Tilfelli og umfjöllun

Þorsteinn Viðar Viktorsson

3. nóv. 2006

Acute Lymphoblastic Leukemia

ALL

- umfjöllun í tengslum við sjúkratilfelli-

Hvítblæði (almennt) I• Skilgreining:

– Illkynja breyting (klónal) í óþroskuðum mergfrumum, sem veldur truflun í þroskun og frumuvexti, og leiðir til mergbilunar og íferðar í önnur líffæri

• Flokkun:– Bráða:

• ALL → algengasta hvítblæði barna• AML

– Krónískt:• CLL → algengasta hvítblæði fullorðinna• CML → Philadelphia chr., Glivec• Sjaldgæfari gerðir s.s. HCL og PLL

• Hvítblæði er algengasti malign sjd barna (1/3)– 85% ALL– 15% AML

Hvítblæði (almennt) II

• Orsakir: – Stökkbreyting/-ar => abnormal gen virkjast =>

stöðvun í þroska, en ekki fjölgun, á myeloid og/eða lymphocytum í beinmerg

– En hvað framkallar þessar stökkbreytingar? • Óþekkt

• Áhættuþættir:– Erfðir → t.d. Down’s 10-14x áhætta– Geislavirkni → leukemia getur komið áratugum seinna– Kemísk efni → lífrænir leysar (benzen)– Lyf → t.d. alkylerandi lyf– Blóðsjúkdómar → myeloproliferative, aplastic anemia– Veirur

ALL: Faraldsfræði

• Algengasti illkynja sjúkdómur í börnum– 1/3 x 85% ≈ 25% allra malign sjd barna

• Flestir greinast 2-10 ára– toppur 2-3 ára– oftar drengir

ALL: flokkun og undirgerðir

• FAB flokkun:– Byggir á morphologiu– Flokkar L1, L2, L3.

• L2 er langalgengast: stærri blastar, pleomorph, lágt n/c hlutfall

• Undirgerðir ALL:– Precursor B-ALL → algengast, skástu horfur– B-ALL– T-ALL og Pre-T ALL

Einkenni

• Vegna skorts á heilbrigðum frumum í merg: – Þreyta, mæði, fölvi → Anemia – Sýkingar, hitatoppar, slappleiki → Leukopenia– Marblettir, petechiur, blæðingar → Thrombo-

cytopenia

• Vegna íferðar í líffæri:– Stoðkerfi: beinverkir, liðbólgur, heltni– Eitlastækkanir, lifrar- og miltistækkun (60%)– ♂ Stækkun á eistum– SVC sx– Íferð í MTK (↑ ICP)

Greining I

Greining II1. Blóðstatus/diff:

• Oftast 2-3 abnormal frumulínur.• Anemia, thrombocytopenia, leukopenia

(15%) eða leukocytosis (50%)2. Blóðstrok

• Bfl: fáar • Rbk: anisocytosis & poikilocytosis• Hvít – smásjárdiff (dæmi):

• Blastar 95%• Lymphocytar 5%• Nánast engir granulocytar

3. Beinmergsástunga• Mergur pakkaður af blöstum.• Mergsneið sýnir lækkað hlutfall fitu og

mergs.4. Aðrar rannsóknir

• Aðrar blóðprufur (lifrarpróf, þvagsýra, Ca, P), blóðræktun ef hiti, mænuástunga, myndgreining.

Forspárþættir

• 2 mikilvægustu forspárþættir ALL eru:– Aldur við greiningu:

• Best 2-10 ára• Verra ef < 1 árs eða > 10 ára

– Fjöldi hvítra blóðkorna við greiningu:• Best: 4-10 þús• Verri: Hbk > 50.000• Verst: Hyperleukocytosis (> 100.000)

• Aðrir– Kyn, litningabreytingar, tegund ALL, hve fljótt næst

remission o.fl.

Áhættuflokkun

Standard risk Barn 1-9 ára

Hbk < 50.000

Ekki óhagstæðar litningabreytingar t(9;22), t(4;11)

Intermediate risk

High risk Yngri en 1 árs (sérstaklega < 6 mánaða), eldri en 10 ára

Hbk > 50.000

Meðferð I: Sértæk

• Induction– Koma sjúklingi í remission– 4 vikur á 3-4 lyfja kokteil

• Prednisolon, iv vincristine og daunorubicine, im asparaginase, intratheal MTX.

• Consolidation– Hert á lyfjameðferð, mismikið eftir áhættuflokk

• Maintenance– Viðhaldsmeðferð með CNS prophylaxis– Tekur oft 2 ár– Mercaptopurine (daglega po), MTX (vikulega po), og

oft mánaðarlegir púlsar af iv vincristine og p.o. sterum.

Meðferð II: Stuðnings

• Mjög öflugar sýkingavarnir:– Sýklalyf strax ef neutropenia + hiti– Prophylaxis gegn Pneumocystis jiroveci

• TMP/SMZ

– Bólusetningar

• Verkjalyf• Gefa blóðflögur og rauðkornaþykkni• Allopurinol• Alkalinisera þvag (iv NaHCO3)• Reglulegar skoðanir m.t.t. einkenna frá

– MTK – Eistum

Horfur:

• Fara eftir áhættuflokkun– aldur og fjöldi hvítra við greiningu– einkum slæmar horfur ef

• t(9;22)• Barn < 6 mánaða með t(4;11)

• Horfur hafa batnað mikið á undanförnum áratugum– 90% barna í standard risk nást í remission– 80% barna læknast af ALL m.v. bestu

meðferð

Litningabreytingar