TITULO: ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA ......piramidal y glúteos, provocando una...

Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación

Memoria de solicitud de Proyecto de investigación, página 1

CONVOCATORIA DE AYUDAS DE PROYECTOS DE INVESTIGACION EN SALUD MEMORIA DE SOLICITUD

TITULO: ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LAS INYECCIO

INVESTIGADOR/A PRINCIPAL: Aguas-Santas Jiménez Sarmiento

TIPO DE PROYECTO: INDIVIDUAL COORDINADO MULTICÉNTRICO

NOMBRE DEL IP COORDINADOR: (Cumplimentar sólo en caso de proyectos coordinados)

DURACION: 3 AÑOS

RESUMEN (Objetivos y Metodología del Proyecto) (Máximo 250 palabras)

El síndrome del Piriforme es una causa poco frecuente, aunque infradiagnosticada, pero altamente discapacitante de dolor ciático de origen no discogenico. Su diagnostico se hace por exclusión de otras causas y actualmente no existe un tratamiento “gold standard”. El tratamiento tradicional ha incluido además del uso de analgésicos, antinflamatorios y miorrelajantes, la rehabilitación, las manipulaciones articulares, e inyecciones locales del musculo con una combinación de corticosteroide y anestésico local. Más recientemente se han propuesto las infiltraciones locales con Toxina Botulinica (BoNT), que pese a que se muestran efectivas, no existe un consenso en cuanto a la dosis (50-200UI) ni entre el uso de BoNT tipo A y tipo B. Consideramos que se precisan más estudios que determinen su eficacia y seguridad a la menor dosis de BoNT frente a la inyección de otros fármacos menos costosos como los corticoesteroides y anestésicos locales. Al tratarse de un fármaco de elevado coste, la principal finalidad de este proyecto es optimizar los resultados ya obtenidos en otros estudios, determinando la menor dosis efectiva de BoNT-A en el tratamiento del síndrome piriforme, la duración de su efecto y las necesidades de reinfiltración. Para ello proponemos un Ensayo clínico, aleatorizado secuencial fase II/fase III, cuyo objetivo es evaluar en la primera fase la menor dosis eficaz de BoNT-A y posteriormente con un ensayo fase III, evaluar la eficacia de la B

TITLE: SEQUENTIAL CLINICAL TRIAL PHASE II/III TO DETERMINE THE EFICIENCE OF BOTULINUM TOXIN TYPE A INJECTIONS VERSUS LIDOCAINE 1% AND TRIAMCINOLONE 40MG/ML INJECTIONS FOR T

SUMMARY (Objectives and Methodology):

The Pyriform syndrome is a rare cause, though underdiagnosed, but highly disabling of the sciatic pain from no discogenic-sciatica origin. The diagnosis is done by the exclusion of other causes and currently there is not a “gold standard” treatment. The traditional treatment has included the use of analgesics, antiinflammatories and muscle relaxants as well as physical therapy, articulation handling and muscle local injections from a combination of corticosteroid and local anaesthetic. Recently, there have been proposals about local infiltrations with Botulinum Toxin (BoNT) that, even if they show efficacy, there is not a consensus about the dosage (50-200UI) nor about the usage of BoNT type A or type B. We consider that, more studies which determine the efficacy and safety to the lowest dosage of BoNT vesus the injection of other cheaper medicines as corticosteroids and local analgesics are needed. Because it deals with a high cost medicine, the main goal of this project is to optimize the results obtained from other research, determining the lowest dosage of BoNT on the treatment of the Pyriformis syndrome, the duration of its effect and the necessity of reinfiltration. To accomplish this, we propose a random sequential Clinical Trial phase II/phase III which main goal is to evaluate in the first phase, the lowest effective dosage of BoNT-A and subsequently, with a trial phase III, to evaluate the eff

(Se incluirá en el plan de Trabajo)

Formulario adaptado del FIS, para uso exclusivo para cumplimentar la Memoria tesina final del Master en Metodología de

Investigación en Ciencias de la Salud. Universidad de Huelva. Ver instrucciones al final del documento.



Expediente Nº

INVESTIGADOR/A PRINCIPAL:Aguas-Santas Jiménez Sarmiento

MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

(Finalidad del proyecto, antecedentes y estado actual de los conocimientos científico-técnicos, grupos nacionales o internacionales que trabajan en la línea específica del proyecto o en líneas afines) (Citar las referencias en el apartado siguiente: Bibliografía más relevante) Máximo 3 páginas

