Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.6, September 2011

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1390 شهريور 6شماره 69دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي انشوراي دبير

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكترن، دكتر زاهد حسين خا

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي،اد ميكائيلي، دكترجو دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

دكتر محمد علي نويان اشرف، دكتر وحيد نيكويي، دكتر سيد بهنام هاشمي، دكتر نادره بهتاش

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202ينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورس :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد ون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسي )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1390 شهريور 6شماره 69دوره

1390 شهريور، 6، شماره 69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

331......................................................................................................................................مقاله مروري: ي در سرطان مري و ژن درماني مولكولكيژنت رادين ماهرالنقش، محمد كاظم سياح، محمدرضا نوري دلويي

نييبا تع) VRSA (نيسي مقاوم به ونكومايي طاللوكوكيو استاف) MRSA (نيليس ي مقاوم به متيي طاللوكوكي عفونت استافياوان فريبررسMIC با روش E-Test.....................................................................................................................................................................................344

زاده پروين اسماعيل پور آقاباقر، بدري مصلحي، آذر حدادي، هديه مرادي تبريز، بهارك مهدي

352..........با دارونما سه سوكوريدار تصادف شاهديني بالييكارآزما :ال با غلبه اسهريپذ كي و دارونما در درمان سندرم روده تحرنيليپتياز نورتر موثرترنيدوكسپ اكرم حيدري، همايون واحدي، نژاد محمدرضا قدير، حسينعلي حبيبي

359.......................................................................ي با نژاد قفقازسهي و مقايراني ساله ا30 تا 18صورت مردان و زنان سر وكي آنتروپومتريارهاي معيبررس وش اله يگانه، قاسمعلي خراساني، مينا احمدي، بنيامين فره وش، روح محمدرضا فره

366...................................هاي تخمداني موش صحرايي متعاقب ايجاد ديابت تجربي و درمان با متفورمين ي شفاف فوليكول ريزبيني اووسيت و پرده مطالعه فوق اميرعباس فرشيد،زاده شاپور حسن، رجبعلي صدرخانلو،پويا پورنقي

374.......................................... زودرس آترواسكلروزييشگوي به عنوان عامل پدي كاروتاني شرياي مد-ماينتي آهن و ضخامت اتي وضعيها شاخصانيارتباط م اين يمهتد جواد ،يطرزمن كاظم محمد ،مقصودي حاج مسعود ،يممقاني ميابراه زيمهرانگ، يبني دريح مطهر

381........................................................دامنه حركتي مفصل شانه به دنبال حوادث مغزي درد شانه و تريامسينولون بر ين ويتزريق موضعي بوپيواكا بررسي اثر حسين محمدي نسب، مهدي قهرماني، حسين نايب آقايي، داود امي زاده، سيروس مومن، اسداله سعادت نياكي

388.............................................................................يوگرافي آنژيها با شاخصماراني در بي و عروقي قلبيها يماري بسكي با ريني جنسيده ارتباط نمره نرگس ناصري ،طباطبايي عبدالحسينداريوش كمال هدايت، رناز محبي، مهعباس محققي،

393...................................................................................................................................به اختالل متابوليسم كلسيم مبتال كودكان مشكالت دنداني در باني، پريسا رحماني، شراره قدوسي، وحيد ضيائيعلي ر

399...........................................................................................................................يگزارش مورد :داخل مثانه هپركرتا با تهاجم بجفت ليدل همرگ مادر ب مرضيه طالبيان، رودسريفاطمه وحيد، صديقه آيتي

تهران از ي مطهردي شهمارستاني در بي بستري حوادث سوختگاني در قرباني سوختگزهي با عامل و انگي ارتباط مشخصات سوختگنييتع 403..................................................................................................................................................رينامه به سردب: 1388 ماه ي دتي لغا1387 ماه يد

طوسي قاسمي عليرضا صالحي، حميد سيد قاخاني،آ كامران

1390شهريور،6، شماره69شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

راهنماي نويسندگانآيين نگارش زبان فارسي به طور كامل رعايت شده و از -1-1: اصول كلي -1

هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، بكار بردن كلمات خارجي كه معادل يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود

ـ ) نسخه كپي مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دتهيه و تحويل دفتر مجله گردن و بصورت يك ستوني و يك خط درميان با رعايت حاشـيه الزم A4يكطرف كاغذ

-1-4 .گـذاري شـوند تايپ گردند و همه صـفحات شـماره ) متر حداقل دو سانتي (و در سـاير مان براي سـاير مجـالت ارسـال نگـردد مقاله ارسالي به طور همز

لوح فشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) و غيره حتي به زبان انگليسي (مجالت با اعمال آخرين اصالحات مورد نظـر، ) باالترياXP Word با برنامهترجيحاً(مقاله

نـوع مقـاالت -1-6 .پس از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجلـه ارايـه گـردد ربه كـافي از نويسندگان با تج ( مقاالت مروري ،تحقيقيپذيرفته شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گزارش موردي مـي ) و صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت مي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، درجه عل مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف هار پاراگراف با عناوين و در چ باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي باشـد و چكيده انگليسي. قرار گيرد ــشهاي Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion بخ بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد دون پاسخي كه اين سؤاالت ب-3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضوع كه چگونه نتايج اين تحقيق ميتواند و گويد ميتحقيق به آنها پاسخ علمـي اختـصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. به رفع ابهامات كمك كند

به نحوي بايد نوشته شـود كـه هـر : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6: طراحي تحقيـق : شامل، را تكرار كند نويسنده مقاله اي بتواند با آن، تجربه خواننده

مـدت زمـان اجـراي –) مثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات ها و نمونـه هـاي مـورد سوژه-2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري طرح و پي

اين قسمت بـسيار (روش نمونه گيري و منطق تعداد نمونه . مالك انتخاب وآزمون الكهاي ورود و خروج م -)گيرد است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي مهم

اخالق در پـژوهش رعايت موازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعـات -3 .به مطالعه نام كشور و شـركت سـازنده -7هاي آماري آزمون -6ابزارهاي اندازه گيري -5

گزارش عـدد (ت اصول علمي رعاي-1: ارايه نتايج دقيق :ها يافته. دستگاهها مواد و پرهيز از نـشان -Range (2 ميانه با -حدود اطمينان گزارش ميانگين با -با درصد

اسـتفاده -3 به جز يافته هاي مهم و تعيين كننـده دادن همه يافته هاي بدست آمده سـه بـه ازاي هـر كـه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسب

سياه و نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود ل جدو يكصفحه تايپي

بـا (قرار گيـرد عنوان جدول باالي آن و در نمودار زير آن و باشد سفيد و دوبعدي رايـه با توجه به محدوديت صفحات مجلـه، بـديهي اسـت از تكـرار ا .)ذكر شماره

جداول و ، اند در جداول و بالعكس بايد اجتناب نمود مطالبي كه در متن آورده شده آثـار و اهميـت يافتـه هـاي بدسـت آمـده و -1:بحـث .دننمودارها فارسي باشـ

ذكر نتايج تحقيق مشابه ديگران و ذكر مغـايرات و مـوارد نقـض -2محدوديت آنها توضيح موارد كـاربرد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده

راهنمائي براي ادامه تحقيق خود -5 ملي و قابليت تعميم پذيري نتايج بدست آمدهع: منـابع .در مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضافه شده است ، يا ديگران

از عـدد به طور قطعي بايد و شودشماره منابع بكار گرفته شده در متن بايستي قيد محتـواي من انطباق كامل تعداد رفرانسهاي ض. يك شروع و به ترتيب اضافه گردد

به ترتيب ظهور، در فهرسـت منـابع متن دقيق رفرانس ها مقاله و ليست انتهايي آن، : منـابع بـصورت كتـاب .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . آورده شوند

نـام نويـسندگان / عنـوان كتـاب / فـصل / عنـوان / فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام( :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ كتاب

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / كامـل ژورنـال عنـوان / عنوان مقاله / نام)/ خانوادگي نام: (منابع بصورت مقاله . كاويــاني حــسين، پورناصــح مهرانگيــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ;1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:مقاله نشريه در نسخه الكترونيكCDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به همـراه توضـيحات آنهـا بايـستي عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)قالـه جداگانه و در دنباله متن اصلي م

در ارايه عكسهاي اسكن شده اسـتفاده از . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد هاي ارسالي بايـستي بـه صـورت عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، نـام سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد صبنويسنده و جهت ن

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :د زير باشد اصل مقاله بايستي شامل موار -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشده يك موضوع خاص هاي علمي دربار يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله ا و هـ نويـسندگان مقـاالت مـسئول نوشـته -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

331 ي در سرطان مريرمان و ژن دي مولكولكيژنت

1390شهريور ، 6شماره ، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

مقاله مروري: ي در سرطان مري و ژن درماني مولكولكيژنت

1محمدرضا نوري دلويي

*

2 محمد كاظم سياح2رادين ماهرالنقش،

گروه ژنتيك پزشكي -1 رشته پزشكييدانشجو -2

.، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران علوم دانشگاه پزشكي، دانشكده تهران،: نويسنده مسئول*

تهران پزشكي021- 88953005 :تلفن

email: [email protected]

27/01/1390: تاريخ پذيرش26/08/1389: تاريخ دريافت مقاله

مل مرگ ناشي از سرطان در جهان است، كـه حاصـل مرگ و مير در سال، ششمين عا 386000سرطان مري با حدود مروي -رفالكس معدي. مروي و تغييرات ژنتيكي است -هاي محيطي مانند دود تنباكو، رفالكس معدي مجموعه عامل

خـالف بـر . شود يم منجراي و متاپالستيك مزمن معموال به جايگزيني مخاط سنگفرشي توسط مخاط بارت نوع روده هـاي ژن و هـا انكـوژن در جهـش جملـه ازي مولكـول متفـاوت ي كارها و ساز و خطري ها عامل ،يمر نوميآدنوكارس راي كيژنتي ها يناهنجار ،يمولكول مطالعات. دارند نقش كارسينوم سلول سنگفرشي مري جاديا در تومور گر سركوب

،Rb، hTERT، P21 ها،D1، EGFR، E-cadherin، COX-2، iNOS، RAR نيكليس ،P53، P16ي ها ژن انيب دري دگرگون مانندAPC، c-MYC، VEGF، TGTα، NF-κB نهيزم در. اند داده نشان كارسينوم سلول سنگفرشي مري و آدنوكارسينوم مري در بـه توجـه . اسـت شـده انجـام يگوناگوني ها يبررس ،يمر سرطان به ابتال خطر در متفاوتي ها ژني شكل چند نقش از پرهيـز رشـد، ضدي ها اميپ به تيحساس عدم رشد،ي ها اميپ دريي خوداتكا ويي خودكفا بر مشتملي اساس راتييتغ

ماننـد ي گونـاگون بـات يترك. اسـت ي ضـرور متاستاز وي بافت تهاجم و داريپايي زا رگ نامحدود، بالقوه ريتكث آپوپتوز، مهـار در كـه انـد دهشـ يي شناسـا COX-2ي هـا كننـده مهار ،)LOX( ژنازيكساپويل -5 اه،يس تمشك ،Curcumin ن،يبستات

ژن ،P53ي نيگزيجـا از اسـتفاده بـا ي درمان ژن مانندي درمان ژن متفاوتي كردهايرو. دارند نقشي مر دريي زا سرطانيي ها تالش. است شده شيآزما تاكنوني خودكشي ها ژن واسطه با درمان و p21WAF1ي نيگزيجا از استفاده باي درمان .است ابداع دست در زين آپتامري آور فن وي آور فن نانو از استفاده جهت در

.درماني ژن ،يمولكول كيژنت ديسپالزي، متاپالزي، مروي، -معدي رفالكس مري، سرطان، :كليدي كلمات

حدود با (Cancer the esophagus) يمر سرطان :يولوژيدمياپ و مقدمه در سرطان ازي ناش مرگ عامل نيششم سال، در ريم و مرگ 386000

حدود از سال، دري مر سرطان ازي ناش ريم و مرگ زانيم. تاس جهانـ تـا كايآمر متحده االتيا پوستان ديسف در سال نفر 105 در 3 از شيب

ـ متغ نيچـ ي نـواح ازي برخـ در سال نفر 105 در 100 ايـن . اسـت ري سـلول نوميكارس (نوع دو كه شود يم ميتقسي گوناگون انواع به سرطان و Esophageal Squamous Cell Carcinoma (ESCC)ي مري سنگفرش اريبـس آن Adenocarcinoma (EAC) Esophagealي مـر نوميآدنوكارس

ـ اپ و خطري ها عامل اگرچه 1.است جيرا بـا EAC و ESCCي ولوژيدمي كهي نحو به است، فيضع اريبس دو هري آگه شيپ اما د،نا متفاوت هم مطالعات 2.است شده گزارش درصد 13 تا 10 ماران،يب ساله پنجي بقا

ي هـا عامـل نـه يزم در متفـاوت ي كشورها دري ا گستردهي ولوژيدمياپ

ـ ا در. اسـت گرفته انجام وعيش و بروز خطر، و كـا يآمر متحـده االتي زانيم هستند، مند بهرهي خوبي اقتصاد تيوضع از كهي غربي كشورها

در گرفتـه انجـام مطالعات در. است گرفته سبقت ESCC از EAC بروز در اسـت شـده مـشخص كـا، يآمر متحده االتيا در EAC بروز نهيزم نبـوده دسـت دري اطالعـ EAC وجود ازي حت 1950 سال تا كهي حال

هـا سـرطان ريسـا از آن بـروز شيافـزا سـرعت 2000 سال در است، توسـط را EAC در ريگ چشم شيافزا نيا بتوان ديشا. است گرفته يشيپ

)Barrett’s esophagus( بـارت يمـر به انيمبتال در توجه قابل شيافزا رشد ازي حاك كايآمر متحده االتيا در آمده دست به آمار. داد حيتوض ديسـف زنـان دري درصد 335 و پوست ديسف مردان دري درصد 460

331- 1390،343، شهريور 6شماره ،69 تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي

چكيده

و همكاران محمدرضا نوري دلويي 332

1390شهريور،6شماره،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

در 2009 سـال در 3.باشـد يمـ 2004 تـا 1975ي هـا سال نيب پوست دخـو بـه راي مـر سـرطان موارد سوم دو EAC كا،يآمر متحده االتيا

ايآس شرقي كشورها در كه استي حال در نيا 4.است داده اختصاص انجـام مطالعات 3.است تر جيرا ESCC ران،يا جمله ازي مركزي ايآس و

دري مـر سـرطان بـه ابتال خطري باال زانيم دهنده نشان رانيا در شده مطالعـات چنـين هـم 1.است) رانيا شمال (خزري ايدري ساحلي نواح 11 شيافـزا گـر انيب است گرفته انجام كرمان ستانا در كه 2008 سال

بـه ابـتال خطر كهي حال در. است سال در EAC به ابتال خطري درصدESCC 5.است بوده ثابت شيب و كم

ريسـا ماننـد سـرطان نيا: يمر سرطان به ابتال در خطري ها عاملـ تغ وي طـ يمحي هـا عامـل مجموعـه حاصل ها، سرطان ي كـ يژنت راتييي بـرا . هـستند متفاوت هم با ESCC و EAC در خطري اه عامل .است ارتبـاط در ESCC با شدت بهيي غذا ميرژ وي طيمحي ها عامل نمونه،

ي مــرو -يمعــد) يبرگــشت انيــجر (رفالكــس كــهي درحــال هــستند،)Gastro-Esophageal reflux( آن از پـس ي التهـاب ي ها واكنش و مكرر ازي ا خالصـه 4.كنـد يمي باز EAC دري مهم اريبس نقش) بارتي مر(

توقـف . اسـت شـده ذكر 1 جدول در ESCC در موثر خطري ها عامل نظـر به 6.دهد يم كاهش را سرطان به ابتال خطر تنباكو و الكل مصرف

يي كـشورها در معمـوال پرخطر،ي هاHPV با همراه ESCC كه رسد يمـ و. است تر جيرا دارند ESCCي براي باالتر خطر كه ي لومـا يپاپ روسي

