Dr Aylin Yaman

Tiroid Oftalmopatisindemedikal ve cerrahi tedavi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD

TİROİD OFTALMOPATİ

Guatr ve Ekzoftalmus: 12.yy- Seyyid İsmail Al-Jurjani1786- Hiller Parry1835- James Graves1840- Carl von Basedow

Ekstraokuler kas ve bağ dokusunun immün mekanizmalı progresif göz hastalığıdır

…. göz küreleri aşırı derecede dışarı doğruydu ve tamamen sağlıklı görünüyordu. Aynı zamanda bu hasta kadın, korkmuş bir ifade ile gözleri açık uyuyordu…. (Dr. von BasedowMadam G. ile ilgili notu)

GRAVES HASTALIĞI-sıklık

• Graves hastalarının------ %50-70 TO

• Tiroid oftalmopati %50 tanıdan 1 yıl sonra

• Oftalmik Graves------%1.8-8.6

• Hastaların ;%90 Hipertiroidizm

%3 Hashimoto tiroiditi

%6 Ötiroid

%1 Hipotiroidi

Tiroid hormon durumu:

TO’NİN DOĞAL SEYRİ(59 hasta >5yıl)

Perros et al Clin Endocrinol. 1995;42(1):45-50.

KLİNİK

- Aktif inflamasyon fazı:

6-18 ay Ağrılı ve kırmızı göz

- Stabil faz:

Göz kapağı değişiklikleri Kaslarda hipertirofi Spontan regresyon Ø

Tedavi gereksinimi

• 120 hasta• Tedavi Ø veya destekleyici tedavi

89 hasta (%74.2)• Medikal+cerrahi

31 hasta (%25.8)

Bartley ve ark Am J Ophthalmology 1996;121:200-6.

Dr Aylin Yaman

Tüm TO hastaları•Ötroid hale getirlmeli•Sigara bırakılmalı•Önlemler alınmalı

Hafif TO Orta-Ağır TO Görmeyi tehtid eden TO

AKTİF iNAKTİFÖnlem ve takip IV STEROİD

ilerleme

Cevap Ø

Aktif

IV Str±OR

Stabilve

inaktif

DekompresyonSekel cerrahisi

i

Medikal tedavi

IV Str±OR ± diğer

Stabilve

inaktif

Stabilve

inaktif

Sekelcerrahisi

Sekel cerrahisi

Tüm TO hastaları•Ötroid hale getirilmeli•Sigara bırakılmalı•Önlemler alınmalı

Tiroid fonksiyonlarının düzeltilmesi:

• 90 hasta• 54 ötiroid/36 distiroid• Ötriod olanlarda

PropitozisGörme keskinliğiDaha iyi ativite skoru

Prummel MF ve ark. Arch Intern Med. 1990;150:1098-101.

Tiroid fonksiyonlarının düzeltilmesi:

Antitroid ilaçlar• İlaçların kesilmesi ile------TO nüksü• 4-6 haftada bir hormon düzeyi

Tiroidektomi• Tiroid dokusu ile birlikte otoantijenlerin

uzaklaşması• TO seyrine etkisi yok

Radyoaktif iyot (RAİ)

Radyoaktif iyot(RAİ):

• 150/443—RAİ ile tedavi%15’inde kötüleşme veya yeni TO%5’inde ilave tedavi gereksinimi

• Predispozan faktörler Altta yatan aktif oftalmopati Sigara içimi Tedavi öncesi yüksek T3 düzeyleri Tedavi sonrası yüksek TSH düzeyleri

Bartalena L ve ark. Engl J Med 1998; 338:73–78.

RAI TEDAVİSİNDE OFTALMOPATİ AÇISINDAN YAKLAŞIM

• Belirgin oftalmopati yoksa RAİ

• Oftalmopati orta şiddette ise RAİ + KS (3 ay 0.3-0.5mg/kg PO)

• Ağır oftalmopati varsa Antitiroid ilaçlar veya tiroidektomi RAİ + KS

EUGOGO

TEDAVİ

• Hangi hastalar tedavi edilmeli?• Nasıl tedavi yapılmalı?• Tedavinin etkisi nasıl değerlendirilmeli?

The picture can't be displayed.

