TESIS - digilib.uns.ac.id · C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR...
Transcript of TESIS - digilib.uns.ac.id · C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR...
i
KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN DAN
GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR
EKSASERBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK STABIL
TESIS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
Minat Utama Ilmu Biomedik
Oleh
Rina Machdalena
S501102056
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
iv
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
v
Kata Pengantar
Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas Petunjuk dan Rahmat yang
diberikan, serta Sholawat dan Salam kepada Nabi Muhammad SAW sehingga
penulis dapat menyelesaikan Tesis dengan judul : “KADAR HIGH SENSITIVE
C-REACTIVE PROTEIN DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE
SEBAGAI INDIKATOR EKSASREBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIK STABIL”
Tesis ini dimaksudkan sebagai penelitian yang merupakan salah satu persyaratan
untuk memenuhi mencapai gelar Magister maka pada kesempatan ini penulis
ingin mengucapakan terima kasih sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan
di Universitas Sebelas Maret ini.
2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan
untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas
Sebelas Maret.
3. Dr. Hari Wujoso, dr. SpF, MM selaku Ketua Program Studi Magister
Kedokteran KeluargaUniversitasSebelas Maret yang telah memberikan
kesempatan untuk mengikuti studi Program Magister Kedokteran
Keluarga
4. Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr. Sp.PA-K selaku pembimbing I yang
dengan kesabarannya membimbing dan meneliti Tesis ini sehingga
menjadi lebih baik.
5. Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr. Sp.PK-K, selaku pembimbing II yang
dengan kesabarannya membimbing dan meneliti Tesis ini sehingga
menjadi lebih baik.
6. Prof. Dr. Zaenal Arifin, dr. Sp. PD-KR FINASISM selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik di Universitas Sebelas Maret ini.
7. dr. Tahono, Sp.PK (K), selaku Kepala Bagian merangkap Kepala Program
Studi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta atas bimbingannya
8. dr. B. Rina A.S, SpPK (K), selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi
Klinik RS Dr. Moewardi Surakarta seluruh staf Patologi Klinik RSUD dr.
Moewardi Surakarta yang telah banyak memberikan saran-saran
9. Kedua orang tua tercinta mama dan papa serta ibu mertua atas segala doa
dan nasehatnya, suamiku tercinta Indra Budiman S.Sos, Msi., kedua buah
hatiku tersayang Nadine dan Daffa dan adik-adikku tersayang untuk segala
doa, pengorbanan dan kasih sayang.
10. Rekan-rekan residen patologi klinik.
11. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Tesis ini yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih banyak kekurangan, untuk itu
kritik dan saran dari pembaca penulis harapkan sehingga lebih sempurna.
Akhirnya penulis berharap semoga tesis ini dapat memberikan manfaat yang
sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.
Surakarta, 7 April 2014
Rina machdalena
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vii
Daftar Isi
Halaman
Halaman Judul.................................................................................................. i
Halaman Pengesahan........................................................................................ ii
Kata Pengantar.................................................................................................. iii
Daftar Isi........................................................................................................... iv
Daftar Gambar.................................................................................................. v
Daftar Lampiran............................................................................................... vi
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang Masalah....................................................................... 1
B. Rumusan Masalah................................................................................ 3
C. Tujuan Penelitian................................................................................. 4
D. Manfaat Penelitian............................................................................... 4
BAB II. Landasan Teori
A. Tinjauan Pustaka................................................................................. 5
1. C-Reactive Protein.......................................................................... 5
2. Gamma Glutamyltranferase........................................................... 6
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronik.................................................... 9
4. Inflamasi dan Stres oksidatif.......................................................... 14
B. Penelitian Relevan............................................................................... 16
C. Kerangka Berpikir............................................................................... 17
D. Hipotesis............................................................................................. 19
BAB III. Metode Penelitian
A. Tempat dan Waktu Penelitian............................................................. 20
B. Tatalaksana penelitian......................................................................... 20
1. Jenis dan Perancangan Penelitian................................................... 20
2. Populasi dan Sampel Penelitian...................................................... 21
3. Variabel Penelitian.......................................................................... 22
4. Prosedur Pengumpulan Data.......................................................... 23
5. Teknik Analisis Data...................................................................... 24
6. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran............................ 24
7. Kontrol Kualitas Internal................................................................ 26
BAB IV. Hasil Penelitian dan Pembahasan
A. Hasil.................................................................................................... 28
1. Karakteristik sampel menurut usia................................................ 28
2. Karakteristik sampel menurut jenis kelamin................................ 30
3. Karakteristik sampel menurut berat badan................................... 30
4. Karakteristik sampel menurut tinggi badan.................................. 31
5. Karakteristik sampel menurut IMT............................................... 32
6. Karakteristik sampel menurut status merokok............................. 34
7. Karakteristik sampel menurut kadar hs-CRP............................... 36
8. Karakteristik sampel menurut kadar GGT................................... 37
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
B. Pembahasan......................................................................................... 39
1. Karakteristik subyek penelitian...................................................... 43
2. Analisis perbedaan kadar hs-CRP pada kelompok pasien PPOK
Stabil dan kelompok PPOK eksaserbasi akut................................
44
3. Analisis perbedaan kadar GGT pada kelompok pasien PPOK
Stabil dan kelompok PPOK eksaserbasi akut................................
45
C. Keterbatasan........................................................................................ 47
BAB V. Simpulan dan Saran
A. Simpulan............................................................................................. 48
B. Saran................................................................................................... 48
Daftar Pustaka................................................................................................ 50
Lampiran........................................................................................................ 53
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ix
Daftar Gambar
Halaman
Gambar 2.1 Struktur Molekul dan Morfologi CRP......................................... 5
Gambar 2.2 Peran GGT pada Metabolisme Glutathione................................. 7
Gambar 2.3 Faktor Risiko pada PPOK............................................................ 9
Gambar 2.4 Kerangka Teori............................................................................ 19
Gambar 3.1 Perancangan Penelitian................................................................ 20
Gambar 3.2 Skema Alur Penelitian................................................................. 24
Gambar 4.1 Distribusi sampel menurut usia................................................... 29
Gambar 4.2 Distribusi sampel menurut jenis kelamin................................... 30
Gambar 4.3 Distribusi sampel menurut berat badan...................................... 31
Gambar 4.4 Distribusi sampel menurut tinggi badan..................................... 32
Gambar 4.5 Distribusi sampel menurut IMT.................................................. 33
Gambar 4.6 Distribusi sampel berdasarkan kategori IMT............................. 34
Gambar 4.7 Distribusi sampel menurut status merokok................................ 35
Gambar 4.8 Distribusi sampel menurut Kadar hs-CRP................................. 37
Gambar 4.9 Distribusi sampel menurut kadar GGT...................................... 38
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
x
Daftar Lampiran
Halaman
Lampiran 1 Formulir persetujuan mengikuti penelitian dan tindakan medis 53
Lampiran 2 Formulir isian penelitian............................................................ 54
Lampiran 3 Biodata....................................................................................... 55
Lampiran 5 Uji normalitas............................................................................. 55
Lampiran 6 Independent t-test....................................................................... 56
Lampiran 4 Ethical Clearence....................................................................... 58
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xi
Rina Machdalena. 2014. KADAR HIGH SENSITIVE C-REACTIVE PROTEIN
DAN GAMMA GLUTAMYLTRANSFERASE SEBAGAI INDIKATOR
EKSASREBASI AKUT PADA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
STABIL. TESIS. Pembimbing I: Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr., SpPA-K, II:
Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr.,SpPK-K. Program Studi Magister Kedokteran
Keluarga, Minat Utama Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana, Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
ABSTRAK
Jumlah penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dari tahun ketahun
menunjukkan peningkatan. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah
penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak
sepenuhnya reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan
berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang
beracun atau berbahaya. Unsur-unsur yang paling penting dalam patogenesis
PPOK adalah peradangan dan terjadinya stres oksidatif. Serum CRP merupakan
salah satu protein fase akut, kadarnya meningkat pada serum atau plasma secara
umum sebagai respon terhadap kerusakan jaringan dan inflamasi sistemik pada
PPOK Glutathione, berasal dari intraseluler γ - glutamyltransferase (GGT), adalah
sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam
pertahanan antioksidan seluler. Serum GGT sebagai marker awal stres oksidatif
berhubungan dengan inflamasi yang terjadi pada penderita PPOK.
Tujuan dari penelitian ini untuk untuk mengetahui peran kadar hs-CRP dan
GGT sebagai indikator eksaserbasi akut pada penyakit paru obstruktif kronik
stabil. Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif non
eksperimental dengan desain deskriptif analitik dan menggunakan pendekatan
cross sectional (potong lintang) untuk mengetahui perbedaan kadar hs-CRP dan
GGT pada penderita penyakit paru obstruksi kronik stabil dan eksaserbasi akut.
Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Analisa
statistik menggunakan independent t-test. Untuk mengetahui pola distribusi data,
digunakan uji statistik Kolmogorov Smirnov, apabila data tidak terdistribusi
normal menggunakan korelasi Spearman. Analisis statistik diolah menggunakan
program komputer, p bermakna apabila <0,05 dan interval kepercayaan 95%.
Kata kunci: CRP, GGT, PPOK.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
1
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Saat ini Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyebab
kematian nomor empat di dunia dan diperkirakan tahun 2020 PPOK menduduki
urutan ketiga sebagai penyebab kematian setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker (WHO, 2002; Yannick et al., 2009). Hasil survei penyakit tidak menular
oleh Direktorat Jenderal PPM & PL di 5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa
Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun
2004, menunjukkan PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka
kesakitan (35%), diikuti asma bronkial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya
(2%) (Depkes RI, 2004). PPOK sebagian besar disebabkan oleh merokok, polusi
udara, paparan bahan kimia industri, alergen, dan cuaca yang mengakibatkan
munculnya tanda dan gejala termasuk sesak saat beraktifitas, batuk kronis,
produksi sekret yang menetap, wheezing, barrel-shaped chest dan kehilangan
berat badan (Pauwels et al., 2004; Rabe et al., 2007).
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai
dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel.
Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon
inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (Biljak et
al., 2013). Inflamasi saluran nafas pada PPOK memperkuat respon inflamasi
abnormal paru terhadap partikel atau gas beracun dan terhadap iritasi kronik
seperti asap rokok, tetapi mekanismenya belum jelas. Inflamasi sistemik pada
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
2
PPOK akan meningkatkan progresivitas penyakit. Reaksi inflamasi sistemik yang
abnormal pada PPOK dapat di deteksi melalui sirkulasi sistemik (Rabe et al.,
2007; Yannick et al., 2009).
Penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut berhubungan dengan
peningkatan inflamasi sistemik dibandingkan saat kondisi stabil. Penyebab
eksaserbasi dibagi atas infeksi dan non infeksi. Pasien dengan PPOK yang sering
mengalami eksaserbasi yang memiliki efek negatif pada kualitas hidup, fungsi
paru, dan prognosis. Selain itu, episode eksaserbasi menghasilkan biaya sosial dan
finansial yang besar. Oleh karena itu, pencegahan yang efektif adalah penting baik
untuk pasien dan klinisi.
