RINITIS ALERGI

Nina IrawatiNiken L. Poerbonegoro

Divisi Alergi Imunologi Departemen THT FKUI

RS UPN Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUANRinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak

ditemui prevalensi : bervariasi, 15 – 20 %Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC)

di Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th) , 10-20% % dewasa

Prevalensi terbesar usia 15-30 tahun prevalensi pada usia sekolah dan produktif penurunan kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan kewaspadaan dan penampilan

Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ), perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi

FAKTOR RISIKOGenetik & riwayat keluarga atopiSensitisasi pd masa kehidupan diniPaparan alergenPerubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya

hidup barat )Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO,

gas buang kendaraanFaktor infeksi pd masa neonatus

( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene hypothesis )

RISIKO UNTUK TERJADINYA ALERGI

R. kel (-) 1 saudara 1 OT 2 OT

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

5-15 %5-15 %

25-35 %25-35 %

20-40 %20-40 %

40-60 %40-60 %

RINITIS ALERGIDefinisi

Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore, gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)

PATOFISIOLOGI Terdiri dari 2 tahap :

Tahap sensitisasi Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :

Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak kontak alergen sampai 1 jam setelahnya

Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan berlangsung 24-48 jam

HISTAMINHISTAMIN

mersg reseptor H1 pd saraf vidianusmersg reseptor H1 pd saraf vidianus mersg serabut halus C tak bermielin mersg serabut halus C tak bermielin gatalgatal Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan permeabilitaspermeabilitas kapiler hipersekresi ( kapiler hipersekresi ( rinorerinore ) ) vasodilatasi vasodilatasi hidung tersumbathidung tersumbat ( RAFC ) ( RAFC )

Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIPRinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP

Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2, LTC4, Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2, LTC4, LTD4,bradikinin, Ach, Subs.P, calcitonin LTD4,bradikinin, Ach, Subs.P, calcitonin gene relatedgene related

bersinbersin

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Dahulu, menurut sifat berlangsungnya :

Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever) Rinitis alergi sepanjang tahun (perenial)

Saat ini menurut WHO-ARIA Berdasarkan terdapatnya gejala :

Rinitis alergi intermiten Gejala terdapat < 4 hari/minggu atau < 4 minggu

Rinitis alergi persisten Gejala terdapat > 4 hari/minggu dan > 4 minggu

KLASIFIKASI RINITIS ALERGI Berdasarkan tingkat ringan beratnya

penyakit: Ringan, berarti tidak terdapat salah satu

dari : gangguan tidur gangguan aktifitas sehari-hari/malas/olahraga gangguan pekerjaan atau sekolah Gejala dirasakan mengganggu

Sedang-berat, berarti didapatkan satu atau lebih hal-hal di atas

DIAGNOSISAnamnesis Gejala rinitis alergi :

Bersin berulangrinore (ingus bening encer)hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti)gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telingamata gatal, berair atau kemerahanhiposmia/anosmiasekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk

kronikadakah variasi diurnal frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit

(intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala, pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan

tidurGejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri

wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok, telinga terasa penuh, mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan

ANAMNESISCari kemungkinan alergen

penyebabKeterangan mengenai tempat

tinggal, lingkungan sekolah & pekerjaan serta kesenangan / hobi penderita

Riwayat pengobatan ( respon perbaikan & efek samping ), kepatuhan

Riwayat atopi pasien dan keluarga : asma bronkial, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIKAnak-anak : Allergic

shiner, Allergic Salute, Allergic Crease, Allergic Facies

Rinoskopi anteriorRinoskopi anterior• MMukosa edema, basah, pucat-kebiruan ukosa edema, basah, pucat-kebiruan disertai adanya sekret yang banyak, bening disertai adanya sekret yang banyak, bening dan encerdan encer• konka inferior hipertrofikonka inferior hipertrofi

Nasoendoskopi Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di kelainan yang tidak terlihat di rinoskopi anteriorrinoskopi anterior

Geographic tongue ( alergi makanan )