Dr Aylin Yaman

Medikal tedavi:

• Aktivite • Şiddet

Dr Aylin Yaman

Aktivite:• KLİNİK AKTİVİTE SKORU

Mourits MP ve ark. Clin Endocrinol 1997 Jul;47(1):9-14.

• Spontan retrobulber ağrı• Göz hareketlerinde ağrı• Kapak eritemi• Konjunktival enjeksiyon• Kemozis• Karünkülde ödem• Kapak ödemi veya dolgunluk

KAS >3 -----AKTİF TO

RT VEYA ORAL PREDNİZONA CEVAP • KAS > 4 (12/15 %80 sonuç iyi)• KAS < 4 (10/22 %45 sonuç iyi)

TO – HASTALIK CİDDİYETİSINIFLAMASI

Görmeyi tehdit eden TOTiroide bağlı optik sinir tutulumu ve/veya ciddi korneal tutulum

Orta-ciddi TO ≥ 2 mm kapak retraksiyonu orta veya ileri düzeyde

yumuşak doku tutulumu sabit veya sabit olmayan

diplopi normal oküler protrüzyon

değerlerinden 3 mm ve üzerinde olan ekzoftalmus

orta düzeyde kornea tutulumu

Hafif TO < 2 mm kapak retraksiyonu hafif düzeyde yumuşak doku

tutulumu ara ara olan diplopi veya

diplopi olmaması normal oküler protrüzyon

değerlerinden 3 mm den az olan ekzoftalmus

lubrikanlara cevap veren kornea tutulumu

Bartalena et al. Thyroid 2008

Aktivite-Laboratuvar

• Rutin olarak gerekmez.• Tanı amaçlı---USG, BT veya

MRG• USG—EKR’de azalma • MRG--- T2 relaksasyon

zamanında artış• Octreotide sintigrafisi• Tc 99m sintigrafi• Serum veya idrarda GAG

kons. artışTachibana S ve ark Endocr J. 2010 30;57(10):853-61.Clin Nucl Med. 2000 Sep;25(9):704-7.Durak H, Söylev M, Durak I ve ark Clin Nucl Med. 2000; 25:704-7.Krenning EP ve ark. Eur J Nucl Med 1993;20:716–31.Prummel MF, Ophthalmology 100:556-61, 1993

Tüm TO hastaları•Ötroid hale getirlmeli•Sigara bırakılmalı•Önlemler alınmalı

Hafif TO Orta-Ağır TO Görmeyi tehtid eden TO

AKTİF iNAKTİFÖnlem ve takip IV STEROİD

ilerleme

Cevap Ø

Aktif

IV Str±OR

Stabilve

inaktif

DekompresyonSekel cerrahisi

i

Medikal tedavi

IV Str±OR ± diğer

Stabilve

inaktif

Stabilve

inaktif

Sekelcerrahisi

Sekel cerrahisi

Dr Aylin Yaman

Hafif şiddette TO tedavisi

Hastalığın doğal seyri ile ilgili hastanın aydınlatılması

Topikal göz yaşıBaş elevasyonu – Diüretikler??Tuzsuz diyetGöz kapaklarının yapıştırılmasıGuanetidin veya beta bloker damlaGüneş gözlükleriBotulinum toksin enjeksiyonuPrizma uygulamaları

Dr Aylin Yaman

Selenyum:

• Tirositlerden HLA-DR salınımını bloklar• TPO-Ak ve TSHR Ak azaltır.• Hücre aracılı bağışıklığı ve B hücre fonk

düzenler• Proinflamatuar sitokin salınımı azaltır• Reaktif oksijen radikalleri regüle eder• Lökotrien ve prostoglandin inhibisyonu

yaparDr Aylin Yaman

selenyum

159 hasta hafif TOSelenyum 100μg X2, Pentoksifilin

600mgX2 veya plasebo X26 ay tedavi + 6 ay sonra değerlendirme

Hayat kalitesiGöz etkilenmesi selenyum üstünHastalık ilerlemesi

KAS daha iyiYan etki yok

Plasebo 2 hasta pentoksifilin 1 hasta—İS ihtiyacı

Dr Aylin Yaman Marrocci c N Engl J Med 2011

Selenyum-tavsiye

• Doz ve süre kesinlik yok• 6 aylık 100 μgx2 –yan etki yok

• Kan düzeyi ile başlangıç tedavi devamında takip edilmeli

• Toksisite:Baş ağrısı, kollaps, deri yangısı, yarı uyku hali, konjonktivit kansızlık, sarılık, bağırsak rahatsızlıkları, karaciğer yetmezliği