Eksaserbasi pada PPOK berhubungan dengan peningkatan kadar berbagai
penanda inflamasi, termasuk neutrofil dan makrofag pada saluran udara sebagai
sitokin (terutama interleukin [IL] 6 dan IL-8). Unsur-unsur yang paling penting
dalam patogenesis PPOK adalah peradangan dan terjadinya stres oksidatif. Pada
PPOK, peradangan yang terjadi di saluran udara, parenkim paru, pembuluh darah
dan dapat berefek luas. Terdapatnya stres oksidatif dalam saluran udara perokok,
pada sebagian besar populasi pasien PPOK, merupakan konsekuensi dari
penghirupan langsung asap rokok dan peningkatan peradangan (Rabe et al.,
2007). Asap rokok merupakan campuran kompleks lebih dari 4700 senyawa
kimia, termasuk radikal bebas konsentrasi tinggi dan oksidan lainnya. Stres
oksidatif tampaknya menjadi komponen kunci dari banyak proses yang terkait
dengan peradangan kronis. Ini menghasilkan efek merusak langsung ke paru-paru,
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
3
dan mengaktifkan mekanisme molekuler yang memperburuk peradangan paru-
paru (Dourado et al., 2006; Biljak et al., 2013).
Terdapatnya peradangan sistemik kadar rendah dengan peningkatan sirkulasi
tumor necrosis factor-α (TNF - α), IL-6, IL-8, dan Protein C-reaktif (CRP) telah
terbukti berkorelasi dengan terbatasnya aliran udara pada PPOK, terutama dalam
eksaserbasi. Molekul antioksidan bertindak sebagai pertahanan terhadap tantangan
oksidatif yang konstan. Pro-oksidan dan molekul antioksidan dipertahankan pada
tingkat yang sesuai melalui mekanisme keseimbangan dalam sel-sel paru-paru.
Glutathione (GSH), berasal dari intraselulerγ- glutamyltransferase (GGT), adalah
sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran kunci dalam
pertahanan antioksidan seluler. Kadar GGT serum meningkat pada sejumlah
penyakit yang dikenal memiliki stres oksidatif dalam patogenesis. Hal ini
mungkin menunjukkan bahwa kadar GGT dapat dievaluasi sebagai respon
terhadap stres oksidatif dan dapat digunakan sebagai penanda inflamasi (Biljak et
al., 2013; Ermis et al., 2013) .
B. Rumusan Masalah
Apakah kadar hs-CRPdan GGT dapat dipakai sebagai indikator eksaserbasi akut
pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik stabil?
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
4
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis peran hs-CRP dan GGT sebagai indikator eksaserbasi akut pada
penyakit paru obstruktif kronik stabil.
2. Tujuan Khusus
Untuk mengetahui peran kadar hs-CRPdan GGTsebagai indikator eksaserbasi
akut pada penyakit paru obstruktif kronik stabil.
D. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran peran kadar hs-
CRP dan GGT untuk bisa dipertimbangkan sebagai indikator eksaserbasi akut
pada penyakit paru obstruktif kronik stabil, sebelum terjadinya perubahan pada
hasil spirometri sehingga dapat bermanfaat sebagai bagian dalam pertimbangan
keputusan tatalaksana klinis kepada penderita.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
5
BAB II. LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. C-Reactive Protein
C-Reaktif Protein (CRP) adalahsebuah molekul yang termasuk famili
pentraxin protein dan merupakan biomarker plasma yang stabil pada
inflamasi sistemik derajat rendah. C-Reaktif Protein disintesis di hati dan
berperan pada respon pertahanan imun manusia, selain itu CRP merupakan
salah satu protein fase akut, kadarnya meningkat pada serum atau plasma
secara umum sebagai respon terhadap kerusakan jaringan dan inflamasi
sistemik pada PPOK, sehingga digunakan sebagai biomarker inflamasi
sistemik. Meskipun deteksi kadar CRP dalam serum tidak spesifik untuk
penyakit tertentu, namun CRP merupakan indikator yang berguna dari proses
peradangan. (Pepys et al., 2003; Anderson, 2006).
Gambar 2.1.Struktur molekuldan morfologiCRP
Di paru CRP mempunyai fungsi proteksi sebagai respon imun alami
melawan bakteri dan sel apoptosis. Peningkatan CRP didapatkan juga pada
perokok aktif, penurunan fungsi paru, dan PPOK stabil. Satu dari pertanda
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
6
inflamasi sistemik yang secara konsisten terbukti sedikit meningkat pada
pasien PPOK dibandingkan orang sehat adalah CRP. Peningkatan kadar CRP
merupakan prediktor kuat mortalitas PPOK (Halvani et al., 2007; Dahl et al.,
2009).
Kadar CRP sirkulasi pada orang dewasa yang sehat sekitar 0,8 mg/l.
Konsentrasi CRP mulai meningkat sekitar 6 jam dan mencapai puncak
sekitar 48 jam setelah stimulus awal dengan waktu paruh sekitar 19 jam.
Kadar CRP sirkulasi lebih tinggi pada usia tua dan wanita. Kadar CRP
menurun 1-2 minggu setelah infeksi atau inflamasi. Kenaikan sedikit pada
CRP telah dilaporkan dalam berbagai kondisi dan menyatakan penyakit yang
dianggap terkait dengan peradangan. Tapi ini dapat dicapai dengan
meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi peningkatan sedikit karena
disebabkan peradangan yang kecil.
High Sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP) merupakan kadar CRP lebih
rendah yang dapat di deteksi dengan metode enzym-linked immunosorbent
assay (ELISA) atau chemiluminescentdan dapat mendeteksi kadar CRP
sampai 0,1-0,4 mg/L (Pepys et al., 2003). Peningkatan kadar CRP tidak
spesifik, dan harus dilihat dengan evaluasi klinis lengkap.
2. Gamma Glutamyltransferase
Gamma-glutamyltransferase (GGT) terletak di permukaan luar sebagian
besar sel, fungsi utama menjaga konsentrasi intraseluler glutathione (GSH),
komponen penting pertahanan antioksidan suatu sel (Lee et al., 2005).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
7
Glutathione merupakan antioksidan seluler yang penting. Membran enzim
GGT memulai metabolisme dan omset GSH, dan memainkan peran penting
dalam homeostasis GSH (Rahman et al., 2006; Biljak et al., 2013).
Gambar 2.2. Peran GGT pada metabolisme glutathione
Gamma-glutamyltransferase merupakan enzim glikoprotein
heterodimerik yang mengkatalisasi degradasi GSH ekstraseluler dengan cara
menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara glutamat dan cysteine, dan
adanya aktivitas membran plasma dipeptidase akan dihasilkan cysteinyl-
glycine (Holme, 2011). Aktivitas GGT sebagai penanda kemungkinan stres
oksidatif terdapat dalam patologi paru-paru dan penyakit lainnya. Namun,
tergantung pada kondisi lokal dalam jaringan. Enzim GGT dihasilkan oleh
banyak jaringan, namun sebagian besar berasal dari hati. Dalam serum, GGT
dibawa oleh lipoprotein dan albumin. Kadar serum GGT ditentukan oleh
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
8
beberapa faktor: asupan alkohol, kadar lemak tubuh, plasmalipid/ lipoprotein
dan kadar glukosa, dan berbagai obat-obatan.
Nilai referensi untuk aktivitas serum GGT agak luas dan lebih tinggi,
aktivitas GGT meskipun masih dalam kisaran referensi, dapat digunakan
sebagai penanda awal dan sensitif dari stres oksidatif. Selain itu, GGT
mengatur katabolisme leukotrien C4 (LTC4) dan konversi ke dalam
leukotrien D4 (LTD4), sehingga menunjukkan efek pro-inflamasi. Terdapat
korelasi positif antara aktivitas GGT, konsentrasi CRP dan beberapa marker
inflamasi lainnya sebagai penanda untuk dugaan peradangan (Rahman et al.,
1999; Lim et al., 2004; Lee et al., 2005).
Harga rujukan GGT untuk laki-laki<55 IU/L, wanita<38 IU/L (Roberts et
al., 2006). Aktivitas serum GGT berhubungan dengan banyak faktor lainnya,
termasuk usia (meningkat dengan usia), ras (itu lebih besar pada subyek
Afro–Karibia dibandingkan dengan subyek putih), jenis kelamin (lebih besar
pada laki-laki) dan merokok (lebih besar pada perokok dibandingkan mantan
perokok dan mereka yang tidak pernah merokok).
Aktivitas GGT dalam sirkulasi mungkin terdapat pada beberapa jaringan
lainnya (ginjal , pankreas, otak, sumsum tulang belakang, sistem reproduksi)
dan mungkin menjadi penanda inflamasi sistemik dengan peningkatan stres
oksidatif (Holme, 2011).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
9
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai
dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya
reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan
dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau
berbahaya (GOLD, 2011; Biljak et al., 2013).
Gambar 2.3. Faktor risiko pada PPOK
Inflamasi saluran nafas pada PPOK memperkuat respon inflamasi
abnormal paru terhadap partikel atau gas beracun dan terhadap iritasi kronik
seperti asap rokok, tetapi mekanismenya belum jelas. Inflamasi sistemik pada
PPOK akan meningkatkan progesresivitas penyakit. Reaksi inflamasi
sistemik yang abnormal pada PPOK dapat di deteksi melalui sirkulasi
sistemik (Rabe et al., 2007; Yannick et al., 2009).
Hiperinflasi merupakan perkembangan awal dari PPOK. Inflamasi luas,
fibrosis, dan eksudasi luminal pada saluran nafas kecil menyebabkan
penurunan Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1) dan mungkin
percepatan penurunan VEP1 merupakan karakteristik PPOK. Pengukuran
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
10
spirometri mempunyai parameter pengukuran bervariasi antara lain VEP1,
kapasitas vital paksa (KVP), dan rasio VEP1/KVP. Tingkat keparahan
penyakit diklasifikasikan menurut kriteria Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Diseases (GOLD) (Rabe et al. 2007; GOLD, 2008).
Penentuan klasifikasi (stadium) PPOK sesuai dengan ketentuan GOLD
tahun 2008 adalah sebagai berikut :
a. PPOK Stadium I (ringan)
Gambaran klinis :
Dengan atau tanpa batuk kronis
Dengan atau tanpa produksi sputum
Pasien biasanya tidak mengetahui bahwa fungsi parunya abnormal
Spirometri (perlambatan aliran udara ringan) :
FEV1/FVC< 0,7
FEV1≥80% prediksi
b. PPOK Stadium II (sedang)
Gambaran klinis :
Dengan atau tanpa batuk kronis
Dengan atau tanpa produksi sputum
Sesak napas timbul pada saat aktivitas
Pasien mulai mencari bantuan medis sehubungan dengan gejala
pernapasan kronik atau keadaan eksaserbasi penyakitnya
Spirometri (perburukan dari perlambatan aliran udara) :
FEV1/FVC<0,7
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
11
50%≤ FEV1<80% prediksi
c. PPOK Stadium III (berat)
Gambaran klinis :
Sesak napas lebih berat
Berkurangnya kapasitas aktivitas
Fatigue
Eksaserbasi lebih sering terjadi sehingga mempengaruhi kualitas
hidup pasien.
Spirometri (perburukan lebih lanjut dari perlambatan aliran udara):
FEV1/FVC<0,7
30%≤ FEV1<50% prediksi
d. PPOK Stadium IV (sangat berat)
Gambaran klinis & penunjang :
Gagal napas kronik, ditunjukkan dari hasil pemeriksaan analisa gas
darah,dengan kriteria PaO2<60 mmHg (hipoksemia, dengan atau
tanpa PaCO2>50 mmHg (hiperkapnia).
