Behandling av Astma

Rekommendationer efter expertmöte november 2006

2

Huvudbudskap, I

• Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid.

• Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård.

• Det stora flertalet patienter kan behandlas i primärvården.

• Inhalationsläkemedel utgör basbehandling.

3

Huvudbudskap, II

• För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering).

• För patienter med svår behandlingsrefraktär allergisk astma har omalizumab tillkommit.

4

Huvudbudskap, III

• Antileukotrienernas roll i terapin har förtydligats.

• En god monitorering av astma är nödvändig för att patienten skall uppnå symtomkontroll, normal lungfunktion, god astmaprognos och samtidigt ha en optimerad läkemedelsbehandling utan övermedicinering.

5

Underhållsbehandling av astma hos vuxna

• Målsättning: full kontroll över sjukdomen.

• Behandlingen måste anpassas individuellt.

• Alternativ till inhalationsbehandling med inhalationssteroider och beta-2-stimulerande medel är montelukast, oralt teofyllin eller orala beta-2-stimulerande medel.

6

Försäljning astmaläkemedel 1985-2005

0

20

40

60

80

100

120

långv Beta 2

kombination

inhalationssteroid

7

8

Dygnsdoser, inhalationssteroider

9

Steg 1

• Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid behov.

• Vid besvärande biverkningar: byte till annan snabbverkande beta-2-agonist eller ipratropium.

• Snabbverkande beta-2-agonist bör vid behov ges i förebyggande syfte.

10

Steg 2

• Underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS).

• Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid tillfälliga astmasymtom.

• Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger under någon till några veckor.

11

Steg 3, I

• ICS i låg till medelhög dos.

• I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist (LABA).

• Kombinationsbehandling med ICS och LABA kan ske enligt flera olika regimer.

12

Steg 3, II

• ICS och LABA ges antingen i separata inhalatorer eller i samma inhalator (fast kombination).

• Doseringsalternativ med fast kombination: – En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av

snabbverkande beta-2-agonist vid behov– ICS/LABA i fast kombination ges som

grunddosering och vid behov (kombination med formoterol är den enda nu tillgängliga).

13

Steg 3, III

• Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast).

• Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma.

• Montelukast kan ha steroidsparande effekt.

14

Steg 4

• Leukotrienantagonist kan läggas till behandling med ICS eller till kombinationen ICS/LABA.

• ICS kan ges i hög dos.

• Teofyllin i enstaka fall.

15

Steg 5, I

• Perorala steroider och/eller omalizumab

• Perorala steroider : – lägsta möjliga dos – monitorera utvecklingen av bentätheten – ev. förebyggande behandling mot osteoporos från

12 år– monitorera patienten m.a.p. underliggande

inflammation – försöka att minska dosen och/eller sätta ut

16

Steg 5, II

• Omalizumab: – från 12 år– svår allergisk astma– nedsatt lungfunktion– frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar– flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer

trots en daglig hög dos av ICS och LABA– utvärdera efter 4 månader– svenskt register över användare av omalizumab

17

Steg 5, III

• I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin (guldsalt) i syfte att åstadkomma en steroidsparande effekt.

• För närvarande rekommenderas inte behandling med anti-TNF-preparat annat än i samband med kliniska prövningar.

18

Vårdnivå

• Steg 1-3: bör behandlas i primärvården.

• Steg 4: specialmottagning i primärvård eller specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik.

• Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik.

19

Övrig terapi

• Alternativ till inhalationsterapi: – Natriumkromoglikat, alternativ till ICS– Perorala beta-2-agonister

• Expektorantia, mukolytika och hosthämmande medel har ingen dokumenterad effekt vid astma.

20

Behandlingsutvärdering och nedtrappning

• Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar.

• Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen.

21

Allmänna överväganden vid terapisvikt

• Inhalationstekniken bör kontrolleras.

• Compliance är mindre än 50 % hos patienter som får astmaläkemedel förskrivna första gången.

• Identifiera eventuella exogena miljöfaktorer av betydelse.

• Överväg diagnosen.

22

Behandling av allergisk rinit, I

• Behandling av samtidig rinit hos astmatiker minskar risken för astmaförsämring, akutbesök och inläggningar.

• Antihistaminer: Vid mild form av kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit

• Nasala glukokortikoider: Vid mera långvariga och allvarligare symtom

23

Behandling av allergisk rinit, II

Vid terapisvikt:

1. Kortvarig behandling med systemiska glukokortikoider

2. Specifik immunoterapi (hyposensibilisering)

Antileukotrienbehandling har dokumenterad effekt på astma och samtidig allergisk rinit.