Dr Aylin Yaman

Tüm TO hastaları•Ötroid hale getirlmeli•Sigara bırakılmalı•Önlemler alınmalı

Hafif TO Orta-Ağır TO Görmeyi tehtid eden TO

AKTİF iNAKTİFÖnlem ve takip IV STEROİD(15 gün)

ilerleme

Cevap Ø

Aktif

IV Str±OR

Stabilve

inaktif

DekompresyonSekel cerrahisi

i

Medikal tedavi

IV Str±OR ± diğer

Stabilve

inaktif

Stabilve

inaktif

Sekelcerrahisi

Sekel cerrahisi

Dr Aylin Yaman

Orta-ağır ve ağır aktif TO tedavisi

• YERLEŞMİŞ YÖNTEMLER• Sistemik kortikosteroid (oral / iv/ lokal)• Eksternal radyasyon

• SEYREK KULLANILAN YÖNTEMLER• Siklosporin• Somatostatin analogları• Sitokin antagonistleri• Antioksidanlar• Plazmaferez• İV immünoglobülinler

Dr Aylin Yaman

Kortikosteroidler

• 40 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır.• Hem antiinflamatuvar hem de

immünosüpresif etki • Oral / lokal / IV

• Yumuşak doku değişiklikleri ve optik nöropatide çok etkili

• Proptosis ve oküler motilitede etkisi zayıf

Dr Aylin Yaman

IV steroid tedavisi

• %80 etkinlik• Farklı tedavi protokollerinin birbirine üstünlüğü yok (6-16hf arası)

KS: oral mi??? İV mü????

Orta-ağır TO—70 hasta Hasta no Başarı

Oral prednizon100mg/gün Azaltma10mg/hf25 mg/dan sonra 5mg/hf

35 %51

IV metilprednizolon500mg/hf—6 hf250mg/hf---6 hf

35 %77

Kahaly ve ark J Clin Endocrinol Metab. 2005 ;90(9):5234-40.

Hastalık aktivitesi, şiddeti, yaşam kalitesiDaha hızlı etki başlamasıDaha az yan etkiİlave tedavi ihtiyacı az

IV steroidDr Aylin Yaman

Kortikosteroid

• Retrobulber enjeksiyon• 44 hasta• 14 enjeksiyon 40 mg metil prednizolon

asetat 20-30 gün aralarla+Radyoterapi• Klinik cevap: İyi %25

Kısmi %55Cevap yok%20

• Steroid komplikasyonu yok Marcocci C, Clin Endocrinol . 1987 ;27(1):33-42.

Dr Aylin Yaman

Kortikosteroid-yan etki Yan etki IV (%) Oral(%)Cushingoid görünümHepatitHipertansiyonDepresyonGlukoz intoleransıGastrit

122222210

850552010

İyi cevap %88 %63Marcocci C ve ark. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86: 3562-7.

IV kortikosterode bağlı akut KC yetm ve ölüm---%0.8

Marino` M ve ark. Thyroid 2000; 14:403–406.Dr Aylin Yaman

Steroid-Tavsiye (EUGOGO)

• Total doz 8 gr’ı aşmamalı• Tedavi öncesi ve her tedavi seansında

KC fonksiyonları Hipertansiyon Peptik ülser Diabet İnfeksiyon Glokom

• 3 ay dan fazla tedavilerde bifosfanatlar tedaviye eklenmeli

• 5 gr ile yanıt yok ise---direnç !!!!!

Dr Aylin Yaman

Steroid-Tavsiye

• İlaç kesilmesi veya doz azaltılması sırasında aktif hastalığın nüksü ciddi problem

• Uygun hasta seçimi ile tedaviye cevap artar

• Yüksek derecede aktivite• Yeni başlamış oftalmopati• Yakın zamanda göz tutulumunda ilerleme

Dr Aylin Yaman

Orbital radyoterapi (OR)

• 60 yılı aşkın • Nonspesifik antiinflamatuvar etki• Orbitayı infiltre eden lenfositlerin

radyosensitivitesi• Orbital fibroblastların GAG üretimini

azaltabilir.• Kobalt-------Lineer akseleratör ile

komplikasyonlarda azalma başarıda artış olmuştur.