Cobble stone appearancePenebalan lateral

pharyngeal bands ( PND )Tanda dermatitis atopiCari kemungkinan

komplikasi : sinusitis, polip, otitis media efusi Otoskopi

PEMERIKSAAN PENUNJANG In vitro : - darah perifer lengkap : eosinofil meningkat

- IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik - IgE spesifik

In vivo :Tes kulit :

Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi testIntradermalSET (skin end point titration)

Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB Tes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin,

penelitian Pemeriksaan sumbatan hidung ; PNIF, Rinomanometri anterior /

akustik Pemeriksaan fungsi penghidu Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) :

Tidak untuk diagnosis rinitis alergi Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada

respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif

PRICK TESTBanyak dipakai

sederhana, mudah, murah, sensitivitas tinggi, cepat, cukup aman

Tes pilihan dan primer untuk diagnostik dan riset

Membuktikan telah terjadi fase sensitisasi

Tes (+) ada reaksi hipersensitivitas tipe I atau telah terdapat kompleks Sel Mast – IgE pada epikutan

PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan

kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi, mengubah jalannya peny / terapi kausal

CARA : Penghindaran allergen (avoidance) dan

eliminasi Medikamentosa/farmakoterapi Imunoterapi : subkutan, sublingual Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi

hipertrofi konka, komplikasi sinusitis dan polip hidung, OME

ALLERGEN AVOIDANCE & ELIMINASI Terapi ideal : hindari kontak dengan

alergen dan eliminasi edukasi Pencegahan primer mencegah tahap

sensitisasi Pencegahan sekunder mencegah

gejala timbul, dgn cara menghindari alergen dan terapi medikamentosa

Pencegahan tersier mencegah komplikasi atau berlanjutnya penyakit

PENCEGAHAN PRIMERSaat kehamilan :

tidak merokok dan hindari asap rokokhindari binatang peliharaan dan tungau debu rumah.

Setelah bayi lahir : ASI eksklusifmenunda pemberian makanan padat sampai usia 4 bulan,

susu formula, makanan laut, telur, citrus fruit sampai usia 1 tahun

lingkungan harus dijaga bebas dari asap rokok,, tungau debu rumah, penyedot debu sistem HEPA ( High Efficiency Particulate Air ).

Binatang peliharaan berbulu ( anjing/kucing) tidak perlu di hindari ( Revision ARIA 2010 )

rumah harus mempunyai ventilasi yang baik dan cukup sinar matahari

PENCEGAHAN SEKUNDER Allergen avoidance :

Kamar tidur : Isi seperlunya Kasur/bantal busa, jangan kapuk Sprei, sarung bantal cuci 1x/minggu Cuci selimut, bed cover, sprei, sarung batal dan

guling serta kain korden dengan air panas suhu 60C tungau mati

Hindari tumpukan pakaian dan buku-buku lama

• Hindari tempat lembab dan berdebu, karpetHindari tempat lembab dan berdebu, karpet• Sofa plastik/kulit, jangan kainSofa plastik/kulit, jangan kain• Hindari ruangan yang sedang dibersihkan Hindari ruangan yang sedang dibersihkan (gunakan masker, lap basah), gunakan (gunakan masker, lap basah), gunakan pembersih debu dg filter HEPA pembersih debu dg filter HEPA • Jangan memelihara binatang di dalam rumahJangan memelihara binatang di dalam rumah• Ganti karpet dengan lantai dari keramik/kayu Ganti karpet dengan lantai dari keramik/kayu atau cuci dg asam tanic/akarisidatau cuci dg asam tanic/akarisid• Mainan bulu dicuci dengan air panasMainan bulu dicuci dengan air panas

PENCEGAHAN SEKUNDERETAC ( EARLY TREATMENT of the ATOPIC

CHILD ) dg cetirisin selama 18 bulan tidak terbukti terjadinya asma pada anak dg dermatitis atopi akibat alergen dapat dicegah. ( Revision ARIA 2010)

