TEKNIK-TEKNIK PEMASANGAN IV,GASTRIC TUBE, JALUR ARTERIAL DAN SENTRALIS(Dillon FX)

KUNCI TUJUAN PEMBELAJARANPelajari anatomi, indikasi, dan teknik yang berkaitan dengan penempatan jalur kateter Pahami komplikasi yang berkaitan dengan pembuatan jalur invasif Ketahui bagaimana memilih tempat untuk kanulasi Prosedur penempatan jalur invasif umum dilakukan dalam banyak praktik anestesi, dan juga merupakan bagian terintegrasi dari perawatan pasien di luar ruang operasi. Namun, prosedur apapun, mulai dari pembuatan jalur IV sederhana hingga pemasangan kateter arteri pulmonal memiliki risiko komplikasi yang ringan namun nyata pada pasien. Penguasaan penempatan jalur yang umum yang dilakukan oleh seorang anestesiolog membutuhkan setumpuk pengalaman dan keterampilan. Kebanyakan pelajar dan trainee seringkali berhasil dalam usaha pertamanya dalam prosedur ini saat sedang berada dalam siklus anestesi; karena penderita teranestesi, terdapat pencahayaan dan ruang yang sangat kondusif untuk pemasangan, mendapat pengawasan dari ahlinya, dan penderita diposisikan secara optimal. Dengan mengetahui bagaimana melakukan prosedur ini secara efisien dan aman akan menjadi kontribusi bagi karir seseorang, meskipun membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk menjadi ahli dalamnya.

JALUR INTRAVENA (IV)Relevansi Anatomis

Vena-vena ekstremitas memiliki dinding yang sangat tipis. Vena-vena tersebut memiliki endotelium, lapisan otot yang mampu mengkontraksikan lumen vena, dan disokong oleh jaringan ikat adventisia yang tipis. Lapisan adventisia ini membuat vena sulit ditembus/ditusuk karena sulit difiksasi di ruangnya dengan menembuskan ujung stylet kateter. Pada beberapa bagian tubuh, vena-vena ini tidak berkatup, tetapi di tempat lainnya, seperti di extremitas, vena tersebut memiliki katup, tekukan, sudut, dan akhiran buntu. Faktor-faktor ini dapat mempersulit dalam menyusupkan kateter. Vena-vena biasanya berjalan secara anatomis dalam suatu berkas neurovaskular bersama-sama dengan arteri dan nervus, yang berpotensi menyebabkan komplikasi penusukan vena (venipuncture) berupa cedera saraf dan arteri. Suatu jembatan keledai (mnemonic) yang dapat membantu untuk mengingat posisi struktur ini adalah NAVEL yang menunjukkan struktur dari lateral ke medial: Nervus, Arteri, Vena, Ruang kosong (Empty space), Limpatikus. Hal ini penting untuk terlihat saat mengkanulasi arteri atau vena femoralis. Fisiologi Vena Vena memiliki otot polos di dindingnya, yang dapat berkontraksi setelah rangsangan tusukan, yang membuatnya semakin sulit dikanulasi pada percobaan selanjutnya. Tekanan dalam vena rendah (2731 mmHg) tetapi tekanan pada jaringan jaringan bahkan lebih rendah lagi, yang menyebabkan mudahnya terbentuk hematoma setelah penusukan berhasil kecuali diberikan penekanan setempat yang keras selama 3045 detik. Vena memiliki inervasi sensoris dan motoris (simpatis) dan akan menimbulkan nyeri jika cairan yang diinfuskan dingin, hipotonis, atau mengandung elektrolit iritan tertentu, seperti kalium klorida, atau emulsi seperti intralipid, untuk Nutrisi Parenteral Total. Mekanisme perbaikan vena yang ditusuk awalnya meliputi pembentukan trombus pada endotelium yang gundul atau cedera. Oleh karena itu, cara untuk menjaga kateter tetap terbuka adalah untuk menjaga aliran cairan intravena yang lambat masuk ke dalam vena.

