AO Basic 2015

Tibiafrakturer. Frakturtyper, behandling og kirurgiske adgange

Afgrænsning

• Vi kommer ind på følgende:• Marvsømning af diafysære tibiafrakturer

• Indikationer for marvsømning

• Implantater

• Typiske spørgsmål og problemer– Hvem, hvad, hvor, hvordan og hvorfor

– Præ-, per- og postoperative overvejelser

– Tips’n Tricks

• Vi kommer ikke ind på følgende:• Tibiakondyl- og Pilonfrakturer

• Ringfixatorer og skinnesteosyntese

• Åbne frakturer

Mål med behandlingen

• Frakturen skal hele hurtigst muligt

• Frakturen skal hele i (nær)anatomisk stilling

• Vægtbelastning fra dag 1 tilstræbes

• Fuld bevægelighed i ankel- og knæled

• Undgå komplikationer

• Høj SSF (Surgeon’s Satisfaction Factor)

Case 1

• 30-årig kvinde, ASA 1, aktiv

• Lavenergifraktur

• Fine bløddele

• Intakte NV forhold

• Plan?

Case 2

Case 1 + 2

• Hvad nu?

Case 1+2

• Hvilket søm er blevet anvendt –specielle features?

• Hvilke principper er der blevet brugt (stabilitet)?

Operativ eller konservativ behandling?

• Operativ:– Hurtigere heling

– Kortere sygemelding

– Færre non- og malunions

– Færre røntgenoptagelser

– Flere smerter (initielt)

– Flere infektioner

– Plejemæssige fordele

– Høj SSF

• Konservativ:– Nedsat ledbevægelighed

– Nedsat muskelkraft

– Tryksår

– DVT og Chronic Regional Pain Syndrome↑

Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2012;79(6):499-505.Tibial shaft fractures - management and treatment options. A review of the current literature.

Bode G1, Strohm PC, Südkamp NP, Hammer TO.

Indikation

• I NEJ

• II Ja, men vanskelig

• III Ja

• IV JA, ideel

• V Ja

• VI Ja, afhængig af fraktur-type

Indikation

• Alle de proximale og distale frakturer bør CT scannes!

• J Trauma. 2011 Jul;71(1):163-8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f. Results of a computed tomography

protocol evaluating distal third tibial shaft fractures to assess noncontiguous malleolar fractures.

• Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT.

• CONCLUSION: Plain radiographs are often insufficient for detecting posterior malleolus fractures in conjunction with ipsilateral distal third diaphyseal tibia fractures. Using a preoperative CT protocol for tibial shaft fractures can significantly improve the ability to diagnose associated intra-articular fractures that may not be evident on plain radiographs. Knowledge of these associated intra-articular fractures may prompt fracture stabilization and can prevent displacement during intramedullary nailing of tibia shaft fractures.

• CT er et vigtigt redskab, når den endelige beslutning om valg af metode skal tages!

Implantater

• Kend dit søm – læs manualen (og gør det igen)!

Typiske spørgsmål – og problemer

1. Hvem skal udføre operationen, og hvornår?2. Anæstesiform og supplerende blokader?3. Lejring og placering af gennemlyser? 4. Reponering – hvordan opnås og fastholdes den?5. Antibiotika: hvad, hvor meget og hvor længe?6. Blodtomhed?7. Entrypoint: hvad er bedst?8. Guidewirens placering?9. Sømstørrelse: Tykkelse og længde?10. Reamning: ja/nej, hvor meget og hvor langt?11. Tværskruer: hvor mange, hvor, hvordan, statiske/dynamiske?12. Kompression over frakturen: primær kompression eller sekundær dynamisering?13. Poller skruer (Blocking Screws): hvad er det?14. Skal fibula osteosynteres?15. Skal bagkanten osteosynteres?

Typiske spørgsmål – og problemer

1. Hvem skal udføre operationen, og hvornår?2. Anæstesiform og supplerende blokader?3. Lejring og placering af gennemlyser? 4. Reponering – hvordan opnås og fastholdes den?5. Antibiotika: hvad, hvor meget og hvor længe?6. Blodtomhed?7. Entrypoint: hvad er bedst?8. Guidewirens placering?9. Sømstørrelse: Tykkelse og længde?10. Reamning: ja/nej, hvor meget og hvor langt?11. Tværskruer: hvor mange, hvor, hvordan, statiske/dynamiske?12. Kompression over frakturen: primær kompression eller sekundær dynamisering?13. Poller skruer (Blocking Screws): hvad er det?14. Skal fibula osteosynteres?15. Skal bagkanten osteosynteres?

