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TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA
ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE
CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E
DISTRITO FEDERAL À LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Doutor em Ciências da
Saúde.
São Paulo
2016
TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA
ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE
CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E
DISTRITO FEDERAL À LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Doutor em Ciências da
Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Tamara Melnik
São Paulo
2016
Marchewka, Tânia Maria Nava
Análise dos diagnósticos e tratamentos em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico no Rio de Janeiro e Distrito Federal à luz da saúde mental baseada em evidências/ Tânia Maria Nava Marchewka – São Paulo 2016.
xvi, 157f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidencias.
Título em Inglês: Analysis of diagnosis and treatment in custody hospitals and
psychiatric treatment in Rio de Janeiro and the Federal District in the light of
evidence-based mental health
Palavras chave: Saúde mental; Transtornos Mentais; Hospitais psiquiátricos;
Usuários de drogas; Crime.
iv
Dados da Aluna
Identificação
TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA
ENDERENÇO: SQN116 BLOCO E APTO 308 BRASÍLIA
TELEFONE: 61 998032578
E-MAIL: [email protected]
CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/8376096928099802
Atividades profissionais
Procuradora de Justiça do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios
Direito
Formação escolar e Acadêmica
Graduação (UFRJ, 1981);
Mestrado em Direito Penal (UGF/RJ, 1991);
Doutorado (Direito e Sociedade: “Garantia à cidadania do doente mental”,
UGF/RJ, 2002)
Saúde
Gestão de Serviços em Saúde Mental (UnB, 2002);
Direito Sanitário (UnB, 2003);
Saúde Mental e Qualidade de Vida no Hospital Geral (Unifesp, 2005);
Doutorado (Saúde Baseada em Evidências, Unifesp, 2016).
Ensino
Escola Superior do Ministério Público, Fiocruz/Brasília, Escola Cenecista,
Associação Brasileira dos Professores de Ciências Penais, UPIS, UniCEUB,
AEUDF.
v
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Medicina
Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências
Programa de Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidências
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Maria Teresa Zanella
Coordenador do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Edina Mariko Koga da Silva
vi
TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA
ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE CUSTÓDIA
E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E DISTRITO FEDERAL À
LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Presidente da Banca:
Profa. Dra. Tamara Melnik
Banca Examinadora
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
Prof. Dr. Luiz Regis Prado
Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Profa. Dra. Mariangela Gentil Saboia
Suplentes:
Prof. Dr. Jairo Bisol
Profa. Dra. Debora Diniz Rodrigues
vii
Dedicatória
Dedico esta tese à memória de meu saudoso esposo
Mário Marchewka, bem como aos meus preciosos
filhos e neta, Marcio, Debora, Daniela e Nathália. E
ainda ao meu genro, Fabio Sassi Brunelli, a quem
aprendi a amar como um filho.
Em especial, à memória de minha amada mãe, Cacilda
Nava Alves, por sua determinação e exemplo.
viii
Agradecimentos
Os meus sinceros agradecimentos àqueles que contribuíram, direta ou indiretamente
para o desenvolvimento desta tese.
Aos meus amados filhos e neta, Márcio, Debora, Daniela e Nathália, razão de minha
existência, pelo estímulo presente em todos os momentos com palavras e gestos de
amor e apoio, fonte de inspiração para que eu seguisse com este trabalho.
Ao estimado Prof. Dr. Emmanuel Carneiro Leão, professor titular de Filosofia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), por sua amizade, ensinamentos e
constantes incentivos aos meus estudos. O sentimento é de extrema gratidão por tudo.
Ao estimado Prof. Dr. Paulo Amarante, professor e pesquisador titular do Laboratório
de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (Laps) da Escola
Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), referência
em saúde mental, pelos ensinamentos e constantes incentivos na pesquisa em saúde
mental. O sentimento é de extrema gratidão por tudo.
À minha querida orientadora, Profª Tamara Melnik, com a qual me senti honrada,
primeiramente com a sua sincera amizade e respeito, por seus ensinamentos e
constantes incentivos, pelo apoio e confiança depositada, por sempre me receber e
acolher com compreensão e carinho nas minhas idas a São Paulo e pelas valiosas
orientações desta tese. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por tudo. Uma
das joias da vida é ter com quem compartilhar as angústias e alegrias. Minha amiga,
obrigada pelo compartilhamento.
Ao meu estimado e inspirador, Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, expoente da medicina
brasileira e da aproximação da medicina e direito, pelo empenho na continuidade em
busca de mudança de paradigma na ciência, pelo estimulo e respeito dispensado a
mim, por seus ensinamentos constantes e incentivos, por me ensinar de forma tão
generosa a importância da medicina baseada em evidências, por produzir e disseminar
síntese de evidências com linguagem adaptada a diferentes públicos, por acreditar na
ix
minha capacidade e na relevância do projeto de pesquisa, permitindo que este projeto
se tornasse acesso direto ao Doutoramento, e pelos ensinamentos valiosos em cada
nosso encontro. O sentimento é de extrema honra e gratidão em ter sido sua aluna.
À estimada, Profª Dra. Edna Mariko Koga da Silva, primeiramente pelo convívio
agradável, por sempre me acolher na elaboração do projeto de pesquisa desta tese,
pelas valiosas aulas. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por tudo.
Á querida Patricia Logull, editora do texto, pela paciência, competência e
profissionalismo, generosidade e cuidados, pessoa de extrema habilidade na lida com
a redação e editoração da tese. Por sempre me acolher nos momentos de dúvidas na
organização da tese em agradável convívio. O sentimento de profunda gratidão por
tudo.
Á Professora Doutora Debora Diniz Rodrigues, pelas referências, estímulo para o
desenvolvimento desta pesquisa, ponto de partida para esta pesquisa, após a
elaboração do Censo da Custódia e o tratamento psiquiátrico no Brasil, trabalho de
longo percurso, pela contribuição e apoio na solicitação de autorização para
adequação do formulário de coleta de dados e do uso de imagem do Hospital de
Custódia e Tratamento Psiquiátrico do documentário “A Casa dos Mortos”. O
sentimento de extrema gratidão e apreço.
À equipe do Centro Cochrane do Brasil (Anderson Anacleto, Davi Leite, Mauro Ishioka,
Lilian Barreto, Profa. Dra. Édina Mariko Koga da Silva e Profa. Dra. Rachel Riera) pela
acolhida e agradável convívio em minhas idas a São Paulo.
À Maria Eduarda dos Santos Puga, professora de Busca do Centro Cochrane do Brasil,
pelas aulas de Estratégia de Busca de Revisões Sistemáticas.
A Gianni Santos, estatística da Universidade Federal de São Paulo, pela carinhosa
acolhida e contribuição na avaliação da análise estatística da pesquisa.
Ao Dr. Jiosef Fainberg, Especialista em Psiquiatria, Membro da Associação Médica
Brasileira, Member of the American Psychiatric Association, Harvand Medical School,
x
Mclean Hospital-FM, Diretor do Centro de Métodos Biológicos em
Psiquiatria/NeuroHealth, pelo apoio e estímulo à pesquisa, e por sua amizade,
confiança e constantes incentivos. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por
tudo.
Ao querido amigo Dr. André Luiz Andrade Abrahão, Psiquiatra, Doutor em
Psiquiatria/Usp, Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria da Ufba, permitindo o
meu aprimoramento na carreira do Ministério Público da União, onde procurou trazer a
contribuição para a instituição com a criação de cursos de capacitação em avaliação
psiquiatra, mecanismo estratégico com ferramenta para auxiliar o público interno na
disseminação de informações do conhecimento na leitura e interpretação dos laudos
da psiquiatria forense. Meu amigo, obrigada pelo compartilhamento.
A Bárbara de Almeida e Silva Lima de Barros, estatística do MPDFT, por sua valiosa
contribuição na análise estatística da amostra, brilhantemente descrita no relatório, de
forma generosa e paciente, com extrema competência.
Aos meus auxiliares de pesquisa Aldney Zacharias Peixoto Filho, Suelen Azevedo,
Carolina, pelo carinho, entusiasmo e constante apoio da coleta de dados.
A todas as pessoas que fui encontrando no percurso de minha vida e de minha carreira
profissional e acadêmica, que me mostraram, com suas experiências, a construção de
diálogo entre direito e saúde mental que possibilite à pessoa viver com dignidade.
xi
Epígrafe
“Sinto muito, mas não pretendo ser imperador. Não é esse
meu ofício.
Não pretendo governar ou conquistar quem quer que seja.
Gostaria de ajudar – se possível – judeus, o gentio...
negros... brancos...
Todos nós desejamos ajudar uns aos outros. Os seres
humanos são assim.
Desejamos viver para a felicidade do próximo – não para o
seu infortúnio.
Por que havemos de odiar e desprezar uns aos outros?
Neste mundo há espaço para todos. A terra, que é boa e
rica, pode prover a todas as nossas necessidades.
O caminho da vida pode ser o da liberdade e da beleza,
porém nos extraviamos.
A cobiça envenenou a alma dos homens... levantou no
mundo as muralhas do ódio... tem-nos feito marchar a
passo de ganso a miséria e os morticínios. Criamos a época
da velocidade, mas nos sentimos enclausurados dentro
dela. A máquina, que produz abundância, tem-nos deixado
na penúria. Nossos conhecimentos fizeram-nos céticos:
nossas inteligências, empedernidos e cruéis. Pensamos em
demasia e sentimos bem pouco. Mais do que máquinas,
precisamos de humanidade. Mais do que inteligência,
precisamos de afeição e doçura. Sem essas virtudes, a vida
será de violência e tudo será perdido (...)
(...) Soldados! Não batalheis pela escravidão! Lutai pela
liberdade! No décimo sétimo capítulo de São Lucas é
escrito que o Reino de Deus está dentro do homem – não
de um só homem ou de um grupo de homens, mas de todos
os homens! Está em vós! Vós, o povo, tendes o poder de
tornar esta vida livre e bela... de fazê-la uma aventura
maravilhosa. Portanto – em nome da democracia – usemos
desse poder, unamo-nos todos nós. Lutemos por mundo
novo... um mundo bom que a todos assegure o ensejo de
trabalho, que dê futuro à mocidade e segurança à velhice.
É pela promessa de tais coisas que desalmados têm subido
ao poder. Mas, só mistificam! Não cumprem o que
prometem. Jamais o cumprirão! Os ditadores liberam-se,
porém escravizam o povo. (...)
Hannah, estás-me ouvindo? Onde te escondes, levanta os
olhos! Vês, Hannah? O sol vai rompendo as nuvens que se
dispersam! Estamos saindo da treva para a luz! Vamos
entrando num mundo novo – um mundo melhor (...) Ergue
os olhos, Hannah!
A alma do homem ganhou asas e afinal começa a voar. Voa
para o arco-íris, para a luz da esperança. Ergue os olhos
Hannah. Ergue os olhos!”
Último discurso, Charles Chaplin
xii
- Meus senhores, a ciência é coisa séria, e merece ser
tratada com seriedade. Não dou razão dos meus atos de
alienista a ninguém, salvo aos mestres e a Deus. Se quereis
emendar a administração da Casa Verde, estou pronto a
ouvir-vos; mas se exigis que me negue a mim mesmo, não
ganhareis nada. Poderia convidar alguns de vós, em
comissão dos outros, a vir ver comigo os loucos reclusos;
mas não o faço, porque seria dar-vos razão do meu
sistema, o que não farei a leigos nem a rebeldes.
O Alienista, de Machado de Assis (524) momento em que a
população exige que o asilo Casa Verde seja demolido.
xiii
Sumário
Dedicatória ............................................................................................................................................. vii
Agradecimentos ................................................................................................................................... viii
Epígrafe ................................................................................................................................................... xi
Lista de figuras ...................................................................................................................................... xv
Lista de quadros .................................................................................................................................. xvi
Lista de Quadros ................................................................................................................................ xvii
Lista de abreviatura e símbolos ...................................................................................................... xviii
Resumo ................................................................................................................................... xvi
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 1
1.1 O direito à saúde mental baseada em evidências. .................................................................... 2
1.2 O paciente em cumprimento de medida de segurança. ........................................................... 3
1.3 Objetivo geral ................................................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivos específicos .................................................................................................................. 6
1.4 Hipótese ........................................................................................................................................... 6
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................. 7
2.1. Transtornos mentais: classificação e epidemiologia. ............................................................... 8
2.2. Doenças mentais relacionadas com o crime. .......................................................................... 10
2.3. Imputabilidade e periculosidade. ............................................................................................... 12
2.3.1. Psicopatia e semi-imputabilidade .......................................................................................... 16
2.4. A reforma psiquiátrica e o movimento antimanicomial. ......................................................... 19
2.5. O profissional do direito e a saúde baseada em evidências. ............................................... 22
3 MÉTODO .............................................................................................................................. 25
3.1 Desenho do estudo e locais de desenvolvimento ................................................................... 26
3.2 Ética ................................................................................................................................................ 26
3.3 Participantes .................................................................................................................................. 26
3.4 Coleta de dados ............................................................................................................................ 27
3.5 Dados coletados e variáveis analisadas ................................................................................... 28
3.6. Avaliação do diagnóstico e medidas terapêuticas segundo as evidências da Colaboração
Cochrane e NICE. ............................................................................................................................... 29
4 RESULTADOS ...................................................................................................................... 31
4.1 Visitas e situação geral dos arquivos. ....................................................................................... 32
4.2 Participantes do estudo e avaliação demográfica e social ..................................................... 33
4.3 Diagnóstico de transtorno mental ............................................................................................... 35
xiv
4.4 Instrumentos diagnósticos. .......................................................................................................... 38
4.5 Análise por tipos de diagnóstico. ................................................................................................ 42
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 55
5.1 Diagnóstico: exame psiquiátrico. ................................................................................................ 57
5.2 Tratamento para dependência química. .................................................................................... 63
5.3 Tratamentos conforme evidências em saúde. ......................................................................... 65
5.4 Punição ou tratamento. ................................................................................................................ 66
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 70
6.1 Considerações finais. ................................................................................................................... 72
6.3 Pontos fortes deste estudo. ......................................................................................................... 75
6.4 Implicações para a prática e para a pesquisa. ......................................................................... 75
7 ANEXOS ............................................................................................................................... 77
Anexo 1 – Parecer do comitê de ética. ............................................................................................ 78
Anexo 2 - Formulário de coleta de dados. ....................................................................................... 80
Anexo 3 – Tratamento segundo as diretrizes do (NICE). ............................................................. 83
Anexo 4 – Cuidados em todas as fases (NICE). .......................................................................... 118
Anexo 5 – Relatório do hospital de custódia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho. ........ 140
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 147
Abstract ........................................................................................................................................
Bibliografia consultada .................................................................................................................
xv
Lista de figuras
Figura 1 - Níveis de evidencias para tratamento e prevenção............................................ 3
Figura 2 – Hospital de custodia de tratamento psiquiátrico............................................... 5
Figura 3 - Estratégias para reduzir as desigualdades no Brasil............................................ 21
xvi
Lista de quadros
Quadro 1 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pelo Manual
Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de
Psiquiatria,(19) em cinco níveis ou eixos............................................................................... 8
Quadro 2 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pela Classificação
Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, em sua décima
versão,(20) e os códigos relativos à classificação de transtornos mentais e do
comportamento, com seus sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias
sociais e causas externas (de F0 a F99)............................................................................... 9
xvii
Lista de Quadros
Tabela 1. Características gerais dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de
Janeiro................................................................................................................................................... 34
Tabela 2. Distribuição da naturalidade dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de
Janeiro.................................................................................................................................................. 35
Tabela 3. Distribuição da realização dos exames de insanidade mental e cessação de
periculosidade dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro......................................................... 37
Tabela 4. Realização conjunta de exames, diagnóstico constando neles e Classificação
Internacional de Doenças (CID) dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade
dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.............................................................................. 38
Tabela 5. Instrumentos utilizados no diagnóstico dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.... 40
Tabela 6. Distribuição de internos conforme o diagnóstico no grupo de diagnósticos Transtorno
Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.................................................................................... 43
Tabela 7. Distribuição de internos conforme tratamento recebido no grupo de diagnóstico
Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro................................................................. 44
Tabela 8. Distribuição de internos conforme os medicamentos já tomados no grupo de diagnóstico
Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro. Distribuição de internos conforme
medicamentos tomados atualmente e já tomados no grupo de diagnósticos “Transtorno Mental”, no
Distrito Federal e no Rio de Janeiro...................................................................................................... 45
Tabela 9. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de
diagnósticos Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 47
Tabela 10. Distribuição de internos conforme diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno
Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 48
Tabela 11. Distribuição de internos conforme tratamento no grupo de diagnóstico Transtorno
Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 48
Tabela 12. Distribuição de internos conforme medicamentos tomados atualmente ou já tomados no
grupo de diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de
Janeiro.................................................................................................................................................... 49
Tabela 13. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de
diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro....... 49
Tabela 14. Medicamentos anotados como prescritos nos prontuários dos internos das instituições
do Distrito Federal e do Rio de Janeiro e sua ação terapêutica........................................................... 54
xviii
Lista de abreviatura e símbolos
ATP Ala de tratamento psiquiátrico
ATPs Alas de tratamento psiquiátrico
APA Associação Americana de Psicologia
BIS-II Barrat Impulsiveness Scale
BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
CID Classificação Internacional de Doenças
CID-10 Classificação Internacional de Doenças versão 10
CL Cochrane Library
CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
CRP 6º Região Conselho Regional de Psicologia do Estado da 6a Região
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior
DF Distrito federal
ECTPs Estabelecimentos de Custódia e Tratamento Psiquiátrico
USP Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
HCR-20 Historical, Clinical Risk Management Violence
HCTPs Hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico
IBECS Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud
INSS Instituto Nacional de Seguridade Social
LOAS Lei Orgânica de Assistência Social
LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais
xix
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
NICE The National Institute for Health and Care Excellence
OMS Organização Mundial de Saúde
PAHO Organização Panamericana de Saúde
PCL-R Psychopathy Checklist-Revised
SCID Structured Clinical Interview for DSM Disorders
SciElo Scientific Electronic Library Online
SUS Sistema Único de Saúde
INFOPEN Sistemas Informações Penitenciárias
TDAH Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade
RESUMO
R e s u m o
xvii
INTRODUÇÃO: Existe um enorme contingente de pacientes psiquiátricos que cometeram
crimes internados em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico (HCTPs). Apesar de ser
garantido por lei no Brasil o direito à saúde e à incorporação das melhores evidências
científicas em saúde pública, o diagnóstico e a terapêutica prescrita a esses indivíduos não
foram avaliados até o presente momento. OBJETIVO: Avaliar criticamente se o diagnóstico e o
tratamento, oferecidos a portadores de transtornos mentais internados em instituições de
custódia, estão de acordo com as melhores evidências científicas em saúde mental.
MÉTODOS: Este é um estudo transversal, realizado em três instituições de tratamento a
portadores de transtorno mental em cumprimento de medida de segurança, no Distrito Federal
e no Rio de Janeiro. Universo amostral: foram analisados os casos de todos indivíduos
internados nos três HCTPs entre março de 2011 e junho de 2012, no Distrito Federal, e de
2012 a 2013 no Rio de Janeiro. Análise dos dados: os prontuários médicos e legais de todos os
internos foram avaliados, por uma só pesquisadora, quanto aos diagnósticos recebidos, aos
instrumentos utilizados para essa avaliação diagnóstica e quanto às medidas terapêuticas e de
segurança implementadas. Foram revisadas as melhores evidências científicas e diretrizes em
saúde mental publicadas para fins de comparação com as avaliações dos prontuários.
RESULTADOS: No período do estudo, foram incluídos e analisados 109 indivíduos. Não foram
utilizados protocolos e instrumentos padronizados para o diagnóstico de transtornos mentais
(como questionários validados) para avaliação dos pacientes com transtorno mental internados
nos HCTPs visitados, e a grande maioria recebeu diagnóstico após entrevista clínica simples
somente. Metade de seus prontuários não trazia a especificação do diagnóstico no exame de
insanidade mental (51,3%). A maioria dos internos recebeu diagnóstico de "esquizofrenia"
simplesmente ou de abuso de substâncias. Nenhum dos usuários de drogas ou álcool foi
submetido a exame laboratorial de dosagem da substância. CONCLUSÃO: Não há uso de
protocolos e instrumentos padronizados para o diagnóstico de transtornos mentais ou uso de
substâncias psicoativas entre os internos de instituições de custódia do Rio de Janeiro e do
Distrito Federal. O estudo sugere que, possivelmente, os tratamentos prescritos para os
internos não estejam embasados na evidência científica atual. Os tratamentos prescritos para
os internos aparentemente não estão embasados na evidência científica atual, posto que
instrumentos padronizados não foram utilizados, nem para diagnóstico, nem para tratamento,
em desacordo com as melhores diretrizes atuais na área.
Palavras-chave: Saúde mental; Transtornos Mentais; Hospitais psiquiátricos; Usuários de
drogas; Crime.
1 INTRODUÇÃO
I n t r o d u ç ã o | 2
1.1 O direito à saúde mental baseada em evidências.
Estabelece a Constituição de 1988, em seu Artigo 196, que “A saúde é direito
de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas sociais e
econômicas que visem à redução de risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.”(1) O uso das melhores evidências científicas em saúde pública também
tem amparo legal. De acordo com a Lei 12.401,(2) publicada em 28 de abril de 2011, as
tecnologias de diagnóstico e tratamento de doenças no Brasil devem ser baseadas nas
melhores evidências científicas disponíveis. A Lei estabelece que a incorporação de
tecnologias em saúde na assistência pública (o Sistema Único de Saúde, SUS),
incluindo medicamentos, órteses, próteses, procedimentos diagnósticos e terapêuticos
e de assistência à saúde, ocorre quando a Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias em Saúde encontra "evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a
efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do
processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso”.(2)
A Lei brasileira que garante especificamente o direito ao acesso a tratamento por parte
das pessoas portadoras de transtornos mentais é a Lei 10.216, de abril de 2001,(3) que
define exigências sobre a assistência psiquiátrica prestada a esses indivíduos.
“A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais,
na autoridade dos indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas
teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências – ou em
prova científica rigorosa – tem, para nortear as tomadas de decisões
sobre os cuidados em saúde, o compromisso da busca explícita das
melhores evidências científicas da literatura médica."(4)
O conceito "Medicina Baseada em Evidências", cunhado por David Sacket e
Gordon Guyatt, da MacMaster University, tem como ideia principal basear as decisões
em saúde no exame das evidências científicas disponíveis a partir de pesquisas
clínicas bem documentadas (as chamadas "evidências").(5) A medicina baseada em
evidências assegura que o cuidado em saúde seja baseado e incorpore a melhor
informação disponível.(6) No entanto, existe grande variação na prática clínica relativas
às intervenções diagnósticas e terapêuticas em psiquiatria, e nem sempre as terapias
medicamentosas ou terapêuticas podem estar amparadas por evidências científicas de
I n t r o d u ç ã o | 3
boa qualidade,(6) podendo ocorrer uso excessivo de determinadas intervenções para as
quais as evidências de eficácia são fracas ou, ao contrário, pouco uso de terapias para
as quais há comprovação. Na "Saúde Mental Baseada em Evidências", essas
evidências precisam ser aliadas à expertise clínica e às preferências do indivíduo em
relação ao tratamento.(7-9) A psicologia baseada na melhor evidência disponível para o
cuidado com o cliente promove a prática psicoterapêutica eficaz e contribui com a
saúde pública.(9) A Figura 1 retrata a clássica pirâmide dos níveis de evidência.(5,10)
Figura 1 - Níveis de evidencias para tratamento e prevenção.
1.2 O paciente em cumprimento de medida de segurança.
Como veremos mais detalhadamente adiante, no sistema penal brasileiro, os
indivíduos considerados inimputáveis por serem portadores de transtornos mentais não
podem receber, como o próprio nome diz, penas, e sim tratamentos. Muitas vezes, a
periculosidade do sujeito exige que ele receba também uma medida de segurança, um
dispositivo que o retira do convívio social como forma de proteger os cidadãos de
eventual delito. Na legislação e na doutrina penal, esse indivíduo estaria isento da pena
por ter transtorno mental, desenvolvimento mental incompleto (por exemplo, retardo ou
senilidade) ou ter o seu juízo da situação prejudicado por transtorno mental. O portador
I n t r o d u ç ã o | 4
de transtorno mental que praticou crime, portanto, não recebe pena de prisão: ele
precisa cumprir a medida de segurança num hospital de custódia, onde pacientes
como ele devem, teoricamente, receber tratamento.
Um dos grandes desafios na justiça criminal e para os profissionais da saúde
mental é, justamente, lidar com os pacientes dos hospitais de custódia e tratamento
psiquiátrico (HCTPs) no Brasil. Isso porque grande parte dos internos é composta por
pacientes sem a devida assistência médico-psicológica(11-13) conforme atestado por
fiscalização das instituições de custódia e tratamento psiquiátrico do Estado de São
Paulo, realizada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(Cremesp) e publicada em 2014.(13) Conforme explicam Cordioli et al.,
"Não obstante, os avanços alcançados na legislação e assistência aos
portadores de transtornos mentais, a temática da medida de segurança
tem sido pouco aprofundada na Reforma Psiquiátrica Brasileira, sendo
que os hospitais de custódia, em todo o País, com exceção de uma ou
outra unidade, não estão integrados à rede do SUS. Permanece o
desafio do fortalecimento da rede de atenção extra-hospitalar e da
capacitação dos profissionais da saúde e da Justiça para o
redirecionamento da assistência ao "louco infrator"(12)
Um importante trabalho de levantamento foi realizado em 2011 e publicado em
2013, por Débora Diniz, abrangendo as casas de custódia e de tratamento psiquiátrico
no Brasil. A pesquisadora verificou os diagnósticos, características sócio-demográficas,
infrações penais e tempo de internação e desinternação de 3.989 pessoas que viviam
nos 26 Estabelecimentos de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (ECTPs) do país em
2011. Esses internos em unidades hospitalares de saúde mental vivem em regime de
clausura para tratamento psiquiátrico compulsório por determinações judiciais.(14)
Soma-se a isso uma situação social de abandono familiar ou por extrema pobreza: eles
não têm para onde ir — embora a OMS estabeleça que a falta ou precarização do
tratamento de milhares de pessoas com problemas psiquiátricos no mundo é uma
violação de direito humano,(15) e que deve fazer parte do tratamento a provisão de
assistência social para o portador de transtorno mental.(16) Segundo a antropóloga
Diniz, os dados revelados no Censo podem ser classificados como “estrutura inercial”
do modelo psiquiátrico-penal no Brasil: 41% dos exames de cessação de
I n t r o d u ç ã o | 5
periculosidade estavam em atraso à época do levantamento e o tempo médio de
permanência à espera de um laudo psiquiátrico era de 10 meses, e o de espera para
os exames de cessação de periculosidade, de 32 meses.(14) O Censo foi produzido
depois do documentário A Casa dos Mortos (Figura 2), que retrata os modelos dos
hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico no Brasil como uma fusão entre um
tratamento psiquiátrico ineficiente e uma prisão de indivíduos submetidos às medidas
de segurança.
Figura 2 – Hospital de custodia de tratamento psiquiátrico.(17)
Partindo-se da concepção de que a Constituição de 1988, no caput do Artigo
5o,(1) exige que todos sejam iguais perante a lei, analogicamente necessária será a
individualização também de qualquer sanção (inciso XLVI), e indubitavelmente
constitui-se a afirmação de que todos os direitos existentes para o imputável estendem-
se aos inimputáveis ou semi-imputáveis, existindo regras obrigatórias, tanto no instante
da enunciação, da aplicação como no da execução da sanção-medida.(18) Nesse
contexto, este trabalho investiga se o Estado negligencia o direito à assistência em
saúde mental dos internos recolhidos em HCTPs em cumprimento de medidas de
segurança. Trata-se de um estudo científico sobre a saúde mental dos portadores de
transtornos mentais e dependentes químicos que infringiram a lei penal, verificando se
I n t r o d u ç ã o | 6
evidências científicas nortearam ou não os diagnósticos e tratamentos implementados
nos HCTPs do sistema penitenciário brasileiro. O estudo é norteado pela pergunta: os
diagnósticos e os tratamentos nos HCTPs são adequados aos princípios da Saúde
Mental Baseada em Evidências?
1.3 Objetivo geral
Analisar os diagnósticos da psiquiatria forense e as medidas terapêuticas
propostas aos indivíduos internos de dois hospitais de custódia e tratamento
psiquiátrico no Estado do Rio de Janeiro e de uma ala de tratamento psiquiátrico de
penitenciária feminina do Distrito Federal, frente às melhores evidências científicas em
saúde mental.
1.3.1 Objetivos específicos
Verificar a existência ou não de correspondência científica entre os
diagnósticos da psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes
tratamentos ministrados a esses internos, ou seja, verificar se os tratamentos foram
adequados aos diagnósticos.
Realizar levantamento descritivo, exploratório, dos distúrbios apresentados e
da assistência prestada pelo Estado aos internos e investigar quais os parâmetros e
instrumentos validados utilizados pelos peritos forenses para a elaboração dos
diagnósticos e dos laudos psiquiátricos.
1.4 Hipótese
H1: Nos laudos da psiquiatria forense para internação e desinternação em
Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico ou em Ala de Tratamento Psiquiátrico
na justiça criminal, não ocorre correspondência com os estudos científicos da Saúde
Mental Baseada em Evidências.
2 REVISÃO DA LITERATURA
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 8
2.1. Transtornos mentais: classificação e epidemiologia.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a saúde mental como “Um
estado de bem-estar físico, mental e social completo, e não meramente a ausência de
doença”.(19) O transtorno mental * caracteriza-se como uma situação em que
pensamentos, emoções, comportamentos e percepções anormais causam sofrimento à
pessoa ou a outras, em seus relacionamentos sociais e familiares ou prejuízo de
funções do dia a dia.(16)
Os transtornos mentais têm diferentes apresentações, métodos de diagnóstico
e tratamentos. Estão classificados ou listados em dois principais manuais: Manual
Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de
Psiquiatria, que está em sua quinta versão,(20,21) e a Classificação Internacional de
Doenças (CID) da OMS.(22) A maneira como cada uma delas agrupa os diferentes
diagnósticos está exposta nos Quadros 1 e 2.(20-22)
Quadro 1 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pelo Manual Diagnóstico e
Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de Psiquiatria,(21)
em cinco níveis ou
eixos.
Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do
desenvolvimento e aprendizado; possivelmente incluindo depressão, ansiedade, distúrbio bipolar,
transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e esquizofrenia.
Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; podendo incluir transtornos
como transtornos de personalidade borderline, de personalidade esquizoide, de personalidade
antissocial e de personalidade narcisista e leve retardo mental
Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;
Eixo V: Avaliação Global das Funções ou Escala de Avaliação Global para Crianças para jovens abaixo
de 18 anos (numa escala de 0 a 100).
* No caso da saúde mental, prefere-se falar em "transtorno" ou "distúrbio" mental, e não em doença
mental, já que nem para todos os transtornos são conhecidos os mecanismos envolvidos e as causas
explícitas; eles podem ou não ter causas orgânicas ou serem provocados por substâncias ingeridas.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 9
Quadro 2 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pela Classificação Internacional de
Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, em sua décima versão,(22)
e os códigos relativos à
classificação de transtornos mentais e do comportamento, com seus sinais, sintomas, aspectos
anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas (de F0 a F99).
