Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,
-
Upload
rahim-moses -
Category
Documents
-
view
52 -
download
3
description
Transcript of Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,
Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,
Doç.Dr. Akın KayaAnkara Üniversitesi Tıp Fak.Göğüs Hastalıkları, Solunum Yoğun Bakım ünitesi
Solunum Yetmezligi
Parankimal hastalık Primer olarak gaz
değişimi etkilenir Hipoksemi belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q
bozukluğudur.
Ventilatuvar hastalık Primer olarak ventilasyon
etkilenir Hiperkapni belirgindir İleri evrelerde klinik olarak
önemli hipoksi olur.
Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.
Akut hiperkapnik SY
Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları
enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları
Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar
Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı
Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)
Hipoksemik solunum yetersizliği-Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye
rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak)
Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum
KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma
Negatif basınçlı ventilatörler
Endotrakeal tüp kullanılmaksızın uygulanır Konuşabilir veya yemek yiyebilir 1970’li yıllarda popülaritesi
azalmaya başlamıştır.
Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:
Solunum kaslarının dinlendirilmesi sonucunda kas fonksiyonlarının düzelmesi diafragmatik EMG aktivitesi ve solunum kas işi
Akciğer komplıansında iyileşme(NM ve göğüs duvarı deformitelerinde)Mikroatelektazilerin reekspansiyonuna bağlı
nokturnal hipoventilasyonu engeller solunum merkezi CO2’ye duyarlı hale gelir
Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:
Açık olan alveollerin distansiyonu Kollabe olan alveollerin açılması Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu
mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması
V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması
Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri:
Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-PEEP’i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması
Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması
Invasiv ve
Non Invasiv Ventilasyon
arasında bir savaş yok
Tartışılan:• doğru seçim • doğru hasta• doğru zamanlama
IMV uygulanımındaki sorunlar-I
Yoğun bakım şartları gereklidir Sekresyonları aspire edilmelidir
Sedasyon gereksinmesi sıklıkla vardır
Hasta yemek yiyemez
Çevre ile iletişimi bozulur
Anksiyete artabilir
IMV uygulanımındaki sorunlar-II
Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar: Aspirasyon (mide içeriği)Travma (diş, hipofarenks, özofagus, larenks, trakea)Aritmi, hipotansiyon, barotravmaTrakeostomi komplikasyonları:Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar:
Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı cisimlerin ulaşabilmesi
Mukosiliyer aktivitenin bozulması, kronik bakteriyel kolonizasyonİnflamasyonEkstübasyon sonrası komplikasyonlar:Larenks ödemi,trakea stenozu, ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük ve balgam,
hemoptizi
Ventilatöre bağlı pnömoniVentilatöre bağlı pnömoni
İMV uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür.
Mortalite oranı %50Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin
kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır. NIMV sırasında pnömoni %5’den
az oranda görülmektedir.
İlk 1970’li yılların sonunda uyku bozukluklarında
sonra KKY,postop atelektazide giderek endikasyonlar genişliyor
Bugün için Fransa da 1984’te 10 olan NIMV kullanıcısı sayısı 3000’in üzerinde
Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi
KANIT TİPİ
Güçlü
Az güçlü
Zayıf
KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner
ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik
ventilatörden ayırma dönemleri
Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum
yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası
başarısızlık
Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne
sendromu, Obesite hipoventilasyonLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive
pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.
NIMV’nun yararlı etkileri
Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının
düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan
daha iyi hissetmeleri
Noninvaziv MV’nun avantajları
Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş
olması
Hastanede Kalış süresi ve Maliyet Üzerine Etkileri
Entubasyon ihtiyacını ortadan kaldırması, trakeostomi komplikasyonları, VAP ve maliyeti arttıran diğer nedenlere bağlı masraflar azalır.
Ancak zaman alıcı olması nedeniyle faydalı etkilerini yok ediyor mu?
NPPV vs Standart tedavi: entubasyon %31 vs %73. Solunum terapistleri ilk 8 saatte daha fazla yatak başında vakit geçiriyor.Ancak hemşireler yönünden fark yok.(Kramer ve ark)
Hastane masrafları yönünden fark yok.
Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır
NIMV-uygun hasta tanımıNIMV-uygun hasta tanımı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta
Stabil klinik
Maskenin uygulanabilirliği
IMV gereksinmesi
NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.
Çok merkezli RKÇ (serviste takip)
NPPV standard tedavi
Entub %15 %27
Mortalite %10 %20
Masraflarda azalma
Yeterli eğitim ve standard protokol ile sonuçlar iyi olabilir.Ancak sadece KOAHlı olgular,ciddi hiperkapni-asidoz-fazla
sekresyonu olanlar ekarte edilmiş
Plant ve ark
Hangi olgular, ne tip monitorizasyon, hangi ortamda, sağlık personeli sayısı, eğitimi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var.
Acil Servise gelen 27 hasta
NPPV Standart tdv
entubasyon oranı aynı
NPPV uygulanan grupta mortalite fazla
Entubasyonda gecikme
KOAH olmayan olgu sayısı fazla
Basınçlar düşük
Woods ve ark
NPPV’nin başarısını etkileyen faktörler
İyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve
hiperkapni Düşük APACHE II skoru İntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar
AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE SERVİSTE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASIAydın Çiledağ, Akın Kaya, Buket Başa Akdoğan, Pınar Akın Kabalak , Zeynep Pınar Önen, Elif Şen, Banu Gülbay
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye. Giriş-Amaç
•Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV), akut solunum yetmezliği (ASY)’nde, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastane yatış süresini ve mortaliteyi azaltan bir solunum desteği yöntemidir.•ASY’de NİMV yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde, ara YBÜ’de, acil serviste veya genel serviste uygulanabilir. Bununla birlikte serviste uygulanması ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma ve bilgi bulunmaktadır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, arter kan gazlarında ciddi bozulmanın henüz olmadığı stabil hastalarda NİMV’un serviste erken uygulaması ile YBÜ’e yatış ihtiyacının ve dolayısıyla YBÜ’de gelişebilecek olası komplikasyonların önlenebileceği bildirilmektedir. Ancak, NİMV ile her zaman başarı sağlanamamaktadır ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi önemlidir.Bu çalışmada amaç, ASY’inde standart medikal tedaviye ek olarak serviste NİMV uygulamasının etkinliğinin ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörleri saptamaktır.
Materyal-Metod
Sonuç
Şubat-Temmuz 2008 tarihleri arasında akut solunum yetmezlikli, kliniği stabil, pH>7.25 olan ve serviste standart medikal tedaviye ek olarak NİMV tedavisi uygulanan 30 hasta prospektif olarak değerlendirildi.•YBÜ’ne transfer ihtiyacı gelişmeden hastaneden taburcu olan hastalar başarılı, YBÜ’ne transfer olan hastalar başarısız grup olarak kabul edildi.
BulgularHastaların 11 ‘i kadın 19 ‘u erkektiOrtalama yaş 67,3±13,7 idi..Tablo1. ASY nedenleri ve başarı oranları
NİMV tedavisine daha iyi uyum gösteren hastalarda başarı oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Tedavi sırasında komplikasyon gelişimi başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu ve pnömoni en sık görülen komplikasyondu.Ek hastalık varlığı başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandıBronşektazi varlığı durumunda NİMV başarı oranının anlamlı olarak daha düşük olduğu bulundu.CRP, lökosit, Glasgow Koma Skoru, APACHE II değerlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu
Başarılı Başarısız pYaş 65,4 71,2 P>0.05
Cinsiyet E/K 13/9 6/2 P>0.05
BMI 26,4 27,6 P>0.05
Ek komplikasyon 0/22 3/8 p<0,01
Ek hastalık 10/22 7/8 p<0,05
Sistolik kan basıncı 123,9 122,5 P>0.05
Diyastolik kan basıncı 75,6 74,3 P>0.05
Kalp hızı 88,5 87,3 P>0.05
Bronşiektazi 15/22 7/8 P<0,05
pH 7,321 7,324 P>0.05
PaCO2 63,68 67,22 P>0.05
İki grup arasında NİMV öncesi, NİMV’un birinci, üçüncü ve 24. saatlerinde pH ve PaCO2 açısından anlamlı fark yoktu. Tedavi öncesi PaO2/FiO2 açısından gruplar arasında fark yokken, tedavinin 24. saatlerinde PaO2/FiO2 başarılı grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
Başarılı Başarısız p
pH 1.saat 7,37 7,36 P>0.05
PaCO2 1.saat 58,4 58,6 P>0.05
pH 3.saat 7,37 7,356 P>0.05
PaCO2 3. saat 59 54,1 P>0.05
pH 24. saat 7,37 7,36 P>0.05
PaCO2 24. saat 55 57 P>0.05
PaO2/FiO2 24.saat 190 156 P<0,01
Tablo3. Gruplar arasında tedavi sonrası pH, PaCO2 vePaO2/FiO2 değerlerinin karşılaştırılması
•Sonuç olarak; NİMV ASY’nde seçilmiş hastalarda serviste başarılı bir şekilde uygulanabilir. NİMV sonrası oksijenizasyonda düzelme olmaması, hastanın NİMV’a uyumunun kötü olması, tedavi sırasında komplikasyon gelişimi, ek hastalık ve bronşektazi varlığı tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerdir.
ASY Nedenleri Başarılı Başarısız Total
KOAH 14 3 17
OSAS 3 0 3
Bronşiektazi 4 3 7
İPF 0 1 1
Kifoskolyoz 0 1 1
Pulmoner Ödem 1 0 1
Total 22 8 30
Tablo2 grupların demografik özellikleri
Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi
hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması