i

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI

TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI

HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ

KLİNİK ÇALIŞMA

Dt. Ayfer ATAV ATEŞ

ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayşin DUMANİ

ADANA 2018

i

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI

TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI

HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ

KLİNİK ÇALIŞMA

Dt. Ayfer ATAV ATEŞ

ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayşin DUMANİ

Bu çalışma TDK 2015-44-18 nolu proje olarak Çukurova Üniversitesi Araştırma Projeleri tarafından desteklenmiştir.

Tez No: ……… ADANA 2018

ii

KABUL ve ONAY

iii

ETİK BEYANI

iv

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitim sürecimin başlangıç aşamasından itibaren, bilgi ve tecrübesi ile bana ışık tutan, desteğini ve sevgisini her zaman hissettiren kıymetli danışmanım Doç.

Dr. Ayşin DUMANİ’ye, değerli hocam Prof. Dr. Oğuz YOLDAŞ’a,

Eğitimimdeki büyük katkılarından dolayı değerli hocalarım Doç. Dr. Şehnaz

YILMAZ, Yrd. Doç. Dr. Gonca KÜRKLÜ’ ye,

Çalışma arkadaşlarım Dr. Dt. Cihan KÜDEN, Dr. Dt. Zeynep KASAN, Dt.

Kadriye ÖZDAYI, Dt. Cemre SAPMAZ ve Dt. Fırat ERGİN’e,

Bölüm hemşirelerimiz, sekreterlerimiz ve çalışanlarımıza,

İstatistiksel değerlendirmeler ve grafik tasarımlarındaki yardımlarından dolayı

Yrd. Doç. Dr. İlker Ünal’ a,

Hayatımın ve uzmanlık eğitimimin her noktasında karşılıksız sevgi, destek ve

özverisini cömertçe sunan annem Naciye ATAV’a ve kardeşlerime,

Varlığı ile hayatıma anlam katan ve desteği ile her anımda daha güçlü olmamı

sağlayan Mehmet ATEŞ ve bir tanecik kızım Zeynep Nil ATEŞ’e en içten saygı ve

sevgilerimi sunar, teşekkür ederim.

v

İÇİNDEKİLER

Sayfa No: KABUL ve ONAY ........................................................................................................... ii

ETİK BEYANI ............................................................................................................... iii

TEŞEKKÜR ................................................................................................................... iv

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... v

ÇİZELGELER DİZİNİ ............................................................................................... viii

ŞEKİLLER DİZİNİ ....................................................................................................... ix

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ................................................................... x

ÖZET .............................................................................................................................. xi

ABSTRACT ................................................................................................................... xii

1. GİRİŞ ........................................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3

2.1. Kök Kanal Patları ................................................................................................... 3

2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar ............................................................................. 3

2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar ................................................................. 5

2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar ......................................................................... 5

2.1.4. Polimerler ..................................................................................................... 6

2.1.4.1. Epoksi Rezin Esaslı Patlar ................................................................ 6

2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar .................................... 8

2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer ............................................................ 9

2.1.4.4. Silikon Polimer.................................................................................. 9

2.1.5. Biyoseramik Esaslılar ................................................................................. 10

2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler ................................................... 11

2.1.5.2. Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar .......................... 13

2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının Literatür Derlemesi; ............................................................................................................ 13

2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri .............................................................................. 16

2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği ............................................................................... 16

2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği ........................................................ 17

2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri ................................................................. 18

vi

2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği ............................................. 18

2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği ............................................ 18

2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi ..................................................... 19

2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi ......................................... 19

2.3.5.1. OBTURA II Sistemi ........................................................................ 20

2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) .......................... 20

2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler ................................................................. 20

2.3.6.1.Termoplastik Kor yöntemi ............................................................... 20

2.4. Postoperatif Ağrı .................................................................................................. 24

2.4.1. Preoperatif Faktörler .................................................................................. 25

2.4.1.1. Yaş................................................................................................... 25

2.4.1.2. Cinsiyet ........................................................................................... 25

2.4.1.3. Diş Tipi ve Lokalizasyonu .............................................................. 26

2.4.1.4. Preoperatif Ağrı Varlığı .................................................................. 26

2.4.1.5. Pulpanın Durumu ............................................................................ 26

2.4.1.6. Radyografik Periapikal Radyolusensi ............................................. 26

2.4.2. Prosedürel Faktörler ................................................................................... 27

2.4.2.1. Profilaktik İlaç Kullanımı: .............................................................. 27

2.4.2.2. Anestezik Ajan ................................................................................ 27

2.4.2.3. Çalışma Uzunluğu ........................................................................... 27

2.4.2.4. Enstrümantasyon ............................................................................. 27

2.4.2.5. İrrigasyon ........................................................................................ 28

2.4.2.6. Lazer Kullanımı .............................................................................. 28

2.4.2.7. Obturasyon Tekniği ......................................................................... 28

2.4.2.8. Okluzal Redüksiyon ........................................................................ 28

2.4.2.9. Postoperatif İlaç Kullanımı ............................................................. 28

2.4.2.10. Dental Operasyon Mikroskobu ..................................................... 29

2.4.2.11. Çalışma Süresi ............................................................................... 29

2.4.2.12. Seans Sayısı ................................................................................... 29

3. GEREÇ ve YÖNTEM .............................................................................................. 30

3.1. Hasta Seçimi ve Tedavi Öncesi Değerlendirme ................................................... 31

3.2. Randomizasyon .................................................................................................... 32

vii

3.3. Kök Kanal Tedavisi Prosedürü ............................................................................ 33

3.4. Postoperatif Ağrıyı Değerlendirme ...................................................................... 38

3.5. Kök Kanal Dolumunun Radyografik Değerlendirilmesi ..................................... 38

3.6. İstatiksel analiz ..................................................................................................... 39

4. BULGULAR .............................................................................................................. 40

4.1.Demografik dağılım .............................................................................................. 41

4.2. Cinsiyet Dağılımı ................................................................................................. 41

4.3. Diş Tipi Dağılımı ................................................................................................. 42

4.4. Ağrı Yoğunluğu ................................................................................................... 42

4.5. Ağrı Kesici Alımı ................................................................................................. 48

4.6. Kök Kanal Materyallerinin Taşkınlık Değerlendirmesi ....................................... 52

5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 54

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ................................................................................... 60

KAYNAKLAR .............................................................................................................. 61

ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 72

viii

ÇİZELGELER DİZİNİ

Çizelge No: Sayfa No:

Çizelge 2.1. Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001) ............................... 3 Çizelge 3.1. Hastalara Verilen Değerlendirme Formu ................................................................ 32 Çizelge 3.2. Randomizasyon Blokları (0 : AH Plus, 1: iRoot SP) .............................................. 33 Çizelge 4.1. Çalışmaya Katılan Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri ........................... 41 Çizelge 4.2. Değerlendirme yapılan zaman aralıklarında 4 grup için ağrı skoru ortalaması

(ortalama± SS) ........................................................................................................ 42

Çizelge 4.3. Gruplara ve Zaman Dilimine Göre Ağrı Skoru Dağılımı ....................................... 43 Çizelge 4.4. Tüm vakalarda zamana göre ağrı değişimi ............................................................. 46 Çizelge 4.5. Ağrılı hastalarda devital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi ..................... 47 Çizelge 4.6. Ağrılı hastalarda vital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi......................... 48 Çizelge 4.7. Kök kanal dolumundan sonra ağrı kesici alımı ....................................................... 51 Çizelge 4.8. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık değerlendirilmesi ......................... 52 Çizelge 4.9. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık grafiği .......................................... 53

ix

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil No: Sayfa No: Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı ...................................................................................................................6

Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı ................................................................................................................. 12 Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik

guta perka tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal) ............................. 23

Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu ......................................................................................... 23

Şekil 3.1. Resiproc Endo Motor .............................................................................................................. 34 Şekil 3.2. Raypex 6 Apex Bulucu ve çalışılan boy.................................................................................. 34

Şekil 3.3. One Shape NiTi döner eğe sistemi .......................................................................................... 35

Şekil 3.4. 35 nolu obturatör ve verifier .................................................................................................... 36

Şekil 3.5. Herofill obtrutator ısıtma fırını ................................................................................................ 36 Şekil 3.6. Isıtılan obturatorun yerleştirilmesi .......................................................................................... 37

Şekil 3.7. Tedavi bitimi sonrası Herofill soft core ile doldurulan kanallardan bazı örnek

röntgenler ................................................................................................................................ 38

Şekil 3.8. Röntgen skorlaması ................................................................................................................. 39

x

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ

°C : Derece Santigrat

NiTi : Nikel Titanyum Al : Alüminyum

rpm : Dakikadaki tur sayısı (round per minute) % : Yüzde VAS : Görsel Analog Skala Ca++ : Kalsiyum

cm : Santimetre OH- : Hidroksil

Ca(OH)2 : Kalsiyum Hidroksit µm : Mikrometre

> : Büyüktür < : Küçüktür

mm : Milimetre LD : Öldürücü Doz Kg : Kilogram

Sn : Saniye ml : Mililitre

N.cm : Newton santimetre

xi

ÖZET

Termoplastik Kor Tekniğini İki Farklı Kanal Patı İle Kullanarak Tedavi Sonrası Hassasiyet Ve Kök Ucundan Taşma Miktarının Değerlendirilmesi: Randomize

Kontrollü Klinik Çalışma

Bu çalışmanın amacı iki farklı kanal patını kullanarak termoplastik kor yöntemi ile yapılan kanal tedavisini takiben, hastalardaki postoperative ağrı ve dişlerin periapikal alanındaki taşkınlığı değerlendirmektir.

Bu prospektif randomize kontrollü klinik çalışmada 160 hastada 160 mandibular molar ve premolar dişe kök kanal tedavisi uygulanmıştır. İstatistiksel olarak hazırlanmış randomize, onarlı bloklarla hastalar dört gruba ayrılmış ve tedavi edilmiştir. Bu gruplar; iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen vital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen vital dişlerdir. Kanal tedavilerinin tamamı tek bir diş hekimi tarafından, tek seansta termoplastik kor tekniği ile yapılmıştır. Hastalar ağrı skorlarını VAS skalasını kullanarak; tedavi edilmeden önce ve 0–6, 6–12, 12–24 ve 24–72 saat aralıklarında not etmişlerdir, ayrıca o saat aralıklarında içilen ağrı kesici sayısı da yazılmıştır. Gruplar arasındaki kategorik değişkenler, ki-kare testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Çoklu grup karşılaştırmaları tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile Bonferroni testi kullanılarak yapılmıştır. Ağrı skorlarındaki zaman içindeki değişimleri değerlendirmek için tekrarlanan ölçümler analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Tüm testler için p

xii

ABSTRACT

Post-Obturation Pain and Overextension of Root Canal Filling Materials Following the Use of the AH Plus and iRoot SP Sealers

A Randomized Controlled Clinical Trial

The aim of this study was to evaluate and compare postoperative pain and overextension of root canal filling after root canal treatment using a carrier-based obturation system and two different sealers.