علـت كـه اسـت ي روسـ يو Human Papilloma Virus (HPV)ي انانـس توسط شده انجام زيمتاآنال. شود يم محسوب رحم گردن سرطاني اصل

Syrjanen كــه داد نــشان 2002 سـال در HPV DNA درصــد 2/15 در ESCCي لوريپ كوباكتريهل 7-10.دارد وجود ها)Helicobacter pylori اي

H.pylori (بـه و شـود يم زهيكلون معده مخاط در مكرر طور به كه نيز ـ عنوان به ،+CagA هيسو ژهيو معـده سـرطان ي بـرا خطـر عامـل ك ي

ـ عنوان به تواند يم ،شود يم محسوب در كننـده محافظـت عامـل ك يـ ي اريبس كيولوژيدمياپ شواهد. آيد شمار به EAC برابر ـ ا بـر ي مبن ني

ـ ا در نمونـه ي برا. دارد وجودي همراه كـاهش كـا يآمر متحـده االتي همـراه EAC بـروز در توجـه قابل شيافزا با ،H.pylori عفونت وعيش

11-14.است بوده :يمر سرطان دري مولكول راتييتغ

ـ مـزمن ي مـرو -يمعـد رفالكـس : EAC دري مولكـول راتييتغ -1 ايGERD جـاد يا در رگـذار يتاث عامـل نيتـر مهـم عنوان به EAC نظـر در

ماننـد ي كرومـوزوم ي طاهـا خ شـدن انباشـته همي رو .شود يم گرفتهــيوپلويآن ــت از وي ديـ ــتن دسـ ــيهتروز رفـ Loss ofي تيگوسـ

Heterozygosity (LOH)، ي هــا يناهنجــار و ژهيــوي كــيژنت راتييــتغـ ا كننـده مشخص تومور، گر سركوبي ها ژني كيژنت ياپ ي ميبـدخ نيـ فعال شيافـزا شـامل گريد راتييتغ 6.باشد يم ـ تغ و تلـومراز تي راتييـ ژنت بخش در كه است شدن لهيمت شيب ندماني كيژنت ياپ ي مولكـول كي

6.است شدهي بررســتغ -2 ــر: ESCC دري مولكــول راتيي ــر نوميآدنوكارســ خــالف ب ،يم

ESCC جـاد يا دري مولكـول متفـاوت ي كارها و ساز و خطري ها عامل و Rb شـامل تومور گرِ سركوبي ها ژن مرسومِي ها نمونه 6.دارند نقشp53 نيآغـاز مراحـل در را ژن دو نيا جهش شنق مطالعات، كه است

ESCC ژن در جهش. است داده نشان BCL-2 ي آپوپتـوز ضـد نقش كه رگـذار يتاثي هـا عامـل ازي كـ ي 6و15و16.اسـت شـده مـشاهده زين دارد،

-Micro( هــا مــاهواره زيــر تومــور، گــر ســركوبي هــا ژن بــر كــاركرد

satellites( ــستند ــژوهش. ه ــا پ ــشان ه ــت داده ن ــه اس ــتغ ك رد رييي هـا سـلول توانـد يمـ كـه است مهمي ها عامل ازي ك ي ها زماهوارهير ازي بعـض . كنـد ليتبـد ي نئوپالسـت و راينـام ي هـا سـلول به راي عيطب هـا يميبـدخ ازي برخ در LOH داغِ نقاط در ها ماهواره زيري ها گاهيجا

قـرار داغ نقاط نياي كينزد در تومور گر سركوبي ها ژن. دارند وجودـ غ در كه استيي كارها و ساز ازي ك ي .LOH اند گرفته شـدن فعـال ريي كارهـا و سـاز ازي كـ ي 8و9و17.دارد نقـش تومور گر سركوبي ها ژن شـدن لـه يمت ژهيو به كيژنت ياپ راتييتغ نئوپالسم، جاديا در مهم اريبس

ي هـا ژن شـدن فعال ريغ موجب كه است، ژن پروموتور هيناحي بازهاي سـاز خـاموش . شـود يمـ ي سـلول هچرخ ميتنظ و تومور گر سركوب

6و18.شود يم منجر ژن انيب فقدان به زيني سيرونوي ها عاملي كيژنت ياپـ ناح در) CGI ا يCpG) CpG island رهيجز شدن لهيمت ـ هي برنـده، شيپ

كـار و سـاز عنـوان به كه شده دست نييپا ژن شدن خاموش موجب شناخته تومور گر سركوبي ها ژن شدن فعال ريغ دري اصل يِكيژنت ياپ 8و18و19.شود يم

،يمر سرطاني مولكول مطالعات: يمولكول كيژنت مطالعات ،p53، p16ي ها ژن انيب دري دگرگون مانند راي كيژنتي ها يناهنجار

،Rb ها،D1، EGFR، E-cadherin، COX-2، iNOS، RAR نيكليسhTERT، p21، APC، c-MYC، VEGF، TGTα، NF-κB در EAC و

ESCC ي نيمعي كيژنتي ها يدگرگون موارد ازي اريبس در. اند دهدا نشان



ازي برخ در اما است، شده مشاهده ESCC و EAC در به طور مشترك شيبي مر سرطان انواع ازي ك يدر ها ژني جا نابه و مكرر انيب موارد

با اغلب افته يرييتغي ها ژن انيب. است شده ذكر گريد نوع از 4و14و20.داردي كينزد باطارتي مر سرطان خطري ها عامل

1- p53 :p53 و است تومور كننده سركوبي ها ژن نيتر مهم از DNA ميترم تيظرف و انساني كيژنتي داريپا حفظ آن هياول كاركرد

باالي مر سرطان نوع دو هر در p53 در جهش بروز زانيم .است تهراني ها مارستانيب در SCC هنمون 98 مطالعه. است شده گزارش

نيتر جيرا. باشد يم تومورها از درصد 50 در p53 ژن جهش گر انيب و CpG ريجزا در C>T رييتغ مونث، و مذكر جنس دو هر در جهش

جهشي باال سطح .است بوده A:T باز جفت جهش مذكر جنس درC>T ريجزا در CpG تكامل در كه استي التهاب نديفرا ك يگر انيب SCC جهشي باال بروز .دارد نقش رانيا در A:T مذكر تيجمع در

در جيراي رفتارها ريسا و ها)Opium( وميپوا از استفاده نقش انگريب 1.باشد يم مردان

2- p16 :نييپروت p16ة كنند مهار وي سلولة چرخة كنند ميتنظ ك ي و Cyclin-Dependant Kinase (CKD 4( نيكليس به وابستهي نازهايك شيب متفاوت كار و زسا سه توسط p16 ژن شدن رفعاليغ. است 6 و آلل نيدوم رفتن دست از با همراه جهش ژن، پروموتور شدن لهيمت

1346 از آمده دست به اطالعات 4.شود يم انجام گوسيهوموز حذف سه در ها جهش درصد 60 كه دهد يم نشان ماريب 304 دري وپسيب

داده رخ bp247 (H83Y) و bp172 (R58X)، bp238 (R80X) گاهيجاي بازها جفت در جهش. اند بوده C>T رييتغ نوع از ها آن همه كه است شدن خاموش 20.شود يم منجر دهيبر دم نييپروت جاديا به 238 و 172ي ها جهش و LOH وهيش به چه و شدن لهيمت قيطر از چه p16 ژن

. دهد يم رخي مر كيپالست سيد عاتيضا ا يESCC در ،ياحتمال و ساز ك يp16 ژن پروموتور شدن لهيمت كه است داده نشان مطالعات

4.است ژن نيا كردن فعال ريغي برا غالب كارة چرخـ شرفتيپ دري اتيح نقش D1 نيكليس نييپروت: D1 نيكليس -3

ESCC در D1 نيكليس ژن حد از بيش انيب. دارد G1 مرحله دري سلول D1 نيكليس انيب شيافزا .است شده گزارش ها نمونه از %73 تا 23 در نيكليس انيب شيافزا. است همراه EAC خطر شيافزا با بارت يمر درD1 در EAC 4و8و9.است تر جيراي ا روده نوع عاتيضا در ژهيو به 4- p27 :موارد %80 از شيب EAC نـييپروت نييپا وحـسطة دـدهن نشان

p27 مقدار كه استي حال در نيا. است mRNA شيافزا سلول در آن فايا راي سلول چرخه توقف نقش بتواند p27 كه نيا براي. است افتهي

دهد يم نشان گزارشات كهي حال در ابد، يتجمع هسته در ديبا دينما تجمعي دارا High Grade Dysplasia (HGD) باال درجهي سپالزيد با نييپروت نياي ا هسته تجمع فقدان. است نييپروت نياي توپالسميس

همراه بقا كاهش وي نفاولي ها عقده به متاستاز تهاجم، عمق شيافزا ديبا گر نشان ك يعنوان به p27 بودن ارزشمندي برا نيبنابرا. است 21.شودي بررس آني ا ترجمه پس تيوضع و تجمع

ي درمياپ رشد عامل رندهيگ: يدرمياپ رشد عامل رندهيگ -5Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)،نيروزيت رندهيگ ك ي

. دارديي تومورزا و سلول نمو و رشد دري ممه نقش كه استي نازيكEGFR قيطر از Ras، ازي كي MAPKها )Mitogen-activated protein

kinase( 2/1 سپس. كند يم فعال راERK هسته وارد كه نموده فعال را ازي بخش دو هر كه (c-Fos و c-Jun جمله ازيي ها ژن انيب و شده

4.دهد يم شيافزا را COX-2 زين و) هستند AP-1 ژن خانواده6- E-cadherin :E-cadherin خانواده به متعلق Cadherin مولكول از - ارتباطات كه است Ca2+ به وابسته سلول به سلولي چسبندگي ها نييپروت سطح كاهش .كند يمي نگهدار و القاء راي سلول نيب

E-cadherin و بارتي سپالزيد در تنها نه EAC، ت،اس شده مشاهده كاهش با همراهي تومورها. است مرتبط زين فيضعي آگه شيپ با بلكه

به تر شيب تهاجم و متاستاز تر، قيعم تهاجمي دارا ،E-cadherin انيب ESCC در E-cadherin انيب حفظ بايي تومورها به نسبتي لنفاو غدد

E-cadherin انيب كاهش كه داد نشاني ليتكم مطالعات. هستند لهيمت شيب با ،يميستوشيمونوهيا روش توسط شده داده صيتشخ 4.است همراه E-cadherin ژن پروموتور شدن

7- COX-2 :دياس سميمتابول دري ديكل ميآنز ژناز،يكلواكسيس ساز شيپ( H2 نيپروستاگالند وسنتزيب و است كيدونيآراش

دري اصل نديفرا ،يسيرونو ميتنظ 4.كند يم زيكاتال را) دهاييپروستانو به COX-2 ميآنز حد از شيب انيب 12.باشد يم COX-2 انيب ميتنظ

كه رسد مي نظر به. است شده دهيد گوناگون،ي ها سرطان دري فراوان به تومور،ي ها سلول ميبدخ پيفنوت ويي زا سرطان در COX-2 سهم ليتبد -2 ها، نيندپروستاگال ديتول شيافزا -1 در آني ها ييتوانا شيافزا -4 آپوپتوز، مهار -3 زا، رطانس بهي سرطان شيپي ها عامل شيافزا -6 و بدني منيا ستميس كاركرد و التهاب ليتعد -5 ،ييزا رگ



4.باشد مربوط تومور، سلولي تهاجم توان

8- RAR-β2 :انيب RAR-β2 شيپي ها بافت در جيتدر به و اغلب ي ها سلول ازي اريبس. رود يم دست ازي مر ميبدخ وي سرطان درمان به كنند ينم انيب را RAR-β2 كه پستان و هير ،يمري سرطان

را ESCCي ها سلول رشد ،RAR-β2 انيبي اياح. هستند مقاوم ديينويرت طيمح در توموري ريگ شكل مانع و نموده القا را آپوپتوز و سركوب

است داده نشاني ليتكمي ها پژوهش. شود يم موش در و شگاهيآزماي سرطان بافت در RAR-β4 انيب شيافزا با RAR-β2 انيب كاهش كه-RAR كه است داده نشان مطالعات نيا هم،ي رو بر. است همراهي مر

β2 توان يم نيبنابرا. دارد سرطان شرفتيپ سركوب دري مهم نقش 4.است تومور گر سركوب ژن ك يRAR-β2 كه گفت

ـ ينويرت رنـده يگ توسـط شده القا 1 ژن -9 توسـط شـده القـا 1 ژن: دي القـا ژن ك يRetinioid Receptor Induced Gene 1 (RRIG1) دينوئيرت

ي هـا سلول توسط زيمتما طور به كه است دينوئيرت رندهيگ توسط شدهRAR-β2 وي منف RAR-β2 در مثبت ESCC گـردد يمـ انيب .RRIG1 بـه

ي اريبـس در آن انيب اما شود يم انيبي عيطبي ها بافت در گسترده طور

BPDE. است رفته دست از ESCC و EAC جمله ازي سرطاني ها نمونه بـر را RAR-β2 ريتـاث RRIG1. دينما مهار را RRIG1 انيب كه است قادر 4.كند يمي گر يانجيم) COX2 و ERK1/2 مانند (ژن انيب وي سلول رشدي مــر ســرطان بــا مــرتبط 4 ژن: يمــر ســرطان بــا مــرتبط 4 ژن -10

Esophageal Cancer Related Gene 4 (ECRG4)، كه استي ديدج ژن ـ ا. اسـت شـده كلون ويي شناسا 2009 سال در Lin-Wei Li توسط ني

احتماال كه است شده حفاظت شدت به گوناگوني ها گونه نيب در ژني ا مطالعه در 22.باشد يم وتيوكاري ي ها سلول در آن مهم نقش ليدل به شـدن لـه يمت توسـط ESCC در ECRG4 انيب دادند، انجام گروه نيا كه

ـ ب توان يم شدن لهيدمت از استفاده با. ابدي يم كاهش ورپروموت را آن انيي تـوجه قابـل ي همراهـ . برگرداند اول حالت به ESCCي ها سلول درـ ب نييپا به رو ميتنظ نيب متاسـتاز تومـور، يـة اولة انـداز و ECRG4 اني

ESCC دري نيبـال ي شناخت بيآس مراحل وي لنفاوي ها گره بهي موضع رابطـه ESCC مـاران يبي طـوالن ي بقا با ECRG4ي باال انيب. دارد وجود 22.دارد DNA مـيترمي ها ژن راتــييتغ وردــم در: DNA مـيترمي ها ژن -11

1.رانياي شرق شمال در و نيچ در پرخطري نواح كا،يآمر متحده االتيا دري مري سنگفرش سلول سرطان باي طيمحي ها عامل ارتباط قدرت :1 -جدول

: فاقـد ارتبـاط . دهنده احتمال وجـود ارتبـاط اسـت متفرقه نشان هاي اما داده . اي از خطر نسبي ندارد داده: محتمل. دهنده خطر نسبي نسبتا باال نشان: دهنده خطر نسبي باال، متوسط نشان: بسيار قوي و قوي نتايج متناقض: نامشخص. دهنده عدم وجود ارتباط است شواهد نشان

ايران، استان گلستان چين اياالت متحده آمريكا خطرهايعامل متوسط متوسط بسيار قوي دود تنباكو

فاقد ارتباط فاقد ارتباط بسيار قوي مصرف الكل محتمل فاقد داده فاقد داده مصرف ترياك

محتمل محتمل فاقد داده هاي داغ نوشيدني اقتصادي پايين-وضعيت اجتماعي كمبود مواد غذايي

قوي ويق قوي

متوسط متوسط متوسط دريافت كم ميوه و سبزيجات فاقد ارتباط قوي فاقد داده كمبود سلنيوم فاقد داده قوي فاقد داده كمبود روي محتمل محتمل محتمل اي هاي آروماتيك چندحلقه هيدروكربن