1 F00-F99 - Transtornos Mentais e do Comportamento
1.1 (F00-F09) Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos
1.2 (F10-F19) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa
1.3 (F20-F29) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes
1.4 (F30-F39) Transtornos do humor [afetivos]
1.5 (F40-F48) Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos
somatoformes
1.6 (F50-F59) Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos
1.7 (F60-F69) Distorções da personalidade e do comportamento adulto
1.8 (F70-F79) Retardo mental
1.9 (F80-F89) Transtornos do desenvolvimento psicológico
1.10 (F90-F98) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem
habitualmente durante a infância ou a adolescência
1.11 (F99) Transtorno mental não especificado
Os transtornos psiquiátricos são muito prevalentes no mundo. Os mais
frequentes são os transtornos depressivos, que afetam 350 milhões de pessoas, e o
transtorno bipolar, que atinge 60 milhões no mundo todo. A esquizofrenia e outras
psicoses afetam 21 milhões de pessoas, a demência (ou déficit cognitivo) outras 47,5
milhões.(16) Depressão, ansiedade, pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e outros
problemas podem afetar até 15% das populações ao menos uma vez na vida.(7) Um
amplo estudo de multicêntrico realizado na Região Metropolitana de São Paulo com
coleta de dados entre 2005 e 2007 mostrou que 29,6% dos habitantes sofrem de algum
tipo de transtorno mental, sendo os de ansiedade (19,9%) os mais comuns, seguidos
pelos transtornos de humor (11,0%), de controle de impulsos, como por exemplo o
déficit de atenção (4,2%), e de uso de substâncias psicoativas (3,6%).(23)
Esses transtornos mais prevalentes — depressão, ansiedade, transtorno
obsessivo-compulsivo — variam em gravidade e quanto à disfunção que provocam,
mas podem passar despercebidos e não diagnosticados.(7) O papel da atenção
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 10
primária em saúde no reconhecimento dessas afecções fica, portanto, claro. Mas a
OMS avalia que entre 76% e 85% dos habitantes de países de baixa e média renda
não recebam tratamento algum para os transtornos mentais (35% a 50% nos países de
alta renda).(16) Alguns deles podem exigir tratamento multidisciplinar, incluindo o uso de
fármacos e psicoterapia adequados para cada diagnóstico e assistência social para
acesso a recursos educacionais e de moradia adequadas.(16)
A Associação Americana de Psicologia (APA) divulgou, em 2006, a Força
Tarefa Presidencial intitulada: Prática Clínica Baseada em Evidências na Psicologia,(24)
que mapeou os tratamentos psicoterápicos empiricamente validados. A APA identificou
quais são as melhores evidências disponíveis para a prática baseada em evidências, e
listou-as num website, em que são descritos os melhores tratamentos psicológicos que,
combinados com o expertise do clínico, determinam as melhores condutas.(24,25) Os
melhores tratamentos para cada condição e diagnóstico são frequentemente
reavaliados em estudos clínicos randomizados e pelas revisões sistemáticas, muitas
das quais produzidas e publicadas pela Cochrane Collaboration.(26,27)
2.2. Doenças mentais relacionadas com o crime.
No Censo realizado por Diniz e publicado em 2013, os diagnósticos dos
internos em hospitais de custódia brasileiros foram agrupados em oito categorias:
epilepsia, esquizofrenia, retardo mental, transtornos afetivos uni ou bipolares,
transtornos de personalidade, transtornos de preferência sexual, transtornos mentais
devido ao uso de álcool e outras drogas e transtornos mentais orgânicos.(14) Desses,
de acordo com o Censo, 42% eram esquizofrênicos, 16% sofriam de retardo mental e
11% tinham transtornos mentais devido ao uso de álcool e outras drogas. Dentre as
medidas de segurança aplicadas a eles, 43% diziam respeito a crimes contra a vida
(homicídios ou tentativas), 27% dentro da rede familiar.(14)
A esquizofrenia aparece como transtorno mental mais prevalente entre os
indivíduos em cumprimento de medida de segurança rastreados por Diniz.(14) No retrato
da situação dessas pessoas, a autora comenta:
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 11
"...não há periculosidade inerente aos diagnósticos psiquiátricos. O
diagnóstico psiquiátrico não é determinante para a infração penal
cometida pelo louco. O que há são indivíduos em sofrimento mental que,
em algum momento da vida, por razões que não fomos capazes de
identificar pela pesquisa documental em dossiês, cometem infrações
penais. (...) é uma população majoritariamente masculina, negra, de
baixa escolaridade e com periférica inserção no mundo do trabalho, que
em geral cometeu infração penal contra uma pessoa de sua rede familiar
ou doméstica".(14)
A esquizofrenia compõe um largo espectro de transtornos mentais,
caracterizados por distorções do pensamento e da percepção associadas a um afeto
embotado ou inadequado em estado de consciência clara. A farmacologia é o pilar
central do tratamento da esquizofrenia e de outras psicoses, e drogas antipsicóticas
são estabelecidas como tratamento. Os pacientes mantêm sintomas mesmo com o uso
de medicação e apresentam efeitos colaterais indesejáveis e, tanto entre os pacientes
que respondem bem aos psicofármacos, quanto para os que não respondem tão bem,
tal medida não é suficiente para a recuperação do indivíduo. Os estudos e as primeiras
diretrizes para o tratamento da esquizofrenia apontam a importância das intervenções
psicossociais, como o suporte da família, incluindo intervenções familiares e
psicoterapias psicodinâmicas.(28) O tratamento, hoje, exige uma abordagem
diferenciada, consubstanciada em um novo olhar e uma nova escuta, além do
medicamento, e com a implicação responsável de membros da família e da
comunidade no cuidado.(29,30)
Nas últimas décadas, numerosas intervenções em saúde (de fármacos a tipos
diferentes de terapias psicológicas e psicossociais) foram estudadas, sem que ainda se
tenha chegado a consensos em relação a um procedimento específico.(28) Considera-
se que o serviço de saúde mental deve oferecer um leque de intervenções
psicossociais complementares ao tratamento medicamentoso, e não como substitutivo
deste. As intervenções familiares são parte fundamental de qualquer tratamento de alta
qualidade para os pacientes com esquizofrenia, como diminuição das recaídas e
encorajam o paciente a adesão ao tratamento, bem como podem reduzir as admissões
hospitalares como diminuir a percepção de sobrecarga, melhorar o prejuízo social
global e os níveis de estresse na família.(29)
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 12
Outro grave problema de saúde pública em todo o mundo é o uso de drogas
psicoativas, sendo o álcool a principal utilizada pela população em geral.(30) No Censo
realizado no Brasil em 2013, eles compunham 11% dos internados sob medida de
segurança.(14) São elevadas as taxas de não tratamento do alcoolismo no Brasil, e
somente 24% dos indivíduos com dependência ao álcool recebem tratamento, com
risco elevado de comorbidades associadas ao alcoolismo, tanto doenças clínicas como
outras dependências.(29,30) Nos últimos 40 anos, diversas abordagens terapêuticas vêm
sendo prescritas para o transtorno dos tratamentos relacionados ao uso de álcool, sem
que haja uma síntese confiável.(30-32) Aparentemente, a internação em comunidades
terapêuticas, para aqueles com uso de drogas concomitante ao transtorno mental,
reduz a taxa de novas condenações.(31) Porém, não há definição de um tipo de
tratamento farmacológico com eficácia comprovada para tratar a drogadição ou
prevenir a recorrência do crime entre usuários.(32) Tampouco há consenso na literatura
acerca de uma relação causal entre transtorno mental e crime.(33-35)
2.3. Imputabilidade e periculosidade.
Se por um lado as ciências da saúde ainda não conseguiram identificar uma
relação causal entre uma determinada afecção e a prática do crime (e
consequentemente encontrar soluções preventivas), por outro, o direito precisa lidar
com essa questão (a prática do crime por portadores de transtornos mentais)
rotineiramente, depois que os crimes já aconteceram. O acusado de um crime previsto
em lei e que também é portador de transtorno mental no momento da prática do crime
pode ou não receber da justiça a mesma pena aplicada ao indivíduo considerado
saudável mentalmente? A lei brasileira garante que não.
No sistema penal brasileiro, existe uma separação entre indivíduos
considerados imputáveis (que podem sofrer penas) e inimputáveis (que podem receber
apenas medidas de segurança). Entende-se que a culpabilidade é estruturada no
conceito de livre arbítrio, ou seja, o indivíduo voluntariamente rompeu o pacto social e,
por isso, é fundamentada a legítima aplicação da pena: é o caso do indivíduo
imputável.(36)
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 13
A imputabilidade se define como a plena capacidade (estado ou condição) de
entender e de querer, e, por conseguinte, de ter responsabilidade criminal, ou seja, o
imputável responde legalmente pelos seus atos.(36,37) Costuma ser definida como as
condições de discernimento e sanidade mental que permitem ao indivíduo conhecer o
caráter ilícito do seu ato e agir de acordo com esse entendimento”. A culpabilidade tem
dois aspectos principais: a capacidade de compreender a ilicitude de um ato e a
determinação da vontade de atuar conforme essa compreensão, ou seja, a capacidade
de decidir ou controlar impulsos delitivos.(36)
Assim, no campo do direito, a interpretação de inimputabilidade ocorre a
contrário senso do conceito de imputabilidade, ou seja, o ser humano, ao praticar um
fato ilícito penal, devido a inúmeras possibilidades de perda da capacidade de
entendimento, é considerado inimputável. Dispõe o artigo 26 caput do Código Penal
brasileiro(38) que é isento de pena o agente que, por transtorno mental ou
desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da
omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se
de acordo com esse entendimento. Assim, conclui-se que são dois fatores necessários
para configuração da inimputabilidade, e que devem estar presentes em conjunto, o
biológico e o cronológico ou temporal: a presença de transtorno mental verificado por
perícia e a anormalidade ou perturbação psíquica no momento do ato ilícito,
prejudicando a capacidade de entendimento ou decisão. Os dois precisam ser
concomitantes para justificar a inimputabilidade: não basta que o acusado sofra de
transtorno mental somente, é preciso prova de que o transtorno tenha afetado, no
momento do crime, a sua capacidade de compreensão do caráter ilícito do fato ou de
decisão.
O sistema acolhido, na atualidade, pela maioria das legislações penais (por
exemplo, o Código Penal italiano, artigo 88; o Código Penal espanhol de 1995, artigo.
20; o Código Penal alemão, artigos 20 e 21; o Código Penal português, artigo 20)(36)
atende tanto às bases biológicas ou etiológicas que produzem a inimputabilidade (leva
em conta a doença mental enquanto patologia clínica) como às suas consequências na
vida psicológica ou anímica do agente (tem em conta apenas as condições
psicológicas do agente à época do fato). O Código Penal Português, por exemplo, em
seu capítulo VI, Artigo 91, estabelece o internamento de inimputáveis "que tiver
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 14
praticado um fato ilícito e for considerado inimputável, (...) será encaminhado pelo
tribunal em estabelecimento de cura, tratamento ou segurança, sempre que, por virtude
da anomalia psíquica e da gravidade do facto praticado, houver fundado receio de que
venha a cometer outros factos da mesma espécie". O Artigo 92 estabelece que o
internamento finda quando o tribunal verificar que cessou o estado de periculosidade
criminal.(39) Resta que, para o direito, as causas de exclusão da imputabilidade — ou,
por outro lado, as causas de inimputabilidade, podem ser:
a doença ou transtorno mental ou uma alteração mórbida da saúde
mental, independentemente de sua origem
desenvolvimento cognitivo incompleto ou retardado
Enquanto os países citados acima são os que têm legislação penal mais
parecida com a brasileira, em outros países, o tema é abordado de maneira diferente.
Nos Estados Unidos, psiquiatras realizam exames por ordem do tribunal para verificar
se os detentos têm capacidade para serem julgados. Não existe ali o instituto da
inimputabilidade. Nos Estados Unidos, o doente tem maior tendência a ser preso e
menor oportunidade de ser tratado adequadamente por sua doença psiquiátrica, e os
profissionais da emergência podem considerar a prisão como a única opção segura.(40)
Neste ponto, a interação entre o Direito e a Psiquiatria (ou Psicologia ou
Medicina Forense) torna-se um terreno pantanoso, pois que as definições de doença
ou de transtorno mental pela psiquiatria podem não coincidir com os critérios legais. Há
dezenas de códigos no CID(22) referentes a transtornos psíquicos. Independentemente
de sua causa (se orgânica, congênita ou neurológica ou se funcional, neurótica,
psicossomática ou provocada pelo uso de substâncias, por exemplo), seriam exemplos
de transtornos mentais que podem provocar perturbações da razão que configuram,
juridicamente, a inimputabilidade:
esquizofrenia (em seus variados espectros)
paranoia
transtorno bipolar do humor
epilepsia grave
demência senil
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 15
retardo cognitivo, oligofrenia e outras causas de retardo do
desenvolvimento cognitivo
dependência do álcool (alcoolismo)
dependência de drogas psicoativas
No entanto, caso fosse possível elaborar uma lista de transtornos mentais que
configuram a incapacidade de decidir e de compreender atos ilícitos, ficariam de fora
os indivíduos que estão em tratamento e com a doença controlada, portanto livres de
crises ou surtos. Assim, a Justiça decide adotar a inimputabilidade caso a caso,
levando em consideração não somente o transtorno de base mas também a situação
no momento do crime. O julgamento é individual. Se fica patente que a consciência
estava perturbada, abandona-se a noção de sujeito responsável, com capacidade de
compreensão e de opção entre condutas distintas (lícitas ou ilícitas).(37) Entre os
indivíduos inimputáveis, portanto, estão aqueles considerados portadores de
transtornos mentais, e que não podem, por isso, ser considerados responsáveis e por
isso são submetidos não a penas, mas a "medidas de segurança".(37) Eles são o foco
do presente estudo.
O indivíduo inimputável é submetido a medida de segurança: é absolvido mas
obrigado à internação em hospital de custódia ou a tratamento ambulatorial por um
determinado período de tempo em que deverá receber tratamento.(41) Estará liberado
dessa obrigação no momento em que for detectada a cessação de sua
periculosidade.(42) O conceito da periculosidade é a base da instituição da medida de
segurança. A medida corretiva objetiva cessar ou diminuir os índices de periculosidade,
promovendo a ressocialização — momento em que cessaria a consideração de
"perigoso" do indivíduo. No entanto, o próprio conceito de periculosidade é vago,
impreciso e subjetivo.(36,42) A discussão e a legislação pertinente aos conceitos da
periculosidade, culpabilidade e livre-arbítrio (se de fato livre) são carentes e dependem
em grande parte da avaliação do profissional de saúde, aquele que avalia a
periculosidade por ter melhor compreensão do transtorno mental. Além disso, a
cessação da periculosidade depende, logicamente, de tratamento de sucesso —
discussão que será feita adiante.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 16
Há que compreender a questão da periculosidade e do instrumento medida de
segurança à luz de uma análise histórica sobre o tema. Uma das propostas defendidas
pela Escola Positiva no final do século XIX tinha por objetivo substituir a pena por um
novo tipo de sanção criminal, objetivando basicamente o tratamento do autor de uma
infração penal. A nova sanção desvinculava-se da ideia de castigo, e sua função
principal seria a de retirar do meio social todo o indivíduo que, por seu comportamento
anterior ou, principalmente, por sua constituição biopsicológica, revelasse real perigo
para a coletividade. O verdadeiro criminoso seria conduzido à prática delituosa por
causas biopsíquicas e, como consequência desse determinismo criminológico, a
solução lógica seria buscar o seu tratamento (se possível preventivo) e não seu
castigo. Preconizada pela Escola Positiva desde o final do século XIX, a medida de
segurança, segundo alguns autores, foi adotada pela primeira vez no Código Penal
norueguês de 1902. Posteriormente, foi adotada pelo Código Penal argentino de 1921,
pelo Código Penal italiano de 1930 e, a partir de então, por todas as legislações
penais.(42) No Brasil, foi adotada pelo Código Penal de 1940.(38) Nenhum sistema
jurídico aboliu a pena criminal, sendo que a medida de segurança acabou adotada
como sanção alternativa, geralmente aplicada aos inimputáveis nesses países.(42)
Isso acontece no Brasil a partir do começo do século XX, quando o Código
Penal brasileiro passou a praticar dois tipos de sanção como resposta ao
comportamento delituoso: a pena e a medida de segurança. Esta tem como objetivo
específico o tratamento psiquiátrico e, eventualmente, ético-social do indivíduo infrator,
que tenha agido sem a necessária capacidade de discernimento do caráter ilícito de
sua conduta. Já a pena, embora vise também a reinserção social do delinquente,
conserva inegavelmente sua natureza aflitiva, de castigo pelo crime cometido de forma
censurável, segundo os padrões da moral imposta ao grupo social.(42)
2.3.1. Psicopatia e semi-imputabilidade
Como vimos, uma série de diagnósticos psiquiátricos, dentre uma ampla gama
de transtornos e síndromes descritas pelo CID(22) e pelo DSM,(20,21) podem justificar a
um juiz a caracterização de um indivíduo como inimputável. No entanto, uma outra
categoria de anormalidades configuram um desafio especial aos operadores do Direito
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 17
e da Saúde: o portador de personalidade antissocial, o chamado psicopata ou
sociopata. Na última edição do DSM,(20,21) ele está descrito no capítulo de "distúrbios
da personalidade", que foi recentemente reorganizado para facilitar aos clínicos a
prática diagnóstica. Este indivíduo geralmente é dotado de inteligência acima da média,
portanto amplamente capazes de compreender o que é a lei e o que se configura como
um crime. No entanto, são indivíduos envolvidos com delitos altamente violentos ou
perversos. Têm personalidade desajustada por falta de senso ético, de afetividade,
sendo incapazes de se compadecer com o outro. Esses indivíduos estão descritos no
DSM como portadores de transtornos de conduta ou de personalidade antissocial,(20,21)
sob a categoria F60.2 ou 301.7 do CID-10.
O DSM 5 descreve que "desconsideração e violação dos direitos das outras
pessoas" configuram um dos critérios diagnósticos para o transtorno de personalidade
antissocial. Essa indiferença e outros comportamentos típicos (como agressividade,
impulsividade, falsidade, ausência de remorso) podem aparecer na adolescência, mas
o diagnóstico é fechado no adulto, e tem curso crônico. O diagnóstico diferencial exclui
desta categoria os indivíduos com comportamentos antissociais que tenham
transtornos por uso de substâncias, esquizofrenia, transtorno bipolar ou outros
transtornos de personalidade,(43,44) isto é, estes transtornos precisam ser descartados
antes de se fechar o diagnóstico da psicopatia.
O tratamento é difícil e se compõe de múltiplas intervenções psicoterápicas e,
em certos casos, farmacológicas para controle de sintomas e comportamentos, todas
devendo ser realizadas em conjunto e abranger o paciente e a família.(45) O objetivo do
tratamento é, geralmente, o de reduzir episódios e intensidade de agressões e
melhorar a função global social.(46) Alguns fármacos são eficazes em controlar alguns
sintomas, como por exemplo a frequência de atos agressivos ou o uso de álcool.(47)
Mas as terapias parecem ainda não conseguir resultados significativos no controle do
comportamento antissocial.(46) Existe, por isso, a percepção de que pessoas com
personalidade antissocial são difíceis ou impossíveis de tratar.(46,48-50)
A prevalência de portadores de sociopatia, alcoolismo e dependência de
drogas entre perpetradores de crimes violentos, simultaneamente ao fato de que nem
todo portador de transtorno mental comete crimes, intriga e passa a ser o tema de
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 18
alguns estudos, como por exemplo, os liderados por Jozef(51,52) em nosso meio, no
início da década de 2000. Seu trabalho é a avaliação sistemática de condenados por
homicídio no Rio de Janeiro, inspirado por estudos realizados em outros países. As
amostras desse tipo de estudo, segundo Jozef, geralmente não são randomizadas e
nem sempre são representativas da população geral, o que ele e seus coautores
tentaram corrigir realizando seleção "randomizada" (embora não tenham explicitado o
método de seleção aleatória). Outra crítica que esses autores fazem aos estudos em
outros países é o fato de terem usado critérios diagnósticos diferentes, uma fragilidade
exposta pela não implementação de instrumentos validados.(51,52) De fato, a avaliação
psiquiátrica em geral tem se tornado mais objetiva somente nas últimas décadas, com
a publicação e revisão frequente de critérios diagnósticos como DSM e CID(20,22) e a
validação de instrumentos apropriados para determinar quem tem e quem não tem
transtorno mental com menos "contaminação" da subjetividade do avaliador. Já em
2000, os autores questionavam: "É o esquizofrênico perigoso? E até que ponto?"
Segundo Jozef et al., existe uma percepção “impressionista” de que o esquizofrênico,
especialmente o paranoide, é um ser agressivo e perigoso.(51,52)
Antes, porém de concluir qual a real periculosidade de esquizofrênicos e
psicopatas e se eles podem ou não ser tratados ao ponto de se prevenir o crime —
algo que demandaria pesquisas específicas e bem delineadas — há que se resolver o
assunto no campo legal. Considera-se que poderiam ser caracterizados como
inimputáveis ou como semi-imputáveis, pelo fato de, apesar de agirem por
impulsividade, terem noção da ilicitude do ato no momento da prática do crime.(48,49)
Esses indivíduos podem, por isso, ser considerados semi-imputáveis, beneficiando-se
de redução ou atenuação da pena, conforme o artigo 26 do Código Penal.(38) Assim
tem sido praticado com frequência no Brasil.(50) Porém, a pena poderia ser considerada
ineficaz para esses indivíduos, incapazes que são de aprender com as próprias
experiências e de sentir remorso.(49) A opção pela medida de segurança, com
internação conjunta com pacientes portadores de outros transtornos, ou pela pena,
com a reclusão em presídio e sem tratamento, é de fato um desafio para os juízes
neste caso específico do portador de personalidade antissocial.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 19
2.4. A reforma psiquiátrica e o movimento antimanicomial.
O italiano Franco Basaglia é reconhecido como o precursor da ideia da reforma
psiquiátrica e da luta antimanicomial. A experiência italiana começou no início dos anos
1960, em Gorizia, quando Franco Basaglia, acompanhado de Antonio Slavich e outros
jovens psiquiatras, se propôs a reformar o hospital psiquiátrico existente.(53) Através da
leitura, então recente, de História da Loucura, de Michel Foucault,(54) Basaglia passou a
refletir sobre o projeto institucional da psiquiatria. Tomando essa obra como referência,
encontram-se as bases mais primitivas do projeto de Basaglia em torno do conceito de
desinstitucionalização, para além da pura e simples “desospitalização”, e que é uma
das linhas condutoras mais fundamentais da práxis basagliana.(55) Em 1971, iniciou o
trabalho de transformação do hospital psiquiátrico de San Giovanni, processo que
levou ao fechamento do manicômio e à transformação de um determinado tipo de
assistência territorial. Em 1973, Trieste constituiu-se, para a OMS, como área-piloto de
pesquisa sobre novas soluções em psiquiatria quanto à adequação dos serviços às
novas exigências da organização social.(56)
Basaglia esteve no Brasil várias vezes e influenciou, também aqui, a ideia de
que o doente mental deveria ser tratado e reinserido na sociedade.(53,55) O manicômio,
pautado na tutela e na custódia, passou a ser denunciado como um espaço de
segregação, e não de reinserção.(55,57) A mudança do modelo de tratamento de
transtornos mentais, das internações de longo prazo em direção aos cuidados em
saúde mental baseados na comunidade, foi apoiada pela OMS.(58)
A atenção em saúde mental na rede pública brasileira esteve baseada nos
grandes hospitais psiquiátricos até a década de 1980. O movimento de
desinstitucionalização iniciou desde então, e deveria ter se acelerado com a publicação
da Lei 10.216, em 2001,(3) que se propunha a redirecionar o modelo assistencial em
saúde mental considerando os direitos das pessoas portadoras de transtorno
mental.(58) O número de leitos hospitalares psiquiátricos no Brasil de fato caiu cerca de
35% de 2001 a 2009 de acordo com o relatório da OMS.(58)
Em 2009, em reconhecimento ao trabalho que vem sendo realizado em total
conformidade com as diretrizes de saúde mental fixadas pela OMS, o Brasil foi
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 20
convidado por aquele organismo para dar a sua contribuição à Reforma Psiquiátrica
Internacional. Foi aqui realizado o I Simpósio Internacional sobre Manicômios
Judiciários e Saúde Mental, promovido pela Coordenadoria de Saúde da Secretaria da
Administração Penitenciária de São Paulo e pela Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo (USP), na cidade de São Paulo, em 16 a 18 de setembro
de 2009, com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) e do Conselho Regional de Psicologia do Estado da 6a Região (CRP – 6a
Região).
Apesar de ter alterado a lógica da internação obrigatória, a chamada Lei da
Reforma Psiquiátrica(3) não foi totalmente assimilada pelas autoridades do executivo e
do judiciário (prefeituras, governos locais e promotores e juízes). Uma vez tendo
cometido delitos, os portadores de transtornos mentais ainda são enviados para
hospitais de custódia. Esses HCTPs no Brasil padecem de uma natureza francamente
ambígua: estabelecimentos tidos como centros de tratamento de pessoas com
transtornos mentais que, em razão do transtorno, tenham praticado algum tipo de ilícito
penal, apesar de intitulados como “hospitais”, não se encontram inseridos no sistema
de saúde, mas sim na estrutura do sistema prisional. A sobreposição de dois modelos
de intervenção social — o jurídico-punitivo e o psiquiátrico-terapêutico — acarreta uma
discrepância entre a finalidade declarada e a sua inserção de fato, que já vem
ocorrendo desde o surgimento da instituição "hospital de custódia”.
A mencionada ambiguidade existencial dos HCTPs não se dissipou com o
passar do tempo após a Lei da Reforma Psiquiátrica.(3,59) Pelo contrário, no Brasil,
encontravam-se ainda em funcionamento, em 2011, 26 HCTPs e 3 alas de tratamento
psiquiátrico (ATP) em penitenciária comum, que acolhiam (ou recolhiam) 3.989
pessoas com transtornos mentais ou dependência química em conflito com a lei,
conforme dados do Censo realizado por Diniz.(14) Essas informações, contudo, devem
ser repassadas ao Ministério da Justiça – por meio do Sistema de Informações
Penitenciárias (INFOPEN) — pelos próprios gestores dos HCTPs e das penitenciárias
que dispõem de ATPs, o que nem sempre ocorre. Os dados, embora oficiais, não
correspondem ao total de pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei em
medida de segurança.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 21
O Censo realizado por Diniz descreve a distribuição (irregular, conforme mostra
a Figura 3) dessas instituições no Brasil:
“O estudo censitário coletou dados referentes à população que vivia nesses 26 ECTPs. Havia uma concentração de estabelecimentos nas regioes Sudeste e Nordeste, com 38% (10) dos ECTPs no Sudeste e 31% (8) no Nordeste. Na Região Sul, havia 12% (3) dos ECTPs. Na Região Norte, havia 12% (3) dos estabelecimentos, e a Região Centro-Oeste possuia 8% (2) dos estabelecimentos. Os estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo continham 3 ECTPs cada um. Os estados de Alagoas, Amazonas, Bahia, Ceará, Espirito Santo, Mato Grosso, Pará, Paraiba, Paraná, Pernambuco, Piaui, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondônia, Sergipe e Santa Catarina, além do Distrito Federal, tinham um único ECTP".(14)
Figura 3 - Estratégias para reduzir as desigualdades no Brasil.(60)
Quatorze anos após a Lei da Reforma Psiquiátrica,(3) alguns HCTPs brasileiros
encontram-se sob a implementação de ações de controle e fiscalização, no sentido de
promover a desinstitucionalização de pessoas com transtorno mental e dependentes
químicos em conflito com a lei em algumas unidades da federação. Diversas
instituições estão envolvidas na busca de soluções, sendo iniciado um trabalho no
sentido de levar os pacientes de volta aos seus municípios de origem, alocando para
eles serviços extra-hospitalares em saúde mental.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 22
2.5. O profissional do direito e a saúde baseada em evidências.
Em linhas gerais, segundo a concepção da Medicina Baseada em Evidências,
é natural supor que, quando se toma uma decisão em Direito que envolva a interface
com a Medicina, deve-se levar em conta o que já se experimentou na ciência médica,
de modo que os prejuízos para o SUS sejam menores.(4,61) A judicialização da saúde
poderá, assim, se dar com embasamento na melhor evidência científica. Ao mesmo
tempo, também parece lógico que, com a aplicação do Direito, qualquer sujeito possa
ter a oportunidade de obter tratamento que tenha base na Medicina Baseada em
Evidências. Dessa colocação pode-se inferir que os profissionais do Direito possam
adquirir conhecimentos mínimos da Medicina Baseada em Evidências e de direito
sanitário para melhor tomada de decisão, seja no sentido de promover ações,
fiscalização e monitoramento dos serviços de saúde, bem como informações para
fundamentação das decisões do judiciário nas demandas em saúde.
No Direito, de forma a resultar na resolução do conflito social submetido à
tutela do Poder Judiciário, as decisões também devem ser tomadas com alicerce em
evidências em pesquisas científicas. De fato, é com alicerce nas provas (ou
evidências), produzidas nos autos do processo, que o juiz formará sua convicção e,
finalmente, decidirá. Assim, não se pode prescindir do intercâmbio científico,
especialmente numa sociedade desigual e com intensas mudanças sociais que afetam,
de forma inexorável, os paradigmas antes alicerçados no enclausuramento do
conhecimento desses setores do conhecimento humano. Essas colocações têm
pertinência quando se questionam diagnósticos da psiquiatria forense e medidas
terapêuticas impostas aos internos em hospitais de custódia. Os questionamentos a
respeito da efetividade e segurança de medidas diagnósticas e terapêuticas em saúde
mental são essenciais no ambiente em que se busca da efetivação da
desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais internados nesses
estabelecimentos de custódia. Faz parte da ética atender a essa expectativa lógica dos
pacientes, segundo Atallah e Castro.(4) Em suma, o médico e o operador do Direito, ao
envolverem suas condutas no compromisso com a boa evidência científica, não
estarão diminuindo sua capacidade global de decisão.
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 23
A interface Direito-Medicina prioriza a cientificidade das evidências médicas e
psicológicas para a promoção do direito fundamental à saúde, alicerçado na ordem
jurídica, conforme estabelecido na Lei 12.401, de 2011.(2) Assim sendo, Direito e
Medicina, modulados pela melhor evidência disponível, asseguram a garantia
constitucional do acesso à saúde pública adjetivada pela eficiência, resultando no
esvaziamento dos arbítrios pessoais e interesses estranhos à cientificidade, tudo com o
objetivo final de incrementar a qualidade de vida e a dignidade do homem.
A medicina baseada em evidência, notadamente em saúde mental, consiste na
tomada de decisão baseada na melhor evidência, de forma a atingir o desfecho que
alie a preservação da vida à dignidade do paciente. Significa dizer que a melhor
resposta decorrerá da melhor informação, atribuindo-se às evidências disponíveis uma
escala de valor científico.(4,61) A prática da psicologia baseada em evidências inspirou-
se no movimento da Medicina Baseada em Evidências, que se originou da
epidemiologia clínica anglo-saxônica, iniciado na Universidade McMaster no Canadá
no início dos anos 1990. Define-se como o processo de, sistematicamente, descobrir,
avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas.(9)
O profissional do Direito pode ter acesso às mesmas bases de dados
disponíveis ao profissional da Medicina para tomada de decisões: a começar pela
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), uma rede de redes disponibilizada por meio de
cooperação com a Organização Panamericana de Saúde (PAHO). Também estão
disponíveis as bases Lilacs (Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde), NICE
(The National Institute for Health and Care Excellence), IBECS (Indice Bibliográfico
Español de Ciencias de la Salud), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online), a Cochrane Library e a base SciELo (Scientific Electronic Library
Online), dentre outras. Nessas bases, é possível localizar pesquisas científicas sobre a
psicologia baseada em evidências a respeito das intervenções terapêuticas, inclusive
na área de psicologia baseada em evidências.
A colaboração Cochrane Library em muito contribui nos processos internos e
externos de aprendizado e da experiência adquirida no enfrentamento do tema, porque
torna possível resumir os estudos a um parâmetro objetivo; a saber, a evidência médica-
científica,(4,25,61) que se desdobra em hipóteses que assegurariam a cientificidade das
R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 24
decisões prolatadas pelo Poder Judiciário, tanto na proteção da saúde em geral, como
na saúde mental. Por exemplo:
a) hipótese em que o medicamento/tratamento/tecnologia pretendido pelo autor
da ação judicial revele alto nível de evidência científica;
b) hipótese em que não existem estudos disponíveis para o
fármaco/tramento/tecnologia pretendido pelo autor da ação judicial;
c) hipótese em que existem evidências científicas que apontem contrariamente à
administração de medicamento ou tratamento/tecnologia pretendida pelo autor da ação
judicial. As evidências disponibilizadas por essas bases de dados podem ajudar tanto o
profissional da saúde quanto o operador do Direito a reduzir as incertezas na tomada de
decisões.
3 MÉTODO
M é t o d o s | 26
3.1 Desenho do estudo e locais de desenvolvimento
Este é um estudo transversal descritivo dos diagnósticos e medidas terapêuticas
adotadas para internos de hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico. Este é um
estudo baseado em laudos e outros dados incluídos nos prontuários dos internos.
O trabalho foi realizado em duas instituições no Estado do Rio de Janeiro e uma
no Distrito Federal: os hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho,
na antiga Capital Federal do Brasil, e Henrique Roxo, em Niterói, e a ala de tratamento
psiquiátrico de uma penitenciária feminina do Distrito Federal, na atual Capital Federal
(uma vez que, em Brasília, não existe hospital de custódia). As três unidades são
instituições de custódia, o que significa que tratam somente de indivíduos em conflito
com a lei (e não pacientes psiquiátricos dos hospitais gerais e clínicas) e sob medida
de segurança. Esta pesquisa foi empreendida entre março de 2011 e junho de 2012,
na instituição de Brasília, e de 2012 a 2013 nos hospitais de custódia do estado do Rio
de Janeiro.
3.2 Ética
O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), sob protocolo número
38313812.2.0000.5505 (Anexo 1). Foi respeitada a privacidade e preservada como
confidencial a identidade dos participantes. Não foi feito contato da pesquisadora com
os participantes, limitando-se o estudo a análise documental.
3.3 Participantes
Foram incluídos no estudo todos os laudos disponíveis e dados de prontuários
dos pacientes internados para avaliação e tratamento nas três unidades de custódia no
período do estudo, portadores de transtornos mentais de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças versão 10 (CID 10),(22) incluindo usuários de substância
psicoativa que receberam diagnóstico de dependência química, e que são
M é t o d o s | 27
considerados inimputáveis de acordo com o artigo 26 do Código Penal brasileiro.(38)
Foram incluídos todos os pacientes internados nos períodos do estudo, mesmo
aqueles que já tivessem condições de alta médica, mas que permanecessem
internados por motivos sociais (por exemplo, os que aguardavam vaga em residência
terapêutica por não terem suporte social ou contato com as famílias).
Foram excluídos pacientes que tivessem diagnóstico de sociopatia/psicopatia
que, devido a tratamento diferenciado pelo Código Penal(38) (parágrafo único do artigo
26 e artigo 98), são considerados semi-imputáveis.
3.4 Coleta de dados
Todos os dados desta pesquisa foram coletados por meio de visita pessoal da
pesquisadora às três instituições participantes. Nessas visitas pessoais, eram
identificados os internos ou abrigados e solicitadas e obtidas cópias dos prontuários
médicos e legais. Nenhum dado foi obtido por telefone, e todos os dados foram
documentados por cópias.
Primeiramente, foram realizados contatos com as direções das instituições para
a formalização da pesquisa mediante o envio de ofícios perante as Administrações.
Formalizados os contatos com a direção dos estabelecimentos, passou-se ao contato
com as equipes de saúde mental e assistência social.
A pesquisa iniciou com a identificação dos processos judiciais dos internos da
Ala de Tratamento Psiquiátrico do Sistema Penitenciário do Distrito Federal, localizada
na Penitenciária Feminina do DF, junto à Vara de Execução Penal do Tribunal de
Justiça do Distrito Federal e Territórios. Foram solicitados os laudos de insanidade e de
cessão de periculosidade dos internos e obtidas cópias desses documentos. Estes
estavam disponibilizados no setor psicossocial da Vara de execuções Penais do
Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios. No Distrito Federal, só havia
relatórios e laudos disponíveis, e não prontuários médicos, que não são produzidos ali.
Por essa razão, fez-se necessária a coleta de dados junto aos relatórios dos
profissionais da saúde mental da Ala de Tratamento Psiquiátrico (ATP), na Assessoria
M é t o d o s | 28
Psicossocial da Vara de Execuções Penais do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e
Territórios e, ainda, nos relatórios de internos da ATP que estavam no Hospital São
Vicente de Paula. Em seguida, fez-se a coleta de dados junto a dois hospitais de
custódia e tratamento psiquiátrico do Rio de Janeiro. (Anexo 2).