In this prospective randomized clinical trial, 160 premolars and molars in mandibula were treated. Patients with vital and devital teeth were assigned to four groups using a randomized block design with block sizes of 10 patients each. The groups were composed of devital teeth treated with iRoot SP sealer, vital teeth treated with iRoot SP sealer, devital teeth with treated with AH Plus sealer, and vital teeth treated with AH Plus sealer. In single visits, a single operator prepared root canals and filled them with sealer using the carrier-based obturation technique. Radiographs were taken and obturation length was recorded. Patients recorded pain scores using of Visual Analogue Scale and frequency of analgesic intake at baseline and 0–6, 6–12, 12–24, and 24–72 h. Categorical variables were compared among groups using the chi-squared test. Multiple group comparisons were performed using one-way analysis of variance (ANOVA) with the Bonferroni test. Repeated-measures ANOVA was used to evaluate changes in pain scores over time. For all tests, p

1

1. GİRİŞ

Endodontik tedavinin amacı, kök kanallarında ideal biyomekanik preperasyon

ile hastalıklı dokuları uzaklaştırmak, kök kanallarındaki ve dentin tübüllerindeki

mikroorganizmaları yok ederek ardından inert, boyutsal olarak stabil ve biyouyumlu,

sızdırmaz bir kanal dolgu materyali ile kök kanallarını hermetik bir şekilde üç boyutlu

olarak doldurmaktır1-3.

Endodontik tedavi sonucu diş ağrısını dindirmek ve periapikal enfeksiyonu

gidermek amaçlanır. Günümüzde endodonti alanındaki gelişmelere paralel olarak

postoperatif ağrı azalmaktadır. Ancak, hastaların ağrı duymama isteklerindeki artışa da

cevap verecek şekilde tamamen ağrısız postoperatif bir dönem için kök kanal tedavi

prosedürleri geliştirilmektedir. Endodontik işlemler sonrası ağrı oluşması hem hasta

hem de hekim tarafından istenmeyen bir durumdur4. Postoperatif endodontik ağrı

hastaların en önemli problemlerinden biridir5. Bunun görülme sıklığı %1,9'dan6 %82.97

kadar değişmektedir. Bu varyasyonlar çalışma yöntemleri arasındaki farklılıklardan

oluşmaktadır. Postoperatif ağrı karmaşık pek çok multifaktoriyel etkenin sonucudur8.

Bunlar; yaş, cinsiyet, diş tipi ve lokalizasyonu, preoperatif ağrı, radyografik periapikal

radyolusensi, pulpanın durumu gibi preoperatif faktörlerden ve profilaktik ilaç

kullanımı, anestezik ajan, çalışma uzunluğunun radyograf ya da apeks bulucu ile tespiti,

enstrümantasyon, irrigasyon sistemi, lazer, obturasyon tekniği, okluzal redüksiyon,

postoperatif ilaç kullanımı, hekimin etkisi, antibiyotik kullanımı, tek seans veya çok

seanslı tedavi, kanal içi medikament kullanımı, kanal tedavisi tekrarı ve çalışma

zamanının uzunluğu gibi prosedürel faktörlerden oluşmaktadır.

Kök kanallarının, lateral kanalların ve kanal içi düzensizliklerin iyi doldurulması

için çeşitli teknikler önerilmiştir9. Diş hekimleri arasında soğuk lateral kompaksiyon

kullanımı oldukça yaygındır. Bu tekniğin avantajları, düşük maliyet ve taşkınlık

olasılığının az olmasıdır10. Bununla birlikte, homojen olmama, kök kırığı riskinde artma

ve kanal duvarlarına zayıf adaptasyon11 gibi dezavantajları mevcuttur. Son zamanlarda

termoplastik guta perka kullanımı yangınlaşmaktadır12. Homojen "alfa faz" guta perka

ile kaplanmış esnek plastik taşıyıcı sistem olan termoplastik kor tekniği ile kanal

dolumu11; lateral ve vertikal kondenzasyon tekniklerinden çok daha hızlı ve lateral

kanalları doldurması açısından çok daha etkilidir. Ancak bu tekniğin iyi özelliklerinin

2

yanında, hızlı yerleştirilmesi sonucunda guta perka ve kanal patının çalışma boyunun

dışına taşması13, yavaş yerleştirilmesi sonucu ise çalışma boyundan kısa kalınması10

gibi dezavantajları vardır. Prosedürel faktörlerden biri olan kök kanalı obturasyon

tekniklerinin postoperatif ağrıya etkisi değerlendirildiğinde, kanal dolumu sırasında

oluşan taşkınlığın postoperatif ağrıya sebep olabildiği bildirilmiştir. Bu yüzden

kullanılan kanal patlarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.

AH Plus (Dentsply, DeTrey, Konstanz, Almanya) kanal patı epoksi rezin

esaslıdır, iyi fizikokimyasal özellikleri ve kök kanal duvarlarına adaptasyon yeteneği

dolayısı ile en yaygınkullanılan kanal patlarındandır14,15. Biyoseramikler gibi kalsiyum

silikatı esaslı mineral trioksit agregat (MTA) benzeri malzemeler yakın zamanda

piyasaya sürülmüştür16. Kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat, kalsiyum hidroksit ve

zirkonyum oksitten oluşan radyoopak, çözünmez bir MTA benzeri yapıştırıcı olan iRoot

SP (BioCeramix, Vancouver, Kanada), mükemmel fiziksel özellik ve biyouyumluluk

göstermektedir16. AH Plus ile karşılaştırıldığında eşit apikal sızdırmazlık16, daha az

sitotoksisite16,17 ve daha iyi dentin tübül penetrasyonu vardır16.

Postoperatif ağrıya etki eden faktörlerin çoğuyla ilgili klinik çalışma

bulunmasına rağmen kanal patlarının etkisi ile ilgili yeterli sayıda klinik araştırma

yapılmamıştır. Bu tez çalışmasının amacı, farklı patolojisi olan premolar ve molar

dişlerde termoplastik kor yöntemi ile iRoot SP ve AH Plus kanal patları kullanılarak

doldurulan kök kanallarının tedavisini takiben hastaların 0-72 saat aralığında

postoperatif ağrı ve analjezik kullanımını değerlendirmektir.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Kök Kanal Patları Çağdaş diş hekimliğinde endodontik hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde en

önemli faktör kök kanalının temizlenmesi ve şekillendirilmesi olmakla birlikte

endodontik tedavide başarıyı arttırmak ve iyileşme sağlamak için kullanılan kanal

patının iyi bir tıkama özelliği, çözünürlüğünün olmaması ya da düşük çözünürlük

göstermesi, kanal duvarlarına iyi bir adezyon sağlaması, sertleşme sırasında

büzülmemesi, biyouyumlu olması, periapikal dokuları tahriş etmemesi, diş sert

dokularını renklendirmemesi gerekmektedir18-20. Mutajen ya da karsinojen içerikli

olmamalıdır21. Fiziksel değerleri Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO

6876:2001)’ nun kök kanal dolgu patları için önermiş olduğu test yöntemlerine göre test

edilmiş ve bildirilmiştir;

Çizelge 2.1.Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001)

Akıcılık Çalışma zamanı

Sertleşme zamanı

Film kalınlığı

Sertleştikten sonra

değişimler

Çözünürlük Radyoopasite

24 mm 3 saat 2,15 saat 11 µm %0,4 %0,4-0,6 %385 Al

Kullanılan kök kanal dolgu patları içeriklerine göre şu şekilde

sınıflandırılmaktadır:

2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar Çinko oksit öjenol (ZOE) içeren kanal patlarının başlıcaları: Wach patı,

Richkert’s patı, Proco-Sol, Grossman patı, Kerr root canal sealer, Tubli-seal, Roth 501

ve 801 patı, N2, Endomethasone, Estazone, Merpasone, Propylor ve Kloroperka N-Ø

patıdır22.

Bu patların genel ortak özellikleri, tozunda çinko oksit bulunmakla birlikte

radyoopak maddeler ve rezin, likidinde ise ojenol vardır. İkisinin karışımı ile çinko

oksit ojenol bazı fiziksel ve kimyasal reaksiyonları oluşur. Karışımın sonucunda çinko

ojenolat matriksi oluşur. Bu olay, çinko oksit kümelerinin uzun, kılıf benzeri

4

kristallerden oluşan çinko ojenolat matriksinin içine gömülmesiyle gerçekleşir.

Ojenolun bir kısmı karışım içinde olmakla beraber artık ojenol, ortamda her zaman

mevcuttur, bu da çinko oksit ve ojenolat tarafından abzorbe edilir23,24.

Ortamda su varlığı, çinko oksitin partikül büyüklüğü, pH miktarı ve tüm katkı

maddeleri sertleşme reaksiyonunda önemli faktörlerdir. Karışımın sertleşmesi çinko

öjenolat oluşumuna bağlıdır ve reaksiyona girmemiş öjenol, materyali zayıflatır. Isı

veya nem arttıkça sertleşme süresi azaltır. Ne kadar uzun süre ve kuvvetli karıştırılırsa,

sertleşme süresi o kadar azalır. Çinko oksitin partikül büyüklüğü azalınca sertleşme

süresi artar. Serbest öjenolün rolü, dentinin fiziksel özelliklerinin değişiminden çok,

sitotoksisite artışında ön plana çıkar25,26.

ZOE bazlı patların hazırlanışı kolaydır, kolay karıştırılabilir, yerleştirme ve

sertleşmeden önce radyografik kontrol için yeterli süre mevcuttur27. İçeriğinde

formaldehit bulunur ve bu formaldehit bölgedeki sinir uçlarını nekrotize eder ve böylece

enflamasyonu baskılar28. Bu güçlü antibakteriyel özelliklerinin yanında bu patların

yüksek toksisite gösterdikleri bildirilmiştir29. Bu patların sızıntı özelliği epoksi rezin ve

kalsiyum hidroksitli patlardan fazladır, ancak cam iyonomer içerikli patlardan daha

iyidir. Ayrıca lateral kondansasyon tekniği ile yapılan kanal tedavilerinde ZOE patlar

kullanıldığında koroner sızıntı kalsiyum hidroksitli patlara göre daha fazladır. Bu ZOE

patların fazla çözünebilmelerine bağlanmıştır30.

ZOE patlar arasında önemli miktarda paraformaldehit içerenler Endomethasone

(Deproco UK Ltd, İngiltere), N2 (Indrag-Apsa, Lousanne, İsviçre), Spad ve Oxparadır.

Bu patların orta düzeyde lokal toksisitesi vardır ve biyouyumlu olduğuna dair bir kanıt

bulunmamaktadır31. Bu patlarda bulunan ve yüksek toksisitesi olan formaldehitin

dolaşım yolu ile diğer doku ve organlara ulaşabilmesi ihtimali nedeniyle günümüzde

kullanımından tamamen vazgeçilmiştir. Ayrıca Avrupa Endodonti Birliği bu tip kanal

dolgu patlarının kullanımını yasaklamıştır22,32.

