Prevenção e controle de infecção em situações especiais ... · Mermel et al. CID 2009:49 Kim...
-
Upload
hoangkhanh -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Prevenção e controle de infecção em situações especiais ... · Mermel et al. CID 2009:49 Kim...
Prevenção e controle de infecção em situações
especiais
Pacientes imunodeprimidos (onco-hematológicos)
Marcia GarnicaProfessora Adjunta de Medicina (Clinica Médica) - UFRJ
Infectologista – Unidade de Hematologia e TMO HUCFF
CCIH – CHN – Unidade de Transplante
Infecção em Pacientes com
Câncer
Pacientes mais susceptíveis:
Infecções mais frequentes
Infecções são em geral;
De difícil prevenção;
De difícil diagnóstico;
Difícil tratamento – pode interferir no prognostico!
Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com
aumento de sobrevida
Mais imunossupressão cumulativa
NeuburgerS. Ann Hematol (2006) 85: 345–356
Infecção em Pacientes com
Câncer – Atuação da CCIH
Pacientes mais susceptíveis:
Infecções mais frequentes
Infecções são em geral;
De difícil prevenção;
De difícil diagnóstico;
Difícil tratamento
Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com
aumento de sobrevida
Mais imunossupressão cumulativa
Avaliação do hospedeiro e ambiente
– a mesma abordagem do não
imunossuprimido?
Os critérios diagnósticos de
IRAS são os mesmos?
Recomendações internacionais
Recomendação nacional
Publicado em 2010 e revisto em 2013
Definições NHSN e CDC
IRAS encontradas nesta
população...
Infecção relacionada a CVC
Infecção relacionada a sonda vesical
Infecção do sitio cirúrgico
Surtos de patógenos problema
IRAS encontradas nesta
população...
Infecção relacionada a CVC
Infecção relacionada a sonda vesical
Infecção do sitio cirúrgico
Surtos de patógenos problema
Problemas possíveis... SURTOS
Surtos de bactérias MDR
Principal causa pressão de seleção:
Clostridium (uso de profilaxias)
VRE
ESBL
Atualmente KPC
Surtos relacionados a vírus respiratórios
VSR; Influenzae
Atenção aos profissionais de saúde e acompanhantes
A enfermaria de hematologia em geral é o primeiro local de
aparecimento de problemas... 1º caso de VISA no Brasil, VRE,
etc..
Problemas possíveis... SURTOS
Surtos relacionados ao ambiente –
Infecções fungicas veiculadas pelo ar ou pela água
Situações de grande risco – reformas hospitalares
pacientes de grande risco - leucemicos e TMO
alogenico
Possível controle: Filtragem do ar
Imunocompetente vs. Paciente com
câncer
O que é necessário saber sobre o paciente com
câncer e sobre o seu tratamento?
O que é importante saber sobre o diagnóstico da
infecção?
Prevenção de exposição?
O que é importante saber sobre o ambiente?
O que é importante saber sobre o tratamento?
Oncohemato vs. Tu sólido
Tumores sólidos 90% x Onco-hematológicos 10%
Neuburger S. Ann Hematol 2006
Tumores sólidos
infecção menos comum
Grande variação dependendo
do tumor (riscos locais)
Procedimento cirúrgico !!
Onco-hematológicos
Terapias de suporte ↑↑↑
Infecção frequente e grave
Quem é este paciente?
Mucosite Oral e do TGI
Neutropenia - Translocação da
microbiota endógena
Neutropenia
Alteração de
fagocitose e
mucosas
Translocação da
microbiota endógena ou
de colonizantes
Origem endógena
Corrente
sanguinea
TGI
Alimentos e
do Ar!
Imunidade humoral e celular
Baixa resposta vacinal
Alto risco de reativação de infecções
latentes e aquisição de vírus respiratórios
Imunocompetente vs. Paciente com
câncer
O que é necessário saber sobre o paciente com
câncer e sobre o seu tratamento?
O que é importante saber sobre o diagnóstico da
infecção?
Prevenção de exposição?
O que é importante saber sobre o ambiente?
O que é importante saber sobre o tratamento?
Ambiente
Ambiente estéril?
Caro e não efetivo
Precaução Padrão – Lavagem de mãos
Precauções especificas apenas em situações distintas
Atenção a reformas e construções!! – Surtos de infecção
fungica!
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
Garnica et al. RBHH 2010
Fontes de Contaminação
Ar:
Fonte mais conhecida – surtos de fungo filamentoso
Pode ser prevenida pela utilização de filtros HEPA
Água:
Estudos com relação entre isolados de pacientes e
isolados do sistema de água
Anaissie et al. CID 2002; 34: 780-9
Recomendação apenas para pacientes de alto risco para Infecção fungica
invasiva !!
Leucêmicos e TMO alogenico
Fontes de Contaminação
Anaissie et al. CID 2002; 34: 780-9
Medidas passiveis de
intervenção no Ambiente
Quarto privativo: para Alo-TMO
Filtro HEPA
Alo-TMO e Leucemias agudas em indução de
remissão
Auto-TMO – opcional
Coleta de amostras de ar:
Sem rotina estabelecida
Caso de surto/ investigação clinica
Água:
Sem rotina estabelecida
Novos filtros?Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
Garnica et al. RBHH 2010
Não há nenhuma indicação de mascara
cirurgica ou N95 na assistência a paciente
hematologico
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
Garnica et al. RBHH 2010
Sintomáticos respiratórios!!