Em todas as instituições de tratamento, nas primeiras visitas, as respectivas
direções e equipes apresentaram à pesquisadora os interiores dos estabelecimentos e
permitiram o acesso aos arquivos. A partir daí, passou-se às análises de todos os
documentos, prontuários e relatórios para situar os casos individualmente desde os
diagnósticos, perfil sociodemográfico e sócio-familiar, tempo de internação, medidas
terapêuticas aplicadas e procura, nos prontuários, pela existência de projetos
terapêuticos, ou seja, descrição do planejamento do tratamento a ser instituído
individualmente, caso existisse.
Um dos dois hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico do Rio de Janeiro já
estava em processo de desinstitucionalização na época da realização do estudo,
realizando a desinternação de internos que já tivessem laudo de cessação de
periculosidade positivo, para que fossem encaminhados para os serviços de
assistência substitutivos em diversos Municípios do Estado. Os internos cuja família
não era localizada pela equipe permaneceram no local como abrigados e não mais
internados, e recebendo assistência da equipe de saúde. Assim, o Hospital Henrique
Roxo se tornou a porta de entrada no sistema Penal e o Heitor Carrilho, a porta de
saída, onde ocorre todo o processo de desinternação com os exames de cessação de
periculosidade de todos aqueles que, segundo a equipe, se encontravam em condições
de desinternação. Em 2013, o Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico Heitor
Carrilho foi desativado e transformado em um Instituto de Perícia Psiquiátrica Forense.
Todos os internos do Rio de Janeiro incluídos neste estudo, portanto, passaram pelas
duas instituições, e são analisados em conjunto.
3.5 Dados coletados e variáveis analisadas
Junto aos laudos e prontuários de cada caso, foram coletados os seguintes
dados:
M é t o d o s | 29
- dados demográficos como nacionalidade, idade e gênero ou sexo do paciente,
estado civil, grau de escolaridade, profissão, endereço, local de nascimento;
- datas da avaliação diagnóstica, da perícia e da internação para tratamento
psiquiátrico;
- exames de insanidade mental realizados: tipos, datas e métodos, anamnese ou
entrevista e os instrumentos utilizados para essas avaliações;
- utilização, nos exames de insanidade mental, de entrevista estruturada por
instrumento como o SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders);(62)
- diagnóstico presente no laudo de insanidade mental e no exame de cessação
de periculosidade e medida de segurança adotada;
- relatórios da equipe do setor psicossocial e da equipe de assistência social;
- utilização, nos exames de cessação de periculosidade, da Escala HCR-20
canadense(63,64) para avaliação do risco para violência e medida de segurança.
- medidas terapêuticas adotadas: tipos de medicações prescritas (com dosagem
e período) e psicoterapia.
No caso de divergência entre os laudos de insanidade mental, cessação de
periculosidade e o relatório das equipes do setor psicossocial ou do relatório da
assistência médico-psicológica dos estabelecimentos, foi considerado o laudo de
insanidade mental. O levantamento dos dados realizado nas três instituições de
custódia participantes desta pesquisa foi organizado em tabelas descritivas conforme
as variáveis listadas acima. Esses dados foram descritos como frequências e médias e
tabulados para posterior verificação da conformidade com as diretrizes atuais em
saúde mental, de acordo com o descrito a seguir.
3.6. Avaliação do diagnóstico e medidas terapêuticas segundo as
evidências da Colaboração Cochrane e NICE.
Foi realizada busca na literatura científica sobre as melhores evidências de
tratamentos e instrumentos diagnósticos em saúde mental, partindo das revisões
sistemáticas da literatura publicadas na Cochrane Library. Além das revisões
sistemáticas da literatura apontando a eficácia, efetividade e segurança dos
procedimentos, foram também coletadas diretrizes oficiais de sociedades científicas e
M é t o d o s | 30
órgãos governamentais para a condução de casos psiquiátricos, como as diretrizes do
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Foram selecionados os
documentos classificados como de melhor nível de evidência e graus de
recomendação (Anexo 3 e 4).
O perfil dos internos, seus diagnósticos e tratamentos recebidos, conforme
descrito acima, foi então sumarizado com o objetivo de se realizar a comparação com
as recomendações presentes na literatura científica.
4 RESULTADOS
R e s u l t a d o s | 32
4.1 Visitas e situação geral dos arquivos.
Durante o período do estudo, foi necessário realizar várias visitas a cada um
dos três centros de tratamento para identificação dos casos e acesso aos dados. Essas
visitas revelaram situação precária de infraestrutura, pessoal (equipes de assistência
psiquiátrica e psicológica, terapia ocupacional, assistência social) e atendimento aos
internos, nos três locais. Relatório mais abrangente, referente à gestão das dificuldades
do HCTP Heitor Carrilho, pode ser examinado no (Anexo 5).
No Distrito Federal, apenas parte do projeto terapêutico era executada pela
equipe de saúde mental devido à escassez de recursos humanos. Ali, não foi
encontrado prontuário individualizado em prontuário médico para acompanhamento do
tratamento, apenas fichas de atendimento e relatórios da equipe do setor psicossocial
da Vara de Execuções Penais, bem como poucos relatórios do médico assistente e da
terapeuta ocupacional. Alguns relatórios coletados foram reunidos, copiados e
registrados por indivíduo atendido, para esta pesquisa. Um exemplo de projeto
terapêutico planejado, mas que foi parcialmente implementado.
No Hospital Henrique Roxo foi realizado contato com o diretor e parte da
equipe terapêutica, quando então foram disponibilizados os laudos e prontuários no
arquivo da assessoria psicossocial onde estavam anexados os prontuários jurídicos
com os exames dos internos em pastas individualizadas. A grande maioria constava
apenas dos laudos de exame de cessação de periculosidade, sem exame de
insanidade mental, os quais ficam arquivados no setor de perícia do hospital Heitor
Carrilho, onde a equipe de perícia psiquiátrica fica lotada.
A desativação do Hospital Heitor Carrilho dificultou o processo de coleta dos
dados de arquivo. Nesse hospital, foi necessário realizar diversos contatos com a
assistente social, então diretora do estabelecimento, acerca da gestão e ainda com o
chefe da perícia psiquiátrica e parte da equipe de psicólogos em busca de informações
da situação dos internos.
R e s u l t a d o s | 33
Dos 78 internos registrados no Heitor Carrilho em 2013, segundo informações
da diretora, a equipe não conseguiu contato com familiares em 23 casos. Verificou-se,
durante a realização desta pesquisa, que se trata de uma população muito envelhecida
que estava há muito tempo no hospital. Sem conseguir os contatos sociais, a equipe,
na maioria das vezes, busca inserção do paciente em um Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS), que tem sua própria equipe de acompanhamento. No caso de
encontrar uma vaga, a equipe apresenta o paciente e ele fica com um técnico de
referência. Com isso, os pacientes ficam desvinculados das equipes do Heitor Carrilho.
No Rio de Janeiro, existem CAPs e em torno de 25 a 29 Residências Terapêuticas.
Todos os internos que são desinternados possuem benefício da prestação continuada
da LOAS (Lei Orgânica de Assistência Social), com a perícia por conta do Instituto
Nacional de Seguridade Social (INSS). Este é o primeiro passo para a desinternação.
Aqueles cuja equipe não conseguia localizar familiares permaneceram no local como
abrigados e não mais internados, e permaneceram recebendo assistência da equipe de
saúde de forma precária (mais informações a esse respeito no (Anexo 3 – Relatório do
hospital de custodia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho).
Devido às peculiaridades de cada centro de tratamento, ocorreram
procedimentos diferenciados no método de coleta dos dados no Distrito Federal e no
Rio de Janeiro. Na época da coleta de dados no Distrito Federal, foi possível obter
exames de insanidade mental e de cessação de periculosidade de todos os internos,
então logo se alcançou a totalidade população de internos da instituição. Por outro
lado, não houve possibilidade de inclusão de exames de insanidade mental de todos os
internos dos dois hospitais de custódia do Rio de Janeiro onde, embora arquivados
individualmente no arquivo de prontuário médico no Heitor Carrilho e prontuário jurídico
no Henrique Roxo, muitas vezes constavam apenas de exames de cessação de
periculosidade sem exame de insanidade mental. Esses detalhes serão explicitados
adiante.
4.2 Participantes do estudo e avaliação demográfica e social
Durante o período do estudo, foram identificados 109 internos nas três
instituições, sendo 39 (35,8%) no Distrito Federal e 70 (64,2%) nos hospitais do Rio de
R e s u l t a d o s | 34
Janeiro. Reuniu-se numa mesma planilha de dados os internos dos dois hospitais do
Rio de Janeiro devido ao fato de estes hospitais pertencerem à mesma gestão da
Secretaria Adjunta de Tratamento Penitenciário com a Coordenação de Gestão em
Saúde Penitenciária. O Hospital Henrique Roxo é a porta de entrada dos pacientes no
sistema de execução de medidas de segurança e o Heitor Carrilho, a porta de saída,
razão pela qual os internos dessas duas unidades passam pela perícia do Heitor
Carrilho, onde se encontra alocada a equipe psiquiátrica forense do sistema
penitenciário do estado. Assim, os casos do Rio de Janeiro foram reunidos e
analisados em conjunto.
As Tabelas 1 e 2 apresentam os dados demográficos e sociais dos internos†.
Pode-se verificar que, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro, a maioria dos
internos é composta de homens, solteiros ou viúvos, e de baixa escolaridade (Ensino
Fundamental incompleto). A grande maioria deles era natural da região onde estava
internada.
Tabela 1. Características gerais dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de Janeiro.
Característica Distrito Federal (n = 39) Rio de Janeiro (n = 70)
Gênero Masculino 36 92,3% 62 88,6% Feminino 3 7,7% 8 11,4%
Estado civil Casado 4 10,3% 6 8,6% Amasiado 2 5,1% - - Divorciado 3 7,7% 1 1,4% Separado - - 3 4,3% Solteiro 27 69,2% 47 67,1% Viúvo 1 2,6% 1 1,4% Sem informação 2 5,1% 12 17,1%
Escolaridade Analfabeto 1 2,6% 8 11,4%
Fundamental incompleto* 23 59,0% 39 55,7%
Fundamental completo* 1 2,6% 1 1,4%
Médio incompleto * 1 2,6% - -
Médio completo* 2 5,1% - -
Segundo grau incompleto* - - 2 2,9%
Segundo grau completo* - - 4 5,7%
Superior incompleto
1 2,6% 2 2,9%
Superior completo - - 3 4,3%
†Neste capítulo, eventual diferença na soma do número de pacientes nas tabelas é proveniente de
arredondamento.
R e s u l t a d o s | 35
Sem informação 10 25,6% 11 15,7%
*Apesar de o sistema educacional brasileiro ter sido alterado em 1996,(65)
instituindo a nomenclatura "ensino fundamental" e "ensino médio" no lugar de "primeiro grau" e "segundo grau", muitos dos prontuários e registros de internos ainda são mantidos com a nomenclatura anterior.
Tabela 2. Distribuição da naturalidade dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de Janeiro.
Internos no Naturalidade
DF (n = 39) Distrito Federal 20 51,3%
Bahia 3 7,7%
Minas Gerais 3 7,7%
Piauí 3 7,7%
Goiás 2 5,1%
Maranhão 2 5,1%
Paraíba 2 5,1%
Santa Catarina 1 2,6%
Pernambuco 1 2,6%
Rio de Janeiro 1 2,6%
Tocantins 1 2,6%
RJ (n = 70) Rio de Janeiro 56 80,0%
Pernambuco 2 2,9%
Espírito Santo 1 1,4%
Minas Gerais 1 1,4%
Paraíba 1 1,4%
São Paulo 1 1,4%
Sem informação 8 11,4%
4.3 Diagnóstico de transtorno mental
Informações sobre o transtorno mental motivador da internação eram
incompletas, insuficientes ou ausentes nos laudos dos pacientes em custódia. No
Distrito Federal, a pesquisa precisou ser complementada com dados dos relatórios da
equipe do setor psicossocial da Vara de Execuções Penais e relatório da equipe de
assistência da Ala de Tratamento Psiquiátrico. No estado do Rio de Janeiro, não se
conseguiu acesso a grande parte dos laudos de insanidade mental devido à
reestruturação do estabelecimento penitenciário para a incorporação em Instituto de
Perícia Psiquiátrica Forense da Secretaria de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Na
ocasião, muitos dos internos do Hospital Heitor Carrilho já se encontravam em
processo de desinstitucionalização para serem submetidos aos serviços de assistência
em saúde mental em seus respectivos municípios em CAPs ou Residências
Terapêuticas. No Rio de Janeiro, foi possível constatar que 5 internos não tinham no
seu prontuário o exame de sanidade mental e, em 10 deles, não havia, no prontuário,
R e s u l t a d o s | 36
nenhum exame de cessação de periculosidade. Por fim, 8 internos não tinham em seu
prontuário o parecer da equipe assistente. Em 12 laudos do Rio de Janeiro não foi
possível constatar a Classificação Internacional de Doenças (CID) e nem o transtorno
que motivou a internação.
A Tabela 3 resume as informações sobre os exames de insanidade mental e
cessação de periculosidade dos internos. A existência do laudo/exame de insanidade
mental no Distrito Federal foi mais frequente (22 internos, 74,4%) quando comparado
ao Rio de Janeiro (22, 31,4%). O oposto aconteceu com o exame de cessação de
periculosidade, sendo mais frequente no Rio de Janeiro (80,0%) quando comparado ao
Distrito Federal (48,7%). A realização conjunta dos exames de insanidade mental e
cessação de periculosidade também foi avaliada nesta pesquisa e pode ser observada
na Tabela 4. A Tabela mostra que, em menos de 30% dos casos, havia tanto o exame
de insanidade mental quanto o de cessação de periculosidade disponíveis.
Neste estudo, entende-se por diagnóstico completo aquele que apresenta as
informações do diagnóstico e CID. O registro do código CID nos exames de insanidade
mental e cessação de periculosidade foi, na grande maioria das vezes, deficiente ou
inexistente, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro. A análise dos laudos e
prontuários médicos não forneceu, de forma suficiente, informações referentes ao CID
ou quanto à motivação para a internação. Cerca de 51,3% (20) do internos do Distrito
Federal apresentaram diagnóstico completo de insanidade mental, e 20,0% (14) no Rio
de Janeiro. O exame de cessação de periculosidade apresentou menor porcentagem
de diagnósticos completos.
R e s u l t a d o s | 37
Tabela 3. Distribuição da realização dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade
dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro
(n = 39) (n = 70)
Existência do laudo/exame de insanidade mental
sim 29 74,4% 22 31,4%
não 10 25,6% 48 68,6%
Existência do exame de cessação de periculosidade
sim 19 48,7% 56 80,0%
não 20 51,3% 14 20,0%
Presença de diagnóstico no exame de insanidade mental
sim 25 64,1% 28 40,0%
não 14 35,9% 42 60,0%
Presença de diagnóstico no exame de cessação de periculosidade
sim 8 20,5% 35 50,0%
não 31 79,5% 35 50,0%
Grupo de diagnóstico
Transtorno mental 16 41,0% 29 41,4%
Transtorno mental e dependência química 9 23,1% 5 7,1%
Retardo mental 1 2,6% 4 5,7%
Dependência de álcool - - 3 4,3%
Dependência química 1 2,6% 2 2,9%
Transtorno mental e retardo mental - - 1 1,4%
Transtorno mental e transtorno neurológico 1 2,6% 1 1,4%
Outros 2 5,1% 6 8,6%
Sem informação 9 23,1% 19 27,1%
R e s u l t a d o s | 38
Tabela 4. Realização conjunta de exames, diagnóstico constando neles e Classificação Internacional de
Doenças (CID) dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade dos internos do Distrito
Federal e Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro
(n = 39) (n = 70)
Realização conjunta dos exames
nenhum exame 2 5,1% 1 1,4%
somente exame de insanidade mental 18 46,2% 13 18,6%
somente exame de cessação de periculosidade 8 20,5% 47 67,1%
exames de insanidade mental e cessação de periculosidade 11 28,2% 9 12,9%
Diagnóstico nos exames
não há diagnóstico 9 23,1% 19 27,1%
diagnóstico em 1 exame 27 69,2% 39 55,7%
diagnóstico em 2 exames 3 7,7% 12 17,1%
Comparação dos CIDs nos exames
CIDs iguais 2 5,1% - -
CIDs diferentes 1 2,6% 1 1,4%
informação deficiente 19 48,7% 19 27,1%
sem informação 17 43,6% 50 71,4%
Comparação do diagnóstico nos exames
diagnósticos concordantes 2 5,1% 6 8,6%
diagnósticos discordantes 1 2,6% 6 8,6%
diagnóstico incompleto 27 69,2% 39 55,7%
sem informação 9 23,1% 19 27,1%
Avaliação do diagnóstico no exame de insanidade mental
diagnóstico completo 20 51,3% 14 20,0%
diagnóstico incompleto 5 12,8% 14 20,0%
sem informação 14 35,9% 42 60,0%
Avaliação do diagnóstico no exame de cessação de periculosidade
diagnóstico completo 7 17,9% 7 10,0%
diagnóstico incompleto 1 2,6% 28 40,0%
sem informação 31 79,5% 35 50,0%
4.4 Instrumentos diagnósticos.
Os laudos dos internos continham informações incompletas sobre o
instrumento que foi utilizado para a realização de diagnóstico. Isso ocorreu porque,
conforme explicitamente declarado nos laudos, esses diagnósticos basearam-se em
anamnese. Em nenhum laudo foi mencionado o SCID (o instrumento semiestruturado
que serve para a entrevista que resulta no diagnóstico de acordo com o DSM-V).(62)
Uma análise dos instrumentos diagnósticos utilizados tanto no Distrito Federal
como no Rio de Janeiro mostra grande heterogeneidade e evidencia a ausência de
R e s u l t a d o s | 39
uma normatização sobre as ferramentas adequadas para aplicação em internos sob
custódia legal. Conforme mostra a Tabela 5, em 56,40% (9 casos) dos doentes com
transtorno mental no Distrito Federal, nenhum familiar foi entrevistado para o
fechamento do diagnóstico, e isso aconteceu em 100% (29) dos internos no Rio de
Janeiro. Exame clínico foi mencionado nos documentos de somente 4 doentes do
Distrito Federal e em nenhum do Rio de Janeiro, e exame psicométrico em 2 do Distrito
Federal. Não foi mencionado em nenhum caso o uso de instrumentos de avaliação
diagnóstica específicos. Entre os 9 internos do Distrito Federal com dependência
química, somente 1 foi submetido a exame toxicológico e 4 a exame clínico. O interno
do Distrito Federal que tinha diagnóstico de dependência química (comorbidade com
transtorno mental) também não foi submetido a exame toxicológico, tendo sido
anotados em seus documentos somente anamnese, entrevista com uma irmã e análise
de relatórios médico e social anteriores. No Rio de Janeiro, havia 3 internos
classificados como tendo "dependência de álcool" e 2 com "dependência química".
Perícia psiquiátrica foi realizada no único interno alcóolatra e nos dois com
dependência química, mas não foi registrado exame toxicológico em nenhum deles.
R e s u l t a d o s | 40
Tabela 5. Instrumentos utilizados no diagnóstico dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro
Instrumentos (n = 16) (n = 29)
Tra
nsto
rno
men
tal
Anamnese, análise de prontuários médicos anteriores 4 25,00% 0 0
Anamnese 2 12,50% 0 0
Exame psicométrico, anamnese, entrevista com a mãe e esposa, análise de prontuários médicos anteriores, exame clinico
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com a irmã, análise de relatórios médicos e social (da VEP) anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com a mãe 1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com a mãe, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com agente de policia 1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com irmã, exame clinico, Avaliação psicodiagnóstica, psicométrica, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com o pai, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese, exame clinico 1 6,30% 0 0
Anamnese, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Perícia psiquiátrica 0 0 12 41,40%
Anamnese; Exame psiquico 0 0 5 17,20%
Exame de sanidade mental 0 0 3 10,30%
Laudo Médico Psiquiátrico 0 0 1 3,40%
Parecer para cessação de periculosidade 0 0 1 3,40%
Sem informação 0 0 7 24,13%
Distrito Federal Rio de Janeiro
Instrumentos (n = 9) (n = 5)
Tra
nsto
rno
men
tal e
dep
en
dên
cia
qu
ímic
a
Anamnese: entrevista com a mãe e irmã, exame clínico 1 6,30% 0 0
Anamnese 1 6,30% 0 0
Anamnese: análise de prontuários médicos anteriores, avaliação psicométrica
1 6,30% 0 0
Anamnese: entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
R e s u l t a d o s | 41
Anamnese: entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores e o laudo psicológico do IML no 80/01
1 6,30% 0 0
Anamnese, entrevista com o irmão, exame clinico 1 6,30% 0 0
Anamnese: entrevista com o padastro, análise de prontuários médicos anteriores
1 6,30% 0 0
Anamnese: exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores: entrevista com a mãe
1 6,30% 0 0
Anamnese: exame toxicológico 1 6,30% 0 0
Sem informação - - 2 6,80%
Perícia psiquiátrica - - 1 3,40%
Exame de sanidade mental - - 1 3,40%
Anamnese, perícia psiquiátrica. - - 1 3,40%
IML = Instituto Médico Legal
O único doente com retardo mental no Distrito Federal recebeu seu diagnóstico
após anamnese, análise de laudos psicológico e psiquiátrico anteriores e avaliação
psicométrica. No Rio de Janeiro, havia quatro pacientes com retardo mental, sendo que
três foram submetidos a "anamnese e exame psíquico" e o quarto, a perícia
psiquiátrica. Nenhum, no Rio de Janeiro, se submeteu a exame psicométrico. Um
doente no Rio de Janeiro tinha "transtorno mental e retardo mental" e outro, "transtorno
mental e transtorno neurológico", ambos diagnosticados por meio de "perícia
psiquiátrica", sem qualquer outro tipo de exame. O interno com transtorno mental e
neurológico no Distrito Federal foi submetido unicamente a anamnese, e o médico que
o atendeu também examinou prontuários médicos anteriores.
R e s u l t a d o s | 42
4.5 Análise por tipos de diagnóstico.
Os diagnósticos observados nos exames foram agrupados em oito distintos
grupos de pacientes:
com transtorno mental,
transtorno mental e dependência química,
retardo mental,
dependência de álcool,
dependência química,
transtorno mental e retardo mental,
transtorno mental e transtorno neurológico
e uma categoria "outros" ou sem informação constando quanto ao
diagnóstico.
O transtorno mental, com ou sem dependência química, foi o grupo de
diagnóstico mais frequente em ambas as instituições. A frequência de diagnósticos do
primeiro grupo, de transtornos mentais, está exposta na Tabela 6. Neste grupo de
diagnósticos, foram identificados 16 internos no Distrito Federal e 29, no Rio de
Janeiro. As Tabelas 7 e 8 mostram os tratamentos recebidos pelos internos com
transtorno mental. Porém, 20 dos 67 laudos não informaram qual era a medicação‡
utilizada pelo interno. Por fim, a Tabela 9 mostra quais foram as medidas de segurança
adotadas para esses pacientes com transtorno mental.
‡ Neste estudo, foi mantida a grafia dos medicamentos e tratamentos e medidas de segurança conforme
constavam dos documentos e prontuários dos pacientes.
R e s u l t a d o s | 43
Tabela 6. Distribuição de internos conforme o diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno Mental, no
Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro
Diagnóstico (n = 16) (n = 29)
Psicose não orgânica não especificada 6 37,50% - -
Esquizofrenia 3 18,80% 2 6,90%
Transtornos delirantes persistentes; esquizofrenia 1 6,30% - -
Esquizofrenia residual 1 6,30% 6 20,70%
Esquizofrenia paranoide 1 6,30% 6 20,70%
Quadro psicótico não especificado (CID10-F29) 1 6,30% - -
Transtorno afetivo bipolar, episódio maníaco com sintomas psicóticos graves
1 6,30% - -
Transtorno delirante 1 6,30% - -
Transtorno mental (CID10:310.9-7) 1 6,30% - -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool
- - 1 3,40%
Esquizofrenia hebefrênica; quadro esquizofrênico grave - - 1 3,40%
Esquizofrenia paranoide; esquizofrenia paranoide estabilizada - - 1 3,40%
Esquizofrenia paranoide; transtorno borderline - - 1 3,40%
Esquizofrenia; esquizofrenia residual - - 1 3,40%
Psicose não orgânica - - 1 3,40%
Psicose não orgânica não especificada - - 1 3,40%
Psicose não orgânica não especificada; esquizofrenia paranoide
- - 1 3,40%
Quadro psicótico cronificado - - 1 3,40%
Quadro psicótico residual - - 1 3,40%
Quadro psicótico-esquizofrênico - - 1 3,40%
Síndrome demencial - - 1 3,40%
Surto psicótico - - 1 3,40%
Transtorno de humor - - 1 3,40%
Transtorno psicótico agudo delirante; transtorno psicótico agudo delirante
- - 1 3,40%
CID = Código Internacional de Doenças
R e s u l t a d o s | 44
Tabela 7. Distribuição de internos conforme tratamento recebido no grupo de diagnóstico Transtorno
Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro
Tratamento (n = 16) (n = 29)
Internação/medicamentos 8 50,0% - -
Internação em local onde não possa evadir-se/medicamentos/ acompanhamento do serviço social
2 12,5% - -
Internação/medicamentos/atividades/tratamento ambulatorial 1 6,3% - -
Internação 1 6,3% - -
Internação/medicamentos/participação de atividades em atendimento grupal e em atendimento individual
1 6,3% - -
Internação/medicamentos/psicoterapia/ dieta hipossódica 1 6,3% - -
Internação/medicamentos/vem sendo acompanhado pelo programa "Vida em "Casa"
1 6,3% - -
Internação/retirar as drogas/tratamento psicológico e acompanhamento do serviço social
1 6,3% - -
Sem informação - - 17 58,6%
Tratamento psiquiátrico - - 2 6,9%
Tratamento ambulatorial - - 2 6,9%
Atendimento interdisciplinar com objetivo de construir vínculo terapêutico e proporcionar estabilidade do quadro psiquiátrico
- - 1 3,4%
Internação em Hospital Psiquiátrico/tratamento ambulatorial - - 1 3,4%
Internação hospitalar - - 1 3,4%
Medicação, atendimento multiprofissional - - 1 3,4%
Medicação, saídas terapêuticas sem vínculo estável com família - - 1 3,4%
Não há necessidade de tratamento psiquiátrico em regime de internação
- - 1 3,4%
Acolhimento familiar ou hospital comum para deficientes e incapazes - - 1 3,4%
Farmacológico, fisioterápico e suporte de assistência social em regime ambulatorial
- - 1 3,4%
R e s u l t a d o s | 45
Tabela 8. Distribuição de internos conforme os medicamentos já tomados no grupo de diagnóstico
Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro. Distribuição de internos conforme
medicamentos tomados atualmente e já tomados no grupo de diagnósticos “Transtorno Mental”, no
Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Remédios tomados atualmente Distrito Federal
(n = 16) Rio de Janeiro
(n = 29)
Sem prescrição médica (faz tratamento não farmacológico) 4 25,0% - -
Não está no prontuário da ATP 3 18,8% - -
Biperideno (2 mg); Risperidona (1 mg) 1 6,3% - -
Está provavelmente desinternado (não consta no prontuário da ATP) 1 6,3% - -
Haldol (5 mg); Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Ácido valproico (500 mg)
1 6,3% - -
Melleril (200 mg) 1 6,3% - -
Carbonato de lítio (300 mg) 1 6,3% - -
Neozine (50 mg); Haldol (0,25 mg) 1 6,3% - -
Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Haldol (5 mg); Olanzapina (10 mg); Piportil L4 (25 mg)
1 6,3% - -
Neozine (50 mg); Fluoxetina (20 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 6,3% - -
Rivotril (2 mg); Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Ácido valproico (250 mg); Piportil L4 (25 mg)
1 6,3% - -
Sem informação - - 11 37,9%
Risperidona 4 mg, Biperideno 2 mg, Haldol decanoato - - 1 3,4%
Anatensol Depot 15/15 dias, e Amplictil 100 mg - - 1 3,4%
Aripiprazol 30 mg - - 1 3,4%
Biperideno, Risperidona, Flufenan Depot - - 1 3,4%
Clorpromazina 25 mg, Depakene 500 mg, Prometazina 25 mg - - 1 3,4%
Clorpromazina 25mg, Prometazina 75mg, Carbamazepina 200mg e Risperidona 25mg injetável
- - 1 3,4%
Clozapina 200mg, Carbonato de lítio 1200mg, Imipramina 100 mg, Diazepan 20mg, Carbamazepina 400 mg
- - 1 3,4%
Diazepan - - 1 3,4%
Haldol (5 mg), Amplictil (100 mg), Biperideno - - 1 3,4%
Haldol (5 mg), Fenergan (25 mg) e Amplictil (100 mg) - - 1 3,4%
Haldol, Haldol decanoato, Fernagan, Neozine - - 1 3,4%
Haloperidol (5 mg), Prometazina (25 mg) e Clorpromazina (100 mg) - - 1 3,4%
Haloperidol 10 mg, Amitriptilina 50 mg - - 1 3,4%
Haloperidol 5 mg, Prometazina 25 mg e Flufenazina Depot - - 1 3,4%
Não usa medicamentos psicotrópicos - - 1 3,4%
Alprazolam (0,5 mg) e Carbolitium (300 mg) - - 1 3,4%
Risperidona - - 1 3,4%
Risperidona (2 mg), Respiridol - - 1 3,4%
Distrito Federal Rio de Janeiro
R e s u l t a d o s | 46
Remédios já tomados (n = 16) (n = 29)
Não foi possível identificar o medicamento no processo
4 25,00% - -
Anticonvulsivante 1 6,30% - -
Fluoxetina, Alprazolam, Haloperidol, Primozida, Piportil
1 6,30% - -
Furosemida, Espironolactona, Captopril, Omeprazol, Plasil
1 6,30% - -
Haloperidol/Promentazina 1 6,30% - -
Levozine, Fernegan 1 6,30% - -
Neozine 1 6,30% - -
Piportiazina, Ácido valproico 1 6,30% - -
Piportil L4, Fenitoína, Biperideno, Neozine 1 6,30% - -
Piportil L4, Prometazina, Neozine 1 6,30% - -
Piportil L4, Carbolitium, Haldol, Carbamazepina 1 6,30% - -
Piportil, Fernegan, Neozine 1 6,30% - -
Piportil, Rivotril, Haldol, Neozine, Amplictil, Fernegan, Tegretol, Fenitoina, Depakene
1 6,30% - -
Sem informação - - 25 86,20%
Amplictil e outras que não se recorda - - 1 3,40%
Neuleptil - - 1 3,40%
Neurolépticos - - 1 3,40%
Sem medicação específica - - 1 3,40%
ATP = Ala de Tratamento Psiquiátrico
R e s u l t a d o s | 47
Tabela 9. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de diagnóstico
Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal Rio de Janeiro Medida de segurança (n = 16) (n = 29)
Internação 16 100,0% 3 10,3%
Tratamento ambulatorial com supervisão - - 5 17,2%
Tratamento psiquiátrico em regime de internação hospitalar - - 4 13,8%
Não apresenta mais periculosidade - - 2 6,9%
Desinternação desde que haja tratamento ambulatorial - - 2 6,9%
Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica para suporte psicossocial
- - 1 3,4%
Interno com condições de tratamento ambulatorial - - 1 3,4%
Interno com condições para desinstitucionalização se existir suporte familiar e tratamento psiquiátrico
- - 1 3,4%
Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica para suporte psicossocial e psiquiátrico
- - 1 3,4%
Não tem condições de autonomia e independência, sugere transferência para hospital de crônicos, pois não oferece
periculosidade - - 1 3,4%
Programa de saídas terapêuticas até ter condições clínicas e psicossociais para desinternação
- - 1 3,4%
Saídas terapêuticas - - 1 3,4%
Transferência para instituição não prisional e tratamento ambulatorial - - 1 3,4%
Tratamento ambulatorial - - 1 3,4%
Desinstitucionalização com apoio familiar e tratamento psiquiátrico em clínica
- - 1 3,4%
Tratamento ambulatorial e psiquiátrico com supervisão de familiar - - 1 3,4%
Tratamento ambulatorial psiquiátrico com supervisão - - 1 3,4%
Tratamento hospitalar, psicoterapia, psicofármacos, terapia ocupacional
- - 1 3,4%
No grupo de diagnósticos de transtorno mental combinado com dependência
química, havia 9 internos no Distrito Federal e 5 no Rio de Janeiro. Entre esses 14
doentes, foi diagnosticada a dependência química sem realização de exame
toxicológico. O diagnóstico foi baseado no histórico de vida do interno relacionado a
número de internações, acompanhamento com equipe em saúde mental do sistema
penitenciário, porém sem indicação de tratamento especializado para dependente
químico. O tratamento foi praticamente apenas medicamentoso, conforme o indicado
para os indivíduos diagnosticados com transtorno mental.
Assim como no bloco anterior, a Tabela 10 apresenta os diagnósticos
específicos nesse grupo de pacientes, as Tabelas 11 e 12, o tratamento recebido por
eles e, por fim, a Tabela 13 mostra a medida de segurança utilizada no caso dos
pacientes com transtorno mental e dependência química.