Disertai komplikasi kor pulmonale (gagal jantung kanan) ditandai
denganpeningkatan tekanan vena jugularis, edema kaki.
Kualitas hidup sangat terganggu dan eksaserbasi dapat mengancam
jiwa.
Spirometri (perlambatan aliran udara berat):
FEV1/FVC<0,7
FEV1<30% prediksi, atau
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
12
FEV1<50% prediksi ditambah gagal napas kronik / adanya komplikasi
cor pulmonal
Respons peradangan sistemik ditandai dengan adanya mobilisasi dan
aktivasi sel inflamasi dalam sirkulasi, produksi protein fase akut dan
peningkatan mediator inflamasi. Stres oksidatif dari radikal bebas memicu
disfungsi endotel mengurangi vasodilatasi, pertumbuhan sel endotel dan
meningkatkan pembentukan serta robekan plak pada dinding pembuluh
darah (Saphiro et al., 2005; Gan et al., 2008; Kwon et al., 2010).
Inflamasi sistemik merupakan salah satu komplikasi sistemik PPOK yang
terjadi.Asal inflamasi sistemik pada PPOK antara lain merokok, hiperinflasi
paru, hipoksia jaringan, disfungsi otot rangka dan sumsum tulang. Merokok
menyebabkan inflamasi sistemik ringan dan disfungsi endotel meski pada
perokok pasif. Mekanisme lain yang merangsang inflamsi sistemik pada
PPOK adalah produksi sitokin paru akibat obstruktif arus udara kronik
(Rennard, 2002; Jonas et al., 2006; Plata et al., 2007).
Manifestasi sistemik PPOK disebabkan perubahan fungsi paru dan juga
melibatkan inflamasi sitemik. Inflamasi sitemik merupakan faktor risiko bagi
sebagian besar komplikasi yang timbul pada PPOK. Pasien PPOK selain
mengalami peningkatan inflamasi sistemik juga mengalami inflamasi lokal
kronik di saluran nafas dan parenkim paru (Argawal et al., 2013; Toraldo et
al., 2013). Kriteria PPOK stabil adalah tidak dalam kondisi gagal napas akut,
dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah
menunjukkan PCO2<45 mmHg dan PO2>60 mmHg, dahak jernih tidak
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
13
berwarna, aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK
(hasil spirometri), penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan,
tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan (Rabe et al, 2007; GOLD,
2008).
Definisi PPOK eksaserbasi menurut kriteria GOLD adalah kejadian
penyakit yang secara alamiah ditandai perubahan sesak, batuk dan atau
sputum di luar variasi normal dari hari ke hari, onset akut, dan mungkin butuh
perubahan pengobatan. Gejala utama PPOK eksaserbasi akut adalah
peningkatan sesak yang disertai wheezing, peningkatan batuk, dada terasa
berat, produksi sputum, perubahan warna sputum dan kekentalan sputum,
(Sapey et al., 2006; Leader et al., 2010). Pembagian derajat berat ringan
eksaserbasi tergantung dari jumlah gejala yang muncul dan pembagian ini
terdiri atas 3 tipe eksaserbasi. Tipe 1 eksaserbasi didefinisikan adanya
peningkatan sesak nafas, volume sputum dan sputum purulen. Ketiga gejala
di atas termasuk gejala mayor. Tipe 2 eksaserbasi terdapat 2 gejala dari 3
gejala mayor dan tipe 3 eksaserbasi terdapat hanya 1 dari 3 gejala mayor di
tambah dengan salah satu dari gejala berikut ini, yaitu infeksi saluran nafas
atas 5 tahun terakhir, demam tanpa penyebab lain, peningkatan wheezing atau
batuk, atau peningkatan nadi atau repirasi sebesar 20% dibandingkan
biasanya (Sapey et al., 2006; Perera et al., 2007; Stolz et al., 2007).
Penyebab eksaserbasi karena non infeksi dapat berupa polutan seperti
rokok dan polusi udara.Penyebab eksaserbasi karena infeksi adalah bakteri
dan virus. Eksaserbasi karena infeksi akan menyebabkan gangguan fungsi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
14
paru yang lebih berat dan perawatan di rumah sakit lebih lama di bandingkan
eksaserbasi bukan karena infeksi.
4. Inflamasi dan stres oksidatif
Inflamasi neutrofil dan stres oksidatif adalah pusat untuk patofisiologi
PPOK. Eksaserbasi akut akan meningkatkan inflamasi, stres oksidatif,
ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase. Inflamasi lokal dan
sistemik memegang peranan penting pada patogenesis PPOK yang
melibatkan berbagai sel inflamasi. Sel inflamasi terutama makrofag, neutrofil,
dan limfost T direkrut ke dalam saluran nafas, diaktivasi dan menyebarkan
kaskade inflamasi. Neutrofil merilis protease seperti neutrofil elastase yang
telahterbukti dapat menyebabkan banyak gambaran klinis yang terkait dengan
PPOK, seperti hilangnya epitel bersilia, mengurangi frekuensi beat ciliary
dan mengurangi pembersihan mukosiliar, hiperplasia kelenjar mukus,
peningkatan sekresi lendir dan metaplasia sel skuamosa. Neutrofil
melepaskan mediator inflamasi yang bertindak sebagai kemoaktraktan untuk
neutrofil lainnya, dan dengan demikian, peradangan di potensiasi (Rahman et
al., 1999; Holme, 2011). Neutrofil juga melepaskan Reactive Oxygen Species
(ROS) yang dihirup dalam asap rokok dan polutan seperti nitrogen dioksida
dan partikulat.
Reactive Oxygen Species dapat menyebabkan kerusakan DNA, gangguan
fungsi dan apoptosis pada sel-sel pernapasan serta memperkuat proses
inflamasi. Infeksi bakteri meningkatkan IL6 dan TNF α. Selama eksaserbasi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
15
terjadi peningkatan IL6 dan ketidak seimbangan oksidan dan antioksidan juga
dapat meningkatkan pelepasan IL6. Makrofag dan sel yang mengalami
cedera akan melepaskan sitokin proinflamasi dan TNF α yang akan
merangsang hati untuk memproduksi CRP. Kadar CRP meningkat pada
kondisi PPOK stabil dan akan lebih meningkat selama PPOK eksaserbasi
akut. Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau seluler yang
merupakan hasil inflamasi (Yannick et al., 2009; Holme, 2011).
Inflamasi dapat memicu sel-sel inflamasi yang menghasilkan stres
oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamsi. Peningkatan stres oksidatif
mengarah ke konversi yang cepat dari intraseluler glutation tereduksi (GSH)
ke intraseluler glutation teroksidasi (GSSG), dan dengan demikian
mengurangi rasio GSH untuk GSSG. Penurunan rasio ini menyebabkan
peningkatan transkripsi kemokin dan gen sitokin, up-regulation molekul
adhesi dan pelepasan mediator inflamasi, yang kemudian berpotensi
terjadinya peradangan dan akibatnya stres oksidatif berlanjut.
Jumlah neutrofil di saluran nafas berhubungan dengan keparahan penyakit
ditentukan oleh FEV1 pada PPOK. Peningkatan jumlah neutrofil di saluran
udara akan melepaskan lebih banyak ROS, yang pada gilirannya akan
menyebabkan pengurangan rasio GSH/GSSG. Pada titik ini, produksi GGT
meningkat, dalam rangka untuk mengisi berkurangnya kadar intraselular
GSH. Sehingga tidak mengherankan bahwa tingkat keparahan penyakit paru-
paru berhubungan dengan peningkatan aktivitas GGT. Penjelasan alternatif
untuk hubungan antara aktivitas GGT dan penyakit paru-paru adalah bahwa
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
16
GGT dapat terlibat dalam penyebab pelepasan ROS, yang kemudian
mengarah pada perkembangan PPOK. Aktivitas serum GGT sebelumnya
telah dikaitkan dengan kebiasaan merokok saat ini, asap rokok mengandung
ROS, dan oleh karena itu mungkin mengakibatkan aktivasi pertahanan anti-
oksidan, termasuk induksi GGT di saluran napas pada perokok. Namun,
perokok juga dikenal memiliki bukti peningkatan peradangan sistemik
dibandingkan dengan populasi sehat non merokok (Lee et al., 2005; Holme,
2011; Argawal et al., 2013).
B. Penelitian Relevan
Penelitian potong lintang (Biljack et al, 2013) Gamma-Glutamyltransferase
and C-Reactive Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease pada
109 pasien dengan klinis PPOK stabil (33 perokok, 28 mantan perokok, 48 non-
perokok) dan kelompok kontrol dari 51 subyek sehat (18 perokok, 15 mantan
perokok, 18 non-perokok). Kadar CRP dan aktivitas GGT meningkat pada pasien
PPOK, dibandingkan dengan kontrol yang sehat (p<0,05). Di dapatkan korelasi
positif yang signifikan antara kedua parameter pada pasien PPOK dan dilaporkan
tidak ada perbedaan dalam aktivitas GGT (p = 0,606) atau kadar CRP (p = 0,573)
antara kelompok pasien ketika dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
Merokok tidak memiliki dampak yang signifikan pada nilai-nilai CRP dan GGT
pada pasien PPOK dan kontrol yang sehat.
Penelitian potong lintang lainnya (Ermis et al, 2013) Relationship between
serum γ‑glutamyltransferase levels and acute exacerbation of chronic obstructive
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
17
pulmonary disease pada 132 pasien dengan PPOK eksersebasi akut dan 147
pasien dengan PPOK stabil, didapatkan kadar GGT dan CRP pada pasien PPOK
eksaserbasi akut meningkat signifikan dibandingkan pada PPOK stabil (p<0,001).
Dilapokan juga terdapat korelasi positif yang signifikan antara aktifitas GGT dan
kadar CRP.
Sepengetahuan penulis, penelitian serupa belum pernah dilakukan di
Indonesia dan Surakarta.
C. Kerangka Berpikir
Berdasarkan tinjauan pustaka diatas dapat diambil kesimpulan bahwa
inflamasi memegang peranan penting pada imunopatogenesis PPOK. Faktor
infeksi dan non infeksi seperti inhalasi asap rokok dan partikel gas berbahaya
lainnya akan menyebabkan inflamasi paru. Stres oksidatif, ketidakseimbangan
protease-antiprotease dan inflamasi saluran nafas di paru merupakan karakteristik
dari PPOK (Agusti, 2007; Rabe et al, 2007; GOLD, 2008).
Eksaserbasi pada PPOK dapat disebabkan oleh infeksi dan non infeksi yang
akan meningkatkan inflamasi, stres oksidatif, ketidakseimbangan proteinase dan
antiproteinase. Selama eksaserbasi terjadi peningkatan IL6 dan ketidak
seimbangan oksidan dan antioksidan juga dapat meningkatkan pelepasan IL6.
