Th...tế thiế t yế u ngoài Số tiề n thườ ng đượ c ghi hóa đơ n (AGB) cho bệ nh...

Advocate Health Care

Title: Chính sách Hỗ trợ Tài chính

☒ Chính sách ☒ Thủ tục ☐ Hướng dẫn ☐ Tài liệu khác:

Phạm vi: ☒ Hệ thống ☐Cơ sở : Phòng ban:

I. MỤC ĐÍCH

A. Mục đích cơ bản của Advocate Health Care (AHC) là cung cấp dịch vụ chăm sóc sức

khỏe chất lượng và dịch vụ liên quan đến sức khỏe một cách hiệu quả và hiệu quả, đáp ứng nhu cầu của các cá nhân và gia đình cư trú tại các cộng đồng mà AHC phục vụ. Vì mục đích này của chính sách, AHC được dùng để chỉ những bệnh viên phi lợi nhuận như: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital, and Trinity Hospital.

II. CHÍNH SÁCH

A. Phù hợp với các giá trị nhân đạo và trách nhiệm quản lý của AHC, chính sách này

của AHC nhằm Hỗ trợ Tài chính cho các bệnh nhân có nhu cầu. Hơn thế nữa, mục đích của Chính sách Hỗ trợ Tài chính (FAP) là cung cấp khung quy định theo đó Hỗ trợ Tài chính sẽ được dành cho các bệnh nhân cấp cứu hoặc có nhu cầu về dịch vụ chăm sóc y tế thiết yếu của AHC.

B. Chính sách này lập ra các tiêu chí cụ thể và quy trình đăng ký, theo đó AHC sẽ mở

rộng Hỗ trợ Tài chính dành cho các cá nhân có tình trạng tài chính không thể chi trả đầy đủ cho các dịch vụ. Xin lưu ý rằng một số cá nhân nhất định hội đủ điều kiện khoán để nhận các dịch vụ miễn phí ( xem phần III.E ).

C. Chính sách này áp dụng cho tất cả các trường hợp cấp cứu hoặc cần dịch vụ chăm

sóc y tế thiết yếu tại một bệnh viện của AHC. Chính sách này không ràng buộc các nhà cung cấp dịch vụ y tế ngoài bệnh viện. Tại Phụ mục [#1] của FAP , tài liệu được coi là một phần cấu thành chính sách này, ông/bà có thể tìm thấy danh sách các nhà cung cấp dịch vụ cấp cứu hoặc chăm sóc y tế thiết yếu khác tại cơ sở bệnh viện có các dịch vụ được bảo hiểm, và danh sách các nhà cung cấp dịch vụ không được bảo hiểm. Xin lưu ý rằng các dịch vụ cung cấp được bảo hiểm chỉ khi ông/bà có đủ điều kiện hưởng Hỗ trợ Tài chính theo chính sách này. Một bản sao miễn phí Phụ mục [#1] được coi như một phần cấu thành của FAP online và sẵn có tại địa chỉ www.advocatehealth.com/financialassistance hoặc có thể yêu cầu ở khoa cấp cứu và khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện. Các bản sao giấy miễn phí cũng sẵn có qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka

Advocate FAP 2018 Version_VIE

http://www.advocatehealth.com/financialassistance

Hospitalvà BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

D. Chính sách này mô tả các tiêu chí được Advocate sử dụng trong tính toán số tiền

được giảm khi Hỗ trợ Tài chính, nếu cần, AHC sẽ xem xét công bố rộng rãi FAP này tại cộng đồng nơi AHC phục vụ, quy trình được AHC sử dụng để xác định sự hội đủ điều kiện hưởng Hỗ trợ Tài chính, và quy trình đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Những hành động AHC có thể thực hiện trong trường hợp không thanh toán được miêu tả trong một chính sách riêng, Chính sách Hệ thống AHC, Chính sách Quản lý công nợ . Chính sách đó có thể tải về trên trang web của AHC, hoặc một bản sao miễn phí đều sẵn có tại khoa cấp cứu và các khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện.

E. Để hội đủ điều kiện hưởng Hỗ trợ Tài chính, ông/bà nên điền đầy đủ và nộp đơn

đăng ký Hỗ trợ Tài chính (dành cho bệnh nhân không hội đủ điều kiện khoán Presumptively Eligible) kèm tất cả các tài liệu bổ trợ theo yêu cầu. Các đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính phải được nộp không muộn hơn 240 ngày sau ngày phát hành hóa đơn lần đầu cho các dịch vụ ông/bà đề nghị được Hỗ trợ Tài chính. Các trường hợp ngoại lệ sẽ được mô tả sau trong chính sách này. Tất cả các trường hợp trong chính sách này đều chịu sự điều chỉnh của các quy định luật pháp địa phương, tiểu bang hoặc liên bang hoặc các quy định có hiệu lực tại thời điểm hiện tại hoặc tương lai và không có trường hợp ưu tiên ngoại lệ.

F. Quyền quyết định cuối cùng để xác định xem AHC đã thực hiện những nỗ lực hợp lý

chưa trong việc xác định sự hội đủ điều kiện FAP thuộc về Tổ chức quản lý Chu trình Doanh thu phân bổ của AHC. Chính sách này nhằm mục đích mang lại lợi ích cho cộng đồng của AHC phù hợp với các giá trị nhân đạo và trách nhiệm quản lý của AHC. Sự tồn tại của FAP này không có nghĩa tạo thành một dịch vụ cung cấp Hỗ trợ Tài chính cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào và không tạo ra các quyền hay trách nhiệm theo hợp đồng. AHC có toàn quyền quyết định trong việc cập nhật FAP này trong tương lai.

G. Các chính sách và thủ tục được ghi trong đây đều tuân thủ các quy định pháp luật

của bang Illinois và phần 501(r) của Luật Doanh thu Nội bộ cùng các hướng dẫn liên quan.

III. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

A. Đơn đăng ký: dùng để chỉ một đơn đăng ký hưởng Hỗ trợ Tài chính được hoàn

thành bởi một bệnh nhân.

B. Kỳ đăng ký: Trong khoảng thời gian của Kỳ đăng ký, AHC sẽ chấp nhận và giải quyết đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Kỳ đăng ký bắt đầu vào ngày dịch vụ chăm sóc được cung cấp cho cá nhân và kết thúc vào ngày thứ 240 sau ngày phát hành hóa đơn lần đầu cho dịch vụ.


C. Số tiền thường được ghi hóa đơn (AGB) : Các bệnh nhân hội đủ điều kiện hưởng Hỗ

trợ Tài chính sẽ không phải trả thêm cho dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc y tế thiết yếu ngoài Số tiền thường được ghi hóa đơn (AGB) cho bệnh nhân có bảo hiểm.

1. Tỷ lệ phần trăm AGB của bệnh viện được tính toán bằng cách sử dụng

phương pháp “Nhìn lại”, bằng tổng số tiền khiếu nại bồi thường được phép cho phí dịch vụ Medicare và bảo hiểm sức khỏe tư nhân chia cho tổng chi phí gộp cho các khiếu nại bồi thường trên trong kỳ 12 tháng. Tỷ lệ phần trăm AGB cho các dịch vụ bác sĩ điều trị được tính toán bằng cách sử dụng phương pháp “Nhìn lại”, sử dụng tổng số tiền khiếu nại bồi thường được phép từ phí dịch vụ Medicare cho các nhóm y tế cần bác sĩ điều trị chia cho tổng phí gộp cho các khiếu nại bồi thường trên trong kỳ 12 tháng. Số tiền được giảm cho bệnh nhân hội đủ điều kiện hưởng Hỗ trợ Tài chính sẽ được rà soát dựa trên giới hạn tỷ lệ phần trăm AGB để đảm bảo các bệnh nhân không bị chi trả vượt quá AGB.