24

Behandling av allergisk rinit vid graviditet

• Intranasalt kortison rekommenderas.

• Antihistaminerna loratadin, cetirizin samt desloratadin kan användas.

• Klemastin har inte bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin.

25

Underhållsbehandling under graviditet och amning, I

• Grundprincip: astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida.

• Mål: Optimal astmakontroll, bibehållande av normal andningsfunktion, förhindrande av exacerbationer och förhindrande av komplikationer hos modern och fostret.

26

Underhållsbehandling under graviditet och amning, II

• Risken för att fostret kommer till skada av svår eller kroniskt underbehandlad astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen.

• Kortverkande och långverkande beta-agonister, antileukotriener (ej nyinsättning) samt glukokortikoider både som inhalation eller peroralt, kan användas som normalt.

27

Underhållsbehandling av astma hos barn

• Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta.

• Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål, kan lindriga besvär accepteras.

• Lungfunktionen ska vara normal och behandlingen ska inte ge besvärande biverkningar.

28

Klassificering av astmans svårighetsgrad hos barn

• Ett barns behov av underhållsbehandling återspeglar astmans underliggande svårighetsgrad (lindrig, måttlig, medelsvår eller svår).

• Graden av symtom visar hur välkontrollerad astman är och ger vägledning om hur behandlingen behöver justeras.

29

Klassificering av astmans svårighetsgrad hos barn

30

Barn 0-2 år, I

Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär

Steg 1: Periodisk behandling med låg dos ICS, leukotrienantagonist vid bristande effekt

Steg 2: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till medelhög dos

31

Barn 0-2 år, II

Steg 3: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till medelhög dos och tillägg leukotrienantagonist

Steg 4: Individualiserad behandling, ICS hög dos ev. nebuliseringsapparat

Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

32

Barn 3-6 år, I

Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär

Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS alternativt leukotrienantagonist i monoterapi

Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS och leukotrienantagonist och LABA till barn ≥ 4 år

33

Barn 3-6 år, II

Steg 4: Hög dos ICS, leukotrienantagonist och LABA, ev. nebuliseringsapparat

Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

34

Barn från 7 år, I

Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär

Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS

Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS samt LABA och om behov leukotrienantagonist

35

Barn från 7 år, II

Steg 4: Hög dos ICS, LABA och leukotrienantagonist

Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

36

Svårkontrollerad astma hos barn

• Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4.

• Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos.

• Omalizumab kan ges till barn från 12 år.

• Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.

37

Monitorering I

• Nödvändig för att uppnå symtomkontroll, normal lungfunktion, god astmaprognos och samtidigt ha en optimerad läkemedelsbehandling utan övermedicinering.

• Strukturerad anamnes, spirometri och lungfunktionskurvor (PEF eller via elektronisk spirometer) på alla vårdnivåer.

38

Monitorering II

Patientmedverkan– Patientutbildning– Bärbar spirometer; PEF-mätare eller elektronisk

minispirometer– Identifiering av astmaförsämrande situationer är

värdefullt eftersom vissa bör undvikas, medan andra bör klaras med optimerad behandling.

39

Monitorering III

Symtom/Anamnes– Strukturerad anamnes viktig för diagnos och

bedömning av svårighetsgrad.– Patienter underskattar ofta symtom och

svårighetsgrad.– Strukturerade frågor och validerade

frågeformulär. BTS, ACT, mini-AQLQ.

Fysikalisk undersökning– Auskulation av hjärta och lungor, – Förekomst av rinit, adenoider eller polyper

40

41

Monitorering IV

Lungfunktionsmätning– Spirometri årligen alt. handhållen elektronisk

spirometer i hemmet och analys av lungfunktionskurvor

– Reversibilitetstest vid misstanke om obstruktivitet– Astmans svårighetsgrad skall bedömas utifrån

grad av sjukdomskontroll relaterad till behov av behandlingsinsats

– Exponering för utlösande faktorer som allergen, tobaksrök och andra irritanter bör fortlöpande efterfrågas.

42

Grad av astmakontroll

Karakteristikum Full kontroll

Partiell kontroll

Ingen kontroll

Symtom dagtid ≤ 2/vecka > 2/vecka > 2 karakteristika för partiell kontroll under någon veckaBegränsning av fysiska

aktiviteterIngen Någon

Symtom/uppvaknanden nattetid Ingen Några

Behov av symtomatisk behandling

≤ 2/vecka > 2/vecka

Lungfunktion (PEF eller FEV1) Normal < 80 % av beräknad

Exacerbationer 1 Inga ≥ 1/år En under någon vecka 2

1 Lungfunktion är inget pålitligt mått för barn under sex års ålder.2 En exacerbation någon vecka innebär en okontrollerad vecka.