El piriforme es un músculo pélvico, rotador externo de cadera con débil componente flexor y abductor de la misma, de localización profunda que se origina en la cara anterolateral del sacro (usualmente entre las 2ª y 4ª vertebras sacras) y cuyas fibras se dirigen hacia adelante, afuera y abajo para insertarse en la zona superior del trocánter mayor del fémur en la fosita del piriforme. 1 El síndrome del Piriforme es una entidad clínica no claramente establecida ni aceptada por todos los clínicos, inicialmente descrita por Robinson en 1947, y caracterizada por la presencia de dolor en región glútea irradiado o no hacia la pierna. Se trata de un desorden neuromuscular causado por la compresión del nervio ciático en su tracto de salida, por debajo del musculo piriforme, a nivel del canal infrapiriforme, ocasionando un tipo de dolor ciático de origen no discogenico, con parestesias y entumecimiento a nivel de las nalgas, que puede o no irradiar por la pierna, siguiendo el recorrido del nervio ciático hacia distal. 2 Se trata de un cuadro poco común y frecuentemente infradiagnosticado, por lo que no existen estadísticas fidedignas de su prevalencia en la población general aunque se calcula que podría afectar de un 0,33% hasta al 17% de los pacientes afectos de dolor lumbar crónico. 3,4 Acontece con mayor frecuencia en la 4ª y 5ª década de la vida y predomina en mujeres, en probable relación con la biomecánica pélvica en el sexo femenino. 1-3 Se trata de un cuadro con cierta tendencia de evolución a la cronicidad, que puede ser altamente incapacitante para a los pacientes que lo padecen. Su fisiopatología es pobremente comprendida y su diagnostico es difícil debido a que no existen hasta el momento test diagnósticos gold standard para esta condición. En su etiología se han involucrado factores primarios como variaciones anatómicas de dicho músculo, y secundarios como traumatismos directos, microtraumas de repetición, el espasmo muscular y la isquemia secundaria que produce, aunque el proceso o procesos íntimos por los que se producen no han sido bien establecidos. 3,5 Probablemente una de las debilidades que presenta esta entidad clínica es que no suele presentar anomalías en los estudios complementarios realizados habitualmente, aunque se han descrito hallazgos significativos en algunos pacientes que lo sufren como hipertrofia, edema o miositis osificante en el musculo en imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), o retardo en el reflejo H en los estudios neurofisiológicos realizados en posición de provocación frente a estudios realizados en posición normal. Pero generalmente el diagnóstico se hace como diagnostico de exclusión, cuando otras causas de dolor en nalgas y extremidades inferiores son descartadas, ante la presencia de un dolor de las características descritas de una duración mayor o igual a 3 meses, con presencia de signos clínicos positivos en la exploración. 5 Los signos clínicos son variables en la literatura entre unos estudios y otros. Los más presentes incluyen la maniobra de Freiberg que mantiene un estiramiento continuo del musculo piriforme, el signo de Lassegue que es mas frecuentemente negativo cuando no asocia irradiación ciatica, el test de FAIR (que mantiene la cadera en flexion, adduccion y rotación interna), el signo de Pace (que genera un dolor durante la abducción resistida de la cadera en sedestación), el signo de “Heel contra-lateral Knee manoeuvre (HCLK)” que realiza un estiramiento del musculo piramidal y glúteos, provocando una intensificación del dolor por sobreestimulacion del nervio ciático subyacente al musculo y el signo de Beatty que se explora con el paciente en decúbito lateral, sobre el lado bueno, realizando una abducción de la cadera con la rodilla y cadera en flexión. 6 Como ocurre con el diagnostico, actualmente no existe un tratamiento gold standard. El tratamiento tradicional de este cuadro ha incluido además del uso de analgésicos, antinflamatorios y miorrelajantes, la rehabilitación (contemplada como terapia física centrada en estiramientos musculares y del tejido conectivo), las manipulaciones articulares, e inyecciones locales del musculo con una combinación de corticosteroide y anestésico local. 7,8,9 Michel et al7 concluyen que la rehabilitación es efectiva hasta en la mitad de los casos. Sin embargo, en aquellos



casos en que la rehabilitación no ha conseguido mejorar la sintomatología, proponen la infiltración con 50 o 100 UI de BoNT tipo A en el espesor del musculo piramidal con la ayuda de algún procedimiento diagnostico (electromiografía, Tomografia Axial Computerizada o Ecografía) que asegure la infusión del fármaco en el musculo. Childers et al10 en su estudio cruzado, doble-ciego encontraron una mejoría significativa del dolor tras la inyección de 100 UI de BoNT tipo A en el musculo piramidal frente a placebo, medida con Escala Visual Analogica (EVA). Sin embargo, el mismo año, Fishman et al 11 consiguen mismos resultados con 200UI de BoNT-A frente a inyecciones de corticoesteroides y lidocaína y comparados con placebo. Pero hasta el momento, pese a que los resultados de alivio sintomático del dolor tras la infiltración con BoNT-A son positivos en la mayoría de los estudios, no existe un consenso en cuanto a la dosis, encontrándose una dosis variable desde las 50UI hasta las 200UI, así como tampoco se han realizado estudios comparativos entre el uso de BoNT tipo A y tipo B. Sí han sido descritas diferentes técnicas para facilitar la difusión del fármaco en el musculo, como la TAC, la electromiografía y la ecografía. En todos los estudios se recomienda el uso de una herramienta de imagen debido a la profundidad y difícil acceso del musculo a ciegas, sin que existan diferencias en cuanto a la efectividad del tratamiento 12-19 Por lo tanto, pese a que la infiltración con BoNT ha supuesto una aproximación novedosa al tratamiento de este síndrome, como ocurre en el tratamiento de otros síndromes miofasciales, se precisan más estudios que determinen su eficacia y seguridad a la menor dosis efectiva y su relación coste-beneficio frente a la inyección de otros fármacos menos costosos como los corticoesteroides y anestésicos locales. La literatura consultada muestra efectivo, en cuanto a respuesta analgésica y mejora de la calidad de vida percibida por el paciente, el uso de la BoNT en el tratamiento del síndrome piriforme inclusive comparado con otras opciones terapéuticas como las infiltraciones de corticoesteroides y anestésicos locales, si bien no se tiene en cuenta la duración del efecto perseguido, las necesidades de reinfiltración y las diferentes dosificaciones de BoNT empleadas. Por lo tanto, al tratarse de un fármaco de elevado coste, la principal finalidad de este proyecto es optimizar los resultados ya obtenidos en otros estudios, determinando la menor dosis efectiva de BoNT-A en el tratamiento del síndrome piriforme, en cuanto a respuesta analgésica, la duración de su efecto y las necesidades de reinfiltración.



