病理総論:腎尿細管間質病変をどう見るか - jsn.or.jp590 腎尿細管間質病変をどう見るか 図 19 急性腎盂腎炎の皮質迷路での遠位系尿細管に沿った
Title 腎尿細管性アシドーシスに伴う腎石灰化症の兄弟発症例 ......RTAに...
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Title 腎尿細管性アシドーシスに伴う腎石灰化症の兄弟発症例
Author(s) 瀬川, 直樹; 木山, 賢; 東, 治人; 古武, 彌嗣; 芦田, 明; 玉井,浩; 勝岡, 洋治
Citation 泌尿器科紀要 (2006), 52(5): 353-357
Issue Date 2006-05
URL http://hdl.handle.net/2433/113851
Right
Type Departmental Bulletin Paper
Textversion publisher
Kyoto University
泌 尿 紀 要52 353-357,2006年 353
腎尿細管性アシ ドーシスに伴 う
腎石灰化症の兄弟発症例
瀬川 直樹1,木 山 賢1,東 治人1,古 武 彌嗣1
芦田 明2,玉 井 浩2,勝 岡 洋治I
l大阪医科大学泌尿器科学教室,2大 阪医科大学小児科学教室
NEPHROCALCINOSIS DUE TO RENAL TUBULAR ACIDOSIS
IN TWO BROTHERS
Naoki SEGAwA玉, Satoshi KIYAMAI, Haruhito AzuMA1, Yatsugu KoTAKEl,
Akira AsHIDA2, Hiroshi TAMAI2 and Y('ji KATsuoKAl
i The DePartment∫ ef Ur・logy, Osaka Medical College
2Th・D・P・ ・tm・nt・ ・fP・ 伽 ・i・ら0・ ・ん・M・dic・ ♂C・ll・9・
A25-ycar-old man was admitted to our hospital because of lefモlumbago. An abdominal X-ray
創m demonstrated multiple calculi in the medullary positions ofboth kidneys and an impactcd calculus
in the left urctcr. He was diagnosed with bi豆ateral nephrocalcinosis and ncrvc dcafhcss duc to distal
renal tubular acidosis(RTA)in chi豆dhood and was trcated with alkali agcnts fbr scvcral years.
Extracorporcal shock wavc lithotripsy was perfbrmed succcssfully against thc le食urcteral calculus.
His older brother had also becn diagnoscd with RTA and ncphrocalcinosis at thc agc of 2 years and 6
months. Ncphrocalcinosis duc to RTA associated with nervc deafhess in brothers is rarcly rcported.
(Hinyokika Kiyo 52:353-357,2006)
Key words:Nephrocalcinosis, Renal tubular acidosis, Nerve deafhess
緒 言
腎 尿細 管性 ア シ ドー シス(RTA)は 腎尿 細 管 の 異 常
に よ り尿 の 酸 性 化 障害 を来 た し,高Cl血 症 性 代 謝 性
ア シ ドー シ ス を呈 す る疾 患 で 多 様 な症 状 を認 め る.今
回,わ れ わ れ は腎 石 灰 化 症,左 尿 管 結 石 の 症 例 で,そ
の 結 石 発 生 の 原 因 が 遠 位 尿 細 管 性 ア シ ドー シ ス
(distal renal tubular acidosis:dRTA)で あ り,さ ら に
難 聴 を伴 う症 例 を経 験 した.実 兄 も同 様 の 疾 患 で あ り
稀 な兄 弟 発 症 の2症 例 で あ った の で 報 告 す る.
症 例
患者1:25歳,男 性.
主訴:左 側腹部痛.
既往歴:生 後2カ 月時にRTAと 診断 され,3カ
月,4歳,7歳 時に低K血 症にて入院加療 をうけてい
る.
3歳 時,両 側性蝸牛性感音性難聴(左:聴 力消失,
右:補 聴器装着)と 診断され,21,23歳 時に他院耳鼻
科でそれぞれ右および左側の前庭水管拡大術 をうけ
る.
6歳 時に大腸炎にて,22,23歳 時,高CPK血 症に
て入院加療をうけている.
家族歴:母 親は甲状腺機能充進症にて内服治療中.
同胞 は2人,本 人は末弟.長 兄が2歳6カ 月時 に
dRTAと 診断され,感 音性難聴,腎 性 くる病お よび
腎石灰化症(腎 結石 としてたびたび自排 し,成 分はリ
ン酸Ca)を 伴いビタミンD(活 性型)療 法およびア
ルカリ製剤内服治療中(後 述,症 例2).