R e s u l t a d o s | 48
Tabela 10. Distribuição de internos conforme diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno Mental e
Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal
Rio de Janeiro
Diagnóstico (n = 9) (n = 5) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e
ao uso de outras substâncias psicoativas 2 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas e Transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda 1 -
Transtorno mental associado ao abuso de drogas ilícitas 1 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína -
síndrome de dependência 1 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - transtorno psicótico
1 -
Esquizofrenia e dependência química 1 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e
ao uso de outras substâncias psicoativas - transtorno psicótico 1 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas - transtorno psicótico e Psicose não-
orgânica não especificada 1 -
Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinoides - uso nocivo para a saúde e Transtornos mentais e comportamentais devidos
ao uso da cocaína - uso nocivo para a saúde - 1
Esquizofrenia e uso de drogas; Esquizofrenia e uso de drogas estabilizados - 1
Portador de transtorno mental e de comportamento - dependência a múltiplas substâncias psicoativas; Portador de transtorno mental e de comportamento
estabilizado - dependência a múltiplas substâncias psicoativas - 1
Transtorno psicótico induzido por drogas - 1 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína -
síndrome de dependência - 1
Tabela 11. Distribuição de internos conforme tratamento no grupo de diagnóstico Transtorno Mental e
Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal
Rio de Janeiro
Tratamento (n = 9) (n = 5)
Internação/ medicamentos 5 -
Internação 2 -
Tratamento ambulatorial nas inter crises - acompanhamento médico, psicológico e social/ internação em surtos psicóticos
1 -
Internação com saídas especiais/ medicamentos/tratamento psicoterápico 1 -
Sem informação - 3
Saídas terapêuticas semanais com visitas ao CAPS antes de sua desinternação
- 1
Mantido estável com medicação, projeto voltado para efetivação dos contatos com a família, implicando em responsabilidade sobre ele
- 1
R e s u l t a d o s | 49
Tabela 12. Distribuição de internos conforme medicamentos tomados atualmente ou já tomados no
grupo de diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Remédios tomados atualmente Distrito Federal Rio de Janeiro
(n = 9) (n = 5)
Sem prescrição médica (faz tratamento não farmacológico) 3 -
Ácido valproico (250 mg); Melleril (200 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 -
Ácido valproico (250 mg); Neozine (100mg); Biperideno (2 mg) 1 -
Biperideno (2 mg); Fluoxetina (20 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 -
Carbamazepina (200 mg); Clonazepan (1 mg); Amplictil (100 mg) 1 -
Psicoterapia 1 -
Sem informações -- Está atualmente desinternado 1 -
Amplictil - 1
Carbonato de Lítio 600 mg, Carbamazepina 400 mg e Levomepromazina 25 mg
- 1
Diazepan - 1
Sem informação - 2
Remédios já tomados Distrito Federal Rio de Janeiro
(n = 9) (n = 5)
Não foi possível identificar o medicamento no processo 4 -
Amplictil, Citalopram 1 -
Amplictil, Rivotril, Diazepan 1 -
Medicação para dormir 1 -
Piportil L4, Haloperidol, Prometazina, Haldol Decanoato 1 -
Piportil, Tegretol, Akineton, Carbamazepina 1 -
Haldol, tegretol, frenergan e amplictil - 1
Sem informação - 4
Tabela 13. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de diagnóstico
Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.
Distrito Federal
Rio de Janeiro
Medida de Segurança (n = 9) (n = 5)
Internação 8 -
Tratamento ambulatorial/internação 1 -
Tratamento ambulatorial com supervisão - 2
Tratamento em comunidade terapêutica - 1
Desinternação desde que haja tratamento ambulatorial - 1
Sem informação - 1
R e s u l t a d o s | 50
O terceiro grupo de tipos de pacientes, daqueles com retardo mental, continha
somente um interno no Distrito Federal e quatro no Rio de Janeiro. Três doentes, do
Rio de Janeiro, foram diagnosticados como sofrendo de "desenvolvimento mental
retardado", simplesmente, e outro como portador de "retardo mental leve; retardo
mental leve estabilizado". As recomendações de tratamento desses quatro doentes
eram: "saídas terapêuticas com acompanhamento psiquiátrico durante as saídas da
instituição", "acompanhamento no CAPS e sem internação", "medicação, atendimentos
individuais, oficinas terapêuticas" e "sem informação" para um dos doentes. As
medidas de segurança recomendadas para esses quatro pacientes coincidiam com as
terapêuticas: "acompanhamento psiquiátrico nas saídas terapêuticas",
"encaminhamento ao CAPS para dar continuidade ao tratamento", "tratamento
ambulatorial com supervisão" e uma recomendação vaga: "tratamento
ambulatorial/internação hospitalar".
Não havia informações sobre quaisquer medicamentos já tomados para esses
quatro doentes fluminenses anteriormente (histórico de uso de medicamentos na
instituição) nos prontuários. Em uso atualmente, um dos indivíduos com retardo mental
estava em uso de amitriptilina (um antidepressivo), amplicitil (um antipsicótico), tegretol
(para epilepsia), diazepam (ansiolítico e anticonvulsivante) e decanoato de haloperidol
(sedativo para pacientes psicóticos ou com sintomas de esquizofrenia). Não havia
informações sobre medicamentos de uso atual para os outros três pacientes
(aparentemente, não estavam em uso de qualquer medicação, permanecendo somente
internados).
No Distrito Federal, o único doente tinha a anotação "retardo mental e
perturbação da saúde mental" em seus documentos. Ele tinha como recomendação de
tratamento "internação em local de onde não possa evadir-se", recomendação que
coincidia com a medida de segurança adotada ("internação"). Ele não tinha anotação
de prescrições anteriores de medicamentos, mas estava em uso de maleato de
levomepromazina (um antipsicótico e sedativo).
Outro pequeno grupo de pacientes reuniu os internos que sofriam somente de
dependência química. Este grupo continha somente um paciente interno no Distrito
R e s u l t a d o s | 51
Federal e dois no Rio de Janeiro. O paciente do Distrito Federal tinha como diagnóstico
anotado "usuário de drogas" e tratamento recomendado "internação/medicamentos". A
anotação da medida de segurança recomendada para esse caso foi paradoxal:
"internação/tratamento ambulatorial". Ele estava em uso de 25 mg de Piportil (palmitato
de pipotiazina, um neuroléptico para tratamento de psicoses), medicamento de que
fazia uso anteriormente, além de 2 mg de biperideno (um anticolinérgico bastante
utilizado para tratar a rigidez e os tremores da doença de Parkinson) e 5 mg do
sedativo haloperidol. Os diagnósticos dos dois pacientes do Rio de Janeiro eram de
"uso abusivo de drogas ilícitas" e "síndrome de dependência de drogas". A um desses
dois foi recomendado tratamento igual à medida de segurança: "tratamento psiquiátrico
e psicológico". Não havia informação sobre medicamentos tomados anteriormente ou
atualmente por esses dois doentes.
Apenas dois pacientes sofriam de “transtorno mental combinado com
transtorno neurológico”, no caso a epilepsia, um em cada unidade da federação. O
paciente do Distrito Federal tinha como diagnóstico "epilepsia e transtorno bipolar",
recomendação de tratamento "internação/medicamentos/assistência psicossocial" e,
como medida de segurança, "internação". Esse paciente fazia uso de seis
medicamentos que constavam também em seu histórico anterior (sugerindo uso por
longo tempo): 2 mg de risperidona (um antipsicótico), 25 mg de topiramato
(anticonvulsivante), 5 mg do sedativo haloperidol, 500 mg de divalproato de sódio
(anticonvulsivante utilizado para combate aos episódios de mania do transtorno
bipolar), 200 mg de sulbutiamina (indicado para fadiga) e 25 mg de fenergan. O
paciente do Rio de Janeiro tinha anotação diagnóstica "esquizofrenia e
epilepsia/esquizofrenia fase residual". Tinha recomendação de tratamento ambulatorial
e, como medida de segurança, "desinternação desde que haja tratamento
ambulatorial". Fazia uso de 20 mg de diazepan, 15 mg de haloperidol, 200 mg do
anticonvulsivante fenobarbital e 200 mg de levomepromazina (antipsicótico). Em seu
histórico anterior, constava o uso de maleato de levomepromazina, fenobarbital,
diazepan e haloperidol.
Somente um paciente sofria de transtorno mental combinado com
desenvolvimento mental retardado, e era do Rio de Janeiro. Esse paciente recebia
como tratamento acompanhamento psiquiátrico em serviço ambulatorial de referência e
R e s u l t a d o s | 52
medicação, no caso Rivotril, Haldol, Fenergan e Neozine, sendo que não havia
informação disponível sobre medicações em uso anteriormente. A única medida de
segurança adotada foi tratamento ambulatorial.
Três pacientes, também do Rio de Janeiro, sofriam de dependência do álcool.
Em seus prontuários, constavam os seguintes diagnósticos: uso nocivo de álcool,
distúrbio amnéstico por álcool e uso de derivados etílicos. Para dois pacientes, não
havia informação sobre o tratamento adotado, e para um, foram recomendadas oficinas
e grupos terapêuticos quanto à dependência de álcool. Não havia informações sobre
medicamentos em uso pelos pacientes, atualmente ou no passado. Em um paciente, a
medida de segurança adotada foi tratamento ambulatorial com supervisão. Outro
paciente foi considerado "em condições de obter a liberdade vigiada". Não havia
informações sobre medida de segurança para o terceiro.
Na categoria "outros" foram agrupados oito pacientes, dois do Distrito Federal e
seis do Rio de Janeiro. No Distrito Federal, havia um paciente com transtorno de
personalidade com instabilidade emocional e outro com psicose não especificada,
transtorno do comportamento decorrente do uso de drogas e transtorno de
personalidade. Um deles recebeu como recomendação de tratamento "internação em
lugar de onde não possa evadir-se/medicamentos". O outro tinha, como anotação de
tratamento, "internação/medicamentos/acompanhamento médico e psicológico". Para
ambos, a medida de segurança adotada foi, simplesmente, "internação". Um desses
dois doentes estava em uso de 100 mg de neozine, 2 mg de biperideno e 200 mg de
cloridrato de tioridazina. Ele tinha como uso anterior a fluoxetina, clonazepan, ácido
valproico, carbamazedina, haloperidol e clorpromazina. O outro paciente estava em
uso de 10 mg de olanzapina, 25 mg de cloridrato de prometazina, 200 mg de
carbamazepina, 100 mg de clorpromazina e 25 mg de palmitato de pipotiazina. Como
uso anterior, havia em suas fichas a anotação de cloridrato de prometazina,
clorpromazina, cloridrato de ziprasidona (um antipsicótico) e biperideno.
Os seis doentes do Rio de Janeiro tinham diagnósticos variados e bem pouca
informação sobre os tratamentos recomendados. Em quatro deles, não havia
informação sobre tratamentos em uso e, em cinco, não havia nada sobre tratamentos
anteriores. Os dois doentes com anotação de tratamento em uso tinham
R e s u l t a d o s | 53
recomendação de "acompanhamento clínico e psicoterapia com suporte familiar" e
"sugestão de nova tentativa de saída terapêutica", com anotação dos medicamentos
carbamazepina (200 mg), levomepromazina (100 mg) e diazepam (10 mg). Como uso
anterior, o único medicamento anotado foi fenobarbital. Esses doentes tinham
anotação dos seguintes diagnósticos:
Deficiência mental
Deficiência mental leve e uso nocivo de álcool
Doença neurológica - epilepsia
Transtorno de personalidade antissocial com uso de drogas ilícitas e
álcool
Transtorno orgânico de personalidade; transtorno orgânico de
personalidade, secundário à epilepsia
Uso nocivo de álcool, de maconha e de cocaína.
Eles tiveram como medida de segurança recomendada a internação, para
um paciente, tratamento ambulatorial e ambulatorial com supervisão, para
dois, e "desinternação desde que haja participação em programa de
residência terapêutica para suporte psicossocial", para o quarto paciente.
Dois pacientes não tinham medida de segurança anotada nas fichas.
A Tabela 14 faz um resumo geral de todas as medicações prescritas para
todos os internos do Distrito Federal e do Rio de Janeiro, não importando a classe de
diagnóstico. A Tabela considera os nomes genéricos dos medicamentos e não as
marcas ou medicamentos de referência anotados nos prontuários. Dentre os 23
medicamentos de ação psicotrópica, 13 eram antipsicóticos, 5 anticonvulsivantes ou
sedativos, 3 antidepressivos, 1 anticolinérgico e 1 estabilizador de humor (lítio).
R e s u l t a d o s | 54
Tabela 14. Medicamentos anotados como prescritos nos prontuários dos internos das instituições do
Distrito Federal e do Rio de Janeiro e sua ação terapêutica.
Medicamentos de ação psicotrópica
Amitriptilina antidepressivo tricíclico
Aripiprazol antipsicótico atípico
Biperideno anticolinérgico para tratamento da rigidez e dos tremores
Carbamazepina anticonvulsivante
Carbonato de lítio estabilizador do humor
Citalopram anticonvulsivante, estabilizador do humor
Cloridrato de tioridazina antipsicótico, neuroléptico
Clorpromazina antipsicótico típico
Clonazepan benzodiazepínico (sedativo)
Clozapina antipsicótico atípico
Decanoato de flufenazina antipsicótico típico
Diazepan ansiolítico, anticonvulsivante, sedativo
Fenitoína anticonvulsivante
Fluoxetina antidepressivo
Haloperidol antipsicótico típico, sedativo
Imipramina antidepressivo
Levozine antipsicótico, ansiolítico
Levomepromazina antipsicótico típico
Olanzepina antipsicótico atípico
Palmitato de pipotiazina antipsicótico
Periciazina antipsicótico, neuroléptico
Primozida antipsicótico, neuroléptico
Risperidona antipsicótico atípico
Outros medicamentos
Captopril anti-hipertensivo
Epironolactona diurético
Furosemida diurético
Metoclopamida antiemético
Omeprazol antiulceroso
Promentazina antialérgico
5 DISCUSSÃO
D i s c u s s ã o | 56
Existe uma demanda mundial por práticas na Saúde Baseada em Evidências
em diversas especialidades envolvidas nos cuidados da saúde e sua promoção. Nos
próximos anos, devido o aumento da prevalência dos transtornos mentais e
neuropsiquiátricos, será exigida dos profissionais do Direito e, de modo mais categórico,
da saúde, a tomada de decisões baseada em provas científicas confiáveis,
considerando a condição de atendimento, experiência e opinião do paciente. Os
profissionais da área clínica, psiquiatras, psicoterapeutas e psicólogos deverão
conhecer as tendências atuais, a efetividade de novas intervenções, a estimativa de
custo dos programas de promoção da saúde mental e prevenção de transtornos
mentais, bem como o impacto de sua incorporação nos sistemas de saúde público e
privado.(25)
A tarefa do presente estudo foi fazer uma leitura interdisciplinar nos campos do
Direito e da Saúde, tendo por objetivo construir o espaço de diálogo entre Direito,
Medicina e Psicologia. Neste sentido, procura-se fazer o cruzamento entre o Direito e
Medicina e a Psicologia Baseadas em Evidências de maneira a analisar as
modalidades da implantação da política pública de saúde mental com as tecnologias da
saúde que atuam como subsídio para as tomadas de decisões jurídicas no que
concerne à aplicação e execução das medidas de segurança.
O procedimento metodológico desenvolvido no universo desta investigação
iniciou-se com uma revisão das Revisões Sistemáticas da Medicina e Psicologia
Baseadas em Evidências e das Diretrizes em Saúde Mental já publicadas, para depois
enfrentar a realidade dos registros dos tratamentos praticados nos hospitais de
custódia, in loco. No entanto, como se descreveu, foi impossível desenhar qualquer
paralelo entre o que se pratica nessas instituições e o que se preconiza como melhor
tratamento possível, basicamente porque os registros de diagnósticos, ferramentas
diagnósticas e terapêuticas eram incompletos, inexistentes ou pouco claros e também
porque o aspecto vago das anotações em prontuários médicos e criminais tornou
impossível verificar se o tratamento adequado estava ou não sendo aplicado,
especialmente para transtornos que contêm espectros variados de gravidade e tipos,
como a esquizofrenia, e cujo detalhamento não estava presente nos laudos.
D i s c u s s ã o | 57
Um questionamento que surge no desenvolvimento deste trabalho é se haveria
um só tratamento adequado para cada transtorno, ou se, dada a complexidade do
transtorno psiquiátrico, haveria, na verdade, uma multiplicidade de intervenções
possíveis para cada paciente ou para cada transtorno. De fato, na atualidade, é
impossível se apegar em sistemas puros, universais, completos de diagnóstico e
tratamento em psiquiatria ou psicologia. A fragmentação e a insegurança no sistema de
execução das medidas de segurança interpelam as ciências, notadamente as da saúde
e as criminais. Novos fenômenos e novas relações na sociedade contemporânea,
como exemplo, o movimento social que impulsionou a Reforma Psiquiátrica (Lei
10.216/2001),(3) impedem consensos acadêmicos e narrativos totalizantes sobre
fenômenos complexos. Estes não podem ser tratados de outra forma senão de forma
complexa, sobretudo as violências institucionais como os HCTPs.
Ainda que se considere a impossibilidade de realizar uma verificação ponto a
ponto — uma comparação do tratamento aplicado com o preconizado na literatura em
cada indivíduo sob medida de segurança —, alguns achados tornam flagrante de uma
situação que pode ser considerada anterior à discussão sobre adequabilidade de
tratamentos: a ausência de diagnóstico, monitoração e tratamento, simplesmente.
Esses aspectos serão discutidos a seguir.
5.1 Diagnóstico: exame psiquiátrico.
O presente estudo propôs-se analisar os diagnósticos da psiquiatria forense e
as medidas terapêuticas propostas aos indivíduos internos de três instituições de
custódia e tratamento psiquiátrico, frente às melhores evidências científicas em saúde
mental, e verificar a existência ou não de correspondência científica entre os
diagnósticos da psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes
tratamentos ministrados a esses internos, ou seja, verificar se os tratamentos foram
adequados aos diagnósticos. Tudo parte do diagnóstico, portanto. De fato, de acordo
com Taborda,(66) o exame psiquiátrico teria uma definição abrangente:
“É uma avaliação médica cujo objetivo é o estabelecimento de um
diagnóstico psiquiátrico, a criação de uma aliança de trabalho, um
planejamento terapêutico e prognóstico do paciente.”
D i s c u s s ã o | 58
A entrevista psiquiátrica ou anamnese é apenas um dos elementos do exame
psiquiátrico. De acordo com Taborda.(66)
“É frequente a confusão entre noçoes de exame psiquiátrico e de
entrevista psiquiátrica. Aquele é um todo, do qual esta faz parte.
Algumas vezes, entretanto, basta a entrevista com o paciente”.
Um exame completo necessita em geral dos seguintes elementos: entrevista
com paciente; entrevista com terceiros (como familiares ou pessoas das relações
sociais do indivíduo); exame físico, com ênfase nas avaliações neurológicas,
endocrinológicas e cardiológicas; exames complementares, inclusive laboratoriais;
exames funcionais e exames de imagem; e testes neuropsicológicos. O exame pericial
psiquiátrico elucida o fato de interesse e serve como prova de interesse de autoridades
judiciária, policial, administrativa ou eventualmente de particular e está apoiado na
autoridade e capacidade diagnóstica do avaliador,(37,67,68) que se utiliza de seu
conhecimento de psicopatologia e, espera-se, das melhores evidências científicas
disponíveis para realizar seu trabalho. Devido às características da cena judiciária —
na qual todas as provas colhidas são submetidas ao duplo escrutínio das partes
adversas, sendo refutadas com veemência pela parte que se sentir prejudicada —, é
interessante que o examinador se valha de elementos objetivos que confrontem sua
apreciação subjetiva. Assim, é grande a importância do uso de entrevistas
estruturadas, de instrumentos objetivos para medir funções psíquicas, incluindo risco
de violência; de exames funcionais e de imagens, bem como testes neuropsicológicos
— ainda que a objetividade desse procedimento possa ser influenciada por aspectos
subjetivos e pela relação de transferência que existe entre periciando e periciado.
Do ponto de vista clínico e específico da psicopatologia, Dalgalarrondo(67)
explica que, embora o processo diagnóstico em psiquiatria siga princípios gerais da
ciência médica, o diagnóstico de um transtorno mental pode ser baseado nos dados
clínicos, exames de neuro/imagem estrutural (tomografia computadorizada,
ressonância magnética etc.), e funcionais (tomografia computadorizada por emissão de
fóton único, SPECT, tomografia por emissão de pósitrons, PET, mapeamento por
eletroencefalograma etc.), mas testes psicológicos ou neuropsicológicos auxiliam de
D i s c u s s ã o | 59
forma muito importante, principalmente para diagnóstico diferencial entre um transtorno
psiquiátrico primário (esquizofrenia, depressão primária etc.) e doença neurológica.
No presente estudo ficou flagrante que não há preocupação com o uso de
instrumentos diagnósticos padronizados para a avaliação dos internos sob custódia. Na
grande maioria dos casos, foi realizada somente anamnese com o portador do
transtorno, sem uso de qualquer questionário estruturado. Em mais da metade dos
casos no Distrito Federal e em todos os pacientes do Rio de Janeiro, sequer os
familiares foram entrevistados. Exame psicométrico foi feito em dois pacientes do
Distrito Federal, somente, sem descrição do método ou instrumento. E, do universo de
109 doentes desta pesquisa, somente um foi submetido a exame toxicológico para
comprovação de uso de álcool ou drogas. Isso quer dizer que diagnósticos como de
"esquizofrenia", "retardo mental", "dependência de álcool" ou outros, nesta amostra,
foram baseados exclusivamente na análise de um examinador, perito pericial, que
utilizou somente a entrevista para chegar a essa conclusão. Não houve, em nenhum
dos casos, avaliação dupla, ou seja, por dois examinadores em momentos distintos, o
que permitiria verificar a variabilidade interobservador.(67)
A subjetividade das avaliações realmente merece discussão.(68) De acordo com
manuais como o CID-10 e o DSM(20,22,43) existem critérios objetivos a serem seguidos
para o fechamento de um diagnóstico em transtornos mentais, como por exemplo, a
necessidade da presença de um certo número de sintomas durante um determinado
período de tempo para a caracterização da psicopatologia. Além disso, há que
caracterizar a disfunção social/ocupacional, ou seja, algo que se verifica examinando o
entorno do paciente, seus familiares e pessoas de relacionamento — o que
representou uma minoria no presente levantamento. Estes são os critérios para o
diagnóstico que estão descritos em consensos, e que, se por um lado formam a base
de trabalho para o perito, por outro ainda estão sujeitos a questionamentos, como
aponta Serpa Jr.:(68)
“Em nome de que tipo de entendimento os ‘sintomas característicos’
são escolhidos para tomar parte da lista? E qual a relação deles com
o tipo de disfunção mencionada? A que ideia de totalidade a sua
expressão clínica simultânea remete, de modo a assegurar uma
coerência outra que não a de mera justaposição de eventos? E que
qualidade vivencial correspondem estas manifestações clínicas?"
D i s c u s s ã o | 60
O autor enfatiza que a presença de desses critérios de avaliação no
vocabulário da psicopatologia não indica, como uma hipotética ingenuidade positivista
poderia querer crer, qualquer espécie de imaturidade científica da psicopatologia.
Serpa Jr.(68) afirma que "a clínica dos transtornos mentais é mais ‘carregada de valores’
que a clínica das doenças somáticas”, porém, “isto não quer dizer que ela esteja mais
atrasada do ponto de vista científico”. Entende que, pelo contrário, isso indica que ela
lida com uma riqueza e uma complexidade de valores muito maior sobre os quais os
agentes nem sempre estão de acordo.
Isso significa que, apesar de o dilema da complexidade e subjetividade do
diagnóstico em psicopatologia está longe de chegar a uma resposta concreta, as bases
que já se tem disponíveis atualmente — os questionários diagnósticos estruturados, os
exames laboratoriais, de imagem e psicométricos e outras ferramentas validadas —
para redução de incertezas e de subjetividades não estão sendo utilizados nos casos
dos portadores de transtorno mental em custódia no Distrito Federal e no Rio de
Janeiro. Isso tem, como veremos adiante, implicações em saúde (falta de tratamento
ou tratamento inadequado) e legais (falta do acesso aos direitos garantidos em lei).
As visitas realizadas às instituições de custódia nesta investigação mostraram,
conforme apresentado no capítulo Resultados, que a escassez de recursos humanos
determinava a falta de prontuários médicos individualizados, falta de relatórios de
médicos assistentes e terapeutas ocupacionais e a presença de laudos de exame de
cessação de periculosidade sem exame de insanidade mental. Aqui já se pode indicar
a falta de adequação ao que se recomenda nas diretrizes internacionais: o sujeito é
considerado portador de transtorno mental e inimputável, porém a documentação do
processo de diagnóstico está falha ou ausente, indicando que pode ter havido enorme
subjetividade nessa avaliação.
A grande maioria desses internos passou somente por entrevista (anamnese),
sem que fosse indicado qual instrumento guiou essa entrevista, como por exemplo o
SCID(62) (o instrumento semiestruturado que serve para a entrevista que resulta no
diagnóstico de acordo com o DSM-V).(21) Mostramos que menos de 30% dos doentes
passaram por exame de sanidade mental e de cessação de periculosidade em
D i s c u s s ã o | 61
conjunto. A ausência desses exames perpetua sua internação por décadas, com
afastamento da família e dos círculos que poderiam contribuir com sua ressocialização.
A família, aliás, não foi incluída na avaliação diagnóstica dos internos. Em 56,40% dos
doentes com transtorno mental no Distrito Federal e em todos os internos no Rio de
Janeiro, nenhum familiar foi entrevistado para o fechamento do diagnóstico.
O diagnóstico psiquiátrico e a classificação dos transtornos mentais têm sido
objeto de controvérsia ao longo do século XX.(67,68) Existem hoje dois grandes sistemas
diagnósticos: o proposto pela American Psychiatric Association (APA), denominado
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (o DSM);(21) e o preconizado
pela OMS, a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento, conhecida
como CID-10, e que apresenta duas versões: as Descrições Clínicas e Diretrizes
Diagnósticas ("Livro Azul") e os Critérios Diagnósticos para Pesquisa ("Livro Verde").(22)
O sistema da APA remonta a 1980 e teve várias versões revisadas, estando na quinta
atualmente.(20) Apresenta grande objetividade e é o que melhor atende às
necessidades clínicas, contudo não é o oficialmente adotado no Brasil. Assim, ao
realizar a perícia, o médico deverá se valer da classificação proposta pela OMS, o CID-
10, em seu capítulo V, "Transtornos mentais e comportamentais".(22) O registro do
código CID nos prontuários examinados neste estudo foi, na grande maioria das vezes,
deficiente ou inexistente, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro, embora o
CID seja o sistema de classificação diagnóstica preconizado no Brasil. Chama a
atenção, nas Tabelas 3 e 4, que, para 23,1% dos internos no Distrito Federal e 27,1%
no Rio de Janeiro, simplesmente não havia qualquer informação sobre o transtorno
mental ou de uso de substâncias no prontuário: esses "doentes" estavam internados
sem diagnóstico. Além disso, 43,6% dos internos no Distrito Federal e 71,4% deles no
Rio de Janeiro não tinham informação do CID nos prontuários.
A julgar pela evidência encontrada nos três centros de tratamento visitados, o
"suposto" portador de transtorno mental sob custódia é mal avaliado quanto ao seu
transtorno mental e também quanto ao grau de periculosidade que representa para a
sociedade, motivo pelo qual está internado. No Brasil, o exame de cessação de
periculosidade é realizado por psiquiatra forense dos hospitais de custódia e
tratamento ou institutos de medicina legal, e objetiva pesquisar a probabilidade de um
individuo voltar a delinquir.(37) Nas instituições visitadas, somente 51,3% dos internos
D i s c u s s ã o | 62
no Distrito Federal e 20% no Rio de Janeiro tinham passado por exame de cessação
de periculosidade. Em nenhum dos internos submetidos ao exame de cessação de
periculosidade nas três instituições foi aplicada a escala HCR-20.(63,64)
Esses exames, em teoria, resultam num parecer fixo no qual o interno é
considerado ou não perigoso, simplesmente. No entanto, avaliar o risco de violência
em níveis, como baixo, moderado ou alto é um procedimento considerado mais
fidedigno do que concluir, de forma dicotomizada, pela cessação ou não de
periculosidade de quem esteja cumprindo medida de segurança. A avaliação de risco
de violência em paciente com transtorno mental deve ser basicamente clínica, mas
pode contar com o auxílio de instrumentos padronizados.(66) Nos últimos 20 anos,
foram desenvolvidos instrumentos de avaliação padronizados, inseridos nos esforços
para melhorar a validade e a fidedignidade das previsões quanto ao risco de
violência.(42) A expectativa, de forma geral no âmbito psiquiátrico pericial, é de que
esses instrumentos possam gerar dados confiáveis sobre a possibilidade de pacientes
cometerem atos violentos sob certas circunstâncias.(42,69) Alguns desses instrumentos
são:
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), baseado no conceito clássico
de psicopatia; contém 20 itens escolhidos de forma a avaliar comportamentos e
traços emocionais característicos da personalidade psicopática.(70,71)
Barrat Impulsiveness Scale (BIS-II), desenvolvida para medir os três
principais componentes da impulsividade: o motor, o cognitivo e a ausência de
planejamento.(72,73)
Historical, Clinical Risk Management Violence (HCR-20), especialmente
desenvolvido para avaliação do risco de comportamento violento futuro em
populações psiquiátricas e criminais. Contém 20 itens divididos em suas
respectivas sub-escalas: históricos, clínicos e de manejo de risco e lista fatores
de risco, como a violência prévia; a idade precoce no primeiro incidente
violento; a instabilidades nos relacionamentos; problemas de emprego e de uso
de substâncias e outros.(63,64)
No presente estudo, não foi documentado o uso de qualquer instrumento para
avaliação da periculosidade (ou sua cessação) entre os internos, e nem a sua
graduação. A escala HCR-20,(63,64) por exemplo, oferece a opção de 10 níveis
D i s c u s s ã o | 63
diferentes de risco para violência, e poderia fornecer uma estimativa um pouco mais
objetiva e realista da situação do interno, mas não foi utilizada em nenhum caso. Isso
significa que, provavelmente, na modificação de quadro de pessoal nas instituições
avaliadas, o profissional perito que entra e depara com esse tipo de documentação fica
pouco instrumentado para avaliar ou reavaliar o interno quanto ao seu diagnóstico e
nível de periculosidade. Mais um fenômeno que contribui para a perpetuação da
internação — em oposição às medidas de ressocialização e reintegração social tão
alardeadas no âmbito da luta antimanicomial. Esses indivíduos cometeram crimes,
foram considerados inimputáveis, por serem portadores de transtornos mentais, e
permanecem encarcerados, embora possam ter nível de periculosidade baixo — não
sabemos, pois não foi avaliado.
Também foi observado, nos laudos examinados no presente estudo, um dado
interessante: a falta de apoio sócio-econômico familiar para a desinstituicionalização do
interno. Esse é um fator relevante interferindo na não cessação da periculosidade dos
internos. Apesar de terem desaparecido os sintomas em vários casos, ainda assim
alguns internos não tiveram ordem de ressocialização devido à falta de referências
familiares e sociais.
5.2 Tratamento para dependência química.
Parte desses internos foi considerada portadora de transtorno mental com
dependência química. A dependência de substâncias é prevista no CID-19 no capítulo
F10-F19, "Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância
psicoativa".(22) Esses capítulos tratam de "transtornos mentais e comportamentais
devidos ao uso de substância psicoativa", como álcool, opiáceos, canabinoides,
sedativos e hipnóticos, cocaína, estimulantes, alucinóginos, fumo, solventes e outros.
"Este agrupamento compreende numerosos transtornos que diferem entre si pela
gravidade variável e por sintomatologia diversa, mas que têm em comum o fato de
serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias psicoativas, prescritas
ou não por um médico".(22) O CID-10 estabelece que "A identificação da substância
psicoativa deve ser feita a partir de todas as fontes de informação possíveis. Estas
compreendem: informações fornecidas pelo próprio sujeito, as análises de sangue e de
D i s c u s s ã o | 64
outros líquidos corporais, os sintomas físicos e psicológicos característicos, os sinais e
os comportamentos clínicos, e outras evidências tais como as drogas achadas com o
paciente e os relatos de terceiros bem informados".(22)
O CID-10 também prevê que podem coexistir transtornos psicóticos com o uso
de substâncias psicoativas: "fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou
imediatamente após o consumo de uma substância psicoativa, mas que não podem ser
explicados inteiramente com base numa intoxicação aguda e que não participam
também do quadro de uma síndrome de abstinência. O estado se caracteriza pela
presença de alucinações (tipicamente auditivas, mas frequentemente polissensoriais),
de distorção das percepções, de ideias delirantes (frequentemente do tipo paranoide
ou persecutório), de perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos
anormais, podendo ir de um medo intenso ao êxtase. O sensório não está
habitualmente comprometido, mas pode existir um certo grau de obnubilação da
consciência embora possa estar presente a confusão mas esta não é grave." (22)
Neste estudo, as anotações nos prontuários relativas aos diagnósticos dos
internos mostravam que 23,10% dos indivíduos no Distrito Federal e 7,10% dos do Rio
de Janeiro tinham "transtorno mental e dependência química", outros 4,30% dos
internos no Rio de Janeiro sofriam de "dependência de álcool" e 2,60% no Distrito
Federal e 2,90% no Rio de Janeiro tinham algo descrito como "dependência química",
totalizando 10 indivíduos o Distrito Federal e 10 no Rio de Janeiro com algum
envolvimento com drogas. No entanto, chamou atenção na amostra estudada é que,
entre os 10 internos com envolvimento com drogas/álcool no Distrito Federal, somente
um foi submetido a exame toxicológico, e nenhum nos do Rio de Janeiro. Ou seja, o
diagnóstico de usuário de substância psicoativa se deu mediante entrevista somente,
não permitindo comprovar o uso (passado ou recente) de uma ou mais drogas e a
implementação das medidas terapêuticas adequadas a cada caso. Provavelmente,
como tratamento específico para a dependência, somente a abstinência foi imposta
durante a internação.
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5.3 Tratamentos conforme evidências em saúde.
Evidentemente que as medidas terapêuticas a serem adotadas a portadores de
transtorno mental em geral, inclusive abuso de substâncias, devem ser
individualizadas, considerando as melhores evidências científicas disponíveis e o
julgamento do prescritor. As medidas terapêuticas recomendadas e anotadas nos
prontuários dos internos avaliados, no entanto, eram extremamente heterogêneas,
muitas vezes não claras e algumas vezes ausentes (ou seja, não se sabe como o
interno está sendo tratado, e se efetivamente está). Essa observação dificultou muito a
comparação dos tratamentos utilizados com as medidas terapêuticas preconizadas
pela literatura científica. A maneira de anotar uma recomendação variou muito:
conforme mostrou a Tabela 7, "internação", "internação de local de onde não possa
evadir-se" e "internação hospitalar" são notas que não deixam claro o local onde o
interno deve ser internado, seu regime de internação e o tratamento que receberá.