Lejring og placering af gennemlyser?

• Ekstensionleje

• ”Pølle på pind” +/- ankelstræk

• Frithængende ben

• Undgå tryk i fossa poplitea

• Nye søm kræver 100-110 graders fleksion i knæet (NB semiextended teknik!!)

• Rotationsfejlstilling pga. rotation i hoften

• Kan hele tibia visualiseres med gennemlyser?

Reponering

• Holdes under hele proceduren – optimalt set

• Muligheder– Selve opstillingen

– Assistent

– Elastiske bandager

– Ex-fix

– Lus

– Andet?

16

Entrypoint - hvad er bedst?

Tornetta et al. J Orthop Trauma 13(4), 1999.

Safe zone: 9+5 mm lat. for midtlinie (tibial plateau) og 3 mm lat. for centrum tuberositas tibiae

• Anteriort for lig. transversum

• I den anatomiske akse• På ”Sweet Spot”• Kontroller i

gennemlysning

16

Hernigou & Cohen. JBJtSurg 82B(1), 2000.Safe zone: ant for lig transversum og begge meniskers forhorn.

J Trauma. 2008 Jun;64 Toivanen,JCONCLUSION: Compared with a transpatellar tendon approach, a paratendinous approach for nail insertion does not reduce the prevalence of chronic anterior knee pain or functional impairment after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture. In long term, anterior knee pain seems to disappear from many patients.

17

Guidewire placering

17

Centralt i begge plan

Søm - biomekanik

• Sømmets længde?

• Sømmets diameter?

• Antal skruer distalt?

• Reamet/ureamet?

Summa summarum:

Et langt, tykt søm vil kunne tilfredsstille de fleste frakturer, men hvordan får vi det ind?

• Længere søm → stivhed↑, stress fordeles

• Tykkere søm → Gripping Strength↑

• Mindst 2 vinkelrette skruer!

• Det har I hørt om……

19

Isættelse af sømmet

• Forsigtig indføring af søm – med hammer!

• Check rotation

• Indsæt distale tværskruer– Ikke fra lateralsiden

– Minimum 2 skruer, gerne 3

– Vinkelrette skruer mindsker pendulering

– Statiske huller, og ikke dynamiske

• Søm skal – for helvede – bankes i!

19

Implant failure in tibial nailingInjury, Volume 31, Issue 5, Pages 359-362A.Ruiz

Factors affecting fracture healing after intramedullary nailing

of the tibial diaphysis for closed and grade I open fractures

Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 88-B, Issue 2, 227-231.

2020

Indsættelse af distale tværskruer

• 1. Korrekt placering af gennemlyser• 2. ”Runde huller”/”Svensker”• 3. Pas på rotation i frakturen• 4. Pas på bløddele (hvordan?)• 5. Brug den teknik, du bedst kan• 6. Kontroller altid i flere planer

Distal third tibial fractures are prone to non-union following tibial nail insertion. The purpose of this study was to assess the union of distal third tibial fractures in patients who have undergone intra-medullary (IM) tibial nailing with one versus two distal locking screws. Sixty-five patients who had intramedullary tibial nail fixation were retrospectively analysed. Our results showed that 80% of non-unions in distal third fractures had only one distal locking screw compared to 20% who had two distal locking screws. This is statistically significant (p<0.01). We therefore conclude that two distal locking screws are essential for distal third fractures. Aso Mohammed1 , Ramaswamy Saravanan2, Jason Zammit3 and Richard King4Journal International Orthopaedics

ALTID mindst 2 skruer

21

Kompression over frakturen

21

22

Kompression – primær eller sekundær?

• Primær kompression er at foretrække – hvis det er muligt!

Copyright © 2006 by British Editorial Society of Bone and Joint SurgeryFactors affecting fracture healing after intramedullary nailing of the tibial diaphysis for closed and

grade I open fractures

G. I. Drosos, MD, PhD, Consultant Orthopaedic Surgeon1; M. Bishay, FRCS, Consultant

As there is little information on the factors that influence fracture union following intramedullary nailing of the tibia we retrospectively investigated patient-, injury- and treatment-related factors in 161 patients with closed or grade I open fractures of the tibial diaphysis. The patients were reviewed until clinical and radiological evidence of union at a mean of 13.3 months (4 to 60). Multivariate statistical analysis using a Cox proportional hazards model showed that the risk of failure of union increased by 2.38 times for highly comminuted fractures, by 3.14 times when nail dynamisation was applied, and by 1.65 times when the locking screws failed. In fractures with no or only minimal comminution the risk of nonunion increased if the post-reduction gap was 3 mm.

