dr. Hidayat Wijayanegara, SpOG

Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran UNPAD BandungTEORI DAN MEKANISME PERSALINAN

Definisi :Macam-macam persalinan :SpontanBuatanAnjuran

PERSALINAN

Rangsangan oxytocinCortisol fetusPengeluaran prostaglandinPeregangan otot-ototPenurunan kadar progesteron

Teori See-saw

Kala persalinan :Kala I : kala pembukaanKala II : kala pengeluaranKala III : kala uriKala IV : 1 jam setelah plasenta lahir

Teori penyebab persalinan...

1. Tenaga yang mendorong anak ke luar :his/kontraksi rahimtenaga mengejan

2. Perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan3. Gerakan anak pada persalinanFaktor penting pada suatu proses persalinan

His : kontraksi rahim pada persalinanMinggu-minggu terakhir :

Kontraksi Braxton HicksHis pendahuluan/his palsuHis persalinanTenaga yang mendorong anak ke luar

Faktor His persalinan His palsuKontraksiinterval teraturtak teraturIntervalmemendektetap panjangIntensitasmakin kuattetapLokasi sakitbelakang & abdomenabdomen bawahPengaruh sedativa tdk berpengaruhhilang oleh sedativaPerubahan serviksmendatar & membukatetap

Karakteristik his persalinan/his palsu

Sifat his :1. Setelah kontraksi :Tidak relaksasiLebih pendekTonus seperti sebelum kontraksi

retraksi2. Kontraksi tidak sama kuat :Terkuat di fundusTerlemah di SBR

Pace maker Batas keduanya :Lingkaran retraksi fisiologisLingkaran retraksi patologis (Bandl)

...

His persalinanNyeri, meskipun fisiologis :Anoksia sel ototTekanan pada ganglia serviks/SBRRegangan serviksRegangan dan tarikan pada peritoneumOtonomPace makerHis :Lamanya : 45-75 detikIntensitas : 40 mmHgInterval : 10 menit sekali

2 menit sekali

His persalinan menurut faal :His pembukaanHis pengeluaranHis pelepasan uriHis pengiring / his Royan

Tenaga mengejan :RefleksKala II

Perubahan-perubahan pada uterus & jalan lahirA. Segmen atas & segmen bawah rahimDalam kehamilan isthmus uteri SBR korpus uteri SARDalam persalinan : SAR : - aktif

- berkontraksi dinding menebal mendorong bayi SBR :- pasif

- relaksasi/dilatasi- saluran tipis- teregang

B. Perubahan bentuk rahim

Tiap kontraksi :

Sumbu panjang makin panjang Sumbu melintang makin kurangAkibatnya :Tulang punggung fetus makin lurusKutub atas tertekan fundusKutub bawah masuk ke panggulOtot meregang memanjang :

menarik SBR & servikspembukaan serviks

C. Lig. Rotundum

Memendek fundus pindah ke depan sumbu rahim se arah dengan sumbu jalan lahirFundus tertambat tidak dapat naik ke atas

D. Perubahan pada serviks :Pendataran & pembukaanPendataran : saluran 2 cm lubang dengan pinggir tipisPembukaan : lubang beberapa cm 10 cm

Awal kehamilanakhir kehamilan x x proses yang gradual

Serviks : - 2.5 cm- lembek - tertutup- pendek - posisi posterior- membuka- posisi anterior- ostium uteri internum menghilang- kanalis servikalis menjadi bagian dari SBRPendataran & pembukaan serviks

1. Tarikan otot serviks pada pinggir ostium2. Regangan serviks & SBR oleh isi rahim & air ketuban3. Ketuban membuka serviks

Perubahan pada vagina dan dasar panggul :Ketuban & bagian depan anak menjadi saluranyang dapat dilalui anakPenyebab pembukaan serviks :

Gerakan-gerakan anak pada persalinan :( Mekanisme persalinan )Tersering dijumpai :Letak kepalaPresentasi belakang kepalaSutura sagitalis melintang

Ukuran-ukuran kepala hampir sama dengan ukuran-ukuran panggul penyesuaian dengan bentuk panggulPintu atas panggul bidang tengah panggul pintu bawah panggulGerakan-gerakan utama (gerakan kardinal) :turunnya kepalafleksiputaran paksi dalamekstensiputaran paksi luarekspulsi

Primigravida : * kepala masuk ke dalam p-a-p

* majunya kepalaSinklitismusAsinklitismus posteriorAsinklitismus anteriorPenyebab majunya kepala :tekanan cairan intrauterintekanan pada bokongmengejanbadan anak melurus

Turunnya kepala :

Fleksi :Fleksi ringan fleksi bertambah ubun-ubun kecil lebih rendah daripada ubun-ubun besar diameter subocipito frontalis (11 cm) diganti oleh diameter submentobregmatica (9,5 cm)Penyebab :Dorongan majuTahanan jalan lahir

kopel fleksi

Ubun-ubun kecil berputar ke depan ke bawah simfisisMekanisme penyesuaian posisi kepala dengan bentuk jalan lahirSelalu bersamaan dengan majunya kepalaTerjadi setelah melewati station 0 (H III)Penyebab : - bagian belakang kepala, terendah

- tahanan terkecil berada di sebelah depan - ukuran terbesar bidang tengah panggul diameter anteroposteriorPutaran paksi dalam

Ekstensi defleksi kepalaPenyebab : sumbu jalan lahir pada p-b-p mengarah ke depan ataskekuatan yang mendesak kepala ke bawahkekuatan yang menolak kepala ke atas resultatnya ke arah depanHipomochlion subocciput

EkstensiS

Kepala memutar kembali ke arah punggung anakBelakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadium sepihakPenyebab diameter bisacromial berada pada diameter ant.-posterior dari p-b-p

EkspulsiPutaran paksi luar (putaran restitusi)

Kala uriPelepasan plasentaPengeluaran plasentaPenyebab pelepasan plasenta :rahim mengecil tiba-tibatempat perlekatan plasenta mengecilPlasenta lepas pada stratum spongiosum

a. retraksi & kontraksi otot rahim setelah anak lahir plasenta lepas b. hematom retroplasenter Lepas dalam waktu 4-5 menit

...