Makrofag dan dan sel yang mengalami cedera akan melepaskan sitokin
proinflamasi dan TNF α yang akan merangsang hati untuk memproduksi CRP
(Sapey et al., 2006; Perera et al., 2007; Alavi et al., 2011).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
18
Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau selular yang merupakan
hasil inflamasi. Asap rokok mengandung konsentrasi tinggi ROS dan sel inflamasi
yang berkontribusi terhadap kelebihan oksidan. Gamma-glutamyltransferase
merupakan suatu enzim glikoprotein heterodimerik yang mengkatalisasi degradasi
GSH ekstraseluler dengan cara menghidrolisis ikatan gamma glutamyl antara
glutamat dan cysteine, dan adanya aktifitas membran plasma dipeptidase akan
dihasilkan cysteinyl-glycine (Rahman et al., 1999; Whitfield, 2001; Lim et al.,
2005). Inflamasi dapat memicu sel-sel inflamasi yang menghasilkan stres
oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamasi. Sel inflamasi seperti peningkatan
jumlah netrofil disaluran nafas akan melepaskan lebih banyak ROS yang akan
meningkatkan produksi GGT, sehingga keparahan penyakit paru berhubungan
dengan peningkatan aktivitas GGT (Rahman et al, 2006; Holme, 2011).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
19
Gambar 2.4. Kerangka Berpikir
D. Hipotesis
Kadar hs-CRP dan GGT dapat dipakai sebagai indikator eksaserbasi akut pada
penyakit paru obstruktif kronik stabil.
PPOK
Non Infeksi
Polusi udara / rokok
Infeksi
Bakteri, virus,
Jamur, parasit
Ketidakseimbangan
protease-antiprotease Inflamasi saluran nafas
TNF-α, IL-6 Stres oksidatif
Infeksi/ inflamasi
Terapi (antiinflamasi)
keganasan
Indeks massa tubuh
Aktivitas fisik
merokok
ROS
Umur
Jenis kelamin
Status merokok
Penyakit hepar/ginjal
Terapi
hsCRP GGT
Analisis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
20
BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN
A. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUD dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Waktu
penelitian mulai bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014.
B. Tatalaksana Penelitian
1. Jenis dan Perancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuantitatif non
eksperimental dengan desain deskriptif analitik dan menggunakan pendekatan
cross sectional (potong lintang) untuk mengetahui perbedaan kadarhs-CRP
dan GGT pada penderita penyakit paru obstruktif kronik stabil dan
eksaserbasi akut.
Gambar 3.1. Perancangan penelitian
PPOK Stabil
PPOK Eksaserbasi
GGT
hs-CRP
hs-CRP
GGT
Analisis
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
21
2. Populasi Penelitian
Populasi target adalah penderita PPOK stabil dan PPOK eksaserbasi akut.
Populasi terjangkau adalah penderita PPOK stabil yang berobat di poliklinik
Paru RSDM Surakarta dan penderita PPOK eksaserbasi akut yang datang ke
Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM Surakarta mulai bulan Oktober 2013
sampai Februari 2014. Sampel dipilih secara konsekutif (berurutan) dan
memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.
Kriteria inklusi untuk kelompok PPOK stabil :
1. Diagnosis PPOK stabil
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Usia>40 tahun
4. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan.
Kriteria inklusi untuk kelompok PPOK eksaserbasi akut:
1. Diagnosis PPOK eksaserbasi akut
2. Jenis kelamin laki-laki
3. Usia>40 tahun
4. Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan.
Kriteria eksklusi untuk kedua kelompok :
1. Penyakit lain bukan akibat komplikasi PPOK seperti penyakit jantung
dan gastrointestinal.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
22
2. Riwayat atau sedang menderita penyakit liver, ditandai dengan
peningkatan 3 kali diatas harga rujukan untuk SGOT (>105 IU/L), SGPT
(>135 IU/L) atau GGT (>165 IU/L).
3. Penyakit saluran nafas aktif selain PPOK (tuberkulosis, pneumonia,
keganasan paru, asma bronkial)
4. Sedang minum obat anti inflamasi atau antioksidan, dan riwayat minum
alkohol.
5. Mengundurkan diri dari penelitian
3. Variabel Penelitian
Penelitian ini mempunyai variabel bebas dan variabel terikat. Variabel
terikat pada penelitian ini adalah PPOK dan variabel bebasnya adalah hs-
CRP, GGT.
Variabel kadar hs-CRP diukur dengan metode latex agglutination
immunoassay dan GGT diukur dengan metode Szasz. Variabel PPOK
ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang
(laboratorium darah, foto toraks dan hasil spirometri). Data yang diambil
dalam penelitian ini didapatkan dari rekam medis pasien. Variabel lain yang
mungkin mempengaruhi hasil penelitian meliputi jenis kelamin, Indeks massa
tubuh (IMT), status merokok, konsumsi alkohol, di observasi melalui
pertanyaan dari kuesioner.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
23
4. Prosedur Pengumpulan Data
Subyek PPOK stabil yang kontrol di Poli Paru RSDM Surakarta yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data identitas subyek dicatat dalam
formulir penelitian, dilakukan anamnesis. Subyek PPOK eksaserbasi akut
yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSDM Surakarta mulai bulan
Oktober 2013 sampai Februari 2014 dengan diagnosis PPOK eksaserbasi
akut, memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi, dipilih secara konsekutif
(berurutan). Pengambilan darah vena di Instalasi Laboratorium PK RSDM
sebanyak 5 cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar hs-CRP,
GGT, SGOT , dan SGPT.
Penjelasan tentang tujuan penelitian diberikan pada pasien yang telah
didiagnosis PPOK. Pasien yang bersedia ikut dalam penelitian diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan. Dilakukan konsultasi dan kerja sama
dengan konsulen/residen paru. Blangko data diperiksa, dilengkapi peneliti,
semua hasil pemeriksaan dicatat dan dikumpulkan dalam bentuk formulir
terpadu, data yang diperoleh dianalisis dengan perhitungan statistik dan
dimasukkan dalam tabel penelitian.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
24
Gambar 3.2. Skema alur penelitian
5. Teknik Analisis Data
Sampel dikumpulkan secara consecutive sampling (berurutan) selama
bulan Oktober 2013 sampai Februari 2014. Data karakteristik subyek
penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Untuk analisis perbedaan kadar
hs-CRP dan GGT pada dua kelompok populasi yaitu kelompok pasien dengan
PPOK stabil dan kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut digunakan
statistik independent t-test. Analisis statistik diolah menggunakan program
komputer, p bermakna apabila<0,05 dan interval kepercayaan 95%.
6. Definisi Operasional Variabel dan Pengukuran
a. C-Reactive Protein (CRP) adalah protein fase akut yang diproduksi oleh
hati pada kondisi injury/infeksi, merupakan bagian keluarga protein
Populasi subyek PPOK stabil
di Poli Paru RSDM
Konsekutif
Analisis statistik
Populasi subyek PPOK eksaserbasi
di IGD RSDM
Di Poli Paru
Kriteria Inklusi
Kriteria eksklusi
hsCRP, GGT, SGOT, SGPT hsCRP, GGT, SGOT, SGPT
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
25
pentamer (petaxin), total massa molekul 118000 kDA. Pengukuran
metodelatex agglutination immunoassay, satuan mg/L. Skala rasio. Nilai
rujukan hs-CRP pada orang dewasa<0,5 mg/dl.
b. Gamma-Glutamyltransferase adalah enzim glikoprotein heterodimerik
yang mengkatalisasi secara reversibel transfer kelompok glutamyl dari
glutamyl-peptide dan asam amino menjadi peptide dan asam amino
glutamyl. Pengukuran metode Szasz, satuan IU/L. Skala rasio. Nilai
rujukan GGT pada orang dewasa untuk laki-laki<55 IU/L, wanita<38
IU/L (Roberts et al., 2006).
c. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai
dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya
reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan
dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun
atau berbahaya (Biljak et al., 2013). Kriteria diagnosis PPOK ditegakkan
oleh dokter paru, berdasarkan kriteria GOLD yaitu :
1. VEP1/KVP<0,7 dan VEP1≥ 80% prediksi: ringan, stadium I
2. VEP1/KVP<0,7 dan 50%<VEP1<80% prediksi: sedang, stadium II
3. VEP1/KVP <0,7 dan 30%<VEP1<50% prediksi: berat, stadium III
4. VEP1/KVP<0,7 dan VEP1 <30% prediksi atau VEP1<50% prediksi
dengan gagal nafas kronik: sangat berat, stadium IV.(Rabe et al.
2007; GOLD, 2008)
d. Umur adalah umur subyek (dalam tahun) saat penelitian. Pengukuran
anamnesis. Skala nominal.
e. Jenis kelamin adalah perbedaan jender subyek penelitian. Pengukuran
anamnesis. Skala nominal. Dibedakan pria dan wanita.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
26
f. Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah hasil penimbangan berat badan (BB)
dan pengukuran tinggi badan (TB) kemudian dimasukkan rumus
Quatelet’s index = BB(kg)/TB(m2). Cara pengukuran BB menggunakan
timbangan injak, TB menggunakan pengukur TB. Skala interval. IMT
dikelompokkan 4 yaitu underweight (≤18 kg/m2), normal (18,1-22,9
kg/m2), overweight (23,0-24,9 kg/m
2), dan obesitas (≥25,0 kg/m
2).
g. Status merokok adalah kondisi atau riwayat merokok. Skala pengukuran
ordinal. Status merokok dinyatakan dalam 3 kelompok meliputi tidak
pernah merokok, riwayat perokok dan sekarang masih merokok. Cara
pengukuran dengan kuisioner/anamnesis.
h. Status konsumsi alkohol adalah kondisi atau riwayat minum alkohol.
Skala pengukuran ordinal. Cara pengukuran dengan kuisioner/anamnesis.
7. Kontrol Kualitas Internal
Untuk mendapatkan mutu hasil pemeriksaan yang dapat dipertanggung
jawabkan, perlu didahului uji ketelitian (presisi) dan ketepatan (akurasi)
analitik. Uji presisi melihat konsistensi hasil pemeriksaan yaitu kedekatan
hasil beberapa pengukuran pada bahan uji yang sama. Uji presisi meliputi uji
presisi sehari (within day) dan uji presisi hari ke hari (day to day). Presisi
diukur dengan rerata, simpangan baku (SB) dan koefisien variasi (KV).
Rumus SB = √∑d2/2n, sedangkan rumus KV= [(SB/rerata) x 100%], d =
selisih, dan n = jumlah sampel. Semakin kecil nilai KV (%), semakin teliti
metode tersebut (Wijono et al., 2004; Linnet & Boyd, 2006). Uji presisi yang
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
27
dilakukan pada penelitian ini, uji presisi hari ke hari (day to day) yaitu
dengan pemeriksaan satu contoh bahan diulang sepuluh kali pada hari yang
berbeda. Hasil yang didapat kemudian digunakan untuk menghitung KV
dengan menggunakan rumus seperti yang tersebut di atas.
Batas KV maksimum masing-masing parameter dapat dilihat pada tabel
berikut ini.
Tabel 1.Batas KV maksimum parameter pemeriksaan
Parameter Pemeriksaan KV (%)
GGT 7
hs-CRP 5
(Wijono et al., 2004; Anonim , 2006a; Anonim, 2006b)
Ketepatan (akurasi) adalah kedekatan hasil pemeriksaan dengan nilai
yang sesungguhnya yaitu nilai kontrol/rujukan/rentang yang ditentukan.