43

Provokationstester

• Ger info om underliggande sjukdomsaktivitet samt grad av sjukdomskontroll, objektivisera rapporterade symtom

• Personal med utbildning och kompetens inom området krävs

Metakolintest – hög sensitivitet– reaktivitet återspeglar inte bara aktiv inflammation

44

Ansträngningstest– Bättre korrelation (jfr metakolintest) mellan grad

av ansträngningsinducerad bronkobstruktion och underliggande aktiv inflammation

Torrluftsprovokation– God korrelation mellan ansträngningstest och

torrluftsprovokation

Real life ansträngningstest– Provokationen måste standardiseras optimalt

Mannitolprovokation– Oklarheter ang. sensitiviteten

45

Mätning av inflammationsmarkörer

• För att tidigt identifiera och behandla exacerbationer.

Kväveoxid i utandningsluften– Lätt att utföra, resultatet tillgängligt omedelbart

Inflammationsmarkörer i sputum– För diagnos och uppföljning av svårbedömda

patienter

46

47

Akut astma hos vuxna

Lindrigt anfall: – Lätt dyspné och förlängt exspirium utan påtaglig

begränsning av den fysiska aktiviteten. Patienten kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki.

Måttligt anfall: – Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysisk

aktivitet. Patienten vill sitta. Auxiliär andning och rikligt med ronki föreligger vanligen.

48

Svårt anfall: – Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjlig

och talet påverkat. Uttalad auxiliär andning. Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki.

Livshotande attack: – Svår dyspné. Uttröttad eller omtöcknad, svårt att

tala. Ibland avsaknad av ronki. Kräver snabb behandling och transport till intensivvårdsavd.

– Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt och andningsfrekvens samt sjunkande PEF-värden och oxygenmättnad (SaO2). Dessa variabler bör därför mätas.

49

Egenbehandling av astmaanfall

Alla patienter med astmaanfall bör förses med individuell behandlingsplan. De med frekventa akuta försämringar bör ha en egen PEF-mätare.

Lindrig attack: – snabbverkande beta-2-stimulerare för inhalation i

upprepade doser och, om besvären inte viker, fyrdubbla dosen inhalerad glukokortikoid.

50

Egenbehandling av astmaanfall II

Medelsvår astmaattack: – Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas. Om

detta inte ger en snabb förbättring med stigande PEFvärden, ska patienten kontakta närmaste vårdinrättning.

Svår eller livshotande astmaattack: – Ambulanstransport rekvireras omedelbart.

Inhalationsbehandling med upprepade doser snabbverkande beta-2-stimulerare påbörjas. Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas.

51

Under transport

• Ytterligare beta-2-stimulerare ges kombinerat med ipratropiumbromid.

• Vid svår astmaattack ska SaO2 mätas och oxygen ges med målsättningen att SaO2 ska vara > 90 %.

• Perorala glukokortikoider ges om transport mer än 30 min, om det inte givits i hemmet.

52

Omhändertagande av vuxna med akut astma på vårdenhet

Lindrig till måttlig astmaattack: – Snabbverkande beta-2-agonist i högdos, gärna i

kombination med ipratropiumbromid, antingen via nebulisator eller som inhalationsaerosol med andningsbehållare

– Patienter som har svårt att inhalera ges terbutalin subkutant eller intravenöst

– Det finns ingen dokumentation för behandling med adrenalin vid astma hos vuxna.

53

Akut astma på vårdenhet II

Svår astmaattack: – Förutom bronkdilaterande behandling ges

omedelbart oxygen, via näsgrimma eller mask– Ständig övervakning– Differentialdiagnoser: Kronisk obstruktiv

lungsjukdom och respiratorisk insufficiens – blodgaskontroll

– Till intensivvårdsavdelning om förbättring uteblir

54

Akut astma på vårdenhet III

Perorala glukokortikoider– Ges tidigt vid svår astmaattack. – Avsluta beh. 2-3 dagar efter stabil förbättring. – Nedtrappning är normalt inte nödvändig vid

behandlingstid under 3 veckor.

Teofyllin– Kan övervägas vid livshotande anfall.

Antibiotika – Om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik.

55

Uppföljning

• Föreligger riskfaktorer för astmadöd bör inläggning övervägas.

• Riskfaktorer och anfallets svårighetsgrad avgör hur snabbt och var uppföljning bör ske.

• Uppföljning med läkarbesök och patientutbildning för alla akutbehandlade patienter.

56

Riskfaktorer för astmadöd

57

Akut astma under graviditet

• Akuta astmaattacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke-gravida.

• Alla rekommenderade läkemedel kan ges.

• Otillräcklig astmabehandling innebär en risk för både patienten och fostret.