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

(Citar las referencias incluidas en el apartado anterior: Antecedentes y Estado actual) Máximo 1 página

1. Benzon HT, Katz JA, Benzon HA, Iqbal MS. Anatomic Considerations, a New Injection Technique, and a Review of the Literature. Anesthesiology 2003; 98:1442-8. 2. Michel et al. The piriformis muscle syndrome: An exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2013;56: 300 -311. 3. Kean Chen C, Nizar AJ. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test. Pain Pract. 2013;13(4):276-81. 4. Parlak A, Aytekin A, Develi S, Ekinci S. Piriformis Syndrome: A Case with Non-Discogenic Sciatalgia. Turkish Neurosurgery 2014; 24:117-119. 5. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010 19:2095 -2109. 6. Michel F et al. Piriformis muscle syndrome: Diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2013;56: 371 -383. 7. Jabbari B, Machado D. Treatment of Refractory Pain with Botulinum Toxins: An Evidence-Based Review. Pain Medicine 2011; 12: 1594 -1606. 8. Boyajian-O'Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach. J Am Osteopath Assoc. 2008;108:657-64. 9. kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve 2009; 40: 10-8. 10. Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM, Conway RR, Sherman AK. Botulinum Toxin Type A Use in Piriformis Muscle Syndrome. A Pilot Study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: 52-59. 11. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum Neurotoxin Type B and Physical Therapy in the Treatment of Piriformis Syndrome: A Dose-Finding Study. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:42-50. 12. Fanuzzi E, et al. CT-guided injection of botulinic toxin for percutaneous therapy of piriformis muscle syndrome with preliminary MRI results about denervative process. Eur. Radiol 2001; 11:2543-48. 13. Lang AM. Botulinum Toxin Type B in Piriformis Syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83(3): 198-202. 14. Chen C, Shen CY, Lew HL. Ultrasound-Guided Injection of the Piriformis Muscle. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90 (10): 871-72. 15. Peng P, Tumber P. Ultrasound-Guided Interventional Procedures for Patients with Chronic Pelvic Pain. A Description of Techniques and Review of Literature. Pain Physician 2008; 11:215-24. 16. Jeynes LC, Gauci CA. Evidence for the Use of Botulinum Toxin in the Chronic Pain Setting. A Review of the Literature. Pain Practice 2008; 8:269-76. 17. Huerto A, Yeo S.N, Ho K.Y. Piriformis Muscle Injection Using Ultrasonography and Motor Stimulation. Report of a Technique. Pain Physician 2007; 10:687-90. 18. Chen H, Takemoto R, Hata J. Ultrasound Guided Piriformis Injection with Confirmation of Needle Placement Through Electromyography. Pain Medicine 2012; 13: 978 -79. 19. Fowler IM et al. A Randomized Comparison of the Efficacy of 2 Techniques for Piriformis Muscle Injection Ultrasound-Guided Versus Nerve Stimulator With Fluoroscopic Guidance. Reg Anesth Pain Med 2014;39: 126 -132.




MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION HIPOTESIS Y OBJETIVOS

(Ajústese al espacio disponible)

Expediente Nº

HIPÓTESISLa dosis de toxina botulínica utilizada en la actualidad, es superior a la dosis necesaria para el síndrome piramidal. Menor dosis eficaz de toxina botulínica tiene mayor eficacia que una la infiltración con 10 ml de lidocaína al 1% y 40mg/ml de Triamcinolona.

OBJETIVOS

Objetivo general

• Evaluar la menor dosis efectiva de toxina botulínica tipo A en el tratamiento del síndrome piramidal.

• Evaluar la eficacia de la menor dosis eficaz de la toxina botulínica tipo A en el síndrome piramidal frente a la

infiltración con 10 ml de lidocaína al 1% y 40mg/ml de Triamcinolona. Objetivos específicos

• Evaluar el efecto de la BoNT-A con dosis de 50UI, 100UI y 200UI. • Determinar tiempo de duración del efecto perseguido. • Evaluar la eficiencia de las dos alternativas de tratamiento (BoNT-A frente a Lidocaina y Triamcinolona). • Evaluar mejora analgésica mediante Escala Visual Analógica (EVA). • Evaluar mejora analgésica mediante el Índice de Lattinen para pacientes con dolor crónico. • Evaluar mejora en la calidad de vida de pacientes mediante el cuestionario SF-12.



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION PROYECTOS COORDINADOS

En caso de Proyectos Coordinados, el COORDINADOR deberá indicar: - Objetivos globales del proyecto coordinado, la necesidad de dicha coordinación y el valor añadido que se espera obtener de la misma. - Objetivos específicos de cada subproyecto (beben están recogidos además en la memoria de cada subproyecto) - Interacción entre los distintos objetivos, actividades y subproyectos - Los mecanismos de coordinación previstos para la eficaz ejecución del proyecto Máximo 3 páginas



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION METODOLOGIA (Diseño, sujetos de estudio, variables, recogida y análisis de datos y limitaciones del estudio) Máximo 3 páginas

DISEÑO Ensayo clínico, aleatorizado secuencial fase II/fase III, en el que la primera fase se valora menor dosis eficaz de BoNT-A y tras el análisis de los resultados se continuará con un ensayo fase III para evaluar la eficacia de la BoNT- A comparándola de forma paralela con un brazo control con inyecciones intramusculares locales con 10 ml de lidocaína 1% y 40mg/ml de Triamcinolona. Proponemos un ensayo clínico secuencial fase II/III en el cual, en la primera fase se incluirán un total de 24 pacientes (ocho pacientes por brazo). Estos pacientes se seguirán como mínimo un periodo de doce semanas desde la inyección de BoNT-A. Una vez que el último paciente incluido realice la última visita de seguimiento, se establecerá un periodo de tres meses para evaluar los resultados y continuar con la fase III del ensayo. Para el cual, se incluirán nueve pacientes en cada brazo, totalizando dieciocho pacientes en el total de la fase III del ensayo. El procedimiento infiltrativo se realizará en las dos fases mediante la utilización de una aguja 22G espinal y como ayuda técnica para la localización del musculo piriforme se utilizará un ecógrafo portátil Mindray M7 con sonda convexa de frecuencia de 5-7 MHz. En el caso de la BoNT-A la dilución del fármaco se realizará en 2ml de suero fisiológico. Todos los pacientes tendrán las siguientes visitas: Ensayo Fase II Visita de selección Visita de tratamiento Visita a las 2 semanas tras la infiltración Visita a las 6 semanas tras la infiltración Visita a las 12 semanas tras la infiltración Entrevista telefónica a las 24 semanas de la infiltración. Ensayo Fase III Visita de selección Visita de tratamiento Visita a las 2 semanas tras la asignación de tratamiento Visita a las 6 semanas tras la asignación de tratamiento Visita a las 12 semanas tras la asignación de tratamiento Entrevista telefónica a las 24 semanas tras la asignación de tratamiento POBLACIÓN DE ESTUDIO El estudio se llevará a cabo por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, con los pacientes de su área asistencial, estimada en unos 200.000 habitantes, durante el periodo 2014-2017. SELECCION DE LOS PARTICIPANTES La muestra se seleccionará entre los pacientes que sean atendidos en la consulta de dolor de raquis del citado servicio de Rehabilitación, que sean diagnosticados de Síndrome piramidal, tengan entre 18-65 años , atiendan a los criterios de inclusión dispuestos para este estudio, no presenten ningún criterio de exclusión y firmen su consentimiento informado para participar en el estudio. CRITERIOS DE INCLUSION • Edad mayor o igual a 18 años y menor o igual a 65.