2. Tỷ lệ phần trăm AGB có thể tìm thấy tại Phụ mục [#2] của FAP. 3. Tỷ lệ phần trăm AGB được sửa đổi sẽ được tính toán hằng năm và áp

dụng vào ngày thứ 120 sau ngày đầu tiên của năm.

D. Chi phí dịch vụ được cung cấp : Các loại phí thông thường và riêng biệt phát sinh tại thời điểm lập hóa đơn lần đầu, nhân với (hoặc giảm trừ) bởi hệ thức chi phí và phí của bệnh viện (còn gọi là tỷ lệ chi phí với phí của bệnh viện) được đưa ra trong báo cáo chi phí Medicare gần nhất của bệnh viện. Các chi phí được cập nhật hằng năm.

E. Các dịch vụ tự chọn : Các dịch vụ điều trị bệnh không đòi hỏi sự chú ý khẩn cấp. Các

dịch vụ tự chọn bao gồm cả các thủ tục thuận tiện cho bệnh nhân, nhưng không khẩn cấp và không bao gồm các dịch vụ y tế và phi y tế thiết yếu, chẳng hạn dịch vụ phẫu thuật thẩm mỹ và nha khoa chỉ nhằm mục đích cải thiện ngoại hình hoặc các thủ tục tự chọn khác thường không được bảo hiểm bởi các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Các dịch vụ tự chọn không phải y tế tế thiết yếu sẽ không được xem xét chấp nhận Hỗ trợ Tài chính.

F. Các dịch vụ cấp cứu : Các dịch vụ cung cấp cho một bệnh nhân đang trong tình trạng

cần điều trị y tế với các triệu chứng cấp tính ở mức nghiêm trọng (bao gồm triệu chứng đau nặng), đến mức nếu không có sự chăm sóc y tế khẩn cấp sẽ có khả năng dẫn đến sức khỏe của cá nhân bị đe dọa nghiêm trọng(nếu đó là phụ nữ mang thai, sức khỏe của thai phụ hoặc thai nhi bị đe dọa), hoặc dẫn tới sự suy giảm nghiêm trọng đến chức năng của cơ thể, hoặc rối loạn chức năng nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan, bộ phận nào của cơ thể.


G. Các Hành động Thu đòi Đặc biệt (ECAs) : Đây là các hành động thu đòi sử dụng một quá trình giải quyết bằng pháp lý hoặc tư pháp, và cũng có thể ám chỉ những hành động khác như bán nợ cho bên khác hoặc báo cáo thông tin bất lợi cho các văn phòng, cơ quan tín dụng. AHC không thực hiện các ECA, cũng không cho phép các nhà cung cấp dịch vụ thu đòi hộ thực hiện các ECA. Thông tin chi tiết về chính sách thu đòi của AHC có thể được tìm thấy tại chính sách riêng của AHC: Chính sách Hệ thống, Chính sách Quản lý Công nợ của AHC; các bản sao miễn phí các chính sách này đều có sẵn trên trang web tại địa chỉ www.advocatehealth.com/financialassistance hoặc có thể yêu cầu bản sao miễn phí tại khoa cấp cứu và khu vực đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện.

H. Gia đình: Bệnh nhân, vợ/chồng/đối tác kết hợp dân sự của bệnh nhân, cha mẹ

hoặc người giám hộ bệnh nhân (trong trường hợp bệnh nhân là trẻ vị thành niên), và bất kỳ người phụ thuộc nào được kê khai trên bản kê khai quyết toán thuế thu nhập của bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân, và sống cùng nhà với bệnh nhân hoặc cha mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhân.

I. Thu nhập Gia đình : Tổng thu nhập và phúc lợi bằng tiền hàng năm của một gia đình

từ tất cả các nguồn trước thuế, trừ đi các khoản thanh toán hỗ trợ trẻ em, được báo cáo lên Dịch vụ Doanh thu Nội bộ Hoa Kỳ. Thu nhập gia đình bao gồm nhưng không giới hạn bởi các khoản thu, bồi thường thất nghiệp, bồi thường cho người lao động, An sinh xã hội, Thu nhập An sinh phụ trợ, hỗ trợ công, các khoản thanh toán cho cựu chiến binh, phúc lợi cho người còn sống, lương hưu hoặc thu nhập từ nghỉ hưu, tiền lãi, cổ tức, tiền cấp dưỡng, hỗ trợ trẻ em, và các nguồn khác.

J. Mức đói nghèo Liên bang (FPL) : Mức thu nhập tại đó một cá nhân bị coi là chạm

ngưỡng nghèo đói. Mức thu nhập này dao động theo quy mô gia đình. Mức đói nghèo được cập nhật hàng năm bởi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ và được xuất bản tại Federal Register (Tạp chí Đăng ký Liên Bang). Vì những mục đích trong chính sách này, mức đói nghèo được ghi trong các chỉ dẫn đã xuất bản này thể hiện bằng thu nhập gộp. FPL được sử dụng cho những mục đích trong chính sách này sẽ được cập nhật hằng năm.

1. Các mức FPL hiện tại có thể được tìm thấy trong Phụ mục [#3] của FAP.

K. Hỗ trợ Tài chính : Hỗ trợ Tài chính có nghĩa là hỗ trợ được cung cấp bởi AHC dành

cho các bệnh nhân đáp ứng đủ điều kiện về tiêu chí tài chính nhất định và các tiêu chí khác được định nghĩa trong Chính sách Hỗ trợ Tài chính của Advocate (FAP) để giúp họ có nguồn tài chính cần thiết để chi trả cho các dịch vụ y tế thiết yếu hoặc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khẩn cấp do AHC cung cấp trong một cơ sở bệnh viện. Các bệnh nhân đủ điều kiện có thể bao gồm các bệnh nhân không có bảo hiểm, có thu nhập thấp, và những bệnh nhân có bảo hiểm riêng nhưng không thể chi trả một vài hoặc tất cả số tiền còn lại không thuộc phạm vi bảo hiểm của các hóa đơn y tế.



L. Các dịch vụ y tế thiết yếu : Các dịch vụ hoặc sự cung ứng cho việc chẩn đoán, chăm sóc trực tiếp, và điều trị một tình trạng y tế, đáp ứng các tiêu chuẩn thực hành y tế tốt ở khu vực địa phương, được bảo hiểm và được coi là y tế thiết yếu bởi các chương trình Medicare và Medicaid, và về cơ bản không phải là dịch vụ mang lại sự thuận tiện cho bệnh nhân hay bác sĩ. Các dịch vụ y tế thiết yếu không bao gồm phẫu thuật thẩm mỹ hay các dịch vụ phi y tế, chẳng hạn như các dịch vụ dạy nghề, giáo dục hay xã hội.