現病歴:正 常分娩にて出生.生 後1カ 月時,体 重増
加不良のため当院小児科を受診,代 謝性アシ ドーシ
ス,ア ルカリ尿を指摘され,精 査入院 し各種検査にて
dRTAと 診断 された,4歳 時に腹部超音波検査にて
両腎髄質部のエコー輝度が周囲に比 し明 らかに上昇
し,腎 石灰化症 と診断された.腎 孟 腎杯の拡張は認
めなかった.
これまでクエン酸お よびカリウム製剤(Albright氏
液⑭,ウ ラリッ ト⑪)の 投薬を受けていたが,た びた
び低K血 症症状,高CPK血 症をきた し,そ の都度入
院治療をうけた.今 回,2005年7月 上旬頃より左側腹
部痛を自覚 し,救 急外来を受診 した際,左 尿管結石を
疑い当科 を紹介 された.KUBに て両腎石灰化症およ
び左尿管に結石の嵌頓を認めた.
入院時現症:身 長168cm,体 重55 kg,栄 養状態は
中等度.体 温36,6℃,血 圧150/98mmHg.栄 養状態
は良好.脈 拍76回/分.左CVAに 叩打痛を認めた.
入院時および現在までに行われた検査所見をTable
lに 示す.
354 泌尿紀要 52巻 5号 2006年
Table 1検 査 成 績
血液生化学(入 院時)
TP
Na
K
Cl
Ca
P
BUN
Creat
UA
CPK
ALP
CRP
血液一般(入 院時)
WBC
RBC
Hb
Hct
Plt
検尿(入 院時)
pH
沈渣 赤血球
白血球
細菌
血清(2カ 月時)
ASO
ASK
7.69/dl
l40 mEq/l
4.5mEq/l
lO3 mEq/l
9.3mg/d1
3.lmg/dl
l7mg/dl
l.66mg/dl
7.O mg/dl
235U/1
222U/1
0.43mg/dl
6.66×103/μ1
5,09×IO3iμ1
16.59/dI
47.70%
143×103/μ1
7.345
多 数/hpf
(一)
(一)
120倍
320倍
動脈血液 ガス分析(2歳 時)
pH
PaCO2
PaO2
HCO3-
BE
腎機能(2カ 月時)
Fishberg濃 縮試験
酸負荷試験
アルカリ負荷試験
クレアチニ ンクリアランス
尿化学(22歳 時)
1日 尿量
尿比重
蛋 白
尿 中Ca排 泄量
Na
K
Cl
ク レアチニ ン
尿酸
尿Ca/Cr
浸透圧
血 中 β~-MG
尿中 β~-MG
7.345
35.3mmHg
lO5.2mmHg
I8,8mEq/1-4 .6mEq/1
最 高 比 重 1.009
尿pH 6.0以 下 に下 が らず
TmHco,正 常 域
80ml/min
1,350mI
1,005
47mg/dl
33.8mg/day
64.8mEq/day
58.lmEq/day
49. 4 mEq/day
742mg/day
340mg/day
O.045
281mOsm/kg
1.5Ptg/ml
16μ9/ml
血液生化学では軽度腎機能低下と炎症所見が認めら
れ,Ca濃 度は正常であった,検 尿ではアルカリ尿お
よび血尿を認めた.入 院 した際に行われたRTAに 関
する諸検査において酸負荷試験では血中重炭酸塩の低
下 にかかわらず尿pHは6.0以 下に下が らず,尿 の酸
性化障害 を示 した.ア ルカリ負荷試験 ではTmHco,
(尿細管最大輸送量)は 正常域であった。Fishberg濃
縮検査では尿濃縮障害 を示 した,Ccrは80 ml/minと
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Fig.1. An abdominal ultrasound sonography
demonstrates multiplc high cchoic Iesions
in the medullary positions ofboth kidneys.
やや低下 していた.以 上,代 謝性アシ ドーシス,尿 濃
縮能低下,尿 酸性化能低下が認め られ,dRTAと 診
断 された.甲 状腺機能,副 甲状腺機能は正常であっ
た.
蟻歎 ・9.'
幽
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攣
■
Fig.2. Plain film of abdomen on admission shows
bilateral nephrocalcinosis and le{モureteral calculUS.
