Verici - nefroloji.org.tr · (KTI belirtiniz) EKG Ekokardiografi Endikasyonlar x Anamnezde senkop,...

Transplantasyona Hazırlık

Verici

Doç. Dr. Nurhan Seyahi İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Joseph Murray, John Merrill

Boston, 1954

Canlı vericiden böbrek nakli

• Tüm dünyada kadaverik böbrek sayısının

yeterli seviyede olmaması nedenliye canlı

vericilerden böbrek nakli yaygın olarak

kabul görmektedir.

• ABD, İngiltere, Australya gibi ülkelerde

canlı vericiden nakilller hızla artmaktadır

76

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Canlı Kadavra

Yü

zd

e

n=1164

Yeni nakillerde verici tipi

21,3

34,3 37

25,6 27,8

29,6

26

30,5 29,5

21,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Yü

zd

e

Yıl

Yıllar içinde kadavradan nakil

oranları

Potasiyel problemler

• Cerrahi ilişkili problemler

• Uzun dönem fiziksel ve psikolojik

problemler

• Ölüm

Canlıdan Böbrek Nakli

ALICI VERİCİ

YARAR ZARAR

ÖNCE ZARAR VERME !

Canlıdan verici olma konusunda

rehber ve konsensus bildirileri

• 1996 – 2010 yılları arasında

• Avustralya, İngiltere, ABD, Avrupa,

Kanada

• 10 farklı metin

Bilgilendirme

• Bilgilendirme mutlaka ayrıntılı olarak

yapılmalı ve mutlaka verici otonomisinden

emin olunmalıdır.

• Pisikososyal değerlendirme etik

standarların korunması için çok önemli

olsa da bu konuda spesifik tavsiyeler

mevcut değildir.

• Ayrıca verici psikilojisinin özel olarak

değerlendirecek araçlar geliştirilmemiştir.

Hazırlık

• Alıcı ve vericiyi hazırlayan ekiplerin

birbirinden ayrı olması tercih edilir

Verici farklı basamaklarda

değerlendirilir

• İmmunolojik değerlendirme

• Hikaye / Fizik Muayene

• Biyokimya / Temel İnceleme

• Böbrek fonksiyonları

• Mikrobiyolojik inceleme

• Kanser taraması

• Özel testler

• Renal anatomi, renal damarlar

İmmunolojik değerlendirme

Kan grubu

HLA A: A:

B: B:

DR: DR:

HLA (alıcı)

A: A:

B: B:

DR: DR:

Sonuç Tarih Not

Cross-match

Cross-match

Cross-match

Anamnez

Hipertansiyon var yok Tanı tarihi:

Diyabet var yok Tanı tarihi:

NSAID ilaç kullanımı var yok Süre: (yıl) Miktar: (adet/gün)

Derin venöz tromboz var yok Tanı tarihi:

Hemostaz bozukluğu var yok Tanı tarihi:

Gebelikte diabet var yok Tanı tarihi:

Taş düşürme hikayesi var yok Tanı tarihi:

Hepatit var yok Tanı tarihi:

Ailede böbrek hastalığı var yok Tanı tarihi:

Böbrek travması var yok Tanı tarihi:

Kanser var yok Tanı tarihi:

Kalp hastalığı var yok Tanı tarihi:

Akciğer hastalığı var yok Tanı tarihi:

Ameliyat var yok Tanı tarihi:

Fizik Muayene

Aritmi var yok Not: Kardiak üfürüm var yok

Ödem var yok

Ekspiumda uzama var yok Not:

Kesintili ek ses var yok

Kesintisiz ek ses var yok

Karın muayenesinde patoloji

var yok Not:

Periferik LAP

var yok Not:

Döküntü, skar, cilt lezyonu

var yok Not

Diğer fizik muayenede patoloji

var yok Not:

Böbreklerin değerlendirilmesi

• Böbrek fonksiyonu (GFR)

• Proteinüri

• Mikroalbuminüri

• Mikroskopik hematüri

• Böbrek anatomisi

Böbrek fonksiyonu Rehber Kontrendikasyon

CARI (Avustralya yeni Zenlanda) <80ml/dk/1.73m2

BTS <80ml/dk/1.73m2 (40 yaş)

<50ml/dk/1.73m2 (80 yaş)