M. Bản tóm tắt bằng Ngôn ngữ đơn giản (PLS) : Một bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn

giản FAP của AHC bao gồm: 1) mô tả ngắn gọn các yêu cầu điều kiện và mức hỗ trợ có thể nhận; 2) danh sách trang web và khu vực địa lý nơi có thể đăng ký Hỗ trợ Tài chính; 3) những hướng dẫn về cách thức có được một bản sao miễn phí Chính sách Hỗ trợ Tài chính; 4) thông tin liên lạc trợ giúp trong quá trình đăng ký; 5) các bản dịch FAP sang ngôn ngữ khác có sẵn và các tài liệu liên quan; và 6) một bản tuyên bố xác nhận rằng các bệnh nhân được coi là đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính sẽ không phải trả nhiều hơn số tiền thường được ghi hóa đơn cho các dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ y tế thiết yếu.

N. Điều kiện khoán : Việc xác định tình trạng đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính được

thực hiện bằng cách tham chiếu đến các tiêu chí cụ thể, chứng minh nhu cầu tài chính ở một bệnh nhân không có bảo hiểm mà không cần hoàn thành đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính.

O. Các nỗ lực hợp lý : AHC sẽ thực thi những nỗ lực hợp lý để gửi thông báo cho bệnh

nhân về FAP của AHC thông qua việc cung cấp Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản FAP cho bệnh nhân trước khi xuất viện. Thêm vào đó, AHC sẽ thực hiện các bước sau đây để thông báo cho bệnh nhân về FAP của AHC.

1. Các đơn đăng ký chưa đầy đủ : Nếu bệnh nhân và/hoặc gia đình nộp một đơn đăng ký chưa điền đầy đủ, bệnh viện sẽ gửi thông báo bằng văn bản ghi rõ các thông tin hoặc tài liệu cần bổ sung.

2. Các đơn đăng ký đầy đủ : Nếu bệnh nhân và/hoặc thành viên gia đình

bệnh nhân nộp một đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính đầy đủ, AHC sẽ kịp thời gửi thông báo bằng văn bản, ghi rõ bệnh nhân có đủ điều kiện để nhận Hỗ trợ Tài chính hay không, và thông báo cho bệnh nhân bằng văn bản về quyết định hỗ trợ (bao gồm cả thông báo về những hỗ trợ bệnh nhân nhận được do đủ điều kiện hưởng nếu có) và cơ sở cho việc ra quyết định đó. Thông báo này cũng sẽ nói rõ tỷ lệ phần trăm số tiền được Hỗ trợ Tài chính (cho các đơn đăng ký được phê duyệt) hoặc (các) lý do từ chối, và số tiền dự kiến bệnh nhân và/hoặc gia đình phải thanh toán khi cần. Bệnh nhân và/hoặc gia đình sẽ tiếp tục nhận được các bản thông báo trong suốt quá trình xét duyệt đánh giá đơn đăng ký.


3.Các bản tuyên bố dành cho bệnh nhân : AHC sẽ gửi một loạt các bản tuyên bố mô tả tài khoản và số tiền đến hạn thanh toán của bệnh nhân. Các bản tuyên bố dành cho bệnh nhân gồm có một yêu cầu bệnh nhân phải chịu trách nhiệm thông báo cho AHC về bất kỳ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào tham gia; và một thông báo cho bệnh nhân về Chính sách Hỗ trợ Tài chính của AHC, một số điện thoại liên lạc để yêu cầu Hỗ trợ Tài chính và các địa chỉ trang web có thể tải được các tài liệu về Hỗ trợ Tài chính.

4. Trang web của AHC : Các trang web của AHC sẽ ghi thông báo ở một vị trí

nổi bật rằng Hỗ trợ Tài chính là sẵn có, với lời giải thích về quy trình đăng ký nhận Hỗ trợ Tài chính. AHC sẽ đăng chính sách Hỗ trợ Tài chính policy cùng với danh sách những nhà cung cấp được bảo hiểm và không được bảo hiểm theo quy định của FAP, Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản, đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính, và chính sách Quản lý công nợ trên trang web của AHC : www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC sẽ cung cấp các bản giấy miễn phí tài liệu này tại khoa cấp cứu và các khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện.

P. Bệnh nhân không có bảo hiểm : Một bệnh nhân không được bảo hiểm toàn bộ hoặc

một phần trong một đơn bảo hiểm sức khỏe và không phải là người thụ hưởng trong một chương trình bảo hiểm sức khỏe công hoặc tư nhân, chương trình phúc lợi sức khỏe hoặc chương trình bảo hiểm sức khỏe khác (bao gồm, nhưng không giới hạn, sức khỏe tư, Medicare, hoặc Medicaid, hoặc Hỗ trợ các nạn nhân của tội ác Crime Victims Assistance) và là những người có thương tật không được bồi thường trong các chương trình bồi thường người lao động, bảo hiểm tự động, hoặc bảo hiểm trách nhiệm hoặc bảo hiểm bên thứ ba, được AHC quyết định xem xét hỗ trợ thanh toán các dịch vụ chăm sóc sức khỏe do AHC cung cấp, dựa trên các tài liệu và thông tin do bệnh nhân cung cấp hoặc thu thập từ các nguồn khác.

Q. Các dịch vụ khẩn cấp : Các dịch vụ điều trị bệnh tật hoặc thương tật bất ngờ phát

sinh đòi hỏi phải có sự quan tâm chăm sóc y tế ngay lập tức (thông thường trong vòng 48 giờ), chưa đến mức đe dọa tính mạng, nhưng nếu chậm trễ kéo dài trong điều trị thì có thể đe dọa đến sức khỏe hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

IV. THỦ TỤC

A. Truyền thông : Để giúp bệnh nhân, gia đình và cộng đồng rộng lớn của chúng tôi

nhận thức được sự sẵn có chính sách Hỗ trợ Tài chính, AHC đã thực hiện một số bước để thông báo cho bệnh nhân và những người ghé thăm bệnh viện về sự sẵn có chính sách Hỗ trợ Tài chính, và để công bố rộng rãi chính sách này cho các thành viên của cộng đồng rộng lớn tại nơi bệnh viện phục vụ. Những biện pháp này bao gồm:

1. Sự thỏa thuận với bệnh nhân : Sự thỏa thuận chăm sóc sức khỏe được ký kết khi đăng ký các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là một bản tuyên bố rằng


việc tư vấn tài chính luôn có sẵn theo yêu cầu , trong đó có việc xem xét Hỗ trợ Tài chính, và sẽ xác nhận rằng Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản đã được cung cấp cho bệnh nhân.

2. Tư vấn tài chính: Các bệnh nhân của Advocate được khuyến khích tìm

kiếm thông tin từ các nhân viên tư vấn tài chính tại các bệnh viện của họ nếu họ lường trước được những khó khăn của họ trong việc thanh toán phần trách nhiệm chi trả của mình trên hóa đơn bệnh viện. Các nhân viên tư vấn của chúng tôi sẽ thực hiện mọi nỗ lực để hỗ trợ những bệnh nhân không có bảo hiểm, được bảo hiểm dưới mức, hoặc phải đối mặt với những khó khăn tài chính liên quan đến việc thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà chúng tôi cung cấp. Các nhân viên tư vấn có thể sàng lọc các bệnh nhân hội đủ điều kiện cho một loạt các chương trình do Chính phủ tài trợ, hỗ trợ lập khiếu nại trách nhiệm hoặc bồi thường người lao động, thiết lập một kế hoạch thanh toán thời gian dài, hoặc giúp bệnh nhân đăng ký nhận Hỗ trợ Tài chính của Advocate.