Surtos de vírus respiratórios – grande causa de mortalidade entre TMO alogenico!!
Atenção com profissionais de saúde e contactantes!!
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)
Sintomáticos respiratórios!!
Proibido circular na UNIDADE, mesmo com
mascara!!!
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)
Pesquisa de colonização para
MDR?
Não há recomendação de pesquisa de colonizantes
para indicar terapia empirica;
Pesquisa deve seguir recomendação do hospital –
Pacientes com diversas internações previas e invasão
Se paciente já tem história de MDR – notificar equipe
pois existe sugestão de mudança de rotina
antimicrobiana
Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009
EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)
Garnica et al. RBHH 2010
Medidas passíveis de
intervenção
Manejo e cuidado do acesso venoso
Opção por cateteres mais seguros (semi-
implantáveis, totalmente implantáveis)
Equipe treinada (vigilância de processos)
Conhecimentos das taxas de infecção
Redução do risco de mucosite
Profilaxia para reativação de HSV
Cuidados com dentição/higiene oral?
Mermel et al. CID 2009:49
Kim et al. Am J Hematol. 2013 Feb;88(2):107-12
Rotinas Revistas para Manutenção e manipulação de
cateteres de longa permanência
Medidas passíveis de
intervenção
Vacinação
Pneumococo e Hemófilo
Baixa resposta
Influenza – Paciente e Familiares e Profissionais
da Unidade!!
Profilaxias (indicação precisa em poucos casos!)
Penicilinas (Hipogamaglobulina severa)
Reposição de Imunoglubulina
Anti- GN
Nucci , Anaissie CID 2009
Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009
Avaliação de lesoes pré-existentes - Fusariose:
lesão interdigital
Disseminação de Fusarium a
partir de lesão interdigital
Imunocompetente vs. Paciente com
câncer
O que é necessário saber sobre o paciente com
câncer e sobre o seu tratamento?
O que é importante saber sobre o diagnóstico da
infecção?
Prevenção de exposição?
O que é importante saber sobre o ambiente?
O que é importante saber sobre o tratamento?
Infecção bacteriana é a mais prevalente no
neutropênico
20 – 30% dos episódios de NF são bacteremias
Principal etiologia na febre inicial
Infecções graves e associadas a mortalidade
Infecção Bacteriana mais comum
Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40
Klastersky et al. J Clin Oncol 2000;18:3038-51
Talcott et al. Arch Intern Med 1988;148:2561-8
Apresentação da infecção: apenas
FEBRE!!
Bodey GP. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:i3-i13
% de pacientes com numero de
granulócitos de
Sinais e Sintomas Infecção < 100 cels/mm³ > 1000 cels/mm³
Febre Global 98 76
Bacteremia Global 43 13
Exsudato Pele 5 92
Escarro purulento Pneumonia 8 84
Piúria Urinária 11 97
Perde-se os critérios para busca de infecção – com
exceção da febre!
Diferenciar:
BSI primaria
BSI relacionada a dano da mucosa
Causas diferentes
Abordagens diferentes!
Recomendações NHSN para
BSI
Como classificar esta BSI ?
Infecção relacionada a dano da mucosa (MBI – BSI)
Presença de neutropenia + germe do TGI
Ser TMO alogenico c/ GVHD + germe do TGI
Infecção corrente sanguinea
relacionada a injuria da mucosa
Interpretação diferente da ICS – CVC
Medidas de prevenção e de controle diferentes:
Controle da dieta? Baixa carga bacteriana?
Uso de profilaxia antibacteriana?
Tentativas de redução de mucosite?
Saber a epidemiologia dos germes mais
prevalentes e seu perfil de susceptiblidade!
Manejo da ICS – CVC no paciente onco-
hematologico
Grande dificuldade de troca de acesso
Ausência de eritema e secreção se neutropenico
Utilizar tempo entre HMC periférica e colhida pelo
CVC para tentar identificar fonte – decisão de
retirada
Dados para tratamento de
infecções no geral
Neutropenico?
Grave?
Foco definido?
Em profilaxia prévia?
Atenção
Neutropenia febril – urgência médica
Medidas terapêuticas imediatas:
Treinamento da equipe de frente!!
Inicio imediato de antimicrobiano
Importância das culturas – diagnóstico
definitivo
Demonstrado que a expertise da equipe
impacta em prognostico!!
Orientação antimicrobiana
Saber a epidemiologia dos germes mais
prevalentes e seu perfil de susceptibilidade
Impacta em mortalidade e em toxicidade por
uso desnecessário de drogas
Trabalhar com guias de recomendação
antimicrobiana e reavaliação sequencial
Parceria com laboratório!!
Uso consciente de droga de amplo espectro e guiado
pela epidemiologia
Seguimento de recomendações
Conclusão
População de alto risco
Medidas profiláticas: ambiente, vacinação, diminiuçao
da exposição (vigilância de processos – antecipe o
problema!)
Guiar as profilaxias, esquemas terapêuticos e de uso de
dispositivos invasivos (alto risco)
Neutropenia febril é uma urgência médica!
Definições difíceis de IRAS – rever caso a caso (aplicar
novas definições), e avaliar se o episódio era evitável –
divulgar a informação!!
Obrigada!