Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban

Dr. Donáth Judit

Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest

„HALADÁS A REUMATOLÓGIA, IMMUNOLÓGIA ÉS OSTEOLÓGIA TERÜLETÉN 2012-2014”2015. ÁPRILIS 17 .

Ajánlások a Paget-kór diagnózisának felállításához

• Klinikai kép• Radiológiai vizsgálat• Biokémiai markerek• Szövettan

P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19

Ajánlások a Paget-kór kezeléséhez

• Tüneti terápia• Specifikus terápia• Sebészi terápia

P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19

Ajánlások a Paget-kór kezeléséhez

• A kezelés indikációi• A kezelés monitorozása• A betegség ismételt kezelésének indikációi

P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19

Az ajánlás célkitűzései

• A diagnózis és kezelés új irányelvének kidolgozása Paget- kórban

(számos szakértő, közel 100 vizsgálat, több független vizsgáló, evidence based adatok)

Evidenciák foka: nagyon alacsony, alacsony, közepes, magas

Singer F at al. J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

Ajánlások a diagnózis felállításához és a betegség kezeléséhez Paget-kórban

1. diagnózis felállítása2. laboratóriumi paraméterek3. kezelés4. szövődmények kezelése

Singer F at al. J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

A Paget-kór epidemiológiája

Anglia 2 - 4,6Franciaország 2 - 2,7%Spanyolország 1,3%

• Életkorral nő az előfordulás gyakorisága• Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél

J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

A Paget-kór etiológiája

• családi halmozódás 5–40 %• autosomalis dominans öröklődés

J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

A Paget-kór genetikája

Lókusz neve Lókusz helye Gén FehérjePDB1 2q36 ? ?PDB2 5q31 ? ?PDB3 5q35 SQSTM1 p62PDB4 6p ? ?PDB5 10p13 ? ?PDB6 18q21-22 TNFRSF11A RANKPDB7 18q23 ? ?

J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

Vírus teória Paget-kórban

Kutya szopornyica vírus (paramyxovirus család) kimutatása humán csontvelő kultúrából

J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

Humán osteoclastok

A Paget-kór klinikuma

Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához

• radiológiai vizsgálat(magas evidencia)

Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához

• csontizotóp vizsgálat (közepes evidencia)

Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához

Laboratóriumi markerek

• Serum teljes alkalikus foszfatáz mérés vagy más specifikus markerek mérése

(magas evidencia)

A Paget-kór diagnosztikája

A laboratóriumi paraméterek jelentősége Paget-kórban

– Betegség diagnózisának felállítása– Betegség monitorozása

A kezelés monitorozása Paget-kórban

• Csont reszorpciós marker (ßCTx, urine NTx)10 nap

αCTx (aspartyl-glycine)

• Csont formációs marker (ALP, BSAP, P1NP)2-3 hónap

Ajánlás a Paget kór kezeléséhez

• 5 mg iv zoledronát, ha nincs kontraindikáció

(közepes evidencia)

NNN

P

O

OP

OH

OHOH

OHHO

Ajánlás a Paget kór kezeléséhez

• 1970-es évek calcitonin

• Ma első választandó gyógyszer: biszfoszfonátok

• A kezelés célja: Se AP érték normalizálása

• Régi gyógyszerek (calcitonin, etidronát) 50 %

• Új gyógyszerek (aledronát, zoledronát) 70% - 89%

– több évig remisszió

– lamelláris újdonképzett csont

– mineralizáció nem zavart

A biszfoszfonátok hatékonysága Paget-kórban

• Fájdalom csökkentése• SeAP normalizálása

etidronát 15%pamidronát 53%alendronát 63%rizedronát 73% zoledronát 89%

Zoledronát infúzióval nyert eredmények( 24 hónap )

Hosking D: J Bone Miner Res 2007.22:142-48

zoledronátrizedronát

hónapok

Szér

um a

lkal

ikus

fos

zfat

áz U

/L

Zoledronát infúzió mellékhatásai

• influenzaszerű tünetek 25 %• uveitis 1%• nefrotoxikus hatás - GFR 35mL/min <• hipocalcemia

J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422

Ajánlás a betegség remissziójának fenntartásához

• a biokémiai markerek értékének csökkentése a referencia érték alá

(alacsony evidencia)

Ajánlás a biokémiai markerek elvégzéséhez

• 6-12 hónaponként biokémiai markerek mérése• tartós remisszióban 1-2 évente

(közepes evidencia)

Ajánlás a biokémiai markerek elvégzéséhez monostotikus Paget-kórban

• 1-es típusú procollagén (P1NP) vagy BSAP• ß - Crosslaps (ß CTx)

(alacsony evidencia)

Ajánlás a terápia monitorozásáhozPaget-kórban

• ha a biokémiai markerek értéke normális, csontizotóp vizsgálat segít a terápia eredményességének megítélésében

Szövődmények Paget-kórban

Halláskárosodás

Eset-kontroll vizsgálat halláskárosodás Paget-kórban

55%halláskárosodás a kontroll csoportban

25%

Young CA: Bone 2007. 40.1:189-93

Ajánlás a szövődmények kezelésérePaget-kórbanHallásromlás

• a hallásromlás rosszabbodásának megelőzésére biszfoszfonát kezelés javasolt

(alacsony evidencia)

Ajánlás a szövődmények kezelésére Paget-kórban

Arthrosis

• mérsékelt és közepes fokú arthrosis esetében fájdalomcsillapítás javasolt

(alacsony evidencia)• súlyos arthrosisban a műtét előtt biszfoszfonát

kezelés javasolt.(alacsony evidencia)

• osteotomia előtt szintén biszfoszfonát kezelés javasolt

(alacsony evidencia)

Szövődmények Paget-kórban

• Osteosarcoma (1%)• 70 tumoros esetből 62 osteosarcoma (88%)• Esetek 1/3-részében pathológiás fractura

Deyrup AT:Arch Pathol Lab 2007. 131:942-46

Ajánlás a szövődmények kezelésére Paget-kórban

Daganatok

• daganatok műtéti beavatkozása előtt biszfoszfonát kezelés javasolt

(alacsony evidencia)

Ajánlás a szövődmények kezelésére Paget-kórban

Szívelégtelenség

• súlyos szívelégtelenség esetében biszfoszfonát kezelés javasolt

(alacsony evidencia)

Az ajánlások összefoglalása I.Diagnózis

• Radiológiai vizsgálat

• Csontizotóp vizsgálat a betegség kiterjedésének megítéléséhez és a tünetmentes eseteknél

Az ajánlások összefoglalása II.Kezelés

• indikáció: aktív betegek, szövődmény megelőzése

• gyógyszer választás: zoledronát• kezelés eredményességének mérése: SAP,

osteolytikus formában évente rtg• monostotikus formában: P1NP, BSAP mérése

Az ajánlások összefoglalása III.Szövődmények kezelése

• hallásromlás• sebészeti beavatkozások előtt• paraplégia• tumor műtét előtt• súlyos szívelégtelenség

biszfoszfonát kezelés