3. PLS và đơn đăng ký: Một bản sao của Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn

giản chính sách Hỗ trợ Tài chính của AHC và một bản sao đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính sẽ được cung cấp cho tất cả các bệnh nhân trong thời gian sớm nhất của dịch vụ. AHC sẽ cung cấp những bản sao miễn phí các tài liệu này theo yêu cầu tại khoa cấp cứu và các khu đăng ký khám chữa bệnh. Các bản sao giấy miễn phí cũng có sẵn qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

4. Các bản dịch sẵn có : AHC sẽ cung cấp Chính sách Hỗ trợ Tài chính, Bản

tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản, đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính, và Chính sách Quản lý Công nợ bằng tiếng Anh và các ngôn ngữ khác được sử dụng bởi 1,000 cá nhân hoặc 5% số người trong cộng đồng được phục vụ (tùy theo giá trị nào ít hơn). AHC sẽ cung cấp các bản sao miễn phí các tài liệu này trên các trang web của AHC hoặc theo yêu cầu ở khoa cấp cứu và các khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện. Các bản sao giấy miễn phí cũng có sẵn qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

5. Chúng tôi có thể chỉ dẫn : Tất cả các bảng chỉ dẫn Hỗ trợ Tài chính sẽ được đăng rõ ràng và dễ nhận biết tại các địa điểm dễ thấy đối với công chúng, bao gồm nhưng không giới hạn bởi, các khu cấp cứu và các khu vực đăng ký khám chữa bệnh cho bệnh nhân của AHC . Bảng chỉ dẫn sẽ cho biết Hỗ trợ Tài chính luôn sẵn có và cho biết số điện thoại để liên hệ với nhân viên tư vấn tài chính để biết thêm thông tin chi tiết.


6. Tài liệu quảng cáo : Các tài liệu quảng cáo sẽ được đặt ở lối ra vào dành cho bệnh nhân AHC, khu vực đăng ký khám chữa bệnh, khoa cấp cứu, và các quầy thu ngân, và sẽ gồm có hướng dẫn dành cho bệnh nhân đăng ký chương trình Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care vân vân., và chương trình Hỗ trợ Tài chính của AHC. Tài liệu cũng bao gồm số điện thoại liên hệ để trợ giúp rà soát hoặc đăng ký Hỗ trợ Tài chính

7. Trang web: Các trang web của AHC sẽ đăng thông báo tại một vị trí nổi

bật rằng Hỗ trợ Tài chính là sẵn có, với lời giải thích về quy trình đăng ký Hỗ trợ Tài chính. AHC sẽ đăng chính sách Hỗ trợ Tài chính cùng với một danh sách các nhà cung cấp được bảo hiểm và không được bảo hiểm theo quy định của FAP, Bản tóm tắt băng ngôn ngữ đơn giản, đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính, và chính sách Quản lý công nợ trên trang web của AHC: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC sẽ cung cấp các bản sao miễn phí các tài liệu này theo yêu cầu tại khoa cấp cứu và các khu vực đăng ký khám chữa bệnh. Các bản sao giấy miễn phí cũng có sẵn qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

8. Các bản tuyên bố và hóa đơn dành cho bệnh nhân: Các bản tuyên bố

dành cho bệnh nhân sẽ gồm có một yêu cầu bệnh nhân phải chịu trách nhiệm thông báo cho AHC về bất kỳ đơn bảo hiểm sức khỏe nào bệnh nhân tham gia; và một thông báo về chính sách Hỗ trợ Tài chính của AHC, một số điện thoại liên lạ để yêu cầu Hỗ trợ Tài chính, và địa chỉ trang web nơi có thể tải các các tài liệu về Hỗ trợ Tài chính.

B. Xác định đủ điều kiện: Nhu cầu tài chính được xác định phù hợp với các thủ tục liên

quan đến đánh giá cá nhân về nhu cầu tài chính. Các thủ tục này được miêu tả dưới đây:

1. Việc xác định đủ điều kiện khoán được thực hiện theo các tiêu chí mô tả trong phần III. E. dưới đây. Nếu bệnh nhân hội đủ điều kiện Khoán để nhận Hỗ trợ Tài chính, bệnh nhân không cần điền đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Bệnh nhân hoặc người bảo lãnh được kỳ vọng sẽ hợp tác với quá trình sàng lọc và cung cấp thông tin tài chính hoặc thông tin cá nhân và các tài liệu liên quan đến việc xác định đủ điều kiện khoán hay không;

2. Một quy trình đăng ký Hỗ trợ Tài chính, trong đó bệnh nhân hoặc người

bảo lãnh được kỳ vọng sẽ hợp tác và cung cấp thông tin tài chính hoặc thông tin cá nhân và các tài liệu liên quan đến việc xác định nhu cầu tài chính;

3. Những nỗ lực hợp lý của AHC trong việc tìm kiếm các nguồn thanh toán

và bảo hiểm thay thế hợp lý từ các chương trình thanh toán công và tư nhân,



và hỗ trợ bệnh nhân đăng ký các chương trình đó. Có thể mua bảo hiểm bằng cách sử dụng: a) Các trang web sẵn có và thông tin liên hệ để khiếu nại bồi thường trách

nhiệm công hoặc bồi thường cho người lao động.; b) Thông tin liên hệ sẵn có dành cho các bệnh nhân trong trại giam; c) Trang web của Get Covered Illinois dành cho các bệnh nhân đăng ký bảo

hiểm sức khỏe trong đợt ghi danh mở rộng; d) Công cụ eCareNext (một phần của Passport OneSource) để tìm kiếm cơ

hội đủ điều kiện tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe, chương trình bảo hiểm viện trợ công, các dịch vụ xã hội DHS, chương trình Illinois Healthy Women, các dịch vụ riêng về thận, và Hỗ trợ Tạm thời cho các gia đình nghèo (TANF);

e) PACIS của tiểu bang và/hoặc cơ sở dữ liệu IES để tìm kiếm cơ hội tham gia chương trình bảo hiểm viện trợ công;

f) Công cụ tìm kiếm SNAP thông qua trang web thẻ Illinois Link EBT; và g) Công cụ đủ điều kiện Emdeon để tìm kiếm bảo hiểm viện trợ công.

