Toma de muestras selectiva en venas suprarrenales –Técnica -
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Toma de muestras selectiva en venas suprarrenales –Técnica -
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Introducción
• Se considera la técnica de referencia para diferenciar el adenoma frente a la hiperplasia bilateral
• Indicación principal:– Hiperaldosteronismo confirmado bioquímicamente en
los que el TC no confirme la lateralización.
• No existen contraindicaciones (salvo quizás la alergia alcontraste)
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Preparación
• Consentimiento informado
• Estudio de coagulación
• Ingreso el día previo a la intervención, retirando la medicación antihipertensiva
• El día de la prueba, es necesario que el paciente permanezca en decúbito durante las tres horas anteriores, para evitar las fluctuaciones de la aldosterona con los cambios posturales
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Estimulación con ACTH
• Minimiza las fluctuaciones de la aldosterona inducidas por el stress si la cateterización es secuencial
• Nosotros no la utilizamos porque realizamos cateterización simultánea
• Además, la estimulación con ACTH puede estimular la secrección de aldosterona en el lado no dominante y así dar lugar a falsos negativos
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Procedimiento
• Punción bilateral de vena femoral común tras la administración de anestesia local.
• Opcional:– Maniobra de Valsalva– Guía ecográfica (no suele
ser necesario)
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Material
• Lado derecho: – Introductor 5F con válvula hemostática– Catéter 5F para canalizar vena suprarrenal derecha:
• Cobra• Sidewinder
• Lado izquierdo:– Introductor 5F con válvula hemostática– Catéter 4F para canalizar vena suprarrenal izquierda:
• Cobra• Vertebral
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• Catéter cobra 4F y 5F
• Guía teflonada convencional
• Guía hidrofílica
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• Punción venosa bilateral• Lado dcho: Introductor 5F y catéter 5F• Lado izq: Introductor 5F y catéter 4F
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Pasos principales
• 1º- Tras la colocación de los introductores, comenzamos por el lado izquierdo y una vez que accedemos a la vena suprarrenal izquierda, dejamos el catéter con un suero de lavado.
• 2º- Posteriormente, y desde el lado derecho, canalizamos la vena suprarrenal derecha
• 3º- Finalmente, tomamos muestra simultáneas de sangre a nivel de vena suprarrenal izquierda, vena suprarrenal derecha y vena ilíaca externa izquierda (esta última a través del introductor)
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Anatomía venas suprarrenales
V.Sup. Dcha– Vena central angulada caudalmente que drena
directamente en la cara posteromedial de la cava inferior
V.Sup. Izqda– Vena central que drena a la porción superior de la
vena renal izquierda, en un tronco común junto a la vena frénica inferior
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Anatomía venas suprarrenales
Pequeño tamaño:– Dcha: 3-5mm calibre y 1-15mm longitud– Izqda:4-5mm calibre y 10-40mm longitud
Variantes anatómicas que dificultan el cateterismo:
Duplicación venosa
Vena renal izquierda retroaortica
Venas hepáticas que simulan vena suprarrenal derecha
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Vena suprarrenal izquierda
• Se accede a la vena renal izquierda y se va retirando el cateter lentamente, dirigiendo la punta hacia arriba
• El catéter queda encajado en el tronco común vena suprarrenal-vena frénica izquierda, que presenta una morfología característica
• Una vez confirmada la posición, se deja el catéter con un suero de lavado y se pasa al lado derecho
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Vena suprarrenal izquierda
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Vena suprarrenal derecha• Dirigiendo el catéter hacia la cara posteromedial, se estudia la
cava inferior por encima de la vena renal.
• Exploración cuidadosa, ya que la vena suprarrenal derecha es de muy pequeño tamaño.
• Se han descrito diferentes patrones en la flebografía: glandular, triangular, en delta, estrellada…
• Una dificultad añadida es la aparición de pequeñas venas hepáticas y accesorias que simulan la morfología de la vena suprarrenal
• Una vez conseguido, se realiza la toma de muestras simultánea.
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Vena suprarrenal derecha
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CT
• Para la cateterización de las venas suprarrenales puede ser útil realizar previamente un CT en fase venosa:– Confirmación de
localización exacta y morfología
– Estudio complementario de posibles nódulos suprarrenales.
V.Suprarrenal dcha
V.Suprarrenal izq
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Comprobación –flebografía-
• Debido al pequeño tamaño de las venas suprarrenales, es importante en la comprobación inyectar contraste suavemente(3ml aproximadamente), de una manera progresiva.
• De esta forma se evita el riesgo de sangrado secundario a ruptura por la presión ejercida
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• Flebografía vena suprarrenal izquierda
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• Flebografía vena suprarrenal derecha
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Toma de muestras
• Toma de muestra venosa simultánea:– Vena suprarrenal derecha– Vena suprarrenal izquierda– Vena ilíaca externa izquierda.
• Técnica:– Aspiración intermitente a baja presión– Drenaje libre(gota a gota) por el decúbito.– Opcionalmente, podemos realizar un pequeño orificio en la
punta del catéter para evitar el colapso venoso
• Cantidad:– Desechamos los primeros 3ml para evitar contaminación por el
contraste o dilución– Obtenemos 5-6ml en cada muestra
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V.Suprarrenal dcha
V.Ilíaca ext. Izq.
V.Suprarrenal izq
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Cuidados postprocedimiento
• El paciente queda ingresado 24h después del procedimiento con vistas a controlar los puntos de punción.
• Hidratación adecuada• Inmovilización de los miembros puncionados• Control de constantes
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Posibles complicaciones
• La tasa de complicaciones oscila entre 0,2 y 10%
– Trombosis venosa– Infarto glandular– Crisis hipertensiva– Hemorragia suprarrenal– Insuficiencia suprarrenal
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Interpretación de resultados
Indice de selectividad:
– Para comprobar la correcta cateterización es preciso que la ratio Aldosterona/Cortisol de cada vena suprarrenal respecto a la ratio en periferia (ilíaca externa) sea superior a 2-3.
Indice de lateralización:
– Una ratio Aldosterona/Cortisol de vena suprarrenal dominante respecto a la contralateral superior a 2-3 se considera indicativo de lateralidad (adenoma).
– En la hiperplasia bilateral, los ratios de ambas suprarrenales deberían ser elevados comparados con la sangre periférica