瀬川,ほ か 腎石灰化症 腎尿細管性 アシドーシス 難聴 355
画像 診 断:腎 部 エ コー で は 両 腎髄 質 に 限局 す る 高 エ
コー域 を多 数 認 め た(Fig.1). KUBに て両 側 腎 に 粟
粒 大 散 在 性 の石 灰 沈 着像 が多 数認 め られ,第3腰 椎
左側 に尿 管 結 石像 を認 め た(Fig.2),
治療 経 過:左 尿 管結 石 に対 し体 外 衝 撃波 結 石 破 砕 術
(ESWL)(Sicmens社 製, Multilinc)を 施 行 し,破 砕
は良 好 で あ っ た(衝 撃 波 数8,000発,エ ネ ル ギー レベ
ル8,0),副 作 用 と して 肉 眼 的血 尿 を2日 間 認 め た後,
消 失 した.「Endourology, ESWLに よ る 結 石 治 療 の
評 価 基準 」Dに 従 っ て表 記 す る と以 下 の よ う に な る.
[DL-U1, DN-1, DS-4, DP1, Tx (0)-1, CP-0,
CF・・O, CH-1, CS-0, CI-0]
患 者2:31歳,男 性(症 例1の 実 兄).
既 往 歴 お よび現 病 歴:2歳6カ 月 時,肺 炎 にて 当 院
小児 科 に入 院 し,精 査 の結 果,先 天性dRTA(1型)
と診 断 され た.ま た,腹 部 エ コー検 査 お よびKUBに
て 両 腎 髄 質 に石 灰 化 を 認 め,dRTAに 伴 う腎 石 灰 化
症 と 診 断 さ れ た.ク エ ン 酸 お よ び カ リ ウ ム 製 剤
(Albright氏 液 ⑭, KCI穎 粒,ウ ラ リ ッ ト⑭)の 投 薬 を
15年 問受 け て い たが,こ の 間 怠 薬 に よ り4,10歳 時 に
筋 肉痛,口 渇 を 自覚 し低K血 症,高CPK血 症,代 謝
性 ア シ ドー シ ス の悪 化 にて そ の都 度 入 院,電 解 質補 正
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Fig.3. Plain CT of abdomen shows nephro-
calcinosis.
膨 、■FT7VXT
を受けていた.ま た感音性難聴のため補聴器を装着し
てお り,腎 性 くる病に対 して活性型ビタミンD療 法が
行われている.16歳 時 よりK製 剤(ウ ラリッ トU⑭)
に内服変更 され,現 在 ウラリッ ト⑭を投与 されてい
る.腎 結石としてたびたび自然排石 し,成 分はリン酸
Caで あった(Fig.3,4).結 石嵌頓により痺痛を自覚
し,泌 尿器科外来へは23歳時に一度受診歴がある.小
児科外来には定期受診 し血液ガス,電 解質測定を行っ
ている.
.諺!
考
藤
Fig.4. An abdominal ultrasound sonography
demonstrates multiple high echoic lcsions
in the medullary positions ofboth kidncys.
察
RTAに は遠位腎尿細管でのプロ トンポンプ機能異
常による水素 イオン(H+)分 泌障害のため尿中酸排
泄が低下す る遠位型(工 型,古 典的,dRTA),近 位
尿細管での重炭酸イオン(HCO3 )再 吸収障害によ
る近位型(H型,pRTA)と 遠位尿細管でのK+と
H+の 排泄障害による高K血 症型(IV型)に 大別 され
る,小 児のdRTAで は原発性が多 く,散 発性 と遺伝
性(常 染色体劣性,常 染色体優性)が 知 られてい
る2) 自験例では酸負荷試験 で尿pH低 下がない こ
と,H+分 泌 障 害 を認 め る こ と,ま た重 炭 酸 排 泄 率 の
上 昇 が な い こ とか らdRTAと 診 断 さ れ て い た3)両
親 は健 常 者 で あ るが 長 兄 が 同 様 の 疾 患 に 罹 患 し て お
り,聴 力 障 害 を伴 う常 染 色 体 劣 性 のdRTAと 矛 盾 し
な い 所 見 で あ った.