Kontraksi & retraksi uterus plasenta terdorong ke SBR ke luar20% lahir spontanTekanan pada fundus plasenta lahirPelepasan secara Schultze (paling sering)Pelepasan secara Duncan

Pengeluaran plasenta

Kaput suksedaneumMulaseSefalhematom

Kaput suksedaneumEdema kulit kepalaTekanan dari jalan lahir vena tertutup tekanan kapiler veneus cairan masuk ke dalam jaringan longgar pada tempat yang terendah

Perubahan bentuk kepala pada persalinan

Kaput suksedaneum :Terjadi bila :Ketuban (-)His kuatAnak hidupTerjadi pada bagian terendah kepala

Darah di bawah periost (parietale)Tidak melewati batas tulang tongkorakButuh waktu (minggu) untuk di-absorbsiAda pada waktu lahir atau timbul setelah lahir dan dapat membesarDapat terjadi pada persalinan normal

Sefalhematom Kaput suksedaneumOedema kulit kepalaMelewatiHilang dalam beberapa jam Waktu lahir ada

Tanda-tanda persalinan sudah dekat :1. Lightening2. Polakisuria3. Serviks matang4. His pendahuluan / his palsu :3-4 mg sebelum persalinanNyeri di perut bagian bawahTidak teraturPendekTidak berpengaruh pada serviks

Jalannya persalinan secara klinis

Tanda-tanda persalinan :1. His pembukaan :nyeri melingkarteraturmakin lama makin seringdibawa jalan makin kuatserviks mendatar & membuka

2. Show3. Ketuban pecah

Kala I :Kala pembukaanHis makin lama makin kuat, interval makin pendek dan lebih lamaLama : - primi 12 jam

- multi 8 jamPegangan klinis :

pembukaan 1 cm/jam untuk primi2 cm/jam untuk multi

His makin kuat, setiap 2-3 menit Lama kontraksi 50-70 detikKetuban pecahIbu mengejanAkhir kala II Kepala membuka pintu

Kepala ke luar pintuLama kala : - primi + 50 menit

- multi + 20 menitKala II :

Lama : + 8-10 menitTanda pelepasan plasentauterus bundarperdarahantali pusat memanjangfundus uteri naikPerdarahan + 250 ccPatologis, kala pendahuluan > 500 cc

Kala III :

Primigravida MultiparitasKala I12 1/2 jam7 jam 20 menitKala II80 menit30 menitKala III10 menit10 menitPersalinan 14 jam 8 jam

Lama persalinan :

Kurva Friedman :Fase laten : 0-3 cm : + 8 jamFase aktif : pembukaan lebih cepat :fase akselerasi (fase precipitasi, 3-4 cm dalam 2 jam)fase kemajuan maksimal, 4-9 cm dalam 2 jamfase deselerasi, 9-10 cm dalam waktu 2 jam

Power - Passage - Passengera. Power (kekuatan) :Yang mendorong : his & mengejanMenahan : tahan dari jalan lahir

b. Passage Jalan lahir

c. Passenger Presentasi & posisi fetus Faktor yang berpengaruh terhadap jalannya persalinan

Faktor yang secara umur mempengaruhi prognosis persalinan :ParitasUmur penderitaInterval antara persalinanBesarnya anakKeadaan serviks

Berdasarkan perubahan fisiologis myometriumdan serviks selama kehamilan, maka persalinandibagi menjadi 4 fase uterus :

1. Fase 0 uterus :Myometrium tenangTidak bereaksi terhadap rangsangan alamiahTerdapat adaptasi thd kehamilan & sistem ibuServiks tetap kakuIntegritas anatomis & struktur dari serviks sangat penting untuk berhasilnya fase 0 ini.

2. Fase 1 Persalinan :

Fase dimana uterus dibangunkanPersiapan morfologi & fungsi myometrium & serviks untuk persalinanPengaturan konsentrasi Ca2+ sitoplasma sel myometriumResponse sel myometrium (+) Adanya sensitivitas uterotonin

3. Fase 2 Persalinan :

Sinonim dengan persalinan aktifKontraksi-kontraksi uterus pembukaan serviks

anak lahirDibagi menjadi 3 stadiumTerjadinya persalinan merupakan transisi dari fase 1 ke fase 2 persalinan

4. Fase 3 Persalinan :

Myometrium kaku dan kontraksi terus

kompresi pembuluh besar uterus dan trombosis lumen mencegah perdarahan postpartumTerjadi involusi uterusLamanya fase 3 tergantung kepada lamanya menyusuiInfertilitas berlangsung selama menyusui karena laktasi (prolactin) anovulasi & amenorrhoe

Uterotropin(s) Uterotonin(s)Contractile Unresponsiveness Uterine Active Labor Uterine Preparednessinvolution for laborPhase 0Phase 1Phase 2Phase 3The uterine phases of parturition

Pregnancy prelude preparation processes parturientto parturition for labor of labor recoveryContractile Unresponsiveness Uterine Active Labor Uterine Preparedness (Three stages involutionfor labor of labor) Breast feedingPhase 0Phase 1Phase 2Phase 3The initiation of parturition and theonset of laborConceptionInitiation of Onset ofDelivery ofFertilityparturition labor conceptusrestored