Tilfelli og umfjöllun

Þorsteinn Viðar Viktorsson

Leiðbeinandi: Ólafur Thorarensen

16.11.06

Mígren í börnum

Umfjöllun eftir tilfelli

Almennt

• Ein algengasta orsök höfuðverkjar• Einkennist af endurteknum köstum af

stingandi höfuðverk með/án fylgieinkenna, en gengur til baka og fólk er gott þess á milli.

• Mígreni finnst á öllum aldri, en 60% tilfella byrja fyrir tvítugt.– < 7 ára: algengara í strákum– >17 ára: mun algengara í stelpum

Skilgreining mígrens

• Arfgengur taugasjúkdómur sem einkennist af röskun á viðbrögðum taugakerfisins við ytri og innri áreitum, og endurteknum sárum höfuðverkjum.– 75-80% hafa fjölskyldusögu

• Sterkari erfðir frá móður

Saga greiningar mígrens

• IHS 1988– Mígreni flokkað í 4 flokka

• IHS 1997– Tekið meira tillit til barna.– Greiningarnákvæmni jókst

• IHS 2004– Heildræn endurflokkun á höfuðverkjum– Childhood periodic syndromes

Flokkun IHS 1988

1. Mígren án áru

2. Mígren með áru

3. Complicerað mígren

4. Mígren variantar

Mígren án áru

A. A.m.k. 5 köst sem uppfylla B-D.

B. Höfuðverkjaköst sem endast 4-72 klst (1-72 í börnum)

C. Höfuðverkur með ≥2 af 4:• Bilateral dreifing

(frontal/temporal) eða unilateral

• Púlserandi• Hæfilegur til mikill• Versnar við áreynslu

D. Meðan á höfuðverk stendur eru ≥ 1 einkenni:

• Ógleði og/eða uppköst• Photo- og/eða phonophobia

E. Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi.

• Algengasta gerðin– ~ 70%

Mígren með áru

• ~15-25% fullorðinna upplifa árueinkenni fyrir kast.

– sjaldnar í börnum

A. A.m.k. 2 köst sem uppfylla skilmerki B.

B. A.m.k. 3 eftirfarandi: 1. ≥ 1 afturkræf áru-einkenni

sem benda á truflun í cortex eða heilastofni.

2. A.m.k. ein ára þróast smám saman á > 4 mín, eða fleiri en 2 einkenni koma í röð.

3. Ára endist skemur en 60 mín

4. Höfuðverkur fylgir innan 60 mín

C. Einkenni skýrast ekki af öðrum sjúkdómi.

Complicerað mígren

• Basilar mígren– Algengara í eldri börnum og unglingum– Höfuðverkir occiptialt– Bilateral paresthesur, sjóneinkenni bilateralt,

↓ meðvitund, yfirlið, dysarthria, vertigo, diplopia, tinnitus, ↓ heyrn, ataxia, uppköst,

• Opthalmophlegic– “Óhefðbundnar” sjóntruflanir

• Hemiphlegic– Máttminnkun í öðrum líkamshelmingi

• Confusional– Oft ungar konur, verða órólegar, finnast jafnvel niðrí bæ...

• Alice in Wonderland– Að sjá hluti bjagað (í röngum hlutföllum)

Mígren variantar

• Cyclical vomiting syndrome

• BPPV of childhood

• Paroxysmal tornicallis

Childhood periodic syndromes

• Í IHS 2004 skilmerkjum voru vissir kvillar sem oft eru tengdir mígreni í börnum settir undir einn hatt “lotubundinna verkja í börnum”:– Cyclical vomiting syndrome

• Höfuðverkur ekki dæmigerður• Uppköst í lotum, standa klst-daga• Byrja oft í ungum börnum, hætta oft spontant

– Abdominal migraine• 12% grunnskólabarna?• Endurtekin kviðverkjaköst (± ógleði,uppköst,pallor,lystarleysi)

– BPPV of childhood• Algengasta orsök svima í börnum

Einkenni

• Einkenni mjög mismunandi milli einstaklinga

• Má skipta í 4 fasa, en minnihluti gengur í gegnum þá alla.

1. Prodromal mörgum klst-dögum fyrir höfuðverk

2. Ára rétt á undan höfuðverk

3. Verkjafasi höfuðverkur ± fylgieinkenni

4. Postdromal eftirfasinn

1. Prodromal einkenni

• 40-60% mígrenisjúklinga upplifa einhvers konar fyrirboðaeinkenni kasts– E.t.v. sjaldnar í börnum

• Geta byrjað mörgum klst – dögum á undan höfuðverk.

• Dæmi:– Breytt skapgerð, breytt matarlyst, þreyta,

óhófleg syfja, stífir vöðvar (einkum háls), hægðatregða/niðurgangur og aukin þvaglát.

2. Ára (fyrirboðaeinkenni)

• Skilgreining:– Focal neurologísk fyrirbæri sem byrja á undan eða

eru samhliða mígrenikasti, og eru afturkræf.• Byrja yfirleitt á skömmum tíma (5-20 mín), fara stigversnandi,

og endast yfirleitt skemur en 60 mín.

• Sjóntruflanir algengastar

• Koma hjá ~15-25% fullorðinna, en sjaldnar í börnum.

Ára

• Getur verið:– Sjónrænar truflanir

• t.d. flass af hvítri birtu, eldglæringar, sjónsviðseyður, zigzac-línur, tunnel vision...