2

Teknik Kanulasi Perifer Seseorang harus memulai dari mengambil waktu untuk melihat dan merasakan vena melalui palpasi lembut pada tempat insersi yang disukai. Jika anda tidak menemukan pembuluh darah yang menjanjikan pada tempat pertama andaperiksa, pertimbangkan untuk pindah ke ekstremitas lain. Seringkali, kulit dan jaringan subkutan pasien tidak memungkinkan kita untuk melihat vena-vena di bawah permukaannya tetapi vena-vena tersebut dapat dirasakan. Dengan menggunakan turniket, vena dalam ekstremitas terasa memantul atau elastis di ujung jari, berbeda dengan jaringan lunak di sekitarnya. Dengan menginjeksikan lidokain di sekitar vena akan menganestesi kulit di atasnya serta menghambat venospasme. Selang intrakateter (1424 g) merupakan PTFE yang lurus (Teflon) atau selang plastik lainnya yang meruncing di ujungnya. Terdapat stylet introducer baja yang berukuran pas di dalamnya. Stylet tersebut memiliki ruang yang transparan yang melekat pada porosnya, yang memungkinkan visualisasi darah segera sesudah venipuncture. Bevel ujung stylet teap diarahkan ke atas, dan vena yang terbendung ditusuk dengan sudut 30 dengan menegangkan kulit di distalnya. Hal ini dilakukan dengan perlahan dan jangan berlebih sampai venanya mengempis. Satu kesalahan yang sering dilakukan adalah mencoba untuk menarik keluar kateter saat darah percikan pertama kali terlihat, yang sering menyebabkan kateter terdorong ke dalam jaringan subkutan. Untuk menghindari kesalahan ini, pastikan kateter dan stylet dimasukkan 23 mm lebih dalam setelah percikan darah pertama terlihat. Hal ini akan memastikan bahwa kateter, bukan hanya ujung stylet, aman dalam lumen vena sebelum kateter ditarik keluar. Jangan bersikeras menggunakan kateter 14 g atau 16 g untuk semua kasus. Kateter berukuran 18 g dan 20 g cukup untuk kebanyakan kasus, dan darah dapat ditransfusikan melalui kateter yang lebih besar atau sama dengan 22 g, sekalipun lebih

3

lambat. Tentu saja, pada kasus dimana diantisipasi akan terjadi kehilangan darah yang cepat paling baik diakomodasi dengan banyak kateter berkaliber besar (14 g, 16 g, dan 18 g). Kateter ini membantu menyalurkan volume dengan lebih cepat dibandingkan kateter 16 g berlumen tripel yang biasanya diinsersikan pada keadaan darurat, karena berdasarkan panjang kateter berlumen tripel dan hukum hidrodinamis HagenPoiseuille dimana aliran berbanding lurus dengan jari-jari pangkat empat (sehingga, sedikit pertambaan dalam diameter intraluminal menghasilkan peningkatan aliran yang banyak). Komplikasi Komplikasi yang berkaitan dengan kanulasi intravena jarang terjadi tetapi dapat meliputi hematoma, trombosis, flebitis, kebocoran atau infiltrasi, cederan atau kontak saraf dengan stylet, dan infeksi pada kateter yang terpasang lama. Nyeri saat injeksi dapat berasal dari salah penempatan atau infiltrating kateter. Jika nyeri dirasakan, seseorang dapat menyelesaikan masalah itu dengan menyemprotkan cairan infus dengan syringe untuk menentukan seberapa baiknya uji bolus infus masuk tanpa terjadi pembengkakan. Tetapi nyeri IV bisa hanya karena cairan IV yang dingin atau adanya zat tambahan (misalnya, kalium). Sebaliknya, penambahan lidokain ke dalam cairan atau menginjeksikan lidokain di sekitar vena dapat menghasilkan proses IV yang baik. Seseorang sebaiknya memudahkan penggantian IV yang menyebabkan gejala. Saat menangani infiltrasi atau inflamasi, tinggikan ekstremitasnya, keluarkan kateternya, dan hangatkan lokasi insersi secara pasif (letakkan selimut di atasnya dan biarkan dari tubuhnya sendiri). Kadang digunakan bantalan yang panas atau buntelan yang hangat tetapi kadang menjadi penyebab luka bakar yang serius pada pasien. PENEMPATAN JALUR ARTERI Anatomi Jalur arteri radialis merupakan jalur yang paling sering digunakan, meskipun terdapat lokasi arteri potensial lainnya antara lain ulnaria, brachialia, axillaris,