Akurasi dinilai dari hasil pemeriksaan bahan kontrol dan dihitung sebagai
nilai biasnya (d%). Rumus d%= [(rerata – NA)/NA], NA = nilai aktual atau
sebenarnya dari bahan kontrol.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
28
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. HASIL
Penelitian ini melibatkan 30 penderita PPOK stabil yang rawat jalan di poli
paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta dan 33 penderita PPOK eksaserbasi akut
yang datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi mulai bulan Oktober 2013 sampai
Februari 2014. Tiga penderita PPOK eksaserbasi akut dieklusi karena terdapat
peningkatan SGOT dan SGPT >3 kali nilai normal. Jumlah keseluruhan subyek
yang dapat mengikuti penelitian dan dianalisis adalah 30 penderita PPOK
eksaserbasi akut dan 30 penderita PPOK stabil. Karakteristik dasar subyek
penelitian dapat dilihat pada tabel 2.
Uji normalitas dilakukan terhadap masalah skala pengukuran variabel
numerik. Uji normalitas digunakan untuk mengetahui sebaran data apakah normal
atau tidak normal secara analitik dan akan menentukan uji statistik yang sesuai.
Uji normalitas penelitian ini menggunakan uji kolmogorov-smirnov, sebaran data
normal jika didapatkan nilai p>0,05 dan akan dilanjutkan dengan uji t.
1. Karakteristik sampel menurut usia
Keseluruhan subyek penelitian yang dianalisis adalah 60 orang, rata-rata
usia pada seluruh subyek penelitian 68,40 tahun dengan simpang baku 9,79
tahun yang di bagi menjadi 2 kelompok penelitian. Karakteristik dasar
penelitian pada tabel 2 didapatkan pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
29
stabil) sebanyak 30 orang dengan nilai rata-rata usia adalah 67,3 tahun
dengan simpang baku 9,66 tahun, sedangkan pada kelompok 2 (kelompok
pasien PPOK eksaserbasi akut) sebanyak 30 orang dengan rata-rata usia
69,50 dengan simpang baku 9,95 tahun seperti yang telihat pada box plot
dibawah ini.
Gambar 4.1. Distribusi sampel menurut usia
Box plot digunakan untuk data numerik, dimana garis horisontal tebal
menandakan nilai median atau nilai tengah data. Tingkat kepercayaan 95%
Kelompok 1 Kelompok 2
Kelompok
40
50
60
70
80
90
US
IA
52
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
30
memiliki arti bahwa rentang data penelitian ini adalah sebesar 2 kali standar
deviasi. Kotak ditengah menandakan batas variasi usia pada penelitian ini.
2. Karakteristik sampel menurut jenis kelamin
Keseluruhan subyek penelitian yang dianalisis adalah 60 orang,
keseluruhan sampel adalah laki-laki yang dibagi dalam 2 kelompok
penelitian.
Gambar 4.2. Distribusi sampel menurut jenis kelamin
3. Karakteristik sampel menurut berat badan
Subyek penelitian pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil)
mempunyai berat badan rata-rata 51,50 kg dengan simpang baku sebesar 3,81
kg. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi
0
5
10
15
20
25
30
kelompok 1 kelompok 2
laki-laki
perempuan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
31
akut) rata-rata berat badan sebesar 51,23 kg dengan simpang baku 6,81 kg.
Hal tersebut terlihat pada box plot dibawah ini.
Gambar 4.3. Distribusi sampel menurut berat badan
4. Karakteristik sampel menurut tinggi badan
Tinggi badan rata-rata pada seluruh subyek penelitian ini adalah 1,61
meter, dengan simpang baku sebesar 0,05 meter. Pada kelompok 1 (kelompok
pasien dengan PPOK stabil) subyek penelitian didapatkan rata-rata tinggi
badan sebesar 1,60 meter dengan simpang baku 0,05 meter. Untuk kelompok
2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) tinggi badan rata-rata
Kelompok 1 Kelompok 2
Kelompok
40
45
50
55
60
65
BB
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
32
subyek penelitian 1,61 meter dengan simpang baku sebesar 0,05 meter. Hal
tersebut diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.
Gambar 4.4. Distribusi sampel menurut tinggi badan
5. Karakteristik sampel menurut Indeks Massa Tubuh (IMT)
Rata-rata indeks massa tubuh (IMT) responden penelitian pada kelompok
1 (kelompok pasien dengan PPOK stabil) 20,18 kg/m2
dengan simpang baku
1,55 kg/m2
dan pada kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK
Kelompok 1 Kelompok 2
Kelompok
150
155
160
165
170
TB
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
33
eksaserbasi akut) 19,23 kg/m2
dengan simpang baku 1,95 kg/m2. Hal tersebut
diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.
Gambar 4.5. Distribusi sampel menurut IMT
Pada box plot IMT kelompok 1 didapatkan dua data diluar box, yaitu
sampel no.26 dan sampel no.29. Sampel no.26 mempunyai nilai IMT sebesar
23,44 kg/m2 dan sampel no.29 mempunyai nilai IMT sebesar 24,97 kg/m
2
berada di luar box tetapi masih berada dalam rentang data sebesar tiga kali
simpang baku. Pada box plot IMT kelompok 2 didapatkan satu data diluar
Kelompok 1 Kelompok 2
Kelompok
14.00
16.00
18.00
20.00
22.00
24.00
26.00
IMT
44
26
29
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
34
box, yaitu data no. 44 yang mempunyai nilai IMT sebesar 25,48 kg/m2 namun
masih berada dalam rentang data sebesar tiga kali simpang baku.
Berdasarkan kategori IMT, pada penelitian ini didapatkan kelompok 1
(kelompok dengan pasien PPOK stabil) terdapat 2 pasien yang masuk
kategori underweight, 28 pasien masuk dalam kategori normal. Pada
kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK eksaserbasi akut) terdapat 11
pasien dengan kategori underweight, 18 pasien dengan kategori normal dan
sebanyak 1 pasien dengan kategori overweight. Hal tersebut diperlihatkan
melalui gambar dibawah ini.
Gambar 4.6. Distribusi sampel berdasarkan kategori IMT
6. Karakteristik sampel menurut status merokok
Subyek penelitian seluruhnya (kelompok 1 dan kelompok 2) adalah bekas
perokok yaitu sebanyak 60 orang (100%).
0
5
10
15
20
25
30
kelompok 1 kelompok 2
underweight
normal
overweight
obesitas
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
35
Gambar 4.7. Distribusi sampel menurut status merokok
Tabel 2. Karakteristik dasar subyek penelitian
Variabel Jumlah (%)
n = 60
Kelompok 1
Mean ± SD
Kelompok 2
Mean ± SD
Usia (tahun) 67,3 ± 9,66 69,50 ± 9,95
Berat badan (Kg) 51,50 ± 3,81 51,23 ± 6,81
Tinggi badan (m) 1,60 ± 0,05 1,61 ± 0,05
IMT (kg/m2) 20,18 ± 1,55 19,23 ± 1,95
underweight (≤18,50 kg/m2) 13 (21,67 %)
normal (18,51-25,00 kg/m2) 46 (76,66 %)
overweight(25,01-30,00 kg/m2) 1 (1,67 %)
obesitas (≥30,00 kg/m2).
Status Merokok
Perokok 60 (100 %)
Bekas perokok
Tidak perokok
Kadar hs CRP (mg/dl) 0,70 ± 0,62 2,73 ± 2,63
Kadar GGT (IU/L) 31,30 ± 14,06 41,60 ± 19,50
Kadar SGOT (IU/L) 21,63 ± 6,27 35,83 ± 20,08
Kadar SGPT (IU/L) 16,67 ± 5,84 26,30 ± 11,40
Ket : Kelompok 1 : kelompok dengan PPOK stabil
Kelompok 2 : kelompok dengan PPOK eksaserbasi akut
0
5
10
15
20
25
30
kelompok 1 kelompok2
bukan perokok
perokok
bekas perokok
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
36
Uji normalitas dilakukan terhadap masalah skala pengukuran variable
numerik. Uji normalitas digunakan untuk mengetahui sebaran data apakah
normal atau tidak normal secara analitik dan akan menentukan uji statistik
yang sesuai, sebaran data normal jika didapatkan nilai p>0,05 dan akan
dilanjutkan dengan uji t.
7. Karakteristik sampel menurut kadar hs-CRP
Dilakukan tes distribusi normal dengan uji Kolmogorov-smirnov Z. Di
dapatkan hasil semua data terdistribusi normal, sehingga untuk uji beda rata-
rata parameter subyek penelitian pada ke dua kelompok menggunakan uji t.
Rata-rata kadar hs CRP pada subyek penelitian kelompok 1 (kelompok
pasien dengan PPOK stabil) didapatkan sebesar 0,70 mg/dl dengan simpang
baku 0,62 mg/dl. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien
dengan PPOK eksaserbasi akut) didapatkan nilai rata-rata kadar hs CRP
sebesar 2,73 mg/dl dengan simpang baku 2,63 mg/dl. Hal tersebut
diperlihatkan melalui box plot dibawah ini.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
37
Gambar 4.8. Distribusi sampel berdasarkan kadar hs-CRP
8. Karakteristik sampel menurut kadar GGT
Rata-rata kadar GGT pada subyek penelitian kelompok 1 (kelompok
pasien dengan PPOK stabil) didapatkan sebesar 31,30 IU/L dengan simpang
baku 14,06 IU/L. Pada subyek penelitian kelompok 2 (kelompok pasien
dengan PPOK eksaserbasi akut) didapatkan kadar rata-rata GGT sebesar
41,60 IU/L dengan simpang baku 19,50 IU/L. hal tersebut dapat dilihat pada
tabel 4 dibawah ini.
PPOK Stabil PPOK Eksaserbasi Akut
Jenis PPOK
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
hs
-CR
P
Kelompok 1 Kelompok2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
38
Gambar 4.9. Distribusi sampel berdasarkan kadar GGT
Tabel 4. Rata-rata kadar hs CRP dan GGT subyek penelitian berdasarkan
kelompok Parameter Kelompok 1 Kelompok 2 P*
Kadar hs CRP (mg/dl) 0,70 ± 0,62 2,73 ± 2,63 0,00
Kadar GGT (IU/L) 31,30 ± 14,06 41,60 ± 19,50 0.02
Ket : kelompok 1 : kelompok dengan PPOK stabil
kelompok 2 : kelompok dengan PPOK eksaserbasi akut
*uji T
PPOK Stabil PPOK Eksaserbasi Akut
Jenis PPOK
20.00
40.00
60.00
80.00
GG
T
Kelompok 1 Kelompok 2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
39
B. PEMBAHASAN
Inflamasi saluran nafas pasien PPOK merupakan akibat dari respon inflamasi
yang disebabkan iritasi kronik terutama asap rokok (GOLD,2008). Selain
peradangan lokal kronis, yang menyebabkan perubahan struktural dalam saluran
udara kecil dan alveoli pada PPOK, adanya peradangan sistemik dengan
keparahan rendah meskipun mekanisme yang tepat masih belum diketahui. Secara
khusus, telah ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara terbatasnya
aliran udara dan peningkatan sistemik kadar sitokin seperti TNF-α, IL-6, IL-8, dan
CRP. Pada inflamasi sistemik, sirkulasi oksidan meningkat sementara kapasitas
antioksidan menurun. Antioksidan ditemukan dalam sirkulasi sistemik
(glutathione, askorbat) dan lapisan epitel fluida (glutathione, musin, asam
askorbat, ceruloplasmin). Produksi glutathione oleh sel-sel epitel bronkial
terutama pada perokok diketahui meningkat pada stres oksidatif.
Kelainan struktur jaringan berkaitan erat dengan respon inflamasi ditimbulkan
oleh paparan partikel atau gas beracun, tetapi dinyatakan faktor utama dan paling
dominan ialah asap rokok dibanding yang lain (Biljana et al., 2011). Stres
oksidatif akibat asap rokok menyebabkan inaktivasi antiprotease, kerusakan epitel
saluran napas, hipersekresi mukus, peningkatan influks neutrofil ke jaringan paru,
dan peningkatan ekspresi mediator proinflamasi. Jumlah dan aktivitas sel-sel
proinflamasi seperti neutrofil dan limfosit serta TNF α dan soluble TNF-receptor
dalam darah juga meningkat.
Gangguan keseimbangan antara molekul protease dan antiprotease di dalam
paru pasien PPOK menghasilkan peningkatan aktivitas proteolisis, menyebabkan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
40
destruksi parenkim paru yang mengarah pada emfisema. Peningkatan aktivitas
proteolisis mungkin merupakan konsekuensi inflamasi yaitu dengan pelepasan
enzim proteolisis oleh sel-sel inflamasi seperti makrofag dan netrofil, atau
disebabkan oleh faktor genetik seperti defisiensi α-1 antiripsin (Demedts et al.,
2006).
Kelainan struktur parenkim diawali inflamasi kronik sehingga terjadi destruksi
jaringan elastin parenkim dan berakibat terjadi penurunan fungsi paru. Bentuk
kelainan struktur dijumpai berupa destruksi serat elastin septum interalveoler dan
ditemukan peningkatan serat kolagen sebagai bentuk remodeling jaringan ikat
paru. Elastin dan kolagen merupakan komponen utama yang menyusun anyaman
jaringan ikat paru dan secara bersamaan menentukan daya elastisitas dan kekuatan
tensil paru.
Spirometri diperlukan untuk memastikan diagnosis PPOK (PDPI, 2011).
Pemeriksaan faal paru dilakukan dengan menggunakan spirometri, dimana
obstruksi ditentukan oleh nilai % VEP1 (VEP1/VEP prediksi)<80% dan atau VEP1
% (VEP1/KVP) <75%. VEP1 % merupakan parameter yang paling umum dipakai
untuk menilai beratnya PPOK dan pemantauan perjalanan penyakit.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik tidak hanya menyebabkan respons inflamasi
paru yang abnormal tapi juga menimbulkan inflamasi sistemik termasuk stres
oksidatif sistemik, aktivasi sel-sel inflamasi di sirkulasi sistemik dan peningkatan
sitokin proinflamasi. Respons inflamasi sistemik ditandai dengan mobilisasi dan
aktivasi sel inflamasi ke dalam sirkulasi. Proses inflamasi ini merangsang sistem
hematopoetik terutama sumsum tulang untuk melepaskan leukosit dan trombosit
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
41
serta merangsang hepar untuk memproduksi acute phase protein seperti CRP dan
fibrinogen.
Peningkatan kadar hs CRP pada pasien bekas perokok dengan PPOK terutama
pada pasien PPOK eksaserbasi akut membuktikan bahwa jaringan paru yang sakit
secara terus menerus mensintesis sitokin proinflmasi yang meningkatkan produksi
hs CRP.
Stres oksidatif diperoleh dari polusi udara dan atau selular yang merupakan
hasil inflamasi. Asap rokok mengandung konsentrasi tinggi ROS dan sel inflamasi
yang berkontribusi terhadap kelebihan oksidan. Inflamasi dapat memicu sel-sel
inflamasi yang menghasilkan stres oksidatif, eksaserbasi dan respon inflamasi. Sel
inflamasi seperti peningkatan jumlah netrofil disaluran nafas akan melepaskan
lebih banyak ROS yang akan meningkatkan produksi GGT. Aktivitas serum GGT
sebelumnya telah dikaitkan dengan kebiasaan merokok saat ini, asap rokok
mengandung ROS, dan mengakibatkan aktivasi pertahanan anti-oksidan, termasuk
induksi GGT di saluran napas pada perokok.
Inflamasi neutrofil dan stres oksidatif adalah pusat untuk patofisiologi PPOK.
Neutrofil merilis protease seperti neutrofil elastase, neutrofil elastase telah
terbukti dapat menyebabkan banyak gambaran klinis yang terkait dengan PPOK,
seperti hilangnya epitel bersilia, mengurangi frekuensi beat ciliary dan
mengurangi pembersihan mukosiliar, hiperplasia kelenjar mukus, peningkatan
sekresi lendir dan metaplasia sel skuamosa. Neutrofil melepaskan mediator
inflamasi yang bertindak sebagai chemoattractant untuk neutrofil lainnya,
sehingga peradangan di potensiasi. Neutrofil juga melepaskan ROS, selain itu
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
42
ROS dihirup dalam asap rokok dan polutan seperti nitrogen dioksida dan
partikulat. ROS dapat menyebabkan kerusakan DNA, gangguan fungsi dan
apoptosis pada sel-sel pernapasan serta memperkuat proses inflamasi.
Peningkatan stres oksidatif mengarah ke konversi yang cepat dari intraseluler
GSH (glutation tereduksi) ke intraseluler GSSG (glutation teroksidasi), dan
dengan demikian mengurangi rasio GSH untuk GSSG. Penurunan rasio ini
menyebabkan peningkatan transkripsi kemokin dan gen sitokin, peningkatan
regulasi molekul adhesi dan pelepasan mediator inflamasi, yang kemudian
berpotensi terjadinya peradangan dan akibatnya stres oksidatif berlanjut.
Jumlah neutrofil di saluran nafas berhubungan dengan keparahan penyakit
ditentukan oleh FEV1 pada PPOK. Oleh karena itu peningkatan jumlah neutrofil
di saluran udara akan melepaskan lebih banyak ROS, yang akan menyebabkan
pengurangan rasio GSH/ GSSG. Pada titik ini, produksi GGT meningkat, untuk
mengisi berkurangnya kadar intraselular GSH. Oleh karena itu tidak
mengherankan bahwa keparahan penyakit paru-paru berhubungan dengan
peningkatan aktivitas GGT dalam penelitian ini.
Peningkatan reactive oxygen species (ROS) yang terjadi akibat inflamasi dan
proses imunologis sel saluran napas menyebabkan peningkatan stres oksidatif di
saluran napas, jaringan paru, serta darah pasien PPOK. Peningkatan ROS
mengaktivasi stres kinase dan faktor transkripsi redoks sensitif. Stres oksidatif dan
mediator inflamasi mengubah histon asetilasi sehingga memudahkan akses faktor
transkripsi DNA dan menyebabkan terjadinya peningkatan ekspresi gen-gen
mediator pro-inflamasi. Proses tersebut menimbulkan peningkatan neutrofil di
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
43
mikrovaskular paru, inaktivasi antiprotease dan surfaktan, hipersekresi mukus,
peroksidasi lipid membran, gangguan respirasi mitokondria, jejas epitel alveolar,
remodeling matriks ekstraselular, dan pada akhirnya menimbulkan apoptosis sel.
Pada keadaan stabil, PPOK menunjukkan keadaan inflamasi sistemik yang
rendah. Beberapa petanda inflamasi yang telah ditemukan meningkat pada PPOK
antara lain interleukin-6, interleukin-1b, interleukin-8, TNF-α, C-reactive protein
(CRP), fibrinogen, serum amyloid A, surfactant protein D. Selain itu, terdapat
juga peningkatan leukosit darah serta penurunan kadar leptin. Saat eksaserbasi
terjadi, interleukin-6, CRP, fibrinogen, dan lipopolysaccharide binding protein
(LBP) meningkat tajam yang kemudian akan menurun kembali saat proses
pemulihan.
1. Karakteristik subyek penelitian
Subyek penelitian terdiri dari 60 orang (100%) laki-laki. Penelitian lain
oleh Ermis et al. (2013) pada 132 pasien dengan PPOK eksersebasi akut dan
147 pasien dengan PPOK stabil, didapatkan kadar GGT dan CRP pada pasien
PPOK eksaserbasi akut meningkat signifikan dibandingkan pada PPOK stabil
(p<0,001). Dilaporkan juga terdapat korelasi positif yang signifikan antara
aktivitas GGT dan kadar CRP.
Diagnosis dan klasifikasi pasien PPOK pada subyek penelitian ini
mengikuti panduan GOLD tahun 2008. Kelompok penelitian di bagi menjadi
dua kelompok penelitian, kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
44
sebanyak 30 orang dan kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK
eksaserbasi akut) sebanyak 30 orang.
Rata-rata seluruh subyek penelitian ini mempunyai IMT 19,71 kg/m2
dengan simpang baku 1,81 kg/m2. Pada kelompok 1 (kelompok pasien dengan
PPOK stabil) mempunyai nilai IMT 20,18 kg/m2
dengan simpang baku 1,55
kg/m2
sedangkan pada kelompok 2 (kelompok pasien dengan PPOK
eksaserbasi akut) didapatkan nilai IMT sebesar 19,23 kg/m2
dengan simpang
baku 1,95 kg/m2. Hasil
penelitian sebelumnya oleh Ermis et al. (2013)
melaporkan IMT subyek penelitian untuk kelompok PPOK stabil 26,1 ± 5,2
kg/m2 dan pasien PPOK eksaserbasi akut 26,6 ± 5,5 kg/m
2 .
Subyek penelitian ini seluruhnya adalah bekas perokok 60 orang (100%).
Merokok merupakan faktor risiko utama terjadinya PPOK. Merokok
berhubungan dengan penurunan VEP1 tiap tahun dan peningkatan mortalitas
penderita PPOK dibandingkan bukan perokok (GOLD, 2008).
2. Analisis perbedaan kadar hs-CRP pada kelompok pasien PPOK stabil
dan kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut
Protein fase akut disintesis oleh sel hepatosit di hati sebagai respons
kerusakan jaringan, infeksi, atau merefleksikan inflamasi sitemik. C-reactive
protein di dalam paru mempunyai fungsi proteksi sebgai respon imun alami
melawan bakteri dan sel apoptosis.
Hasil penelitian ini menunjukan rata-rata nilai hs-CRP subyek penelitian
pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) adalah 0,70 mg/dl dengan
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
45
simpang baku 0,62 mg/dl dibandingkan dengan nilai rata-rata hs-CRP
kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut) sebesar 2,73 mg/dl
dengan simpang baku 2,63 mg/dl. Setelah dilakukan analisis statistik dengan
uji t didapatkan hasil nilai hs-CRP berbeda secara signifikan pada dua
kelompok penelitian dengan nilai p<0,05.
Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Ermis et al., (2013) yang
melaporkan, Kadar serum CRP meningkat secara signifikan pada pasien
dengan PPOK ekserbasi (34 mg/dl; IQR, 58,3 vs 16 mg/dl, IQR, 24,6; P<
0,001).
3. Analisis perbedaan kadar GGT pada kelompok pasien PPOK stabil dan
kelompok pasien PPOK eksaserbasi akut
Stres oksidatif merupakan faktor penting dalam patogenesis PPOK.
Molekul antioksidan bertindak sebagai pertahanan terhadap tantangan
oksidatif yang konstan. Pro-oksidan dan molekul antioksidan dipertahankan
pada tingkat yang sesuai melalui mekanisme keseimbangan dalam sel-sel
paru-paru. Glutathione, berasal dari intraseluler γ -glutamyltransferase (GGT),
adalah sulphydryl nonprotein yang paling penting yang memainkan peran
kunci dalam pertahanan antioksidan seluler. Meskipun, hubungan antara GGT
seluler dan tingkat GGT serum tetap tidak diketahui, peningkatan aktivitas
GGT dapat menjadi respon terhadap stres oksidatif, menandai meningkatnya
transportasi glutathione ke dalam sel. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
46
kadar GGT dapat dievaluasi sebagai respon terhadap stres oksidatif dan dapat
digunakan sebagai penanda inflamasi.
Radikal bebas memainkan peran penting dalam peradangan dan
mengintensifkan reaksi inflamasi pada spesifik situs. Beberapa mediator dapat
mengaktifkan jalur intra dan ekstraseluler untuk meningkatkan radikal bebas
dalam beberapa proses oksidatif. Dalam praktek klinis, GGT, enzim yang
bertanggung jawab untuk katabolisme ekstraseluler glutathione dan berperan
penting dalam sistem pertahanan antioksidan, merupakan tes diagnostik yang
umum digunakan untuk marker penyakit hati. GGT dianggap sebagai
biomarker stres oksidatif karena perannya dalam degradasi antioksidan
glutathione.
Hasil penelitian ini menunjukan rata-rata nilai GGT subyek penelitian
pada kelompok 1 (kelompok pasien PPOK stabil) adalah 31,30 IU/L dengan
simpang baku 14,06 IU/L didapatkan hasil yang lebih rendah dibandingkan
dengan nilai rata-rata GGT kelompok 2 (kelompok pasien PPOK eksaserbasi
akut) sebesar 41,60 IU/L dengan simpang baku 19,50 IU/L. Setelah dilakukan
analisis statistik dengan uji t didapatkan hasil nilai GGT berbeda secara
signifikan pada dua kelompok penelitian dengan nilai p<0,05.
Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Ermis et al., (2013)
yang melaporkan, Kadar serum GGT pasien PPOK dengan eksaserbasi
memiliki aktivitas GGT serum lebih tinggi daripada dengan pasien PPOK
stabil (30 U/l; IQR, 18.8 vs. 25 U/l; IQR, 16; P<0.001).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
47
C. KETERBATASAN
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak
dan karakteristik yang lebih spesifik untuk lebih memahami peran patofisiologi
dari kedua marker hs-CRP dan GGT untuk terjadinya dan progresivitas PPOK.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
48
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
A. SIMPULAN
Berdasarkan pengujian hasil penelitian dan pembahasannya dapat
dirumuskan beberapa simpulan sebagai berikut :
1. Peningkatan kadar High Sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP) dan
Gamma-glutamyltransferase (GGT) yang lebih tinggi secara
signifikan pada pasien penyakit paru obstruktif kronik eksaserbasi akut
dapat dipakai sebagai salah satu indikator terjadinya eksaserbasi akut
pada pasien penyakit paru obstruktif kronik stabil.
B. SARAN
Dari hasil penelitian ini disarankan :
1. Kadar hs-CRP dan GGT dapat digunakan sebagai faktor prediktor
terjadinya eksaserbasi akut dari pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik stabil.
2. Pemeriksaan hs-CRP dan GGT dapat disarankan pada pasien penyakit
paru obstruktif kronik stabil sebagai salah satu indikator terjadinya
eksaserbasi akut sebelum timbulnya gejala klinis agar dapat dilakukan
penatalaksanaan yang lebih baik dengan penggunaan terapi yang lebih
spesifik sehingga prognosis menjadi lebih baik.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
49
DAFTAR PUSTAKA
Agarwal R., Zaheer M.S., Ahmad Z. & Akhtar J. 2013. The relationship between
C-reactive protein and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary
disease. MRM 8(63): 1-5.
Agusti A. 2007. Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Proc Am Thorac Soc Vol 4: 522–525.
Alavi S.A., Soati F., Forghanparast K., Amani H. 2011. HsCRP in Patients with
Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Iran Red
Crescent Med J 13(10):713-718.
Albu A., Fodor D., Poanta L. & Man M. 2012. Marker of systemic involment in
chronic obstructive pulmonary disease. RJIM. 50:129-134.
Anonim, 2006a. Gamma-glutamyltransferase liquid. Roche Diagnsotics GmbH,
German.
Anonim. 2006b. Pureauto S CRP Latex (SS Type). Daiichi pure chemicals Co.,
Ltd., Japan.
Anderson G.P. 2006. COPD, asthma and C-reactive protein. Eur Respir J 27:
874–876.
Antariksa B., Sutoyo D.K., Yunus F., Rai I.B.N., Riyadi J., Pradjnaparaita. 2010.
PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: PDPI, pp: 1-4.
Biljak V.R., Rumora L., Cepelak I., Pancirov D., Grie S.P., Soric J., Stjepanovic
G & Grubisic T.Z. 2013. Gamma-Glutamyltranferase and C-Reactive
Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Coll Antropol.
1:221-227.
Dahl M. & Nordestgaard B.G. 2009. Marker of early disease and prognosis in
COPD. International Journal of COPD. 4: 157-167.
Delbin M.A., Antunes E., Zanesco A. 2009.Role of exercise training on
pulmonary ischemia/reperfusion and inflammatory response.Rev Bras Cir
Cardiovasc 24(4): 552-561.
Dourado V.Z., Tanni S.E., Vale S.A., Faganello M.M., Sanchez F.F., Godoy I.
2006. Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary disease.J
Bras Pneumol. 32(2):161-71
Ermis H., Celik M.R., Gulbas G., Tavli D & Aytemur Z.A. 2013. Relationship
betweem serum γ‑glutamyltranferase levels and acute exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease. PAMW. 123(3): 85-90.
Halvani A., Nadooshan H.H., Shoraki F.K. & Nasiriani K. 2007. Serum C-
Reactive Protein level in COPD patients and normal population. NRITLD.
6(2):51-55.
Holme J. 2011. Clinical studies in alpha-1 antitrypsin deficiency.Department of
Medical Sciences The Medical School The University of Birmingham. 1-
223.
Gan W.Q., Paul S.F. 2008. Systemic effects and mortality in chronic obstructive
pulmonary disease. BCMJ vol. 50 (3): 148-151.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
50
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2008.
Pathology, Pathogenesis, and Pathophysiology. In: Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ed. Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Portland: MCR Vision Inc., pp. 24-28
Jonas P.W. & Agusti A.G.N. 2006. Outcomes and marker in the assessment of
chronic obstructive pulmonary diseases. Eur Respir J. 27:822-832.
Kwon Y.S., Chi S.Y., Shin H.J., Kim E.Y., Yoon B.K., Ban H.J., Lim S.C. 2010.
Plasma C-Reactive Protein and Endothelin-1 Level in Patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pulmonary
Hypertension.JKMS 25: 1487-1491
Lee,D. H., &Jacobs, D. R. Jr. 2005.Association between Serum Gamma-glutamyl
Transferase and C-Reactive Protein. Atherosclerosis 178: 327-330.
Lim, J. S., Yang, J. H., Chun, B. Y., Kam, S., Jacobs, D. R. Jr., et al. 2004. Is
Serum Gamma-glutamyltransferase Inversely Associated with Serum
Antioxidants as a Marker of Oxidative Stress? Free Radical Biology &
Medicine 37[7]: 1018-1023.
Pauwels R.A., RabeK.F. 2004. Burden and clinical features of chronic
obstructivepulmonary disease (COPD). Lancet 364: 613–20.
Pepys M.B., Hiirschfield G.M. 2003. C-reactive protein: a critical update. J Clin.
Invest. 111:1805-12.
Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson TMA., Sapsford R.J., Mullerova H.,
Donaldson G.C. 2007. Inflamantory changes, recovery and recurrence at
COPD exacerbation. Eur Respir J. 29:527-34.
Plata V.P., Toso J., Lee K., Park D., Bilello J., Mullerova H., Souza M.M., Vessey
R. & Celli B. 2007. Profiling serum biomarker in patient with COPD:
association with clinical parameters.Thorax. 62:595-601.
Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A., Bernest P.J., Buist S.A., Calverly P., Fukuchi Y.,
Jenkins C., Roisin R.R., Weel C.V. & Ziellinski J. 2007. Global strategy
for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 176:532-555.
Rahman I. & Macnee W. 1999. Lung glutathione and oxidative stress:
implications in cigarette smoke-induced airway disease. AJPL. 277:L1067-
L1088.
Rahman I. & Adcock I.M. 2006. Oxidative stress and redox regulation of lung
inflamation in COPD. ERSJ. 28: 219-242.
Rennard S.I. & Barnes P.J. 2002. Pathogenesis of COPD. In: Barnes P.J., Drazen
J.M., Rennard S., Thomson N.C. (eds). Asthma and COPD basic
Machanisms and Clinical management. 1st ed. London: Elsevier Science,
pp:365-373.
Roberts, W. L., McMillin, G. A., Burtis, C. A., & Bruns, D. E., 2006. Reference
Information for the Clinical Laboratory. In: Burtis, C. A., Ashwood, E. A.,
Bruns, D. E., Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 4th
Ed. USA: Elsevier Saunders, Missouri, pp. 2251-2318.
Sapey E., Stockley R.A. 2006. COPD exacerbation-2: aetiology. Thorax. 61:250-8
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
51
Saphiro S.D., Snider G.L., Rennard S.J. 2005. Obstructive disease. In: Murray
J.F., Nadel J.A., Mason R.J. & Boushey H.A. (eds). Murray and Nessel
Textbook of respiratory Medicine. 4th
ed. USA: WB Sounders Company,
pp:1134-1137.
Suryaatmadja, M. 2003. High Sensitivity-C Reactive Protein : Parameter Baru
Risiko Kardiovaskuler. Dalam: Pendidikan Berkesinambungan Patologi
Klinik, Jakarta, pp. 93-100.
Tilemanna L., Gindnerb L., Meyerc F., Szecsenyi J.,SchneiderA.2011.
Differences in local and systemic inflammatory markers inpatients with
obstructive airways disease. Prim Care Respir J; 20(x): xx-xx.
Toraldo D.M., Nuccio F.D.& Scoditti E. 2013. Systemic Inflammation in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: May Diet Play a Therapeutic Role?. JAT
1-12.
Whitfield, J. B. 2001. Gamma Glutamyl Transferase. Crit Rev Clin Lab Sci 38:
263-355.
Yannick M.T.A., Durme V., Verhamme K M.C., Aarnoudse L.H.J., Pottelberge
G.R.V.,Hofman A,. Witteman C.M.,. Joos G.F,. Brusselle G.G& Stricker
H.C. 2009.C-Reactive Protein Levels, Haplotypes, and the Risk of Incident
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 179:
375–382.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
52
Lampiran1.
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
DAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama……………………………………………………………………….
Umur……………………………………………………………………….
Alamat………………………………………………………………………
Telp…………………………………………………………………
Pekerjaan……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa setelah mendapatkan keterangan yang jelas dan lengkap
tentang tujuan penelitian, menyatakan bersedia mengikuti penelitian dan tidak
berkeberatan untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium.
Surakarta,
Pasien, Peneliti,
……………………… dr. Rina Machdalena
Saksi
…………………..
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
53
Lampiran 2.
FORMULIR ISIAN PENELITIAN
Nama:…………………………………………………………………………L/P
Umur:……………………….tahun ...……………………………………….bulan
Alamat:……………………………………………………………………….……
Tanggal Pemeriksaan ……………....…...................................................................