محتمل محتمل محتمل نيترو-Nتركيبات هفاقد داد فاقد داده فاقد داده الياف سيليس

فاقد داده نامشخص نامشخص عوامل ويروسي محتمل متوسط فاقد داده بهداشت نامناسب دهان

محتمل فاقد داده فاقد داده تماس با حيوانات



يمر سرطاني براي درمان ژن: 2 -جدول منبع ناقل تحويل دهنده ژن ژن هدف راهبرد

p53 Retrovirus Matsubara et al, 1999b درمان با جايگزيني ژن

P53 Adenovirus Shimada et al, 2001

Shimada et al, 2006

P53 Electroporation Matsubara et al, 2001b

P53 Adenovirus Oohira et al, 2004

P21WAF1 Adenovirus Fujii et al, 2001

P21WAF1 Gene gun Tanaka et al, 2004

HSV-TK Retrovirus Matsubara et al, 1999a درمان با ژن خودكشي

HSV-TK Retrovirus Matono et al, 2003

UPRT Adenovirus Nakamura et al, 2001

UPRT, HSV-TK (Double suicide gene therapy)

Adenovirus (AxCA.UT) Shimizu et al, 2001

IL-2 Retrovirus Matsubara et al, 1998 درمان ايمونوژن

GM-CSF Retrovirus Sugaya et al, 1998

IL-21, IL-23 Retrovirus Shan et al, 2004

TNF- Adenovirus Gupta et al, 2002

IFN- Cationic multilamellar liposome Tsunoo et al, 2002

GM-CSF, IL-2 Electroporation Matsubara et al, 2001a

HSV-TK, IL-21 Electroporation Hanari et al, 2007 ايمونوژن/ درمان خودكشي

ويروس درمان اونكوليتيك

HSV type -1 (NV1066) Stiles et al, 2003

Adenovirus (Ad5/Ad3-chimeric Cox-2)

Poromoter – driven conditionally replicative adenovirus)

Davydova et al, 2004

ـ مطالعـات ،يمـر سرطان در) ATM مانند( .اسـت شـده انجـام ي دكان

BPDE ژن به تواند يمATM شود متصل .BPDE نييپـروت سـطح ATM ي مــري ســرطاني هــا ســلول در را DNAي ا رهيــزنج دوي شكــستگ و

كه را DNAي توالي ها نسخه مكرر طور به بارتي مر. دهد يم شيافزا 4.آورد يم دست به است، ATM ژن شامل

-X-ray repair cross ژن توسط كه XRCC1 نييپروت: XRCC1 ژن -12

complementing group 1ا ي XRCC1 ازي كـ يشـود، يمـ ي رمزگـذار بيآسـ ،XRCC1. باشـد يمـ باز برش روش به ميترم ريمس مهمي اجزا و كننده زهيون ي پرتو توسط كه راي ا رشته تك DNA دري شكستگ و باز

بـر XRCC1 ژن 23.كند يم ميترم شود، يم جاديا كننده لهيآلكي ها عامل

ــوزومي رو ــرار 19q13.2 كروم ــدازه. دارد اگــزون 17 و دارد ق ــا ان نيـ غ رمزكننـده يSNP عـدد 23. اسـت kb 9/31 حدود ژن متـرادف ري

)Nonsynonymous coding SNP( ان،يم نيا از. دارد وجود ژن نيا در رمـز ديكل در نهيمآ دياسي نيجانش به كه هستند تر جيراي شكل چند سه

كـه است نوع نيتر جيرا Arg399Glnي شكل چند. شوند يم منجر 194 PARP )PARP interactingي واكنــش قلمــرو COOH انــهيپا ســمت در

domain( اسـت گرفتـه قـرار .Liping Dai، يپژوهـش 2009 سـال در دادنـد نـشان و داده انجـام بـرده نـام ي هـا يشكل چند نقش نهيزم درـ ژنوت و Gln/Gln گوتيزوموه پيژنوت كه Arg/Gln گـوت يهتروز پي همراه ESCC به ابتال رـخط شـيافزا اـب ،Arg399Glnي ـشكل دـچن در



23.نيست توسـط ،يطـ يمحي زا سرطان مواد اغلب: ترانسفراز-S ونيگلوتات -13 مرحلـه ي ها ميآنز توسط سپس شده، فعال و دياكس I مرحلهي ها ميآنزII ونيگلوتـات ماننـد S- ترانـسفراز Glutathione S-Transferase (GST)

24.شوند يميي زدا سمGST-P1 ي اصل زوفرمياGST انـسان ي مري پوشش بافت در كه باشد يم

ي دارا GST-P1 ژن. اسـت ي شـكل چند ،يكيژنت نظر از و شود يم انيبـ تغ (105 رمز ديكل دري ك ي است،ي شكل چند گونه دو نيزولوسـ يا رييـ كل دري گـر يد و) نيوال به ـ تغ( 114 رمـز دي ـ ريي ـ بـه نيآالن 24.)نيوال

دهـد يمـ نـشان 2008 سال در Sharifi توسط شده انجامي ها پژوهش خطـر و) GST-P ژن 105 رمز ديكل در (نيوال ا ي نيزولوسيا گونه انيمـ ژنوت انيم نيچن هم و ESCC به الابت ـ ب و GST-P پي بافـت در p53 اني 24.ندارد وجودي ارتباط ،يمر

ازي ا دسـته ) MicroRNAs ا ي miRNAs (هاRNA زير: هاRNA زير -14RNAي ريگ هدف با كه باشند يم رمزدار ريغ كوچكي هاmRNAبـه ها ي نظم يب. دارند نقش ژن انيب ميتنظ در ترجمه، مهار ا ي شكستن روش

miRNAيلوســم پــستان، ســرطان ماننــد تومورهــا ازي اريبــس در هــا، نـشان هـا پـژوهش 25.است شده گزارش كولون سرطان و هير سرطان

. دارد نقــش ESCC تهــاجمِ و ديــتزا ميتنظــ در miR-21 كــه دهــد يمــ فعالي ژنوم تيتقو روش به كه miR-106b-25 سترونيسي پل نيچن هم هـا miRNA 25.داردي مهمـ نقـش ي مر نئوپالسم شرفتيپ در شود، يم فعـال عنـوان بـه ،يرسـان اميپ ريمس نيچند بر ريتاث قيطر از توانند يم

سـال در Ye مطالعـات . كننـد عمـل تومور متاستاز ركنندهمها ا ي كننده توجه قابل اثر با pre-miR423 هيناح در SNP كه است داده نشان 2008

سـرطان بـه ابـتال خطر كاهش به ،)Gene-dosage( ژن مقدار ا ي مانهيپ 8و25-27.شود يم منجري مر

ـ جيرا راتييتغ ،يكيژنتي ها يشكل چند: يكيژنتي ها يشكل چند ي ارثـ ز وعيشـ ي دارا كـه اسـت ي كيژنت رمز ديكل ا ي DNAي بازها در و ادي

ـ م نيا در. باشد يم كم نفوذ ـ نوكلئوت تـك ي هـا يشـكل چنـد ان،ي ي دي ESCC بـا كه رايي ها يشكل چند ريز در 8و9و28.هستند موارد نيتر جيرا 28:است شدهي معرف اند داده نشاني همراه EAC و

:ESCC در شده شناختهي ها يشكل چند) الف 2Aldehyde Dehydrogenase 2 دروژنازيـــده ديـــيآلد -1

(ALDH2).

.Alcohol Dehydrogenase 2 (ADH2) 2 دروژنازيده الكل -2

ي سـاز فعـال ريمـس مربـوط كه I مرحلهيي زدا سمي ها ميآنز -3 II مرحلـه و) CYP1A1 ماننـد (هـستند p450 توكروميسـ خانواده

ــد( ــيك مانن ــس نين Quinine Oxidoreductas 1 [دوردوكتازياك

(NQO1).([

:EAC در شده شناختهي ها يشكل چند) ب ،D1 نيكليسـ -XPD، 2 و XPC بر مشتمل DNA ميترم ها ژن -13- p73، 4- مرحلهي ها ميآنز II :GSTT1، GSTP1 و GSTM3.

ــمار ــدي ش ــكل چن ــكي ش ــنوكلئوت ت ــور دري دي در COX-2 پروموت ريــاخي هــا ســال در 28.اســت شــدهيي شناســا متفــاوتي هــا تيــقوم

) DNA) DNA micro-arraysي ها هيآرا زير ساخت بري مبنيي ها تالش انجـام ي كـ يژنتي هـا يشـكل چنـد شناخت توسط ،SNPي ها تراشه و

28.است گرفتهـ پ مراحـل در اغلـب كـه ESCC ماننـد يي تومورهـا : گرها نشان شرفتهي دو در. دارنـد جانبـه چند كرديرو ك ي به ازين شوند، يم داده صيتشخ

گرفــت، انجـام 2007 ســال در Gebski و Greer توسـط كــه زيمتاآنـال ـ ي درمـان ي ميشـ ازي تـصادف ي هـا آزمون ليتحل و هيتجز تنئوادجوان

)Neoadjuvant( ـ ي درمـان ي ميوشيراد و ي بـرا ي جراحـ عمـل از شيپ در. داد نـشان راي كمي بقا شيافزا تنها ،يمر سرطان به مبتال مارانيب

بـا كـه انـد شـده ييشناساي گوناگوني مولكولي رهاگ نشان ر،ياخ دههي گرهـا نـشان يي شناسـا ي بـرا ي مولكول نينوي ها يآور فن از استفاده

ي مـر سـرطان بـه مبتال مارانيب در دهندهي آگه شيپ و كنندهي نيب شيپي بنـد رده 29.اسـت گرفتـه قرار استفاده مورد جانبه، چند درمان تحت

Hanahan و Weinberg در مولكــولي) نــشانه(ي اساســ رييــتغ برشــش ،رشـد ي هـا اميپ دريي خوداتكا ويي خودكفا: دارد تاكيد سرطان جاديا

بـالقوه ريتكث ،آپوپتوز از اجتناب ،رشد ضدي ها اميپ به تيحساس عدم 29-34.متاستاز وي بافت تهاجم دار،يپايي زا رگ ،نامحدودي مولكول راتييتغ شناختن :يدرمان ژن وي مر سرطاني مولكول درمان

ديجدي درماني ها روش ابداع به باشد، يم جيراي مر سرطان در كه راي متفاوتي ها يدرمان ژن عمده. است دهيانجام راتييتغ نيا هيپا بر 4.شود يم مشاهده 2 جدول در است، شده شيآزما تاكنون كه

و EGFR انيب سركوب در كيينويرت دياس نقش ازي حاك ها پژوهش دهد يم نشاني شگاهيآزما مطالعات). 1 لشك (است D1 نيكليس دياس به نسبت كنند، ينم انيب را RAR-β2 هـكي ـانـسرطي ها سلول كه



سرطان ازي ريجلوگي برا حل راه ك ي عنوان به RAR-β2 گرفتن هدف: 1 -شكل اعتقـاد . هستندي مريي زا سرطان در خطري ها عاملي صفراو دياس و BPDE. يمرـ ب مهار قيطر از ها عامل نيا كه است نيا رب ي بـاال بـه رو ميتنظـ و RAR-β2 اني

ـ بي القا به كه كنند يم عمل EGFR انيب و ERK1/2 ونيالسيفسفور و COX-2 انيAP-1 ن،يا بر افزون. شود يم منجر BPDE ـ ي صفراو دياس و را NF-κB تواننـد يمـ ب تواند يم BPDE. دينما فعال COX-2 تر شيب انيب جهت احتمـاال (را RRIG1 اني

ـ ب و رشد بر را RAR-β2 ريتاث RRIG1. دهد كاهش) RAR-β2 كاهش قيطر از اني متـصل RhoA بـه RRIG1 نييپـروت . كند يمي گر يانجيمي سرطاني ها سلول ژن

-COX انيب و ERK1/2 ونيالسيفسفور آني پ در و نموده مهار را آن تيفعال شده،

ـ گ شـكل و ريتكث تهاجم، كاهش به عمل نيا .كند يم مهار را D1 نيكليس و 2 ي ريـ گ هـدف نيبنابرا. انجامد يمي سرطان سلولي كلون ـ اي ري ،EGCG توسـط ژن ني

Curcumin 4.كندي ريجلوگي مر سرطان ازي موثر طور به تواند يم ها نياستات و . كنند القا را آپوپتوز توانند يم نيز هاNSAID 4.هستند مقاوم كيينويرت

NSAIDكاهش در كلون اندازه كاهش جهينت در و آپوپتوز شيافزا با ها ي ها سلول ريتكث از توانند يم اه NSAID. دارند نقش EAC به ابتال خطري ها آنالوگ ريسا و EGCG 35و36.ندينماي ريجلوگيي زا رگ وي سرطان

كننده زهيمتابولي ها ميآنز بوده،ي دانياكس ضدي ها تيفعالي دارا آن. كنند يمي ريجلوگ تومور شرفتيپ از و كرده ليتعد را ها كيتويزنوب

EGCG رشدي ها عاملي رسان اميپ) EGFR و ERK 1/2 (مهار را سكيماتري نازهاييمتالوپروت تيفعال از تواند يم نيچن هم. كند يم

Matrix Metalloproteinase (MMP) كاركرد. كند ممانعت 9 و دو نوع

ي ريگ هدف را COX-2 و D1 نيكليس انيب تواند يم EGCGي مهار Bcl-2ي آپوپتوز ضد نييپروت در BH3 بسته به تواند يم EGCG. دينما

37.كند القا را آپوپتوز و شده متصل تـا 40 در p53ي ها يناهنجار: p53ي نيگزيجا از استفاده باي درمان ژن آني سـرطان شيپ عاتيضا دري حت وي مر سرطان مارانيب درصد 60

ـ پ p53ي كـ يژنت راتييتغ واقع رد. است شده مشاهده ي مناسـب ي شگوي نـوع )فـاژ آاليـي (فكـشن ترانس 38.باشد يم بقا وي درمان پاسخي براي مركز نقش و SCC و EAC در آن جهشي فراوان علت به p53ي عيطب سـرطان ي بـرا جالـب ي درمان روش ك ي آپوپتوز، و رشد ميتنظ در آني سـرطان ي هـا سـلول ي وقت كه داد نشان ژاپن در Tagawa. استي مر شوند، يم )منتقل (يترارسان p53ي وحش نوع توسط ،p53 جهشي دارا

. شـد خواهند ريپذ بيآس اريبسي درمان پرتو وي درماني ميش به نسبت زنده موجود و شگاهيآزما در را روش نياي تومور ضدي مدآكار ها آنـ نوترك روسيآدنـوو ناقـل از اسـتفاده با ESCC در Ad5CMV-p53 بي

ـ ناح ،پنج نوع روسيآدنوو نيا در. كردندي ابيارز cDNA توسـط E1 هي را p53 ژن توانـست ي خـوب به ناقل نيا. است شده نيگزيجا p53 ژنـ ب دنبـال به. دهد هدف ليتحو مـرگ و p21 نييپـروت ي القـا ،p53 انيـ اي مـد آكار. گرفت انجام آپوپتوز قيطر ازي سلول ESCC در روش ني

گـردن سرطان و پستان سرطان بالستوم،ويگل در مشابه روش به نسبت گرفـت انجـام Matsubaraتوسـط كـه ي گـر يد روش. بود تر كم رحم

ـ تحو. بـود ي ديپالسم ناقل توسط p53 انتقال از استفاده توسـط ژن لي بـه كمـك ي بـرا ي كـ يزيفي انرژ ك ي با همراه كهي صورت در ديپالسم 8و38و39.بود خواهدي مدآناكار روش نباشد سلول به ديپالسم ورودي تومـور ضـد اثر p21WAF1: Fujiي نيگزيجا از استفاده باي درمان ژن

p21WAF1 ـ ا انيب. كردندي بررسي مري سرطاني ها سلول در را ژن ني را ها سلول رشد توانست گرفت، انجام روسيآدنوو ناقل واسطه به كه

ـ ،Involuvrinي القـا با ها سلول رشد مهار. دهد كاهش گـر نـشان ك ي ژن ها آن مطالعه، نيا اساس بر. بود همراه ،يسنگفرشي ها سلول زيتما

ـ تفنگي آور فن از استفاده با را p21WAF1ي درمان . دادنـد انجـام ي ژن عيتـسر ي بـرا شـوك موج ك ي از ،يژن تفنگ از استفاده با ژن ليتحو اسـتفاده هـدف بافـت ا ي سلول به ديپالسم از دهيپوش زذراتير ورود

وابـسته سـلول ي سـطح ي هـا رندهيگ به روش نيا كه جا آن از. كند يم وارد پستانداراني ها سلول ازي عيوس دامنه به را ها ژن تواند يم ست،ين

ـ تفنـگ كـه كـرد گـزارش 2007 سال در Zhang. دينما ريسـا ازي ژن



يي ها سلول. استي تهاجم تر كم و بوده تر ساده ژن، ليتحوي ها روش مهـار روش، نياي ريكارگ به از پس كردند، ينم انيب را p21WAF1 كه

ـ يترك اسـتفاده . شـد مـشاهده ها آن رشد دري توجه قابل تـرانس ازي ب از اسـتفاده بـه نـسبت FU-5 سـرطان ضدي دارو و p21WAF1 فكشن

5-FU دوگانـه انتقـال 39.است داده نشاني تر شيب رشد مهار ،ييتنها به ـ انتقال ريتاث تواند يمي درمان ژن تيتقو جهت ژن شيافـزا را ژن ك ي و p14، p16ي ها ژن كه است داده نشان 2008 سالي ها پژوهش. دهدp33 ريـزي شـده مـرگ سـلولي برنامـه (يآپوپتـوز مـرگ كه قادرند (

نيچن هم. دهند شيافزا اند ه كرد افتيدر p53 كه راي سرطاني ها سلول شــده مــشاهده p53 و p33 ژن بــا بيــترك در mdm2ي افــزا هــم اثــر ترانسي مبنا بر روش نيا: يخودكشي ها ژن واسطه با درمان 38.استـ تزر آن دنبـال بـه وي خودكش ژن ك ي باي توموري ها سلول داكت قي

ـ و ضـد ي دارو معمـوال دارو، شيپ ك ي كيستميس . باشـد يمـ روس،يـ شـود، يمـ ي رمزدهـ ي خودكـش ژن توسـط كهي ميآنز وردهآفر شيپ

سـلول و كرده ليتبد يسم اريبس تيمتابول ك ي به راي سم ريغي دارو 8و39-42.برد يم نيب از راي تومور

1- HSV-TK / ــس ــرا: ريكلوويگانـ ــر جيـ ــان ژن در روش نيتـ ي درمــ و هرپس نازيك نيديميت از استفاده ،يخودكش Herpes (1 نـوع روسي

Simplex Virus Thymidine Kinase (HSV-TK) /(ــان ــ گ ريكلوويسGanciclovir (GCV) (ــ ــ HSV-TK. باشــد يم ــه را GCVي ارود شيپ ب

GCV لهيفـسفور ي سـلول ي نازهايك توسط كه كرده ليتبد مونوفسفات ـ تول را فسفات يتر GCVي سم بيترك و شده ي تـر GCV. كنـد يمـ دي

از. كنـد يمـ مهـار راي سـلول مرازيپل DNA و وستهيپ DNA به فسفات اثـر ي زمان GCV هستند، HSV-TK فاقد پستانداراني ها سلول كه جا آن انجام HSV-TK ژن باي ها سلول فكشن ترانس كه داشت دخواهي سم

ـ ن مجـاور ي ها سلول است شده دهيد روش نيا در. باشد گرفته كـه زيي كارآمـد جـه، ينت در و شده كُشته اند، نشدهي ترارسان HSV-TK توسط

توسـط ")Bystander effect( ناظر اثر" نيا. ابدي يم شيافزا روش نياي سـم تيمتابول سلول به سلول انتقال ملهج ازي متفاوتي كارها و ساز سـال در Matsubara 39و40.رديگ يم انجام دار شكاف اتصاالت قيطر از

ـ اي درمان اثر بار نياول 2008 سـرطان ي انـسان ي الگـو در را روش نيي مـد آكار بـر توانـد يمـ p53 ژن كه داد نشان و نهادند آزمون بهي مر

HSV-TK/GCV باشد رگذاريتاث. Matono ـ ينويرت كـه داد نـشان نيز كي 39.ببخشد بهبود راي خودكشي درمان ژن اثر تواند يم

نيتوزيئوروسوفل-5 / ترانسفراز ليبوزيفسفور لياوراس -2 نيپركـاربردتر ازي كـ ي) FU-5 ا ي fluorouracil-5 (ليوراسيفلئورو -5

ي هـا سـلول در. رود يمـ كـار بـه سرطان درمان در كه استي باتيتركــستانداران، ــم FU-5 پ ــه ه ــيئورووفل -5 ب ــر ليوراس ــسفات يت -5 (ف

Fluorouracil Triphosphate (5-FUTP)ــ ــم و) ا ي ــه ه ــورو-5 ب -فلئ fluoro-2'deoxyuridine-5 مونوفـــسفات'5 نيديـــوري يدئوكـــس'2

5'monophosphate (5-FdUMP) 5. شــود يمــ ليتبــد-FUTP بــه RNA كـه يحـال در كنـد، يمـ جاديا اختالل RAN پردازش در و شده متصل

5-FdUMP ـ ميت ميآنـز بازگشت، قابل ريغ نحو به در و سـنتاز التيديـ دل بـه FU-5 از استفاده. كند يم مهار را DNA ساخت جهينت غلظـت لي

ــمي موضــع ــس تيســم و ك ــا. اســت شــده محــدود آن كيستمي ني شـده رفع ميآنز /دارو شيپ توسطي خودكشي درمان ژن با تيمحدود سـرعت كننـده محـدود ي ها واكنش نزد دور با تواند يم UPRT. است FUMP به را FU-5 مايمستق شود، يم كنترلي سلولي ها ميآنز توسط كه 39.دهد شيافزا را FU-5 تيسم و كرده ليتبد

ي درماني منياي ها روش ازي ك يمونوژنيا درمان: مونوژنيا درمان ها، نيتوكيسي رمزده جهت بينوترك يDNAي ساختارها از كه استي اديز شمار. شود يم استفادهي فرعي ها مولكول و توموري ها پادگن

ويي شناسا كنند، يم ليتعد راي منياي ها پاسخ كه ها نيتوكيس از ميمستق استفاده اگرچه. است شدهي بررس ها آني تومور ضد تيفعال است، كارآمد تومور كردن كن شهير در بينوتركي نيتوكيس درمان ازي ها روش. ستين ريپذ امكان آن تيسم و نييپا عمر مهين ليدل به اما ناقالن توسط نيتوكيس ژن ترانسفكشن شامل شده اجراي كيژنتي ها پوزوميل توسط ا يديپالسم توسط نيتوكيس ژن انتقال ،يروسيو درمان جهينت Hanari ،2007 سال در 39.باشد يم هيال چندي ونيكات ژن و HSV-TK/GCV باي خودكشي درمان ژن از استفادهي بيترك

القاي تومورها كه داد نشان او. كرد منتشر را IL-21 باي منياي درمان كامال نداشتند، Tيها سلول كمبود كهيي ها موش در IL-21 با شده ضد تيفعال IL-21 كه دهد يم نشان موضوع نيا. شدند ديناپد

بر گريد روش 39.كند يم القا راي عيطب كشنده و Tي ها سلولي تومور هيارا كه هاDC. است استوار Dendritic Cell (DC)ي تيدندر يها سلول دري اتيح نقش هستند،ي منياي ها سلول به توموري ها پادگن دهنده روسيو توسط شده فعال DC. دارندي سلولي منيا نينخست مراحل

Sendai ژن و بوده تيسرا رقابليغ كه F است شده حذف آن در



)Sev/dF( صورت به و DCs/SeV/dF ضد تيفعال شود، يم داده شيانم ي باال اريبسيي توانا SeV/dF. دارد ESCC دري قو اريبسي تومور DCs/SeV/dFي تومور درون قيتزر. دارد هاDC ترانسفكشن جهت

است، شده دار رگ كامال كهي مراحل دري حت را تومور مهار تواند يم 38.دهد انجامي ها سلولي ساز آلوده نييپاي كارآمد بر غلبهي برا: كيتياونكول درمان از ،يهمانندسـاز نظـر از تيصـالح فاقدي ها روسيو توسطي تومور

ـ تكث جهـت ي همانندسـاز نظـر از تيصالح واجدي ها روسيو در ريي ها عامل عنوان به ها روسيو نيا. شود يم استفادهي سرطاني ها سلولـ ل با را آلودهي ها سلول كه شوند يم محسوبي سلول كشنده ميقتمس زي

39.كنند يم نابود كردني مهندس روسيو نياول عنوان به HSV-1: 1 نوع مپلكسيس هرپس -1اين ويروس .شد استفادهي مر سرطاني درمان روسيو در شده كيژنت ازي عيوس فيط ورا داشته ي سلولي زكنندگيل تيخاصي عيطب طور به

از بـدون است قادر بزرگ ژنوم با روسيو نيا. كند مي زيل را ها سلولي هـا ژن تـرانس ي اديز شمار توسط ،يزكنندگيل تيخاص رفتن دستـ تقل افتـه ي جهـش ك ي NV1066. شود نيگزيجاي درمان HSV افتـه ي لي

دري شــدگ حــذف كي يــدارا و شــده مــشتق F هيســو از كــه اســت نييپـروت ژن الحـاق ي دارا نيچن هم NV1066. استي دروني تكرارها

Enhanced Green Fluorescent Protein شـده تيتقو سبز ورسنتفل

(EGFP) ليتـسه جهـت روس،يتومگالووياسـ پروموتـور كنتـرل تحت ـ دل به NV1066 افتن يليتقل .باشد يم شده، آلودهي ها سلول مشاهده لي بـر افـزون . اسـت "روالنسينوروو" دييپلويد ژن از نسخه ك ي حذف

ـ پ يِمـر سـرطان در اسـتقرار يي توانا هيسو نيا آن،ي درمان اثر شرفتي 39.دارد را داده متاستاز و كرده

روسيآدنوو -2 دري نيبالي ها ييكارآزما از اريبس دري توجه قابل نحو به روسيو آدنو

.است شده استفاده متعدد هاي سرطان حـذف E1B آن در كه ONYX-015 روسيآدنوو از استفاده نمونهي برا

لسلو سرطان دري تومور درون ميمستق قيتزر با توانست است، شدهـ ل را p53 فاقـد ي سرطاني ها سلولي انتخاب طور به دهاني سنگفرش زي

38.دينما عامـل ،VEGF ماننـد يي هـا عامل كه جا آن از: ييزا رگ ضدي درمان ژن

باتيترك ريسا و Hepatocyte Growth Factor (HGF) تيهپاتوس رشد

ي بـاز ي مـر سـرطان متاسـتاز و تومور تهاجم دري قطعي نقش زا، رگ مراحل هيعل مناسبي روش تواند يميي زا رگ ضدي درمان ژن كنند، يم عنــوان بــه NK4 را،يــاخ 38.ديــآ حــساب بــهي مــر ســرطان شرفتهيــپ

از جـدا . است شدهي جداساز HGF-c-Met ستميسي رقابت ستيآنتاگون و VEGF توسـط شـده القـا يي زا رگ تواند يم HGF، NK4 ستيآنتاگونـ پا بروبالسـت يف رشـد عامـل Fibroblast Growth Factor Basicي ا هي

(BFGF) نيبنابرا. دينما مهار را NK4 دوگانـه كـاركرد بـا مولكول كي كننـده مهـار عنـوان بـه هم و HGF ستيآنتاگون عنوان به هم كه است در NK4 از اسـتفاده كـه اسـت شـده داده نشان. كند يم عمليي زا رگ

ESCC، حالـت بـه گـسترش و رشـد نظـر از راي سـرطان ي هـا سلول ازي ريجلــوگي هــا روش از گــريدي كــي 38.كنــد يمــ ليتبــد "ستايــا"

ي اريبـس اگرچـه . است گر مداخله يRNA از استفاده تومور،يي زا رگ Angiopoietin-1( 1-نيتيوپـو يآنژ اما هستند، ليدخ رشدي ها عامل از

(Ang-1)( اتـصال . دارد تومـور يـي زا رگ دري محور نقش Ang-1 بـه ـ پا شيافزا و الياندوتلي رينفوذپذ كاهش موجب Tie-2 رندهيگ ي داريي هـا سـرطان جزءي عيطب طور بهي مر سرطان 43.شود يم رگ بلوغ و

ــ ــتي عروق ــات. اس ــس مطالع ــشاني اريب ــده ن ــش دهن در Ang-1 نق گـر مداخلـه يRNA از اسـتفاده 43.اسـت ي مـر سـرطان يـي زا يماريب

كـامال نحـو بـه توانـد يمـ Small Interfering RNA (siRNA) كوچك هـدف سلول به siRNA ليتحو. شود Ang-1 انيب مهار موجبي انتخاب

ـ آن،ي مصنوع ساخت از استفاده باي رونيب صورت به تواند يم ـ ب ا ي انيـ گ انجـام مناسـب ناقل ا ي ديپالسم ليتحو توسطي درون سـاخت . ردي

ي دارا كه است شده داده نشان و بوده بر نهيهز اريبس siRNAي مصنوع تنها ن،ييپا فكشن ترانس زانيم ليدل به نيچن هم ت،اس كوتاه عمر مهين بر siRNA از استفاده. دينما مهار را هدف ژن تواند يم گذرا صورت بهـ ن روش نيا اما بوده كارآمدتري قبل روش به نسبت ناقل، DNA هيپا زي هـا، تيمحدود نيا بر غلبهي برا 43.داردي نسبي ها تيمحدود نيبال در

Xiao-Hong Liu روسيآدنـوو ناقـل هيپا بر انيب ستميس ك يشد موفق تحـت ،Ang-1ي تـوال سـنس ي آنت و سنسي ها رشته آن در كهد بساز )Hairpin( سـر سـنجاق ي سـاختارها شـكل بـه H1 پروموتـور كنترلــرونو ــدهي سي ــپس و ش ــط س ــته دو RNase توس ــوي ا رش ــه ژه،ي ب

siRNAدر فكـشن تـرانس ي كارآمـد . شود يم پردازشي كاركردي ها 43.است شده گزارش درصد 100 روش نيا

ترانس رندهيگ ك يErbB1 اـ يEGFR: EGFR دهـشي رـيگ هدف درمان



ـ ا شـدن فعـال . اسـت ي نازيك نيروزيت تيفعال با ممبران و رنـده يگ ني آپوپتـوز، ازي ريجلوگ ،يسرطان سلول ريتكث به آن از پسي ها واكنش

ي هـا مهاركننـده 44.شـود يمـ منجـر ي متاستاز رشد و تهاجم ،ييزا رگي هـا مهاركننـده و مونوكلونالي ها پادتن ي دسته دو به EGFRي درمان

Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI) مولكـول كوچـك ي نازيك نيروزيتـ تي هـا مهاركننده. شوند مي تقسيم مولكـول كوچـك ي نـاز يك نيروزي

ـ ت قلمـرو بـه ATP با رقابت قيطر از سلول درون در توانند يم نيروزي بـرون شـكل بـه مونوكلونـال ي هـا پادتن. شوند متصل رندهيگي زنايك

شـدن ي مـر يدا و گانـد يل اتـصال از و شـده متـصل رندهيگ بهي سلولـ دارا مونوكلونالي ها پادتن ازي برخ. كند يمي ريجلوگ و سـاز كي يـ يا ستميس شدن فعال. هستندي منيا ستميس قيطر از گريد كار بـه ي من Antibody-Dependant پــادتن بــه وابــستهي ســلولي تيسيــتوتوكسيس

Cytotoxicity (ADCC) Cellular شود يم منجر كمپلمان شدن فعال و . هـا آن )Specificity(ي ژگيو ب،يترك دو نيا نيب گريد مهم تفاوت كي

كـه ي حال در كنند يم عملي انتخاب اريبس مونوكلونالي ها پادتن. استTKIمهـار را گـر يدي نازيكي ها رندهيگ توانند يم مولكول كوچكي ها ـ زي جانب عوارض تواند يم نيبنابرا كنند، . بگـذارد ي جـا بـر ي آور اني

