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Endocardites Infectieuses
Thierry Le Tourneau
Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles
Service de Cardiologie
Institut du Thorax, CHU de Nantes
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Pathologie systémique polymorphe par les microorganismes, le type de valve, les signes cliniques, l’évolutivité, les complications…
Affection de l’endocarde le + souvent valvulaire
Incidence: 30 cas/million d’habitants, 1500 à 1800 nouveaux cas par an en France ≈ 100 en Pays de Loire et 100 en Bretagne
Généralités
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Contexte de survenue :
- Cœur « sain »: 50%
- Valvulopathie native: 30%
- Prothèse valvulaire: 15%
- Autres, 5% :pace-maker, cardiopathie congénitale, CMH…
Généralités
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Greffe d’un germe sur une lésion valvulaire pré-existante Evolution subaigüe (maladie d’Osler)
Greffe infectieuse sur valve saine (germes virulents +++) Evolution aigüe
Lésions: - Construction: végétations - Destruction: perforation, rupture de cordages - Abcès - Anévrysmes mycotiques - Anomalies immunologiques (purpura, glomérulonéphrite)
Physiopathologie
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Modification du profil bactériologique: -Plus de strepto type bovis, enterocoques -Moins de Strepto dentaires
Micro-organismes: - Staphylocoques (cutanée ou iatrogène): 30% - Streptocoques non groupables (buccodentaires): 15% - Streptocoques D (bovis): 25% - Enterocoques (faecalis, faecium…): 7% - Autres strepto: 10% - Autres (HACEK, candida, aspergillus): 5% - Hémocultures négatives: 5%
Physiopathologie
57%
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Porte d’entrée: - Dentaire: streptocoques - Cutanée : staphylocoques - Urologique : BGN, enterocoques - Digestive: strepto bovis, enterocoques - Iatrogène (chirurgie, cathéter): staphylocoque
Cardiopathie préexistante -Valvulopathie même minime -Prothèse valvulaire+++ -Congénitale
Physiopathologie
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Critères de Duke (Endoc. Infectieuse)
Critères majeurs : -Hémocultures (+ 80-85% endocardite) - 2 hémocultures positives, sur 2 prélèvements distincts, à germe d’EI -1 hémoculture positive ou sérologie positive à Coxiella Burnettii -Atteinte de l’endocarde (surtout valvulaire) ETT/ETO, scanner -Image mobile suspecte de végétation, abcès -Fuite périprothétique de novo -Fuite valvulaire de novo en écho (ou clinique) - PET-scan, SPECT-scan: prothèse valvulaire (ou recherche d’embole périphérique)
Critères mineurs : -Hyperthermie >38° c -Pathologie cardiaque prédisposante ou toxicomanie par voie vasculaire -Manifestations vasculaires : embolie artérielle ou pulmonaire septique, anévrysme mycotique, hémorragie intracranienne, hémorragies conjonctivales, taches de Janeway -Manifestations immunologiques : Nodules d’Osler, Taches de Roth, Facteur Rhumatoïde, Glomérulonéphrite -Critère microbiologique mineur : hémoc + ne remplissant pas les conditions d’un critère majeur, ou sérologie + d’un germe responsable d’endocardite
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Critères de Duke
Endocardite certaine :
- 2 critères majeurs
- 1 critère majeur et 3 critères mineurs
- 5 critères mineurs
Li JS, Clin Infect Dis 2000; 30: 633-8
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Critères de Duke
Endocardite possible : - 1 critère majeur et 1 critère mineur - 3 critères mineurs
Endocardite exclue : -Diagnostic alternatif expliquant le tableau clinique (pyélonéphrite, PFLA…) -Résolution des signes d’infection en 4 jours d’antibiotiques -Ne remplit pas les critères d’endocardite possible
Li JS, Clin Infect Dis 2000; 30: 633-8
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
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10. Conclusion
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Circonstances de Diagnostic
Souffle de régurgitation
Événements emboliques d’origine inconnue
Sepsis d’origine inconnue surtout si germe d’EI
Fièvre associée à: -Antécédent d’endocardite -Manifestations vasculaire (embol) ou immunologique -Hémoc + à germe d’endocardite -Abcès périph sans étiologie (renal, splenique, cerebral, vertébral) -Matériel prothétique cardiaque -Valvulopathie ou cardiopathie congénitale -Insuffisance cardiaque