4. Việc sử dụng nguồn dữ liệu sẵn có công khai bên ngoài cung cấp thông

tin về khả năng chi trả của bệnh nhân hoặc của người bảo lãnh (bao gồm cả điểm tín dụng) (xem phần III. G.);

5. Việc rà soát các tài khoản nợ phải thu tồn đọng lâu của bệnh nhân cho

các dịch vụ trước đó được hỗ trợ ở AHC và khả năng thanh toán hoặc lịch sử nợ xấu của bệnh nhân;

6. Các mức Hỗ trợ Tài chính được AHC cung cấp được dựa trên thu nhập,

quy mô gia đình, mức đói nghèo FPL tại nơi cư trú Illinois chỉ là một yêu cầu đối với cư dân không có bảo hiểm được ghi ở FPL 4-6. Cả bệnh nhân có bảo hiểm và không có bảo hiểm đều có thể đăng ký Hỗ trợ Tài chính; và

7. Sự hội đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính của bệnh nhân sẽ được xem

xét dựa trên các bảng dưới đây và có thể khác nhau về tình trạng tài chính của bệnh nhân, hoàn cảnh tài chính suy giảm và sự sẵn có các phúc lợi chăm sóc sức khỏe từ bên thứ ba. Các hướng dẫn về sự hội đủ điều kiện sẽ được sửa đổi hàng năm sau khi các chỉ dẫn về mức đói nghèo được công bố bởi chính phủ liên bang và cũng sẽ gồm có chi phí Medicare gần đây nhất của AHC để tính tỷ lệ. Các gia đình có thu nhập vượt quá chỉ dẫn ghi dưới đây có thể phải sàng lọc để xem xét kế hoạch thanh toán.

C. Sự hội đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính của bệnh nhân không có bảo hiểm : Dựa

trên các mức đói nghèo liên bang, bảng dưới đây sẽ dùng để xác định số tiền được giảm cho bệnh nhân không có bảo hiểm đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính. Số tiền được giảm cho bệnh nhân đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính sẽ được rà soát lại dựa trên giới hạn tỷ lệ phần trăm AGB để đảm bảo bệnh nhân không bị trả cao hơn AGB.


Bậc FPL FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4 FPL 4 - 6

Phần thanh toán dự kiến

của bệnh nhân

$0 PMT / 100% hủy nợ

xấu

100% of chi phí dịch vụ cung cấp

100% of chi phí dịch vụ cung cấp

135% of Chi phí dịch vụ cung cấp hoặc

AGB (Tùy theo giá trị nào lớn hơn)

Phần thanh toán dự kiến tối đa của bệnh

nhân


xấu

5% of Thu nhập

năm của gia đình

10% of Thu nhập năm

của gia đình

25% of Thu nhập năm của gia đình

1. Các mức đói nghèo liên bang (FPL) có thể tìm thấy ở Phụ mục [#3] của

FAP. 2. Thanh toán dự kiến cho viện phí AHC được xác định bằng cách giảm trừ

viện phí đối với các dịch vụ y tế thiết yếu trên hóa đơn của bệnh nhân không có bảo hiểm xuống xuống 100% of chi phí bệnh viện để tính tỷ lệ cho các bệnh nhân có thu nhập gia đình trong khoảng giữa hai lần và bốn lần mức FPL, (hoặc xuống 135% chi phí của bệnh viện để tính tỷ lệ cho bệnh nhân có thu nhập gia đình trong khoảng giữa bốn lần và sáu lần mức FPL, phụ thuộc vào mức thanh toán tối đa ở trên.) Tỷ lệ phần trăm cập nhật sẽ được tính toán hàng năm và được áp dụng vào ngày thứ 120 sau ngày đầu tiên của năm.

3. Tuân thủ đúng Đạo luật Giảm phí cho Bệnh nhân không có bảo hiểm tại

Bệnh viện Illinois (210 ILCS 89/1) hiệu lực ngày 4/1/09, sự hội đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính của bệnh nhân có thu nhập gia đình từ bốn đến sáu lần FPL được giới hạn cho các bệnh nhân có cư trú ở Illinois và viện phí cho các dịch vụ y tế thiết yếu vượt quá $300. Cũng tuân theo đạo luật này, AHC đã so sánh mức giảm phí cho 135% chi phí bệnh viện để tính tỷ lệ so với số tiền thường được ghi hóa đơn và áp dụng giá trị nào lớn hơn cho bệnh nhân.

D. Sự hội đủ điều kiện Hỗ trợ tài chính cho bệnh nhân có bảo hiểm : Dựa trên các mức

FPL, bảng sau đây được dùng để xác định số tiền được giảm cho bệnh nhân có bảo hiểm hội đủ điều kiện Hỗ trợ Tài chính. Các bệnh nhân có thể yêu cầu xem xét Hỗ trợ Tài chính đối với số dư còn lại (đó chính là trách nhiệm tự chi trả) sau khi bảo hiểm sức khỏe đã trả cho các dịch vụ y tế thiết yếu. Hỗ trợ Tài chính dành cho các bệnh nhân có bảo hiểm chỉ giới hạn cho các bệnh nhân có số dư còn lại từ $300 trở lên. Số tiền được giảm cho các bệnh nhân đủ điều kiện Hỗ trợ Tài chính sẽ được rà soát lại so với giới hạn tỷ lệ phần trăm AGB để đảm bảo bệnh nhân không phải chi trả vượt quá AGB. Các gia đình có thu nhập vượt quá các chỉ dẫn ghi dưới đây có thể phải sàng lọc để xem xét kế hoạch thanh toán.

Bậc FPL FPL 0 – 2 FPL 2 - 3 FPL 3 - 4


Phần thanh toán dự kiến của bệnh nhân


xấu

Tỷ lệ phần trăm AGB nhân với trách nhiệm

OOP ban đầu

Tỷ lệ phần trăm AGB nhân với trách nhiệm

OOP ban đầu Phần thanh toán

dự kiến tối đa của bệnh nhân


xấu

5% Thu nhập năm của gia đình

10% Thu nhập năm của gia đình

1. Các mức đói nghèo liên bang (FPL) có thể tìm thấy tại Phụ mục [#3] của

FAP và tỷ lệ phần trăm AGB với mỗi bệnh viện có thể tìm thấy ở Phụ mục [#2].

E. Sự hội đủ điều kiện khoán : Các bệnh nhân không có bảo hiểm có thể được xác định

hội đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính hay không dựa trên sự xuất hiện của một trong các tiêu chí liệt kê dưới đây. Sau khi ít nhất một tiêu chí đã được chứng minh thì không cần yêu cầu thêm bằng chứng khác về thu nhập nữa. Danh sách dưới đây đại diện cho những hoàn cảnh trong đó thu nhập gia đình bệnh nhân thấp hơn hai lần mức FPL và bệnh nhân hội đủ điều kiện để được giảm 100% phí dịch vụ y thiết yếu. Sự sàng lọc điều kiện khoán đối với một bệnh nhân không có bảo hiểm nên được hoàn thành càng sớm càng tốt sau khi nhận được dịch vụ y tế thiết yếu và trước khi phát hành bất kỳ hóa đơn nào cho các dịch vụ đó. Khi được thông báo về tình trạng hội đủ điều kiện khoán, AHC sẽ giữ bất kỳ Bản tuyên bố dành cho bệnh nhân nào trong vòng 60 ngày trong quá trình hoàn tất rà soát tính đủ điều kiện khoán. Bộ phận Quản trị hoặc các ủy ban Hỗ trợ Tài chính địa phương cũng có thể làm việc với các cơ quan phi lợi nhuận và từ thiện bên ngoài để chấp nhận trước cho các cá nhân để hội đủ điều kiện khoán trong trường hợp linh động. Các ví dụ về các cơ quan đại diện này gồm có các trung tâm y tế chất lượng liên bang hoặc các tổ chức phi tổn giáo lợi nhuận.