Da mesma forma, a grafia dos medicamentos prescritos e sua posologia
também variou: ora os remédios eram chamados pelo nome genérico, ora pelo nome
comercial (como haloperidol ou Haldol, por exemplo), num total de 45 nomes diferentes
de medicações — que, na verdade, indicam 31 medicações, sendo 26 de ação
psicotrópica (Tabela 14). Não se sabe se alguns medicamentos estavam sendo usados
por seu poder de prevenir episódios psicóticos ou para prover um efeito ansiolítico ou
sedativo, controlando o comportamento dos pacientes, por exemplo. Se os
anticonvulsivantes foram usados para quadros epiléticos ou como estabilizadores de
humor.(74,75) Desta forma, fica difícil verificar se os medicamentos estão sendo
prescritos e utilizados para os desfechos cuja eficácia tenha sido comprovada pela
literatura científica, e para o tipo de paciente para o qual a eficácia tenha sido
comprovada (considerando sua idade, histórico diagnóstico e outros fatores). No
entanto, colocando os hospitais de custódia dentro do contexto da assistência à saúde,
há que se considerar que as tecnologias mais avançadas podem melhorar o resultado
dos tratamentos, mas os médicos ainda precisam se preparar para aplicá-las. Na
prática, apenas 20% dos médicos brasileiros têm seu aprendizado baseado em
evidências.(11)
D i s c u s s ã o | 66
Caberia aos operadores de Direito estarem aptos a verificar a adequação dos
diagnósticos e tratamentos às evidências científicas? Longe de propor aos operadores
do Direito que sejam também médicos, para que as leis e decisões promovam
eficazmente o direito à saúde, busca-se basicamente o posicionamento preventivo do
atendimento ao direito à saúde, o qual se encaixa perfeitamente na Saúde Baseada em
Evidências: o que é juridicamente racional. O exame dessa adequação só será
possível no momento em que houver preocupação de registro adequado dos métodos
diagnósticos, tratamentos (farmacológicos ou não) propostos e histórico dos internos
em hospitais de custódia.
5.4 Punição ou tratamento.
A posição da legislação, da doutrina e da jurisprudência brasileiras
demonstram uma postura altamente simbólica do sistema punitivo e que permanece
sem dúvida assim até nossos dias. Duzentos anos se passaram, o cenário é outro,
após as denúncias de Foucault,(54) mas a discriminação continua, permanece o sistema
violador de direitos e garantias dos submetidos às medidas de segurança detentiva.
Existem projetos de lei em tramitação no Congresso Nacional de alteração do Código
Penal Brasileiro.(38) Porém, nesses projetos, o juiz ainda é obrigado a decretar a
internação para tratamento dos portadores de transtorno mental em conflito com a lei, o
que está em desacordo com a proposta de reforma psiquiátrica. A medida de
segurança e a pena constituem duas formas semelhantes de invasão da liberdade do
indivíduo pelo Estado, e, por isso, todos os princípios constitucionais de garantias
aplicáveis à pena devem aplicar-se-á às medidas de segurança. Tudo indica que,
substancialmente, o fundamento para a aplicação de medida de segurança detentiva é
pior do que o da pena privativa de liberdade, pois não existe na Lei de Execução Penal
(Lei 7.210/1984)(76) dispositivo que possibilite a liberação do doente mental de forma
progressiva, nos moldes da pena privativa de liberdade.
O exame de cessação da periculosidade poderia dar subsídio à desinternação
progressiva, na medida em que, ao examinar o doente seguidas vezes, o perito pode
acompanhar sua evolução, atestar a melhora e decidir pela possibilidade de
ressocialização do paciente devido à cessação de periculosidade. No entanto, no
D i s c u s s ã o | 67
presente estudo, 51,3% dos pacientes no Distrito Federal e 20% no Rio de Janeiro
sequer haviam passado por qualquer exame de cessação de periculosidade. Exame de
cessação de periculosidade em conjunto com exame de insanidade mental foram
realizados em uma minoria, nos dois ambientes.
Apesar de algumas mudanças na prática da execução penal no tocante a
progressividade da medida de segurança em alguns estados da Federação, o sistema,
além de tornar inviável para muitos a liberdade desses indivíduos, permanece o
violador de direitos e garantias dos indivíduos submetidos à medida de segurança
detentiva, razão pela qual não nos parece válida nos dias de hoje esta orientação, pois
ainda obriga o juiz a decretar a internação sempre que o fato cometido seja reprimido
com a pena de reclusão. Isso significa que o doente mental que venha a praticar um
furto simples, uma receptação dolosa ou culposa ou uma lesão corporal grave (crimes
punidos com reclusão) será obrigatoriamente internado em hospital psiquiátrico.
Parece paradoxal que o imputável que cometer estes e outros crimes que
permitem medidas alternativas, desde que por réu primário, poderá permanecer em
liberdade, beneficiando-se do sursis ou até da substituição da pena de reclusão por
uma restritiva de direitos, por multa, ou até mesmo com a suspensão do processo, e o
portador de transtorno mental não se beneficie de nenhuma dessas alternativas. A
internação, por ser medida constrangedora da liberdade individual e pelos males
inevitáveis que acarreta, viola direitos fundamentais à saúde mental. Por isso, deve ser
executada somente em casos excepcionais e dentro do modelo assistencial que
garanta os direitos do homem. Afinal de contas, não devemos esquecer que o fim
maior da medida de segurança é o tratamento psiquiátrico de um indivíduo incapaz de
culpabilidade penal, por ser portador de transtorno mental.
É aí que se constrói o elo entre o Direito e a Saúde de que trata o presente
estudo — antes de empreender uma ampla avaliação crítica da adequação ou
inadequação de instituições de sequestro asilar (cárceres e manicômios) no alcance de
seus objetivos de inserção e ressocialização, este estudo propôs simplesmente
verificar se o Direito tem se valido dos instrumentos da Saúde no diagnóstico do
transtorno mental, na atribuição de periculosidade — que pode encerrar o indivíduo no
manicômio judiciário — e na condução da ressocialização do interno por meio de
D i s c u s s ã o | 68
medidas terapêuticas consideradas adequadas. Nesta perspectiva, este estudo
mostrou que não: os resultados desta investigação revelam que poucos ou nenhum
instrumento adequado de anamnese e avaliação diagnóstica são utilizados em pelo
menos três instituições de custódia brasileiras, e que o conjunto de tratamentos que
recebem sugere a falta de utilização daquilo que a evidência científica em saúde
aponta como eficaz.
Ao mesmo tempo em que a luta antimanicomial historicamente sugere que é
possível ressocializar o portador de transtorno mental, sem a sua internação
(compulsória ou não), as possibilidades de incorporação dessa perspectiva na esfera
penal parecem remotas, a julgar pelas condições encontradas nas instituições de
custódia do Censo de 2011,(14) as visitas realizadas e pelos resultados objetivos do
presente estudo. Importa aqui destacar uma síntese importante da contextualização da
Política Pública de Saúde Mental inserida no Sistema Único de Saúde brasileiro (Lei
10.216/2001).(3) Tal política surgiu apoiada num rigoroso movimento social que reunia
profissionais da saúde mental, gestores, técnicos, familiares, usuários, parlamentares e
organizações profissionais. Com isso a reforma psiquiátrica ganhou apoio da opinião
pública e fez avançar o modelo dos serviços substitutivos em saúde mental, uma vez
que os profissionais do direito não acompanharam este relevante movimento de
redemocratização do país. Porém, em se tratando de medidas de segurança, nossos
resultados mostram que a reforma psiquiátrica não atingiu as pessoas com transtorno
mental em conflito com a lei. Segundo o Projeto de Reforma do Código Penal, não
obstante a mudança do tempo de aplicação da medida, permanece um tratamento para
esses indivíduos que pode ser considerado simbólico à vista dos resultados do
presente estudo. Isso torna flagrante a falta de cientificidade da aplicação da Lei
12.401 (2011), que garante que os tratamentos devem ter base científica.(2)
O instituto da suspensão condicional do processo é uma forma restrita a casos
excepcionais, que deve permitir ao juiz deixar de aplicar a medida de segurança
indicada nos termos da lei e poderia, a nosso ver, aperfeiçoar o sistema adotado por
nosso direito positivo. Existe atualmente o seguinte paradoxo: a coexistência de dois
instrumentos legais que não são interpretados de forma sistemática. São eles a Lei da
Reforma Psiquiátrica(3) e a Lei de Execução Penal,(76) promulgada em 1984. Esta
última, no tocante à execução da medida de segurança, estabelece a internação em
D i s c u s s ã o | 69
hospital de custódia e descreve que a desinternação está condicionada à cessação da
periculosidade. Ou seja, é a lei aplicada ao interno nos hospitais de custódia. Sem o
laudo favorável da cessação de periculosidade, ele permanece interno e, se não tem,
como dissemos, apoio familiar ou comunitário, não obtém exame favorável à sua
desinternação — mesmo que tenha sido tratado ao ponto de terem sido eliminados os
sintomas de seu transtorno mental.
Para analisar melhor a possibilidade de ressocialização do interno, é preciso
em primeiro lugar avaliar se o sujeito foi adequadamente examinado para ser
considerado portador de transtorno mental, em primeiro lugar, e incapaz de conviver
em sociedade (perigoso).
6 CONCLUSÃO
C o n c l u s ã o | 71
O presente estudo analisou, pela primeira vez no Brasil, toda a documentação
disponível de internos em dois hospitais de custódia e uma ala de tratamento
psiquiátrico quanto aos diagnósticos e tratamentos implementados. A partir desta
análise inédita, verificou-se que não há uso de protocolos e instrumentos padronizados
para o diagnóstico de transtornos mentais (questionários oficialmente preconizados
para entrevistas, como o SCID e a Escala HCR-20 de avaliação para risco) ou do uso
de substâncias psicoativas entre os internos (como exames toxicológicos). Além disso,
não há registro padronizado dos diagnósticos, dos projetos terapêuticos
individualizados e não há padronização dos tratamentos preconizados, farmacológicos
ou não.
As instituições visitadas estão ainda sem suporte para avançar no cuidado dos
sintomas causados pela longa permanência. Os indivíduos estão isolados, carentes de
tratamento que esteja estreitamente entrelaçado e profundamente articulado com as
redes de assistência à saúde mental, de assistência social, familiar e com a
comunidade, devido às consequências socioculturais desfavoráveis à integração
desses indivíduos em ações de promoção da saúde e prevenção de agravos e
reincidência.
Não foi possível verificar a correspondência científica entre os diagnósticos da
psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes tratamentos ministrados
aos internos, devido à falta de adequação dos registros supramencionada. No entanto,
ficou patente que não há preocupação com a adequação do cuidado prestado aos
princípios da Saúde Mental Baseada em Evidências, posto que instrumentos
padronizados não foram utilizados, nem para diagnóstico, nem para tratamento, em
desacordo com as melhores diretrizes atuais na área.
Com base na pouca e falha documentação dos diagnósticos presentes nos
laudos, foi possível verificar que a maior parte dos internos recebeu diagnóstico de
esquizofrenia, sem maiores detalhamentos, e em segundo lugar, o uso de substâncias
psicoativas, sem laudos toxicológicos comprobatórios. Tal achado torna difícil
estabelecer um perfil patológico do interno cumprindo medida de segurança nessas
instituições.
C o n c l u s ã o | 72
6.1 Considerações finais.
Este estudo descortina algumas questões importantes, mas deixa ainda mais
perguntas em busca de outras respostas. Assim, dentro das concepções filosóficas e
epistemológicas do transtorno mental foi que as ciências psiquiátrica e psicológica
surgiram, a partir da segunda metade do século XIX, como instrumento de medição da
periculosidade individual, utilizando-se do diagnóstico e eventual prognóstico para
apelar à especificidade de um saber médico da alienação que instaurará as novas
relaçoes de poder entre os insipientes e frágeis dominios da área “psi” e o secular e
rígido Direito Penal. Nessa relação de saberes constituídos pelas práticas jurídicas e
psicológicas, a “complexificação” crescente das regras de convivência humana mostra-
se como um fator primordial para a abertura jurídica a novos campos de saberes.(77,78)
Ao se decompor a tese em uma hipótese de duas partes, circunscritas aos
chamados Medicina e Direito, procura-se deixar claro que a finalidade era a busca de
provas científicas nas decisões da justiça criminal. Esta perspectiva ocorreu com a
inserção da Medicina e Psicologia Baseada em Evidências no campo do rígido Direito
Penal para garantir a saúde do portador de transtorno mental em conflito com a lei. Nos
critérios de avaliação diagnóstica nos exames de sanidade mental e de cessação de
periculosidade, não existe uma aproximação com as provas científicas disponíveis nas
redes disponíveis em saúde. Na realidade, há muitas perguntas em aberto neste
campo de pesquisa no sentido de mudar o modelo das medidas de segurança como
sendo um instrumento do direito que ainda serve para melhor classificar e controlar os
indivíduos. Para tanto, os aparatos legais existentes no início do século XIX se
perpetuam, como se pode verificar na doutrina jurídico penal trazida à colação neste
estudo. A Psiquiatria e a Psicologia na atualidade não mais fundamentam as práticas
de defesa da sociedade, legitimando o poder punitivo do estado. Hoje, no campo
jurídico, a Psiquiatria e a Psicologia devem buscar o tratamento e o cuidado dos
indivíduos que padecem de transtorno mental em qualquer situação de vida, portanto,
servem para contribuir para a dignidade da pessoa humana, como o direito à saúde.
No campo jurídico, ainda se enquadra uma das propostas defendidas pela
Escola Positiva, a qual tinha por objetivo substituir a pena por um novo tipo de sanção
criminal, objetivando basicamente o tratamento do autor de uma infração penal. Assim
C o n c l u s ã o | 73
foi preconizada, pela Escola Positiva desde o final do século XIX, a medida de
segurança, tendo como objetivo específico o tratamento psiquiátrico do indivíduo
infrator. No entanto, ainda que o texto mencionasse tratamento, o que se fazia de fato
era exclusão do indivíduo da sociedade.
O resultado da pesquisa demonstra que, no cenário atual, a medida de
segurança detentiva é pior do que a pena privativa de liberdade, segundo revela o
Censo de 2011 citado anteriormente.(14) Por essas razões, o presente estudo busca a
aproximação do Direito com a Medicina Baseada em Evidências para viabilizar a
utilização de tratamentos inovadores no campo da saúde mental que tenham
efetividade, eficiência e segurança como ferramentas de defesa de tratamento que
traduzam a melhor evidência científica.
O elo de ligação do Direito com a Medicina e a Psicologia aqui se deu a partir
dos ensinamentos dos professores Álvaro Nagib Atallah e Tamara Melnik acerca do
tratamento com base nas melhores evidências científicas. Pontua o referido professor
que, apesar de ser uma ciência nova, o Brasil está na vanguarda da Medicina Baseada
em Evidências do ponto de vista dos marcos legais. Informa que o movimento objetiva
a tomada de decisão baseada na melhor comprovação científica, buscando cada vez
mais que a sociedade se engaje nessa ideia. Para isso foi criado o Curso de Direito à
Saúde por teleconferência, para subsidiar as decisões de profissionais do Direito, em
parceria com o Ministério da Saúde e o Hospital Sírio Libanês e a Colaboração
Cochrane Collaboration, que faz revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados
aleatórios de intervenções médicas e publica suas conclusões na Biblioteca
Cochrane.(79)
A Lei 12.401, de 2011, trata da incorporação de tecnologias em saúde na
assistência pública, incluindo, dentre outros, procedimentos diagnósticos e
terapêuticos, quando a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde
encontra evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança
de medicamento, produto ou procedimento. A Lei da Reforma Psiquiátrica, 10.216, já
definia as exigências sobre a assistência psiquiátrica. A aplicação dessas leis seria
ferramenta suficiente para o aprimoramento dos tratamentos desses indivíduos.
C o n c l u s ã o | 74
Assim, pensar o Direito na sociedade contemporânea corresponde a uma
longa evolução onde se incluem importantes questões metodológicas que certamente
marcarão o acontecer do Direito na atualidade. Esta interface prioriza a cientificidade
das evidências médicas e psicológicas para a promoção do direito fundamental à
saúde mental do indivíduo em conflito com a lei submetido a medida de segurança
para um tratamento alicerçado na ordem jurídica embasada na ordem interna da
saúde, assim adequada na dignidade da pessoa humana, conforme o estabelecido na
Constituição Federal de 1988.(1)
Para isso, o profissional do Direito pode ter acesso às mesmas bases de dados
disponíveis ao profissional da medicina e psicologia para tomada de decisão no campo
da Saúde Mental, a começar pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), uma rede de
redes disponibilizadas por meio de cooperação com a organização Panamericana de
Saúde (PAHO). Também estão disponíveis as bases Lilacs (Literatura Latinoamericana
em Ciências da Saúde), NICE (The National Institut for Health and Care Excellence),
Ibecs (Indice Bibliográfico Español de Ciências de La Salud), Medline (Medical
Literatura Analysis and Retrieval System Online), a Cochrane Library e a Base SciElo
(Scientific Eletronic Library Online), dentre outras. Assim, os resultados do tratamento
dos indivíduos em medida de segurança seriam modulados pela melhor evidência
disponível, o que asseguraria o esvaziamento dos arbítrios pessoais e interesses
estranhos à cientificidade, tudo com o objetivo de incrementar a qualidade de vida e a
dignidade do homem.
6.2 Ponto fraco deste estudo.
Um ponto fraco que se pode apontar neste estudo é o fato de que ele foi
inteiramente baseado em dados presentes nos prontuários ou nos laudos de
insanidade mental e cessação de periculosidade. Não foi possível realizar uma
avaliação clínica dos doentes, conforme uma proposta inicial. A ideia era que todos os
portadores de transtorno mental participantes deste estudo pudessem ser reavaliados
utilizando-se ferramentas validadas, como o SCID(62) e a escala HCR-20,(63,64) para que
então se pudesse traçar um paralelo entre o diagnóstico utilizado no sistema e o
diagnóstico que deveria ser fechado conforme o que preconiza a literatura atual. A
C o n c l u s ã o | 75
impossibilidade de se realizar a reavaliação clínica dos doentes se deveu à falta de
disponibilidade de profissional treinado na aplicação desses instrumentos.
6.3 Pontos fortes deste estudo.
Nenhum estudo anterior avaliou se os diagnósticos e as medidas terapêuticas
aplicadas a portadores de transtorno mental em conflito com a lei se aproximavam dos
estudos da medicina e da psicologia baseadas em evidências. O ineditismo deste
trabalho consiste em verificar os dados obtidos nas decisões dos peritos e terapeutas
para a saúde mental para discutir a prática na justiça criminal, como sendo um dos
principais problemas na tomada de decisões no judiciário.
Como proposta, este trabalho discute os critérios de avaliação diagnóstica e as
modalidades terapêuticas adotadas para o tratamento desses indivíduos com
transtorno mental em conflito com a lei. Neste sentido, questiona condições e
possibilidades da construção lógica da Saúde Mental Baseada em Evidências como
forma de tratamento no contexto das medidas de segurança.
Assim, sugerem-se novas análises comparativas dos diagnósticos e medidas
terapêuticas que possam contribuir com a reflexão nas ações das políticas públicas em
saúde mental, com muito mais razão. E, com isso, permitindo a seleção de prioridades
na avaliação de serviços de saúde no sistema penitenciário. A Medicina e a Psicologia
Baseadas em Evidências têm como objetivo específico favorecer os estudos científicos
em saúde mental, contribuindo para a redução de incertezas nos diagnósticos,
inclusive na psiquiatria forense e nas medidas terapêuticas entre técnicos e gestores,
bem como entre e profissionais do direito que lidam na justiça criminal.
6.4 Implicações para a prática e para a pesquisa.
Os achados do presente estudo mostram que, antes da aplicação da medida
de segurança, para se ter uma decisão no judiciário, é preciso conhecimento na área
de Saúde Mental Baseada em Evidências. O operador do Direito precisa estar apto a
realizar buscas nos bancos de dados disponíveis, tais como a Cochrane Collaboration,
para avaliar se o melhor método diagnóstico e o melhor tratamento estão sendo
C o n c l u s ã o | 76
aplicados em cada caso. Nossos resultados mostram que, em nenhum caso, foram
aplicados os instrumentos atualmente preconizados para a avaliação da saúde mental
dos internos. A falta de registros adequados dos tratamentos sendo utilizados - medida
que poderia ser exigida judicialmente - impossibilita a verificação da adequação dos
tratamentos e, consequentemente, a posterior análise da cessação de periculosidade
para desinternação. Isso contraria o disposto no artigo 196 da Constituição Federal:(1) o
direito à saúde e à prevenção de seus agravos, na medida em que a correta avaliação
da periculosidade seria também útil à prevenção de crimes. O operador do Direito - o
advogado, o procurador, o juiz - devem estar cientes de que essas falhas representam
violações no direito do paciente sob custódia, o que possibilita a demanda judicial em
seu favor.
No campo da pesquisa, fica evidente a necessidade de maior treinamento dos
profissionais especializados para a aplicação de instrumentos validados
internacionalmente para a avaliação de portadores de transtornos mentais. Essa
fragilidade envolve as pesquisas no campo da saúde e também da perícia forense,
portanto campo legal. Apenas a partir da disponibilidade de profissionais treinados é
que se podem iniciar pesquisas científicas mais aprofundadas na área.
7 ANEXOS
A n e x o s | 78
Anexo 1 – Parecer do comitê de ética.
A n e x o s | 79
A n e x o s | 80
Anexo 2 - Formulário de coleta de dados.
Formulário de Coleta de Dados (Instruções de preenchimento) Para construção deste
formulário, utilizamos como referência o formulário do censo HCTPs do Insituto de
Bioética, Direitos Humanos e Gêneros/ ANIS, com autorização da Professora Debora Diniz.
Fonte do dado: O dado foi coletado em laudos psiquiátricos retirados de processos e
prontuários médicos.
Situação Sócio econômica
o Ano de nascimento (Informar o dia, o mês e o ano em que nasceu)
o Naturalidade (Informar o local de onde é natural. Ex: Brasileiro)
o Estado (Informar o estado em que nasceu)
o Residência ou moradia (Informar o tipo de residência ou moradia que possui. Ex: casa,
barraco, apartamento, etc.)
o Sexo (Informar se é masculino ou feminino)
1) Cor (informar se é branca, parda, negra, amarela, indígena, outra ou sem informação)
1. Situação conjugal (informar o estado civil do paciente – solteiro, casado, viúvo, união
estável, divorciado, outro-.)
Curso de nível mais elevado que frequentou (informar qual o grau de escolaridade.)
Alfabetizado – marcar esse item quando a vítima não tiver completado o Ensino
Fundamental, o que pode aparecer como “básico incompleto”, “primeiro grau incompleto” ou
“básico incompleto”.
Não alfabetizado
Ensino Fundamental- Vai até a oitava série, atual nono ano. Também pode ser
chamado de primeiro grau, ensino básico, educação primária.
Ensino médio- Vai até o terceiro ano. Também chamado de Segundo grau.
Profissão (Informar o trabalho que exerce rotineiramente)
Local da Coleta da Amostra
Local da Internação (Informar o local em que o paciente encontra-se internado. As
opões são Rio de Janeiro e Distrito Federal)
o Estado do HCTP ou APPC (Informar em qual dos 27 estados o local de internação se
encontra)
o Município do HCTP (informar o munícipio do local de internação.)
A n e x o s | 81
Itinerário Jurídico
o Processo judicial
o Laudo do paciente
Situação atual do paciente. Motivo.
Crime ou delito cometido motivo da internação atual
Artigo de código penal
Medida de segurança atual:
Data da sentença
Há período mínimo determinado na sentença? Qual?
Responsabilidade do agente determinado pelo juiz:
Data da internação mais antiga em HCTP
Data da desinternação
Data de recidiva.
Tratamento.
Medidas terapêuticas.
Medicamentos ministrados.
Saúde Mental
Quantas vezes esteve internado em HCTP (Informar a quantidade de vezes que
permaneceu internado em hospital psiquiátrico)
Houve exame de insanidade mental?
O laudo veio acompanhado de imagem?
Diagnóstico para a doença, transtorno ou deficiência mental da internação atual:
CID da doença, transtorno ou deficiência mental da internação atual:
◦ Em caso de epilepsia, houve encefalograma?
Qual o instrumento utilizado na avaliação?
Em algum laudo foi encontrado o instrumento estruturado (SCID)?
O paciente em medida de segurança realizou exame de cessação? Quantos? (
Houve a cessação da periculosidade em algum exame realizado? (responder sim ou não)
◦ Data do exame (em caso afirmativo, informar a data em que foi realizado o exame de
cessação periculosidade)
Houve sentença ou decisão para desinternação, liberdade condicional ou salvo conduto
para a medida de segurança atual? (responder sim ou não)
◦ Data da sentença ( em caso afirmativo, informar a data em que a sentença acima foi
proferida)
Nesta internação atual, há registro de internação em Hospital Psiquiátrico comum?
◦ Quais?
A n e x o s | 82
Está em algum tratamento psiquiátrico e psicológico?
◦ Qual?
◦ Por quanto tempo?
A n e x o s | 83
Anexo 3 – Tratamento segundo as diretrizes do (NICE).
Tratamento
Breves intervenções
o Breves intervenções podem reduzir a mortalidade entre grandes consumidores de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o Breve intervenção primária por médicos pode diminuir o uso de álcool, problemas com bebidas e internação de consumidores problemáticos (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o Breves intervenções em definições de cuidado primário pode reduzir o consumo de álcool em consumidores perigosos, inclusive em pacientes que não estejam buscando especificamente tratamento relacionado ao consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
Intervenções psicológicas em longo prazo com evidência de eficácia incluem
o Terapia cognitiva comportamental (evidência nível 2 [nível médio]) o Suporte de rede (para auxiliar o paciente a mudar redes sociais)
(evidência nível 2 [nível médio]) o Terapia comportamental de casal (para mulheres com transtorno de uso
de álcool) (evidência nível 2 [nível médio])
Tratamento integrado médico e de abuso de substâncias parece melhorar taxas de abstinência aos 6 meses em pacientes com condições médicas associadas a uso abusivo de substâncias (evidência nível 2 [nível médio])
Terapia farmacológica pode ter papel adjuvante
o dissulfiram (Antabuse) produz sintomas desagradáveis com pequenas quantidades de álcool
500 mg via oral, uma vez ao dia, pode reduzir dose de sedação Pode reduzir os dias de consumo de bebidas, porém não melhorar
a abstinência total (evidência nível 2 [nível médio])
o naltrexona (Depade, ReVia, genérico) é um antagonista opiáceo
50 mg via oral, uma vez ao dia; alternativa de naltrexona 380 mg (Vivitrol) intramuscular a cada 4 semanas
Naltrexona parece diminuir consumo alcoólico pesado e taxa de recaídas (evidência nível 2 [nível médio])
o acamprosato (Campral) possui diferente mecanismo de ação
666 mg via oral, 3 vezes ao dia com refeições Acamprosato pode reduzir o risco de consumo de álcool após a
conclusão de desintoxicação em pacientes dependentes alcoólicos (evidência nível 2 [nível médio])
A n e x o s | 84
o acamprosato e naltrexona podem similarmente reduzir o risco de beber após desintoxicação em pacientes dependentes alcoólicos (evidência nível 2 [nível médio]), evidência para combinação de terapia limitada e conflitante
o sertralina mais naltrexona pode aumentar a taxa de abstinência e diminuir sintomas de depressão em comparação com a sertralina ou naltrexona sozinhos em pacientes com depressão e dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])
o anticonvulsivantes podem reduzir o consumo de álcool em adultos com dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])
topiramato (Topamax) (uso sem indicação de drogas antiepiléticos)
25 mg via oral uma vez ao dia, titulada a 150 mg via oral duas vezes ao dia
Topiramato pode reduzir grande cosumo de álcool e pode melhorar a qualidade de vida, embora nem sempre tolerado (evidência nível 2 [nível médio])
gabapentina associado à crescente abstinência e redução de grande consumo de álcool em adultos com dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])
o baclofeno (Lioresal) pode ser efetivo por manter abstinência alcoólica em pacientes com cirrose, e pode reduzir vontades e consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o ondansetrona (Zofran) pode ser efetivo em reduzir o consumo alcoólico em recém alcoólatras (evidência nível 2 [nível médio])
Evidências insuficientes de ensaios aleatórios relacionados à efetividade de programas de 12 passos, porém evidências observacionais sugerem que o comparecimento de Alcoólicos Anônimos (AA) pode reduzir o consumo de álcool e sintomas de depressão (evidência nível 2 [nível médio])
combinação de intervenções para parar de fumar e de beber podem diminuir o consumo de álcool e aumentar as taxas de longo prazo de abstinência (evidência nível 2 [nível médio])
Aconselhamento
Aconselhamento comportamental pode reduzir o consumo de álcool em pacientes com transtorno de uso de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o Baseado em revisão sistemática limitada por heterogeneidade clínica o Revisão sistemática de 23 ensaios aleatórios (com duração ≥ 6 meses)
avaliando aconselhamento comportamental para adolescentes e adultos com transtorno de uso de álcool
o Intervenções de aconselhamento comportamental variaram entre os estudos e incluíram
Entrevistas com breves conselhos, feedback, ou motivacionais
A n e x o s | 85
Estratégias cognitivas comportamentais, como planos de ação auto concluídos, educação de saúde escrita ou material de auto ajuda
Diários de consumo de álcool Exercícios de resolução de problemas
o Intervenções de controle incluíram cuidados usuais, materiais educacionais e conselhos de enfermeiras.
o Comparado com intervenções de controle a 12 meses, aconselhamento comportamental associado a
Consumo reduzido de álcool
Em adultos (diferença média 3,6 bebidas/semana, 95% CI 2,4-4,8 bebidas/semana) em análise de 10 ensaios com 4.332 pacientes.
Em jovens adultos/universitários (diferença média 1,7 bebidas/semana, 95% CI 0,7-2,6 bebidas/semana) em análise de 3 ensaios com 1.421 pacientes.
Redução de episódios de grande consumo de álcool (diferença de risco 12%, 95% CI 7%-16%) em análise de 7 ensaios com 2.727 pacientes adultos
Aumento no número de pacientes alcançando limites de consumo de álcool recomendados (diferença de risco 11%, 95% CI 8%-13%) em análise de 9 ensaios com 5.973 pacientes adultos
o Evidências insuficientes para chegar a conclusões sobre o efeito de aconselhamento comportamental em acidentes, lesões ou problemas no fígado relacionado ao álcool em adultos.
Entrevistas motivacionais e terapia cognitiva comportamental podem reduzir o abuso de álcool em pacientes com depressão comórbida ou transtornos de ansiedade (evidência nível 2 [nível médio])
o Baseado em revisão limitada sistemática por heterogeneidade clínica o Revisão sistemática de 8 ensaios aleatórios comparando diferentes
intervenções psicológicas para abuso de álcool em pacientes com depressão comórbida ou transtornos de ansiedade
o Meta-análise impedida por heterogeneidade em características de pacientes e regimes de tratamento
o Entrevistas motivacionais e intervenções cognitivas comportamentais associadas com significantes reduções de consumo de álcool e sintomas de depressão e/ou ansiedade
o Intervenções mais longas são geralmente mais efetivas do que intervenções breves
A n e x o s | 86
Intervenções psicossociais para diminuir o consumo de álcool em adultos com usos problemáticos de drogas e álcool possuem limitadas evidências para avaliar eficácia e efeitos adversos
o Baseado em revisão Cochrane o Revisão sistemática de 4 ensaios aleatórios avaliando intervenções
psicossociais para reduzir consumo de álcool em 594 adultos com usos abusivos de drogas e álcool
o Meta-análise impedida por heterogeneidade em comparações e medidas de desfecho
o Breve intervenção motivacional diminuiu consumo de álcool VS. avaliação somente em 1 ensaio com 187 adultos
o Sem diferença significativa em consumo de álcool comparando
Breve intervenção no uso de álcool vs. tratamento usual em 1 ensaio com 110 adultos
Treinamento de habilidades de enfrentamento cognitiva comportamentais VS. facilitação de 12 passos em 1 ensaio com 41 adultos
Promoção da saúde da hepatite vs. entrevistas motivacionais individuais ou em grupo em 2 ensaios com 324 adultos
Intervenções precoces podem reduzir a frequência e quantidade de álcool consumido por adolescentes (evidência nível 2 [nível médio])
o Baseado em revisão sistemática sem avaliação ocultação da alocação o Revisão sistemática de 9 ensaios aleatórios e quase aleatórios
comparando intervenções precoces com cuidados usuais com uso de substâncias em 1.895 adolescentes de 13-19 anos, que estejam usando álcool ou outras drogas, porém não alcançando o critério para abuso ou dependência
Intervenções incluíram entrevistas motivacionais, treinamento de habilidades de vida, modelos antiviolência e procedimentos de esclarecimento de valores.