• Diagnosticado de síndrome piramidal atendiendo a los siguientes criterios: - Síntomas: dolor en región glútea, con o sin irradiación ciática ipsilateral, que aumenta tras la



sedestación prolongada o al cruzar las piernas, que puede ir acompañado de entumecimiento o parestesias en la pierna.

- Signos: positividad en alguna de las maniobras provocadoras aceptadas en este síndrome. Maniobra de Freiberg, Pace, FAIR, HCLK y Beatty.

• Rango de dolor mayor o igual a 5 medidos en Escala Visual Analógica (EVA).

CRITERIOS DE EXCLUSION -Anticoagulación oral. -Diabetes Mellitus con mal control glucemico. -Infiltración del musculo piramidal con corticoesteroides y/o anestésicos locales en el mes previo. -Focalidad neurológica en miembro inferior ipsilateral entendida como alteración de reflejos osteotendinosos o pérdida de fuerza. -Embarazo y lactancia. -Haber presentado algún efecto adverso con la administración previa de toxina botulínica tipo A con otro efecto terapéutico, lidocaína 1% y Triamcinolona. -Presencia de otras enfermedades que cursen con debilidad muscular (miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton y Esclerosis Lateral Amiotrofica). -Presencia de discopatia L5-S1 con radiculopatía lumbar con o sin diagnostico electroneuromiografico.

CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Teniendo en cuenta que la prevalencia del síndrome piriforme en la poblacion general no está bien establecida, y que se estima presente hasta en un 17% de los pacientes con dolor lumbar crónico, y que según el estudio EPISER de la prevalencia de enfermedades realizado por la Sociedad Española de Reumatología, la prevalencia general del dolor lumbar es de un 16, 3%, entendemos que la prevalencia de este síndrome se estima en un 2,8% en la población general. Para una población de unos 200.000 habitantes y utilizando el cálculo basado en una distribución normal, se debe seleccionar una muestra con al menos 42 individuos para calcular una proporción estimada de un 2.8%, con un error aceptado (o precisión) de 5% y un nivel de confianza de un 95%. VARIABLES A ESTUDIAR En el presente ensayo clínico se incluyen los siguientes grupos de variables. Variables epidemiológicas.- Sexo, Edad, patología de base y tratamientos concomitantes. Se recogerán aspectos de la historia clínica del paciente relevantes para el síndrome piriforme. Variables de eficacia.- EVA, Índice de Lattinen, Cuestionario SF-12 y Escala subjetiva de resultados. Para el análisis estadístico: a) Variables independientes: -Edad (años). -Sexo. -Localización (unilateral/bilateral). -Patología de base. -Tratamientos concomitantes. b) Variables dependientes: -EVA. -IL. -Cuestionario SF-12. -Escala subjetiva de resultados. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA La principal medida de eficacia será la escala visual analógica (EVA) que evalúa de 0 a 10 puntos la intensidad del dolor, donde 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Tras la infiltración se proporcionará al paciente una hoja para registro del EVA diario hasta la semana 12. El dolor también será medido mediante el Índice de Lattinen (IL) que es una herramienta muy útil en la medición del dolor, que consta de 5 subescalas tipo Likert que puntúan de 0-4 los siguientes ítems: intensidad del dolor, frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, grado de



incapacidad y horas de sueño. La puntuación de los ítems oscila entre la menor importancia y la mayor gravedad o distorsión, obteniéndose una puntuación total para cada dimensión y una puntuación total de la suma de las puntuaciones de cada dimensión. Medidas secundarias de eficacia incluyen una escala subjetiva de resultados, en la que el paciente gradúa la persistencia, reducción o desaparición de la sintomatología dolorosa en 4 categorías: “pobre” (no mejoría), “media” (mejoría de menos del 50% del dolor en los glúteos y/o del dolor ciático), “buena” (mejoría igual o mayor al 50% del dolor glúteo y/o desaparición de la ciática sin tener en cuenta el nivel del dolor glúteo) y “muy buena” (desaparición del dolor glúteo y ciático), la repercusión en la calidad de vida mediante medición a través del Cuestionario SF-12. El cuestionario SF-12 es una versión reducida del cuestionario SF-36. Consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36 (Función Física, Función Social, Rol Físico, Rol Emocional, Salud Mental, Vitalidad, Dolor Corporal y Salud General). Su medida va de 0 (peor estado de salud) a 100 (mejor estado de salud). Salvo el EVA que tendrá un registro diario, el resto de cuestionarios serán pasados al paciente en la visita de tratamiento, en la 6 y 12 semanas. Se considerará la posibilidad de reinfiltración a partir de las 12 semanas, ante falta de respuesta, de acuerdo a los criterios de respuesta que se detallan a continuación: Consideraremos respuesta:

• Disminución mayor o igual a 2 puntos en la EVA de dolor. • Desaparición de irradiación ciática. • Categorización subjetiva de resultados según el paciente en medio, bueno o muy bueno. • Mejora del dolor de un 33% de la puntuación inicial del IL. • Mejora de la calidad del vida de un 33% de la puntuación inicial del Cuestionario SF-12.