1. Tiêu chí hội đủ điều kiện khoán được thể hiện qua việc đăng ký một

trong các chương trình sau: a) Chương trình hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt cho phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ

em (WIC); b) Chương trình hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung (SNAP); c) Chương trình bữa sáng và bữa trưa miễn phí Illinois ; d) Chương trình Hỗ trợ năng lượng cho nhà thu nhập thấp (LIHEAP); e) Hỗ trợ tạm thời cho Gia đình nghèo (TANF); f) Chương trình hỗ trợ nhà đi thuê của Cơ quan phát triển nhà ở Illinois; g) Chương trình được tổ chức dựa trên cộng đồng hoặc chương trình y tế từ

thiện cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trong đó đánh giá và ghi nhận tình trạng tài chính thu nhập là một tiêu chí; và

h) Sự hội đủ điều kiện hưởng Medicaid, nhưng không đủ điều kiện tại ngày dịch vụ hoặc dịch vụ không được bảo hiểm.


2. Tiêu chí hội đủ điều kiện khoán cũng có thể được chứng minh bằng các hoàn cảnh sống sau: a) Tiếp nhận viện trợ cho các dịch vụ y tế, b) Vô gia cư, c) Qua đời nhưng không để lại tài sản thừa kế, d) Mất năng lực hành vi và không có ai làm người đại diện thay mặt cha mẹ, e) Các nhân phá sản gần đây, f) Bị giam giữ, g) Tham gia một tổ chức tôn giáo và có lời thề sống kham khổ, và h) Bằng chứng từ một bên thứ ba độc lập chỉ ra rằng thu nhập gia đình ít

hơn hai lần mức FPL.

3. Các cách thức để chứng minh hội đủ điều kiện khoán gồm: a) Xác nhận điện tử về việc ghi danh chương trình hoặc các tiêu chí đủ điều

kiện khoán khác. b) Nếu việc xác nhận điện tử không thể thực hiện được, bằng chứng về việc

ghi danh hoặc các tiêu chí hội đủ điều kiện khác sẽ được yêu cầu cung cấp. Bất kỳ một trong những giấy tờ sau đều được coi là bằng chứng: (1) Chứng từ WIC; (2) Thẻ SNAP, bằng chứng về ảnh chụp màn hình ghi danh, hoặc bản sao

thư chấp nhận SNAP; (3) Thư của trường học hoặc thông báo có chữ ký về các bữa ăn miễn

phí/giảm giá và từ bỏ phí; (4) Thư chấp thuận hoặc Giải thưởng LIHEAP; (5) Thư chấp thuận TANF từ Hội chữ thập đỏ, DHS, hoặc HFS; (6) Nhận thuê nhà trong trường hợp tham gia chương trình nhà ở trợ

cấp của tiểu bang hoặc liên bang; (7) Thư điều chỉnh thuê nhà từ Bên cho thuê hoặc từ thẻ/thư HUD; (8) Thẻ hoặc tuyên bố giải thưởng thể hiện sự hội đủ điều kiện hiện tại

cho Chương trình Illinois; (9) Tuyên bố của Grant Agency (Cơ quan Viện trợ) hoặc thư Viện trợ; (10) Chứng thực cá nhân hoặc thư từ nhà thờ hoặc nơi tạm trú xác nhận

vô gia cư; (11) Thư từ luật sư, nhà ở tập thể, nơi tạm trú, tổ chức tôn giáo, hoặc

nhà thờ; và (12) Thông báo Miễn trừ nợ xác định AHC là chủ nợ được ghi trong hồ sơ

phá sản.

F. Lịch trình hội đủ điều kiện : 1. Đối với bệnh nhân không có bảo hiểm, Hỗ trợ Tài chính và việc xác định

sự hội đủ điều kiện khoán sẽ có hiệu lực hồi tố đối với tất cả các số dư tự thanh toán mở và trong khoảng sáu tháng tiếp theo mà không có hành động phát sinh thêm của bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ trao đổi với AHC về bất kỳ sự thay đổi nào về tình trạng tài chính của bệnh nhân phát sinh trong thời gian sáu tháng đó, ảnh hưởng tới Hỗ trợ Tài chính hoặc việc xác định sự hội đủ


điều kiện khoán trong vòng 30 ngày từ khi phát sinh thay đổi. Việc bệnh nhân không tiết lộ sự cải thiện trọng yếu về thu nhập Gia đình có thể làm vô hiệu bất kỳ điều khoản nào của chính sách Hỗ trợ Tài chính của AHC sau khi sự cải thiện đó phát sinh.

2. Đối với bệnh nhân có bảo hiểm, Hỗ trợ Tài chính và việc xác định sự hội đủ điều kiện khoán sẽ có hiệu lực hồi tố đối với tất cả các số dư tự thanh toán mở. Các bệnh nhân có bảo hiểm có thể đăng ký lại để nhận Hỗ trợ Tài chính cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc y tế thiết yếu và cấp cứu nào phát sinh trong tương lai.

A. G. Sàng lọc cuối cùng để xác định sự hội đủ điều kiện hưởng Hỗ trợ Tài chính : Có

những trường hợp khi một bệnh nhân đã đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Tài chính, nhưng không có đơn đăng ký trong hồ sơ hoặc thiếu chứng từ tài liệu bổ trợ. Trong trường hợp này, dữ liệu của các cơ quan bên ngoài và/hoặc lịch sử thanh toán nợ phải thu/từ thiện/nợ xấu trên các tài khoản AHCcó thể được sử dụng để xác định tình trạng việc làm và bảo hiểm và để ước tính thu nhập phục vụ cho việc ra quyết định Hỗ trợ Tài chính. AHC sẽ chấp nhận Hỗ trợ Tài chính cho các bệnh nhân có tình trạng tài chính được xác thực bởi bên thứ ba (ví dụ, điểm tín dụng). Trong những trường hợp này, một sự điều chỉnh Hỗ trợ Tài chính có thể được thông báo tới tài khoản bệnh nhân và không yêu cầu bệnh nhân phải nộp đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Việc xác nhận tình trạng tài chính thông qua bên thứ ba có thể được thực hiện bằng cách sử dụng công cụ eCareNext (như một phần của Passport OneSource), Hệ thống thông tin Voice Case (VCIS), trang web của Cơ quan Kỷ luật Illinois (IDOC) hoặc qua một trang web tìm kiếm nhà tù địa hạt cụ thể, hoặc trang web của Illinois Link EBT Card.

H. Các dịch vụ khẩn cấp hoặc dịch vụ y tế thiết yếu : Hỗ trợ Tài chính chỉ giới hạn cho những dịch vụ khẩn cấp hoặc dịch vụ y tế thiết yếu được thực hiện ở môi trường bệnh viện. Không có nội dung nào trong phần này nhằm mục đích thay đổi nghĩa vụ hoặc các nguyên tắc của AHC theo quy định pháp luật của tiểu bang hoặc liên bang, tôn trọng việc điều trị y tế cấp cứu mà không quan tâm đến khả năng thanh toán của bệnh nhân.

I. Quy trình đăng ký 1. Cách thức đăng ký : Một đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính nên được hoàn

thiện và nộp cùng với các chứng từ bổ trợ. Các bản sao miễn phí đơn đăng ký đều sẵn có và có thể tải trên trang web của AHC tại địa chỉ www.advocatehealth.com/financialassistance. Các bản sao miễn phí cũng sẵn có ở các khoa cấp cứu và khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện. Các bản sao giấy miễn phí cũng có sẵn qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.