TERAPI MEDIKAMENTOSAObat teratur, tdk saat dibutuhkan,

mengontrol inflamasi ( MPI/Minimal Persistant Inflammation ), me(-) komplikasi

Pemberian : individual berdsrkan klasifikasi rinitis alergi (intermiten, persisten, ringan, sdg/berat )

TERAPI MEDIKAMENTOSAAntihistamin

Antagonis yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1

Mengurangi gejala bersin, rinore, gatalAntihistamin ideal :

Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-) Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP

(-) Efek ke jantung (-) Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama Tidak ada efek takifilaksis

TERAPI MEDIKAMENTOSAAH generasi I (klasik) :

Lipofilik menembus SDO efek pada SSP sedasi, lemah, dizzines, ganguan kognitif dan penampilan

Efek antikolinergik mulut kering, konstipasi hambatan miksi, glaukoma

Difenhidramin, klorfeniramin maleat (CTM), hidroksisin, klemastin, prometasin dan siproheptadin

TERAPI MEDIKAMENTOSA

AH generasi II (non-sedatif) Lipofobikefek SSP minimal, efek antikolinergik(-) Kelompok I : terfenadin, astemisol kardiotoksik,

ditarik dari peredaran Kelompok II : loratadin, setirisin,

fexofenadin,desloratadin,levosetirizin ( kelompok III ? )

AH topikal : Azelastin, levocabastin Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada hidung

dan mata

TERAPI MEDIKAMENTOSAKombinasi Antihistamin-Dekongestan

Banyak digunakanLoratadin/feksofenadin/setirisin +

pseudoefedrin 120 mg

Ipratropium BromidaTopikal, antikolinergik Efektif mengatasi rinore yang refrakter

terhadap kortikosteroid topikal/antihistaminES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan

TERAPI MEDIKAMENTOSASodium Kromoglikat Intranasal

Mengatasi bersin, rinore dan gatal pada hidung dan mata, 4 x/hari

Menstabilkan membran mastosit dengan menghambat influks ion kalsium sehingga pelepasan mediator tidak terjadi

Preventif sebelum gejala alergi muncul ( musim pollen )

Aman pada ibu hamil, anak-anak, orang tua

TERAPI MEDIKAMENTOSAKortikosteroid

Kortikosteroid topikal Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten sedang-

berat efek antiinflamasi jangka panjang Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum beberapa

hari sampai minggu Budesonide, beklometason, fluticason,mometason

furoat, triamcinolon acetonide Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr

Kortikosteroid oral Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I Terapi jangka pendek (3 – 5 hr). Pada rinitis alergi

berat yang refrakter

Efek kortikosteroid topikal:Me influks sel inflamasi pd mukosaMe pengel.mediator kimia & hiperesponsif

mukosaMenghambat sintesis & pengel.sitokin,

kemokin dr.limfosit T,sel epitel, eosinofil & sel mast

TERAPI LAINNYAImunoterapi:

Respon (-) terhadap terapi medikamentosaPenghindaran alergen tidak dapat dilakukanTerdapat efek samping dari pemakaian obat sublingual, suntikan Operatif :

konkotomi / multiple fracture concha/ konkoplasti, radiofrequency,pada konka hipertrofi berat dan kauterisasi sudah tidak menolong, sinusitis & polip nasi, pemasangan pipa ventilasi pd OME

Hipotesa mekanisme imunoterapi: perubahan dalam respon tipe TH1 dapat terjadi baik sebagai konsekuensi penurunan regulasi (anergy) respon TH2

atau deviasi imun atas pengaruh IL-12. ( Sumber: Durham and Till, 1998)

Cuci hidung dg lar.NaCl fisiologis, Air laut isotonis

Antagonis reseptor leukotrien(montelukast), IL5 monoklonal antibodi : asma, rinitis alergi

Kombinasi AH + antileukotrien : RAAnti IgE ( recombinant humanized

monoclonal antibody )Vaksinasi dg peptida

ARIA At-A-GlancePocket Reference 2007