Amsterdam formu <80ml/dk/1.73m2

veya normalin 2 SD altı

EAU Yaş için normalin altında

EBPG Yaş için normalin altında

Kuzey Amerika (CCDT) Genel tavsiyeler

OPTN / ONUS <80ml/dk/1.73m2

AST Tavsiye belirtilmemiş

Böbrek fonksiyonu

• Genel konsensus kreatinin klirensinin

>80ml/dl/1.73m2 ‘nin üstünde olmasıdır

• İzotopik yöntemde ise alt sınır

70ml/dk/1.73m2 olarak kabul edilebilir

• Yaşlı hastalarda

– 40ml/dk/1.73m2+(80-nefrektomi yaşı)/0.73

formülü ile kabul edilebilir minimal GFR

hesaplanabilir

Living donor kidney transplantation, Gaston RS, 2005

Proteinüri / Mikroalbuminüri

Rehber Proteinüri Mikroalbuminüri

CARI (Avustralya yeni

Zenlanda)

>300 mg/gün

(P/K oranı)>30

mg/mmol/spot

>30 mg/gün

Kıta Avrupası BTS Relatif kontrendikasyon

Tavsiye belirtilmemiş

Amsterdam formu >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş

EAU >300 mg/gün Relatif kontrendikasyon

EBPG >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş

Kuzey Amerika (CCDT) Tavsiye belirtilmemiş Tavsiye belirtilmemiş

OPTN / ONUS >300 mg/gün Tavsiye belirtilmemiş

AST >150-200mg/gün >30 mg/gün

Proteinüri ve mikroalbuminüri

• Genel konsensus proteinürinin>300

mg/gün

• mikroalbuminürinin >30 mg/gün olmasının

nakil için uygun olmadığıdır

Böbrek fonksiyonu ve proteinüri

pratik uygulama

24 SAATLİK İDRAR 1. 2. 3.

Tarih

İdrar miktarı

Kan kreatinini (mg/dl)

Total idrar kreatinini/kg*

Kreatinin klirensi (ml/dk)**

Albuminüri (mg/gün)**

Proteinüri (mg/gün)**

*<15mg/kg eksik toplama >25mg/kg fazla toplama ** Toplama kusuru olmayan 2 tetkikte Klirens<80ml/dk, Albuminüri>30mg/gün, Proteinüri>300mg/gün ise patolojik

Kadın vericilerde genital akıntı nedeniyle yüksek ölçülen proteinüri

pratikte sorun yaratabilir. Böyle hastalarda uygun tedavi sonrası

proteinürinin tekrar değerlendirilmesi önemlidir.

Özel yöntemler ile GFR tayini

Sintigrafik olarak GFR tayini (plazmadan eksilme hızına göre) Endikasyonlar

Tutarsız, şüpheli kreatinin klirensi ölçümleri var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok Sonuç:

Sintrigrafik olarak her böbreğin separe GFR tayini Endikasyonlar

Böbrekte skar ile uyumlu görüntü var yok

Böbrekler arasında anlamlı (2cm) boyut farkı var yok


Hematüri

Rehber Kontrendikasyon

CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Relatif kontrendikasyon


Amsterdam formu Relatif kontrendikasyon

EAU Relatif kontrendikasyon

EBPG Relatif kontrendikasyon

Kuzey Amerika (CCDT) Relatif kontrendikasyon

OPTN / ONUS Relatif kontrendikasyon

AST Relatif kontrendikasyon

Hematüri tarama

İDRAR TAHLİLİ 1. 2. 3.

Tarih

Ph

Dansite

Glu

Alb

Eritrosit *

Leukosit *

* 2 tetkikte >3 ise patolojik

Hematüri yaklaşım

Anamnez, idrar sitolojisi

Sistoskopi

Ultrasonografi, IVP

Renal biyopsi

Living donor kidney transplantation, Gaston RS, 2005

Hematüri yaklaşım

• Vericide hematüri varsa aşağıdaki

incelemeler sırası ile yapılır. Patoloji

saptanırsa verici olarak kabul edilmez.

