Thermorégulation Régulation Glucidique Particularités du ... TB Thermore… · Thermorégulation...
Transcript of Thermorégulation Régulation Glucidique Particularités du ... TB Thermore… · Thermorégulation...
-
Thermorégulation Régulation Glucidique
Particularités du système nerveux central
Dr T. Baugnon Hôpital Necker Enfants Malades
-
Thermorégulation
-
Thermorégulation - L’enfant est comme l’adulte un homéotherme.
=> Maintien d’une Température centrale à 37°C +/- 0,4°C
Hypothermie = Température < à 36°C
- Modérée entre 34 et 36°C - Profonde si T < 34 °C
-
Thermorégulation
- Implications importantes en anesthésie pédiatrique.
- Mécanisme complexe, imparfaitement élucidé. - Trois composantes :
- Informations thermiques afférentes. - Une régulation centrale - Réponses efférentes
-
Thermorégulation : Afférences
- Capteurs : Cellules thermosensibles réparties dans l’ensemble de l’organisme (peau, organes profonds…).
- Information « froid » : Fibres Aδ - Information « chaud » : Fibres C amyelinique. Fibres véhiculent aussi la douleur. Pas de discrimination douleur/chaleur intense
- Voie spino-thalamique (cordons antérieurs de la moelle).
-
Thermorégulation : Régulation Centrale
- Régulation principalement hypothalamique ++
- Comparaison des informations reçues à des valeurs seuils.
- L’importance de la réponse déclenchée dépend de l’importance de l’écart avec les valeurs seuils.
- Les mécanismes de détermination des valeurs « seuils » reste encore inconnu.
- De nombreux facteurs semblent pouvoir modifier ces seuils dont les facteurs médicamenteux et l’anesthésie.
-
Thermorégulation : Réponses efférentes
- Réponse au froid : - Modification comportementale, thermogénèse musculaire. - Vasoconstriction cutanée. - Thermogénèse non frissonnante. - Frissons (Production de chaleur 5 à 6 fois plus importante) .
- Réponse au chaud : - Modification comportementale. - Vasodilatation cutanée. - Sudation.
-
Thermorégulation : Particularités Pédiatriques
- Nouveau né et petit enfant.
- Facteurs de risque d’hypothermie : - Surface corporelle élevée rapportée à son poids. - Conductance thermique plus élevée (tissu sous cutané plus fins). - Sensibilité à l’évaporation (moins de kératine) : désinfection…
- Dans un même environnement ces enfants vont perdre proportionnellement plus de chaleur au niveau cutané qu’un adulte.
Anesthésie : ì pertes thermiques, î capacités de production de chaleur, î réponse thermorégulatrice… prédisposition pédiatrique à l’hypothermie.
-
Thermorégulation : Particularités Pédiatriques
- Température de neutralité thermique (= T°ambiante pour laquelle la consommation d’O2 est la moindre). - Température critique (=T°ambiante au dessous de laquelle le patient n’est plus en mesure de maintenir sa température centrale).
Neutralité thermique
Température critique
Adulte 28 °C 1 °C
Nouveau Né 32 °C 23 °C
Prématuré 34 °C 28°C
-
Thermorégulation : Particularités Pédiatriques
Thermogénèse non liée au frisson : Graisse brune. - Localisations principales :
- Entre les deux épaules, en petits amas autour des Vaisseaux du cou, au niveau du creux axillaire, médiastin, autour des surrénales et des reins.
- 2 à 6 % du poids des nouveaux nés.
- Tissu très vascularisé, riche en mitochondries et très innervé (médiation noradrénergique).
-
Thermorégulation : Particularités Pédiatriques
Thermogénèse non liée au frisson : Graisse brune.
- Exposition au froid : - ì de la production de noradrénaline - ì de l’activité de la graisse brune Production de Chaleur.
- Métabolisme des acides gras Production de Chaleur.
- inhibition chirurgicalement par la sympathectomie, l’administration de ganglioplégiques ou de béta-bloquants.
-
Thermorégulation : Effet de l’anesthésie
Patient Eveillé
Patient sous anesthésie générale
L’écart entre le seuil « froid » et le « seuil chaud » passe de 0,4 °C (sujet vigile) à 3,5 °C (sujet anesthésié).