Bu grupta ojenolsuz çinko oksit içeren patlar da vardır; Nogenol (GC Amerika,

Inc, Alsip, IL, ABD) ve Canals-N (Showa Yakuhin, Tokyo, Japonya) bunların

başlıcalarıdır.

5

2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar Kanal içi medikamenti ve kuafaj materyali olarak kullanılan ve başarılı olan saf

kalsiyum hidroksit kullanımının kolay olması, pH’nın alkalen olması, antibakteriyel

etkisi, antiinflamatuar etkisi, hidroskobik özelliği, iyileşmeyi hızlandırıcı etkisi

sebebiyle daimi kanal patı olarak kullanılmak istenmiştir. Kalsiyum hidroksit rezorptif

defektlerde lokal çevre faktörlerini iyileşme açısından uygun ortama çevirmekte,

apikalden taşkınlık durumunlarında kolay rezorbe olabilmekte ve asit ürünlerini

nötralize ederek alkalen fosfatazı aktive ederek sert doku oluşumuna katkı

sağlamaktadır22.

Sealapex (Kerr, Romulus MI, ABD), CRCS (Hygenic, Akron, ABD) ve Apexit

(Vivadent Schaan, Liechtenstein), Biocalex, Acroseal kalsiyum hidroksit esaslı patların

başlıca örnekleridir.

Daimi kanal patı olarak kullanılmasında kanal içi medikamentte olduğu kadar

başarılı olunamamıştır çünkü bu patın iyileştirici özelliğini kalsiyum hidroksitin Ca++

ile OH- iyonlarına ayrılması ile gerçekleşir28. Bu kanal patının çözünmesi anlamına

gelmektedir. Kanal patının çözünmesi boşluklu kanal dolumuna sebep olacağı için

tercih edilen bir durum değildir.

2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar 1972’de Wilson ve Kent tarafından geliştirilen cam iyonomer simanlar33;

biyolojik toleransları, doku uyumluluk ve özellikle adeziv özelliklerinden dolayı kök

kanal patı olarak önerilmiştir34. İlk kez 1991 yılında kök kanal dolum materyali olarak

kullanılmıştır21. Bu patlar iyon sızabilir özel camlar ve poliakrilik asidin aköz solüsyonu

arasındaki reaksiyonla donarlar. Mine ve dentinin hidroksilapatitine kimyasal olarak

bağlanırlar ve flor iyonları açığa çıkarırlar22. Cam iyonomer içerikli kök kanal dolgu

patları flor salınımları, biyouyumlulukları ve antibakteriyel özellikleri nedeniyle

avantajlıdır35.

Başlıca cam iyonomer içerikli kök kanal patları Ketac-Endo (Espe, Seefeld,

Oberbay, Almanya), Chembond, ASPA, Fuji ionomer ve Endion’dur.

Cam iyonomer içerikli patların temel sorunu; retreatment işlemindekanaldan

uzaklaştırılmasının zor olması, sökülmesini kolaylaştıran herhangi bir çözücü

olmamasıve sızıntı meydana gelmesidir36. Sızıntının sebebi kanal patının sertleşme

6

sırasında neme hassas hale gelmesinden kaynaklanmaktadır37. Materyalin kullanım

zorluğu, çalışma süresinin yeterli olmayışı ve klinik kullanımının pratik olmaması

sebebiyle kullanımı azalmıştır38.

2.1.4. Polimerler

2.1.4.1 Epoksi Rezin Esaslı Patlar Bu gruba ait kök kanal dolgu patları AH 26, AH Plus, Sealer 26, 2Seal,

ThermaSeal Plus, TopSeal, ADSEAL, EZ-Fill, Smartpaste21 olarak sıralanmaktadır.

Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı

1954 yılında epoksi reçine kökenli AH 26 patı Schröeder39 tarafından piyasaya

sürülmüştür. Likitte bulunan Bisfenol A-diglisidlerin, tozdaki hekzametilen tetraaminle

kombinasyonuyla polimerizasyonu başlamaktadır. Bu reaksiyon sırasında formaldehit

açığa çıkar. Bu sebeple AH 26’nın epoksi amin yapısı korunarak, renkleşme eğilimi ve

formaldehit açığa çıkışının ortadan kaldırılması sonucunda AH Plus geliştirilmiştir

(Şekil 2.1.).

AH Plus kök kanal patında titanyum dioksit bulunmamaktadır ve AH26

içeriğindeki hekzametilentetramin içeriği %25’den %20’ye düşürülmüştür40. AH Plus

kanal patına termoplastik özellik kazandırılarak gerektiğinde materyalin sökülmesi

kolaylaştırılmıştır26.

Çalışmamızda kullandığımız kanal patlarından biri olan AH Plus 2 tüpten

oluşmaktadır;

7

A Patı (Epoksi pat): Epoksi reçine, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil,

demir oksit içerir. A Patı 1 gramdır.

B Patı (Amin patı): Adamantan amin, N-dibenzil-5-oksanon-diamin-1,9, TCD-

diamin, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil ve silikon yağı içerir. B Patı 1,18

gramdır.

A ve B patları eşit hacimlerde kullanılırak homojen bir kıvam elde edilinceye

kadar metal spatülle karıştırılır. İki pat karıştırılırken ‘poliaddition reaksiyonu’ başlar.

Bu etkileşimde artık monomer kalmadığı söylenmektedir. Materyalin büzülmesi ve

erirliliği azaltılarak boyutsal stabilite kazandırılmıştır. Film kalınlığı 26 µm’dir (ISO

6876;50 µm)41. Kanala kolay yerleştirilmesi amacıyla hafif tiksotropik olarak

hazırlanmıştır. Akma değeri 36 mm’dir.26,41

AH Plus; AH 26’ya göre daha radyoopak, daha düşük çözünürlük, hafif büzülme

ve düşük toksisite gösterir. Çalışma zamanı 23ºC’de minumum 4 saattir ve 37 ºC’de

donma süresi 8 saattir. AH 26’dan daha akıcı bir kıvama sahiptir25. AH Plus erken

dönemde sitotoksik etki gösterirken 4 saat sonra bu etki izlenmemiştir22.

Her bir pat veya karışımla ilgili toksikolojik çalışmalar yapılmıştır.

Bilinmektedir ki saf epoksi rezinler mutajendirler. A patında bulunan akuöz ekstraktları

mutajenik etki oluşturmamıştır. In vivo çalışmalarda ise, saf epoksi rezinler genotoksik

bir etki meydana getirmemiştir. B patındaki aminler de Ames testinde non-mutojenik

bulunmuştur. A (Epoksi) patındaki saf rezinler non-toksik olarak (LD 50>5000 mg/kg),

sistemik toksisite açısından sıçanlarda değerlendirildiğinde B (amin) patının da non-

toksik (LD 50>2000 mg/kg) olduğu görülmüştür42.

AH Plus kanal patı yıllardır en çok kullanılan kanal patlarından biridir, kalsiyum

hidroksit, metakrilat rezin ve cam iyonomer esaslı patlardan daha düşük çözünürlük ve

parçalanma43, daha iyi apikal tıkaç44 oluşturma özelliğine sahiptirler.

Endion, AH 26, AH Plus, Procosol ve Ketac Endo patlarının antibakteriyel

etkinliği 2, 20 ve 40. günlerde incelendiğinde AH Plus Streptococcus Mutans’a karşı ilk

20 gün hafif bir etkinlik, Actinomices Israili’ye ise tüm zaman aralıklarında etki

göstermiştir. Candida albicans ve Stafilokokus aureus’a hiçbir etkinlik göstermemiştir45.

AH Plus nem kontaminasyonundan etkilenmektedir. Bu da doku sıvılarının bulunduğu

periapekste, apikal sızdırmazlığı olumsuz yönde etkilemektedir26.

8

AH Plus ile aynı kimyasal özelliklere sahip sadece paketlenmesi farklı olan

piyasaya yeni sunulan AH Plus Jet şırınga içinde karışıp bir kanül yardımıyla

kullanıma hazır olarak direk kanala uygulanabilir. Patın kullanımı kolaylaşmıştır ve

homojen karışması sağlanır46.

2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar Bu gruptaki başlıca kök kanal patları şunlardır21:

1. Birinci Nesil metakrilat rezinler (Hydron): Yüksek enflamatuvar cevaba yol

açması ve nem varlığında boşlukların oluşması sebebiyle kullanımı terk

edilmiştir47.

2. İkinci Nesil metakrilat rezinler (EndoRez): Hidrofiliktir ve kimyasal olarak

sertleşirler48. Üretan dimetakrilat matriksi (UDMA) içinde çinkooksit, baryum

sülfat ve pigmentlerin bulunduğu bir reçinedir. UDMA kompozit rezinlerin

organik matriksini de oluşturan bir monomerdir48,49. EndoREZ

hidrosietilmetakrilat içermez ve bizmut oksiklorit, kalsiyum laktat pentahidrat

ve silikon içerir49,50. Patın, rezinle kaplanmış EndoRez guta perkaları ile birlikte

kullanımı önerilmektedir.

3. Üçüncü Nesil metakrilat rezinler: Epiphany, RealSeal, Resinate, Simplifill,

FibreFill R.C.S.’dir.

Epiphany-Resilon farklı firmalar tarafından Realseal, Resinate, Simplifill gibi

ticari adlarda piyasaya sürülmüştür21. Üçüncü nesil, kendiliğinden asitlendirme yapan

bir primer ile birlikte hem ışık hem de kimyasal olarak sertleşen kompozit rezin içerikli

bir pat tipidir. Bu sistemde smear tabakası korunur. Dentin yüzeyine uygulanan asidik

primer, smear tabakasından geçerek dentinin üst tabakasını demineralize eder.

Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT, ABD) yeni dual

cure rezin kompozit bir kanal patıdır ve Resilion ile kombinasyon halinde kullanılması

tavsiye edilir. Bu kanal patı hücre kültüründe oldukça toksik bulunmuştur. İlk karıştırma

anında AH Plus ile benzer toksisiteye sahiptir, ancak bekletildiklerinde Epiphany orta

derece toksik bulurken, AH Plus toksik bulunmamıştır19,51.

9

Bu sistemle kanal dolgu materyalinin dentine adezyon ile tutunmaları sağlanarak

üstün bir örtücülüğün elde edilmesi hedeflenmektedir52. Epiphany UDMA (üretan

dimetakrilat), PEGDMA (polietilen glikol dimetakrilat), EBPADMA (etoksi bisfenol a-

glisid dimetakrilat), BISGMA (bisfenol-A-glisiddimetakrilat) ve ayrıca baryum slikat

camı, baryum sülfat, silika, kalsiyum hidroksit, bizmut oksiklorit peroksit ve pigment

içerir. Polikaprolaktan kor materyali Resilon ile kullanılıp monoblok oluşturacağı

bildirilmiştir. Burada rezin patı dentin tubuluslarına girerek dentine bağlanması için

kuvvetli bir bağ oluşturmakta ve aynı zamanda rezin patı ile kor materyali bağlantı

oluşturmaktadır. Monoblok sistemlerin daha iyi adaptasyon gösterecekleri düşüncesi ile

üretilmelerine rağmen yapılan araştırmalarda dentine yapışmasının her yerde

mükemmel olmadığı görülmüştür. Bunun da sebebi oksijen inhibisyon tabakasının

varlığına bağlanmıştır25.