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Circonstances de Diag en Réa
Sepsis d’origine inconnue surtout si germe d’EI
Événements emboliques d’origine inconnue
Fièvre associée à: -Hémoc + à germe d’endocardite -Abcès périph sans étiologie (rénal, splénique, cérébral, vertébral) -Symptômes ou signes neurologiques focaux ou non spécifiques -Hémorragie cérébrale -Embolie(s) pulmonaire(s) -Insuffisance cardiaque
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
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8. Formes Particulières
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10. Conclusion
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Tableau Clinique
Syndrome infectieux: T°, AEG, SMG
Signes cardiaques: souffle, régurgitation+, ICard
Signes extra-cardiaques
- Cutanéo-muqueux+++: faux panaris, hémorragies sous-unguéales, purpura pétéchial, hippocratisme digital
- Articulaires: arthralgies, arthrites, spondylodiscite+++
- Neurologiques: AIT, AVC, hémorragie cérébrale
- Rénales: Glomérulonéphrite, embolie rénale
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Examens Complémentaires
ECG
Rx Thorax
Hémocultures (3 – 6 à différents temps)
CRP, NFS (Leucocytes)
Protéinurie, hématurie
(Facteur rhumatoïde, ICC)
BNP
ETT-ETO
1) A l’entrée
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Clinique ++
ECG
Fond d’oeil
Scanner et/ou IRM cérébrale
Scanner abdo-pelvien (rein, rate, rachis)
IRM rachis
Scanner ou scintigraphie thoracique (si endocardite droite)
PET-scan (recherche d’emboles périphériques)
ETT-ETO
2) Recherche de Complications
Et/ou d’arguments diagnostics
Examens Complémentaires
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Echocardiographie
Lésions de l’endocardite - Végétations: localisation, nombre, taille, mobilité - Lésions de destruction-mutilation valvulaire - Abcès: localisation, étendue, fistulisation - Epanchement péricardique
Conséquences des lésions endocardiques - Fuites valvulaires: degré - Fistulisation - Risque de rupture dans le péricarde
Retentissement cardiaque - Diamètre et volumes VG - FE VG - PAPs - Fonction VD: TAPSE, S en DTI
1) Bilan Echo
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Echocardiographie
1) Végétation - amas de fibrine, plaquettes et germes - zones de basse pression et forte turbulence:
-face VG des valves aortiques ou pulmonaires -face auriculaire des valves AV
-75 à 100% des endocardites
Aspect échographique -1 mm à 5 cm -Iso ou hypo-échogène au début, puis hyperéchogène -Forme irrégulière -En général mobiles, mouvements dissociés de ceux de la valve (TM), prolabant dans la chambre de chasse en diastole ou dans l’oreillette en systole
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Echocardiographie
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Echocardiographie
Endocardite sur Pace-Maker
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Echocardiographie
Végétations intra-VD Végétations intra-VG
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Echocardiographie
2) Destruction, Mutilation
- Destruction du bord libre des valves
- Perforation
- Rupture de cordages, déchirure de valve, prolapsus
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Echocardiographie
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Echocardiographie
3) Abcès
- Surtout aortique
- Trigone fibreux aorto-mitral, vers le SIV, mais également tout le pourtour de l’anneau aortique
- Myocardique: à partir de la valve aortique surtout (SIV basal BAV), mais pas uniquement
Aspect échographique
- épaississement initial iso ou hyperéchogène
- puis détersion avec fistulisation dans une cavité cardiaque
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Echocardiographie
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Dg différentiel de végétation septique active
- végétation ancienne - remaniement ou épaississement valvulaire (valves calcifiées, myxoïdes, cordages rompus…) - strands - végétation d’endocardite aseptique (Libmann-Sachs, marastique) - thrombus sur valve native ou prothétique - fibroélastomes
Echocardiographie
2) Diagnostic Différentiel en Echo
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Echocardiographie
Fibroélastome
Strand
Thrombus
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Echocardiographie
Endocardite marastique Libmann-Sachs (Ac #β2GP1 )
Duke: 1 critère majeur, 1 critère mineur (embols), endocardite possible, mais Dg alternatif
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Diagnostic différentiel d’abcès - Épaississement pariétal péri-prothétique post-opératoire après remplacement de la racine aortique - Anévrysme du sinus de valsalva -Tumeur myocardique
Echocardiographie
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Echocardiographie
Anévrysme du sinus de valsalva antéro-droit
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Echocardiographie
ETT + ETO initiale
Surveillance écho systématique tous les 15j:
ETT si endocardite simple, pas d’abcès, évolution favorable
ETO au moindre doute d’évolution en ETT, si abcès, germe agressif (staphylocoque, pyocyanique…)
ETT ± ETO en urgence si évolution défavorable: sepsis persistant, insuffisance cardiaque, BAV…
ETT + ETO: en fin de traitement AB
3) Schéma de surveillance en Echo
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Formes Particulières
Microorganisme
- Candida, Aspergillus: risque embolique majeur, végétations de grande taille, urgence chirurgicale
- Staphylocoque: très destructeur
- Entérocoque: sujet âgé ou fragile, atteinte valvulaire multiple fréquente, résistance aux AB, indication chir quasi systématique
Localisation
- Tricuspide: toxicomane, staphylocoque
- Pulmonaire: exceptionnelle
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Formes Particulières
Endocardite à Candida Endocardite Tricuspide
Endocardite sur anneau mitral calcifié
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Formes Particulières
Matériel étranger
- Prothèse valvulaire: indication chirurgicale fréquente, TT médical possible si atteinte cusps uniquement
- Sondes de stimulateur: staphylocoque, iatrogène (implantation, ou perfusion homolatérale), extraction du matériel si végétation, pas d’extraction habituellement si EI valvulaire chez un porteur de Pace (sauf tricuspide)
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Formes Particulières
Endocardite sur Pace-Maker Endocardite sur Prothèse
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
![Page 44: Thierry Le Tourneautusar-centre-ouest.e-monsite.com/medias/files/t.-le... · 2020. 4. 22. · Mermel LA, IDSA Guidelines, Catheter infection, CID 2009 Vahanian A, Valves Guidelines,](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022071010/5fc8a5b9ec9db764b028ac4d/html5/thumbnails/44.jpg)
Traitement
Antibiothérapie
- Bactéricide, double, par voie veineuse
- Adaptée, prolongée (4 à 6 semaines)
Traitement de la porte d’entrée: extraction de matériel infecté+++…
Anticoagulation: héparine IV si besoin, HBPM ?
Aspirine: effet défavorable
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Traitement
Chirurgie
- Indication hémodynamique (valve aortique+++)
- Indication infectieuse: levures (urgent), pyocyanique (urgent), entérocoques, EI sur prothèse
- Indication embolique: discutée
- A discuter: staphylocoques, récidive EI, persistance de fièvre ≥ 10 j, extension péri-valvulaire, insuff cardiaque stabilisée par le TT médical
AB 15j après chir, 4 à 6 semaines après chir si culture positive sur valve
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Endocardites
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Critères de Duke
4. Circonstances de Diagnostic
5. Tableau Clinique
6. Examens Complémentaires
7. Echocardiographie
8. Formes Particulières
9. Traitement
10. Conclusion
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Conclusion
Pathologie grave (15% de mortalité, 20 à 30% sur prothèse)
Nécessite une collaboration cardiologues-infectiologues -chirurgiens cardiaques-anesthésistes-réanimateurs et neurologues (risque hémorragique cérébral, procédures interventionnelles cérébrales)
Hospitalisation prolongée, possible HAD
Prévention endocardite: hygiène bucco-dentaire++, asepsie rigoureuse pour les gestes invasifs, antibioprophylaxie limitée (chir valvulaire, EI, congénitaux)
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Li JS, Duke criteria, Clin Infect Dis 2000; 30: 633-8
Zoghbi W, Prosthetic Valves, JASE 2009
Mermel LA, IDSA Guidelines, Catheter infection, CID 2009
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Nishimura RA, ACC/AHA Valves Guidelines, Circulation 2014
Habib G, Endocarditis Guidelines, Eur Heart J 2015
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Références