• USG, BT anjio ve ürografi, sitoloji

• 24 saatlik idrarda kalsiyum ve ürik asit

• Sistoskopi

• Renal biyopsi

Böbrek Anatomisi

Rehber Değerlendirme

CARI (Avustralya yeni Zenlanda) 16 veya daha fazla kesitli BT

BTS MRI, Spiral BT, <14 mm ana renal

arter damarı

Amsterdam formu MRI, Spiral BT

EAU Renal kist, obstrüksiyon, > 1cm taş,

çift üreteral sistem, birden çok damar

EBPG Renal kist, 3 veya daha fazla arter


OPTN / ONUS CT anjio, MR anjio

AST Anjiografi, multipl renal arter, erken

arter dallanması, kısa renal arter

Renovasküler hastalık



Kıta Avrupası BTS Kontrendikasyon

Amesterdam formu Kontrendikasyon

EAU Tavsiye belirtilmemiş

EBPG Tavsiye belirtilmemiş

Kuzey Amerika (CCDT) Tavsiye belirtilmemiş

OPTN / ONUS Relatif kontrendikasyon

AST Kontrendikasyon

Tıbbi değerlendirme

• Obesite

• Diyabet

• Hipertansiyon

• Kardiovasküler hastalık

• Malignite

• İnfeksiyonlar

• Özel durumlar

Obesite


CARI (Avustralya yeni Zenlanda) BMI >30

Kıta Avrupası BTS BMI >30 - 35

Amesterdam formu BMI >35

EAU İdeal kilonun %30 üstünde olma

EBPG Tavsiye belirtilmemiş

Kuzey Amerika (CCDT) BMI >35

OPTN / ONUS BMI >35


Obesite

• Cerrahi morbidite artmakta

• Metabolik sendromun önemli bir

bileşeni

• Hipertansiyon, diyabet kardiovasküler

hastalık ve proteinüri için önemli bir

risk faktörü

Diyabet


CARI (Avustralya yeni Zenlanda) AKŞ 2 kere >110-126 mg/dl; OGTT 2

saat >140 mg/dl; gestasyonel diyabet

Kıta Avrupası BTS AKŞ 2 kere >110-126 mg/dl; OGTT 2

saat >140 mg/dl

Amsterdam formu AKŞ 2 kere >126 mg/dl; OGTT 2 saat

>200 mg/dl; gestasyonel diyabet

EAU kontrendike

EBPG kontrendike

Kuzey Amerika (CCDT) kontrendike

OPTN / ONUS OGTT 2 saat >140mg/dl


Diyabet değerlendirme

OGTT Endikasyonlar

BMI >30 kg/m2

AKŞ >100 mg/dl

Birinci derece yakınında tip 2 DM

Anamnezde gestasyonel diyabet

var yok var yok var yok var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi

Klinik olarakanlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

Diabetes Mellitus

Bozulmuş glukoz toleransı veya Bozulmuş açlık glukozu o Birinci derecede akrabada tip 2 DM o Obesite (BMI>30) o Gestasyonel DM

DSO 2011 HbA1c >6.5 g/dl diyabet tanısı

Hipertansiyon


CARI (Avustralya yeni Zenlanda) >140/90 üç ölçümde

Kıta Avrupası BTS >140/90 üç ölçümde

Amsterdam formu >140/90

EAU Kontrolsüz hipertansiyon

EBPG Kontrolsüz hipertansiyon

Kuzey Amerika (CCDT) >140/90 üç ölçümde

OPTN / ONUS >130/85 (50 yaş altı)

AST >140/90

Hipertansiyon

Tansiyon holteri Endikasyonlar

Ofis kan basıncı >140/90 mmHg var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

Uyanık ortalama TA: (normal <135/85 mmHg)

Uykuda ortalama TA: (normal <120/75 mmHg)

Hipertansiyon o <50 yaş o Son organ hasarı olması (mikroalbuminüri, göz dibi bulgusu, sol ventrikül hipertrofisi)

Kombine ilaç tedavisi ihtiyacı

Kardiovasküler hastalık




Amesterdam formu Relatif kontrendikasyon

EAU Kalp hastalığı

EBPG Mutlak kontrendikasyon


OPTN / ONUS Koroner arter hastalığı


Kardiovasküler değerlendirme Telekardiografi (KTI belirtiniz)

EKG

Ekokardiografi Endikasyonlar

Anamnezde senkop, başdönmesi, çarpıntı veya nefes darlığı var yok

Fizik muayenede üfürüm var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

Ritm holteri Endikasyonlar

Anamnezde senkop, başdönmesi veya çarpıntı var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Ritm holterde klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

Kardiovasküler değerlendirme

Efor testi* Endikasyonlar

İleri yaş (erkek >55, kadın >65)

Sigara anamnezi

Ailede erken koroner arter hastalığı (erkek <55, kadın <65)

Anamnezde hipertansiyon

EKG’de sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, ST-T anomalisi

var yok var yok var yok var yok var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi

Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

*Klinik gerekliliğe göre miyokart perfüzyon sintigrafisi de çekilebilir

Önceki Malignite Rehber Kontrendikasyon

CARI (Avustralya yeni Zenlanda) Tavsiye yok

Kıta Avrupası BTS Meme, malign melanom, sarkom ve

10 yıldan kısa tüm maligniteler

Amesterdam formu Melanom, testis kanseri, renal cell,

koriyokarsinom, hematolojik malignitei

bronş kanseri, meme kanseri,

monoklonal gammopati, tüm <10 yıl

kanserler

EAU Yakın zamanlı tüm maligniteler

EBPG Tavsiye yok

Kuzey Amerika (CCDT) Tavsiye yok

OPTN / ONUS Geç nüks edebilen yakın zamanlı

maligniteler


Malignite öyküsü

– Melanom

– Renal veya ürolojik

– Koryokarsinom

– Hematolojik

– Gastrointestinal

– Akciğer

– Meme

– Monoklonal gammopati

– Kesin kür olmamış (10 yıl) veya onkolojiden onay

almamış tüm diğer maligniteler

Güncel Malignite Rehber Kontrendikasyon


Kıta Avrupası BTS Düşük gradeli melanom dışı deri

kanseri ve uterus servixinde in sitü

karsinom dışı tüm kanserler

Amesterdam formu Düşük gradeli melanom dışı deri

kanseri dışındaki tüm knaserler

EAU Kontrendikasyon

EBPG Kontrendikasyon


OPTN / ONUS Kontrendikasyon

AST Kontrendikasyon

Kanser taraması

Kolonoskopi (5 yıl) Endikasyonlar

GGK (+) var yok

>50 yaş ve ailede kolon kanseri hikayesi var yok


Güncel rehberler 50 yaş üstü herkezde 10 yılda bir kolonoskopi önermekte

PSA ve prostat muayenesi (1 yıl) Endikasyonlar

>50 yaş var yok

>45 yaş ve ailede prostat kanseri hikayesi (+) var yok


Kanser taraması

Mamografi Endikasyonlar

Ailede meme kanseri hikayesi var yok

>40 yaş var yok

İstek Tarihi: Sonuç Tarihi: Klinik olarak anlamlı patolojik bulgu var yok

Sonuç:

Servikal smear ve jinekolojik muayene Endikasyonlar

Ailede serviks kanseri hikayesi var yok

>21 yaş (cinsel ilişkisi olan kadınlarda) var yok


Verici ve allograf ile geçebilecek infeksiyonlar

• Gram (+) / Gram (-) bakteriler

• Mikobakteriler

• Toxoplazma

• Strongyloides

• HIV, CMV, HBV, HVC, HSV, VZV, EBV

• Batı Nil virüsü

• Mantarlar

– Candida, Criptokokus, Histoplasma, Aspergillus

• Sıtma

Enfeksiyon açısından değerlendirme

Tarih:

HBsAg Pozitif Negatif Anti HBs Pozitif Negatif

Anti HCV Pozitif Negatif Anti HBc Pozitif Negatif

Anti HIV Pozitif Negatif

RPR Pozitif Negatif Rose Bengal Pozitif Negatif

CMV IgM Pozitif Negatif CMV IgG Pozitif Negatif

EBV IgM Pozitif Negatif EBV IgG Pozitif Negatif

Toxoplazma IgM Pozitif Negatif Toxoplazma IgG Pozitif Negatif

İdrar Kültürü

Tarih:

Üreme: Var Yok Kontaminasyon Bakteri:

Koloni sayısı: Tedavi:

Tarih:



Tarih:



HIV • Tüm rehberlerde mutlak kontrendikasyon

olarak belirtilmiş

HBV HCV



Kıta Avrupası BTS Kontrendike

Amesterdam formu Rölatif kontrendikasyon

EAU Rölatif kontrendikasyon

EBPG Rölatif kontrendikasyon


OPTN / ONUS Kontrendike


Böbrek taşı

–kontrendikasyonlar-

– Metabolik anomali (hiperkalsiüri, hiperüricemi,

cistinüri, hiperoksalüri, hiperfosfatemi,

hipositratüri, metabolik asidoz, tekrar eden

İYE)

– Nefrokalsinozis

– Bilateral taş

– >1.5 cm tek taş

Böbrek Taşı

• Kontrendikasyon kısmındaki şartlar yoksa ve

ancak aşağıdaki şartlar mevcutsa verici

kabul edilebilir, • Sadece bir kere taş düşürmüş olmak

• 10 yıldır inaktif taş hastalığı

• Güncel incelemede taş varsa 5 yıl içinde %50 ihtimalle 2. taş oluşma

riskini bilmeli ve kabul etmeli

• Metabolik anormali olmaması (kontrendikasyonlar kısmında

belirtilen)