Dr Aylin Yaman

Orbital radyoterapi

• Yumuşak doku değişiklikleri, optik nöropatide çok etkili

• Oküler motilitede etkili • Proptosisde zayıftır.• Doz: En sık 20 gray/göz • Etkinlik -- ~%60• Teropatik etki:1-4 hafta• Olguların yaklaşık %15’inde göz

bulgularında geçici şiddetlenme

Dr Aylin Yaman

Orbital RT• 30 hasta • Orta-ağır TO• ORT---20gray/10 dozda

Tedavi İyi sonuçRadyotrapiPlesabo

%60%31

Mourits MP ve ark. Lancet 2000;355:1505–9.

Olguların %25---Ek şaşılık cerrahisi gerektirmemiş.

Dr Aylin Yaman

Radyoterapi

• Rölatif kontraendikasyon:• Diabetik retinopati varlığı

• Radyoterapinin başarısını olumsuz etkileyen faktörler:

• erkek• ileri yaş • hipertiroidi öyküsü olmaması

Dr Aylin Yaman

Komplikasyonlar:• Geçici konjonktiva hiperemisi• Ciltte kıl kaybı• Radyasyon retinopatisi,nöropatisi• Katarakt• Sekonder tümör (31 yıl süreli takipte Ø)

Dr Aylin Yaman

RT mi? X RT+sistemik KS?

• 30 ağır orta TO prospektif• Grup1:15 hasta RT +Sistemik KS• Grup 2: 15 hasta RTSonuç: Grup1---------%69

Grup2---------%38

Marrocci C ve ark J Endocrinol Invest. 1991 Nov;14(10):853-60.Dr Aylin Yaman

RT+KS mi??? X KS mi??

Grup1 Grup 2 (%)Çok iyi cevap %33İyi cevap %39 %33Hafif cevap %25 %50Cevap Ø %3 %17

48 ağır orta TO prospektif Grup1: 36 hasta RT +Sistemik KS Grup 2: 12 hasta KS

Sonuç: Grup1---------%69Grup2---------%38

Bartalena L J Clin Endocrinol Metab. 1983 Jun;56(6):1139-44. Dr Aylin Yaman

Kombine tedavi: oral KS mi??? IV mi???

• 82 hasta,Orta-ağır TO,• prospektif,randomize• Oral KS (100mg/kg-5 ay)+ORT• IV KS (Toplam doz 9-12 gr 15mg/kg ve

7.5mg/kg)+ORT

IV +RT > Oral +RT

Marrocci C ve ark J Clin Endocrinol Metab. 2001 Aug;86(8):3562-7. Dr Aylin Yaman

Orbital radyoterapi-Tavsiye

• Diabetik retinopati aranmalı• Kortikosteroidlerle birlikte kullanılması

ile başarı artar: • KS, RT’ye bağlı başlangıçtaki alevlenmeyi

önler.• RT, KS kesiliminde görülen nüks olasılığını

azaltır.

Dr Aylin Yaman

Dokuz Eylül Deneyimi

Ocak 1998 - Şubat 201419 hasta-9 ay üzeri takip 15 hastaOrt yaş 49.6±12.5Ortalama takip süresi 41.9±44.1 ay (9-168

ay)Steroid tedavisi: 8 hastaya RT öncesi

7 hastaya RT ile eş zamanlı

Dr Aylin Yaman

DEÜ deneyimi: ORT

Radyoterapi öncesi KAS ortalama 4.6±1.3 (3-7) 3 ay 2.7±1.1 6 ay 1.2±1.3 9 ay 0.2±0.4 (P=0.01)

Hertel ---- TÖ------23±4,1 (14-32)TS-------21,7±3,1 ( 14-26)