ANALISIS DE DATOS La informacion recogida se introducirá en una base de datos diseñada a tal efecto (ACCES) y los datos se analizarán mediante el paquete estadístico SPSS-v22.0. Se realizará inicialmente un análisis univariante de todas las variables epidemiológicas entre en grupo de pacientes tratados, independientemente de la rama de tratamiento a la que hayan sido asignados. Estos se presentarán con frecuencias en el caso de las variables cualitativas y media o mediana en las variables cuantitativas. Todas estas variables se expresaran con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Para analizar las posibles diferencias o sesgos entre los distintos brazos de tratamiento si, se evaluarán dichas diferencias entre las variables demográficas y epidemiológicas mediante la prueba de ji-cuadrado o análisis exacto de Fisher para variables cualitativas y la prueba T de Student, o su equivalente no paramétrico en variables cuantitativas. Análisis de eficacia y seguridad Fase II Se comparará con una prueba de Ji cuadrado cual de las tres ramas de tratamiento consigue el mayor porcentaje de pacientes que alcanzan la efectividad y la mantienen en el tiempo, evaluándose en las distintas visitas. A cada uno de estos parámetros se les calculará el correspondiente intervalo de confianza al 95% para valorar la magnitud de los hallazgos. Finalmente se hará un análisis de riesgo/beneficio mediante el NNT (número necesario a tratar).De las tres ramas de dosis se elegirá para continuar el ensayo en Fase III, aquella que resulte eficaz a la menor dosis. Fase III Se realizará un análisis bivariante de la variable eficacia entre el grupo de pacientes que reciben tratamiento con BoNT-A y aquellos que reciben el tratamiento con Lidocaía 1% y 40mg/ml de Triamcinolona. Se realizan las mismas pruebas descritas para el análisis descriptivo. Para poder controlar los sesgos que no se controlen con la aleatorización de los pacientes, se realizará un análisis multivariante de eficacia controlando las variables epidemiológicas. Este análisis podrá ser realizado con una regresión de Cox, en función de la cantidad de pacientes censurados al final del estudio.



En todas las pruebas se considerará como significativo un valor bilateral inferior al cinco por ciento. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La principal limitación de este estudio es que no es un estudio cegado, ya que el paciente conoce que va a recibir tratamiento mediante infiltración y el evaluador tampoco es ciego y conoce la linea de tratamiento que recibe el paciente, lo cual puede estar sujeto a sesgos. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Se aplicarán los principios éticos de la investigación en humanos que se recogen en la Declaración de Helsinki y en el informe Belmont que se concretan en los tres principios básicos de respeto por las personas (consideración de las personas como entes autónomos y protección de las personas con autonomía disminuida), beneficiencia (obligación de no hacer daño y de maximizar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos) y justicia (reparto equitativo de las cargas y los beneficios de la investigación). Estos principios se respetarán en el estudio con los siguientes componentes de la investigación: obtención de consentimiento informado, valoración detallada de la relación riesgo/beneficio del estudio e imparcialidad en la selección y seguimiento de los participantes del estudio. Se respetará la confidencialidad y secreto en cualquier fase del tratamiento de la información de carácter personal siguiendo la ley orgánica 5/1992, de 29 de octubre de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal (BOE 1992, nº 262). Así mismo se respetará todo lo reflejado en el último Real Decreto 223/2004 BOE nº 33 (06-02-04) que se basa “En este real decreto se han tenido en cuenta y cumplirá los principios básicos para la realización de ensayos clínicos con seres humanos fundamentados en la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a la aplicación de la biología y la medicina reflejados en la declaración de Helsinki y en el Convenio de Oviedo sobre los derechos humanos y la biomedicina, así como la adecuada protección de los datos personales”. Así mismo, se respetará la normativa d vigente sobre el acceso y la confidencialidad de las historias clínicas y los datos clínicos, así como las regulaciones que están establecidas por nuestra institución hospitalaria. Para la realización del estudio se solicita su aprobación al Comité Ético de Investigación Clínica y a la Comisión de Investigación del H. U. Virgen Macarena (Sevilla).




MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION PLAN DE TRABAJO

Etapas de desarrollo y distribución de las tareas de todo el equipo investigador, y las asignaciones previstas para el personal técnico que se solicita. Indicar además el lugar/centro de realización del proyecto.


Expediente Nº

Los procedimientos de las visitas desarrollados en ambas fase de los ensayos que se describen a continuación. Ensayo Fase II

Visita de selección.- En la visita de selección los investigadores procederán a evaluar si el paciente cumple con los criterios de inclusión y exclusión. En el caso que sea un paciente candidato, se le facilitará el consentimiento informado al paciente para que acepte participar voluntariamente en el ensayo por medio de su firma. Una vez firmado se remitirá al promotor para que asigne rama de tratamiento. En esta visita se tomarán los datos demográficos y epidemiológicos, variables referentes a enfermedades de base y tratamientos concomitantes que puedan sesgar los resultados. Visita de tratamiento.- Se pasarán el EVA, el IL y el cuestionario SF-12 y posteriormente se procederá a la administración de la toxina botulínica. Visita a las 2 semanas tras la infiltración de la toxina botulínica.- Se evaluará el registro diario de EVA hasta la fecha y punto de infiltración de la toxina para evaluar la aparición reacciones adversas derivadas de la administración. Visita a las 6 semanas tras la infiltración.- Se evaluará el registro diario de EVA hasta la fecha y se pasarán el IL, el cuestionario SF-12 y la escala subjetiva de resultados. Visita a las 12 semanas tras la infiltración.- Se evaluará el registro diario de EVA hasta la fecha y se pasarán el IL, el cuestionario SF-12 y la escala subjetiva de resultados. Entrevista telefónica a las 24 semanas tras la infiltración.- Se preguntará al paciente por su estado y se medirá mediante la escala subjetiva de resultados. Ensayo Fase III

