were identified as HBsAg / HBeAg positive carriers.

Patients with diabetes mellitus who underwent capillary blood sampling were 8.7 times more likely to

contract an acute hepatitis B infection. Capillary blood sampling with a shared spring-loaded finger-

stick device was most probably associated with the higher risk for contracting the disease. Other

potential risk factors were pedicure and being exposed to the razor of the hairdresser. The

transmission of the infection could be controlled by stopping the shared use of the finger-stick device,

increasing general hygienic measures and vaccinating susceptible residents against hepatitis B. The

outbreak stresses the need of appropriate and generally applied procedures in homes for the aged

and for the correct use of capillary blood sampling devices.

Literatuur

1. Lee W. Hepatitis B Virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45.

2. Van Damme P, Van der Wielen M, Beutels M, Van Herck K, Vercauteren A, Meheus A.

Hepatitis B: a public health problem. Arch Publ Health 1998; 56: 209-32.

3. Chiaramonte M, Floreani A, Naccarato R. Hepatitis B virus Infection in Homes for the Aged.

J Med Vir 1982; 9: 247-55.

4. Douvin C, Simon D, Zinelabedine H, Wirquin V, Perlemuter L, Dhumeaux D. An outbreak of

hepatitis B in an endocrinology unit traced to a capillary blood sampling device. N Engl J Med 1990;

322: 57.

_____________________________________________________________________________


186

5. Polish LB, Craig NS, Bauer F et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with

the use of a spring-loaded finger-stick device. N Engl J Med 1992; 326: 721-5.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial hepatitis B virus infection associated

with a reusable finger-stick blood sampling devices Ohio and New York City, 1996. MMWR 1997;

46: 217-21.

7. Quale JM, Landman D, Wallace B, Atwood E, Ditore V, Fruchter G. Déjà vu: nosocomial

hepatitis B virus transmission and finger-stick monitoring. Am J Med 1998; 105: 296-301.

8. Farkas K, Jermendy G. Transmission of hepatitis B infection during home blood glucose

monitoring. Diabet Med 1997; 14: 263.

9. Khan AJ, Cotter SM, Schulz B, et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus infection

among residents with diabetes in a skilled nursing facility. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:

313-8.

10. World Health Organization. Surveillance and control. In: Hepatitis B. Geneva: WHO, 2002: 3.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Epi Info Version 6. Atlanta: CDC, 1994.

12. Looney R, Hassan M, Coffin D, et al. Hepatitis B immunization of healthy elderly adults:

relationship between naïve CD 4+ T cells and primary immune response and evaluation of GM-CSF

as an adjuvant. J Clin Immunol 2001; 21: 30-6.

Topics uit de Epidemiologie van Infectieziekten · Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden...

Documents

Transcript of Topics uit de Epidemiologie van Infectieziekten · Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden...