Terapia cognitivo comportamental para as disfunções sexuais

Terapia Cognitivo-Comportamental para as Disfunções SexuaisProf. Eduardo Antonio Moreira

REFERÊNCIAS

NORMALIDADE X DISFUNÇÃO:Critérios de avaliação Biológico – Sociocultural – Psicológico A importância do consenso do casal

Social

Norma social Desvio

Biológico Psicológico

Norma funcional Disfunção Norma

pessoalInade-quação

O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL(Masters & Johnson – 1970)

Desejo Excitaçao Platô Orgasmo Resolução

O CICLO DA RESPOSTA SEXUAL(Masters & Johnson – 1970)

Desejo

Excitação

Platô

Orgasmo

Resolução

O CICLO DA RESPOSTA SEXUALHomens x Mulheres

DISFUNÇÃO SEXUAL:Conceito

é uma perturbação nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por presença de dor associada com a relação sexual;

As disfunções sexuais devem estão relacionadas com os componentes psicológicos da sexualidade; Excluir a disfunção relacionada à CMG e efeito de

substâncias

DISFUNÇÃO SEXUAL:Prevalência

43% da mulheres e 31% dos homens; Maior do que depressão e ansiedade

COMPONENTES PSICOLÓGICOS DA SEXUALIDADE:

Identidade de gênero; Orientação**; Intenção; Desejo; Excitação; Orgasmo; Satisfação emocional**

** Variações não são consideradas como transtornos

DISFUNÇÕES SEXUAIS:Critérios Diagnósticos

1º) Debilitação psicofisiológica (sintoma); 2º) Sofrimento ou prejuízos interpessoais; 3º) Não ocorre devido a um outro transtorno

mental (exceção para outra disfunção sexual), a uma CMG ou aos efeitos de uma substância.

TRANSTORNOS DO DESEJO SEXUAL

• Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias sexuais ou desejo de atividade sexual

Desejo Sexual Hipoati

vo

• Extrema aversão ou evitação persistente ou recorrente de todo (ou quase todo) contato sexual genital com um parceiro sexual

Aversão

Sexual

TRANSTORNOS DA EXCITAÇÃO SEXUAL

• Incapacidade persistente ou recorrente de obter, ou manter, uma resposta adequada de excitação sexual de lubrificação-turgescência até a conclusão da atividade sexual

Transtorno da

Excitação Sexual Feminin

a

• Incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter uma ereção adequada até a conclusão da atividade sexual

Transtorno Erétil Masculin

o

TRANSTORNOS DE DOR SEXUAL

• Dor genital recorrente ou persistente associada com relação sexual em um homem ou mulher

Dispareunia

• Espasmo involuntário, recorrente ou persistente da musculatura do terço externo da vagina, que interfere com a relação sexual

Vaginismo

TRANSTORNOS DO ORGASMO

• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase de excitação sexual normal

Transtorno do

Orgasmo Feminino

• Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase de excitação sexual normal durante a atividade sexual

Transtorno do

Orgasmo Masculino

• Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes do que o indivíduo deseja

Ejaculação Precoce

OUTROS

• Qualquer condição acima que é decorrente exclusivamente dos efeitos fisiológicos diretos de uma CMG.

D.S. Devida a uma CMG

• Qualquer condição acima que é decorrente exclusivamente do uso de substâncias. O sintoma aparece dentro de 1 mês após o uso da substância.

D.S. Induzida por Substância

• Para problemas que não se encaixam nas categorias descritas acima.

D.S. Sem Outra

Especificação

DISFUNÇÕES SEXUAIS:Subtipos

Ao longo da vida; Adquirido; Generalizado; Situacional.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Etiologia:

Modelo biopsicológico pressupõe trabalho conjunto entre o médico e o terapeuta.

Década de 70

Mod. psicológico(Masters e Johnson)

D.S.´s causadas por problemas psicológicos

Década de 80

D.S.´s causadas por problemas

biológicos

Década de 90

D.S.´s causadas por problemas

psicológicos e biológicos

Mod. biológico Mod. biopsicológico

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Modelo biopsicológico

Fatores biológicos diretos de risco: Doenças vasculares; Diabetes; Epilepsia.; Esclerose múltipla; Doença renal; Níveis hormonais; Álcool; Medicamentos: anti-hipertensivos, anti-depressivos

e ansiolíticos.