– Skyntruflanir• Hemiparesthesiur → dofi í vörum, tungu, neðri hluta andlits

og fingrum annarrar handar

– Hreyfitruflanir• Hemiparesur• Hemiplegiur• Málstol

3. Verkjafasi: almennt

• “Triggerar”: – Tilfinningasveiflur, áreynsla, of lítill/mikill svefn, missir úr máltíðir,

ákveðin fæða (t.d. súkkulaði, ostar), alkóhól, menstruation, p-pillan.

• Höfuðverkurinn misslæmur, misstaðsettur og köst eru mistíð eftir fólki

• Fylgieinkenni eru algeng– Ógleði (90%) og uppköst (30%)– Sensory hypersensitivity

• Fælni við ljós, hávaða eða lykt.

– Þreyta, lightheadedness, vertigo.– Sjaldnar motoreinkenni

• Skánar ef nær að sofna í dimmu hljóðlátu herbergi

Verkjafasi eftir aldri• Smábörn:

– Foreldrar taka gjarnan eftir tímabundnum fölva, ↓ activiteti og uppköstum.

– Erfitt í greiningu• Ung börn:

– Höfuðverkur, sem byrjar oftar síðdegis (öfugt við fullorðna)• Getur verið unilateral, bifrontal, temporal eða generaliseraður.

– Tengsl við lotubundna verki í börnum• Unglingar:

– Einkenni líkari fullorðnum.– 2/3 með lateraliseraðan höfuðverk, 1/3 bifrontal eða global

höfuðverkur.• Fullorðnir:

– Dæmigert er lateraliseraður púlserandi höfuðverkur sem stendur í nokkrar klukkustundir, sem versnar í skæru ljósi eða hávaða. Samhliða getur fylgt ógleði og uppköst. 15% fá fyrirboðaeinkenni

Verkjafasinn: samanburður

• Fullorðnir:– Höfuðverkur stendur oft

lengur (4-72 klst).– Oftar unilateral með

slætti.

• Börn– Höfuðverkir standa oft

skemur (1-48 klst)– Oft bilateral og frontalt í

enni í börnum.• Unilateral tilfellum fjölgar

á unglingsárum.

– Meiri tengsl við aðra lotubundna verki

• Kviðverkir, ógleði, uppk.• Stoðkerfisverkir

4. Postdrome fasi

• Tímabilið eftir kast að bata

• Oft eru ennþá sum einkenni s.s. höfuðverkur, lystarleysi, ljósfælni og jafnvægisleysi.

• Fólk oft búið á því, hrætt, irriterað og með verk í hársverði.

Greining

• Sagan vegur langþyngst– Ættarsaga?– Fyrsta kast?– Höfuðverkur – eðli og dreifing?– Triggerar?– Fylgieinkenni?

• Neurologísk skoðun oftast eðlileg• Sjaldan þörf á öðrum rannsóknum:

– MRI ef atýpísk presentation eða óeðlileg neurologísk skoðun

– EEG aðeins ef grunur um flog– Mænuástunga til að útiloka sýkingu

Höfuðverkur - mismunagreingar• Spennuhöfuðverkur

– Langvinnur, dreifður verkur, oft mestur í enni og/eða hnakka, og stundum líkt við ól sem er strengd um höfuðið. Oft eymsli í vöðvum og sinafestum.

• Mígreni– Endurtekin afturkræf höfuðverkjaköst

• Cluster-höfuðverkur– Svæsinn verkur við annað augað. Honum fylgir oft roði í auga,

tárarennsli, nefrennsli. Stendur í 10 mín – 2 klst. Kemur í lotum.• Meningitis og heilablæðing• Aukinn ICP

– Veldur dreifðum höfuðverk, verri á morgnana, versnar við rembing eða hósta. Seinna koma ógleði, uppköst, sljóleiki, skert meðvitund og papilluödem.

• Annað:– Almenn veikindi, sinusitis, posttraumatic, temporal arteritis, hratt

versnandi háþrýstingur, lyf (nítröt, Ca blokkar, indómetasóin, sum andhistamín (címetidín og ranitidín).

Höfuðverkur

Akút/stíng-höfuðverkur

Mígren

Spennu-höfuðverkur

Mígren og spennuverkur

Klasa-höfuðverkur

innankúpuþrýstingur

Meðferð

• Forvarnir:– Forðast triggera, stunda reglulegt heilbrigt líferni

• Í kasti:– Hvíld í dimmu hljóðlátu herbergi– Lyfjameðferð:

• Vægur-meðalslæmur verkur: Paracetamól eða Íbúfen.• Slæmur: Parkódín eða tramadól (Tramól)• Ef framangreint dugar ekki: Triptanlyf (sértækir 5-HT1B/1D bl.)

– t.d. Súmatriptan, Almótriptan

• Ef dugar ekki: díazepam 5-10mg, morfín iv 2-6mg, petidín.• Ógleðistillandi t.d. Primperan slá á ógleði og flýta frásogi verkjalyfja í

GI.• Fyrirbyggjandi í slæmum tilfellum:

– Betablokkar (propranolol), Ca-blokkar (verapamil), geðdeyfðarlyf (t.d. amitriptýlín eða SSRI), flogalyf (valpróat, tópímíramat)