5

An Essay on Shaking Palsy, azaz Tanulmány

a remegéses bénulásról volt a címe James

Parkinson 1817-ben megjelent monográfiá-

jának, amelyben elôször írta le a késôbb róla

elnevezett betegség tüneteit és lefolyását.

Parkinson sosem vizsgált ilyen kórban szen-

vedô pácienseket; a 6 beteg, akinek moz-

gását megfigyelve leírta a kórképet, csupán

rendszeresen eljárt dolgozószobája ablaka

elôtt. Az egyébként évezredek óta ismert

betegség Parkinsonról való elnevezését az-

tán Jean-Martin Charcot neurológus java sol-

ta az 1880-as években.

A kórképet egészen 1913-ig a nyaki gerinc-

velô megbetegedésének hitték; ekkor fedez-

te fel Lewy a róla elnevezett zárványokat a

striátumban. Ennek kapcsán derült ki, hogy a

Parkinson tulajdonképpen egy degeneratív

kór, melynek lefolyása során az agy egy

evolúciós szempontból ôsi területén, az ún.

fekete magban (substancia nigra) pusztu lás-

nak indulnak az idegsejtek. Ez az agyterület a

basalis ganglionokkal hálózatot alkotva sza-

bályoz bizonyos mozgásmintázatokat — já-

rás, írás, beszéd —, irányítja az ismétlôdô

ritmikus és finom mozgásokat, ezen kívül

Terápiahûség Parkinson-kórban

A Parkinson-kór kezelése a 70-es évek végéig gyakorlatilag lehetetlen volt. Akkor került forgalomba az elsô levodopa készítmény, és a kezelési stratégia – bár különbözô hatásmechanizmusú szereket alkalmaz – lényegében azóta sem vál tozott: az agyból hiányzó dopamin pótlását célozza. Cikkünkben Dr. Takáts Anna mária ideggyógyásszal, a Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinikájának fôor vosával a Magyar Tudományos Parkinson Társaság május végén meg ren-dezett konferenciája kapcsán a betegség kezelési lehetôségeinek fejlôdésérôl, illetve a Parkinson-kórral élô páciensek terápiahûségérôl beszélgetünk.

6

kulcsfontosságú az elôbbi mozgások elin-

dításában és leállításában, illetve szerepet

játszik az izomtónus kialakításában. Mind-

ennek véghezvitelére a fekete mag sejtjei a

dopamin nevû idegingerület-átvivô anyagot

„használják”, a sejtpusztulás miatt azonban

az agyban dopaminhiány lép fel. A racionális

farmakoterápia elsôsorban a hiányzó neuro-

transzmitter különbözô hatásmechanizmu-

sok kal történô pótlására törekszik.

Ezt ma már több, különbözô hatás mecha-

nizmusú szerrel tehetjük meg — mondja a

neurológus. Egyrészt az agyban a dopamint

lebontó B típusú monoamino-oxidáz mûkö-

désének gátlásával megakadályozhatjuk az

agy által megtermelt neurotranszmitter le-

bom lását — ezek az ún. MAO-B-gátló szerek.

A közelmúlt jelentôs eredménye, hogy meg-

jelent egy olyan új MAO-B-gátló szer, a raza-

gilin, amelyrôl a klinikai vizsgálatok alap ján

feltételezhetô, hogy kedvezôen módosítja a

betegség lefolyását. Valószínûleg a hatá sért

nem maga a razagilin, hanem meta bo liz mu-

sának egyik közti terméke a felelôs.

Alkalmazhatunk ún. agonistákat is, amelyek a

dopamin receptoraihoz kötôdve utánozzák

annak hatását. Ha ezek a szerek külön-külön

vagy együttesen nem csökkentik megfelelô

mértékben a tüneteket, nem javítják eléggé a

betegek életminôségét, akkor kénytelenek

vagyunk megkezdeni a levodopa-kezelést. A

levodopa a dopamin elôanyaga: ebbôl készíti

az agy a dopamint. A véragygáton maga a

dopamin nem jut át, ezért adunk levodopát.

Az elsô ilyen készítmény a 70-es évek végén

jelent meg, és igazi áttörést hozott a Par-

kinson-kór kezelésében: a betegek számára

megteremtette az életminôség javulásának

lehetôségét, kerekesszékhez kötött embe-

reknek adta vissza a mozgás képességét. A

levodopával azonban csínján kell bánnunk.

Nem tudjuk ugyan a pontos magyarázatot,

de az évek folyamán a kezelés hatékony sá-

ga csökken, és egyre inkább a mellék ha tá-

sok kerülnek elôtérbe, ezért ma a levodopát

csak akkor „vetjük be”, amikor már feltétlenül

szükséges. A kezelés egyik fontos problé-

mája például, hogy az agyban a dopamin

szintje erôsen fluktuál, és a feltételezések

szerint ez károsítja a receptorokat. Az egyen-

letesebb dopaminszintet az ún. COMT-gát-

lókkal próbáljuk elérni. A katekol-O-metil-

transz feráz enzim ugyanis még a periférián

bontja a levodopát, a COMT-gátlókkal pedig

ez utóbbi folyamatot akadályozva elérhetjük,

hogy a vérben egyenletesebb legyen a

levodopa szintje, és több jusson belôle az

agyba.