5 ensaios avaliaram frequência ou quantidade de álcool consumido
o Intervenções precoces associadas à redução de
Frequência do consumo de álcool na análise de 5 ensaios (p = 0,008), resultados limitados por heterogeneidade significante
Quantidade de álcool consumido na análise de 4 ensaios (p = 0,0004)
Episódios de bebedeira na análise de 4 ensaios (p = 0,001)
Breves intervenções
A Força Tarefa para Serviços Preventivos dos Estados Unidos (FTSPEU) recomenda triagem de adultos ≥ 18 anos de idade para abuso de álcool e fornecendo pessoas envolvidas em consumo alcoólico de risco ou perigoso com
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breve aconselhamento comportamental para reduzir o abuso de álcool (FTSPEU Grau B)(3)
breves intervenções podem incluir
o entrevistas motivacionais de duração e número variadas o terapia cognitiva comportamental o planos de ação autoconcluída o materiais escritos de educação de saúde ou autoajuda o solicitações para manter diários de consumo o feedback personalizado por escrito o aconselhamento de acompanhamento por telefone o exercícios para concluir em casa
breves intervenções podem reduzir a mortalidade de grandes consumidores de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática com heterogeneidade clínica o revisão sistemática de 4 ensaios aleatórios com 1.540 grandes
consumidores de álcool o tempo de acompanhamento variou de 1-10 anos o 3 de 4 ensaios excluíram grandes consumidores de álcool que eram
dependentes o Um estudo foi limitado a somente pacientes ≥ 65 anos de idade o breves intervenções variaram em relação a duração, frequência e modo
de entrega o risco relativo de morte reunidos para breve intervenção 0,47 (95% CI
0,25-0,89)
Intervenções com feedback personalizado entregues pessoalmente ou virtualmente podem ter eficácia similar por diminuir o consumo de álcool e problemas relacionados ao álcool a curto prazo em adolescentes e jovens adultos (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática sem avaliação da qualidade do ensaio o revisão sistemática de 13 ensaios aleatórios comparando intervenções
por abuso de álcool com feedback personalizado entregue pessoalmente VS. virtualmente em 2.441 adolescentes e jovens adultos
idade média dos participantes variou de 16,8 a 20,6 anos nos ensaios, 9 ensaios foram realizados com estudantes universitários
acompanhamento variou de 1 a 15 meses, acompanhamento a curto prazo foi definido como ≤ 4 meses
o comparação de intervenções com feedback personalizado entregues pessoalmente e virtualmente
nenhuma diferença significativa foi encontrada a curto prazo de acompanhamento em relação a variáveis de consumo de álcool ou problemas relacionados ao álcool
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intervenções com feedback personalizado pessoalmente associado com uma redução significativa no consumo de bebidas alcoólicas por semana e quantidade de álcool há > 4 meses em análises de 5 ensaios com 635 participantes
o nenhuma outra diferença foi encontrada entre os grupos com > 4 meses
Breves intervenções em cuidados primários
breve intervenção médica aos cuidados primários pode diminuir o consumo de álcool, problemas com bebedeira e internação de bebedores problema (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o baseado em ensaio aleatório o 774 bebedores problema com idade de 18-65 anos (482 homens e 292
mulheres) aleatoriamente receberam tanto uma intervenção baseado em livro por duas visitas de 15 minutos com médico com 1 mês de intervalo (e contrato para reduzir consumo de álcool) vs. folheto em saúde em geral
bebedores problema definidos como homens que consumiram > 14 bebidas (168 g)/semana e mulheres que consumiram > 11 bebidas (132 g)/semana, ou > 5 bebidas pelo menos 4 vezes no último mês
a intervenção consistiu em 2 visitas médicas e 2 ligações de acompanhamento de enfermeira abrangendo avaliação de consumo de álcool normativo, efeitos específicos do álcool em pacientes, planilha de sugestão de consumo, cartões de diário de consumo, acordo de consumo em formato de prescrição
adultos em 17 práticas de cuidados primários privados na comunidade em Wisconsin completaram a pesquisa de triagem de saúde
uma bebida no presente estudo contém 12 g de álcool
o comparando intervenção baseado em livro vs. controle aos 12 meses
mulheres diminuíram o consumo de álcool em 47% vs. 16% (p < 0,001, NNT 4)
homens diminuíram o consumo de álcool em 37% vs. 23% (p < 0,001, NNT 8)
total de dias de internação para homens foi de 178 vs. 314 (p < 0,01)
nenhuma diferença em dias de internação foi encontrada para mulheres
a intervenção diminuiu significativamente 7 dias de consumo de álcool, número de episódios de consumo excessivo de álcool, frequência de consumo excessivo de álcool; tendência a menos visitas ao pronto socorro, redução de mortalidade insignificante
o No acompanhamento de 4 anos, nenhuma diferença significativa entre os grupos de tratamento e controle foram encontrados em taxas de consumo
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gerais, em taxas de grande consumo de álcool para homens, ou em taxas de consumo excessivo de álcool para mulheres
o Diferenças significativas foram encontradas entre grupos de tratamento e controle para mulheres que são grandes consumidoras de álcool (consumindo > 13 bebidas nos últimos 7 dias) e homens que são consumidores de álcool compulsivos (consumindo > 5 bebidas em uma única ocasião nos últimos 30 dias)
o breves intervenções podem reduzir problemas de consumo de álcool em mulheres em idade fértil (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em análise de subgrupo de ensaio aleatório 205 mulheres randomizadas para intervenção (duas visitas
médicas com duração de 15 minutos cada com aconselhamento, educação e contratante utilizando trabalho roteirizado) vs. controle
174 (85%) completaram 48 meses de acompanhamento A intervenção reduziu significativamente 7 dias de consumo de
álcool (p = 0,0039) e episódios de consumo excessivo de álcool (p = 0,0021) por 48 meses
o Foi encontrado benefício líquido quando custos foram analisados sob perspectiva social
o Análise de subgrupo de 226 jovens adultos ≤ 30 mostrou diferença significativa em taxas de grande consumo de álcool entre grupos mantidos por 36 meses
intervenção multifacetada pode reduzir consumo alcoólico de risco em 3 meses, porém não em 12 meses em adultos mais velhos (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com grande perda de acompanhamento o 631 adultos ≥ 55 anos de idade considerados consumidores de álcool de
risco por Ferramenta de Avaliação de Risco de Comorbidade Alcoólica (CARET) foram randomizados para intervenção multifacetada em cuidados primários vs. controle
A intervenção incluiu relatório personalizado sobre comportamentos de risco associados ao álcool, folheto educacional sobre álcool e envelhecimento, diário de consumo de álcool, discussão com aconselhamento por escrito pelo provedor de cuidados primários, e aconselhamento motivacional por entrevista por telefone pelo educador de saúde para reduzir o consumo de álcool em 2, 4, e 8 semanas
O controle incluiu folheto explicando comportamentos recomendados para consumo de álcool, nutrição, exercício, uso de medicamento, fumar, e encorajamento para discutir com médico de cuidados primários
A n e x o s | 90
o 21% perderam acompanhamento aos 12 meses o Comparando intervenção vs. controle aos 3 meses
Proporção de pacientes considerados consumidores de álcool de risco foram 49,6% vs. 61,2% (razão de probabilidade ajustada [RP] 0,41, 95% CI 0,22-0,75)
≥ 1 dias de grande consumo de álcool nos últimos 7 dias em 10,3% vs. 16,9% (RP ajustado 0,46, 95% CI 0,22-0,99)
o nenhuma diferença significativa foi encontrada para qualquer resultado com 12 meses
Aconselhamento médico pode diminuir consumo excessivo de álcool de adultos mais velhos (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o baseado em ensaio aleatório o 158 pacientes > 65 anos de idade randomizados para intervenção (folheto
de saúde em geral e duas sessões de 10-15 minutos com aconselhamento médico, com 1 mês de intervalo entre sessões incluindo aconselhamento, educação e contratante utilizando trabalho roteirizado) vs. controle (folheto de saúde em geral) e acompanhado a cada 3 meses por 1 ano
o O paciente foi contatado por telefone pela enfermeira 2 semanas após cada visita
o critério de inclusão
homens consumindo > 11 bebidas/semana ou consumo excessivo de álcool (> 4 bebidas por ocasião 2 ou mais vezes nos últimos 3 meses)
mulheres consumindo > 8 bebidas/semana ou consumo excessivo de álcool (> 3 bebidas por ocasião 2 ou mais vezes nos últimos 3 meses)
2 ou mais respostas positivas para o questionário CAGE
o Pacientes foram excluídos se já foi atendido por programa de tratamento de álcool ou possuía sintomas de abstinência de álcool no ano anterior, teve aconselhamento médico para alterar o consumo de álcool 3 meses antes, bebia > 50 bebidas/semana ou possuía ideação suicida
o comparando intervenção com controle aos 12 meses
número médio de bebidas 7 dias antes foi de 9,9 vs. 16,3 (p < 0,001)
consumo excessivo de álcool 30 dias antes em 30,8% vs. 49,3% (p < 0,005, NNT 6)
consumo excessivo de álcool 7 dias antes em 15,4% vs. 34,3% (p < 0,005, NNT 6)
o Nenhuma mudança significativa no status de saúde foi encontrada
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breve intervenção médica pode reduzir consumo excessivo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 752 consumidores de álcool compulsivos randomizados para breve
intervenção de aconselhamento médico vs. cuidados usuais e acompanhado por 12 meses
o intervenção médica consistiu em duas sessões de aconselhamento frente a frente (10 a 15 minutos cada) durante o cuidado rotineiro do paciente mais contato pela enfermeira após 2 semanas e 8 semanas para reforçar
o comparando intervenção médica vs. controle aos 12 meses
episódios de consumo excessivo de álcool durante 30 dias antes in 52,3% vs. 67,2% (p < 0,001, NNT 7)
número médio de episódios de consumo excessivo de álcool durante 30 dias antes 1.14 vs. 1.56 (p < 0,001)
número médio de bebidas 7 dias antes 19.2 vs. 22.24 (p < 0,001)
breves intervenções em definições de cuidados primários pode reduzir consumo de álcool em consumidores perigosos, incluindo pacientes que não estavam buscando tratamento especificamente relacionado ao álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em 3 revisões sistemáticas com limitações metodológicas o Cochrane review com grande heterogeneidade
revisão sistemática de 29 ensaios aleatórios comparando breves intervenções (não excedendo 4 sessões) para reduzir consumo de álcool vs. tratamento controle realizado em clínica geral ou departamentos de emergência com participantes que não estavam buscando tratamento para o álcool
tratamentos controle incluíram somente avaliação, tratamento padrão, sem intervenção ou intervenção psicológica estendida
breve intervenção reduziu consumo em comparação com o controle após ≥ 1-ano de acompanhamento (diferença média -38 gramas/semana, 95% CI -54 to -23 gramas/semana) em meta-análise de 22 ensaios com 7.619 pacientes (idade média 43 anos), resultados limitados por heterogeneidade significante
em análise de subgrupo de 8 ensaios com 2.307 participantes com 1-ano de acompanhamento
benefício encontrado para homens (diferença média -57 gramas/semana, 95% CI -89 to -25 gramas/semana)
benefício não encontrado para mulheres (diferença média -10 gramas/semana, 95% CI -48 to 29 gramas/semana)
tendências não significantes para maior eficácia com maior intervenção
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maior redução de consumo de 1 grama/semana (95% CI -0,1 para 2,2 gramas/semana, p = 0,09) para cada minuto a mais de tratamento de exposição
intervenção estendida associada a maior redução de consumo comparado com breve intervenção (diferença média -28 gramas/semana, 95% CI -62 a 6 gramas/semana)
o revisão sistemática de 56 ensaios aleatórios sem evidencia de avaliação de qualidade
breves intervenções definiram as intervençoes com ≤ 4 sessoes 34 ensaios envolveram pacientes que não estavam buscando
tratamento 27 (79%) ensaios excluíram pacientes que
Bebem em altos níveis ou por um longo período de tempo Tinham dependência ao álcool Tiveram tratamento prévio para problemas com álcool
breves intervenções (comparado com nenhuma intervenção) diminuíram consumo significativamente em 3-12 meses, benefício moderado após 12 meses não atingiu significância estatística e resultados aos > 3-6 meses de acompanhamento foram significativos somes com a exclusão de ensaios com grandes consumidores de álcool
20 ensaios envolveram pacientes buscando tratamento e compararam breves intervenções com pacientes recebendo tratamento estendido
breve intervenção não menos efetivo do que tratamento estendido em 20 ensaios de pacientes buscando tratamento, porém com tendência a redução de consumo com 3-6 meses de tratamento estendido
autores questionam a definição de breves intervenções em alguns estudos, indicando que breves intervenções para indivíduos buscando tratamento pode não atender ideias geralmente aceitas para breve intervenção
o revisão sistemática de 19 ensaios aleatórios de "breve intervenção" ou "intervenção motivacional" com 5.639 pacientes ambulatoriais ativamente frequentando cuidados primários e não buscando tratamento para o álcool
análise de intenção de tratar usada sem alteração assumido por pacientes com dados faltando
15 ensaios utilizaram consumo habitual de álcool como critério de inclusão, 14 ensaios excluíram pacientes dependentes de álcool
9 ensaios tiveram taxas de acompanhamento > 80% (média 72%, variação de 32% a 92%)
A n e x o s | 93
Qualidade do ensaio variou de 5 a 14 em uma escala de 18 pontos (média 9,6)
Ensaios de alta qualidade (pontuação igual ou acima de 10) eram mais prováveis de reportar efeitos positivos estatisticamente significativos do que ensaios de menor qualidade.
meta-análise de 12 ensaios para o resultado de mudança em consumo de álcool encontrou breve intervenção de álcool associado com a redução de consumo de álcool com 6 ou 12 meses em 38 g/semana (95% CI 24-51 g/semana), ou por volta de 3 bebidas por semana, Project TrEAT representaram aproximadamente 40% desta análise
a utilização de cuidados da saúde reportou em 3 ensaios resultados inconsistentes, sugerindo benefício ou nenhum efeito
mortalidade reportado em 1 ensaio com significante redução em 3 anos, porém não em 4 anos
o Resultados similares podem ser vistos em revisão sistemática de 6 meta-análises e 1 revisão sistemática
Entrevistas motivacionais podem apenas reduzir levemente a quantidade e frequência de consumo de álcool em jovens adultos (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em Cochrane review de ensaios com limitações metodológicas o revisão sistemática de 66 ensaios aleatórios avaliando entrevistas
motivacionais para prevenção de abuso de álcool em 17.901 pacientes ≤ 25 anos de idade
o todos os ensaios tiveram ≥ 1 limitação incluindo
pouco claras ou nenhum sigilo da alocação falta de cegueira
o características de entrevistas motivacionais incluiu consciência, crenças comuns a respeito do consumo de álcool e habilidades de resolução de problemas ou tomada de decisões (ou ambos)
o comparando entrevistas motivacionais com somente avaliação ou intervenção alternativa (controle) com ≥ 4 meses, entrevistas motivacionais associadas com
consumo de álcool reduzido (equivalente a 1,5 menos bebidas por semana vs. controle) em análise de 28 ensaios com 6.676 pacientes
menor frequência de consumo de álcool (equivalente a redução de 0,17 por dia de dias de consumo por semana vs. controle) em análise de 16 ensaios com 4.390 pacientes, resultados limitados por heterogeneidade significante
menos problemas com álcool (equivalente a redução de 0,7 pontos em escala de 69 pontos) em análise de 24 ensaios com 6.742 pacientes, resultados limitados por heterogeneidade significante
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diminuição insignificante em consumo excessivo de álcool em análise de 16 ensaios com 4.028 pacientes
ensaios de triagem mais breve intervenção para pacientes com triagem positiva têm resultados inconsistentes
o triagem para consumo de álcool de alto risco e 5-10 minutos de assessoria e aconselhamento durante visita de cuidados primários pode reduzir consumo de álcool de alto risco (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em ensaio com grupo randomizado e grande perda de acompanhamento
3 locais de prática de medicina interna de cuidados primários randomizados para local de intervenção vs. controle com local de controle adicional adicionado com 22 meses do ensaio
9.772 pacientes com idade de 21-70 anos frequentando estas práticas foram rastreados para consumo de álcool de alto risco, definido como qualquer um dos
homens consumindo > 12 standard bebidas por semana (bebida padrão = 12,8 g de álcool como 5 onças de vinho, 12 onças de cerveja ou 1,5 onças de 80 teor de licor)
mulheres consumindo > 9 bebidas padrão por semana consumo excessivo de álcool (5 ou mais bebidas para
homens, 4 ou mais bebidas para mulheres) no último mês
provedores de locais de intervenção foram solicitados a fornecer 5-10 minutos do tempo da próxima visita regular de aconselhamento de consumo de álcool centrado no paciente para pacientes com triagem positiva para consumo de álcool de alto risco
1.760 pacientes tiveram triagem positiva, dos quais 530 vieram para uma visita de paciente regular e foram incluídos no estudo e 447 completaram a entrevista de 12 meses
Resultados ajustados ao gênero da linha de base até os 12 meses
comparando pacientes em locais de intervenção vs. locais de controle
número médio de bebidas por semana diminuiu de 18.3 to 12.6 vs. 16.3 to 13.3
episódios de consumo excessivo de álcool por mês diminuiu de 4.8 to 2.6 vs. 3.8 to 2.4
o Adição de aconselhamento de estilo de vida e/ou breve conselho para paciente por folheto informativo pode não reduzir consumo de álcool perigoso em comparação com folheto informativo por si só em adultos com transtornos de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
A n e x o s | 95
baseado em grupo de ensaios aleatórios com baixa conformidade 756 adultos (idade média 45 anos) com triagem positiva para
transtorno de consumo de álcool randomizado por práticas de cuidados primários de 1 das 3 intervenções
aconselhamento breve estruturado por 5 minutos mais folheto informativo do paciente
breve aconselhamento de estilo de vida por 20 minutos mais aconselhamento breve estruturado por 5 minutos mais folheto informativo do paciente
folheto informativo do paciente por si só
nem todos os pacientes estavam buscando tratamento relacionado ao álcool na linha de base
fornecimento de folheto do paciente e breve aconselhamento ocorreu diretamente após triagem, porém breve aconselhamento de estilo de vida foi fornecido em consulta subsequente
57% do grupo de breve aconselhamento de estilo de vida frequentou a sessão, porém 99%-100% em outros grupos receberam intervenção alocada
nenhuma diferença significativa foi encontrada em testes de identificação de transtornos de consumo de álcool negativos aos 6 ou 12 meses comparando aconselhamento breve estruturado ou breve aconselhamento de estilo de vida de folheto por si só em análise de intenção de tratar
o triagem e breve intervenção em clínica geral pode ser ineficiente (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em pragmática ensaio controlado com baixa taxa de acompanhamento
39 clínicos gerais randomizado para fornecer breve intervenção de aconselhamento vs. nenhuma intervenção para pacientes
906 consumidores de risco foram identificados na triagem de 6.897 adultos
537 (59%) teve acompanhamento de pesquisa aos 12-14 meses de 442 pacientes expostos a sessão de breve aconselhamento,
somente 79 (17,9%) compareceram a consulta de acompanhamento oferecido pelo clínico geral
consumo médio semanal aumentou em 0,7 pontos para bebidas em ambos os grupos com 1-ano de acompanhamento
triagem para consumo excessivo de álcool e fornecer breve intervenção "criou mais problemas do que solucionou "
baseado em estudo qualitativo de 24 médicos generalistas que participaram em estudo pragmático de triagem e breve intervenção por consumo excessivo de álcool
A n e x o s | 96
o adição de breve intervenção para cuidados habituais pode não reduzir consumo de álcool em pacientes com dependência de ópio ou cocaína e consumo problemático de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em ensaio aleatório com cegueira incerta 112 pacientes ambulatoriais adultos com dependência de ópio ou
cocaína e consumo problemático de álcool randomizado para breve intervenção mais tratamento usual vs. tratamento usual por si só e acompanhado por 9 meses
breve intervenção fornecido por equipe multidisciplinar de profissionais da saúde para promover auto-observação em consumo de álcool
ambos tratamentos reduziram consumo de álcool da linha de base aos 3 meses (p < 0,05), mas não aos 9 meses
nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos de consumo de álcool em qualquer momento
Breves intervenções em definições hospitalares
breves intervenções em definições hospitalares para grandes consumidores de álcool pode reduzir consumo de álcool e mortalidade (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em Cochrane review com heterogeneidade e ensaios com limitações metodológicas
o revisão sistemática de 14 ensaios randomizados ou controlados comparando breves intervenções para reduzir consumo de álcool vs. cuidados habituais em 4.041 grandes consumidores de álcool internados no hospital em unidades de regime de internamento não relacionado a consumo de álcool
o a intervenção consistiu em 1-3 sessões de aconselhamento focado em reduzir o consumo de álcool
o todos exceto 1 ensaio tinham limitações metodológicas e este ensaio não teve análise de intenção de tratamento completa
o breve intervenção geralmente associadas com redução de consumo médio de álcool durante acompanhamento subsequente
aos 4 meses não houve nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)
aos 6 meses, houve redução de análise estatisticamente significativo de 4 ensaios com 453 pacientes analisados, análise limitada por heterogeneidade
at 9 meses, houve redução estatisticamente significativa de 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)
em 1 ano, houve redução insignificante de análise de 4 ensaios com 1.073 pacientes analisados
o dados reportados limitados para medidas de grande consumo de álcool
A n e x o s | 97
redução significante de episódios de grande consumo de álcool em 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)
nenhuma diferença foi encontrada em número de excessos de consumo em 1 ensaio com 287 pacientes
o breve intervenção pode estar associada com menor mortalidade durante acompanhamento subsequente
aos 3 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 29 pacientes analisados
aos 4 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (520 pacientes analisados)
aos 6 meses, houve redução de análise estatisticamente significativo de 4 ensaios com 1.166 pacientes analisados
razão de risco (RR) 0,42 (95% CI 0,19-0,94) NNT 39-528 com 3% de mortalidade nos controles análise limitada por heterogeneidade
aos 9 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (495 pacientes analisados)
em 1 ano, houve redução estatisticamente significativa de análise de 7 ensaios com 2.396 pacientes analisados
RR 0,6 (95% CI 0,4-0,91) NNT 37-246 assumindo 5% de mortalidade nos controles somente 1 dos 7 ensaios foi individualmente
estatisticamente significativo
breve intervenção motivacional associada com redução no consumo de álcool de pacientes lesionados com dependência de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 1.336 pacientes (82% masculino) em ambiente de cuidados de trauma
avaliados para dependência de álcool randomizado para breve entrevista motivacional vs. tratamento usual (folhetos informativos fornecidos)
o avaliação de acompanhamento completado por
77% aos 6 meses 66% aos 12 meses
o breve intervenção motivacional associada com consumo de álcool reduzido (comparado com linha de base) em
6 meses (p = 0,03) 12 meses (p = 0,02)
A n e x o s | 98
breve intervenção não mais eficiente do que roteiro de instruções de alta para pacientes com consumo perigoso/prejudicial em pronto socorro (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o baseado em ensaio aleatório o 494 pessoas ≥ 18 anos de idade reportaram consumo perigoso/prejudicial
(média 13,6 bebidas por semana) em pronto socorro randomizado para breve (5-10 minute) intervenção motivacional por médico (Breve Entrevista de Negociação) vs. roteiro de instruções de alta
o 92% completaram avaliações aos 6 meses e 12 meses o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando intervenção
vs. instruções de alta aos 12 meses
média de bebidas por semana 9.8 vs. 9.8 episódios de consumo excessivo de álcool por mês 4 vs. 3.9
breve intervenção em pronto socorro pode reduzir consumo de álcool e dirigir sob efeito de bebidas em pacientes com consumo perigoso/prejudicial (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com baixa adesão o 889 adultos em pronto socorro com consumo perigoso e prejudicial
randomizado para 1 de 4 grupos e acompanhado por 12 meses
breve intervenção motivacional profissional de emergência (Breve Entrevista de Negociação)
Breve Entrevista de Negociação com 1-mês acompanhamento Reforço Telefônico
cuidado padrão com avaliações cuidado padrão sem avaliações
o 59% completaram avaliação de resposta de voz interativa aos 12 meses
Resultados aos 12 meses:
Geral
na
Linha
de base
Breve
Entrevista de
Negociação
Breve Entrevista
de Negociação
com Reforço
Telefônico
Cuidado
padrão
p para
Tendência
Média de bebidas
por semana
19,8-
20,9 14,3 13 17,6 p = 0,045
Média de
consumo
excessivo de
álcool durante os
últimos 28 dias
7,2-7,5 5,1 4,7 5,8 p = 0,03
Dirigir após beber
> 3 bebidas > 1
vez durante os
últimos 12 meses
38%-
43% 29% 31% 42% p = 0,04
A n e x o s | 99
o nenhuma diferença significativa foi encontrada em redução de bebidas por semana ou em dias de consumo excessivo de álcool comparando
Breve Entrevista de Negociação com vs. sem Reforço Telefônico cuidado padrão com vs. sem avaliação
o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos em detenções por dirigir sob influência de álcool, acidente de automóvel embriagado, contato com o sistema legal, ou faltando ≥ 1 dia de trabalho
breve intervenção por terapeuta em pronto socorro para adolescentes com abuso de álcool e agressão anterior pode reduzir consequências do álcool por 6 meses e consequências da violência por 1 ano (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 726 pacientes com idade de 14-18 anos se apresentaram ao pronto
socorro (PS) por doença ou lesão e que auto referiram abuso de álcool e agressão no ano passado randomizado para 1 de 3 tratamentos feitos no PS
breve intervenção computadorizada para álcool e violência breve intervenção por terapeuta para álcool e violência folheto para álcool e violência (controle)
o todos os pacientes completaram autoavaliação computadorizada antes da randomização
o consequências do álcool incluíram perder aulas, problemas em interagir com amigos por conta do consumo de álcool, etc.
o pacientes abandonaram os estudos na linha de base (p = 0,02)
14,4% por intervenção computadorizada 7,5% por intervenção por terapeuta 8,5% por controle
o intervenção por terapeuta associadas com reduções significantes em (vs. controle)
agressão entre pares aos 3 meses experiência de violência entre pares aos 3 meses consequências de violência aos 3 meses consequências do álcool aos 6 meses
o intervenção computadorizada associadas com redução significante de consequências do álcool aos 6 meses vs. controle
o Comentário DynaMed – o ensaio não foi desenhado para comparar intervenções ativas uns contra os outros
o breve intervenção por terapeuta em PS associadas com redução da violência, mas não de abuso de álcool em acompanhamento de 1-ano
A n e x o s | 100
baseado em acompanhamento de 1-ano de Ensaio SafERteens 84% do ensaio original incluso no acompanhamento intervenção por terapeuta associada com redução em
agressão entre pares (p < 0,01 vs. controle) opressão entre pares (p < 0,05 vs. controle)
nenhuma diferença significativa foi encontrada em abuso de álcool Referência - Pediatrics 2012 Jun;129(6):1083 texto completo
breve intervenção por telefone após visita ao pronto socorro pode reduzir comportamento de risco em pacientes com transtorno de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 285 pacientes de acidente de automóvel (idade média 29 anos)
randomizado para breve intervenção por telefone vs. cuidado padrão após alta do pronto socorro e acompanhado por 3 meses
o intervenção por telefone consistiu em 2 breves sessões telefônicas para discutir consumo de álcool de risco
o redução de auto relatos de dirigir alcoolizado foi significativamente maior no grupo de intervenção por telefone vs. grupo controle em (p = 0,04)
o nenhuma diferença entre grupos em auto relatos de consumo de álcool de risco
breve intervenção motivacional durante internação com sessão de Reforço Telefônico pode reduzir consumo de álcool em até 6 meses, porém redução menos atraente por 1 ano em pacientes com trauma (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 596 pacientes lesionados no centro de trauma (57% satisfazendo critérios
por problemas moderados a severos de consumo de álcool) foram randomizado para 1 de 3 intervenções clínicas entregues e acompanhado por 1 ano
breve intervenção motivacional (duração média de 23 minutos) durante internação
breve intervenção motivacional mais Sessão de Reforço Telefônico com feedback personalizado em 30 dias
breve aconselhamento por 5 minutos durante internação
o todos os pacientes com concentração alcoólica no sangue > 0,01 na entrada, auto reportaram beber dentro de 6 horas da lesão, ou pontuação ≥ 3 para mulheres ou ≥ 4 para homens em Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool
o 25% não completaram a avaliação de 12 meses, porém todos os pacientes foram inclusos nas análises
A n e x o s | 101
o comparado com breve aconselhamento e breve intervenção motivacional, breve intervenção motivacional mais incentivo associadas com reduções em
número de bebidas por semana em
3 meses (diferença média ajustada 1,22, p = 0,01) 6 meses (diferença média ajustada 1,42, p = 0,02)
Porcentagem de dias de grande consumo de álcool em 6 meses (diferença média ajustada 5,9, p = 0,04)
máximo número de bebidas em 1 dia em
3 meses (diferença média ajustada 1,38, p = 0,003) 12 meses (diferença média ajustada 1,71, p = 0,02)
número de bebidas por dia de consumo
3 meses (diferença média ajustada 1,49, p = 0,002) 6 meses (diferença média ajustada 1,28, p = 0,01)
o Comparado com breve aconselhamento em 1 ano
breve intervenção motivacional associada com redução de dias de grande consumo de álcool (diferença de aproximadamente 8%, p < 0,05)
breve intervenção motivacional mais reforço associadas com redução do número máximo de bebidas por dia (diferença média de aproximadamente 2 bebidas, p < 0,05)
o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre grupos no número médio de bebidas por dia de consumo OU número médio de bebidas por semana em 1 ano
intervenção de pares em pronto socorro pediátrico pode aumentar tentativas de desistência, porém não aparenta reduzir o consumo de álcool em 3 e 12 meses (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 853 pacientes com idade de 14-21 anos em pronto socorro pediátrico
com triagem positiva no Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT) randomizado para 1 de 3 grupos e acompanhado por 12 meses
Intervenção recebeu condução de intervenção motivacional por pares, encaminhamento para recursos da comunidade com ou sem tratamento e suporte por telefone no décimo dia mais avaliação padrão
A n e x o s | 102
controle minimamente avaliado recebeu recurso escrito com pareceres a respeito dos riscos relacionados ao álcool e compromisso de 12 meses de acompanhamento
controle de avaliação padrão recebeu protocolo de controle minimamente avaliado mais avaliação padronizada
o 72% tiveram acompanhamento aos 12 meses o comparando intervenção vs. controle de avaliação padrão aos 12 meses
tentativa de parar de beber em 40,5% vs. 27,8% (p = 0,007, NNT 8)
tentativa de ser cuidadoso ao beber em 80,5% vs. 71,3% (p = 0,03, NNT 11)
tentativa de reduzir bebidas em 73,3% vs. 64,9% (não significante)
o resultados similares aos 3 meses o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre grupos em
consumação, consequências relacionadas ao álcool e comportamentos de risco relacionados ao álcool aos 12 meses
intervenção de pares por pacientes internados com problemas com álcool associadas com aumento da abstinência aos 6 meses (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em não ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 314 pacientes internados com lesões relacionadas ao álcool randomizado
para 1 de 3 tratamentos
intervenção de pares (mensagem do médico mais visita de 30-60 minutos com alcoólatra em recuperação)
breve intervenção (5-15 minutos de mensagem entregue por médico)
cuidados habituais
o 140 pacientes disponíveis para acompanhamento o taxas de abstinência 6 meses após alta hospitalar (p = 0,006 em todos os
grupos)
64% com intervenção de pares (p = 0,013, NNT 4 vs. cuidados habituais)
51% com breve intervenção (p não reportado vs. cuidados habituais, NNT 7 vs. cuidados habituais)
36% com os cuidados habituais
mensagem de texto intervenção de álcool com feedback pode reduzir consumo excessivo de álcool em jovens adultos em pronto socorro com consumo anterior de álcool perigoso (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com alta perda para acompanhamento
A n e x o s | 103
o 765 adultos com idade de 18-24 anos em pronto socorro com triagem positiva por consumo de álcool perigoso passado foram randomizados para 1 de 3 intervenções por 12 semanas
mensagem de texto de intervenção com consultas relacionadas ao álcool e feedback em tempo real duas vezes por semana (avaliando planos do final de semana que envolvam consumo de álcool na Quinta-feira e reportar o consumo de álcool do final de semana no Domingo)
mensagem de texto de consulta de consumo de álcool semanalmente (Domingo) sem feedback
nenhuma mensagem de texto de intervenção (controle)
o 78% completaram a pesquisa na internet de acompanhamento o Média de mudança em dias de consumo excessivo de álcool
-0,51 com mensagens de texto mais feedback (p < 0,05 vs. cada outro grupo)
+0,9 com mensagens de texto sem feedback +0,41 com controle
o Achados consistentes com mudança no número de bebidas consumidas por dia
Intervenções a longo prazo
entrevistas motivacionais podem reduzir a medida do uso de substância comparado com intervenção (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em Cochrane review de ensaios com limitações metodológicas o revisão sistemática de 59 ensaios avaliando entrevistas motivacionais em
13.342 pacientes com transtornos de consumo de álcool ou drogas
29 ensaios tiveram alocação sigilosa pouco clara 32 ensaios tiveram dados de resultados incompletos pouco claros
ou inadequados 31 ensaios tiveram cegueira incerta de avaliadores 1 ensaio tiveram alta perda para acompanhamento
o comparando entrevistas motivacionais ao tratamento
entrevistas motivacionais associadas com redução na medida do uso de substância
pós-intervenção (p < 0,0001) em análise de 4 ensaios com 231 pacientes
em 1-6 meses (p = 0,0001) em análise de 15 ensaios com 2.327 pacientes
A n e x o s | 104
em 7-12 meses (p = 0,0055) em análise de 12 ensaios com 2.326 pacientes
nenhuma diferença significativa foi encontrada em uso de substância a longo prazo (média de 12 meses) com acompanhamento em 1 ensaio com 363 pacientes
o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando entrevistas motivacionais vs. tratamento usual na medida do uso de substância
pós-intervenção em análise de 9 ensaios com 1.495 pacientes em 1-6 meses em análise de 10 ensaios com 2.102 pacientes em 7-12 meses em análise de 5 ensaios com 890 pacientes
o comparando entrevistas motivacionais com avaliação e feedback
nenhuma diferença significativa foi encontrada na medida do uso de substância em 1-6 meses em análise de 7 ensaios com 986 pacientes
entrevistas motivacionais associadas com diminuição na medida do uso de substância (p = 0,0074) em 7-12 meses em análise de 2 ensaios com 265 pacientes
o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando entrevistas motivacionais vs. outra intervenção ativa (por exemplo: educação ou outro aconselhamento) na medida do uso de substância
pós-intervenção em análise de 2 ensaios com 185 pacientes em 1-6 meses em análise de 12 ensaios com 2.137 pacientes em 7-12 meses em análise de 6 ensaios com 1.586 pacientes acompanhamento a longo prazo (média de 12 meses) em análise
de 2 ensaios com 437 pacientes
terapia cognitiva comportamental associada com aumento da abstinência, porém foco e duração de sessões pode influenciar a eficácia (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com baixa adesão o 284 pacientes com depressão e consumo de álcool perigoso foram
oferecidos uma sessão de terapia cognitiva comportamental e então foram randomizado para 9 sessões relacionadas ao álcool vs. 9 sessões relacionadas a depressão vs. 9 sessões integradas relacionadas ao álcool e a depressão vs. nenhum tratamento adicional
o Comparecimento médio de 5,76 sessões o Sessões múltiplas significantemente associadas com
maior redução de média de bebidas e dias de consumo maior redução de sintomas de depressão
A n e x o s | 105
o tratamentos integrados associadas com maior redução geral de dias e nível de depressão
o maiores melhoras observadas em homens com
sessões relacionadas ao álcool vs. sessões relacionadas a depressão (maior redução de número de bebidas diárias, média de mudança de 4,62 vs. 0,34)
sessões com somente um foco vs. sessões integradas (maior melhora em pontuações funcionais)
o maior melhora observada em mulheres com
sessões relacionadas a depressão vs. sessões relacionadas ao álcool (maior redução de número de bebidas diárias, média de mudança de 4,22 vs. 0,24)
sessões integradas vs. sessões com somente um foco (maior melhora em pontuações funcionais)
terapia cognitiva comportamental e gerenciamento de cuidados primários possuem taxas de abstinência similares com 10 semanas em pacientes tomando naltrexona (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 197 pacientes tomando naltrexona 50 mg diariamente randomizado para
terapia cognitiva comportamental vs. gerenciamento de cuidados primários
o terapia cognitiva comportamental fornecida como sessão inicial de 1,25 horas, depois como 9 sessões de 50-minutos semanais
o gerenciamento de cuidados primários forneceu uma visita inicial de 45-minutos, depois 7 visitas durando 15-20 minutos cada por 10 semanas
o 171 pacientes incluídos na análise o grande consumo de álcool ≤ 2 dias durante os últimos 28 dias 86,5% com
terapia cognitiva comportamental vs. 84,1% com gerenciamento de cuidados primários (não significante)
terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais associadas com redução leve na medida do consumo de álcool e melhora modesta em sintomas de depressão (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática com significância clínica pouco clara o revisão sistemática de 9 ensaios aleatórios e 3 estudos de coorte
comparando terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais com breve intervenção ou cuidados habituais em 1.721 pacientes com transtorno de consumo de álcool e depressão comórbida
o resultados reportados usando tamanho médio de efeitos, onde 0,2 foi considerado um efeito pequeno
o terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais associadas com redução de
A n e x o s | 106
consumo de álcool (tamanho médio de efeito 0,17, 95% CI 0,07-0,28)
gravidade de sintomas de depressão (tamanho médio de efeito 0,27, 95% CI 0,13-0,41)
aumento da motivação, terapia cognitiva comportamental, e facilitando a entrada e permanência do paciente nos Alcoólicos Anônimos parece igualmente eficaz em manter abstinência (evidência nível 2 [nível médio])
o quase 30% dos pacientes estavam abstinentes no terceiro ano do estudo o pacientes que reportaram consumo de álcool bebiam em média 1 de 3
dias o nenhuma abordagem foi superior a 3 anos o críticas podem ser encontradas em BMC Public Health 2005 Jul 14;5:75,
comentários podem ser encontrados em BMC Public Health 2005 Jul 18;5:76
comportamento social e terapia de rede tão eficaz quanto aumento da terapia motivacional para reduzir problemas relacionados ao álcool em acompanhamento de 1-ano (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o baseado em ensaio aleatório o 742 pacientes com problemas com álcool randomizado para
comportamento social e terapia de rede (estratégias cognitivas e comportamentais para auxiliar pacientes a construir redes sociais para apoio para a mudança, 8 sessões com duração de 50 minutos por 8-12 semanas) vs. aumento da terapia motivacional (3 sessões com duração de 50 minutos por 8-12 semanas)
o Acompanhamento completado por 689 (93%) aos 3 meses e 617 (83%) em 1 ano
o Ambos os grupos tiveram reduções substanciais similares no consumo de álcool, dependência e problemas relacionados ao álcool e tiveram melhoras similares em qualidade de vida relacionada à saúde mental
o A única diferença significativa foi melhor saúde física aos 3 meses com comportamento social e terapia de rede, porém esta única diferença significativa pode ser devido ao acaso
o Relação curto eficácia não diferiu entre terapias o editorial pode ser encontrado em BMJ 2005 Sep 10;331(7516):527.