2. Người đăng ký có thể gửi đơn đăng ký được điền đầy đủ và các chứng từ tài liệu bổ trợ đến địa chỉ của bệnh viện liệt kê dưới đây hoặc mang đến nhân viên tư vấn tài chính của bệnh viện. Các bệnh nhân có thể tìm đến một nhân viên tư vấn tài chính ở bệnh viện bằng cách đến bàn đón tiếp tại tiền sảnh và yêu cầu được nói chuyện với nhân viên tư vấn tài chính. Nếu có các câu hỏi thắc mắc về quy trình đăng ký, cần hỗ trợ điền đơn đăng ký, hoặc kiểm tra tình trạng đơn đăng ký đã nộp, các nhân viên tư vấn tài chính của bệnh viện đều sẵn sàng hỗ trợ cá nhân tại bệnh viện hoặc ông/bà có thể gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc(630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

3. Nơi gửi đơn đăng ký đã được điền đầy đủ :

a) Đối với các dịch vụ chăm sóc tại Advocate BroMenn Medical Center hoặc Advocate Eureka Hospital:

Xin gửi thư đến: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; hoặc Mang tới cho nhân viên tư vấn tài chính của bệnh viện

b) Đối với các dịch vụ chăm sóc tại tất cả các bệnh viện khác của Advocate: Xin gửi thư đến: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039; Fax: (630) 645-4691; Email: [email protected]; hoặc Mang tới cho nhân viên tư vấn tài chính của bệnh viện

4. Các yêu cầu xem xét duyệt Hỗ trợ Tài chính hoặc sự hội đủ điều kiện

khoán có thể được đưa ra bởi bất kỳ cá nhân nào sau đây trong Kỳ đăng ký: a) bệnh nhân hoặc người bảo lãnh, b) đại diện của bệnh nhân hoặc người bảo lãnh, c) đại diện của AHC thay mặt bệnh nhân hoặc người đăng ký, hoặc d) bác sĩ điều trị của bệnh nhân.

5. Mặc dù chính sách này vẫn cho phép đâu đó có những trường hợp cân

nhắc, linh động, nhưng bệnh nhân cần phải có trách nhiệm hợp tác và tham gia đầy đủ quy trình đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Trách nhiệm này bao gồm cả việc cung cấp thông tin về bất cứ hợp đồng bảo hiểm sức khỏe với bên thứ ba nào; cung cấp một cách kịp thời và trung thực tất cả các tài liệu, chứng nhận cần có để đăng ký nhận tài trợ từ chính phủ hoặc các chương trình khác (ví dụ, Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, trách nhiệm bên thứ ba, Quỹ tài trợ Các nạn nhân Tội ác Crime Victims, etc.) hoặc để xác định sự hội đủ điều kiện ở bệnh nhân để nhận Hỗ trợ Tài chính khác. Việc không thực hiện đầy đủ trách nhiệm như vậy có thể ảnh hưởng xấu đến việc xem xét đăng ký Hỗ trợ Tài chính của bệnh nhân. Bệnh nhân được yêu cầu cung cấp thông tin, các tài liệu và giấy chứng nhận trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày yêu cầu của AHC trừ phi có những hoàn cảnh đặc biệt khiến AHC lưu ý. Ngoại trừ những trường hợp hội đủ điều kiện khoán, đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính phải


được hoàn thành và ký tên bởi bệnh nhân (hoặc người bảo lãnh/người đại diện).

6. Nhân viên tư vấn tài chính có thể trợ giúp người đăng ký trong quá trình đăng ký Hỗ trợ Tài chính. Nếu bệnh nhân qua đời và không xác định được bên có trách nhiệm, đại diện của AHC có thể đặt yêu cầu và hoàn thành đơn sử dụng những thông tin và tài liệu sẵn có (ví dụ mẫu khấu trừ chi tiêu của Medicaid, tài liệu về bất động sản, v.v.)

A.

J. Thu nhập gia đình : 1. Bệnh nhân có thể cung cấp một hoặc nhiều tài liệu dưới đây nếu có để

xác định thu nhập gia đình. Nếu có hơn một người đi làm trong gia đình bệnh nhân, mỗi người phải nộp một hoặc nhiều tài liệu dưới đây: a) Bản kê khai quyết toán thuế thu nhập liên bang được nộp gần nhất, b) Các mẫu W-2 và 1099 gần nhất, c) Bảng kê thanh toán lương hoặc tiền công gần nhất (hoặc, một bản sao kê

khai thất nghiệp, thư an sinh xã hội, v.v nếu có) d) Một bản kê khai từ người sử dụng lao động nếu trả bằng tiền mặt. e) Bất kỳ một bằng chứng xác nhận nào từ bên thứ ba liên quan đến thu

nhập gia đình, và f) Một đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính sẽ không bị coi là không đầy đủ do

không thể cung cấp tài liệu bổ trợ, nếu bệnh nhân đã cung cấp ít nhất một trong các tài liệu phản ánh thu nhập cho mỗi thành viên gia đình (bao gồm cả bản thân bệnh nhân) được liệt kê ở trên và ký vào giấy chứng nhận, hoặc trong trường hợp bệnh nhân không thể cung cấp các tài liệu trên nhưng đã ký vào giấy chứng nhận.

2. Ngoại trừ những trường hợp hội đủ điều kiện khoán, người đăng ký

phải ký vào giấy chứng nhận đăng ký. AHC có thể hủy bỏ hoặc sửa đổi quyết định nếu bằng chứng thu thập sau đó chứng minh được rằng người đăng ký đã cung cấp thông tin sai sự thật nghiêm trọng.

K. Tài liệu bổ sung : Chính sách Hỗ trợ Tài chính của AHC không yêu cầu cung cấp các

tài liệu về tài sản hoặc chi phí. Tuy nhiên những người đăng ký có thể tự nguyện bổ sung các tài liệu liên quan đến tài sản, chi phí, thu nhập, các khoản nợ tồn đọng hoặc những trường hợp khác trong đó thể hiện sự khó khăn về tài chính để chứng thực cho yêu cầu Hỗ trợ Tài chính tương đương hoặc lớn hơn số tiền mà lẽ ra họ đủ điều kiện được nhận theo quy định của FAP này. AHC có thể yêu cầu người đăng ký nộp các tài liệu bổ sung nếu điều kiện tài chính của người đăng ký không được phản ánh đầy đủ bằng các tài liệu về thu nhập đó.

L. Thông báo hội đủ điều kiện và Khiếu nại : AHC sẽ nỗ lực nhất có thể để thông báo

cho người đăng ký về quyết định Hỗ trợ Tài chính trong vòng 45 ngày sau ngày AHC nhận được đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính điền đầy đủ hoặc sau ngày AHC nhận


được tất cả các tài liệu cần thiết để xác định sự hội đủ điều kiện khoán như đã tóm tắt ở trên. Thông báo này cũng sẽ nói rõ giá trị phần trăm Hỗ trợ Tài chính (đối với các đơn được chấp nhận) và phần thanh toán dự kiến từ bệnh nhân và/hoặc gia đình nếu có. Bệnh nhân và/hoặc gia đình sẽ tiếp tục nhận được các bản kê trong quá trình đánh giá đơn đăng ký. Nếu một đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính bị từ chối toàn bộ hoặc một phần, AHC sẽ thông báo cho người đăng ký về (các) lý do của quyết định trên và thời hạn và quá trình để khiếu nại.