• Noggrann uppföljning för att undvika nya attacker under graviditeten.

58

Akuta astmasymtom hos barn

• En luftvägsinfektion orsakad av virus är nästan alltid utlösande faktor.

• Barnet undersöks med bar överkropp. Svårighetsgraden bestäms utifrån:

– allmäntillstånd – andningsfrekvens– eventuell förekomst av indragningar

– syrgasmättnaden (SaO2) mäts med pulsoxymeter.

59

Akutbehandling av barn 0–2 år

I hemmet:– Snabbverkande beta-2-agonist ges via

inhalationskammare. – Vid behov kan dosen upprepas efter 30 min. – Om barnet inte förbättras eller om förbättringen

varar mindre än 2 timmar bör vårdinrättning kontaktas eller uppsökas.

60

Akutbehandling av barn 0–2 år II

På sjukvårdsinrättning– Salbutamol eller terbutalin ges som inhalation,

helst via oxygendriven nebulisator.– Vid otillräcklig effekt av denna behandling

upprepas den 1–2 gånger var 15–20 minut, eventuellt med tillägg av ipratropium.

– Inhalation av adrenalin är ett alternativ till upprepad behandling med beta-2-agonist, särskilt till barn under 1 år.

61

Akutbehandling av barn 0–2 år III

På sjukvårdsinrättning– Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn

med måttliga till svåra besvär liksom till barn med symtom mellan infektionerna.

– Dokumenterad effekt saknas för teofyllin som akutbehandling, men klinisk erfarenhet talar för att teofyllin intravenöst eller som klysma kan ha viss gynnsam effekt vid ”äkta” astma hos barn över ett års ålder.

62

Akutbehandling av barn 0–2 år IV

På sjukvårdsinrättning– Hypoxemi föreligger vid akut astma hos barn.– Oxygen bör ges vid svårare besvär, till exempel

via tratt. SaO2 skall hållas över 90 %.

– Vätsketillförseln bör vara riklig. – Ingen säkert visad effekt av mukolytika och

expektorantia vid behandling av astma hos barn.

63

Observation och uppföljning

2–3 timmars observationstid på vårdinrättning.

Till sjukhus för vidare behandling:– Om endast liten förbättring – Om besvären återkommer inom 2–3 timmar – Barn med svåra besvär skickas alltid till sjukhus

efter initial behandling.

Uppföljning hos barnläkare:– Barn med upprepade besvär, med astma i

familjen och med eksem eller födoämnesallergi

64

Akutbehandling av barn över 2 år

I hemmet:– Snabbverkande beta-2-agonist ges via

andningsbehållare eller pulverinhalator. – Vid behov kan dosen upprepas efter 30–60 min. – Om barnet inte förbättras eller om förbättringen

varar mindre än 2 timmar bör vårdinrättning uppsökas.

65

Akutbehandling av barn över 2 år II

I hemmet:– Vid akuta svåra besvär (stadium 4–5) eller akuta

måttliga besvär (stadium 3) hos barn som varit något försämrade i sin astmasjukdom en tid bör vårdinrättning som kan ge akut astmabehandling uppsökas omgående utan att man inväntar eventuell effekt av given förstados.

66

Akutbehandling av barn över 2 år III

På sjukvårdsinrättning– Salbutamol eller terbutalin ges som inhalation, via

nebulisator.– Vid otillräcklig effekt av denna behandling

upprepas den 1–2 gånger var 15–20 minut, eventuellt med tillägg av ipratropium.

– Inhalation av adrenalin kan ges vid otillräcklig effekt av beta-2-agonist.

– Utvärdera effekten med SaO2 och PEF.

67

Akutbehandling av barn över 2 år IV

På sjukvårdsinrättning– Perorala glukokortikoider bör ges till alla barn

med måttliga till svåra besvär och till barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid.

– Om barnet är på vårdcentral och inte förbättras av behandlingen eller om besvären återkommer inom 2-3 tim bör barnet skickas till sjukhus.

68

Akutbehandling av barn över 2 år V

På sjukvårdsinrättning– Vid svårt till livshotande astmaanfall kan tillägg

med teofyllin övervägas. Terbutalin kan ges iv som alternativ till teofyllin.

– Hypoxemi föreligger vid akut astma hos barn.– Oxygen bör ges vid svårare besvär, till exempel

via näsgrimma. SaO2 skall hållas över 90 %.

69

Uppföljning

• En behandlingsplan ska upprättas.

• Barn över 6 år skall utrustas med PEF-mätare och snar uppföljning ska ske hos astmakunnig läkare.

• För barn under 7 år bör uppföljning helst ske hos barnläkare.