-
Thermorégulation :
Phase de
Redistribution
-
Thermorégulation :
Phase de
Redistribution
Température î 1 à 2 °C
- Compartiment central (Noyau). T 36,5 – 37° - Compartiment périphérique. T plus variables
-
Thermorégulation :
-
Thermorégulation :
1) Conduction
2) Evaporation
3) Convection
4) Radiation
Environnement et pertes
(3%)
(20%)
(15 %)
(60%)
-
Thermorégulation :
-
Thermorégulation : Surveillance & Prévention
Monitorage +++
Réchauffement & Limitation des pertes
L’hypo et l’hyperthermie peuvent avoir de graves conséquences - Pharmacocinétiques des agents anesthésiques :
- ì de la solubilité des halogénés (î CAM) - ì de la durée d’action des curares & imprécision monitorage de la curarisation - retard de réveil
- Risque de troubles du rythme & perturbations ioniques - Hémostase : ì risque de saignement
- Risque infectieux : î P en O2 tissulaire, î mobilité des macrophages et î production d’anticorps… - Frisson : ì consommation en O2, inconfort.
Sondes thermiques …
-
Régulation Glucidique
-
Régulation Glycémique
- Flux Entrants : - Glucose exogène (Alimentation) - Glucose endogène :
- Glycogénolyse. - Néoglucogenèse.
- Flux Sortants : - Glucose consommé comme substrat (Glycolyse) - Glucose stocké sous forme de glycogène (Glycogénogénèse) - Glucose utilisé pour les néosynthèse :
- acides aminés, Glycérol, acides gras, cholestérol…
Equilibre entre flux entrants et flux sortants de glucose.
-
Régulation Glycémique : Glucose circulant - 4 heures après un repas : Glucose circulant provient de l’alimentation. - Consommation :
- Tissus non insulinodépendants ; Tissu nerveux +++ > 50% de la consommation glucidique au repos. - Tissus insulinodépendants : Foie, muscles…
- Le glucose non immédiatement consommé est mis en réserve grâce à la glycogénosynthèse hépatique et musculaire.
- Régulation Hormonale : Insuline.
-
Régulation Glycémique : Glucose circulant - H4 à H16 de jeûne (Jeûne court) : apport de glucose par la glycogénolyse hépatique. - Consommation du glucose est peu modifiée:
- Principaux consommateurs: cerveau, foie et muscles, - Autres organes : réduction progressivement de leur consommation.
- Régulation hormonale : Inversion du rapport insuline/glucagon.
-
Régulation Glycémique : Glucose circulant ⇒ Jeûne « Long » : - Epuisement des réserves de glycogène. - Mécanismes mise en jeu :
- Néoglycogénèse. - Cétogénèse.
- Réduction de la Consommation de l’ensemble des tissus :
- Le système nerveux utilise le glucose et utilise les corps cétoniques.
-
Régulation Glycémique : Hormones
-
Régulation Glycémique : Nouveau Né - Avant la naissance :
- Glycémie du fœtus dépend de la glycémie de la mère. - Glycogénogénèse pendant les 2 derniers mois de Grossesse.
- Naissance : - arrêt brutal des apports, phase de jeûne. - Glycogénolyse immature (peu de réponse au Glucagon) - Néoglucogenèse immature. => Baisse de la glycémie
- H4 - H6 de vie : Glycémie maintenue - Utilisation des réserves de glycogène et de lipides. - Nouveau né normal à terme : réserves suffisantes pour 12 h de
jeûne.
-
Régulation Glycémique : Nourrisson, petit enfant… - Tolérance limitée au jeûne par rapport à l’adulte :
- Consommation cérébrale en glucose.
-
Régulation Glycémique : Particularités Pédiatriques
-
Régulation Glycémique : Nourrisson, petit enfant… - Tolérance limitée au jeûne par rapport à l’adulte :
- Consommation cérébrale en glucose - Dépense énergétique élevée (mobilisation, croissance…) - Réserves limitées.
- Réserves : - 8 à 12h de réserves de glycogène - Néoglucogenèse limitée : faible masse musculaire = faible source
d’acides aminés néoglucoformateurs.
=> Mobilisation plus rapides des voies alternatives :
cétogenèse, oxydation des acides gras.
-
Régulation Glycémique & Anesthésie… - Quid du jeûne ?