Fatores biológicos indiretos de risco: Idade: interfere na atitude positiva e

disponibilidade de parceiros sexuais; Fumar; Dor ou doenças crônicas; Cirurgias que mudam a aparência física;

Mastectomia


Fatores de risco psicossociais: Transtornos psicológicos; Emoções = principalmente ansiedade e culpa; Pensamentos disfuncionais; Fatores culturais; Falta de instrução sobre funcionamento sexual; Fatores do relacionamento:

Problemas do casal, comunicação insatisfatória, falta de atração física, repertório sexual restrito

TRATAMENTO DAS D.S.´s: Paradigmas

Terapia Sexual Clássica

Foco Unidirecional

Terapia Sexual Moderna

Dificuldade (PESSOA)

Dificuldade ou desvio

Foco Bidirecional

Consequência (PARCEIRO)

Dificuldade (PESSOA)

InadequaçãoDificuldade ou Desvio

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Considerações preliminares

Mesma estrutura da TCC padrão Quando existe um relacionamento íntimo:

Priorizar a avaliação e a terapia como casal Mais informações úteis na avaliação; Oportunidade para observar a interação do casal; Melhor cumprimento do tratamento; Ressíntese da idéia de que o problema é exclusivo

do paciente.


Caso não exista relacionamento íntimo o foco será: Psicoeducação; Reestruturação cognitiva; Técnicas comportamentais que possam ser

feitas individualmente; Cria-se um plano para os relacionamentos

futuros; Retorno quando houver um relacionamento


Sessões semanais; Durante a avaliação pode-se optar por mais

sessões; Os procedimentos se aplicam a ambos os sexos,

independente da orientação sexual; Raramente o tratamento é eficaz na presença de

alcoolismo ou drogadição.


Farmacologia: Sildenafil (Viagra); Tadalafil (Cialis); Vardenafil (Levitra); Não há comprovação de efeito nas mulheres; Apenas restauram a resposta sexual fisiológica;

Não garantem satisfação sexual; Por isso a terapia concomitantemente.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Avaliação

Setting: Parceria com médicos; Vestimenta adequada e local apropriado; Psicólogo se sente à vontade para falar do assunto.


Primeira sessão: entrevista com o paciente; Segunda sessão: entrevista com o parceiro; Terceira sessão: feedback


Objetivos: 1º: conceituar a natureza da disfunção; 2º: identificar:

Predisposições biológicas e psicológicas; Ex: diabetes, educação sexual negativa;

Precipitantes imediatos (ex: álcool, drogas) Fatores de manutenção (ex: ansiedade desempenho); Pode exigir exame médico recente;

3º: linha de base pré-tratamento.


Dicas: Trabalhar a psicoeducação, mitos e as visões

equivocadas durante a avaliação; Usar terminologia médica juntamente com os termos

leigos: intercurso = penetração, ejaculação = gozar Avaliar se não existe uma patologia mais grave por

trás da D.S. (ex: depressão e ou ideação suicida); A comunicação sexual é uma meta sempre presente; Investigar como a D.S. interfere na rotina afetiva do

casal.

Avaliação Médica

Indicações médicas

Avaliação Psicossocial

Integração das informações

Problema no casal

Problema individual

Psicopato-logia

Drogadi-ção

Estabilização médica

Possível terapia de casal

T. sexual individual

Terapia individual

T. para drogadiçã

o

Terapia sexual

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Objetivos

Desenvolvimento de um relacionamento sexual mais satisfatório; Sem ênfase no desempenho; O orgasmo e a penetração não são necessários para

haver a satisfação sexual; Objetivos são traçados conjuntamente.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Variáveis que podem gerar resistência

Desempenho como indicador de sucesso; Visões estereotipadas sobre papel do homem e

mulher; Desconhecimento da resposta sexual; Evitação do sexo; Promiscuidade sexual.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos - educação

Foco: Crenças equivocadas; Expectativas fora da realidade; Falta de informação sobre a fisiologia e ao

funcionamento sexual; Mitos;

O homem sempre está interessado e pronto para o sexo; Quanto maior, melhor; Mulheres têm orgasmos sempre que fazem sexo; Alguém que tem parceiro sexual não se masturba.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – controle de estímulos