4

femoralis dan arteri dorsalis pedis. Relevansi anatomis untuk penempatan jalur arteri ditampilkan dalam Gambar 15.1. Meskipun tidak lagi dianjurkan (karena hasil uji positif tidak berhubungan dengan gangguan aliran darah menuju lengan), uji Allen kadang-kadang dilakukan sebelum menginsersikan jalur arteri. Pertama, tekan ke bawah dengan keras pada arteri radialis dan ulnaris dan sumbat aliran saat pasien mengumpulkan darah di tangan dengan cara mengepalkan tangan berkali-kali. Berikutnya, lepaskan arteri ulnaris dari tekanan: tangan harusnya menjadi kemerahan (merah muda) dalam 6 detik jika hasilnya normal. Jika tidak normal, secara teoritis terdapat risiko yang lebih tinggi untuk adanya sirkulasi kolateral yang tidak sempurna dan komplikasi akibat penempatan jalur arteri.

Gambar 15.1 Kanulasi arteri radialis. Lengan diimobilisasi pada posisi supinasi dengan menggunakan armboard. Pergelangan tangan agak diekstensikan dengan menempatkan gulungan kasa di bawahnya. Operator melokalisasi nadinya dengan jari telunjuk tangan yang

5

non-dominan dan mengikuti lintasan arteri dengan jari ketiga. Kateter dipegang seperti pensil, dengan bevel jarum menghadap ke atas. Kateter diinsersikan 0.51 inci proksimal dari pergelangan tangan dan dimasukkan pada sudut 30. (Atas ijin dari Criner, et al. Critical Care Study Guide: Text dan Review, Springer, 2002).

Fisiologi Arteri memiliki inervasi dan lunak saat ditusuk. Dengan menggunakan lidokain secara bebas di sekitar pembuluh darah menjamin kenyamanan pasien dan mencegah pembuluh darah dari spasme jika terkena ujung jarum tetapi belum masuk. Hal ini penting karena akan menjaga lumen pembuluh darah untuk usaha kanulasi berikutnya. Teknik Haruslah terdapat persiapan dan draping kulit yang steril, dan banyak yang menganjurkan pemakaian baju, penutup rambut dan masker. Penggunaan Doppler audio atau ultrasound dapat membantu melokalisasi pembuluh darah. Palpasi dengan menggunakan sarung tangan perlu untuk menjaga teknik aseptik, tetapi membuat kita sulit mempalpasi pulsasi maksimal. Umumnya, arteri diinsersi dengan kateter 20 g. Sudut dengan bidang permukaan kira-kira 30. Bevel haruslah menghadap ke atas saat diinsersikan. Setelah darah terlihat, jarum harus didorong lebih dalam 3-5 millimeter agar tertancap pada pembuluh darah. Jarum dikeluarkan, dan kateter harus ditarik keluar hingga perdarahan cepat terlihat. Suatu kawat penuntun (guidewire) lalu diinsersikan dan kateter didorong melewati kawat. Sebuah jalur lalu ditancapkan dan diamankan (difiksasi). Berikan perhatian untuk mengeluarkan udara dari jalur, poros kateter, dan kateter itu sendiri untuk mencegah embolisasi ke distal di jari tangan. Masalah, komplikasi, dan artifak monitoring arteri akan dibahas dalam Bab 10. JALUR VENA SENTRALIS (JVS) Anatomi

6

Pengetahuan akan relevansi anatomis penting untuk menghindari komplikasi yang serius saat penempatan JVS. Lokasi insersi yang sering digunakan adalah vena jugularis interna, subclavia, dan femoralis. Vena Jugularis Interna Gambar 15.2 menunjukkan pendekatan anterior kanulasi vena jugularis interna (JI). Arteri carotis interna terletak di posterior dan medial terhadap vena jugularis baik pada sisi kiri maupun kanan, meskipun terdapat variasi yang cukup banyak. Carotis dapat terletak baik langsung di posterior terhadap, atau dalam persentasi kasus yang kecil, posterior dan lateral terhadap venanya. Saat menginsersikan kateter JI, selalu terdapat risiko tertusuknya karotis.

Vena jugularis interna

Sternokleidom astoideus (caput medial) Sternokleidomastoideus (caput lateral)

klavikula

Prosessus mastoideus

Vena jugularis eksterna

Gambar 15.2 Kanulasi jugularis interna kanan via pendekatan anterior. Kepala dirotasikan 30 ke sisi kontralateral. Landmarks-nya adalah kartilago cricoidea, otot sternokleidomastoideus, dan arteri karotis. Salah seorang mempalpasi kartilago cricoidea dengan kiri jari telunjuk dan kemudian mempalpasi 2 cm lateral dari linea mediana leher. Hati-hati mempalpasi dan melokalisasi arteri karotis yang terletak antara line mediana dan tempat insersi. Arteri karotis harus diidentifikasi agar ujung jarum penuntun tidak tembus ke dalamnya. Beberapa operator meretraksi arteri karotis ke arah medial (menuju linea mediana). Hal ini harus dilakukan secara perlahan agar vena jugularis interna tidak mengempis, yang membuatnya sulit ditembusi. Salah seorang menginsersikan jarum

7

penuntun (22 g) 2 cm lateral terhadap linea mediana, dan tepat di lateral dimana pulsasi arteri karotis teraba. Jarum diinsersikan melalui caput otot sternokleidomastoideus, bersamaan dengan menyedot secara perlahan pada syringe plunger. Segera sesudah jarum penuntun menemukan vena tersebut, dapat dilewatkan intracath 18 g atau jarum di lokasi yang sama.

Vena subclavia

Incissura sternalis

Gambar 15.3 Insersi kateter subclavia kanan. Landmarks topografisnya adalah incissura suprasternalis dan titik tengah klavikula. Hal ini penting untuk menghindari jarum miring ke posterior atau ke inferior. Hal ini akan mengurangi kemungkinan ditembusnya ruang pleural. Perhatikan bahwa jarum masuk dari inferior klavikula, tetapi dekat dengannya, seringkali bersentuhan dengan periosteum. Gunakan lidokain secara bebas pada pasien yang sadar. Posisi Trendelenberg akan membuat vena terisi dan membuatnya lebih mudah dimasuki jarum atau ujung kateter. Sekali jarum atau kateter berada dalam lumen pembuluh darah subclavia, maka ia dapat ditransdusi.

Vena Subclavia Vena subclavia merupakan tempat yang lebih baik untuk insersi jangka panjang, tetapi berisiko mendapat pneumo- atau hemothoraks dan cedera ductus thoracicus (subclavia kiri) saat membuat insersi. Poin Kunci dalam Kanulasi JI (Gambar 15.2 dan 15.3) 1. Pendekatan JI yang paling sederhana adalah pendekataan anterior (Gambar 15.2) dimana kateter diinsersikan setinggi kartilago cricoidea, 2 cm lateral terhadap linea mediana, melalui otot sternokleidomastoideus. Kepala pasien ditengokkan ke sisi

8

kontralateral 30. Dengan insersi di sisi kanan lebih kurang kemungkinannya terkena komplikasi karena jalur insersi kateter lurus. 2. Hubungannya dengan vena subclavia adalah tepat di bawah klavikula pada setengah medial klavikula. Arteri subclavia posisinya relatif berubah pada setengah lateral tulang dan dapat lebih mudah ditusuk jika dicoba lebih lateral dibandingkan lebih ke medial (Gambar 15.3) 3. Persiapan kulit yang steril dan pemakaian baju bedah serta draping pasien terbukti menurunkan angka infeksi. 4. Visualisasi ultrasonografik kini rutin digunakan untuk mengidentifikasi pembuluh darah untuk melakukan insersi kateter. 5. Jarum penuntun gauge 22 atau yang lebih kecil, yang dilekatkan pada syringe kecil, dapat digunakan untuk melokalisasi vena. Posisi kepala di bawah (Trendelenberg) membantu mendilatasi vena JI dan subclavia dan meningkatkan tingkat keberhasilan. 6. Vena tersebut seringkali dimasukkan pada lumen pembuluh darah searah jalan masuk darah, atau searah jalan keluar darah. Penyedotan ringan pada syringe plunger mencegah lumen menjadi kolaps, dan menarik kulit dengan jarum yang lebih besar memungkinkan jarum penuntun untuk menembus dinding vena yang sulit tanpa mengikutkan kulit dan jaringan lunak dan dengan demikian menekan vena. Vena Femoralis Menginsersikan kateter vena femoralis di daerah lipatan paha dapat menjadi suatu permasalah mengingat kemungkinan infeksi dan trombosis, dan sekali dimasukkan maka akan membuat pasien sulit untuk berjalan. Meskipun demikian, jika akses vena diperlukan dan pada saat itu tempat lainnya tidak memungkinkan, maka vena dan arteri femoralis yang dikanulasi. Gambar 15.4 menunjukkan landmarks untuk insersi. Persiapan yang steril dan dressing yang seksama daerah tersebut merupakan hal yang penting, dan penggunaan ultrasonografi semakin sering dilakukan untuk kanulasi femoral.