tratamento médico integrado e abuso de substâncias aparece para melhorar taxas de abstinência aos 6 meses em pacientes com condições médicas relacionadas ao abuso de substâncias (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em subgrupo de análise de ensaio aleatório o 592 pacientes com abuso de álcool ou outra substância randomizados
para cuidado integrado (cuidado da saúde primário incluiu programa de tratamento de vício) vs. cuidados habituais (cuidados primários separados e tratamento de abuso de substância), ambos programas baseados em grupo por 8 semanas com 10 meses de pós-tratamento
A n e x o s | 107
o taxas de abstinência comparando cuidado integrado vs. cuidados habituais
58% vs. 63% em geral (não significante) 66% vs. 73% em subgrupo de pacientes sem condições médicas
relacionadas ao abuso de substâncias (não significante) 69% vs. 55% em subgrupo de 341 pacientes com condições
médicas de abuso de substâncias (p = 0,006, NNT 8), achados significantes para pacientes com ambas condições médicas e condições psiquiátricas
suporte de rede pode aumentar taxas de abstinência (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar e com resultados estatísticos misturados
o 210 participantes com dependência de álcool randomizado para 1 de 3 grupos
Gerenciamento de caso - controle ativo, comparecimento ao Alcoólicos Anônimos nem encorajado nem desencorajado
suporte de rede - doze sessões de 1-hora para auxiliar paciente a alterar rede social para um que apoie mais abstinência e menos favoráveis a beber, comparecimento ao Alcoólicos Anônimos encorajado
suporte de rede mais gestão de contingência - suporte de rede mais sorteio de prêmios se tarefas atribuídas forem completadas
o 186 (88,6%) acompanhado por 15 meses o comparando gerenciamento de caso vs. suporte de rede vs. suporte de
rede mais gestão de contingência
proporção de dias abstinente aos 15 meses (estimado pela Figura 2) foi de aproximadamente 60% vs. 75% vs. 70%
proporção de pacientes abstinentes por 90 dias antes dos 15 meses (estimado pela Figura 2) foi de aproximadamente 22% vs. 40% vs. 28%
o resultados de significância estatística por abstinência variaram
proporção de dias abstinente durante 15 meses não estatisticamente significativo em comparações de tratamentos de grupos, mas ambos suporte de rede de grupos estatisticamente superior ao controle no tempo planejado × análise de tratamento
proporção de pacientes abstinente por 90 dias antes não estatisticamente significativo em comparações de tratamentos de grupo (ajustando por outros fatores), mas suporte de rede estatisticamente superior ao controle em análise posterior
A n e x o s | 108
o suporte de rede não afetou suporte social para consumo de álcool, mas pareceu aumentar suporte comportamental e de atitude por abstinência
o suporte de rede por si só associadas com média de 80% dias abstinente comparado com pouco mais de 60% em outros grupos com 2 anos pós-tratamento
cuidado em fases parece não ser mais eficaz do que intervenção mínima por redução de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 112 pacientes masculinos pontuando ≥ 8 no Teste de Identificação de
Transtornos por Uso de Álcool foram randomizados para intervenção de cuidado em fases vs. 5 minutos de intervenção mínima por enfermeira e acompanhado por 6 meses
o cuidado em fases consistiu em 3 fases consecutivas
1 sessão de aconselhamento de mudança de comportamento feito por enfermeira
Quatro sessões de 50-minutos de aumento da terapia motivacional feita por conselheiro de álcool treinado
Encaminhamento para tratamento de álcool em agência da comunidade
o 80,4% incluído na análise o nenhuma diferença significativa foi encontrada em redução de consumo
de álcool entre tratamentos
cuidado em fases pode não reduzir consumo de álcool comparado com intervenção mínima (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com baixa conformidade o 529 adultos ≥ 55 anos de idade com transtorno de consumo de álcool
(definido como pontuação ≥ 8 no Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool) randomizado para 1 de 2 intervenções e acompanhados por 12 meses
cuidado em fases intervenção consistindo de sessão de aconselhamento inicial de mudança de comportamento por 20 minutos seguido de encaminhamento para aumento da terapia motivacional seguido de serviços locais de especialista de álcool conforme necessário
breve aconselhamento de intervenção por 5 minutos com enfermeira da prática ou pesquisa discutindo consequências para a saúde de consumo de álcool perigoso contínuo
o 28% em cuidado em fases grupo que foram encaminhados para aumento da terapia motivacional compareceram
o nenhuma diferença significativa foi encontrada em média de bebidas por dia consumidos, problemas relacionados ao álcool, qualidade de vida relacionado a saúde, ou custos de saúde em geral
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terapia de casal
o terapia de casal comportamental relacionado ao álcool associado com redução de dias de consumo comparado com terapia individual para mulheres com transtorno de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em ensaio aleatório com sigilo de alocação não declarado 102 mulheres heterossexuais com transtorno de consumo de
álcool randomizado para terapia de casal comportamental relacionado ao álcool vs. terapia individual por 6 meses e acompanhado por 1 ano
terapia de casal associado com aumento significativo na porcentagem de dias abstinente e porcentagem de dias de grande consumo de álcool até o final do acompanhamento
o adição de terapia de casal comportamental ao aconselhamento individual semanal pode reduzir dias de consumo e violência doméstica com mulheres alcoólicas casadas com 12-meses de acompanhamento (evidência nível 2 [nível médio])
baseado em ensaio aleatório com sigilo de alocação não declarado 138 mulheres alcoólicas casadas ou em união estável tratadas
com sessões semanais de aconselhamento individual focaram em 12 passos de facilitação e randomizadas para 12 sessões semanais adicionais (semanas 5-16) de 1 de 3 tipos
terapia de casal comportamental envolvendo participação ativa de parceiro
sessões de aconselhamento individuais adicionais (duas vezes por semana ao invés de uma vez por semana)
palestras a respeito de abuso de substância com comparecimento do parceiro
22 mulheres (16%) perdidas para acompanhamento
Comparação de Intervenções:
Resultados Terapia de casal
comportamental
Aconselhamento
Individual Adicional Palestras
% média de dias de abstinência pré-
tratamento 44% 41% 44%
% média de dias de abstinência pós-
tratamento 96% 94% 95%
% média de dias de abstinência aos
12 meses (comparação estatística não
reportada)
79% 60% 62%
Número médio de dias de qualquer
tipo de violência do homem contra a
mulher no ano anterior pré-tratamento
4,7 5 6
A n e x o s | 110
Comparação de Intervenções:
Resultados Terapia de casal
comportamental
Aconselhamento
Individual Adicional Palestras
Número médio de dias de qualquer
tipo de violência do homem contra a
mulher over 12 meses
1,7* 3,4 3,9
Número médio de dias de qualquer
tipo de violência da mulher contra o
homem no ano anterior pré-tratamento
6,9 6 7,3
Número médio de dias de qualquer
tipo de violência da mulher contra o
homem over 12 meses
1,7* 4 3,1*
* p < 0,05 por terapia de casal comportamental vs. qualquer uma das outras intervenções
tratamento adicional (treinamento de habilidades de vida e sessões de incentivo) após tratamento de redução de consumo pode reduzir ainda mais o consumo de álcool em mulheres que são grandes consumidoras de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em análise de subgrupo em ensaio aleatório o 144 mulheres ≥ 21 anos de idade consumindo ≥ 15 bebidas por semana
ou com ≥ 2 dias de consumo (6 ou more bebidas por dia) por semana receberam tratamento de redução de consumo de álcool por 13 horas e randomizadas para 1 de 4 grupos
sem tratamento adicional (grupo controle) 7 horas adicionais de treinamento de habilidades de vida Sessões adicionais de incentivo no tratamento de redução de
consumo com 2, 4, 7, 10, 13, 16, 20, e 24 semanas Treinamentos de habilidades de vida e sessões de incentivo no
tratamento de redução de consumo adicionais
o número de dias abstinentes ou de baixo consumo (1-3 equivalentes de padrão de bebida) foram registrados ao longo de 18 meses
o número médio de dias abstinentes ou de baixo consumo por mês em subgrupo de mulheres que eram grandes consumidoras de álcool na linha de base (≤ 18,4 dias abstinentes ou com baixo consumo por mês)
18 no grupo controle 22 em grupo de treinamento de habilidades de vida 19,9 em sessões de incentivo em grupo 26,8 no grupo de combinação (p < 0,01 comparado com outros
grupos)
o nenhuma diferença significativa foi encontrada em subgrupo de mulheres que eram grandes consumidoras de álcool na linha de base (> 18,4 dias abstinentes ou com baixo consumo por mês)
o resultados similares reportados aos 30 meses de acompanhamento
A n e x o s | 111
intervenção comportamental combinado é modestamente eficaz para redução de consumo de álcool, eficácia similar à naltrexona, sem eficácia adicional por combinação com naltrexona (evidência nível 1 [provavelmente confiável])
o intervenção comportamental combinado forneceu até 20 sessões com duração de 50 minutos integrando aspectos de terapia cognitiva comportamental, 12 passos de facilitação, entrevistas motivacionais e suporte do sistema de envolvimento
o baseado em ensaio aleatório de 9 vias com 1.383 pacientes (estudo COMBINE)
sessões de grupo conduzidos por enfermeira a respeito da promoção de saúde contra hepatite podem ser tão eficazes quanto entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta na redução de consumo de álcool em pacientes em programa de manutenção de metadona (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório o 256 pacientes de manutenção de metadona com consumo moderado a
pesado de álcool randomizado para 1 de 3 condições
Sessões de grupo conduzidas por enfermeira a respeito da promoção da saúde contra hepatite
entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta em sessões de grupo
entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta em sessões individuais
o redução significante de consumo de álcool auto relatado em todos os grupos (de uma média de 90 bebidas/mês na linha de base para 60 bebidas/mês aos 6 meses)
o nenhuma diferença significativa foi encontrada em consumo de álcool auto relatado em comparações por condição
adição de entrevista motivacional de família para breve entrevista motivacional individual pode não reduzir ainda mais o consumo de álcool in adolescentes (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 125 adolescentes com idade de 13-17 anos tratados em pronto socorro
após evento relacionado ao álcool foram randomizados para entrevista motivacional de família mais breve entrevista motivacional individual vs. breve entrevista motivacional individual por si só e acompanhado por 12 meses
o 66,4% completaram o estudo o Ambos os tratamentos reduziram significativamente a frequência,
quantidade e frequência de alto volume de consumo de álcool em comparação com a linha de base
A n e x o s | 112
o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos em frequência, quantidade e frequência de alto volume de consumo de álcool aos 12 meses acompanhamento
Intervenções baseadas em computador
intervenções baseadas em computador não guiada pode reduzir consumo de álcool em adultos comparado com intervenções minimamente ativas (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática com avaliação incompleta da qualidade do ensaio
o revisão sistemática de 24 ensaios aleatórios comparando intervenções baseadas em computador não guiadas vs. intervenções minimamente ativas (somente avaliação, cuidados habituais, informação genérica não adaptadas ou material educacional) ou breves intervenções para redução consumo de álcool in adultos
o sigilo de alocação era a única fonte de avaliação de viés, 3 ensaios tiveram sigilo adequado
o comparado com intervenções minimamente ativas, intervenções baseadas em computador não guiadas associadas com redução de
consumo de álcool em estudantes (diferença média -19,42 g/semana, 95% CI -29,83 a -9 g/semana) em análise de 12 estudos
consumo de álcool em não estudantes (diferença média -114,94 g/semana, 95% CI -198,6 a -31,29 g/semana) em análise de 4 estudos, resultados limitados por heterogeneidade (p = 0,005)
consumo excessivo de álcool em estudantes (diferença média -0,23 dias/semana, 95% CI -0,47 a 0 dias/semana) em análise de 5 ensaios
terapia cognitiva comportamental auto dirigida ou baseada em telefone pode ser eficaz para reduzir abuso de substância e/ou álcool em adultos (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática sem avaliação da qualidade do ensaio o revisão sistemática de avaliações de tecnologia de saúde, revisões
sistemáticas, e ensaios aleatórios avaliando terapia cognitiva comportamental (TCC) auto dirigida ou baseada em telefone em adultos com dependência de álcool e/ou drogas ou vício do jogo
o a revisão incluiu 4 ensaios aleatórios avaliando TCC auto dirigida ou baseada em telefone em pacientes com dependência de álcool e/ou drogas
redução de consumo de substância e/ou álcool com
A n e x o s | 113
acesso duas vezes por semana baseadas em treinamento por computador de habilidades TCC vs. tratamento usual em 1 ensaio com 73 adultos com múltiplo uso de substância
auto ajuda interativa online intervenção TCC vs. folheto online sobre consumo de álcool em 1 ensaio com 261 adultos com transtorno de consumo de álcool
TCC baseado em telefone para cuidado contínuo vs. intervenção pessoalmente intensiva em ensaio com 359 adultos com dependência de álcool e/ou cocaína
nenhuma diferença significativa em depressão e uso de substância comparando TCC entregue por computador vs. TCC entregue por psicólogo em 1 ensaio com 97 adultos com depressão comórbida e abuso de álcool ou canabis
Protocolo online pode aumentar abstinência in bebedores problema não dependentes (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 80 bebedores problema não dependentes randomizado para protocolo
online para promover consumo moderado vs. controle o Protocolo online associado com aumento significativo em dias abstinente
aos 12 meses o Protocolo pode ser encontrado em www.moderatedrinking.com
Medicações
Intervenções farmacológicas consideradas primeiramente como terapia adjunta para pacientes recebendo intervenções psicossociais
Dissulfiram
dissulfiram (Antabuse) é um inibidor de aldeído desidrogenase que age como impedimento alcoólico produzindo sintomas desagradáveis com pequenas quantidades de álcool
nunca fornecer ao paciente em estado de intoxicação alcoólica ou sem o conhecimento do paciente
FDA aprovou para gestão da dependência de álcool em pacientes seletos e altamente motivados junto com tratamento de suporte e psicoterapeutico
dosagem
o dose inicial 500 mg por via oral uma vez ao dia por 1-2 semanas o pode reduzir dose se sedação ocorrer, variação de 125-500 mg
diariamente o tratamento pode ser necessário por meses ou anos
cuidado com pacientes de idade ou com danos hepáticos ou renais evitar uso concomitante com álcool, isoniazida, metronidazol e possivelmente
fenitoina
A n e x o s | 114
contraindicado no case de doença miocárdica severa, oclusão coronária ou psicose
Categoria C de gravidez Efeitos adversos incluem hepatite, insuficiência hepática, erupções cutâneas,
sonolência, fatiga, disfunção erétil, dores de cabeça, sabor residual metálico ou tipo alho, reações psicóticas
veja também Dissulfiram dissulfiram pode reduzir consumo de álcool em pacientes com
dependência de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em revisão sistemática de ensaios de qualidade baixa a moderada
o revisão sistemática de 22 ensaios aleatórios comparando dissulfiram vs. qualquer controle em 2.414 pacientes com dependência de álcool
o comparadores incluíram placebo, sem dissulfiram, naltrexona, acamprosato, e topiramato
o dissulfiram associada com
consumo de álcool reduzido em análise de todos os ensaios, resultados sugerem possivelmente maior benefício com ingestão supervisionada de medicamento comparado com ingestão não supervisionada de medicamento
aumento de taxa de eventos adversos (razão de taxa 1,4, 95% CI 1-1,94) em análise de 14 ensaios
dissulfiram pode reduzir dias de consumo, porém não melhora total abstinência em 1 ano (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em ensaio aleatório com cegueira parcial e baixas taxas de conformidade
o 605 homens alcoólicos foram randomizados para 250 mg de dissulfiram vs. 1 mg de dissulfiram vs. 50 mg riboflavin
o Todos os pacientes sabiam se receberam dissulfiram ou riboflavin, porém desconheciam as dosagens de dissulfiram para testar o papel de medo do paciente para reação de dissulfiram com etanol
o Fornecedores desconheciam todos os grupos de tratamento o 577 pacientes analisados pela maioria dos resultados
Comparações de Tratamento:
Dissulfiram
250 mg
Dissulfiram 1
mg
Placebo
(Riboflavin 50 mg)
Abstinência em 1 ano (por
análise de intenção de tratar) 18,8% 22,5% 16,1%
Dias para a primeira bebida 54,2 65,0 40,7
Média de dias de consumo
(relatado pelo paciente) 49,0* 75,4 86,5
Aderente ao tratamento 23% 17% 18%
Abstinência entre pacientes 38% 50% 43%
A n e x o s | 115
Comparações de Tratamento:
Dissulfiram
250 mg
Dissulfiram 1
mg
Placebo
(Riboflavin 50 mg)
aderentes
Abstinência entre pacientes
aderentes 38% 50% 6%
* p < 0,05 por diferença em dissulfiram 250 mg grupo vs. qualquer um dos outros grupos
o Baixas taxas de conformidade (medidas por exames de urina) sugerem limites de utilidade clínica
Naltrexona
Antagonista opiáceo Disponível na forma oral (Depade, ReVia, genérico) e por uso intramuscular
(Vivitrol) Aprovado pelo FDA para utilização adjuvante com programa médico
supervisionado de modificação de comportamento no tratamento de dependência de ópio ou dependência de álcool
Dose típica de manutenção é 50 mg via oral diariamente na ausência de ópios (doses menores podem ser utilizadas inicialmente após a cessação de ópio)
naltrexona 380 mg intramuscular a cada 4 semanas é uma rota alternativa para tratamento de dependência de álcool em pacientes livre de ópios
teste de desafio de naltrexona é recomendado em pacientes que podem estar fisicamente dependentes de ópios
contraindicado no caso de estar tomando agonistas de ópio, experimentando retirada de ópio, hepatite aguda ou insuficiência hepática
efeitos adversos incluem hepatotoxicidade, insônia, ansiedade, nervosismo, náusea, vômitos, dores de cabeça, fadiga
Categoria C de gravidez Ver também Naltrexona naltrexona pode reduzir grande consumo de álcool e taxa de recaída em
pacientes dependentes de álcool (evidência nível 2 [nível médio])
o baseado em 2 revisões sistemáticas limitados por heterogeneidade o Cochrane review de 50 ensaios aleatórios de antagonistas opiáceos em
7.793 pacientes com dependência de álcool
47 ensaios avaliaram naltrexona, 3 ensaios avaliaram nalmefene naltrexona comparado com placebo
risco reduzido de grande consumo de álcool em análise de 28 ensaios com 4.433 pacientes
razão de risco (RR) 0,83 (95% CI 0,76-0,9) NNT 7-17 assumindo 61% de grande consumo de
álcool em placebo no grupo
A n e x o s | 116
resultados limitados por heterogeneidade significante (p < 0,0001)
risco reduzido de qualquer consumo em análise de 27 ensaios com 4.693 pacientes
RR 0,96 (95% CI 0,92-1,00) resultados limitados por heterogeneidade significante
(p = 0,09)
dias de consumo reduzidos em análise de 26 ensaios com 3.882 pacientes
diferença média -3,89 (95% CI -5,75 to -3,81) resultados limitados por heterogeneidade significante
(p < 0,0001)
redução de dias de grande consumo de álcool em análise de 15 ensaios com 1.715 pacientes
diferença média -3,25 (95% CI -5,51 to -0,99) resultados limitados por heterogeneidade significante
(p < 0,0001)
efeitos colaterais significantemente mais comuns com naltrexona incluem dores abdominais, redução de apetite, náusea, vômitos, sonolência diurna, sonolência, fadiga, insônia, apatia, fraqueza, visão turva, diminuição da libido, depressão, tontura e pesadelos
em 3-12 meses após tratamento descontinuado
risco reduzido de grande consumo de álcool em análise de 5 ensaios com 1.061 pacientes
RR 0,86 (95% CI 0,75-0,99) NNT 6-130 assumindo 77% de grande
consumo de álcool em placebo no grupo resultados limitados por heterogeneidade
significante (p = 0,1)
nenhuma diferença significativa em risco de qualquer consumo em análise de 2 ensaios com 185 pacientes
RR 0,94 (95% CI 0,79-1,11)
Naltrexona injetável parece eficaz, baseado em análise de 4 ensaios, porém nem todos os resultados foram estatisticamente significativos
naltrexona comparado com acamprosato in 3 ensaios
A n e x o s | 117
nenhuma diferença significativa em eficácia em meta-análise
naltrexona associadas com mais náusea e sonolência, acamprosato associadas com mais diarreia
nenhuma diferença significativa em eficácia em ensaios únicos comparando naltrexona com aripiprazole, nefazodone, ou topiramato
nalmefene pode ser eficaz, mas os resultados não atingiram significância estatística em análise de 3 ensaios com 396 pacientes
A n e x o s | 118
Anexo 4 – Cuidados em todas as fases (NICE).
1.1 Cuidados em todas as fases
1.1.1 Experiência do usuário
1.1.1.1 Utilizar o presente guia em conjunto com a experiência de usuário em saúde
mental de adultos (Guia clínico NICE 136) para melhorar a experiência de atendimento
para pessoas com psicose ou esquizofrenia utilizando serviços de saúde mental e:
Trabalhar em parceria com pessoas que tem esquizofrenia e seus cuidadores
Oferecer ajuda, tratamento e cuidado em um ambiente de esperança e otimismo
Ter tempo para construir relacionamentos de apoio e empáticos como uma parte essencial do atendimento [2009; alterado em 2014]
1.1.2 Raça, cultura e etnia
O guia NICE em experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico
NICE 136) inclui recomendações a respeito de comunicação relevante a presente
seção.
1.1.2.1 Profissionais da saúde sem experiência em trabalhar com pessoas com psicose
ou esquizofrenia de diferentes origens étnicas e culturais devem buscar conselhos e
supervisão de profissionais da saúde que possuem experiência em trabalhos
transculturais. [2009]
1.1.2.2 Profissionais da saúde trabalhando com pessoas com psicose ou esquizofrenia
devem assegurar sua competência em:
Habilidades de avaliação para pessoas de diversas origens étnicas e culturais
Utilizar modelos explicativos de doenças para pessoas de diversas origens étnicas e culturais
Explicar as causas e opções de tratamento para psicose ou esquizofrenia abordando diferenças culturais e éticas em expectativas e aderência ao tratamento
Abordar diferenças culturais e étnicas em crenças referentes a influências biológicas, sociais e de família nas causas de estados mentais anormais
Habilidades de negociação para trabalhar com as famílias de pessoas portando psicose ou esquizofrenia em relação a gerenciamento e resolução de conflitos. [2009]
A n e x o s | 119
1.1.2.3 Serviços de saúde mental devem trabalhar em conjunto com voluntários locais
negros, asiáticos e de grupos étnicos em minoria para, juntos, garantir que tratamento
psicológico e psicossocial apropriado culturamente, consistente com este guia e
fornecido por profissionais capacitados, é fornecido a pessoas de diversas origens
étnicas e culturais. [2009]
1.1.3 Saúde física
1.1.3.1 Devem ser oferecidos a pessoas com psicose ou esquizofrenia, especialmente
aquelas que tomam antipsicóticos, programas de alimentação saudável e atividade
física por seu profissional de saúde mental. [novo 2014]
1.1.3.2 Se uma pessoa possui ganho rápido ou excessivo de peso, níveis anormais
lipídicos ou problemas com administração de glicose sanguínea, oferecer intervenções
alinhadas com guias NICE relevantes (ver Obesidade [NICE guia clínico 43],
modificação Lipídica [NICE guia clínico 67] e Prevenção de diabetes tipo 2 [NICE guia
de saúde público 38]). [novo 2014]
1.1.3.3 Oferecer a pessoas com psicose ou esquizofrenia que sejam fumantes ajuda
para parar de fumar, mesmo que tentativas anteriores tenham sido sem sucesso. Estar
atento a potenciais impactos significantes ao reduzir fumo de cigarro no metabolismo
de outras drogas, especialmente clozapina e olanzapina. [novo 2014]
1.1.3.4 Considerar um dos seguintes itens para auxiliar pessoas a parar de fumar:
Terapia de substituição de nicotina (normalmente uma combinação de adesivos
transdérmicos com um produto de ação curta, como inaladores, goma de mascar,
expectorante ou spray) para pessoas com psicose ou esquizofrenia ou bupropiona [1]
para pessoas com diagnóstico de esquizofrenia ou vareniclina para pessoas com
psicose ou esquizofrenia.
Alertar pessoas tomando bupropiona ou vareniclina que há um elevado risco de
sintomas neuropsiquiátricos adversos e que devem ser monitorados regularmente,
especialmente durante as primeiras 2–3 semanas. [novo 2014]
A n e x o s | 120
1.1.3.5 Para pessoas em sistemas de internação que não desejam parar de fumar,
oferecer terapia de substituição de nicotina para auxiliá-los a reduzir ou
temporariamente parar de fumar. [novo 2014]
1.1.3.6 Monitorar rotineiramente peso e indicadores cardiovasculares e metabólicos de
morbidez em pessoas com psicose e esquizofrenia. Estes devem ser auditados no
relatório anual de equipe. [novo 2014]
1.1.3.7 Instituições devem garantir estar em conformidade com padrões de qualidade
em relação ao monitoramento e tratamento de doenças cardiovasculares ou
metabólicas em pessoas com psicose ou esquizofrenia através de indicadores de nível
de desempenho. [novo 2014]
1.1.4 Prestação de serviços abrangente
1.1.4.1 Todas as equipes fornecendo serviços para pessoas com psicose ou
esquizofrenia devem oferecer uma abrangente gama de intervenções consistente com
este guia. [2009]
1.1.5 Suporte para cuidadores
1.1.5.1 Oferecer aos cuidadores de pessoas com psicose ou esquizofrenia uma
avaliação (fornecido por serviços de saúde mental) de suas necessidades e discutir
com eles suas forcas e pontos de vista. Desenvolver um plano de cuidado para tratar
qualquer necessidade identificada, providenciar uma cópia para o cuidador e seu
médico e garantir que seja revisado anualmente. [novo 2014]
1.1.5.2 Aconselhar cuidadores a respeito de seu direito estatutário a uma avaliação
formal de cuidador fornecido pelo serviço de assistência social e explicar como ter
acesso a isto. [novo 2014]
1.1.5.3 Fornecer aos cuidadores informações escritas e verbais em formato acessível a
respeito de:
A n e x o s | 121
Diagnóstico e gerenciamento de psicose e esquizofrenia
Resultados positivos e recuperação
Tipos de suporte para cuidadores
Papel de equipes e serviços
Conseguindo ajuda durante uma crise
Quando fornecer informação, oferecer ao cuidador suporte, caso necessário. [novo
2014]
1.1.5.4 Negociar o mais cedo possível com usuários do serviço e cuidadores a respeito
de como a informação do usuário do serviço deve ser compartilhado. Ao discutir
direitos de confidencialidade, enfatizar a importância de compartilhar informações a
respeito de riscos e necessidades de cuidadores entenderem a perspectiva dos
usuários do serviço. Promover uma abordagem colaborativa que apoie ambos os
usuários do serviço e cuidadores, e respeita suas necessidades individuais e
interdependência. [novo 2014]
1.1.5.5 Revisar regularmente como informação é compartilhada, especialmente se há
dificuldade na comunicação e colaboração entre o usuário do serviço e o cuidador.
[novo 2014]
1.1.5.6 Incluir cuidadores na tomada de decisões, caso o usuário do serviço concorde.
[novo 2014]
1.1.5.7 Oferecer um programa de educação e suporte focado no cuidador, que possa
fazer parte de uma intervenção familiar para psicose e esquizofrenia, o mais cedo
possível para todos os cuidadores. A intervenção deve:
Estar disponível conforme necessidade
Ter uma mensagem positiva relacionada a recuperação. [novo 2014]
1.1.6 Suporte dos pares e autogerenciamento
1.1.6.1 Considerar suporte dos pares para pessoas com psicose ou esquizofrenia para
ajudar a melhorar a experiência do usuário do serviço e qualidade de vida. Suporte dos
pares deve ser efetuado por um profissional treinado em suporte dos pares, que tenha
recuperado da psicose ou esquizofrenia e permanece estável. Profissionais de suporte
dos pares devem receber apoio de toda sua equipe e apoio e orientação de colegas
experientes. [novo 2014]
A n e x o s | 122
1.1.6.2 Considerar um programa de autogerenciamento manualizado entregue
pessoalmente à usuários do serviço, como parte do tratamento e gerenciamento de
psicose ou esquizofrenia. [novo 2014]
1.1.6.3 Suporte dos pares e programas de autogerenciamento devem incluir
informações e recomendações sobre:
Psicose e esquizofrenia
Uso efetivo de medicação
Identificação e gerenciamento de sintomas
Acessar serviços de saúde mental e de outros suportes
Lidar com stress e outros problemas
O que fazer em caso de crise
Construir uma rede social de suporte
Prevenir recaídas e estabelecer objetivos pessoais de recuperação. [novo 2014]
1.2 Prevenindo a psicose
1.2.1 Indicação de cuidados primários
1.2.1.1 Se uma pessoa está angustiada, existe um declínio no funcionamento social e
existem sintomas psicóticos transientes ou atenuados ou outras experiências ou
comportamentos que sugiram uma possível psicose ou um parente de primeiro grau
com psicose ou esquizofrenia, encaminhá-la para avaliação imediatamente para um
especialista em saúde mental ou um serviço de intervenção precoce em psicose, pois
podem estar com um alto risco de desenvolver psicose.