-
Régulation Glycémique & Anesthésie
-
Régulation Glycémique & Anesthésie… - Quid du jeûne ?
- En pér-opératoire : Phase de « stress » - sécrétions de catécholamines, - hyperglucagonémie, - baisse de l’insuline…
⇒ Tendance à l’hyperglycémie per-opératoire.
6 h : Solides, laitages 4 h : Lait maternel 2h : Liquide clair (eau sucrée…) Se Méfier du contexte clinique ++ Traumatologie, HTIC …
-
Régulation Glycémique & Anesthésie…
- Hyperglycémie : - Diurèse osmotique - Rôle de l’hyperglycémie dans la constitution de lésions cérébrales
en cas d’ischémie ou d’hypoxémie.
- Hypoglycémie :
- Risque de lésions cérébrales
-
Régulation Glycémique & Anesthésie… - En pratique :
- Apports glucosés limités peropératoires : - 0,12 g/kg/h. (Mikawa, anesthesiology 1991) - Prévention de l’hypoglycémie, sans augmentation de la lipolyse. - Pas d’hyperglycémie majeure.
- ou pas d’apports (Enfant > 4 - 5 ans).
=> Importance du Monitorage
-
Régulation Glycémique & Anesthésie…
-
Système Nerveux Central
-
Système Nerveux Central
- A la naissance le cerveau est toujours en développement - Multiplication des neurones : 15 à 30eme semaine de gestation. - Prolifération gliale : 25eme semaine de gestation à 1 an. - Myelinisation : de la naissance à 10 ans. - Barrière hémato-encéphalique encore incomplète.
- Certaines fonctions cérébrales peuvent être immatures : - Prématurité +++ :
Apnées centrales, baroréflexe cardiovasculaire limité, thermorégulation limitée…
- N.Né à terme : Réactivité à l’hypocapnie modérée…
-
Système Nerveux Central :
- un cerveau qui consomme plus …
- Consommation d’Oxygène : = 5,8 mL O2/min/100 g de tissu cérébral à 6 ans contre 3,5 chez
l’adulte. - Consommation de glucose : = 7,8 g/ Kg de poids corporel /jour chez le nouveau né, 4 g à 6 ans
contre 1,7 g chez l’adulte. => Sensibilité accrue à l’hypoxémie et à l’hypoglycémie ++
-
Système Nerveux Central :
- Toxicité neuronale des agents anesthésiques rapportée expérimentalement dès les années 80.
- Effets liés au blocage des récepteurs NMDA et à la stimulation des récepteurs GABA-A impliqués dans la migration cellulaire et la différenciation des neurones.
- Association à une augmentation des phénomènes d’apoptose dans le cerveau en croissance. - Effets sur le développement de l’arborisation dendritique des neurones.
-
Système Nerveux Central :
- Effet « pro épileptogène » du sevoflurane : - Sevoflurane : agent de référence de l’induction en pédiatrie. - EEG à l’induction : pointes, décharges critiques associées à des
phases de « burst suppression » - Favorisées par une fraction inspirée élevée, une vitesse d’induction
rapide, l’hypocapnie… - Mécanisme non clairement élucidé. - Pas de séquelles neurologiques rapportées - Rôle dans l’agitation et les troubles du comportement post
opératoire ?
=> Limiter les fractions inspirée à 6% maximum : palier 2 – 4 – 6% ⇒ puis rester inférieur à 1,5 CAM. Rq : Effet de « burst suppression » avec d’autres hypnotiques.
-
Système Nerveux Central :
Pression Intra Crânienne :
N.Né/NRS : 1– 6 mmHg
1 à 6 ans : 3 – 8 mmHg
Adolescent : 10 – 15 mmHg
- Volume intra crânien du nouveau né (335 ml) < à l’adulte (1300 ml) capacité à compenser des variations de volumes rapides est plus faible.
Compensation : LCR, vaisseaux
-
Système Nerveux Central :
Compliance de la dure mère
-
Système Nerveux Central :
- Variations « lentes » : - Mécanismes de compensation
- Expansion de la boite crânienne (macrocranie) qui limite l’élévation de la PIC.
-
Système Nerveux Central :
- Un débit sanguin cérébral variable :
Nouveau né :
40 mL/100g/min
Enfants :
100 mL/100g/min
PPC = PAM - PIC