كوچكي هاTKI. است كينتيفارماكوك در بيترك دو نيا گريد تفاوت اسـاس بـر وي خـوراك شكل به Gefitinib و Erlotinib مانند مولكول

ماننــد مونوكلونــالي هــا پــادتن. شــوند يمــ مــصرف عمرشــان مــهينCetuximab و Panitumumab شوند مي مصرفي ديور درون شكل به

44.انجامد يب طول به روز چند تا تواند يمي حت ها آن عمر مهين وي هـا سـلول كـردن حـساس جهـت افتـه ي جهـش RAD50 از استفادهي القـا موجـب كـه نيپالت هيپا بري داروها :يدرماني ميش بهي سرطان

ازي اريبـس دري درماني ميش اول خط عنوان به شوند، يم DNA بيآسي هـا سلول مقاومت. شوند يم استفادهي مر سرطان جمله از ها سرطانـ اي كارآمـد كـاهش موجـب DNA بيآس بهي سرطان از بـات يترك ني توسـط DNA ميتـرم شيافزا. شود يم )Cisplatin( نيپالت سيس جمله

ي درماني ميش به مقاومت براي ،Mre11/Rad50/Nbs1 (MRN) مجموعهـ نوترك روسيآدنـوو ناقل ك ي ساخت نهيزم در. استي رضرو كـه بي. اسـت گرفته انجاميي ها پژوهش باشد، يم افته ي جهش RAD50ي حاو

RAD50 ـ قلمروي دارا افته يجهش فاقـد امـا ،)Hook domain(ي قالبـ هـم و MRE11 بـا كـنش گاهيجا -ATPase Cي هـا قلمـرو فاقـد نيچن

terminal و N- ميترمي برا كه DNA ـ ب. باشـد يمـ هستند،ي رضرو اني

RAD50 كـاركرد رفـتن دسـت از به افته ي جهش MRN و شـده منجـر 45.كند يم تر حساس نيتپال سيس باي درماني ميش به راي سرطان سلولي مـ يآنز دازيمانوز -آلفا ميآنز: α-mannosidase Man2c1 ژن انيب مهار وبسـرك . دارد عهـده بـر را مانوزي آلفا شكل شكستن نقش كه است

و S مرحلـه در هـا سـلول شـدن متوقف موجب تواند يم ژن نيا انيبي برا گوناگون كار و ساز نيچند. شود آپوپتوز تينها در و G2 مرحلهـ ا از كـه اسـت شـده دايپ ژن نيا مهار ريتاث نحوه حيتوض ـ م ني دو اني 46 :است ديتاك انيشا ريز مورد

يسلول كلتاس و ها كروتوبوليم كاركرد در اختالل جاديا -1-E-cadherin مجموعه كه جا آن از: E-cadherin انيب شيافزا -2

catenin ي سلول رشد مهارو ي سلول نيب اتصاالت دري اتيح نقش .شود مي منجر سلول رشد مهار به E-cadherin انيب شيافزا دارد،

ي منيا ستميس شدن فعال به سرطاني درماني منيا: سرطان واكسني توموري ها پادگن. كند يم كمكي توموري ها پادگنيي شناساي برا Tumor تومور ژهيوي ها پادگن -1: شوند يم ميتقسي اصل دسته دو به

Specific Antigens (TSAs) فرد به منحصر تومور هري برا كه ي ها پادگن -2. هستندي عيطبي ها ژن در جهش جهينت و باشند يم

ي ها نييپروت كه Tumor Associated Antigens (TAAs) تومور همراه انيب حد از شيبي توموري ها سلول در و هستندي انساني عيطب ضهيب/سرطان گروهي ها ژن ها،TAA ازي مهم دسته 47.شوند يم

Cancer/Testis (CT) وي سرطاني ها سلول در تنها ها ژن نيا. هستند Tي ها تيلنفوس كه است داده نشان ها پژوهش. شوند يم انيب ضهيب

ي منيا بدون(ي سرطان مارانيب در را CTي ها پادگن توانند يم كشنده 47.كننديي شناسا) يدرمان

MelCancerVac® ـ پا بـر كـه است سرطاني درمان واكسن ك ي بـار هي ماحـصل بـا مـار، يب از شـده گرفتـه ي تيدندري ها سلول )Load( كردنــتجز . اســت شــده ســاخته Allogeneicي تومــور )Lysate( ســلولِ هي

Lysate گونـاگون ي ها پادگن از كاملي مخزن عنوان بهي تومور لسلو ـ تولي بـرا كه مالنومي سلول كلون. باشد يمي سرطان سـلول Lysate دي جهـت دريي ها تالش 47.باشد يم DDM1.7 است، رفته كار بهي تومور

ابــداع دســت در آپتــامر،ي آور فــن زيــن وي آور فــن نــانو از اســتفادهـ ا در كهي ا تازهي ها روش ركنا در مجموع، در كه 48و49است مقالـه ني درمـان ريمـس در را بخـش ديامي انداز چشم گرفت، قرار بحث مورد . دهد يم دينو مولكول سطح در سرطان نياي اساس



Noori Daloii M.R. et al.

1. Kamangar F, Malekzadeh R, Dawsey SM, Saidi F. Esophageal cancer in Northeastern Iran: a review. Arch Iran Med 2007;10(1):70-82.

2. Sampliner RE, LaMont JT, Bonis PA. Epidemiology, pathobiology, and clinical manifestations of esophageal cancer. [CD-ROM] UpToDate 17.2; 2009.

3. Demeester SR. Epidemiology and biology of esophageal cancer. Gastrointest Cancer Res 2009;3(2 Suppl):S2-5.

4. Xu XC. Risk factors and gene expression in esophageal cancer. Methods Mol Biol 2009;471:335-60.

5. Haghdoost AA, Hosseini H, Chamani G, Zarei MR, Rad M, Hashemipoor M, et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus in Kerman, Iran. Arch Iran Med 2008;11(4):364-70.

6. Jobe B, Hunter J, Thomas C, editors. Esophageal Tumors: Principles and Practice. New York: Demos Medical Publishing; 2009. p. 27-38.

7. Herrera-Goepfert R, Lizano M, Akiba S, Carrillo-García A, Becker-D'Acosta M. Human papilloma virus and esophageal carcinoma in a Latin-American region. World J Gastroenterol 2009;15(25):3142-7.

8. Noori Daloii MR. Medical Molecular Genetics in The Third Millennium. Tehran: Samer and Nashre Akhar Publishing; 2009.

9. Noori Daloii MR. Emery’s Elements of Medical Genetics. 5th ed. Tehran: Jame-e-Negar and Salemi Publishing; 2009.

10. Hussain S, Bharti AC, Salam I, Bhat MA, Mir MM, Hedau S, et al. Transcription factor AP-1 in esophageal squamous cell carcinoma: alterations in activity and expression during human Papillomavirus infection. BMC Cancer 2009;9:329.

11. Corley DA, Kubo A, Levin TR, Block G, Habel L, Zhao W, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of Barrett's oesophagus: a community-based study. Gut 2008;57(6):727-33.

12. Hu HM, Kuo CH, Lee CH, Wu IC, Lee KW, Lee JM, et al. Polymorphism in COX-2 modifies the inverse association between Helicobacter pylori seropositivity and esophageal squamous cell carcinoma risk in Taiwan: a case control study. BMC Gastroenterol 2009;9:37.

13. Früh M, Zhou W, Zhai R, Su L, Heist RS, Wain JC, et al. Polymorphisms of inflammatory and metalloproteinase genes, Helicobacter pylori infection and the risk of oesophageal adenocarcinoma. Br J Cancer 2008;98(4):689-92.

14. Ingravallo G, Dall'Olmo L, Segat D, Fassan M, Mescoli C, Dazzo E, et al. CDX2 hox gene product in a rat model of esophageal cancer. J Exp Clin Cancer Res 2009;28:108.

15. Noori Daloii MR, Yaghubi MM. Apoptosis or programmed cell death and its relation to cancer. Razi J 1999;11(2):11-112. [Persian]

16. Noori Daloii MR, Yaghubi MM. Apoptosis or programmed cell death and its relation to cancer. Razi J 1999;11(1):7-27. [Persian].

17. An JY, Fan ZM, Gao SS, Zhuang ZH, Qin YR, Li JL, et al. Loss of heterozygosity in multistage carcinogenesis of esophageal carcinoma at high-incidence area in Henan Province, China. World J Gastroenterol 2005;11(14):2055-60.

18. Noori Daloii MR, Sharifi M. Transcription suppression by DNA methylation. J Biol Edu 2001;15(48):30-9. [Persian]

19. Oka D, Yamashita S, Tomioka T, Nakanishi Y, Kato H, Kaminishi M, et al. The presence of aberrant DNA methylation in noncancerous esophageal mucosae in association with smoking history: a target for risk diagnosis and prevention of esophageal cancers. Cancer 2009;115(15):3412-26.

20. Paulson TG, Galipeau PC, Xu L, Kissel HD, Li X, Blount PL, et al. p16 mutation spectrum in the premalignant condition Barrett's esophagus. PLoS One 2008;3(11):e3809.


22. Li LW, Yu XY, Yang Y, Zhang CP, Guo LP, Lu SH. Expression of esophageal cancer related gene 4 (ECRG4), a novel tumor suppressor gene, in esophageal cancer and its inhibitory effect on the tumor growth in vitro and in vivo. Int J Cancer 2009;125(7):1505-13.

23. Dai L, Wang K, Zhang J, Lv Q, Wu X, Wang Y. XRCC1 gene polymorphisms and esophageal squamous cell carcinoma risk in Chinese population: A meta-analysis of case-control studies. Int J Cancer 2009;125(5):1102-9.

24. Sharifi R, Allameh A, Biramijamal F, Mohammadzadeh SH, Rasmi Y, Tavangar SM, et al. Relationship between genetic polymorphism of glutathione S-transferase-p1 and p53 protein accumulation in Iranian esophageal squamous cell carcinoma patients. Indian J Cancer 2008;45(1):8-12.

25. Tian Y, Luo A, Cai Y, Su Q, Ding F, Chen H, et al. MicroRNA-10b promotes migration and invasion through KLF4 in human esophageal cancer cell lines. J Biol Chem 2010;285(11):7986-94.

26. Noori Daloii MR, Alvandi E. Micro RNA: Little but a mysterious method. Tehran Uni Med J 1385;64(6):5-19.

27. Ye Y, Wang KK, Gu J, Yang H, Lin J, Ajani JA, et al. Genetic variations in microRNA-related genes are novel susceptibility loci for esophageal cancer risk. Cancer Prev Res (Phila) 2008;1(6):460-9.


29. Vallböhmer D, Brabender J, Metzger R, Hölscher AH. Genetics in the pathogenesis of esophageal cancer: possible predictive and prognostic factors. J Gastrointest Surg 2010;14 Suppl 1:S75-80.

30. Noori Daloii-MR, Shahriar Hesami S. Telomerase and its inhibition in cancer. Tehran Uni Med J 1388;67(9):599-607.

31. Noori Daloii MR, Ebrahimzade Vesal R. Molecular genetics, diagnosis, prevention and gene therapy in prostate cancer. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2009;67(1):1-14.

32. Adams L, Roth MJ, Abnet CC, Dawsey SP, Qiao YL, Wang GQ, et al. Promoter methylation in cytology specimens as an early detection marker for esophageal squamous dysplasia and early esophageal squamous cell carcinoma. Cancer Prev Res (Phila) 2008;1(5):357-61.

33. Li H, Diao TY, Zhou ZY, Yang FY, Ma Q, Li QH. Relationship between the expression of hTERT and EYA4 mRNA in peripheral blood mononuclear cells with the progressive stages of carcinogenesis of the esophagus. J Exp Clin Cancer Res 2009;28:145.

34. Langer R, Ott K, Specht K, Becker K, Lordick F, Burian M, et al. Protein expression profiling in esophageal adenocarcinoma patients indicates association of heat-shock protein 27 expression and chemotherapy response. Clin Cancer Res 2008;14(24):8279-87.

35. Jobe BA, Thomas CR, Hunter JG, editors. Esophageal Cancer: Principles and Practice. New York: Demos Med Pubishing; 2009. p. 771-82.

36. Galipeau PC, Li X, Blount PL, Maley CC, Sanchez CA, Odze RD, et al. NSAIDs modulate CDKN2A, TP53, and DNA content risk for progression to esophageal adenocarcinoma. PLoS Med 2007;4(2):e67.

37. Yang CS, Wang X, Lu G, Picinich SC. Cancer prevention by tea: animal studies, molecular mechanisms and human relevance. Nat Rev Cancer 2009;9(6):429-39.

38. Shimada H, Matsushita K, Tagawa M. Recent advances in esophageal cancer gene therapy. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14(1):3-8.

References

342

1390شهريور،6، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Molecular genetics and gene therapy in esophageal cancer

39. Park JC, Moon C. Gene therapy for esophageal cancer. Cancer Ther 2008;6:35-46.

40. Noori Daloii-MR, Nikpur B. Gene therapy in cancer and its advancements. Razi J 1999;10(5):9-28. [Persian]

41. Noori Daloii MR. Gene therapy and its outlook. J of Iran Urology. 1373; 1 (4): 65 – 75.

42. Noori Daloii-MR. Gene therapy and its outlook. J of Iran Urology. 1374; 2 (5): 13 – 21.

43. Liu XH, Bai CG, Yuan Y, Gong DJ, Huang SD. Angiopoietin-1 targeted RNA interference suppresses angiogenesis and tumor growth of esophageal cancer. World J Gastroenterol 2008;14(10):1575-81.

44. Dragovich T, Campen C. Anti-EGFR-targeted therapy for esophageal and gastric cancers: An evolving concept. J Oncol 2009;804108.

45. Abuzeid WM, Jiang X, Shi G, Wang H, Paulson D, Araki K, et al. Molecular disruption of RAD50 sensitizes human tumor cells

to cisplatin-based chemotherapy. J Clin Invest 2009;119(7):1974-85. 46. Tian Y, Ju JY, Zhou YQ, Liu Y, Zhu LP. Inhibition of alpha-

mannosidase Man2c1 gene expression suppresses growth of esophageal carcinoma cells through mitotic arrest and apoptosis. Cancer Sci 2008;99(12):2428-34.

47. Weinert BT, Krishnadath KK, Milano F, Pedersen AW, Claesson MH, Zocca MB. Real-time PCR analysis of genes encoding tumor antigens in esophageal tumors and a cancer vaccine. Cancer Immun 2009;9:9.

48. Noori Daloii MR, Ghafrani M. Nanotechnology in laboratory diagnosis and molecular medicine: The importance and outlook. J Nanotech 2008;6(123):596-608. [Persian]

49. Noori Daloii-MR, Ghafrani M. Aptamer technology, a new method in molecular medicine, diagnosis and treatment. J Nanotech 2000;7(131):357-62. [Persian]

343 در بخشهاي جراحي عمومي كارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحي

1390شهريور ، 6، شماره 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Molecular genetics and gene therapy in esophageal cancer: a review article

Mohammad Reza Noori Daloii Ph.D.1* Radin Maheronnaghsh2

Mohammad Kazem Sayyah2

1- Department of Medical Genetics, Faculty of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran Iran. 2- Students of Medicine of Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Department of

Medical Jenetic, Faculty of Medicine, Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 88953005 email: [email protected]

Received: November 18, 2010 Accepted: May 17, 2011

Background: With approximately 386,000 deaths per year, esophageal cancer is the 6th most common cause of death due to cancer in the world. This cancer, like any other cancer, is the outcome of genetic alterations or environmental factors such as tobacco smoke and gastro-esophageal reflux. Tobacco smoking is a major etiologic factor for esophageal squamous cell carcinoma in western countries, and it increases the risk by approximately 3 to 5 folds. Chronic gastro-esophageal reflux usually leads to the replacement of squamous mucosa by intestinal-type Barrett’s metaplastic mucosa which is considered the most important factor causing esophageal adenocarcinoma. In contrast to esophageal adenocarcinoma, different risk factors and mechanisms, such as mutations in oncogenes and tumor suppressor genes, play an important role in causing esophageal squamous cell carcinoma. Molecular studies on esophageal cancers have revealed frequent genetic abnormalities in esophageal squamous cell carcinoma and adenocarcinoma, including altered expression of p53, p16, cyclin D1, EGFR, E-cadherin, COX-2, iNOS, RARs, Rb, hTERT, p21, APC, c-MYC, VEGF, TGT-α and NF-κB. Many studies have focused on the role of different polymorphisms such as aldehyde dehydrogenase 2 and alcohol dehydrogenase 2 in causing esophageal cancer. Different agents including bestatin, curcumin, black raspberries, 5-lipoxygenase (LOX) and COX-2 inhibitors have been found to play a role in inhibiting esophageal carcinogenesis. Different gene therapy approaches including p53 and p21WAF1 replacement gene therapies and therapy by suicide genes have also been experimented. Moreover, efforts have been made to use nanotechnology and aptamer technology in this regard. Keywords: Dysplasia, esophageal cancer, gastroesophageal reflux, gene therapy, metaplasia, molecular genetics.