近 年,本 疾 患 にお い て は 遺伝 子変 異 が あ る こ とが 明
らか に され た.遠 位 尿細 管 の 介在 細 胞 で は細 胞 内 の水
素 イ オ ン は管 腔 側 細胞 膜 のH+-ATPaseに よっ て管 腔
内 に排 泄 され る.H+-ATPaseは 細 胞 内 に 位 置 す る少
な くと も5種 類 の サ ブ ユ ニ ッ ト.細 胞 膜 内 に存 在 す る
15kDの サ ブ ユ ニ ッ ト.116 kDのintegral membranc
proteinと か らな る 複 合 体 で あ る.こ のH+-ATPasc
のBlサ ブ ユ ニ ッ ト遺 伝 子(ATP6B1)は 内 リ ンパ 嚢
と蝸 牛 の 内 リ ンパ 液 のpH恒 常 性 の維 持 に寄 与 して お
り,こ のATP6Blの 変 異 が 常 染 色 体 劣 性 遺 伝 形 式 の
dRTAに お い て 難 聴 を伴 う原 因 で あ る と報 告 され て
い る4・5)
dRTAで は くる 病,腎 石 灰 化,低K血 症 が 高 頻 度
に認 め られ6),約3割 に 聴 力 障 害(神 経 性 難 聴)を 合
併 す る7)ま た,dRTAの うち 腎 石 灰 化 症 も し くは尿
路 結 石 を 合 併 す る頻 度 は46%と 報 告 さ れ て い る8)
Brennerら9)の 報 告 で は43例 の1型RTAの うち,半
数 以 上 の 症 例(24例)に 腎 石 灰 化 を伴 い(56%),腎
結 石 を伴 っ た もの2例(5%),と も に認 め られ た も
の1例(2%)で あ っ た,平 塚 らlo)の 報 告 で は そ れ ぞ
れ23,50,23%で あ っ た.尿 路 結 石 症 の 発 生 原 因 に 占
め るdRTAの 割 合 は吉 田 ら の 全 国 集 計 に よ る と13年
間 にお い て15例(0,1%)と 報 告 され て い るll).本 症
にお け る 腎 石 灰 化 尿 路 結 石 の 成 因 につ い て は代 謝 性
356 泌尿紀要 52巻 5号 2006年
アシ ドーシスによる骨 の吸収充進 と遠位尿細管での
Ca再 吸収の低下のため尿中Caの 排泄が増加,ア ル
カリ尿 によるCa/P塩 の溶解度 の低下 と, Caの キ
レー ト剤であるクエン酸の尿中排泄の低下のためCa
が リン酸やシュウ酸 と結合することによるとされてい
る6)
腎 石 灰 化 症(nephrocalcinosis)は 腎 実 質 内 に多 数 の
石 灰 化 を認 め る病 態 で 腎 孟 腎杯 腔 内 に結 石 が存 在 す
る腎 結 石 症(nephrolithiasis)を 伴 う場 合 と伴 わ な い場
合 が あ る12)本 症 に お け る 腎 石 灰 化 は 髄 質 性 で 石 灰
沈 着 は集 合 管 の基 底 膜,間 質 組 織 の 中か ら始 ま る とい
わ れ て い るlo)結 石 形 態 と して 腎 石 灰 化 と腎 尿 路 結
石 が併 存 す る こ と も本症 の特 徴 で あ る.
dRTAで は そ の 他,成 長 障 害,低K血 症 に よ る 四
肢 麻 痺,筋 力 お よび 筋 緊 張 の低 下 や不 整 脈 な どが 認 め
られ る.小 児 で は 成 長 障 害 を発症 させ な い こ とが 重 要
で13)自 験 例 で も7歳 時 は 成 長 曲線 で 一1.5~-1,3
SD(身 長:ll5.3 cm,体 重:17.5kg)で あ っ た が,
治 療 に よ りcatch up growthが み られ,22歳 時 に は 身
長168cm,体 重59 kgと 一〇.2SD程 度 とほ ぼ 正常 な
成長 を遂 げ て い る.