Visita de selección.- En la visita de selección los investigadores procederán a evaluar si el paciente cumple con los criterios de inclusión y exclusión. En el caso que sea un paciente candidato, se le facilitará el consentimiento informado al paciente para que acepte participar voluntariamente en el ensayo por medio de su firma. Una vez firmado se remitirá al promotor para que asigne rama de tratamiento. En esta visita se tomarán los datos demográficos y epidemiológicos, variables referentes a enfermedades de base y tratamientos concomitantes que puedan sesgar los resultados. Visita de tratamiento.- Se pasarán el EVA, el IL y el cuestionario SF-12 y posteriormente se procederá a la administración de la toxina botulínica o el combinado de Lidocaína 1% y 40mg/ml de Triamcinolona según la rama de tratamiento a la que hayan sido asignados. Visita a las 2 semanas tras la infiltración.- Se evaluará el registro diario de EVA hasta la fecha y punto de infiltración para evaluar la aparición reacciones adversas derivadas de la administración. DISTRIBUCION DE TAREAS: El reclutamiento de pacientes sera llevado a cabo por los doctores VVV y MRPD en las consultas de dolor musculoesqueletico y dolor de raquis. El procedimiento infiltrativo, tanto en la fase II como en la fase III se llevará a cabo por ASJS. Ésta misma se encargará de realizar las visitas posinfiltracion, recogida de datos y cuestionarios y análisis de resultados. La divulgación de los resultados correrá a cargo de MRPD, VVV y ASJS. Reclutamiento de pacientes: 6 meses en cada fase. Infiltración y visitas programadas: 6 meses en cada fase. Analisis de resultados : 1 mes en cada fase. Divulgacion de resultados: 3 meses. CENTRO: El proyecto se llevará a cabo en las instalaciones del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.



Expediente Nº

INVESTIGADOR/A PRINCIPAL:


(Ajústese al espacio disponible. Puede incorporar hasta un máximo de 8 líneas de Actividad/Tarea)

CRONOGRAMA

Reclutamiento y selección de pacientes VVV MRPD

ACTIVIDAD / TAREA PERSONA/S INVOLUCRADAS

1º Año

2º Año

3º Año

MESES E F M A M J J A S O N D✔ ✔✔✔✔✔

Infiltración BoNT-A. Visitas 2,6,12.

ASJS


1º Año

2º Año

3º Año

MESES E F M A M J J A S O N D

✔✔✔✔✔✔

Análisis de resultados Fase II ASJS


1º Año

2º Año

3º Año


✔

Reclutamiento y selección de pacientes VVV MRPD


1º Año

2º Año

3º Año


✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Infiltracion con menor dosis efectiva de BoNT-A y combinado de Lidocaína-Triamcinolona. Visitas programadas

ASJS


1º Año

2º Año

3º Año


✔

✔ ✔ ✔ ✔ ✔

Análisis de resultados Fase III ASJS


1º Año

2º Año

3º Año


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Divulgación de resultados ASJS VVV MRPD


1º Año

2º Año

3º Año


✔✔✔



Expediente Nº


Inserte (si lo desea) una imagen con un cronograma.

INVESTIGADOR/A PRINCIPAL:Aguas-Santas Jiménez Sarmiento



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION EXPERIENCIA DEL EQUIPO

Experiencia del equipo investigador sobre el tema (Ajústese al espacio disponible)

MRPD es Doctor en Medicina y Especialista en Medicina Fisica y Rehabilitacion. Jefe de Servicio del

Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion del Hospital Universitario Virgen Macarena. Es responsable de

la consulta de Rehabilitación Intervencionista con un enfoque especialmente dirigido al intervencionismo en

dolor y al empleo de la Toxina botulinica en la espasticidad tanto del adulto con secuelas de ictus como en

los niños afectos de paralisis cerebral. Es ademas director del curso de ecografía musculoesqueletica para

medicos rehabilitadores, acreditado en ACSA, con tres niveles (basico, medio y avanzado). Tiene

experiencia en otras lineas de investigacion y ha formado parte de equipo investigador en proyectos

financiados por FIS y la Conserjería de Salud de la Junta de Andalucía.

ASJS es Medico Especialista en Medicina Fisica y Rehabilitacion. Responsable de la consulta de ecografía

musculoesqueletica de alta resolucion del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion del Hospital

Universitario Virgen Macarena. Es miembro del comité cientifico y organizadora del curso de ecografia

musculoesqueletica para medicos rehabilitadores , acreditado por ACSA con tres niveles (basico, medio y

avanzado). Becaria FISEVI mediante el proyecto: Atlas de ecografia musculoesqueletica para infiltracion

ecoguiada. Tiene a su vez formacion en técnicas intervencionistas en dolor y es responsable de la consulta de

espasticidad infantil en el Hospital Infanta Margarita de Cabra.

VVV es Médico Especialista en Medicina Fisica y Rehabilitacion. Responsable de la consulta de

Rehabilitacion intervencionista en raquis. Profesora y ponente en cursos y congresos de ecografia

intervencionista en raquis y socio activo de la Sociedad Española del Dolor.

EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR EN OTRAS LINEAS DE INVESTIGACION

FINANCIADAS:

Desarrollo de un sistema de información con un conjunto mínimo de datos básicos e indicadores de calidad

básicos para los programas de rehabilitación cardiaca en Andalucía.

Fondo de Investigación del Servicio Andaluz de Salud de la Junta de Andalucía.