• Taş açısından yıllık takip yapılabilecek olması

Alıcıda etyoloji polikistik böbrek hastalığı ise

(veya vericide kist saptanırsa

• 30 yaşından küçük akrabalar kabul

edilmemeli

• Kist varlığı tercihen BT ile araştırılmalı • Polikistik böbrek tanı kriterleri

– 15-39 yaş toplam 3 veya fazla kist

– 40-59 yaş her böbrekte 2 veya fazla kist

– 60 yaş üstü her böbrekte 4 veya fazla kist

Alıcıda etyoloji SLE ise

• Vericide SLE ve antifosfolipid bulguları

sorgulanmalı

• Vericide FANA testi negatif olmalı

Alıcıda etyoloji Alport sendromu ise

• Hematüri olmayan akrabalar kabul edilebilir

• Göz muayenesi yapılmalı ve sensorinöral işitme

kaybı araştırılmalı

• Kadınlarda taşıyıcı olma riski ve ilerdeki

çocuklarında Alport gelişme riski olabileceği

belirtilmeli

Alıcıda etyoloji vezikoüreteral reflü ise

• Enürezis veya İYE hikayesi varsa vericiden

voiding sistoüreterografi istenmeli

Çoçuk doğurabilecek vericiler

• Mutlaka B-HCG bakılmalı, (gebe

olmamalı)

• İleride gebelik için olumsuz etki

beklenmiyor, ancak uzun dönem renal

prognoz hakkında bilgi yok.

• Artmış gebelik sırasında hipertansiyon

riski

Verici olmak için başlıca kontrendikasyonlar

• Tromboz veya emboli hikayesi

• Antikoagülan kullanımı

• Psikiatrik kontrendikasyon

• Koroner arter hastalığı

• Semptomatik kalp kapak hastalığı

• Böbrekte morfolojik anomali

• Periferik vasküler hastalık

• Cross match pozitifliği


• Böbrek taşı

• Malignite öyküsü

• Diabetes Mellitus

• GFR<80ml/dk/1.73 m2 sintigrafik yöntemle

ise <70ml/dk/1.73m2 (gençlerde daha

yüksek)

• Proteinüri >300 mg/gün

• Albuminüri >30mg/gün

• HIV, HBV, HCV enfeksiyonu

• Hipertansiyon

• Orta ağır akciğer hastalığı


Tıbbi karara karşı verici otonomisi

Böbrek verilmesi olmak için vericinin oluru

ve otonomisi gerekli ancak yeterli değildir.

Tıbbi değerlendirme ve mutabakat temeldir.

Vericinin otonomisi, tıbbi değerlendirme

ve hükmün üstünde değildir.

Canlıdan Böbrek Nakli

ALICI VERİCİ

YARAR ZARAR

ÖNCE ZARAR VERME !

Kaynaklar

• 1- Gaston R, Wadstrom J. Living donor kidney transplantation. Taylor amd Francis,

2005

• 2-Delmonico FL, Dew MA. Living donor kidney transplantation in a global enviroment.

Kidney Int. 2007; 71, 608-614

• 3-Pham PCT, Wilkinson AH. Pham PTT. Evaluation of the potential living kidney

donor. Am J Kidney Dis. 2007; 50, 1043-1051

• 4-Davis CL, Delmonico FL. Living-donor kidney transplantation:A review of the

current practices for the live donor. J Am Soc Nephrol 2005;16, 2098-2110

• 5-The ethics commitee of the transplantation society The consensus statement of the

Amesterdam forum on the care of the live kidney donor. Transplantation 2004; 78,

491-492

• 6-The organ procurement and transplantation network. Living kidney donor evaluation

guidelines

• 7- United kingdom guidelines for living donor kidney transplantation, 2000

• 8-Tong A, et al. Screening and Follow-up of living kidney donors: A systematic review

of clinical practice guidelines

Verici - nefroloji.org.tr · (KTI belirtiniz) EKG Ekokardiografi Endikasyonlar x Anamnezde senkop,...

Documents

Transcript of Verici - nefroloji.org.tr · (KTI belirtiniz) EKG Ekokardiografi Endikasyonlar x Anamnezde senkop,...