4. Dördüncü Nesil metakrilat rezinler: Dentin adeziv primerlerin içerisinde olan

asidik rezin monomerler, rezin esaslı kanal dolgu patının içerisine yerleştirilerek

asit, primer ve pat tek bir formülde birleştirilerek işlem süresi kısaltılmıştır26.

MetaSeal, Epiphany SE, Resinol SE, Resinate SE dördüncü nesil metakrilat

rezinlere örnektir.

2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer Bu tip patların en popüleri olan Diaket-A (ESPE, Seefeld, Almanya); çinko oksit

ve bizmut fosfat ve vinil polimer içeren bir poliketon adeziv kanal patıdır. Sertleşme

sırasında toksiktir ve bu etkisi de kalıcıdır19. Patın sertleşme süresi 6 dakikadır. Bu

durum klinik kullanımda sorun yaşatmaktadır. Bununla birlikte retrograd kök dolgusu

olarak kullanıldığında bu kısa sertleşme zamanı bir avantajdır. Kanaldan çıkarılması

zordur22.

2.1.4.4. Silikon Polimer Lee Endo-Fill, RoekoSeal, Gutta-Flow silikon polimer içeren kanal dolgu

patlarıdır26.

Lee Endo-Fill enjekte edilebilen silikon rezin esaslı bir endodontik kanal

dolgusudur. Guta perkayla beraber ya da tek başına kullanılabilmektedir.

10

RoekoSeal; içeriğinde polimetilsiloksan, silikon yağı, zirkonyum dioksit, parafin

bazlı yağ ve platin katalizör bulunmaktadır.

Gutta-Flow; pat ve guta perkayı aynı üründe birleştiren, kök kanallarının

doldurulması için geliştirilmiş, bir kanül yardımıyla enjekte edilerek kullanılan, akışkan

soğuk uygulanan bir dolgu sistemidir53,54. Polidimetilsiloksan matriks içine yüksek

düzeyde ince doldurulmuş guta perkadan oluşur. Biyouygundur ve üstün örtücülükleri

vardır.

2.1.5. Biyoseramik Esaslılar Biyoseramikler tıp alanında uzun zamandır yerini alırken son yıllarda diş

hekimliğinde de kullanımı yaygınlaşmıştır. Organizmaya biyouyumlu, kaybolan ya da

işlevini yitiren bir organın yerine ya da onarımı için özel olarak üretilen alüminyum ve

zirkonyum oksit, biyoaktif cam, cam seramikler, kaplamalar ve kompozitler,

hidroksiapatit ve rezorbe olabilen kalsiyum fosfatlar ile radyoterapi camları içeren

seramiklere biyoseramik denir21,55.

Bioseramiklerin özellikleri;

1. Hidrofiliktirler.

2. Yüksek pH’a (ort. pH:12.9) sahiptirler. Bu özellikleri bazı biyolojik avantajları

beraberinde getirmektedir. Antimikrobiyal özellik gösterirler, sert doku

oluşumuna katkıda bulunurlar, ayrıca osteoklastik aktiviteye müdahalede

bulunarak çevre dokularda iyileşmeye yardımcı olurlar56.

3. Bazıları önceden karıştırılmış şekilde kullanıma hazırdırlar, sertleşme sırasında

kanal içindeki nemi kullanırlar.

4. Sertleşme sırasında büzülme göstermezler. Sertleşme sonucunda hidroksiapatit

yapı oluşmakta ve sertleşirken %0,2-6 arasında genleşme göstermektedir57.

5. Taşkınlık oluştuğunda periapikal alanda enflamatuvar cevap oluşturmazlar.

6. Temas açıları düşük olması sebebiyle düzensizliklere, aksesuar ve lateral

kanallara yayılabilirler58-60.

7. Sadece kanal patı olarak değil amputasyon ve direkt kuafaj mateyali, apikal

rezeksiyon sonrası retrograd dolgu maddesi olarak kullanılabilirler57.

11

8. Biyouyumlu ve bioaktiftirler. Osteoblast diferansiyonunu artırmak,

vaskülarizasyonu sağlamak ve osteokondüktif özellikleri de üstün avantajları

arasındadır61.

9. Örtücülükleri yüksektir, yapılan çalışmada smear tabakasının varlığı veya

yokluğu bağlantıyı etkilemediği gösterilmiştir62.

10. Biyoseramikler; kök kanalında kimyasal olarak stabil kalmakta ve apikalden

taşkınlığında çözülmektedir63. Zhou et al. çalışmalarında, biyoseramik esaslı

patların çözünürlüğü epoksi rezin içerikli ve silikon esaslı patlardan fazla

bulduğunu rapor etmiştir64.

Kalsiyum-silikat-fosfat içeren ve MTA içeren patlar olmak üzere iki grupta

incelenmektedir.

2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler Sertleşme esnasında boyutsal olarak büzülme göstermeyen, biyolojik ortamlarda

kimyasal olarak stabil olan, vital doku temasında inflamatuar cevaba yol açmayan,

düşük toksisiteli, genellikle zirkonyum oksit, kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat,

kalsiyum hidroksit, hidroksiapatit doldurucu ve sertleştirici maddeler içeren

materyallerdir. Materyaller hidroksi apatit oluşturmakta, dentin ve dolgu materyalleri

arasında bağlantıyı arttırabilmektedir26,60.

Bu kapsamda kalsiyum-silikat-fosfat esaslı Bio-aggregate, Smartpaste Bio,

Bioseal, iRoot SP, iRoot BP (IBC Kanada), EndoSequence BC Sealer gibi bio-seramik

nano bileşimler örnek olarak verilebilir.

Çalışmamızda iRoot SP kanal patı kullanılmıştır.

iRoot SP (Innovative Bioceramix, Vancouver, Kanada): Önceden

karıştırılmış, kullanıma hazır, enjekte edilebilir, aluminyum içermeyen hidrofilik kök

kanal dolgu malzemesidir. Kalsiyum fosfat, kalsiyum silikat, kalsiyum hidroksit,

zirkonyum oksit, doldurucular ve kıvam vericilerin bileşiminden oluşmaktadır.

Üreticiye göre kök kanallarını guta perka ile ya da guta perkasız homojen şekilde

dolduran, karıştırma gereksinimi olmayan bir kanal patıdır65.

12

Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı

Kanaldan direk olarak su absorbe ederek 4 saatte donmaktadır. Donma esnasında

%2 ekspansiyon göstermektedir. Donma pH’ı nedeniyle MTA ile benzer antibakteriyel

özellik gösterdiği bildirilmektedir. Radyoopasitesi oldukça iyidir (3.84mm Al)66 .

Patın sıvı alanda devamlı olarak stabil kalabildiği, yüksek hidrofilik özellik

gösterdiği bilinmektedir. Dar kontak açısı sebebiyle yüzeyler ve kanal ayrıntılarına daha

kolay yayılabilir67. Donma esnasında son olarak hidroksiapatit oluşmaktadır. Bundan

dolayı osteokonduktif olduğu ve nano partiküllerinin dentine iyi bir adezyon ve

kimyasal bağlanma oluşturduğu gösterilmiştir66.

iRoot SP bazı çalışmalarda karışımdan sonra pH’ının 10.7–12.0 arasında

değiştiği gözlenmiştir ve bu özelliği bakterisid özelliğini arttırır67. Küçük partiküllü bir

yapıda olup sertleşme sırasında sahip olduğu pH’dır (12.9)21. Dentin nemi kalsiyum

silikatın hidratasyon reaksiyonlarını kolaylaştırır ve böylece kalsiyum silikat hidrojel ve

kalsiyum hidroksit oluşur68. Kalsiyum hidroksit; hidroksiapatit ve su oluşturmak için

fosfat ile tepkimeye girer69. Oluşan su kalsiyum silikatla tekrar tepkimeye girer;

kalsiyum silikat hidrojel ve kalsiyum hidroksit oluşturur. Bu durum iRoot SP’nin

yüksek pH’nın sebebini açıklar. Ayrıca antibakteriyel etkinliği yüksek pH’ı,

hidrofiliklik oluşu ve aktif kalsiyum hidroksit difüzyonuna bağlanmaktadır67.

Dentine nemli ortamda yüksek bir bağlanma dayanımı gösteren16 iRoot SP’nin

aşırı kurutulmuş kanallarda bağlanma dayanımı düşmektedir70. iRoot SP dentin

tübüllerinden su emerek kanalın şekline uyum sağlayarak genişler, su emme patın

genişlemesini indükler, böylece kanal patı ve dentin arasındaki mikrosızıntı azalır,

aralarındaki bağ kuvvetlenir. Ancak başka bir bakış açısıyla bakarsak su emme patın

13

kendi içerisindeki pöröziteyi arttırabilir. Bununla ilgili çalışmaların yapılması

gerekmektedir18.

Bioseramik esaslı patların en önemli dezavantajlarından biri kanal tedavisinin

yenilenmesinin zorluğudur. Konvansiyonel yöntemler yetersiz kalabilir71.

2.1.5.2.Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar Bu patlar vücut sıvılarında kalsiyum hidroksit üreterek72 serbest bırakır73 ve

hidroksiapatit yapıları oluşmasını indükler74. MTA tozunun içeriğindeki maddeler;

trikalsiyum silikat, dikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminate, bizmut oksit, kalsiyum

sülfat hidratdır. Likidinde ise suda çözünebilen bir polimer bulunur26.

MTA; yüksek pH’a sahiptir, biyouyumluluk açısından mükemmeldir, düşük

çözünürlüğü vardır, sızdırmazlık özelliği sebebiyle de kök kanal perforasyonlarının

tamirinde ve apikal bariyer oluşturulmasında yaygın olarak kullanımı

önerilmektedir75.

MTA’nın sayısız olumlu özelliğine rağmen, geç sertleşme özelliği, zor

yerleştirme özelliği, yüksek maliyet, renklenme potansiyeli gibi pek çok olumsuz

özelliği de bulunmaktadır76. Silva et al.77 MTA Fillapex’in fizikokimyasal özelliklerini

ve sitotoksisitesini inceledikleri çalışmada MTA Fillapex’in radyoopasite değerinin 7.06

mm Al olduğunu bildirmişlerdir.