-Diseño de Un Sistema de Información para la Lesión Medular Traumática en la Comunidad Autónoma de

Andalucía. Proyecto de investigación de Fondo de Investigación del Servicio Andaluz de Salud de la Junta

de Andalucía PI-0337/2007.

-Valoración del Impacto del Tratamiento Cognitivo, Dentro del Programa de Rehabilitación Integral en

Pacientes con Traumatismo Craneoencefálico”. Proyectos de Investigación Biomédica y en Ciencias de la

Salud en Andalucía. Consejería de Salud nº de Expediente: PI-0350/2007.

-Desarrollo de un sistema de información con un conjunto mínimo de datos básicos e indicadores de calidad

básicos para los programas de rehabilitación cardiaca en Andalucía. Proyectos de Investigación Biomédica y

en Ciencias de la Salud en Andalucía. Consejería de Salud nº de Expediente: PI-/2008

- Eficacia de la diatermia por microondas en la cervicalgia crónica inespecífica. Ensayo controlado y

aleatorizado.2011/Instituto de Salud Carlos III.

- Plataforma abierta de soporte a la prevención y rehabilitación de enfermedades neurodegenerativas.

Ministerio de Economía y Competitividad. Actuación especial en salud del Plan Nacional de Investigación

Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2008-201.



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION PLAN DE DIFUSION Y MEDIOS DISPONIBLES


PLAN DE DIFUSION 1. Relevancia del proyecto en cuanto a su impacto clínico, asistencial y/o desarrollo tecnológico 2. Relevancia del proyecto en cuanto a su impacto bibliométrico

El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta por dolor en Atención Primaria, Unidades de Dolor y Servicios de Rehabilitación. Es por lo tanto, una entidad clínica que genera elevado consumo de recursos. El síndrome piramidal se estima que puede estar presente hasta en un 17% de los dolores lumbares cronicos, refractarios a tratamiento convencional. El tratamiento con infiltraciones con BoNT-A ha supuesto una aproximación novedosa al tratamiento de este molesto e incapacitante síndrome. Sin embargo es un procedimiento que exige la realizacion por parte de personal experimentado y auxiliado por herramientas diagnosticas, como la ecografia de alta resolucion que cada vez se impone mas por su inocuidad y accesibilidad. Pero la BoNT-A es un tratamiento de coste no despreciable y hasta el momento no se dispone de estudios con suficiente potencia que determinen la menor dosis efectiva, lo cual pensamos puede generar un consumo innecesario de recursos, que pretendemos optimizar con nuestros resultados. La difusión de éstos se realizará mediante la publicación en revistas de reconocido índice de impacto en el campo de la Rehabilitación y Medicina Física y en el Dolor y serán defendidos en congresos de Rehabilitación y Medicina Física, de ámbito nacional e internacional.

MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACION DEL PROYECTOA) MATERIAL INVENTARIABLE

Para la realización de este proyecto disponemos de un Ecógrafo de alta resolución, necesario para

llevar a cabo la técnica de infiltración ecoguiada de toxina botulínica y/o combinado de Lidocaina-

Triamcinolona y una sonda convex con un rango de frecuencias de 5-7 megaherzios, que emite haces

ultrasónicos y los recoge hacia el procesador que los representa en forma de imagen ecográfica

bidimensional en escala de grises.

Disponemos de las instalaciones del Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitacion del Hospital

Universitario Virgen Macarena.

B) MATERIAL BIBLIOGRÁFICO

Bases de datos disponibles en internet, con clave de acceso a través de la página web del Servicio

Andaluz de Salud.

C) PERSONAL

Disponemos de recursos personales como son los Facultativos Especialistas que forman parte del

equipo investigador, con formación específica en esta área.

Entre los recursos personales también disponemos de personal auxiliar de enfermería para atender a las

necesidades de su competencia, en la atención de los pacientes participantes en el estudio, y de personal

auxiliar administrativo que quedará a cargo de labores de agenda para citas de selección, tratamiento y

seguimiento de los participantes.



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION JUSTIFICACION DETALLADA DE LAS PARTIDAS PRESUPUESTARIOS SOLICITADAS




Expediente Nº

Presupuesto solicitado

1. Gastos de Personal Euros


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION PRESUPUESTO

Subtotal Gastos de Personal :

2. Gastos de Ejecución A) Adquisición de bienes y contratación de servicios (Bienes inventariable, material fungible y otros gastos)

Subtotal Gastos Bienes y Servicios :

B) Gastos de Viajes

Subtotal Gastos Viajes :

Subtotal Gastos Ejecución :

Total Presupuesto :



Expediente Nº


MEMORIA DE SOLICITUD PROYECTO DE INVESTIGACION EN SALUD SECCION ANEXOS

INTRODUZCA TEXTO COMO ANEXO (Máximo 3 páginas)

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO - INFORMACIÓN AL PACIENTE Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas. Naturaleza: Ensayo clínico, aleatorizado secuencial fase II/fase III, en el que la primera fase se valora menor dosis eficaz de BoNT-A y tras el análisis de los resultados se continuará con un ensayo fase III para evaluar la eficacia de la BoNT- A comparándola de forma paralela con un brazo control con inyecciones intramusculares locales con 10 ml de lidocaína 1% y 40mg/ml de Triamcinolona. “ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LAS INYECCIONES DE

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A FRENTE A INYECCIONES DE LIDOCAÍNA 1% Y TRIAMCINOLONA 40MG/ML

PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME PIRIFORME”.

Importancia: El síndrome del Piriforme es una causa poco frecuente, aunque infradiagnosticada, pero altamente discapacitante de dolor ciático de origen no discogenico.