Abstract

Tehran University Medical Journal; Vol. 69, No. 6, September 2011: 331-343

)VRSA( نيسيكوماان مقاوم به ويي و استاف طال)MRSA( نيليس ي مقاوم به متيي عفونت استاف طاليفراوان 344


مقاوم يي طاللوكوكي و استاف)MRSA( نيليس ي مقاوم به متيي طاللوكوكي عفونت استافي فراوانيبررس E-Test با روش MIC نيي با تع)VRSA( نيسينكوماابه و

2، هديه مرادي تبريز*1،آذر حدادي

3،پور آقاباقر بهارك مهدي 5زاده پروين اسماعيل4،بدري مصلحي

مركز توسعه پژوهش ، عفونيگروه -1 گروه پاتولوژي -2 مركز توسعه پژوهش ،پزشك عمومي -3آزمايشگاه بيمارستان ، ميكروبيولوژيگروه -4

سينا پرستار كنترل عفونت-5

، دانشگاه علوم پزشكي تهران،بيمارستان سينا .تهران، ايران

به ميني، نرسيدهخ خيابان امام، تهران: نويسنده مسئول*

.بيمارستان سينا ،آباد ميدان حسن021-66348555: تلفن



ـ ده ي رخ مها مارستاني در سطح جامعه و بريطور فراگ ه ب ك اورئوس استافيلوكو از ي ناش يها عفونت :زمينه و هدف . دن مارسـتان ي بمـاران ي در بيـي طاللوكوكوسي در اسـتاف نيسينكوماا و و نيليس ي مقاومت به مت وعي ش يهدف مطالعه بررس

روي بـر 1388-89مطالعه حاضر طـي سـال :بررسي روش .بوده است وگراميب ينتآ دو روش سهي مقا نيچن و هم نايساسـتافيلوكوك طاليـي بـا دو روش ديـسك مثبـت نمونـه 85. انجام گرفـت ، تهران بيماران بستري در بيمارستان سينا

ميـانگين . بيمار، مذكر بودنـد 85 مورد از 46 :ها يافته. نكومايسين بررسي شدند ا براي اگزاسيلين و و E-testديفيوژن و .از بيماران مبتال به عفونت بيمارستاني بـا اسـتافيلوكوك بودنـد %) 8/78( نفر 67 .بود سال 46/51±213/19سني افراد

عفونـت سـيلين مقـاوم بـه متـي بيمـار 43 از% 93 .بود% 50ود حد (MRSA) سيلين فراواني استافيلوكوك مقاوم به متي ، از عوامـل بيوتيك و نوع آن هاي تهاجمي، سابقه مصرف آنتي استفاده از روش مدت زمان بستري، . بيمارستاني داشتند

مقاومت بينابيني نكومايسين ديده نشد و فقط يك مورد اوبه خوشبختانه موردي از مقاومت . بود سيلين مقاومت به متي بـا توجـه : گيري نتيجه .خواني وجود داشت همE-test بين نتايج حاصل از ديسك و .ديده شد (VISA)به وانكومايسين

يگـاه يتواند جا ي نمنيليرسد استفاده از كلوگزاس ي به نظر م يمارستاني ب يها در عفونت نيليس ي مقاومت به مت وعيبه ش كـسب شـده از جامعـه بـه يها باشد و بر عكس در عفونت داشته Empiric شروع درمان ضد استاف به صورت يبرارسد با توجـه بـه ي به نظر م گرياز طرف د . شود ي م هي توص هي در درمان اول نيلي مقاومت كمتر استفاده از كلوگزاس ليدل

. اعتماد نمودوگراميب ي در آنتهاي معتبر سكي دجي بتوان به نتاE-test باوگراميب ي روش آنتيگران

عفونـت ،يمارستاني عفونت ب ن،يليس ي مقاومت به مت ن،يسينكوماا، مقاومت به و استافيلوكوك اورئوس :كليدي كلمات .كسب شده از جامعه

، كوكـسي گـرم (Staphylococus areus) اسـتافيلوكوك اورئـوس

5/0-5/1متحـرك اسـت كـه قطـر آن بـين مثبت بدون اسپور و غيـر هاي نامنظم سه بعـدي بوده و به صورت منفرد، جفت، خوشه ميكرون

هـا اسـتافيلوكوك . گيرنـد هاي كوتاه قـرار مـي شبيه به انگور و زنجيره انـد كـه بيمارسـتاني شـناخته شـده هـاي دومين پاتوژن شايع عفونـت

متاسـفانه بـه علـت 1.باشد مي استافيلوكوك اورئوس ترين نوع آن مهم، تعـداد استافيلوكوك اورئوس بيوتيك هاي مقاوم به آنتي پيدايش سويه

، 1960در سال . هاي موثر در درمان آن رو به كاهش است بيوتيك آنتي ن ـسيلي يـوان متـاز تحت عنسيلين صناعي مقاوم به بتاالكتام اولين پني

وارد بازار شد كه اولين سويه استافيلوكوك مقاوم به آن يك سال بعـد

بـه اورئـوس اسـتافيلوكوكوس مقاومـت ايجاد عوامل از 1.جدا گرديد گـسترده اثـر هـاي بيوتيـك آنتـي رويـه زياد و بـي مصرف ،سيلين متي

)Broad-spectrum( ماكروليـدها سوم، هاي نسل سفالوسپورين قبيل از ايجـاد هـاي عفونت درمان بهترين جايگزين 2.ها است فلوروكينولون و

ــده ــط ش ــتافيلوكوكوس توس ــوس اس ــاوم اورئ ــه مق ــي ب ــيلين مت س افـزايش نكومايـسين موجـب امـصرف زيـاد و . باشد نكومايسين مياو

در كـشور 1997در سـال . هاي اخير شده است آن در سال به مقاومتنكومايسين استافيلوكوك با كاهش حساسيت به و ژاپن براي اولين بار ا

نكومايسين نيـز در ا اولين سويه استافيلوكوك مقاوم به و 3.گزارش شد

مقدمه

344- 1390،351، شهريور 6شماره ،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

چكيده

345 و همكاران آذر حدادي

1390شهريور ، 6شماره ، 69ي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده پزشك

هـاي كـشور در تمـام آزمايـشگاه 4. از آمريكا گزارش شـد 2002سال هـاي سـيلين در سـوش به وانكومايسين و متي ) كامل/ نسبي(مقاومت

شـود كـه ن گزارش مي با روش ديسك ديفوزيواستافيلوكوك اورئوس روش كيفي براي بيان مقاومت ميكروبي است و ممكن است از دقـت

در ايـن مطالعـه از روش دقيقـي بـراي انجـام . كافي برخوردار نباشد Minimal Inhibitaroyبيـــوگرام اســـتفاده شـــد كـــه روش آنتـــي

Concentration (MIC) با استفاده از نوارهايE-testدر ايـن . باشـد مي بر آن شديم تا با شناسـايي شـيوع مقاومـت اسـتافيلوكوك بـه لعهمطا و مقايـسه دو روش ديـسك ديفيـوژن و سـيلين و وانكومايـسين متي

E-test از كلوگزاسـيلين و صـحيح راهكارهاي مناسبي بـراي اسـتفاده .يمينما اتخاذ مبتالوانكومايسين در بيماران

1389 لغايـت 1388سـال از طي يـك مقطعي تحليلي اين مطالعه

جمعيت مورد مطالعه شـامل بيمـاران بـستري اعـم از تـازه . انجام شد هـاي عفونـت . بستري شده و بيماران مبتال به عفونت بيمارستاني بـود

ساعت پـس از بـستري در نظـر 48بيمارستاني به معني ايجاد عفونت هـاي هاي بيماران اعم از نمونه ه در اين مطالعه تمامي نمون 5.گرفته شد

كـه بـه آزمايـشگاه بـدن ، ترشحات زخم و مايعات CSFخون، ادرار، شكالت در محيط ابتدا شد، شناسي بيمارستان سينا ارسال مي ميكروب

)MSA(مانيتول سالت آگـار و سپس جهت تشخيص افتراقي در محيط طاليـي كشت داده شده و در صورت مثبت بودن از نظر استافيلوكوك

اي كـه وارد مطالعـه شـدند بـا دو نمونه 85تمامي .وارد مطالعه شدند ــوژن و ــسك ديفي ــراي اگزاســيلين و وE-testروش دي ــسين ا ب نكوماي

، در صـورت رشـد استافيلوكوك اورئوس جهت تعيين . بررسي شدند و تخميـر DNaseهاي كواگـوالز، كاتـاالز، كوكسي گرم مثبت از تست

در . اسـتفاده شـد )MSA( مانيتول سـالت آگـار مانيتول بر روي محيط صورت مثبت بودن چند نمونه از يك بيمار، فقـط يـك نمونـه مثبـت

بيوگرام بـر ، آنتي استاف اورئوس بعد از تعيين سوش . وارد مطالعه شد diffusion Discروي محيط مـولر هينتـون آگـار بـه روش اسـتاندارد

مقايـسه آن بـا غلظـت و% 0/9تهيه سوسپانسيون ميكروب در سالين (جهـت تعيـين حـساسيت يـا مقاومـت بـه ) استاندارد نيم مك فارلنـد

و وانكومايـسين ) سـيلين شناسايي موارد مقاوم به متي (µg1اگزاسيلين µg30 و سفوكسيتين µg30 ساعت پس از قرار دادن 24. شد انجام مي

هـاي درجه، قطر هاله مهاري مطابق با توصيه 37ها در انكوباتور پليتClinical Laboratory Standard Institute (CLSI) بـراي . خوانـده شـد

تعيين مقاومت به اگزاسيلين عالوه بر ديـسك اگزاسـيلين سفوكـستين High-mediaهاي مصرفي متعلـق بـه شـركت ديسك. نيز استفاده شد

سـوئد AB BIODISK مربوط بـه شـركت E-testهندوستان و نوارهاي ATCC 25923 استافيلوكوك اورئـوس استاندارد چنين از سوش هم. بود

در مورد اگزاسيلين، . در هر سري كاري جهت كنترل كيفي استفاده شد متـر حـد ميلـي 12-11 ،(S)متر حساس ميلي 13≥قطر هاله عدم رشد

در مـورد . در نظـر گرفتـه شـد )R( مقـاوم متـر ميلي 10≤ و )I(واسط S( ،11-10( حـساس متـر ميلي 12≥ وانكومايسين قطر هاله عدم رشد

در . در نظر گرفته شـد )R( مقاوم متر ميلي 9≤ و )I(متر حد واسط ميلي-17 ،(S) حـساس متر ميلي 18≥مورد سفوكستين قطر هاله عدم رشد

در نظـر گرفتـه )R( مقـاوم متـر ميلي 14≤ و )I(متر حد واسط ميلي 15اطالعـات فقط كيفي است و Disc diffusionاز آنجايي كه روش . شد

آيـد، دست نمـي هكمي با كاربرد باليني راجع به حساسيت يا مقاومت ب ــز MIC جهــت تعيــين E-testاز روش اگزاســيلين و وانكومايــسين ني

بـه ويـژه در مـورد اسـتاف اورئـوس دانـستن سـطح . استفاده گرديد ز اهميـت يبيوتيك از لحـاظ بـاليني بـسيار حـا مقاومت به اين دو آنتي

استفاده شد كه در يـك سـمت E-testش از نوارهاي در اين رو . استبيوتيكي با گراديان غلظتـي وجـود داشـت و در سـمت آن عامل آنتي

با قـرار . ديگر آن نمودار عددي مربوط به غلظت دارو نوشته شده بود دادن نوار به روي پليت ميكروبـي و بعـد از يـك شـب انكوباسـيون،

ط به محل تالقي خط عدم پليت مورد بررسي قرار گرفت و عدد مربو مربـوط بـه MICگـر آن عـدد نمايـان . شـد رشد با نـوار خوانـده مـي

بيوگرام به صورت حساس، حد واسط يا جواب آنتي .بيوتيك بود آنتي يا كمتر حساس، عـدد دودر مورد اگزاسيلين عدد . مقاوم گزارش شد

در مـورد . شـد يـا بيـشتر مقـاوم محـسوب مـي چهـار بينـابيني و سه يـا بيـشتر 16 بينـابيني و 4-8 يا كمتـر حـساس، دوين نيز ومايسنكاو

متغيرهـاي مـورد مطالعـه شـامل مشخـصات . شـد مقاوم محسوب مي اي، مدت زمان بستري، اعتياد تزريقـي، هاي زمينه دموگرافيك، بيماري

هاي تشخيصي يا درماني تهاجمي، سابقه و نوع درمان استفاده از روش جامعـه (ت بيماري عفوني، محل كسب عفون نوع بيوتيكي قبلي و آنتي

نيـز بيوتيـك و نـوع آن سابقه مـصرف آنتـي . بوده است ) يا بيمارستان ، Frequencyاطالعـات توصـيفي بـا تعيـين . مورد توجه قرار گرفـت

روش بررسي



SPSSافـزار نـرم 2 كيفي با استفاده از آزمون ها و آناليز تعيين ميانگيناز ضريب . در نظر گرفته شد دار معني >05/0P. انجام شد 13ويراست

.خواني بين دو روش استفاده شد براي بررسي هم)Kappa(كاپا

مـورد كـشت مثبـت اسـتافيلوكوك 85سـال مطالعـه در طي يك

محـدوده .از بيماران مـذكر بودنـد %) 1/54( مورد 46دست آمد كه هب 46/51±213/19هـا ين سـني آن سال و ميانگ 86 تا 13سني افراد بين

بودنـد جراحي زخم و اوليه سمي سپتي ها عفونت ترين شايع. بود سال 1گونـه كـه در نمـودار اي همـان در بررسي بيماري زمينه ).1 جدول(

طول مدت بستري .ترين بوده است نشان داده شده است، ديابت شايع بود كه ميانه آن روز متغير 97 تا 1در بيمارستان قبل از كشت مثبت از

روز بـستري سـه بـيش از %) 8/51( نفـر از بيمـاران 44. روز بود سهاز بيمـاران سـابقه اعتيـاد تزريقـي منفـي %) 1/94( نفـر 80در .بودند

هاي تهاجمي حداقل يكي از روش %) 3/95( نفر 81براي .گزارش شد 61سابقه بستري در يك سـال اخيـر در ).2 جدول(استفاده شده بود

سابقه جراحي در يـك %) 1/67( نفر 57 .وجود داشت %) 8/71(ر بيماهـاي ارتوپـدي بيـشترين مـورد را سال گذشته را داشتند كه جراحـي

بيوتيـك در سـه مـاه گذشـته آنتـي %) 8/72( نفـر 59 .شدند شامل مي

،%)1/31(هـا سفالوسـپورين به ترتيـب شـامل مصرف كرده بودند كه %) 4/9(ها ، كارباپنم %)3/11(زيدها ، آمينوگليكو %)6/23(نكومايسين او

البته الزم به ذكر اسـت كـه سـابقه مـصرف .بود%) 9/0(و ماكروليدها 17از نظر پيامد بيماري .نامعلوم بود %) 7/4( نفر چهاربيوتيك در آنتي