MTA Fillapex, MTA Obtura, Endo CPM Sealer, DiaRoot Bioaggreate bu

grubun başlıcalarıdır. Bu gruptan Endo CPM kanal patınının formülüne katılan

kalsiyum karbonat sayesinde pH’ı donduktan sonra 12,5’tan 10’a indirilmiştir. Bu

sebeple diğerlerine göre daha başarılı olacağı düşünülmüştür78,79. Bu özelliğiyle çevre

dokularda nekrozun önlenmesi ve alkalen fosfataz aktivitesinin devamlılığının

sağlanması amaçlanmıştır26.

2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının

Literatür Derlemesi; iRoot SP, AH Plus ve MTA toksisite açısından karşılaştırıldığında iRoot SP’nin

toksisitesinin MTA’dan fazla, AH Plus’dan az olduğu rapor edilmiştir16. Başka bir

çalışmada80, iRoot SP’ nin insan MG63 isimli osteoblast benzeri, mineralizasyon ile

ilgili genlere sitotoksik olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca, MTA Fillapex, insan diş germ

14

kök hücrelerine (hTGSC) iRoot Sp’den çok daha yüksek sitotoksisite sergilemiştir81.

AH Plus ve iRoot SP kanal patlarının sitotoksisitesini değerlendiren bir başka

çalışmada82 ilk 24 saatte iki pat da ağır sitotoksisite sergilerken AH Plus kanal patının

24 saatten sonra sitotoksisitesinin giderek azaldığı görülmüştür buna rağmen iRoot SP

kanal patı 6 hafta boyunca orta seviyede sitotoksik kalmıştır.

Candeiro et al.60 AH Plus ve Endosequence BC’nin fiziksel özelliklerinin

karşılaştırıldığı bir çalışmada BC patın akışkanlığı 26.96 mm ve AH Plus’ın 21.17 mm

bulunmuştur. Yine aynı çalışmada BC patın Ca+2 iyon salınımı ve pH daha yüksek

bulunurken (p< .05), radyoopasitesinin AH Plus’tan anlamlı seviyede düşük olduğunu

ancak ISO tarafından belirlenen standartların üzerinde olduğunu rapor etmişlerdir.

Que et al.83 yaptıkları bir çalışmada patların 37°C’de ve 140°C’de fiziksel

özelliklerinin değişmini steromikroskop altında incelemiştir. Karışımdan itibaren 10

dakika boyunca 25°C veya 140°C sıcaklıkta bırakıldığında AH Plus'ın akışkanlığı

artarken, RoekoSeal ve iRoot SP patlarının akışkanlığı azalmıştır. (RoekoSeal için 24.4

± 0.9'dan 12.4 ± 1.3 mm'ye ve iRoot SP için 22.9 ± 0.9'dan 13.3 ± 1.5 mm'ye). Bununla

birlikte, ZOE patının akışkanlığı yüksek sıcaklıktan etkilenmedi. ZOE ve iRoot SP

kanal patlarının, yüksek sıcaklıkta pörözitesinin azaldığı gözlenmiştir.

Zhang et al.67 Enterococcus faecalis ile yaptıkları çalışmada, 1 ve 3 günlük

örneklerde iRoot SP ve Endorez maksimum antibakteriyel etkinlik gösterirken, AH Plus

gösterememiştir.

iRoot SP ve AH Plus’un bağlanma kuvvetlerini inceleyen bir çalışma ikisinin de

EndoRez ve Sealapeks’ten daha yüksek bağlanma kuvvetine sahip olduğu ve bağlanma

kuvvetinin birbirlerine çok yakın olduğu gözlenmiştir44. Ayrıca başka bir çalışmada18

AH Plus ve iRoot SP mikrosızıntı, apikal sızdırmazlık ve çözünürlük açısından

aralarında fark bulunamamıştır. AH Plus ile iRoot SP kanal patlarının benzer apikal

tıkaç sağladıkları görülmüştür67. iRoot SP kanal patı AH Plus kanal patından daha fazla

su emme özelliği göstermektedir, bunun da hidrofilik özelliğinden kaynaklandığı

düşünülmektedir18. Kalsiyum silikat su emiliminden sorumlu malzemedir. iRoot SP’nin

içeriğindeki kalsiyum hidroksit ise kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılırken84,85

çözünürlük ve su emiliminden sorumludur, aynı zamanda pH yükselmesini de sağlar, bu

da iyileşmeyi hızlandırır74,86,87.

15

Carvalho et al.88 yaptıkları bir çalışmada dijital radyograf kullanarak AH Plus’un

radyoopasite değerinin 11.2 mm Al olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada AH

Plus’ın radyoopasite değerini 6.90 mm Al bulunmuştur, aynı çalışmada Endosequnce

BC’ninki ise 3.84 mm Al bulunmuştur60.

Yine kalsiyum silikat esaslı enjekte edilebilir özellikleri ve formülü iRoot SP’ye

benzer bir kanal patı olan Endoseal (Maruchi, Wanju, Kore) ile yapılan bir çalışmada56

MTA’ya benzer yüksek alkalin özellik göstermesi, AH Plus ve MTA’dan daha yüksek

akışkanlık gösterdiği (p

16

2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri

∑ Basit tek kon tekniği

∑ Soğuk lateral kompaksiyon tekniği

∑ Isıtılmış guta perka yöntemleri

o Sıcak lateral kompaksiyon yöntemi (Endotec) o Vertikal kompaksiyon yöntemi

∑ Sürekli ısı ile kondenzasyon tekniği

∑ McSpadden Termomekanik kompaksiyon yöntemi

∑ Enjektable termoplastize guta perka yöntemleri

o ObturaIII o Calamus o Elements o Hotshot o Ultrafil 3D -90ºC o Obtura II-160ºC

∑ Kimyasal yumuşatma yöntemleri

o Kloroperka yöntemi (Johnson-Callahan yöntemi, Nygard-ostby yöntemi) o Ökaperka yöntemi

∑ Taşıyıcı esaslı guta perka yöntemleri

o Thermafil o Simplifill o Successfil o Quickfill

∑ Diğer Yöntemler

o Ultrasound ile kanal doldurma yöntemi o Basınçla enjeksiyon yöntemi

2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği Son yıllarda teknolojinin gelişmesi endodonti alanında da hızlı bir şekilde kanal

tedavisi yapımına olanak sağlamıştır. NiTi dönen eğe sistemlerinin kullanımı artmış

bununla birlikte kanal dolumunun da hızlı yapılabilmesi ihtiyacı doğmuştur. Bu sebeple

üretici firmalar düz ya da eğimli kanala verilen son şekle ve son kullanılan eğeye bire

17

bir uyumlu açılı standardize guta perkalar üretmişlerdir. Çalışma boyuna uygun şekilde

kanal içerisine yerleştirilerek radyografik olarak kontrol edilir. Ancak tek kon

tekniğinde en önemli dezavantaj kanalın özellikle apikal üçlü dışındaki bölgelerde

yetersiz kanal dolumu yapılması ve boşlukların varlığıdır89, ayrıca kanal patı kullanım

oranının diğer tekniklerden fazla olması kanal patlarının dezavantajı olan

polimerizasyon büzülmesi, porozite, sızıntı gibi durumların bu dolum tekniğinde

artışına sebep olmaktadır90.

2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği 1867 yılından beri guta perka en çok kullanılan dolgu maddesidir ve değişik

teknikler ile uygulanmaktadır. Bunlardan en fazla kullanılan teknik lateral kompaksiyon

tekniğidir91, hala diğer dolum teknikleri ile çalışmalar yapılırken genellikle bu teknikle

kıyaslanır.

Lateral kompaksiyon diğer yöntemler kadar iyi dolum sağlayan bir tekniktir, en

önemli avantajı boyut kontrolünün sağlanabilmesidir ve maliyeti düşüktür. Lateral

kompaksiyon metodunda temel prensip, apikal daralım noktasından 1-1.5 mm uzakta

ideal uyum sağlamış ana guta perkanın yan bölgelerine yardımcı konlar

yerleştirilmesidir Ayrıca kanal tedavisinin tekrarı kolay yapılabilir, boyutsal stabilitesi

iyidir ve post boşluğu hazırlamaya elverişlidir. Ancak internal rezorpsiyonlu, apeksi

açık ve ileri derecede eğimli kanalların doldurulmasında lateral kompaksiyon tekniği

genellikle başarısızdır92. Bazı kanalların anatomisinin kompleks olması da bu yöntemi

sınırlı kılmaktadır93. Ayrıca homojen bir dolum elde edilememesi ve dentin duvarlarına

adaptasyonun zayıf olması değişik dolum tekniklerinin geliştirilmesine sebebiyet

vermektedir91.

Soğuk lateral kompaksiyonda öncelikli olarak kanal duvarlarına pat yerleştirilir,

daha sonra ana kon çalışılan boyda kanal içerisine yerleştirilerek, spreaderla vertikal

yükleme altında yer açılıp ince bir tabaka halinda kanal patı bulanmış aksesuar konlar

ile kanal dolumu gerçekleştirilir. Her defasında spreader daha az derine gider, böylece

yerleştirilecek aksesuar konun da boyu kısalır. Sıkıştırma kanalın 2-3 mm içinden daha

uzağa ulaşamayıncaya kadar devam eder. Soğuk lateral kompaksiyon olarak

adlandırılan bu sistemde de kanal ağzında bulunan fazla guta patlarını kesmek için ısı

uygulanır, sonra soğuk plugger ile kondanse edilirek koronal bölgede tıkaç oluşumu

18

sağlanır. Lateral kompaksiyon esnasında kök kırıkları ve çatlaklar oluşabilir, bu sebeple

1,5 kg ve üzerindeki kuvvet uygulanmamalıdır94.

2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri

2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği Martin ve Fischer95 1990 yılında guta-perka konlarına lateral kompaksiyon

sırasında ısı uygulayabilmek için şarj edilebilen pilli ısıtıcılı bir guta-perka spreaderı

(Endotec) üretmiştir. Aletin uç bölümünün çapı yaklaşık olarak 30-35 numaralı K-tipi

eğeye eşdeğer ve 21 mm uzunluğundadır. Alet çalıştırıldığı zaman 5 saniye içinde uç

kısmın 16 mm’lik bölümünde 170˚C’ye varan bir sıcaklık elde edilmektedir. Spreader

kanal içinde 2 saniye içinde soğuması sağlandıktan sonra çıkarılır. Kanalın

doldurulması lateral kondensasyon yöntemindeki uygulamaları içerir.

Bu sistemin kullanımının uzun zaman gerektirmesi, spreader kırılmaları, aletin

ağırlığı gibi dezavantajlara sahip olsa da post-core preparasyonu için guta-perkanın

çıkarılmasında ve soğuk lateral kondensasyon sırasında oluşan boşlukların

eliminasyonunda başarılıdır96.

2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği Yumuşamış, sıcak guta-perkanın vertikal kondensasyonundaki en önemli

gelişme System-B ısı kaynağının üretilmesidir. Temellerini Herbert Schilder’in1

geliştirdiği ve “sıcak vertikal kondensasyon tekniği” olarak bilinen bu teknik, System B

Heat Source olarak 1987 yılında piyasaya sunulmuştur.