Su diagnostico se hace por exclusión de otras causas y actualmente no existe un tratamiento “gold standard”. El tratamiento tradicional ha incluido además del uso de analgésicos, antinflamatorios y miorrelajantes, la rehabilitación, las manipulaciones articulares, e inyecciones locales del musculo con una combinación de corticosteroide y anestésico local. Más recientemente se han propuesto las infiltraciones locales con Toxina Botulinica (BoNT), que pese a que se muestran efectivas, no existe un consenso en cuanto a la dosis (50-200UI) ni entre el uso de BoNT tipo A y tipo B.

Consideramos que se precisan más estudios que determinen su eficacia y seguridad a la menor dosis de BoNT frente a la inyección de otros fármacos menos costosos como los corticoesteroides y anestésicos locales. Al tratarse de un fármaco de elevado coste, la principal finalidad de este proyecto es optimizar los resultados ya obtenidos en otros estudios, determinando la menor dosis efectiva de BoNT-A en el tratamiento del síndrome piriforme, la duración de su efecto y las necesidades de reinfiltración.

Para ello proponemos un Ensayo clínico, aleatorizado secuencial fase II/fase III, cuyo objetivo es evaluar en la primera fase la menor dosis eficaz de BoNT-A y posteriormente con un ensayo fase III, evaluar la eficacia de la BoNT- A comparándola de forma paralela con inyecciones intramusculares locales con 10 ml de lidocaína 1% y 40mg/ml de Triamcinolona.

Implicaciones para el paciente: • La participación es totalmente voluntaria. • El paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en

sus cuidados médicos.



• Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.

• La información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. Riesgos de la investigación para el paciente: Los riesgos que pueden surgir son los derivados de la técnica, pues es preciso administrar el medicamento de forma inyectada. Para ello se utilizan agujas largas y de calibre fino, pero es posible ocasionar molestias en el lugar de punción y hematoma local.

Otros riesgos posibles que pueden surgir son los derivados de la medicación administrada:

o El tratamiento con toxina botulínica tipo A, se discontinuará en el caso que aparezca algún acontecimiento adverso grave o grave e inesperado, relacionado con la aplicación o con el tratamiento de toxina botulínica. Los acontecimientos adversos graves descritos por la acción de la toxina botulínica son: parestesia, cefalea, disfagia, disfonía, diarrea, sequedad de boca, vómitos, colitis y los relacionados con la aplicación de la toxina son: inflamación, dolor a la palpación, sensación de calor y edema periférico.

o El tratamiento con lidocaína 1% y 40mg/ml de Triamcinolona, se discontinuará en el caso que aparezca algún acontecimiento adverso grave o grave e inesperados, relacionado con su administración. Los acontecimientos adversos graves descritos por la inyección de lidocaína 1% en raquianestesia son: dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria, parestesia, parálisis de las extremidades inferiores y problemas respiratorios. Los relacionados con la Triamcinolona en suspensión inyectable: reacciones anafilácticas, descompensación glucemica, hipertensión arterial, arritmia, abscesos, hiper o hipopigmentacion e irritación post-inyección.

Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal en el teléfono: 955008785



CONSENTIMIENTO INFORMADO - CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DEL PACIENTE “ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LAS INYECCIONES DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A FRENTE A INYECCIONES DE LIDOCAÍNA 1% Y TRIAMCINOLONA 40MG/ML PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME PIRIFORME”.

• Yo (Nombre y apellidos):................................................................................................................................

• He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento (Información al Paciente)

He podido hacer preguntas sobre el estudio “ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LAS INYECCIONES DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A FRENTE A INYECCIONES DE LIDOCAÍNA 1% Y TRIAMCINOLONA 40MG/ML PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME PIRIFORME”.

• He recibido suficiente información sobre el estudio “ESTUDIO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y LIDOCAÍNA 1%-TRIAMCINOLONA EN EL SÍNDROME PIRIFORME, MEDIANTE INFILTRACIÓN LOCAL DEL MÚSCULO PIRAMIDAL GUIADO POR ECOGRAFÍA”.

• He hablado con el profesional sanitario informador:………………………………………………………………………………………………………………..

• Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio.

• Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se tratarán

conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99.

• Se me ha informado de que la información obtenida sólo se utilizará para los fines específicos del estudio.

• Deseo ser informado/a de mis datos genéticos y otros de carácter personal que se obtengan en el curso de la investigación, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta información sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares biológicos.

Si No

• Comprendo que puedo retirarme del estudio:

o Cuando quiera o Sin tener que dar explicaciones o Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto titulado “ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE LAS INYECCIONES DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A FRENTE A INYECCIONES DE LIDOCAÍNA 1% Y TRIAMCINOLONA 40MG/ML PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME PIRIFORME”.



Firma del paciente Firma del profesional

(o representante legal en su caso) sanitario informador

Nombre y apellidos:………………. Nombre y apellidos: ………..

Fecha: ……………………………… Fecha: ……………………….



Expediente Nº


INTRODUZCA IMAGENES COMO ANEXO (Máximo 1 página)



El presente documento es una adaptación del formulario pdf del formato FIS para cumplimentar la Memoria del Proyecto, tesina final del Master en Metodología de Investigación en Ciencias de la Salud. Universidad de Huelva.

Puede ser cumplimentado con el programa gratuito de Adobe Reader, permitiéndose guardar los cambios.

Sigue las siguientes instrucciones y ajústate a las normas y recomendaciones dadas acerca de la redacción del proyecto de Investigación. Proceso: 1. Una vez descargado desde el aula virtual, guardar en un lugar seguro y localizado de tu computadora o dispositivo 2. Los campos de este formulario están limitados en función del apartado de la memoria. 3. Puedes ir rellenando el formulario y guardando los datos, asegúrate de guardar los cambios 4. Una vez lo cumplimentes, y sea el definitivo, envíalo a la plataforma a la aplicación dispuesta a tal fin en el aula virtual.

Adaptación realizada por Francisco Alvarado Tutor de soporte y administración Web

Máster MICS

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TITULO: ENSAYO CLÍNICO SECUENCIAL FASE II/III PARA ......piramidal y glúteos, provocando una...

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