Hrk kısıtlılığı TÖ----10 hastadaTS-----9 hastada kısmi düzelme

Diplopi:1/9 hastada düzelme Komplikasyon Ø

Dr Aylin Yaman

KS + ORT

önce

sonra

Dr Aylin Yaman

Radyoterapi ve kortikosteroid tedavisi öncesi

Dr Aylin Yaman

Radyoterapi ve kortikosteroid tedavisi sonrası

Dr Aylin Yaman

İmmunosupresifler

• Siklosporin-kombine veya ek tedavide etkili

• Azotiopirin-kontrollü çalışma etkisiz• Metotreksat-olgu sunumları-etkili

Dr Aylin Yaman

Siklosporin

T hücre aktivasyonunu baskılarSitokin salınımını engeller5-7.5mg/kg dozYan etkiler

Hipertansiyon Renal yetmezlikDiş eti hipertrofisiHipertrikozisParestesiKC enzim yüksekliği

Dr Aylin Yaman

Siklosporin

• 36 hasta,prospektif, randomize• Tedavi: Siklosporin X PO Steroid• Sonuç: %22 %61• Başarısız olanlara• 2. tedavi SS+Steroid X Steroid+SS• Sonuç: %62 %56

Prummel MF ve ark. N Engl J Med 1989;321:1353–9.Dr Aylin Yaman

Somatostatin analogları

• SSR ----İnvitro-orbital fibroblast ve lenfositlerde

• İnvivo—Octreotid sintigrafisi• Hastalığı aktivasyonu+/- ve

derecelendirilmesi• Etki mekanizması: Reseptörleri aracılığı

(SSR-2 ve SSR-5) ile sitokin ve büyüme faktörü salınımını engellemek

Dr Aylin Yaman

Somatostatin analogları

• Ocreotid %75 etkinlik kısa yarılanma süresi

• Lanreotid Uzun etkili analog

• Randomize çalışmalarda etkisiz

• Yeni analog– SOM230—SSR-1,-3,-5 ve az miktarda -2

Dr Aylin Yaman

Sitokin antagonistleri

Th1 (hücresel)ve Th2 (humoral) tipte sitokinler

Fibroblast oluşumunu

GAG sentezi

Orbital doku T hücre kültürlerinde;

Dr Aylin Yaman

Pentoksifilin

• 10 hasta• 200mg/gün İV (10 gün) , 1800mg/gün oral

(4 hafta) veya 1200mg/gün 3 ay süre • 8 hastada (%80) KAS’unda iyileşme • Yumuşak doku etkilenmesinde kas

etkilenmesine göre daha fazla

Balazs C ve ark.J Clin Endocrinol Metab 1998; 82: 1999-2002.Dr Aylin Yaman

TNF-α Blokeri

• Etanercept• 10 hasta • 3 ay 25mg/hafta • %60’ında klinik aktivite skorlarında

anlamlı düşme

İnfliximab Görmeyi tehtid eden olguda başarı

Paridaens D ve ark 2005, 19(12):1286-9.

Durrani OM ve ark. Orbit 2005 Jun;24(2):117-9.Dr Aylin Yaman

Rituximab

• B hücrelerindeki CD20+ reseptörleri üzerinden etki

• 12 hasta• 1.ve 15. günde 2 kez 1000mg İV• 1 yıl takip • KAS istatistiksel anlamlı düzelme

Silkiss RZ ve ark. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;26(5):310-4.Dr Aylin Yaman

Rituximab X İVMP

• Prospektif,randomize çift kör• 31 hasta, orta ağır• 16 İVMP (7.5gr) X 15 Ritux

2X1000mg veya 500mg• Değerlendirme:KAS 16,20,24 hf• 24 hft Rtx---%100 İVMP---%69• Motilite : Rtx > İVMP• Sekel cerrahi ihtiyacı:

Rtx---- 5/15 İVMP---12/16

Dr Aylin Yaman

Hastalığın ilk 4-5. ayında öneriliyor!!!!Salvi M et al JCEM 2014

Diğer tedaviler

• IV immunglobülin• Üstünlüğü yok• Pahalı bir tedavi

• Antioksidanlar • Allopürinol, Nikotinik asit• Hafif şiddetli vakalarda

• Plazmaferez

Dr Aylin Yaman

Tüm TO hastaları•Ötroid hale getirlmeli•Sigara bırakılmalı•Önlemler alınmalı

Hafif TO Orta-Ağır TO Görmeyi tehtid eden TO

AKTİF iNAKTİFÖnlem ve takip IV STEROİD

ilerleme

Cevap Ø

Aktif

IV Str±OR

Stabilve

inaktif

DekompresyonSekel cerrahisi

Medikal tedavi

IV Str±OR ± diğer

Stabilve

inaktif

Stabilve

inaktif

Sekelcerrahisi

Sekel cerrahisi

Dr Aylin Yaman

Görmeyi tehtid eden tiroid oftalmopati

• Tiroid optik nöropatisi• Açıkta kalmaya bağlı perforasyon

• Glob subluksasyonu• Koroidal foldlar• Göz hrk leri ile görme kapanması

Dr Aylin Yaman

Görmeyi tehtid eden tiroid oftalmopati

• ACİL• IV steroid (15 gün)• Gün aşırı-3 günde bir• 500-750mg doz• Dekompresyon• Steroid kesilince—NÜKS• Korneal problemde

• Topikal nemlendirici• Yapıştırıcı• Amniyon zar• Keratoplasti

Cevap Ø

Aktif

IV Str±OR

Stabilve

inaktif

Dekompresyon

Sekelcerrahisi

Görmeyi tehtid eden TO

IV STEROİD (15 gün)

Dr Aylin Yaman

DEKOMPRESYON CERRAHİSİ

• Orbitada sağlanan ekspansiyon ile apikal bası rahatlatılır, orbita kompartman sendromunu kırılarak venöz dönüş arttırılır ve konjestif bulgular düzeltilir

• Kozmetik; diğer endikasyon!

Tiroid ON-medial lateral dekompresyon

Dr Aylin Yaman

Oftalmolojik muayane:Görme: sağ:tam sol 0.5RAPD solda (+)Renkli görme: Sağ 21/21 Sol 16/21

TİROİD OFTALMOPATİDE CERRAHİ TEDAVİ

• Ciddi TO hastada cerrahi sıralaması;

ŞAŞILIK CERRAHİSİ

• Amaç: primer bakışta ve okuma pozisyonunda binokuler tek görme

• Ekstraokuler kas rezeksiyonu önerilmemektedir!!

• Orbital dekompresyonu takiben en az 6 hafta veya göz bulguları stabilleştikten sonra 6-9 ay beklenmelidir

PREOPERATİF

POSTOPERATİF

PREOPERATİF

POSTOPERATİF

Botilinum A toksin

• Oküler motilite-diplopi• Kapak retraksiyonu

Dr Aylin Yaman

ÖNCE

SONRA

EZOTROPYA DÜZELTİLMESİNDE BAT

•Aktif fazda etkin

•İnaktif hasta

•Cerrahi sonrası(Dekompresyon Şaşılık)

BAT-Kas tutulumu

Dr Aylin Yaman

Sol üst rektusa BAT

BAT öncesi

BAT sonrası

Dr Aylin Yaman

Kapak retraksiyonu-BAT

• Levator kasa • 5IÜ

Özkan SB, Can D, Söylev MF ve ark. Ophthalmologica 1997;211:387-390.Träisk F ve ark. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79(6):585-8.

Dr Aylin Yaman

SAĞ ÜST GÖZ KAPAĞI RETRAKSİYONU-CERRAHİ

PREOPERATİF

POSTOPERATİF

Diğer-Prizma

• Küçük açılı (<12 pd), nisbeten konkomitan, füzyonel amplitüdü iyi olan olgular

• Adale cerrahisinden sonraki küçük açılı rezidüel kaymalar

• Olguların çoğunda geniş açılı prizmalara bağlı bulanık görüntü ve inkomitan şaşılık prizma kullanımını sınırlı kılar.

• Dominant olmayan göz önüne yerleştirilen fresnel prizmaları daha iyi tolere edilir.

HİPOTROPYANIN DÜZELTİLMESİNDE PRİZMADr Aylin Yaman

ÜLKK

• Topikal göz yaşı• Steroid• %5’lik asetilsistein• Topikal Siklosporin-A• Kontakt lens• Üst limbal konj

rezeksiyonu• Termokoterizasyon

Tedavi öncesi

Tedavi SonrasıDr Aylin Yaman

Teşekkürlerimisssssssss…

→