Parkinson-betegségben azonban nem csak

a dopamin-rendszer károsodik: a dopamin-

szint csökkenésével az agyban megnô az

acetilkolin mennyisége, ez pedig számos to-

vábbi probléma forrása. Az acetilkolin-túlsúly

hatásait antikolinerg gyógyszerekkel tudjuk

mérsékelni. Vannak azonban olyan tünetek

is, például az elôrehaladott betegségben je-

lentkezô ún. késôi motoros tünetek, ame-

lyeket nemigen tudunk farmakoterápiával

befolyásolni. Ilyenkor a beteg csak igen-igen

lassan tud elindulni, vagy járás közben a

7

mozgás „befagy”, azaz a páciens hirtelen

megtorpan, nem tud továbbmenni, és elesik.

Ezek a szimptómák a feltételezések szerint a

noradrenalin nevû neurotranszmitter hiányá-

val függenek össze, ugyanis Parkinson-kór

esetén a szerotonint és a noradrenalint ter-

melô sejtek is károsodnak.

Rendkívül komplex betegségrôl van tehát

szó, amely a mozgáson kívül a vegetatív

funk ciókat, a gondolkodást és az érzelmeket

is befolyásolja. Gyakori a székrekedés, fel-

álláskor az alacsony vérnyomás és a dep-

resszió, illetve szellemi hanyatlás is bekö-

vetkezhet. Ez a gondolkodás és a beszéd

lelassulását, a kombinatív készségek csök-

ke nését jelenti, tehát jelentôsen eltér az Alz-

heimer-betegségben jelentkezô demenciá-

tól. Mindez azt jelenti, hogy dopaminerg-te-

rápiával a betegség számos következ mé-

nyét nem tudjuk befolyásolni.

Visszatérve a mozgásra: abban az esetben,

ha a korszerû gyógyszerekkel már nem tud-

juk a beteg életminôségét javítani, és álla-

potát a remegés, illetve az elôbb említett mo-

toros fluktuáció uralja, az ún. mély agyi sti-

mulációs mûtét lehetôségét is érdemes meg-

fontolnunk.

További problémát jelent az úgynevezett „te-

rápiahûtlenség”: hogy a betegek — esetleg a

tünetek pillanatnyi enyhülése miatt — nem,

vagy nem az elôírásoknak megfelelôen sze-

dik a szükséges gyógyszereket. Még az

inzulinos cukorbetegek körében is gyakori

ez a jelenség. Egy vizsgálat a terápiahûséget

kutatta egyes betegségek, például a csont-

ritkulásban szenvedôk vagy a zsírcsökkentô

gyógyszereket alkalmazó páciensek köré-

ben, és a kutatás eredményei azt mutatták,

hogy még a lipidszintcsökkentô szerek ese-

tén a legnagyobb a terápiahûség. Errôl be-

8

szél ugyanis legtöbbet a média, és a „ko-

leszterin” fontosságát az elmúlt években jól

megtanulták az emberek.

Nemrég készültek tanulmányok a Parkinson-

kórban szenvedôk gyógyszerszedési szo-

kásairól is, és általános tapasztalatként el-

mondható, hogy a terápiahûség jelentôs

mér tékben függ attól, hogy az illetônek na-

ponta hányszor kell gyógyszert bevennie: ha

hatszor, nyolcszor, akkor bizony egy-egy dó-

zis gyakran kimarad. Az is számít, hogy

hányféle gyógyszert kell szedni. Ha valakinek

már az ötödik gyógyszert írjuk fel, akkor bi-

zony gyakran elôfordul, hogy egyet kihagy a

sorból, mondván, hogy „minek az?”. Ez per-

sze fôleg akkor fordul elô, ha a beteg az

adott szer hatását külön nem érzi. Ezért na-

gyon fontos, hogy az orvosnak mindig le-

gyen elegendô ideje arra, hogy a par kin-

sonos betegnek elmagyarázza, mit miért kell

szedni. Ha például az egyik szer a rasagilin,

feltétlen tudatni kell a pácienssel, hogy azt

akkor is szednie kell, ha a tünetek javu lá-

sában külön nem érzi a hatását, hiszen a

gyógyszer jótékony irányba módosíthatja a

betegség lefolyását, tehát nem szabad el-

hagyni.

A gyógyszerszedési fegyelmet az is befo lyá-

solja, hogy a páciens egyéb betegségeire —

magas vérnyomás, magas vérzsírszint stb. —

hányféle egyéb készítményt szed. Ilyenkor

egyébként nemcsak a gyógyszerek száma

és sokfélesége, de összköltsége is számít. A

Parkinson-kór kezelésére szolgáló gyógy-

sze reket ugyan 90 százalékos támogatással

tudják kiváltani a betegek, mégis elôfordul,

hogy egy-egy szert azért hagynak el, mert az

egyéb betegségük kezeléséhez szükséges

gyógyszerekkel együtt már nem tudják ki-

fizetni.

Nem meglepô ugyan, de említésre méltó,

hogy kiemelkedôen erôs a terápiahûség

azon készítmények esetén, amelyeket na-

ponta csak egyszer kell bevenni. A Par-

kinson-kór elleni szerek közül a rasagilinnél

találták legnagyobbnak a terápiahûséget: az

arány a 80 százalékot is meghaladta.

Nagyon fontos, hogy a diagnózis fel állí tá-

sakor segítsünk a páciensnek a betegség

tényének elfogadásában, mert ez az elsô

lépés a gyógyszedési elôírások betar tá sá-

hoz. A „terápiahûtlenség” igen-igen gyakori

például azok körében, akik korábban sem-

milyen gyógyszert nem szedtek, és várat-

lanul azzal szembesülnek, hogy már soha

többé nem élhetnek gyógyszerek nélkül.

Bakos Júlia