Riwayat Penyakit:
Penyakit hati.……………….…………………………….……... ya/tidak
Penyakit gastrointestinal…………...….………………………..ya/tidak
Penyakit Jantung Koroner (infarc myocard, angina): …………... ya/tidak
Penyakit saluran nafas aktif selain PPOK (tuberkulosis, pneumonia,
keganasan paru, asma bronkial)...............................................ya/tidak
Obat-obatan yang sedang diminum saat ini…………………………….
Perokok:
a. tidak pernah merokok
b. riwayat perokok
c. sekarang masih merokok
jumlah batang rokok perhari: .......................
Minum alkohol: …………………………………………………..ya/tidak
Pemeriksaan fisik:
BB/TB:…………..…(kg)……..…….…...(cm) IMT ……………….…….
Pemeriksaan laboratorium:
SGOT:………………………………………………………………. (IU/L)
SGPT:……………………………………………………………..…(IU/L)
hs-CRP:…………………………………………………………….(mg/dl)
GGT:…………………………………………………………………(IU/L)
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
54
Lampiran 3.
BIODATA
a. Nama : dr. Rina Machdalena
b. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 19 April 1976
c. Profesi/jabatan : PNS
d. Alamat kantor : Puskesmas Kambesko
Jl. Hanglekir no.2, Rengat, Indragiri Hulu
Riau
e. Alamat rumah : Jl. Kerajinan no. 7b Rengat, Indragiri
Hulu, Riau
Tel. : 081378858861
e-mail : [email protected]
f. Riwayat pendidikan di perguruan tinggi
No. Institusi Fakultas Tahun Gelar
1. Universitas Trisakti Kedokteran 2002 dr
2. Universitas Trisakti Kedokteran 1999 S.ked
Surakarta, 7 April 2014
dr. Rina Machdalena
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
55
Lampiran 5.
NPar Tests One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
hs-CRP
PPOK Stabil GGT PPOK
Stabil
hs-CRP PPOK Eksaserbasi
Akut
GGT PPOK Eksaserbasi
Akut
N 30 30 30 30
Normal Parameters(a,b) Mean ,7047 31,3000 2,7280 41,6000
Std. Deviation ,62455 14,05936 2,63449 19,50172
Most Extreme Differences Absolute ,171 ,113 ,222 ,105
Positive ,171 ,113 ,222 ,105
Negative -,140 -,085 -,152 -,095
Kolmogorov-Smirnov Z ,935 ,616 1,214 ,574
Asymp. Sig. (2-tailed) ,347 ,842 ,105 ,897
a Test distribution is Normal. b Calculated from data.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
56
Lampiran 6.
T-Test Group Statistics
Jenis PPOK N Mean Std. Deviation Std. Error
Mean
hs-CRP PPOK Eksaserbasi Akut
30 2,7280 2,63449 ,48099
PPOK Stabil 30 ,7047 ,62455 ,11403
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
hs-CRP Equal variances assumed
79,903 ,000 4,093 58 ,000 2,02333 ,49432 1,03384 3,01283
Equal variances not assumed
4,093 32,249 ,000 2,02333 ,49432 1,01674 3,02993
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
57
T-Test Group Statistics
Jenis PPOK N Mean Std. Deviation Std. Error
Mean
GGT PPOK Eksaserbasi Akut
30 41,6000 19,50172 3,56051
PPOK Stabil 30 31,3000 14,05936 2,56688
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
GGT Equal variances assumed
2,333 ,132 2,347 58 ,022 10,30000 4,38932 1,51383 19,08617
Equal variances not assumed
2,347 52,734 ,023 10,30000 4,38932 1,49511 19,10489
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
58
DAFTAR PUSTAKA
Agarwal R.,ZaheerM.S.,AhmadZ. &AkhtarJ. 2013. The relationship between C-
reactive protein and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary
disease. MRM 8(63): 1-5.
AgustiA. 2007.Systemic Effects of Chronic ObstructivePulmonary Disease.Proc
Am Thorac Soc Vol 4: 522–525.
Alavi S.A., Soati F.,ForghanparastK.,AmaniH. 2011.HsCRP in Patients with
Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Iran Red
Crescent Med J 13(10):713-718.
Albu A., Fodor D., Poanta L. & Man M. 2012. Marker of systemic involment in
chronic obstructive pulmonary disease. RJIM. 50:129-134.
Anonim, 2006a. Gamma-glutamyltransferase liquid. Roche Diagnsotics GmbH,
German.
Anonim. 2006b. Pureauto S CRP Latex (SS Type). Daiichi pure chemicals Co.,
Ltd., Japan.
Anderson G.P. 2006. COPD, asthma and C-reactive protein. Eur Respir J 27:
874–876.
Antariksa B., Sutoyo D.K., Yunus F., Rai I.B.N., Riyadi J., Pradjnaparaita. 2010.
PPOK Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: PDPI, pp: 1-4.
Biljak V.R., Rumora L., Cepelak I., Pancirov D., Grie S.P., Soric J., Stjepanovic
G & Grubisic T.Z. 2013. Gamma-Glutamyltranferase and C-Reactive
Protein in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Coll Antropol.
1:221-227.
Dahl M. & Nordestgaard B.G. 2009. Marker of early disease and prognosis in
COPD. International Journal of COPD. 4: 157-167.
DelbinM.A., Antunes E., Zanesco A. 2009.Role of exercise training on pulmonary
ischemia/reperfusion and inflammatory response.Rev Bras Cir Cardiovasc
24(4): 552-561.
Dourado V.Z., Tanni S.E., Vale S.A., Faganello M.M., Sanchez F.F., Godoy I.
2006. Systemic manifestations in chronic obstructivepulmonary disease.J
Bras Pneumol. 32(2):161-71
Ermis H., Celik M.R., Gulbas G., Tavli D & Aytemur Z.A. 2013. Relationship
betweem serum γ‑glutamyltranferase levels and acute exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease. PAMW. 123(3): 85-90.
Halvani A., Nadooshan H.H., Shoraki F.K. & Nasiriani K. 2007. Serum C-
Reactive Protein level in COPD patients and normal population. NRITLD.
6(2):51-55.
Holme J. 2011. Clinical studies in alpha-1 antitrypsin deficiency.Department of
Medical Sciences The Medical School The University of Birmingham. 1-
223.
Gan W.Q., Paul S.F. 2008.Systemic effects and mortality in chronic obstructive
pulmonary disease.BCMJ vol. 50 (3): 148-151.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
59
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2008.
Pathology, Pathogenesis, and Pathophysiology. In: Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ed. Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Portland: MCR Vision Inc., pp. 24-28
Jonas P.W. & Agusti A.G.N. 2006. Outcomes and marker in the assessment of
chronic obstructive pulmonary diseases. Eur Respir J. 27:822-832.
Kwon Y.S., Chi S.Y., Shin H.J., Kim E.Y., Yoon B.K., Ban H.J., Lim S.C.
2010.Plasma C-Reactive Protein and Endothelin-1 Level in Patients with
Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pulmonary
Hypertension.JKMS 25: 1487-1491
Lee,D. H., &Jacobs, D. R. Jr. 2005.Association between Serum Gamma-glutamyl
Transferase and C-Reactive Protein. Atherosclerosis 178: 327-330.
Lim, J. S., Yang, J. H., Chun, B. Y., Kam, S., Jacobs, D. R. Jr., et al. 2004. Is
Serum Gamma-glutamyltransferase Inversely Associated with Serum
Antioxidants as a Marker of Oxidative Stress? Free Radical Biology &
Medicine 37[7]: 1018-1023.
Pauwels R.A., RabeK.F. 2004. Burden and clinical features of chronic
obstructivepulmonary disease (COPD). Lancet 364: 613–20.
Pepys M.B., Hiirschfield G.M. 2003. C-reactive protein: a critical update. J Clin.
Invest. 111:1805-12.
Perera W.R., Hurst J.R., Wilkinson TMA., Sapsford R.J., Mullerova H.,
Donaldson G.C. 2007. Inflamantory changes, recovery and recurrence at
COPD exacerbation. Eur Respir J. 29:527-34.
Plata V.P., Toso J., Lee K., Park D., Bilello J., Mullerova H., Souza M.M., Vessey
R. & Celli B. 2007. Profiling serum biomarker in patient with COPD:
association with clinical parameters.Thorax. 62:595-601.
Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A., Bernest P.J., Buist S.A., Calverly P., Fukuchi Y.,
Jenkins C., Roisin R.R., Weel C.V. & Ziellinski J. 2007. Global strategy
for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med. 176:532-555.
Rahman I. & Macnee W. 1999. Lung glutathione and oxidative stress:
implications in cigarette smoke-induced airway disease. AJPL. 277:L1067-
L1088.
Rahman I. & Adcock I.M. 2006. Oxidative stress and redox regulation of lung
inflamation in COPD. ERSJ. 28: 219-242.
Rennard S.I. & Barnes P.J. 2002. Pathogenesis of COPD. In: Barnes P.J., Drazen
J.M., Rennard S., Thomson N.C. (eds). Asthma and COPD basic
Machanisms and Clinical management. 1st ed. London: Elsevier Science,
pp:365-373.
Roberts, W. L., McMillin, G. A., Burtis, C. A., & Bruns, D. E., 2006. Reference
Information for the Clinical Laboratory. In: Burtis, C. A., Ashwood, E. A.,
Bruns, D. E., Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular
Diagnostics. 4th
Ed. USA: Elsevier Saunders, Missouri, pp. 2251-2318.
Sapey E., Stockley R.A. 2006. COPD exacerbation-2: aetiology. Thorax. 61:250-8
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
60
Saphiro S.D., Snider G.L., Rennard S.J. 2005. Obstructive disease. In: Murray
J.F., Nadel J.A., Mason R.J. & Boushey H.A. (eds). Murray and Nessel
Textbook of respiratory Medicine. 4th
ed. USA: WB Sounders Company,
pp:1134-1137.
Suryaatmadja, M. 2003. High Sensitivity-C Reactive Protein : Parameter Baru
Risiko Kardiovaskuler. Dalam: Pendidikan Berkesinambungan Patologi
Klinik, Jakarta, pp. 93-100.
Tilemanna L., Gindnerb L., Meyerc F., Szecsenyi J.,SchneiderA.2011.
Differences in local and systemic inflammatory markers inpatients with
obstructive airways disease. Prim Care Respir J; 20(x): xx-xx.
Toraldo D.M., Nuccio F.D.& Scoditti E. 2013. Systemic Inflammation in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: May Diet Play a Therapeutic Role?. JAT
1-12.
Whitfield, J. B. 2001. Gamma Glutamyl Transferase. Crit Rev Clin Lab Sci 38:
263-355.
Wijono, W., Wiadnyana, I.G.P., Nendroduwito, D., Yamin, G., Trisnawati, E.,
Yusnayanti, L. 2004. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good
Laboratory Practice). Departemen Kesehatan RI. Dirjen Yanmed, Dirjen
LabKes. Jakarta. Cetakan 3. h. 55-62.
Yannick M.T.A., Durme V., Verhamme K M.C., Aarnoudse L.H.J., Pottelberge
G.R.V.,Hofman A,. Witteman C.M.,. Joos G.F,. Brusselle G.G& Stricker
H.C. 2009.C-Reactive Protein Levels, Haplotypes, and the Risk ofIncident
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 179:
375–382.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user