Isı taşıyıcısının ucundaki ısıyı monitörde gösterebilen ve belirli bir zaman

aralığında ısı miktarını dağıtabilen bir cihazdır. Isı taşıyıcısı aynı anda guta-perkayı hem

yumuşatıp hem de kondanse edebilme özelliğinden dolayı pluggera benzemektedir. Bu

açıdan, bu teknik “sürekli ısı tekniği” olarak da bilinmektedir. Bu sistemle pluggerlar

guta perka konların taperına uyumlu olarak dizayn edilmiştir. Dolayısıyla, ana kon

kanala yerleştirildiğinde, aynı boyuttaki plugger ısıtma ve kondensasyon için seçilebilir.

Bu birleşim dolgu materyalinin aynı anda ısıtılmasını ve kondenzasyonunu sağlar.

Böylece dolgu materyali bütün düzeylerde enstrümanın apikale hareketine olanak

sağlayarak yumuşar ve kondanse olur.

19

Kanal dolum prosedürleri şöyledir; ısı kaynağı 200˚C’de çalıştırılır, kanal

kurutulur ve ana kon pat ile beraber kök kanalına yerleştirilir. Pluggerın ucu kanal

girişine yerleştirilir ve System-B aktive edilir. Daha önceden boyutu kanal boyutuna ve

genişliğine göre ayarlanan plugger apikalde 4-5 mm guta kalacak şekilde kanala

yerleştirilir. Pluggerın üzerindeki basınç sürdürülürken, ısıtma sistemi üzerindeki tuş

serbest bırakılır ve soğuması beklenir. Apikale doğru basınç yaklaşık 5–10 saniye

sürdürülür. Sonra “ayrılma ısısı” adını verdiğimiz pluggerın guta perkadan ayrılması

için tuşa çok kısa süre (1 sn) ile basılarak yapılan kısa bir ısı veririz. Kanalın geri kalan

bölümünün doldurulması back-filling adını alır ve down packingde kullanılan Sistem B

ısı kaynağı ve aynı anda Buchanan tepicisi ile yapılır. Fakat ısı değerleri farklıdır.

Sistem B ısı kaynağının sıcaklığı 100ºC’ye ayarlanarak soğuk uçlu tepici kanal

ağzına yerleştirilir ve kanalın içine itilir. Hiçbir kuvvet uygulamadan cihazın üzerindeki

düğmeye basılır. Devamlı itiş vardır, kanal dolumu bitince el tepicisi ile kondanzasyon

yapılarak tamamlanmış olur. Bu yöntem hekim deneyim kazandığında kök kanal

dolumu 12 saniyeden daha kısa sürede tamamlanabilir26.

Bu cihazın en büyük dezavantajının ısı iletme uçlarının büyük olmasından dolayı

yeni üretitilen cihazlarda farklı boyutlarda uçlar vardır. Ayrıca bu sistem kullanılırken

periodonsiyumda 10ºC’den daha fazla bir ısı artışına sebebiyet vermemeye dikkat

etmeliyiz97.

2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi 1978 yılında McSpandden’ın kendi adını verdiği kompaktörün kullanılması

esasına dayanan bir yöntemdir. McSpadden kompaktörü ucuna ters çevrilmiş bir

spreader takılarak kullanılır20. Alet angldruvanın 10.000 devir/dakikaya eşdeğer hızında

kullanılarak sürtünmeyle gerekli ısıyı oluşturur, guta perkayı yumuşatarak kök kanalının

doldurulması sağlanır.

2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi Guta perka Grossmanın’ın tanımladığı ideal kök kanal dolgu maddesinin olması

gereken özelliklerden bazılarına uymamaktadır. Bunlardan biri doldurmadan önce yarı

katı olup, doldurulduktan sonra katılaşma niteliğinde bulunmaması, diğeri ise bir

20

solventle birlikte kullanıldığında büzülme göstermesidir. İşte bu problemlerden dolayı

termoplastik guta perka geliştirilmiştir.

2.3.5.1. OBTURA II Sistemi Bu yöntemde guta perka özel ısıtıcısı vardır. Cihazın içerisinde 160˚C’ye kadar

ısıtılan guta perka bir enjektörün ucundaki özel gümüş kanüller aracılığıyla kanal içine

enjekte edilmektedir. Kanül ucundan çıkan guta perkanın ısısı 62-65ºC’dir. Taşkın

dolgu oluşma riski yüksektir, ideal bir apikal stop oluşturmak gereklidir. Kanal

içerisinde oluşan yüksek ısı ile diş destek dokularına zarar verilebilir98.

2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) Michanowicz ve Czontskowsky99 1984 yılında bir enjeksiyon şırıngası, ucunda

iğne olan bir guta perka kanülü ve bir ısıtıcıdan oluşan Ultrafil yöntemini

geliştirmişlerdir. Sistem 2 parçadan oluşur; enjeksiyon şırıngasının ucuna iğne takılmış

bir guta perka kanülü ve ısıtıcıdır.

Kanüller sisteme ait cihazda 90˚C’de 15 dakika boyunca ısıtılır. Kanül ısıtıcıdan

alınıp şırıngaya yerleştirildikten sonra 1 dakika içinde termoplastik guta perka akmaya

başlar. Kanalın dolum işlemi elle kondenzasyon yapılmadan 15-30 saniye içinde

tamamlanır. Guta perka enjekte edilirken hekim tarafından geriye çekilmemelidir.

Başarılı bir kanal dolgusu, sabırlı davranılıp kontrollü bir şekilde gutayı kanalın içine

yerleştirerek yapılır, kesinlikle baskıdan kaçınılmalıdır26.

2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler

2.3.6.1. Termoplastik Kor yöntemi Skinner&Himmel ve Johnson 1978 yılında bir kanal eğesi etrafında

yumuşatılmış alfa faz guta perkanın bulunarak kanala taşınabileceği yöntemini

tanıtmışlardır100. Alfa faz guta perka, rutin kullanılan beta faz guta perkalarla benzer

kimyasal yapıdadır. Ancak farklı yapısal ve fiziksel özelliklere sahiptir. Isı uygulanan

alfa faz guta perka akıcılık ve yapışkanlık kazanırken, beta faz guta perkalar deforme

olur, akıcılığı azalır ve daha az yapışkan olur.

21

Kanal eğesi etrafına yerleştilen alfa faz guta perkadan sonra plastik kor

üzerindeki guta perkanın ısıtılarak kanala yerleştirildiği ve plastik kök kanallarında

kaldığı için thermoplastik kor taşıyıcı teknik olan Thermafil ticari ismiyle endodontiye

katılmıştır. Bu teknik kolay öğrenilir, hasta başında zaman kazandırır ve akışkan

özelliğinden dolayı kanalın etkin bir şekilde dolumu sağlanır bunların yanı sıra taşkın

dolgular, post boşluğu hazırlanmasında ve kanal tedavisinin tekrarı sırasında

zorlukları vardır. Yapılan invitro çalışmalarda taşkınlık thermafil tekniğinde %25’ten

%100’e101-103, sıcak vertikal kompaksiyonda %3’ten %83’e kadar değişkenlik

göstermektedir102,103. İn vivo çalışmalarda Thermafil’in taşkınlığı ile ilgili elimizde çok

az çalışma bulunmaktadır93. Taşkınlık kanal tedavisinin uzun dönem prognozunu

etkileyen bir durumdur104,105.

Thermafil tekniğinde molar dişlere erişim zor olduğu için ve kurvatürü ön

dişlerden daha fazla olduğu için kullanımı daha zordur. Ayrıca molar ve premolarlarda

taşıyıcının arka bölgeye taşınması esnasında guta soğuyabilmektedir93. Guta perkanın

soğuyup büzülmesiyle oluşan monoblok yapının bozulması da bu sistemin

dezavantajları arasındadır106. Bu dolum tekniği ile lateral kanallar, aksesuar kanallar ve

kanal içi düzensizlikler kolaylıkla doldurulabilmektedir10.

Kanal preperasyonu tamamlandıktan sonra son irrigasyon yapılır. Paper point ile

kurulanır. Kullanılacak guta perka boyutunun belirlenmesi için kanalın apikal 0,5

mm’sine sıkı uyum gösteren ve kanalda rahatça kayan boyut belirleyici (verifier) seçilir

ve uygunluğu teyit etmek amacıyla röntgen çekilir. Eğer uygunsa aynı boyuttaki guta

perka kanal dolumu için kullanılır. Kanalın içine pat uygun bir paper point yardımıyla

yerleştirilebilir. Paper point kanalın orta üçlüsüne kadar geçirilir ve ikinci bir paper

point ile pat kanal duvarlarına yayılır ve 3. paper point ile fazla guta kanaldan alınır107.

Termoplastik kor obturatörü uygun boy ölçüsünde ayarlanarak her markanın kendine

özel olarak üretilmiş fırınına yerleştirilir ya da açık alev üzerinde üreticinin talimat

süresine göre ısıtılır. Fırından çıkarılan termoplastik kor 8-10 sn içerisinde belirlenen

boyda rotasyonsuz ve kıvrılmadan yerleştirilmeli, önceden ayarlanan stoper kontrol

edilmelidir. Materyal doğru zamanda fırından çıkarılmaz ise ya da fırından

çıkarıldığında ağız dışında fazla bekletilirse kanala yerleştirilmesi esnasında guta perka

taşıyısından ayrılabilir22.

22

Bu teknikte pat olarak Thermaseal, AH Plus, AH 26, Sealapex, Kerr patı

kullanılabilir, ısıyla çabuk donan CRCS, Tubliseal veya akıcılığı fazla olan Wachs patı

ve Lee Endofil uygun değildir.

Termoplastik kor kanala yerleştirildikten sonra, 2-4 dakika soğuması için

beklenir ve soğuyunca kanal girişinin 1-2 mm üzerinden kesilir. Plugger kullanılarak

guta perka sertleşmeden koronal guta perka kanal içerisine kondanse edilir108. Çok

köklü dişlerde bir kanal doldurulurken diğer kanallara taşan guta perkanın ya da patın

girmemesi için kanallara paper point ya da verifier yerleştirilir.

Bu tekniğin en önemli dezavantajlarından biri de kanal tedavisi tekrarının

zorluğudur. Bu sebeple kanal sökümü için kloroform ve el aleti kombine kullanımı

önerilmektedir.

Thermoplastik kor yönteminde 3 farklı thermafil obturatörü mevcuttur;

paslanmaz çelik, titanyum ve plastik taşıyıcıların alfa faz guta perka kaplanmasıyla

oluşur. Thermafil sistemde plastik taşıyıcılar 2 toksik olmayan materyalden

oluşmaktadırlar. Bu taşıyıcılar 20-40 arası kristal plastik likidinden, 40-90 arası

polisülfon polimerden üretilmektedir. Bu iki materyal de benzer fiziksel özelliklere

sahiptirler ve polisülfon polimer kloroformda çözünmeye duyarlıdır58.