M. Các đơn đăng ký không đầy đủ : Nếu bệnh nhân và/hoặc gia đình nộp một đơn đăng

ký không đầy đủ, AHC sẽ có thông báo bằng văn bản về các thông tin hoặc tài liệu cần bổ sung.

N. Thông tin sai sự thật hoặc gây hiểu nhầm : Nếu xác định được người đăng ký cố tình

cung cấp thông tin sai sự thật hoặc gây hiểu nhầm nghiêm trọng liên quan đến khả năng chi trả chi phí y tế của họ, AHC có thể từ chối các đơn đăng ký hiện tại hoặc tương lai của người đăng ký. Trong trường hợp thông tin sai sự thật được cung cấp một cách vô tình, không có mục đích xấu, AHC sẽ ra quyết định dựa trên các thông tin được đính chính lại. Nếu chương trình Hỗ trợ Tài chính đã được cấp cho bệnh nhân dựa trên các thông tin sai sự thật hoặc gây hiểu nhầm nghiêm trọng một cách cố tình, AHC có thể xóa bỏ hiệu lực của chương trình Hỗ trợ Tài chính trước đó, trong trường hợp này AHC bảo lưu tất cả các quyền hợp pháp để đòi thanh toán từ bệnh nhân cho bất kỳ khoản nào đến hạn. Nếu việc cung cấp thông tin sai sựt thật nghiêm trọng là vô tình, AHC sẽ điều chỉnh quyết định dựa trên thông tin được đính chính lại.

V. THAM CHIẾU CHÉO

A. Chính sách Hệ thống của AHC: Điều trị Y tế Khẩn cấp tại các Bệnh viện của Advocate B. Chính sách Hệ thống của AHC: Chính sách Quản lý công nợ C. Bản tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản chính sách Hỗ trợ Tài chính D. Đơn đăng ký Hỗ trợ Tài chính

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

VII. CÁC HỒ SƠ/TÀI LIỆU LIÊN QUAN

A. Phụ mục 1 – Danh sách các nhà cung cấp/bác sĩ điều trị FAP B. Phụ mục 2 – Phần trăm Số tiền thường được ghi hóa đơn C. Phụ mục 3 – Chỉ dẫn mức đói nghèo liên bang


Phụ mục 1 Danh sách các nhà cung cấp/bác sĩ điều trị FAP

Do độ dài của phụ mục này, danh sách này là một tài liệu riêng có sẵn trên trang web tại địa chỉ www.advocatehealth.com/financialassistance. Một bản sao miễn phí Phụ mục [#1] cũng sẵn có theo yêu cầu ở khoa cấp cứu và các khu đăng ký khám chữa bệnh của bệnh viện và sẵn có qua thư bằng cách gọi đến số (309) 268-2279 đối với bệnh viện Eureka Hospital và BroMenn Medical Center, hoặc (630) 645-2400 đối với tất cả các bệnh viện khác của Advocate.

Phụ mục 2



Phần trăm Số tiền thường được ghi hóa đơn (AGB)

Những bệnh nhân hội đủ điều kiện Hỗ trợ Tài chính sẽ không phải trả cho các dịch vụ cấp cứu và chăm sóc y tế thiết yếu nhiều hơn số tiền nói chung được ghi hóa đơn (AGB) như các bệnh nhân có bảo hiểm. Phần trăm AGB của bệnh viện được tính toán dựa trên phương pháp “nhìn lại”, theo đó bằng tổng số tiền khiếu nại bồi thường cho phí dịch vụ Medicare và bảo hiểm sức khỏe tư nhân chia cho tổng phí gộp cho các khiếu nại đó trong kỳ 12 tháng. Tỷ lệ phần trăm AGB đối với các dịch vụ bác sĩ điều trị được tính toán dựa trên phương pháp “nhìn lại”, bằng tổng số tiền khiếu nại bồi thường cho phí dịch vụ Medicare cho nhóm y tế cần bác sĩ điều trị chia cho tổng phí gộp cho các khiếu nại đó trong kỳ 12 tháng. Số tiền được giảm cho bệnh nhân đủ điều kiện Hỗ trợ Tài chính sẽ được rà soát lại dựa trên giới hạn tỷ lệ phần trăm AGB để đảm bảo bệnh nhân không phải trả nhiều hơn AGB.

Nhà cung cấp AGB %

BroMenn Medical Center và Eureka Hospital 41,0% Christ Medical Center 35,6%

Condell Medical Center 25,7% Good Samaritan Hospital 32,6% Good Shepherd Hospital 38,8%

Illinois Masonic Medical Center 33,0% Lutheran General Hospital 38,1%

Sherman Hospital 25,3% South Suburban Hospital 30,2%

Trinity Hospital 31,7% Các Dịch vụ Bác sĩ Điều trị 47,0%

Vì mục đích sử dụng trong chính sách này, tỷ lệ phần trăm AGB đối với mỗi cơ sở sẽ được tính toán hằng năm và được áp dụng vào ngày thứ 120 sau ngày đầu tiên của năm.


Phụ mục 3 Chỉ dẫn về mức đói nghèo liên bang (FPL)

Các chỉ dẫn về mức đói nghèo được tham chiếu trong chính sách này là các chỉ số được công bố hàng năm bởi Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ xuất bản ở Tạp chí Đăng ký Liên Bang. Các ngưỡng thu nhập trong các chỉ dẫn về mức đói nghèo gần đây được xuất bản trong năm nay. Quy mô gia đình

Các chỉ dẫn về mức đói nghèo liên

bang

Thu nhập cao nhất đối với

mức FPL 0-2


mức FPL 2-3


mức FPL 3-4


mức FPL 4-6

1 $12,140 $24,280 $36,420 $48,560 $72,840 2 $16,460 $32,920 $49,380 $65,840 $98,760 3 $20,780 $41,560 $62,340 $83,120 $124,680 4 $25,100 $50,200 $75,300 $100,400 $150,600 5 $29,420 $58,840 $88,260 $117,680 $176,520 6 $33,740 $67,480 $101,220 $134,960 $202,440 7 $38,060 $76,120 $114,180 $152,240 $228,360 8 $42,380 $84,760 $127,140 $169,520 $254,280

Đối với các gia đình có trên 8 người, cộng thêm$4,320 cho mỗi thành viên tăng thêm để xác định chỉ số mức đói nghèo liên bang. Vì những mục đích của chính sách này, các mức thu nhập được ghi cụ thể ở trên được hiểu là thu nhập gộp, mặc dù một số quy định cho phép điều chỉnh thu nhập do có các chi phí y tế đặc biệt. Vì mục đích sử dụng trong chính sách này, các mức thu nhập đói nghèo liên bang sẽ được cập nhật hàng năm sau khi được điều chỉnh và công bố bởi chính phủ liên bang trong Tạp chí Đăng ký Liên bang.


Th...tế thiế t yế u ngoài Số tiề n thườ ng đượ c ghi hóa đơ n (AGB) cho bệ nh...

Documents

Transcript of Th...tế thiế t yế u ngoài Số tiề n thườ ng đượ c ghi hóa đơ n (AGB) cho bệ nh...