22

Hvad er en Poller skrue?

2323

Reposition af distale frakturer

Må man åbne og sætte fx en lus over frakturen for at opnåen bedre reposition?

Skal fibula osteosynteres?

Ja, i den distale 1/3•J Orthop Trauma 2007 21(3) 172-7

•J Orthop Trauma 2006 20(2) 94-113

•JBJS (Am) 2003 85(4) 604-8

•Rækkefølge – tib-fib eller fib-tib?

•Kan lette reposition af tibia

•Øget stabilitet

•Opretholdelse af alignment

•Men altid…..?

Skal fibula osteosynteres?

• Østrigsk multicenterstudie: 185 tibiafrakturer, 81% kom til 1-års follow up, 51% af dem er i den distale 1/3

• 11 % non-union• 8-14 gange forøget risiko for delayed union, hvis fibula blev

osteosynteret

• Mere stabile sømtyper, bedre kirurgisk teknik, og introduktion af ASLS vil måske mindske behovet for samtidig osteosyntese af fibula?

• Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jul;132(7):975-84. doi: 10.1007/s00402-012-1502-y. Epub 2012 Mar 20.• A multicentre case series of tibia fractures treated with the Expert Tibia Nail (ETN).

• Attal R, Hansen M, Kirjavainen M, Bail H, Hammer TO, Rosenberger R, Höntzsch D, Rommens PM.• Department of Trauma Surgery and Sports Medicine, Innsbruck Medical University, Anichstrasse 35, Innsbruck,

Austria. • CONCLUSION: Intramedullary ETN fixation of tibia fractures results in low rates of delayed union, primary and

secondary malalignment, implant-related complications, and secondary surgery. Fibula plating had a negative effect on the healing of the tibia.

Skal bagkanten osteosynteres?

• J Trauma. 2011 Jul;71(1):163-8. Purnell et al.• Twenty-nine of 67 (43%) distal third tibial shaft fractures had associated intra-

articular fractures determined by CT scan. There were 23 posterior malleolus fractures, 3 anterolateral fragments, and 3 medial malleolus fractures. Twenty-seven of 29 fractures (93%) were associated with spiral type fracture patterns (p = 0.001). Seventeen of 29 (59%) intra-articular fractures required operative fixation.

Skal bagkanten osteosynteres?

Hvis:

> 25 % ledflade: Ja!

< 25% ledflade: Måske?

Mobilisering med belastning efter osteosyntese?

2828

Proximale tibia & marvsømning

• Svært!

• Hyppig fejlstilling (80%)

• Hyppig non-union

• Brug søm med det rigtige design

• Brug Poller-skrue teknik

• Semi-extended teknik!?

Postoperativ regime

• Smertebehandling– Risiko for compartment syndrom

– Ingen spinalanalgesi, ingen smertekatetre/-blok initielt

• Alle– Bevægelighed (passiv+aktiv) over knæ- og ankelled umiddelbart postoperativt

– Antithrombotisk behandling indtil mobilisering

• Lukkede– Stabile frakturer: fuld støtte

– Instabile frakturer: delvis støtte de første 6 uger

– Intraartikulære frakturer: Individuelt. Oftest delvis støtte.

• Åbne– Afhænger af bløddelene

Compartment Syndrom - er det bare ”Peter og Ulven”?

• Nej!

• Ses i ca. 11% af alle tibiafrakturer (8 % i diafysen, 3% prox./dist.)– J Orthop Trauma. 2009 Aug;23(7):514-8. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a. Compartment syndrome in tibial fractures.

Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL.

• 36% af alle compartment syndromer ses på underbenet

• De 5 P’er– Pain out of proportion, Pain by (passive) movement, Paresthesia, Paralysis, Pulse present

• Den typiske patient er en:– Yngre mand udsat for traume mod UE

– Der ses associeret fraktur (corpus tibiae)

– Alkohol ofte involveret

– Udvikles oftest inden for det første døgn

Compartment Syndrom

Compartment Syndrom

Spørgsmål?

Så er der kaffe!