Manipular fatores ambientais para facilitar um determinado cpt ou resultado; Cria as condições que levam a um funcionamento sexual

adequado; Etapas:

Criar lista de fatores positivos à excitação; Ex: lugar, horário, humor e atmosfera;

Maximizar o nº de fatores positivos de um encontro; Criar lista de fatores negativos à excitação;

Pode exigir terapia.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – reestruturação cognitiva

“tomara que funcione desta vez” “vou decepcionar de novo” “vai doer”

Explicar o modelo ABC = mostrar o impacto dos pensamentos na excitação;

Questionamento de P.A.´s; RPD após atividade sexual; Descatastrofizar o resultado negativo

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – foco sensorial

Usado principalmente nos transtornos da excitação;Proibição à penetração;

Diminuir o foco no desempenho;Devolver o foco às sensações prazerosas;Aumentar a cumplicidade sexual

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – foco sensorial

Etapas:1. Definir o exercício;

2. Definir a frequência (1 a 3/sem) e a duração (15 a 30 min);

3. Definir o objetivo (sensações, prazer, comunicação e etc);

4. Definir os não objetivos (excitar-se, orgasmo, penetração);

5. Quem deve iniciar

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – coito não exigente

Foco sensorial centrado na vagina; Passos:

1. Preliminar até haja ereção e lubrificação vaginal; Pode-se fazer uso de lubrificantes.

2. Homem deitado e mulher por cima; Mulher não faz movimentos pélvicos;

3. Movimentos para descobrir novas sensações vaginais;

4. Acaba na presença de cansaço ou orgasmo.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Métodos – medicação + TCC

Usado principalmente na disfunção erétil;Se houver ansiedade o efeito do remédio diminuirá;Reestruturação cognitiva dos P.A.´s ansiogênicos;

Fases:

1. Remédio + masturbação;

2. Remédio + foco sensorial;

3. Remédio + penetração;

4. Penetração sem remédio.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Ejaculação precoce

Psicoeducação sobre as latências normais (2 a 8 min); Stop-start na masturbação;

1º: mão seca e repetir 10x, 3 manobras masturbatórias; 2º: mão seca e repetir 10x, 5 manobras masturbatórias; 3º: mão seca e repetir 10x, 7 manobras masturbatórias; 4º: mão lubrificada (imitando a vagina): repetir sequências; 5º: a sequência é feita pela parceira (homem sinaliza “pare”); 6º: coito não exigente (acostumar com o ambiente vaginal); 7º: stop-start vaginal; 8º: casal na posição lateral; 9º: homem por cima.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Ejaculação precoce

Técnica compressiva (feita pelo homem ou parceira); Homem deitado e com ereção; O próprio ou parceira iniciam masturbação; Imediatamente antes à ejaculação inicia-se a compressão

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Anorgasmia Certificar se há expectativas realísticas; Certificar se há estimulação adequada; Tarefas de casa (material); Trabalhar P.A.´s negativos ou distraidores; Modificar a rotina sexual (fantasias, lugares);

Cuidado com filmes e sex shops Se houver orgasmo na masturbação;

Mostrar ao parceiro os passos da estimulação; Manobra da ponte.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Anorgasmia

Manobra da ponte: Introdução o pênis na vagina; Homem ou mulher estimulam o clitóris; Mulher se concentra nas fantasias usadas na

masturbação; Orgasmo é emparelhado com o pênis na vagina.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtornos dolorosos e aversão sexual

Passos: Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil;

Maioria é a penetração;

Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtornos da aversão sexual

Dessensibilização sistemática e reestruturação cognitiva;

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Dispareunia e vaginismo

Determinar qual atividade é dolorosa ou difícil; Maioria é a penetração;

Dilatação vaginal (exclusiva do médico); Manejo de ansiedade; ansiolíticos;.

TRATAMENTO DAS D.S.´s:Transtorno do desejo sexual

Foco sensorial; Recondicionamento orgásmico (quando há rotina sexual)

A pessoa inicia a masturbação fantasiando o ato com alguém que lhe pareça excitante;

Próximo do orgasmo, a paciente substitui o objeto fantasiado pelo parceiro que deseja reativar o desejo;

A fantasia vai sendo substituída cada vez mais distante do orgasmo.

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Healthcare

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