9

Mnemonic NAVEL mengingatkan kembali struktur-struktur yang ditemui dari lateral ke medial (yaitu, menuju navel): Nervus, Arteri, Vena, Ruang kosong (Empty space), dan Limfatik (lihat Gambar 15.4).Ramus pubis Linea pectinata Ligamentum lacunar Cincin femoralis Spina iliaca anterior superior Ligamentum inguinale Nervus femoralis Pubis Tuberculum pubicum Canalis femoralis Femoral sheath Arteri femoralis Vena femoralis

Adductor longus Gambar 15.4 Anatomi femoral. Segitiga femoral kiri, aspek anterior. Landmarks-nya adalah spina iliaca anterior superior, tuberculum pubicum, dimana ligamentum inguinale berjalan di antaranya. Nervus, arteri, dan vena femoralis terlihat berjalan bersama-sama dalam canalis femoralis, di bawah femoral sheath. Arteri dapat teraba dan pulsatil. Sehingga vena dapat dimasuki dengan menginsersikan sebuah jarum medial dari arteri femoralis yang berpulsasi, inferior dari ligamentum inguinale.

Memilih Lokasi Insersi Jalur Sentra Tabel 15.1 menunjukkan risiko komplikasi relatif yang bergantung pada lokasi insersi kateter vena jugularis interna , subclavia, dan femoralis. Dengan demikian, saat memilih lokasi kanulasi, pertimbangkan hal-hal berikut ini: Seberapa cepat dan seberapa penting cairan dan obat-obat diinfuskan? Kaliber kateter yang lebih kecil (22 dan 20 g) suboptimal untuk resusitasi cairan yang cepat; sehingga cairan akan mengalir terlalu lambat. Kaliber kateter yang lebih

10

besar esensial jika diduga akan terjadi perdarahan yang banyak seperti transplantasi hepar. Jenis cairan atau obat-obatan apa yang akan diberikan? Jika vasopresorlah yang akan digunakan, dapat terjadi nekrosis jika menginfiltrasi vena perifer. Sehingga, obat-obat inotropik dan vasopresor biasanya membutuhkan akses vena sentral. Akankah pasien diambulasi? Pada pasien ambulatori, seseorang tidak boleh mengkanulasi vena femoralis. Akankah pasien membutuhkan hemodialisis? Jika pasien akan membutuhkan hemodialisis, sangatlah bijak untuk mengajukan konsul pembedahan vaskular tentang lokasi penempatan kateter yang optimal. Tempatkan kateter yang berdisposisi untuk terkena trombosis dan stenosis pembuluh darah besar, yang mungkin akan diperlukan nantinya jika pasien akhirnya memerlukan plasmaferesis.Tabel 15.1 Risiko Komplikasi yang Berkaitan Dengan Penempatan Jalur Vena Jugularis Interna, Subclavia, dan Femoral Komplikasi Risiko Komplikasi Lokasi Kateterisasi Vena Subclavia Pneumothoraks Hemothoraks Infeksi (laju/1.000 kateter hari) Trombosis (laju/1.000 kateter hari) Penusukan arteri Malposisi 1,5-3,2% 0,4-0,6% 4 bbbbbbHemothorak s 0-13 bbbbbbHemothorak s 0,5% Risiko rendah Vena Jugularis Interna