Chu et al.109 Thermafil ve lateral kompaksiyon ile doldurulmuş dişlerin 3 yıllık

incelenmesi sonucunda aralarında istatiksel fark bulunamamıştır. Ancak lateral

kompaksiyon ile doldurulan dişlerde işlem süresi Thermafil’e göre her diş için ortalama

20 dakika daha uzun sürmüştür.

Thermafil ve lateral kompaksiyon tekniklerini karşılaştıran pek çok çalışma

vardır ve ancak bu konuda farklı sonuçlar elde etmişlerdir. Dummer et al.110 (1994) ve

Schafer&Olthoff111 (2002) bu iki yöntem, arasında fark bulamamıştır, Gençoğlu ve

ark.112 (2002) ve İnan ve ark.113 (2007) ise Thermafil yönteminin daha etkili bir kanal

dolumu sağladığı sonucuna varmışlardır.

Guta perkanın soğuk lateral kondansasyonu, Thermafil tekniği ve Backfill

Thermafil obturasyon tekniğinin postoperatif ağrıya etkisini inceleyen bir klinik

çalışmada108 gruplar karşılaştırıldığında Thermaf�l tekn�ğ�n�n ortalama ağrı düzey�

d�ğerler�nden öneml� derecede yüksek bulunmuştur108.

23

Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik guta perka

tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal)

B�z�m çalışmamızda Herof�ll soft core kullanılmıştır;

Çalışmamızda kullandığımız Herofill Soft-Core obturatorü #20’den #45’e kadar

boyutları olan termoplastik kordur. Koniklik açısı %4’tür. Ayrıca bu sistemde plastik

taşıyıcının içi dolu değildir. Boş olması kanal sökümü sırasında kolaylık sağlamaktadır.

Thermafil sistemden diğer farkı ise taşıyıcı sistemin iki bölümü vardır, plastik saplı

metal yerleştirme pini ve guta perka kaplı plastik core’dur. Yerleştirme pini 9 mm’dir

ve 6 mm’si plastik korun içerisindedir. Kanal doldurulduktan sonra pin çıktığı için 6

mm’lik bölge boş kalmaktadır. Plastik taşıyıcının boyu 24 mm’dir.

Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu

4

24

Obturatörü ısıtmak için Herofill fırını (Micro-Mega, Besançon, Fransa)

bulunmaktadır. Guta obturatörü yerleştirildikten sonra başlatma tuşuna basılır ve

kırmızı ışık yanar. Işık yeşil olunca guta perka kanal dolumuna hazır demektir. Herofill

fırını aynı anda 4 obturatore kadar ısıtma olanağı sağlamaktadır. İlk siklusta gutanın

ısınma süresi 70 sn’dir, ikinci siklusta ısınma süresi 30 sn’dir. Fırının sıcaklığı 110°C ±

5°C’ dir.

2.4. Postoperatif Ağrı Diş ağrısı hastaların yaşam kalitesini ve diş hekimiyle olan ilişkilerini

değiştirmektedir. Hastalar sıklıkla kanal tedavisinden sonra ağrısı olup olmayacağını

hekimine sormaktadır. Diş hekimi post endodontik ağrının risk faktörlerini iyi bilirse

hastalarını bu konuda bilgilendirebilir.

Kanal tedavisi sonrası hissedilen ağrı şiddeti zamanla azalmaktadır. Bunun

sebebi olarak ise enflamatuvar süreç gösterilmiştir114. Postoperatif ağrıya sebep olan

faktörler netleşmemiştir. Bunun en önemli sebebi ağrının kişisel ve subjektif bir

deneyim olmasıdır115. Standardize etmek ve ölçmek çok zordur. Hastanın kişisel,

psikolojik, davranışsal ve fiziksel faktörlerinden etkilenir. Sonuçlar; çalışma yapılırken

sayısal, sözel ve görsel analog skalalardan hangisinin kullanıldığına da bağlıdır116.

Postoperatif ağrının sebepleri preoperatif faktörler ve prosedürel faktörler olarak ikiye

ayrılmıştır.

Preoperatif Faktörler

∑ Yaş

∑ Cinsiyet

∑ Diş tipi (premolar-molar-kesici) ve Lokalizasyonu (Mandibula-Maksilla)

∑ Preoperatif ağrı varlığı

∑ Pulpanın durumu

∑ Radyografik periapikal radyolusensi varlığı ve büyüklüğü

25

Prosedürel Faktörler

∑ Preoperatif ilaç kullanımı

∑ Anestezi seçimi

∑ Çalışma uzunluğu

∑ Enstrümantasyon tekniği

∑ İrrigasyon

∑ Lazer

∑ Obturasyon tekniği

∑ Okluzal redüksiyon

∑ Postoperatif ilaç kullanımı (analjezik-steroid-antibiyotik)

∑ Dental operasyon mikroskobu

∑ Çalışma süresi

∑ Seans sayısı

2.4.1. Preoperatif Faktörler

2.4.1.1. Yaş Yaşın postoperatif ağrı üzerine olan etkisini araştıran çalışmaların sonuçları

birbirleriyle çelişkilidir. Ancak yaşın periapikal dokuların iyileşmesi üzerinde etkili

olduğu bilinmektedir117. Yaşla birlikte azalmış kan akışı, gecikmiş iyileşme ve ağrıya

toleransın azaldığı yaşlılarda postoperatif ağrının arttığını düşündürmüştür118. Ayrıca yaşla birlikte sekonder sement yüklenmesiyle radyografik apeks yukarı taşınmaktadır.

Bu çalışma boyunun yanlış hesaplanması ve dolayısı ile taşkınlıklara ve buna bağlı

olarak postoperatif ağrının artmasına sebep olabilmektedir119.

2.4.1.2. Cinsiyet Yapılan çalışmalarda118,120-124; kadınlarda postoperatif ağrının daha fazla

görüldüğü ve ağrı süresinin de uzun olduğu ortaya çıkmıştır. Cinsiyetler arasındaki fark,

pelvik ve üreme organlarındaki biyolojik farklılık postoperatif ağrıda farklılığa sebep

olabilir125. Kadınlarda ilave portal enfeksiyon girişi yerel ve uzak hiperaljeziye yol açar.

Ayrıca bu durum kadınların menstrüasyon dönemleri ya da oral kontraseptif

26

kullanmaları sırasında serotonin, noradrenalin ve östrojen düzeylerinin değişmesi yani

dalgalı hormonal durumları ile de ilişkili olabilir118,126.

2.4.1.3. Diş Tipi ve Lokalizasyonu Mandibuler dişlerde yoğun trabeküler yapısı dolayısı ile düşük kan akışı vardır,

bu da enfeksiyonun iyileşmesini geciktirmektedir ve bu sebeple maksiller dişlerden

daha fazla postoperatif ağrı görülmektedir119,127.

Postoperatif ağrı seviyesi molar dişlerde anterior ve premolar dişlerden daha

yüksek bulunmuştur128. Ayrıca premolar dişlerde anterior dişlere göre daha fazla ağrı

görülmüştür. Bulunamayan kanalların sayısının fazla olması ve apikal kanal

anatomisinin varyasyonları123,129, uzamış çalışma zamanı, kanal sayısının daha fazla

olması ve kanal anatomisinin posteriora doğru gittikçe kompleks olması buna sebep

olmaktadır129.

2.4.1.4. Preoperatif Ağrı Varlığı Tek seansta kanal tedavisi yapılan hastalarda preoperatif ağrısı olanlarda

postoperatif ağrı daha fazla bulunmuştur118,124,126,130,131. Bu da preoperatif enfeksiyonun

tedavi sırasında ikincil olarak enfekte olmasına bağlanmaktadır129.

2.4.1.5. Pulpanın Durumu Devital dişlerde tek ve çok seansta postoperatif ağrı kıyaslandığında vital

dişlerden daha fazla postoperatif ağrı görüldüğü gibi6,132, vital dişlerin devital dişlerden

daha fazla postoperatif ağrıya sebep olduğu sonucuna varan çalışmalar

bulunmaktadır133.

2.4.1.6. Radyografik Periapikal Radyolusensi Radyografik periapikal radyolusensi varlığının postoperatif ağrıyı azalttığı pek

çok çalışmada belirtilmiştir126,134,135. Bunun sebebi büyük lezyonların mekanik ve

kimyasal yaralanmalara inflamatuar cevap olarak gelişen eksüdanın yarattığı basınç

birikmesine karşı tampon görevi görmesidir.

27

2.4.2. Prosedürel Faktörler

2.4.2.1. Profilaktik İlaç Kullanımı: Pek çok çalışmada130,136-146 Non steroid antiinflamatuar ilaçların (NSAİİ)

preoperatif kullanımı ağrıyı azalttığı, flurbiprofen ve tramadol kombinasyonlarının tek

başına olmalarından daha etkili sonuç verdiği, steroidlerin postoperatif ağrıyı anlamlı

derecede azalttığı (oral & parenteral) ortaya çıkmıştır.

2.4.2.2. Anestezik Ajan Alveolaris inferior anestezisi bupivakain (uzun etkili anestezik ajan) ile yapılan

hastalarda lidokain (orta etkili anestezik ajan) ile yapılanlardan daha az postoperatif ağrı

görülmüştür147,148. Uzun etkili anestezik ajanlar inflamasyonun erken evresinde

nosiseptif impulsları bloklayarak santral hiperaljeziyi önlemektedir.

2.4.2.3. Çalışma Uzunluğu Çalışma uzunluğunu belirleme postoperatif ağrıda çok önemli bir rol

oynamaktadır. Çünkü enstrümantasyon sırasında aletler minör apikal foramenin ötesine

gidebilir, periradiküler dokuları tahriş edebilir, özellikle apeksi açık dişlerde de dolum

sırasında taşkın dolgu oluşmasına sebep olabilmektedir149. Bu kimyasal mediyatörlerin

salınmasına ve lokal adaptasyon ve periapikal doku basıncındaki değişikliklere sebep

olarak akut iltihaplanma reaksiyonuna sebep olabilmektedir.

2.4.2.4. Enstrümantasyon NiTi rotary sistemler el eğelerinden daha az debris ve bakteri ekstrüzyonu

oluşturduğu için daha az enflamutar cevaba yol açarlar150. El eğeleri, rotary ve

resiprokasyon hareket sistemleri ile karşılaştırıldığında, daha fazla P maddesi ve CGRP

maddesi salınmaktadır151,152. El eğeleri daha fazla mekanik stres yaratmaktadır, daha

fazla irritan ve debrisi periapikal alana taşırmaktadır ayrıca daha fazla zaman kaybına

yol açmaktadır152.