عفونـت ) %8/78( بيمار 67. در طول مطالعه فوت كردند %) 20(بيمار %) 7/59(هـا از آن نفـر 40تند كه بيمارستاني به دليل استافيلوكوك داش

Methicillinسـيلين عفونت بـا اسـتافيلوكوك مقـاوم بـه متـي مبتال به

Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)بيماري كه 18از . بودند MRSAدچـار %) 6/16( بيمار سهعفونت كسب شده از جامعه داشتند

. بـود ) نفـر 43 (%5/50 در مطالعه ما MRSAبه طور كلي شيوع .بودنداز كـساني %) 1/58( نفر 25 .فوت كردند %) 2/30( نفر 13از اين ميان

بيوتيك مـصرف شـده بيشترين نوع آنتي . داشتند مرد بودند MRSAكه هـا نيمربوط به سفالوسـپور در اين گروه %) 5/42( ماه گذشته سهدر مي داشتند اقدامات تهـاج MRSAدر همه بيماراني كه ).2نمودار (بود

نفـر 28كـاتتر ادراري، در %) 4/81( نفر 35صورت گرفته بود كه در )1/65 (%CV-line ،23 نفر )21( نفر شالدون 9توباسيون، ان%) 5/53 (%

از %) 9/34( نفـر 15. آنژيوگرافي انجام شـده بـود %) 3/9( نفر چهارو در ).3جـدول (سـمي بودنـد سـپتي ، دچـار MRSAافرادي مبـتال بـه

:دست آمد ه نتايج زير ببيوگرام نتيآ فراواني نوع عفونت در بيماران مورد مطالعه: 1 -جدول

مجموع *ساير موارد عفونت ادراري پنوموني زخم جراحيعفونت سمي اوليه سپتي بيماري عفوني

85 12 4 9 24 36 تعداد 100 1/14 7/4 6/10 2/28 4/42 درصد

.باشد مي EVD وكاتترساير موارد شامل مننژيت، عفونت كورتكس، * هاي تهاجمي در بيماران فراواني استفاده از روش: 2 -جدول

آنژيوگرافي كاتتر شالدون انتوباسيون CV-line كاتتر ادراري هاي تهاجمي استفاده از روش 4 22 26 42 54 تعداد 7/4 9/25 6/30 4/49 5/63 درصد (MRSA) سيلين استافيلوكوك مقاوم به متي عفونتشيوع انواع عفونت در بيماران مبتال به: 3 -جدول

ساير موارد عفونت ادراري پنوموني زخم جراحي سمي سپتي شيوع عفونت 6 2 9 11 15 تعداد 14 7/4 9/20 6/25 9/34 درصد

MRSA= Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus

هايافته



Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)فاكتورهاي موثر بر : 4 -جدول P*

Odds Ratio (OR) 95%Confidence Interval (CI)

1/0- 9/0 4/0 03/0 بيماري مزمن كليوي 1- 9/1 4/1 04/0 سابقه جراحي

1/1- 8/1 4/1 >00/0 عفونت بيمارستاني 2/1- 6/2 8/1 >00/0 كاتتر ادراري

CV-line 00/0< 2 1/3 -2/1 4/2-1/23 5/7 >00/0 انتوباسيون

2/1- 1/2 6/1 >00/0 ماه گذشتهسهبيوتيك در سابقه مصرف آنتي 2/1-9/21 1/5 01/0 ماه گذشتهزيدها در سهمصرف آمينوگليكو 1/2-1/18 1/4 04/0 ماه گذشتهسهها در مصرف كارباپنم

.باشد دار مي معني >05/0P مقادير ،2: آزمون آماري *

اي جمعيت مورد مطالعه هاي زمينه يماريشيوع ب: 1 -نمودار

94/12±72/12هاي سفوكستين متوسط قطر هاله عدم رشد در ديسك بيمـار 43ديـسك سفوكـستين در ) متـر ميلي 0-35بين (متر بود ميلي

هـاي متوسط قطر هاله عدم رشد در ديسك . مقاوم گزارش شد %) 50( ديـسك ). متـر يلي م 15-27 بين (بود متر ميلي 37/18±97/1اگزاسيلين E-test ميـانگين . شد گزارش مقاوم%) 6/50 (نفر 43 در نيز اگزاسيلين

نفـر 42 اگزاسـيلين در E-test نتيجه. بود 67/126±57/128اگزاسيلين %)2/1(نفــر يــكمقــاوم و %) 4/49( نفــر 42حــساس، %) 4/49(

ــابيني Vancomycin Intermediate Staphylococcus Aureusبين

(VISA) نكومايـسين حـساس اتمـامي مـوارد ديـسك و . گزارش شـد شـد گـزارش 43/1±50/0نكومايـسين ا و E-test ميانگين. گزارش شد

)VISA(ي ـبينابين%) 2/1 (نفر يك در و حساس%) 8/98 (نفر 83 در كه

MRSA ماه در بيماران سه ي مصرفهاي بيوتيك آنتي نسبيفراواني: 2 -نمودار

وجــود داشــت %) 5/50( نفــر 43 در MRSAديگــر ارت بــه عبــ .بــود

)6/61-5/39=95%CI( . كـدام از مـوارد نـسبت بـه كـه هـيچ در حاليــاوم او ــسين مق Vancomycin Resistant Staphylococcus نكوماي

Aureus (VRSA) نتيجه حاصـل از ديـسك و . نبودندE-test تقريبـا در -E مـورد بينـابيني در تنها دو %). 98(خواني داشت ها هم تمامي نمونه

test 50/0(بين سن .نكومايسين ديده شد ا اگزاسيلين و و:P ( و جنسيت )P:15/0(اعتيـاد تزريقـي و ) P:95/0(سابقه بستري ، )P:45/0(بيماران

بـين نـوع بيمـاري عفـوني . داري وجود نداشت ارتباط معني MRSAبا )01/0:P( ، مدت بستري)00/0P<( عفونت كسب، محل )ان يا بيمارست

ــه ــي و )>00/0P( )جامع ــابقه جراح ــا ) P:04/0( س ــاط MRSAب ارتب در كساني كه دچار عفونت بيمارستاني بودند . داري وجود داشت معني



).4جدول ( برابر بيشتر از بيماران ديگر بودMRSA 4/1شانس

ر جامعـه د ترين عوامل عفونت يكي از مهماستافيلوكوك اورئوس

و يكي از مـشكالت اساسـي سـالمت جامعـه در دنيـا مقاومـت بوده هـاي ايـن ارگانيـسم از علـل اصـلي ايجـاد عفونـت 6-8.دارويي است

بيمارستاني است و ايجاد مقاومت در استافيلوكوك يكي از مـشكالت سـه بيوتيـك در طـول مصرف آنتي .باشد تهديد كننده جان بيماران مي

تري در بيمارستان در يـك سـال اخيـر، ابـتال بـه ماه گذشته، سابقه بس ها، ديابت، نارسايي مزمن كليـه و اعتيـاد هاي مزمن و بدخيمي بيماري

ــه ــتال ب ــاي اب ــسك فاكتوره ــي از ري ــيMRSAتزريق ــند م 9-12.باشهاي ناشي از سيلين روند درمان عفونت هاي مقاوم به متي استافيلوكوك

در MRSAوقـع و درمـان تـشخيص بـه م . كنـد آن را دچار مشكل مي از . پيشگيري و كـاهش خطـر مـرگ و ميـر ناشـي از آن مـوثر اسـت

هــاي نكومايــسين بهتــرين گزينــه در درمــان عفونــتاجــايي كــه و آنسـيلين اسـت، افـزايش مقاومـت بـه آن در استافيلوكوك مقاوم به متي

در MRSAدر اين مطالعـه، 13و114.كننده شده است هاي اخير نگران سالگزارش شد و خوشبختانه مـوردي از مقاومـت بـه %) 6/50(ار بيم 43

. ديـده شـد (VISA) و فقط يك مورد ديده نشد )VRSA(وانكومايسين شـيوع . در مطالعات متعدد مختلف گزارش شـده اسـت MRSAشيوع

MRSA كـره ، در چين،%20، در اروپا %50 در آمريكاي شمالي بيش از 15-20.زارش شده استگ% 50و در ايران حدود % 70و تايوان

MRSAداري بين سن و جنس بيمـاران و در مطالعه ما رابطه معني در 21-25.ساير مطالعات نيز نتيجه مـشابهي را اعـالم كردنـد . ديده نشد

و MRSAداري بـين ارتبـاط معنـي اين پژوهش همانند مطالعـه ديگـر ي هـا شايد دور از ذهن نباشد كه ارگانيسم 21.سمي وجود داشت سپتي

. سمي داشـته باشـند مقاوم پتانسيل بيشتري براي تهاجم خوني و سپتي داري در ويرجينيا انجام شـد ارتبـاط معنـي 1996اي گرچه در مطالعه

از بيماران مطالعه مـا مبـتال % 6/77 2. و سپسيس ديده نشد MRSAبين ايـن موضـوع اهميـت . به عفونت بيمارستاني با اسـتافيلوكوك بودنـد

هاي بيمارستاني نشان يكروارگانيسم را در ايجاد عفونت توجه به اين م افزايش طول مدت بستري بيماران شانس ابتال به عفونـت بـا .دهد مي

در MRSAدر اين مطالعه . تواند بيشتر نمايد هاي مقاوم را مي ارگانيسممدت زمان بيشتري در بيمارستان بستري بودند بيشتر ديده بيماراني كه

21و24و27.ت نيز در اين مورد مويـد مطالعـه مـا بودنـد ساير مطالعا . شد بيماري كه عفونـت 67از %) 7/59( بيمار 40ها نشان دادند كه بررسي

18از %) 6/16( بيمـار سـه بيمارستاني به دليل استافيلوكوك داشتند و. بودند MRSAبيماري كه عفونت كسب شده از جامعه داشتند مبتال به

داري بـين عفونـت بيمارسـتاني و تباط معنـي همانند ساير مطالعات ار MRSA كه مطالعه در حالي 21،23. وجود داشتTopeli مغـاير بـا نتـايج

ـ 22.ذكر شده بود دسـت آمـده در ايـن مطالعـه و سـاير هطبق نتـايج بــتفاده از روش ــات اس ــاجمي مطالع ــاي ته ــيون و CV-line(ه ، انتوباس

در MRSAيوع داري موجـب افـزايش شـ بـه طـور معنـي ) آنژيوگرافيدر چندين مطالعه همانند مطالعه ما سابقه مصرف 21،25.اند بيماران شده

داري باعـث مـاه اخيـر بـه طـور معنـي سـه بيوتيك و نوع آن در آنتياي كـه در سـن كه مطالعه در حالي 21،24،27.شد ميMRSAافزايش شيوع

داري را بـين سـابقه مـصرف پترزبورگ انجام شده بـود رابطـه معنـي مـصرف بـيش از 28. گزارش نكرد MRSAبيوتيك و افزايش شيوع نتيآ

مثــل )Broad-spectrum( گــسترده اثــر هــاي بيوتيــك حــد آنتــي هـا از علـل فلوروكينولـون و ماكروليدها سوم، هاي نسل سفالوسپورين در 4.باشـد سـيلين مـي به متياورئوس استافيلوكوكوس ايجاد مقاومت

، هـاي مـصرف شـده آمينوگليكوزيـدها بيوتيـك مطالعه ما از بين آنتـي كه در با توجه به اين 29.داري داشتند ارتباط معني MRSAها با كارباپنم

هـاي مقـاوم بيـشتر اسـت و بيمارستان احتمال كلونيزه شدن ارگانيسم هـاي بيوتيـك بيوتيك بـه خـصوص آنتـي چنين احتمال تجويز آنتي هم

تري در بيمارسـتان انجام اقـدامات تهـاجمي طـي بـس الطيف و وسيعتوانـد توان نتيجه گرفت كه سـابقه بـستري قبلـي مـي وجود دارد، مي

كه در مطالعه مـا بـين در حالي 29و30. گردد MRSAباعث افزايش شيوع سـال اخيـر و سابقه بستري قبلي در بيمارستان طي يـك MRSAشيوع

شايد اين عدم ارتبـاط بـه علـت كـم . داري وجود نداشت رابطه معني در مطالعـه مـا از ميـان . هـاي مـورد مطالعـه بـود بودن تعـداد نمونـه

رابطـه MRSA با )CRF(اي فقط بيماري مزمن كليوي هاي زمينه بيماريمطالعه دكتر محرز نيز نتايج مشابهي را اعالم كـرده . داري داشت معنيكـه رغم ايـن علي 31. مويد اين نتيجه نبود Rezende اما مطالعه 30.است

در بيماران معتاد تزريقي بيشتر MRSAتصور ما بر اين است كه شيوع شـايد دليـل آن 32.باشد، اما ما در اين بررسي به نتيجه مشابه نرسيديم

هـاي در بررسـي .تعداد كم بيماران معتاد تزريقي در اين مطالعه باشـد ــي ــه معن ــه رابط ــن مطالع ــدي داري اي ــزار ارتوپ ــتفاده از اب ــين اس ب

بحث



Hadadi A. et al.

)Orthopedic device( و MRSAديده نشد )08/0:P ( كه بـا توجـه بـه بودنـد، Device داراي MRSA بيمار مبتال به 43 نفر از 15كه فقط اين

Deviceهـاي توان به علت كم بودن تعداد نمونه اين عدم ارتباط را مي ــست ــا . دان ــه م ــه% 8/98در مطالع ــا از نمون ــه E-testه ــساس ب ح

نتايج مطالعه ديگري كه در ايران انجام شده نيـز . نكومايسين داشتند او 33.باشد مشابه نتايج ما مي

مـشابه E-testاي بين نتايج ديـسك ديفيـوژن و در بررسي مقايسه عوامل خطر 34،35.دست آمد هخوان ب ديگر مطالعات نتيجه يكسان و هم

عفونت بيمارسـتاني، نـوع بيمـاري در مطالعه ما شامل MRSAابتال به عفوني، ابتال به بيماري مزمن كليـوي، طـول مـدت بـستري بيمـار در

هاي تهاجمي به خـصوص بيمارستان، سابقه جراحي، استفاده از روش بيوتيـك در و انتوباسيون، سابقه مـصرف آنتـي CV-lineكاتتر ادراري،

ــوع آنتــي ســه ــر و ن ــاه اخي ــدها و آمينوگليكوز(بيوتيــك مــصرفي م ياز طـرف ديگـر خوشـبختانه هـيچ مـورد از . بـوده اسـت ) ها كارباپنم

چرا كه با توجـه بـه . نكومايسين در مطالعه ما ديده نشد امقاومت به و منطقـاً استافيلوك مقـاوم بـه وانكومايـسين ضد ي هاداروقيمت باالي

بـا .يافـت هزينه درمان بيماران و چه بسا مرگ و مير نيز افـزايش مـي

در سـيلين هاي حساس به متـي شيوع عفونت با استافيلوكوك توجه به رسـد بنابراين هنوز هم بـه نظـر مـي هاي كسب شده از جامعه عفونت

تواند جايگاهي بـراي شـروع درمـان ضـد استفاده از كلوگزاسيلين مي بيـوگرام تا آماده شدن جواب آنتـي Empiric تجربي استاف به صورت

هاي بيمارسـتاني بهتـر اسـت ا در عفونتاين بيماران داشته باشد ام درخواني ديـسك بـا با توجه به هم با وانكومايسين باشد و تجربي درمانE-test هاي حساس و مقاوم و هزينه بـاالي در تشخيص سوشE-test

بيوگرام اسـتفاده نمـوده و بـه آن توان از ديسك براي آنتي چنان مي همبايـد بـا رعايـت اصـول MRSA% 50با توجـه بـه شـيوع . اعتماد كرد

ها از گسترش آن در جامعه جلـوگيري احتياط استاندارد شستن دست VRSAنكومايــسين و ايجــاد اكــرد كــه بــه نــوعي از مــصرف زيــاد و

. خودداري خواهد شددانشگاه علـوم معاونت پژوهشي از مقاله نويسندگان:سپاسگزاري

همكـاري چنـين از و هـم هاي طرح تامين هزينه پزشكي تهران جهت بيمارسـتان، آقـاي دكتـر حامـد حـسيني بـراي مركز توسعه پـژوهش

بيمارسـتان آزمايـشگاه واحـد ميكروبيولـوژي چنين هم و مشاوره آمار .نمايند سينا تشكر و قدرداني مي

1. Parsonnet J, Deresiewecz R. Staphylococcal infections. In: Braunwald E, Fauci AS, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001; p. 889-901.