[novo 2014]
1.2.2 Avaliação do especialista
1.2.2.1 Um consultor de psiquiatria ou um especialista treinado com experiência em
estados mentais de risco deve realizar a avaliação. [novo 2014]
1.2.3 Opções de tratamento para prevenir a psicose
1.2.3.1 Se uma pessoa estiver considerada como estando em alto risco de desenvolver
psicose (conforme descrito na recomendação 1.2.1.1) oferecer terapia comportamental
cognitiva (TCC) individual com ou sem intervenção da família (realizado conforme
A n e x o s | 123
descrito na seção 1.3.7) e oferecer intervenções recomendadas no guia NICE para
pessoas com qualquer transtorno de ansiedade, depressão, transtorno de
personalidade emergente ou abuso de substâncias. [novo 2014]
1.2.3.2 Não oferecer medicação antipsicótica para pessoas consideradas em alto risco
de desenvolver psicose (conforme descrito na recomendação 1.2.1.1) ou com o
objetivo de diminuir o risco de ou prevenir a psicose. [novo 2014]
1.2.4 Monitoramento e acompanhamento
1.2.4.1 Se, após tratamento (conforme descrito na recomendação 1.2.3.1), a pessoa
continua apresentando sintomas, funcionamento diminuído ou está angustiado, porém
um claro diagnóstico de psicose não pode ser efetuado, monitorar o indivíduo
regularmente para alterações nos sintomas e funcionamento por até 3 anos utilizando
uma ferramenta de avaliação estruturada e validada. Determinar a frequência e
duração do monitoramento:
Pela gravidade e frequência dos sintomas
Pelo nível de dano e/ou angústia e
Pelo grau de perturbação ou preocupação da família. [novo 2014]
1.2.4.2 Se a pessoa solicitar alta do serviço oferecer consultas de acompanhamento e
a opção de autoencaminhamento no futuro. Solicitar ao médico que continue
monitorando alterações em seu estado mental. [novo 2014]
1.3 Primeiro episódio de psicose
1.3.1 Serviços de intervenção precoce em psicose
1.3.1.1 Serviços de intervenção precoce em psicose devem estar acessíveis a todas as
pessoas com o primeiro episódio ou apresentação de psicose, independente de sua
idade ou a duração da psicose sem tratamento. [novo 2014]
1.3.1.2 Indivíduos apresentados aos serviços de intervenção precoce em psicose
devem ser avaliados imediatamente. Caso o serviço não possa providenciar
intervenção urgente para pessoas em crise, encaminhar o indivíduo para uma equipe
de resolução de crise e tratamento em casa (com suporte de serviços de intervenção
precoce em psicose). O encaminhamento pode ser dos primeiros ou segundos
A n e x o s | 124
socorros (incluindo outros serviços comunitários) ou um autoencaminhamento ou
encaminhamento pelo cuidador. [novo 2014]
1.3.1.3 Serviços de intervenção precoce em psicose devem objetivar fornecer uma
gama completa de intervenção farmacológica, psicológica, social, ocupacional e
educacional para pessoas com psicose, compatível com este guia. [2014]
1.3.1.4 Considerar estender a disponibilidade de serviços de intervenção precoce em
psicose além de 3 anos caso o indivíduo não tenha atingido uma recuperação estável
da psicose ou esquizofrenia. [novo 2014]
1.3.2 Cuidados primários
1.3.2.1 Não iniciar a medicação antipsicótica em uma primeira apresentação de
sintomas psicóticos em primeiros cuidados, exceto se realizado durante consulta com
um psiquiatra consultor. [2009; alterado em 2014]
1.3.3 Avaliação e planejamento da assistência
1.3.3.1 Executar uma abrangente avaliação multidisciplinar de pessoas com sintomas
psicóticos em segundos cuidados. Isto deve incluir avaliação por psiquiatra, psicóloga
ou profissional com experiência no tratamento psicológico de pessoas com psicose ou
esquizofrenia. A avaliação deve abordar os seguintes domínios:
Psiquiátrico (problemas de saúde mental, risco de danos pessoais ou em outros, consumo de álcool e histórico de drogas prescritas e não prescritas)
Medical, incluindo histórico médico e exame físico completo para identificar doenças físicas (incluindo transtornos cerebrais orgânicos) e tratamentos com drogas prescritas que possam resultar em psicose
Saúde física e bem estar (incluindo peso, smoking, nutrição, atividade física e saúde sexual)
Psicológico e psicossocial, incluindo redes sociais, relacionamentos e histórico de traumas
Desenvolvimento (social, cognitivo e desenvolvimento e habilidades motoras, incluindo condições de neurodesenvolvimento coexistentes)
Social (acomodação, cultura e etnia, atividades de lazer e recreação, e responsabilidades para crianças ou como cuidador)
Ocupacional e educacional (comparecimento à faculdade, obtenção de educação, emprego e atividades do dia a dia)
Qualidade de vida
Situação econômica. [2009; alterado em 2014]
A n e x o s | 125
1.3.3.2 Avaliar transtorno de stress pós-traumático e outras reações ao trauma, pois
pessoas com psicose ou esquizofrenia tendem a ter vivido eventos adversos
anteriormente ou trauma associado com o desenvolvimento da psicose ou como
resultado da psicose em si. Para pessoas que demonstram sinais de stress pós-
traumático, seguir as recomendações em transtorno de stress pós-traumático (NICE
guia clínico 26). [novo 2014]
1.3.3.3 Rotineiramente monitorar outras condições coexistindo, incluindo depressão,
ansiedade e abuso de substâncias, particularmente no início do tratamento. [2009;
alterado em 2014]
1.3.3.4 Escrever um plano de cuidados com colaboração do usuário do serviço assim
que possível seguido de avaliação, baseado em formulação psiquiátrica e psicológica,
e avaliação completa de saúde física. Enviar uma cópia do plano de cuidados para o
profissional de saúde primário, que realizou o encaminhamento e o usuário do serviço.
[2009; alterado em 2014]
1.3.3.5 Para pessoas incapazes de participar de ensino regular, treinamento ou
trabalho, facilitar atividades educacionais ou ocupacionais alternativas de acordo com
necessidades individuais e a capacidade de engajar em tais atividades, com o objetivo
de retornar ao ensino regular, treinamento ou emprego. [novo 2014]
1.3.4 Opções de tratamento
1.3.4.1 Para pessoas com o primeiro episódio de psicose oferecer medicação
antipsicótica via oral (ver seções 1.3.5 e 1.3.6) em conjunto com intervenções
psicológicas (intervenção familiar e TCC individual, entregue conforme descrito na
seção 1.3.7). [novo 2014]
1.3.4.2 Orientar pessoas que desejam ou querem tentar intervenções psicológicas
sozinhos que estes são mais efetivos quando entregues em conjunto com medicação
antipsicótica. Caso a pessoa ainda deseje tentar intervenções psicológicas sozinha:
Oferecer intervenção familiar e TCC
Acordar um horário (1 mês ou menos) para revisar opções de tratamento, incluindo introdução de medicação antipsicótica
Continuar a monitorar sintomas, angústia, danos e nível de funcionamento (incluindo educação, treinamento e emprego) regularmente. [novo 2014]
A n e x o s | 126
1.3.4.3 Se os sintomas e comportamento da pessoa sugerem psicose afetiva ou
transtorno, incluindo transtorno bipolar e depressão psicótica unipolar, seguir as
recomendações em Transtorno bipolar (NICE guia clínico 38) ou Depressão (NICE guia
clínico 90). [novo 2014]
1.3.5 Escolha de medicação antipsicótica
1.3.5.1 A escolha de medicação antipsicótica deve ser feita pelo usuário do serviço e
profissional da saúde em conjunto, levando em consideração os pontos de vista do
cuidador, caso o usuário do serviço concorde. Fornecer informação e discutir os
prováveis benefícios e possíveis efeitos colaterais de cada medicamento, incluindo:
Metabólico (incluindo ganho de peso e diabetes)
Extrapiramidal (incluindo acatisia, discinesia e distonia)
Cardiovascular (incluindo prolongando o intervalo QT)
Hormonal (incluindo aumento na prolactina no plasma)
Outros (incluindo experiências subjetivas desagradáveis). [2009; alterado em 2014]
1.3.6 Como utilizar medicação antipsicótica
1.3.6.1 Antes de iniciar a medicação antipsicótica, realizar e registrar as seguintes
bases de investigação:
Peso (plotado em um gráfico)
Circunferência da cintura
Pulso e pressão sanguínea
Exame de glicose em jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil lipídico no sangue e níveis de prolactina
Avaliação de quaisquer transtornos de movimento
Avaliação do estado nutricional, dieta e nível de atividade física. [novo 2014]
1.3.6.2 Antes de iniciar a medicação antipsicótica, oferecer à pessoa com psicose ou
esquizofrenia um eletrocardiograma (ECG) caso:
Especificado no Resumo das Características do Medicamento (RCM)
Risco cardiovascular tenha sido identificado em exame físico (como diagnóstico de alta pressão sanguínea)
Exista um histórico de doença cardiovascular ou
O usuário do serviço esteja sendo internado. [2009]
A n e x o s | 127
1.3.6.3 Tratamento com medicação antipsicótica deve ser considerado um ensaio
terapêutico individual explícito. Incluir o seguinte:
Discutir e registrar os efeitos colaterais que a pessoa esteja mais disposta a tolerar.
Registrar as indicações, benefícios e riscos esperados na medicação antipsicótica via oral, e o tempo esperado para alterações nos sintomas e surgimento de efeitos colaterais.
No início do tratamento fornecer a dose no nível mais baixo da gama licenciada e lentamente titular acima dentro da gama de dosagem dada pelo formulário nacional britânico (FNB) ou RCM.
Justificar e registrar razões para dosagens fora da gama dada pelo FNB ou RCM.
Registrar a razão de continuidade, mudança ou cessão de medicação e os efeitos de tais mudanças.
Executar o ensaio da medicação na dosagem ótima por 4–6 semanas. [2009; alterado em 2014]
1.3.6.4 Monitorar e registrar o seguinte regularmente e sistematicamente durante o
tratamento, mas especialmente durante titulação:
Resposta ao tratamento, incluindo mudanças em sintomas e comportamento
Efeitos colaterais do tratamento, levando em consideração sobreposição de determinados efeitos colaterais e características clínicas de esquizofrenia (por exemplo, a sobreposição entre acatisia e agitação ou ansiedade) e impacto no funcionamento
A aparição de transtornos de movimento
Peso, semanalmente durante as primeiras 6 semanas, depois de 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente (plotado em gráfico)
Circunferência da cintura anualmente (plotado em gráfico)
Pulso e pressão sanguínea com 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente
Exame de glicose em jejum, HbA1c e nível de lipídios no sangue com 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente
Adesão
Saúde física em geral. [novo 2014]
1.3.6.5 A equipe de cuidado secundário deve manter responsabilidade por monitorar a
saúde física e efeitos de medicação antipsicótica do usuário dos serviços por pelo
menos os 12 primeiros meses ou até que a condição do indivíduo tenha estabilizado,
qual for mais longo. Após isto, a responsabilidade para este monitoramento pode ser
transferido para o cuidado primário sob acordos de cuidado compartilhados. [novo
2014]
1.3.6.6 Discutir qualquer terapia não prescrita que o usuário do serviço deseja usar
(incluindo terapias complementares) com o usuário do serviço e cuidador, caso
A n e x o s | 128
apropriado. Discutir a segurança e eficácia das terapias e possível interferência com
efeitos terapêuticos de medicações e tratamentos psicológicos prescritos. [2009]
1.3.6.7 Discutir o uso de álcool, tabaco, medicação com e sem prescrição e drogas
ilícitas com o usuário do serviço e cuidador, caso apropriado. Discutir possível
interferência com efeitos terapêuticos de medicações e tratamentos psicológicos
prescritos. [2009]
1.3.6.8 'Conforme requerido' (p.r.n.) prescrições de medicação antipsicótica devem ser
feitas conforme descrito na recomendação 1.3.6.3. Revisar indicações clínicas,
frequência de administração, benefícios terapêuticos e efeitos colaterais a cada
semana ou conforme apropriado. Verificar se prescrições 'p.r.n.' levaram a uma
dosagem acima do máximo especificado pelo FNB ou RCM. [2009]
1.3.6.9 Não use uma dosagem de carregamento da medicação antipsicótica
(geralmente referida como 'neuroleptização rápida'). [2009]
1.3.6.10 Não iniciar regular combinação de medicação antipsicótica, exceto por curtos
períodos (por exemplo, quando alterando a medicação). [2009]
1.3.6.11 No caso de prescrever clorpromazina, alertar a respeito de seu potencial para
causar fotossensibilidade na pele. Aconselhar o uso de protetor solar, se necessário.
[2009]
1.3.7 Como entregar intervenções psicológicas
1.3.7.1 TCC deve ser entregue numa base individual por pelo menos 16 sessões
planejadas e seguir um tratamento manual[2] de modo que pessoas possam
estabelecer conexões entre seus pensamentos, sentimentos ou ações e seus sintomas
atuais ou passados, e/ou funcionamento da reavaliação das percepções, crenças ou
razões de pessoas relacionadas aos sintomas alvo, também incluir pelo menos um dos
seguintes componentes:
Pessoas monitorando seus próprios pensamentos, sentimentos ou comportamentos relacionados aos seus sintomas ou retorno de sintomas
Promover modos alternativos de lidar com o sintoma alvo
Reduzir angústia
A n e x o s | 129
Melhorar funcionamento. [2009]
1.3.7.2 Intervenção familiar deve:
Incluir a pessoa com psicose ou esquizofrenia, se prático
Ser realizado durante de 3 meses a 1 ano
Incluir pelo menos 10 sessões planejadas
Levar em consideração a preferência da família inteira para intervenção familiar individual ou multifamiliar
Intervenção em grupo
Levar em consideração o relacionamento entre o cuidador principal e a pessoa com psicose ou esquizofrenia
Possuir uma função específica de suporte, educação ou tratamento e incluir resolução de problemas negociado ou trabalho de gerenciamento de crise. [2009]
1.3.8 Monitorando e revisando intervenções psicológicas
1.3.8.1 Quando realizando intervenções psicológicas, rotineiramente e
sistematicamente monitorar a gama de resultados em áreas relevantes, incluindo
satisfação do usuário do serviço e, caso apropriado, satisfação do cuidador. [2009]
1.3.8.2 Equipes de saúde trabalhando com pessoas com psicose ou esquizofrenia
devem identificar um líder profissional da saúde dentro da equipe, cuja
responsabilidade é monitorar e revisar:
Acesso a e compromisso com intervenções psicológicas
Decisões para oferecer intervenções psicológicas e equalidade de acesso através de diferentes grupos étnicos. [2009]
1.3.9 Competências para realizar intervenções psicológicas
1.3.9.1 Profissionais da saúde realizando intervenções psicológicas devem:
Possuir um nível de competência apropriado em realização de intervenções para pessoas com psicose ou esquizofrenia
Ser supervisado regularmente durante terapia psicológica por um terapeuta e supervisor competente. [2009]
1.3.9.2 Corporativas devem fornecer acesso ao treinamento para equipes de
profissionais da saúde com competências necessárias para realizar intervenções
terapêuticas psicológicas recomendadas neste guia. [2009]
A n e x o s | 130
1.4 Episódios subsequentes agudos de psicose ou esquizofrenia e encaminhamento
em crise
1.4.1 Intervenções de nível de serviço
1.4.1.1 Oferecer resolução de crises e tratamento em casa por equipes como um
serviço de primeira linha para dar suporte a pessoas com psicose ou esquizofrenia
durante um episódio agudo na comunidade, caso a severidade do episódio ou o nível
de risco próprio ou para os outros exceda a capacidade dos serviços de intervenção
precoce em psicose ou outras equipes da comunidade para efetivamente gerenciá-los.
[novo 2014]
1.4.1.2 Resolução de crises e tratamento em casa por equipes deve ser o único ponto
de entrada para todos os outros serviços agudos na comunidade e em hospitais. [novo
2014]
1.4.1.3 Considerar tratamento agudo na comunidade dentro de resolução de crises e
tratamento em casa por equipes antes de internação para permitir alta oportuna de
pacientes internados. Casas de crise ou instalações agudas de dia podem ser
consideradas além da resolução de crises e tratamento em casa por equipes
dependendo das preferências e necessidades do indivíduo. [novo 2014]
1.4.1.4 Se uma pessoa com psicose ou esquizofrenia necessita de cuidados
hospitalares, pensar no impacto sobre a pessoa, seus cuidadores e outros membros da
família, especialmente se a unidade de internação é longe de onde residem. Se
internação for inevitável, garantir que o ambiente é adequado para a idade, gênero e
nível de vulnerabilidade da pessoa, dar suporte aos seus cuidadores e seguir as
recomendações em experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico
NICE 136).
[novo 2014]
1.4.2 Opções de tratamento
1.4.2.1 Para pessoas com exacerbação aguda ou reaparecimento de psicose ou
esquizofrenia, oferecer medicação antipsicótica via oral (ver seções 1.3.5 e 1.3.6) em
A n e x o s | 131
conjunto com intervenções psicológicas (intervenção familiar e TCC individual,
entregue conforme descrito na seção 1.3.7). [novo 2014]
1.4.3 Intervenções farmacológicas
1.4.3.1 Para pessoas com exacerbação aguda ou reaparecimento de psicose ou
esquizofrenia, oferecer medicação antipsicótica via oral ou revisar medicação existente.
A escolha de medicamento deve ser influenciada pelo mesmo critério recomendado
para iniciar tratamento (ver seções 1.3.5 e 1.3.6).
Levar em consideração a resposta clínica e efeitos colaterais do medicamento atual e
anterior do usuário do serviço. [2009; alterado em 2014]
1.4.4 Intervenções psicológicas e psicossociais
1.4.4.1 Oferecer TCC para todas as pessoas com psicose ou esquizofrenia (entregue
conforme descrito na recomendação 1.3.7.1). Isto pode ser iniciado durante a fase
aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]
1.4.4.2 Oferecer intervenção familiar para todas as famílias de pessoas com psicose ou
esquizofrenia que residem com ou estão em contato próximo com o usuário do serviço
(entregue conforme descrito na recomendação 1.3.7.2). Isto pode ser iniciado durante
a fase aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]
1.4.4.3 Considerar oferecer terapias de arte para todas as pessoas com psicose ou
esquizofrenia, particularmente para o alívio de sintomas negativos. Isto pode ser
iniciado durante a fase aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]
1.4.4.4 Terapias de arte devem ser fornecidas por um terapeuta de arte registrado no
Conselho Profissional de Saúde com experiência anterior em trabalho com pessoas
com psicose ou esquizofrenia. A intervenção deve ser feita em grupos, exceto no caso
de dificuldade com aceitação e acesso e engajamento indiquem o contrário. Terapias
de arte devem combinar técnicas psicoterapêuticas com atividades direcionadas para
promover expressão criativa, que é geralmente desestruturado e guiado pelo usuário
do serviço. Objetivos de terapia de arte devem incluir:
A n e x o s | 132
Permitir que pessoas com psicose ou esquizofrenia experimentem a si mesmos de forma diferente e desenvolver novas formas de relacionar com os outros
Ajudar pessoas a se expressar e organizar sua experiência em uma forma estética satisfatória
Ajudar pessoas a aceitar e entender sentimentos que podem ser surgido durante o processo criativo (incluindo, em alguns casos, como vieram a ter estes sentimentos) a um ritmo adequado para a pessoa. [2009]
1.4.4.5 Quando tratamentos psicológicos, incluindo terapias de arte, são iniciados na
fase aguda (incluindo em ambiente de internação), o tratamento completo deve ser
continuado após alta sem interrupção desnecessária. [2009]
1.4.4.6 Não oferecer aconselhamento e psicoterapia de suporte (como intervenções
específicas) rotineiramente para pessoas com psicose ou esquizofrenia. Porém, levar
em consideração as preferências do usuário do serviço, especialmente se outros
tratamentos psicológicos mais eficazes, como TCC, intervenção familiar e terapias de
arte, não estejam disponíveis localmente. [2009]
1.4.4.7 Não oferecer terapia de adesão (como uma intervenção específica) para
pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]
1.4.4.8 Não oferecer rotineiramente treinamento de habilidades sociais (como uma
intervenção específica) para pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]
1.4.5 Comportamento que desafia
1.4.5.1 Ocasionalmente pessoas com psicose ou esquizofrenia oferecem um risco
imediato para eles mesmos ou outros durante um episódio agudo e podem necessitar
de tranquilização rápida. O gerenciamento de risco imediato deve seguir o relevante no
guia NICE (ver recomendações 1.4.5.2 e 1.4.5.5). [2009]
1.4.5.2 Seguir as recomendações em Violência (NICE guia clínico 25) frente à violência
iminente ou quando considerando tranquilização rápida. [2009]
1.4.5.3 Após tranquilização rápida, oferecer a pessoa com psicose ou esquizofrenia a
oportunidade de discutir suas experiências. Fornecer a eles uma explicação clara da
decisão de utilizar sedativo urgente. Registrar isto em suas notas. [2009]
A n e x o s | 133
1.4.5.4 Garantir que a pessoa com psicose ou esquizofrenia tenha a oportunidade de
escrever um relato de sua experiência com tranquilização rápida em suas notas. [2009]
1.4.5.5 Seguir as recomendações em autoprejudicar (NICE guia clínico 16) quando
gerenciando ações de autoprejudicar em pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]
1.4.6 Período pós-aguda precoce
1.4.6.1 Após cada episódio agudo, encorajar pessoas com psicose ou esquizofrenia a
escrever um relato de sua doença em suas notas. [2009]
1.4.6.2 Profissionais da saúde podem considerar utilizar princípios psicoanalíticos e
psicodinâmicos para ajudar a entender as experiências de pessoas com psicose ou
esquizofrenia e suas relações interpessoais. [2009]
1.4.6.3 Informar o usuário do serviço que há um alto risco de recaída caso cessem a
medicação nos próximos 1–2 anos. [2009]
1.4.6.4 Se retirar a medicação antipsicótica, encarregar gradualmente e monitorar
regularmente por sinais e sintomas de recaídas. [2009]
1.4.6.5 Após remover a medicação antipsicótica, continue monitorando por sinais e
sintomas de recaídas por pelo menos 2 anos. [2009]
1.5 Promovendo recuperação e um cuidado futuro possível
1.5.1 Princípios gerais
1.5.1.1 Continuar tratamento e cuidados em serviços de intervenção precoce em
psicose ou encaminhar a pessoa para um especialista integrado na equipe de base
comunitária. Esta equipe deve:
Oferecer a gama completa de intervenções psicológicas, farmacêuticas, sociais e ocupacionais recomendadas neste guia
Ter competência para fornecer todas as intervenções oferecidas
A n e x o s | 134
Enfatizar o comprometimento ao invés do gerenciamento de risco
Fornecer tratamento e cuidado no ambiente menos restritivo e estigmatizante possível e em um ambiente de esperança e otimismo alinhado com a Experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico NICE 136). [novo 2014]
1.5.1.2 Considerar gerenciamento intensivo de caso para pessoas com psicose ou
esquizofrenia que são susceptíveis a interromper tratamento ou serviços. [novo 2014]
1.5.1.3 Revisar medicação antipsicótica anualmente, incluindo benefícios e quaisquer
efeitos colaterais observados. [novo 2014]
1.5.2 Retornar ao cuidado primário
1.5.2.1 Oferecer para pessoas com psicose ou esquizofrenia, cujos sintomas tenham
respondido com eficácia ao tratamento e permanecem estáveis, a opção de retornar ao
cuidado primário para maior gerenciamento. Se um usuário do serviço deseja fazer
isto, registrar o mesmo em suas notas e coordenar a transferência de
responsabilidades por abordagem pelo programa de cuidados. [2009]
1.5.3 Cuidado primário
Monitorando saúde física in cuidado primário
1.5.3.1 Desenvolver e utilizar registros de prática de casos para monitorar a saúde
física e mental de pessoas com psicose ou esquizofrenia in cuidado primário. [2009]
1.5.3.2 Clínicos gerais e outros profissionais primários da saúde devem monitorar a
saúde física de pessoas com psicose ou esquizofrenia quando a responsabilidade de
monitoramento é transferida do cuidado secundário, e então pelo menos anualmente. A
verificação de saúde deve ser abrangente, focando em problemas de saúde física que
sejam comuns em pessoas com psicose e esquizofrenia. Incluir todas as verificações
recomendadas em 1.3.6.1 e encaminhar para guia NICE relevante em monitoramento
de doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e doenças respiratórias. Uma cópia
dos resultados deve ser enviado aos cuidados do coordenador e psiquiatra, e colocado
nas notas do cuidado secundário. [novo 2014]
A n e x o s | 135
1.5.3.3 Identificar pessoas com psicose ou esquizofrenia que tenham alta pressão
sanguínea, tenham níveis lipídicos anormais, sejam obesas ou com risco de
obesidade, tenham diabetes ou estejam em risco de desenvolver diabetes (conforme
indicado por níveis anormais de glicose sanguínea), ou estejam fisicamente inativas, na
oportunidade mais próxima seguindo guia NICE relevante (ver modificação lipídica
[NICE guia clínico 67], Prevenindo diabetes tipo 2 [NICE guia de saúde público 38],
Obesidade [NICE guia clínico 43], Hipertensão [NICE guia clínico 127], Prevenção de
doença cardiovascular [NICE guia de saúde público 25] e Atividade física [NICE guia
de saúde público 44]). [novo 2014]
1.5.3.4 Tratar pessoas com psicose ou esquizofrenia que tenham diabetes e/ou doença
cardiovascular em cuidado primário conforme o guia NICE apropriado (por exemplo,
ver Modificação lipídica [NICE guia clínico 67], Diabetes tipo 1 [NICE guia clínico 15],
Diabetes tipo 2 [NICE guia clínico 66], Diabetes tipo 2 – novos agentes [NICE guia
clínico 87]). [2009]
1.5.3.5 Profissionais da saúde em cuidado secundário devem garantir, como parte da
abordagem do programa de cuidados, que pessoas com psicose ou esquizofrenia
recebam cuidados de saúde física de cuidado primário conforme descrito nas
recomendações 1.5.3.1–1.5.3.4. [2009]
Recaída e reencaminhamento para cuidado secundário
1.5.3.6 Quando a pessoa com um diagnóstico estabelecido de psicose ou
esquizofrenia apresenta recaída suspeita (por exemplo, com aumento nos sintomas
psicóticos ou um aumento significante no uso de álcool ou outras substâncias), os
profissionais primários da saúde devem seguir a sessão de crise do plano de cuidados.
Considerar encaminhamento para o clínico chave ou coordenador de cuidados
identificado no plano de crise. [2009]
1.5.3.7 Para a pessoa com psicose ou esquizofrenia sendo cuidado em cuidado
primário, considerar encaminhamento para cuidado secundário novamente caso:
Exista baixa resposta ao tratamento
Não exista adesão à medicação
Existam efeitos colaterais intoleráveis da medicação
Abuso comórbido de substâncias
Risco próprio ou para outros. [2009]
A n e x o s | 136
1.5.3.8 Quando reencaminhando pessoas com psicose ou esquizofrenia para serviços
de saúde mental, levar em consideração os pedido do usuário do serviço e cuidador,
especialmente para:
Revisão dos efeitos colaterais de tratamentos existentes
Tratamentos psicológicos ou outras intervenções. [2009]
Transferência
1.5.3.9 Quando a pessoa com psicose ou esquizofrenia está planejando mudar para a
área de captação de outra fundação NHS, uma reunião deve ser programada entre
serviços envolvidos e o usuário do serviço para entrar em acordo quanto ao plano de
transição antes da transferência. O plano de cuidados atual do indivíduo deve ser
enviado para os novos fornecedores de cuidado secundário e cuidado primário. [2009]
1.5.4 Intervenções psicológicas
1.5.4.1 Oferecer TCC para auxiliar na promoção de recuperação em pessoas com
sintomas positivos e negativos persistentes e para pessoas em remissão. Realizar TCC
conforme descrito na recomendação 1.3.7.1. [2009]
1.5.4.2 Oferecer intervenção familiar para famílias de pessoas com psicose ou
esquizofrenia que residam com ou estão em contato próximo com o usuário do serviço.
Realizar intervenção familiar conforme descrito na recomendação 1.3.7.2. [2009]
1.5.4.3 Intervenção familiar pode ser particularmente útil para famílias de pessoas com
psicose ou esquizofrenia que tenham:
Sofrido recaída recentemente ou estão em risco de sofrer uma recaída
Sintomas persistentes. [2009]
1.5.4.4 Considerar oferecer terapias de arte para auxiliar em promover a recuperação,
particularmente para pessoas com sintomas negativos. [2009]
1.5.5 Intervenções farmacológicas
A n e x o s | 137
1.5.5.1 A escolha de medicação deve ser influenciada pelo mesmo critério
recomendado para iniciar tratamento (ver seções 1.3.5 e 1.3.6). [2009]
1.5.5.2 Não usar estratégias de alvo, gerenciamento de dosagens intermitentes[3]
rotineiramente. Porém, considerar para pessoas com psicose ou esquizofrenia que não
estejam dispostos a aceitar um regime de gerenciamento contínuo ou se há outra
contraindicação à terapia de gerenciamento, como sensibilidade a efeitos colaterais.
[2009]
1.5.5.3 Considerar oferecer medicação antipsicótica injetável de depósito / longa
duração para pessoas com psicose ou esquizofrenia que preferem tal tratamento após
um episódio agudo onde evitar acobertamento de não adesão (intencional ou sem
intenção) à medicação antipsicótica é uma prioridade clínica no plano de tratamento.
[2009]
1.5.6 Utilizando medicação antipsicótica injetável de depósito / longa duração
1.5.6.1 Ao iniciar a medicação antipsicótica injetável de depósito / longa duração:
Levar em consideração as preferências do usuário do serviço e atitudes em relação ao modo de administração (injeções intramusculares regulares) e procedimentos organizacionais (por exemplo, visitas em casa e localização de clínicas)
Levar em consideração o mesmo critério recomendado para o uso de medicação antipsicótica via oral (ver seções1.3.5 e 1.3.6), particularmente em relação aos riscos e benefícios do regime de medicação, inicialmente usando uma pequena dose de teste, conforme estabelecido por FNB ou RCM. [2009]
1.5.7 Intervenções para pessoas cuja doença não tenha respondido adequadamente to
tratamento
1.5.7.1 Para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha respondido
adequadamente ao tratamento psicológico ou farmacológico:
Revisar o diagnóstico.
Estabelecer que houve adesão à medicação antipsicótica, prescrita a uma dose adequada e pela duração correta.
Revisar comprometimento com e utilização de tratamento psicológico e garantir que estes foram oferecidos de acordo com este guia. Se intervenção familiar foi
A n e x o s | 138
realizada, sugerir TCC; se TCC foi realizado, sugerir intervenção familiar para pessoas com contato próximo de suas famílias.
Considerar outras causas de não ter respondido, como abuso comórbido de substâncias (incluindo álcool), uso concomitante de outras medicações prescritas ou doença física. [2009]
1.5.7.2 Oferecer clozapina para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha
respondido adequadamente ao tratamento, apesar do uso sequencial de doses
adequadas de pelo menos dois medicamentos antipsicóticos diferentes. Pelo menos
um dos medicamentos deve ser antipsicótico de segunda geração, exceto clozapina.
[2009]
1.5.7.3 Para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha respondido
adequadamente à clozapina em dosagem ótima, profissionais da saúde devem
considerar a recomendação 1.5.7.1 (incluindo medir níveis de medicamento
terapêutico) antes de adicionar um segundo medicamento antipsicótico para aumentar
o tratamento com clozapina. Um ensaio adequado deste aumento deve precisar de 8–
10 semanas. Escolher medicamento que não agrave os efeitos colaterais comuns da
clozapina. [2009]
1.5.8 Emprego, educação e atividades ocupacionais.
1.5.8.1 Oferecer programas de apoio ao emprego para pessoas com psicose ou
esquizofrenia que desejam encontrar e retornar ao trabalho. Considerar outras
atividades ocupacionais ou educacionais, incluindo treinamento pré-profissional, para
pessoas incapazes de trabalhar ou sem sucesso na busca por emprego.
[novo 2014]
1.5.8.2 Serviços de saúde mental devem trabalhar em conjunto com partes
interessadas locais, incluindo aqueles que representam negros, asiáticos e grupos
étnicos em minoria, para permitir que pessoas com problemas de saúde mental,
incluindo psicose ou esquizofrenia, possam permanecer no trabalho ou educação e
acessar um novo emprego (incluindo autoemprego), voluntariado e oportunidades
educacionais. [2009; alterado em 2014]
1.5.8.3 Rotineiramente registrar as atividades diárias de pessoas com psicose ou
esquizofrenia em seus planos de cuidados, incluindo resultados ocupacionais. [2009]
A n e x o s | 139
Tamara Melnik, Ph.D pesquisadora e professora de Medicina Interna e Medicina
Baseada em Evidências na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Brazilian
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Abstract
A b s t r a c t
INTRODUCTION: There is a huge number of psychiatric patients who committed
crimes and were admitted in custody hospitals and psychiatric treatment (HCTPs) in
Brazil. Brazilian laws garantee the right to every citizen to access health care and they
also require the incorporation of the best scientific evidence in public health. Despite
this, diagnosis and prescribed treatment to these individuals have not been evaluated to
date. OBJECTIVE: To evaluate critically if diagnosis and treatment offered to patients
who are inmates in custody hospitals (CH) are according to the best scientific evidence
on mental health. METHODS: This is a cross-sectional, descriptive study of the
inpatients of three CH in Rio de Janeiro and the Federal District. All patients who were
under treatment between March 2011 and June 2012 in the Federal District and
between the uears of 2012 and 2013 in Rio de Janeiro were included in this study. Data
analysis comprised the medical and legal records of all inmates were evaluated by a
single researcher, who evaluated the diagnostics registered, the instruments used for
the diagnostic evaluation and the treatments and security measures. The best scientific
evidence and guidelines on mental health published were reviewed for comparison with
the data registered in the medical and legal records. RESULTS: In the study period,
109 inmates were analyzed. No validated tools for diagnostics were used. Half of the
medical records (51.3%) did not present clear descriptions of the mental health cases.
Most cases were diagnosed after a single personal interview and anamnesis only. Most
inmates received a diagnosis of schizophrenia or substance abuse. None of the
patients involved with drugs or alcohol had been submitted to toxicology dosage.
CONCLUSION: Standardized protocols or tools for diagnosing mental disorders or
substance use in inmates of custodial institutions of Rio de Janeiro and the Federal
District are simply not used. Possibly, the treatments are not prescribed based on the
best evidence either, since they were not administered after standardized tools for
diagnosis, as recommended by the scientific guidelines.
Key Words: mental health; health disorders; diagnosis; treatment; evidence based
medicine; evidence based psychologist; treatment prisoners.
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