28

2.4.2.5. İrrigasyon Kanal tedavisi sırasında en çok kullanılan irrigasyonlar sodyum hipoklorit

(NaOCl) ve klorheksidindir (CHX). NaOCl antimikrobiyal özelliklere sahiptir, organik

doku çözücüdür ve periapikal dokular için irritandır. CHX'in mükemmel antimikrobiyal

özelliği vardır149. İrrigasyon solüsyonlarının postoperatif ağrıya etkisini inceleyen çeşitli

çalışmalar yapılmış, ancak kesin bir etki ortaya konulamamıştır. Sonuç olarak

diyebiliriz ki irrigasyon ajanları ne kadar çok periapikal alana ulaşırsa o kadar çok ağrı

olur. O yüzden irrigasyon ajanını seçerken ve kullanırken çok dikkatli olmalıyız.

2.4.2.6. Lazer Kullanımı Lazer son yıllarda endodonti alanında çok popülarite kazanmıştır. Lazer

uygulanması hem irreversible periodontitis hem de asemptomatik apikal periodontitis

durumunda postoperatif ağrıyı azalttığı düşünülmektedir149.

2.4.2.7. Obturasyon Tekniği Bir çalışmada thermafil ile kanal dolum tekniğinin; soğuk lateral kompaksiyon

ve backfill thermafil obturasyon tekniklerinden daha fazla ağrı yaptığı108, başka bir

çalışmada153 ise thermafil ile dolum tekniğinin soğuk lateral konsansasyondan daha

fazla postoperatif ağrı yaptığı sonucuna varılmıştır. Bu sonuçlar; termafil dolum tekniği

ile doldurulan kanallarda, kanal dolum materyallerinin apikal alana daha fazla taşkınlık

oluşturmasına bağlanılmaktadır.

2.4.2.8. Okluzal Redüksiyon Okluzal temasların azaltılması veya kaldırılmasının amacı, duyarlı

nosiseptörlerin mekanik stimülasyonunu önlemek içindir. Bazı hastalarda işe

yaramasına rağmen oklüzal redüksiyonun postoperatif ağrı üzerindeki etkinliği

konusunda çelişkili sonuçlar vardır154-156.

2.4.2.9. Postoperatif İlaç Kullanımı NSAID kullanımı ağrıyı azaltmada etkilidir7,157-168. Steroid enjeksiyonu ve oral

steroid kullanımı da pek çok çalışmada postoperatif ağrıyı azaltmıştır167,169,170.

29

Postoperatif antibiyotik kullanımının postoperatif ağrıya etkisi incelendiğinde ise

pek çok çalışmada penisilin ve plasebo arasında fark bulunmamıştır162,171,172.

2.4.2.10. Dental Operasyon Mikroskobu Dental operasyon mikroskobu kanal tedavisinin başarısı açısından önemli bir

kriter olarak gösterilmesine rağmen bir sistematik derlemede149 dental operasyon

mikroskobu kullanımının başarıyı etkilemediği sonucuna varılmıştır. Bu konuyla ilgili

daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

2.4.2.11. Çalışma Süresi Segura-Egea et al.127 yaptığı çalışmada 45 dakikadan daha kısa süren

müdahelelerde postoperatif ağrının azalması istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

Bunun açıklaması olarak da anestezik etkinliğin uzun sürede azalması173 ve dental

anksiyetenin müdahalenin uzamasıyla artmasına bağlanmıştır. Posterior dişlerde

anterior dişlere oranla postoperaratif ağrının artmasının sebeplerinden biri olarak da

müdahale süresinin uzaması gösterilmektedir.

2.4.2.12. Seans Sayısı Kanal tedavisinin tek seansta mı çok seanstamı yapılması gerektiği konusu her

zaman tartışmalıdır, ancak post operatif ağrı açısından değerlendirildiğinde Figini et al.8

yaptıkları Cochrane sistematik derlemelerinde tek seansta yapılan kanal tedavilerinden

sonra ilk 1hafta ağrı ve ağrı kesici alma olasılığı daha yüksek bulunmuştur.

30

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Prospektif, tek kör, single centre, randomize kontrollü, paralel ve in-vivo olan bu

çalışma Çukurova Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı’nda

yürütülmüştür. Çalışmamıza 3 Temmuz 2015 tarihinde ‘"Termoplastik Kor Tekniğini

iki Farklı Kanal Patı ile Kullanılarak Tedavi Sonrası Hassasiyet ve Kök Ucundan Taşma

Miktarının Değerlendirilmesi’ başlığı ile Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.

Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Proje Birimi (Proje

Kodu: TDK (no: 2015-44-18) tarafından desteklenmiştir.

31

3.1. Hasta Seçimi ve Tedavi Öncesi Değerlendirme Hasta grupları Temmuz 2015-Ocak 2016 arası Çukurova Üniversitesi Diş

Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalına başvuran hastalar arasından

belirlenenkriterlere uygun olanlar ile oluşturulmuştur. Yaş grubu 18-65 yaş arası olan

erişkinler çalışmaya dahil edilmiştir. Sistemik hastalığı olan, periodontal problemi olan,

çok fazla kron harabiyeti olan, post ihtiyacı olan dişler, apikal rezeksiyon yapılması

gereken ya da 3 mm’den büyük lezyon içeren dişler, lokal anesteziye ya da NSAİİ’ a

alerjisi olan, antibiyotik profilaksisi ihtiyacı olan, kalp pili olan hastalar, hamile ve

emziren kadınlar tedaviye dahil edilmemiştir. İlk defa kanal tedavisi yapılacak,

periodontal kemik kaybı olmayan, apeksi kapanmış dişler, son 7 günde antibiyotik, ağrı

kesici ya da antiinflamatuar ilaç kullanmayan hastalar da çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastalar yapılacak tedaviyle ilgili ve sonrasında oluşabilecek postoperatif iyileşme,

komplikasyonlar ve takip formuyla ilgili bilgilendirilmiştir. Hastalara aydınlatılmış

onam formu imzalatılmıştır.

Her hastanın sadece bir dişi (mandibuler premolar veya molar) çalışmada yer

almıştır. Tüm hastalar tek seansta tedavi edilmiştir. Kanal tedavisine başlamadan önce

dişin cinsi (premolar/molar), pulpanın durumu (vital/devital), cinsiyet (kadın/erkek),

yaş, perküsyona hassasiyet varlığı, preoperatif ağrı skoru kaydedilmiştir.

Pulpanın vitalitesi elektronik vitalometre (Analytic Technology Corp.,

Redmond, WA, USA) ile tespit edilip endodontik giriş kavitesinden kanama gelip

gelmemesi ile de doğrulanmıştır. Eğer kanaldan kan geliyorsa diş vital olarak kabul

edilmiştir.

Hastalar tedavi öncesinde (lokal anestezi uygulamasından önce) ve postoperatif

dönemde kendi ağrı skorunu belirlemek için Huskisson (1974) 10 cm'lik görsel analog

skalasının (VAS) kullanımı konusunda bilgilendirilmiştir. Tedavi öncesi ilk skor hekim

ile birlikte yazılarak hastaların skalaya göre formu doldurmayı öğrenip öğrenmediği

belirlenmiş, gerekirse tekrar tekrar anlatılmıştır. Formu doldurmayı başaramayan,

eğitim seviyesi yetersiz hastaların kanal tedavisi tamamlanmış, lakin çalışmaya dahil

edilmemiştir.

32

Çizelge 3.1. Hastalara Verilen Değerlendirme Formu

3.2. Randomizasyon Hastalar, her biri 10’arlı randomize bir blok tasarımı kullanılarak; AH Plus kanal

patıyla tedavi edilen vital dişler (AHPlus-V), AH Plus kanal patıyla tedavi edilen devital

dişler (AHPlus-D), iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen vital dişler (ISP-V), iRoot SP

kanal patıyla tedavi edilen devital dişler (ISP-D) olmak üzere 4 gruba ayrılmıştır. Bu

bloklar bir istatistik uzmanı tarafından bilgisayar ile hazırlanan randomizasyon

bloklarıdır. Diş hekimi hastanın dişinin vitalitesine göre randomizasyon bloğundaki

sıraya göre listesinde hangi kanal patı var ise ona göre tedavi yapmıştır. Hasta hangi

kanal patının kullanıldığını bilmemektedir. Bu sebeple tek kör bir klinik çalışmadır.

Ayrıca raporlanamayan hasta olması durumunda eksikler yine aynı sistemle hazırlanmış

yedek bloklarla tamamlanmıştır ve şu şekildedir:

33

Çizelge 3.2. Randomizasyon Blokları (0: AH Plus, 1: iRoot SP)

3.3. Kök Kanal Tedavisi Prosedürü Hastalara 1:200 000 adrenalin içeren 2 ml artikain hidroklorid (Maxicaine; VEM

Ilaç, İstanbul, Turkiye) ile alveolaris inferior anestezisi ve bukkal infiltrasyon anestezisi

yapılmıştır. İlgili diş rubber dam ile izole edilmiştir. Endodontik giriş kavitesi steril bir

elmas rond frez ile açılmıştır. Dental operasyon mikroskobu (Moller Spectra 500,

Moller-Wedel GmbH, Wedel, Germany) kanalları daha iyi görmek ve ekstra kanalların

atlanmaması için kullanılmıştır. Daha sonra kanallara ilk olarak #10 K tipi eğe (VDW

GmbH, Munich, Almanya) yerleştirilerek elektronik apeks bulucu (Raypex 6; VDW

GmbH) ile kök kanal boyu tespit edilmiştir.

34

Şekil 3.1.Resiproc Endo Motor

Elektronik apeks bulucunun üç yeşil çizgiyi gösterdiği boy çalışma boyu olarak

kullanılmıştır. Ayrıca röntgen çekilerek radyografik olarak da kanal boyu teyit edilmiş,

ikisinin uyuşmadığı durumlarda apeks bulucu doğru kabul edilmiştir. Kayma yolu G1

ve G2 (Micro-Mega, Besançon, Fransa) eğeleriyle oluşturulmuştur.

Şekil 3.2. Raypex 6 Apex Bulucu ve çalışılan boy

Kök kanalı VDW Silver motor (VDW GmbH) ile One Shape (Micro-Mega,

Besançon, Fransa) tek eğe rotasyon sistemi kullanılarak genişletilmiştir. Bu sistem eğe

boyunca değişken yatay kesite sahiptir. Üç kesici kenar ile çalışma boyuna ulaşır,

koronal kısıma doğru ise 2 kesici kenarı vardır. Bu da debrisin yukarıya doğru çıkışını

sağlamaktadır. Üreticinin talimatına gore 400 rpm hızda ve 2.5 N.cm torkta

35

kullanılmıştır. Kanallar #15’lik eğe ile genişletildikten sonra % 6 tapera sahip olan One

Shape ISO #25 tip eğe ile genişletilmiştir. Daha geniş kanallar için #25’ten sonra #30

(.06) ve #37 (.06)’lık eğeler kullanılmıştır. Genişletme sırasında eğeler arasında 5 ml

%2.5 NaOCl ile 1 dakikalık irrigasyon ya