dRTAに お け る治 療 に 関 して は,本 症 が 多 彩 な 臨
床 症状 を呈 す る こ とを考 慮 し,種 々 の合 併 症 を予 防 す
る う えで 早期 発 見 と発 見後 のす みや か な アル カ リ剤 の
投 与 とKの 補 充 が基 本 で あ る14)自 験 例 で は乳 幼 児 期
よ りK製 剤 に加 え ア ル カ リ製 剤 と して ウ ラ リ ッ ト⑭発
売 前 で あ っ た た めAlbright氏 液 ⑭(ク エ ン酸140 g,
クエ ン酸 ナ トリウ ム75g,ク エ ン酸 カ リウ ム25g,水
1,000ml)Io)を 服 用 して い たが,厳 重 な定 期 的 内 服 は
困 難 で 怠 薬 が 誘 因 と な りた び た び低K血 症,高CPK
血 症 を きた した もの と思 わ れ る.ア ル カ リ剤 と して ウ
ラ リ ッ トU⑩ は クエ ン酸 カ リ ウム:ク エ ン酸 ナ トリウ
ム:ク エ ン酸 が モ ル比 で2:2:1の 割 合 で 配 合 され て
お り4)現 在 で は ウ ラ リ ッ ト錠 ⑭を1日16錠(朝6,昼
5,夕5)お よ び ス ローK⑭ 内服 に よ り良 好 に コ ン ト
ロー ル され て い る.治 療 に よ り発 育 障 害 や 骨 病 変 は改
善 す るが,尿 濃 縮 力 障 害,腎 石 灰 化 は尿 中 クエ ン酸排
泄 量 を正 常 化 させ るの に充 分 な ア ル カ リ量 を投 与 して
も消 失 させ る こ と は 困 難 で 改 善 しな い とい わ れ て い
る15)長 期 予 後 を観 察 した 報 告 も限 ら れ て お り断 言
は で きな いが 腎 石 灰 化 に よ る腎 機 能低 下 が予 後 を決 定
す る 重 要 な 因 子 の1つ で あ る と思 わ れ る6)腎 石 灰 化
症 に対 して は 腎疲 を造 設 し結 石 溶 解 療 法 を行 った り,
ESWLを 併 用 す る 治 療 も散 見 さ れ る が16,17),今 後 よ
り画期 的 な 治療 法 の 開発 が 必 要 で あ る と思 わ れ る.
自験 例 は 乳 幼 児 期 に高Ca尿 症,低 クエ ン酸尿 症 が
存在 した か 否 か は デ ー タが な い た め不 明 で あ るが 現在
は 正 常 域 で あ っ た 。dRTA患 者 の 場 合,ア ル カ リ尿
が 持 続 す る た め リ ン酸 カ ル シ ウ ム結 石 形 成 を促 進 す る
ことが危惧されるがあまり重要な危険因子でないとい
われている.し かし,尿 路感染 を伴 う際には結石の増
大や形成に注意が必要である。尿管内への結石嵌頓な
どの閉塞機転 となるような場合は速やかな処置が必要
となる.難 聴,腎 石灰化症を伴 う遠位型RTAの 同胞
発症例の報告はわれわれの調べた限 りでは自験例が本
邦3例 目の報告で稀である2・ 18)本 症 は常染色体劣 性
遺伝であり,こ れらの合併症 を有する兄弟発生例は実
際,数 多く存在 していると思われるが,意 外に報告が
少 ない.こ れはdRTAの 臨床症状が多彩 で他科専門
領域にわたる横断的疾患であ り,ま た小児から成人に
わたる長期の経過観察を必要 とす るため,案 外まと
まって言及した報告がないもの と推測する.今 後,小
児における尿路結石をみた場合は家族歴を厳重 に聴取
し,尿 細管機能異常をはじめとする基礎疾患の有無を
念頭において,十 分な検索を行 うことが重要であると
思われた.
結 語
RTAに よる神経性難聴 を伴 う腎石灰化症の兄弟発
症 した2例 を報告 した.
文 献
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の 評 価 基 準.日 泌 尿 会 誌80:505-506,1989
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154r5, 2003
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横 浜 医31:133-137,1980
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Incidence of radiographically evident bone disease,
nephrocalcinosis, and nephrolithiasis in various
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ア シ ドー シ ス を 伴 な う 腎 石 灰 化 症 兼 多 発 性 尿 路 結
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11)吉 田 修:日 本 に お け る 尿 路 結 石 症 の 疫 学.日 泌
尿 会 誌70:975-983,197g
l2)木 野 稔:(腎 臓 症 候 群 一 そ の 他 の 腎 臓 疾 患 を 含
め て)そ の 他 腎 石 灰 化 症.別 冊 日 臨,領 域 別 症 候
群17,腎 臓 症 候 群(下):659-661,1997
13)Caldas A, Broycr M, Dechaux M, et al.:Primary
distal tubular acidosis in childhood:clinical study
and longterm f()llow-up of 28 patients. J Pediatr
121:233-241,1992
14)村 上 智 明,田 原 泰 夫,永 島 哲 郎:腎 の 石 灰 化 陰 影
に て 発 見 さ れ た 遠 位 型 尿 細 管 性 ア シ ドー シ ス の1
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(Received on October l2,2005Accepted on Decembcr 2,2005)