2. Cook P, Catrou P, Gooch M, Holbert D. Effect of reduction in ciprofloxacin use on prevalence of meticillin resistant Staphylococcus aureus rates within individual units of a tertiary care hospital. J Hosp Infect 2006;64(4):348-51.

3. Maranan MC, Moreira B, Boyle-Vavra S, Daum RS. Antimicrobial resistance in staphylococci. Epidemiology, molecular mechanisms, and clinical relevance. Infect Dis Clin North Am 1997;11(4):813-49.

4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: Pennsylvania, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(40):902.

5. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003;290(22):2976-84.

6. Bell JM, Turnidge JD; SENTRY APAC. High prevalence of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from hospitalized patients in Asia-Pacific and South Africa: results from SENTRY antimicrobial surveillance program, 1998-1999. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(3):879-81.

7. Aribas ET, Ozcan M, Altindis M. The antibiotics resistance rates of Staphylococci isolated from various clinical specimens. Infek Derg 2001;15:73-7.

8. Unlu G, Unlu M. Aminoglycosides susceptibility of Staphylococcus aureus strains isolated from wound specimens. Infek Derg 2001;15:239-42.

9. Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, Lauderdale DS, Gaskin RE, Boyle-Vavra S, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279(8):593-8.

10. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis 2003;36(2):131-9.

11. Gorak EJ, Yamada SM, Brown JD. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized adults and children without known risk factors. Clin Infect Dis 1999;29(4):797-800.

12. Wang SH, Sun ZL, Guo YJ, Yang BQ, Yuan Y, Wei Q, et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from foot ulcers in diabetic patients in a Chinese care hospital: risk factors for infection and prevalence. J Med Microbiol 2010;59(Pt 10):1219-24.

13. Kasper DL. Infectious Diseases. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 814-822.

14. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in First Nations communities in Canada. Paediatr Child Health 2005;10(9):557-64.

15. Wang JT, Chen YC, Yang TL, Chang SC. Molecular epidemiology and antimicrobial susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Taiwan. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42(3):199-203.

References

350


Prevalence of methicillin- and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus by MIC and E-Test

16. Aires de Sousa M, Crisóstomo MI, Sanches IS, Wu JS, Fuzhong J, Tomasz A, et al. Frequent recovery of a single clonal type of multidrug-resistant Staphylococcus aureus from patients in two hospitals in Taiwan and China. J Clin Microbiol 2003;41(1):159-63.

17. Kim HB, Park WB, Lee KD, Choi YJ, Park SW, Oh MD, et al.Nationwide surveillance for Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin in Korea. J Clin Microbiol 2003;41(6):2279-81.

18. Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikäinen O, Degener JE, Schrijnemakers P, Bruinsma N, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999-2002. Emerg Infect Dis 2004;10(9):1627-34.

19. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32(8):470-85.

20. Rahbar M, Yaghoobi M, Fattahi A. Comparison of Different laboratory Methods for Detection of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus. Pakistan J Med Sci 2006;22(4):442-5.

21. Mohraz M, Jonaidi N, Rasoulinejad M, Broum MA, Aligholi M, Shahsavan Sh. Prevalence of Methicillin-resistant staphylococcus infections using MIC determination method in Imam Khomeini Hospital (2001-2002). Tehran Uni Med J 2003;61(3):182-92.

22. Topeli A, Unal S, Akalin HE. Risk factors influencing clinical outcome in Staphylococcus aureus bacteraemia in a Turkish University Hospital. Int J Antimicrob Agents 2000;14(1):57-63.

23. Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(1):32-7.

24. Hershow RC, Khayr WF, Smith NL. A comparison of clinical virulence of nosocomially acquired methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus infections in a university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):587-93.

25. Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob Chemother 2002;49(6):999-1005.

26. Wisplinghoff H, Seifert H, Coimbra M, Wenzel RP, Edmond MB. Systemic inflammatory response syndrome in adult patients with nosocomial bloodstream infection due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2001;33(5):733-6

27. Crossley K, Loesch D, Landesman B, Mead K, Chern M, Strate R. An outbreak of infections caused by strains of Staphylococcus aureus resistant to methicillin and aminoglycosides. I. Clinical studies. J Infect Dis 1979;139(3):273-9.

28. Goetz A, Posey K, Fleming J, Jacobs S, Boody L, Wagener MM, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community: a hospital-based study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(10):689-91.

29. Muller AA, Mauny F, Bertin M, Cornette C, Lopez-Lozano JM, Viel JF, et al. Relationship between spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and antimicrobial use in a French university hospital. Clin Infect Dis 2003;36(8):971-8.

30. Tabbarai A, Ghaemi E, Fazeli MR, Bakhshandeh Nosrat S, Behnampour N, Basori M. Prevalence of Staphylococci aureus nasal carrier in healthy school students in Gorgan. J Gorgan Uni Med Sci 2001;8(3):11-6.

31. Rezende NA, Blumberg HM, Metzger BS, Larsen NM, Ray SM, McGowan JE Jr. Risk factors for methicillin-resistance among patients with Staphylococcus aureus bacteremia at the time of hospital admission. Am J Med Sci 2002;323(3):117-23.

32. Saravolatz LD, Pohlod DJ, Arking LM. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a new source for nosocomial outbreaks. Ann Intern Med 1982;97(3):325-9.

33. Ahmadi Shoar Sh, Nahaei MR, Amir Mozafari N. Evaluating isolated staphylocpccus aureus strains susceptibility in clinical samples versus Vancomycin using E-test in Tabriz. Med J Tabriz Uni Med Sci 2008;30(2):17-23.

34. Maleki Z, Anjarani S. Comparison of two antimicrobial susceptibility tests, disk diffusion and E-test for determining oxacillin and vancomycin susceptibility. Islamic Azad Uni J Med Sci 2006;16(4):211-15. [Persian]

35. Di Bonaventura G, D'Antonio D, Catamo G, Ballone E, Piccolomini R. Comparison of Etest, agar dilution, broth microdilution and disk diffusion methods for testing in vitro activity of levofloxacin against Staphylococcus spp. isolated from neutropenic cancer patients. Int J Antimicrob Agents 2002;19(2):147-54.


1390 شهريور، 6، شماره 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Determining the prevalence of methicillin- and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus by MIC and E-Test

Azar Hadadi M.D.1*

Hedieh Moradi-Tabriz M.D.2 Baharak Mehdipour Aghabagher M.D.3 Badri Moslehi MS.c.4 Parvin Esmaielzadeh BS.c.5

1- Department of Infectious Diseases, Research Developed Center, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pathology, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- General Physician, Research Developed Center, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Microbiology. Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 5- Infection Control Nurse, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Sina Hospital.

Hassan Abad Sq., Imam Khomeini St., Tel: +98- 21- 66348555 email: [email protected]

Received: January 10, 2011 Accepted: June 06, 2011

Background: Staphylococcus aureus infection pervasively occurs in communities and hospitals and observing related guidelines is essential in preventing development of antibiotic resistance in Hospitals. In this study we tried to determine the prevalence of Methicillin and vancomycine resistant staphylococcus aureus (MRSA & VRSA) and find the most suitable diagnostic tool and treatment in affected patients. Methods: This study was performed on hospitalized patients in Sina Hospital in Tehran, Iran during 2009-2010. Eighty-five staphylococcus aureus samples were evaluated for resistance to oxacillin and vancomycine by both disc diffusion and E-test methods. Results: The study population included 46 male and 39 female patients. The mean age of the participants was 51.46±19.21 years. The MRSA frequency was 50%. 67 (78.8%) patients had hospital-acquired staphylococcus infection. The rate of hospital-acquired MRSA was 93%. Length of hospital stay, undergoing invasive methods, history of antibiotic use three months prior to hospitalization and its kind were recognized as MRSA risk factors. There were no reports of VRSA except one case of vancomycine-intermediate S. aureus (VISA). The results of disk effusion and E-test methods were consistent. Conclusion: Considering the prevalence of methicillin resistance in hospital-acquired infections, it seems that oxacillin should not be used as the first-line option for empiric therapy against S. aureus till antibiogram results are available. Disc diffusion can also be reliably used instead of the more expensive E-test. Keywords: Community-acquired infections, hospital, infection control, MRSA, Staphylococcus aureus, VRSA.

Abstract


ريپذ كي و دارونما در درمان سندرم روده تحرنيليپتياز نورتر موثرترنيدوكسپ 352


: با غلبه اسهالريپذ كي و دارونما در درمان سندرم روده تحرنيليپتياز نورتر موثرترنيدوكسپ با دارونما سه سوكوريدار تصادف شاهديني بالييكارآزما

*2نژاد حسينعلي حبيبي 1،محمدرضا قدير 4همايون واحدي 3،اكرم حيدري

وم پزشكي دانشگاه عل گوارش و كبد،گروه -1

.ايران قم، قم، .ايران قم، دانشگاه آزاد اسالمي قم، محقق، -2پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم پزشكي گروه -3

.ايران قم، قم،دانشگاه علوم پزشكي گوارش و كبد،گروه -4

.ايران تهران، تهران،

دانشگاه آزاد ، خرداد15بلوار قم،: نويسنده مسئول* 0251-7208392: تلفن قمياسالم



مزايـاي دار شـاهد چنـدين مطالعـه . كننـده اسـت نااميـد غالبـاً پذير سندرم روده تحريك درمان جاري :زمينه و هدف ويژه هنگامي كه درد غالـب اسـت بـه اثبـات هب پذير اي را براي سندرم روده تحريك داروهاي ضد افسردگي سه حلقه

هـدف از ايـن مطالعـه .نظر اسـت مورد اختالف پذير ها در سندرم روده تحريك اند اما اثربخشي ضد افسردگي رسانده: روش بررسـي . بـود با غلبه اسهال پذير درمان سندرم روده تحريك ه اثر دو داروي دوكسپين و نورتريپتيلين بر مقايس

. به مدت دو ماه تحت درمان قرار گرفتندRome IIIاساس معيارهاي بر پذير بيمار با تشخيص سندرم روده تحريك75ماه و دو يك. وكسپين، نورتريپتيلين يا دارونما وارد شدند بيماران به طور تصادفي به يكي از سه گروه تحت درمان با د

جمـع امتيـازات .م و عوارض دارويي در پرسشنامه ثبت شـد يعالمورد ارزيابي باليني قرارگرفتند و ماه پس از درمان درد شـكم ميزان بهبودي :ها يافته . بود شش تا صفربيمار در نظر گرفته شد كه بين م موجود براي هر برابر تعداد عالي

ميزان ).=012/0P و =001/0Pبه ترتيب ( دار بيشتر از نورتريپتيلين و دارونما بود و نفخ در گروه دوكسپين به طور معني ماه پس ميانگين ميزان بهبودي بيماران دو ).=018/0P( دار بيشتر بود بهبودي اسهال در گروه نورتريپتيلين به طور معني

: گيـري نتيجـه ). >05/0P( بـود 6/0گـروه دارونمـا و در 2گروه نـورتريپتيلين ، در 56/2از درمان در گروه دوكسپين . با غلبه اسـهال در دوره درمـاني دو مـاه سـودمند اسـت پذير درمان سندرم روده تحريك دوكسپين يا نورتريپتيلين در

بـا غلبـه اسـهال پذير ريكچنين داروي دوكسپين نسبت به نورتريپتيلين اثربخشي بهتري در درمان سندرم روده تح هم .شود تر توصيه مي اي بزرگ مطالعات مقايسه با اين حال، .دارد

.ريپذ كي سندرم روده تحرن،يليپتي نورترن،يدوكسپ :كليدي كلمات

يك Irritable Bowel Syndrome (IBS) پذير سندرم روده تحريك

تغييـر بـا درد يـا نـاراحتي شـكم و اختالل عملكردي روده است كـه هاي ساختماني قابل كشف مـشخص عادات روده در غياب ناهنجاري

هـاي گـزاف دليل شيوع باال، ابتال قابل توجه و هزينـه ه ب IBS 1.شود ميكننـده بخـش و نااميـد غالبـاً نارضـايت IBS درمان جـاري 2.مهم است

مـاني و داروهـا شامل تغيير عادات غذايي، روان در IBS درمان 3.استشود شـامل استفاده ميIBS عوامل دارويي متنوع براي درمان4.شود مي

هـا، ها، ضد اسپاسـم هاي حجم، عوامل ضد اسهال، ملين افزايش دهنده هاي گيرنـده سـروتونين، ها يا آنتاگونيست ها، آگونيست ضد افسردگي

يك سوم با غلبه اسهال در حدودIBS 5.ها ها و پروبيوتيك بيوتيك آنتي

تواند اثـر با غلبه اسهال، اسهال ميIBSدر . دهد رخ ميIBS مبتاليان به

داروهاي جديدتري 6.قابل توجهي بر روي كيفيت زندگي داشته باشد شـود شـامل آلوسـترون و اسـهال تجـويز مـي ه بـا غلبـ IBS كه بـراي

هـاي انتخـابي ، آنتاگونيـست )HT3-5هـاي آنتاگونيـست ( سيالنسترون) يـك آنتاگونيـست كلـه سيـستوكينين ( و لوكسي گلومايد M3 گيرنده

بـه طـور گـسترده )TCAs( اي هاي سـه حلقـه ضدافسردگي 7.باشند مي كنترل شده مزايـاي ايـن ه چندين مطالع 8و9.شوند استفاده مي IBSبراي

ويژه هنگامي كه درد غالب است به اثبات ه ب IBSگروه دارويي را براي اي تمايل به ايجاد يبوسـت هاي سه حلقه گي ضد افسرد 8.رسانده است

اسهال ه با غلب IBSدارند و از اين رو ممكن است بيشترين فايده را در مقايسه اثـر داروهـاي ضـد هجا كه مطالعه در زمين از آن 2.داشته باشند

مقدمه

352- 1390،358 شهريور، 6شماره ،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

چكيده

353 و همكاران محمدرضا قدير

1390 شهريور، 6شماره ، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

اسـهال بـسيار محـدود اسـت و ه با غلب IBS اي در افسردگي سه حلقه ــاكنون مطالعــه ــ ت ــهاي در زمين ــورتريپتيلين و هس مقاي ــر دو داروي ن اث

صـورت )اي به عنوان دو داروي ضد افسردگي سـه حلقـه ( دوكسپين اثر دو داروي مـذكور بـر هنگرفته است لذا هدف از اين مطالعه مقايس

.بود اسهال ه با غلبIBS روي

.باشـد ميتصادفي سه سوكور حاضر يك كارآزمايي باليني همطالع

اسهال كه به يكي از مراكز ه با غلب IBS بيمار مبتال به 75 هدر اين مطالع لغايـت 88نمودنـد از ابتـداي آذر درماني سرپايي در شهر قم مراجعه

ــان بــر اســاس معيارهــايIBSتــشخيص . شــدندشــركت داده 89آبROMEIII )تجديدنظر شده ( )1 جدولROMEII بـود ) 2006 در سال.

كـاهش وزن قابـل هتاريخچـ -1 : از مطالعـه شـامل معيارهاي خروج ـ عال -2، )مـاه شـش وزن بـدن در ظـرف % 5( مالحظه -3، م شـبانه ي مـصرف -5، خانوادگي سرطان كولـون ه سابق -4 ريزي گوارشي خون باليني، هچنين بيماراني كه در معاين هم .بودند دارو و مواد مخدر الكل،

ــاري تـــست ــا م رودهوهـــاي آزمايـــشگاهي، بررســـي بـ باريـــك يـ از نديدوسكوپي هر گونه بيماري اثبات شده عضوي داشت يركتوسيگمو

،CBC، ESR هــاي آزمايــشگاهي شــامل تــست . شــدندمطالعــه خــارجهاي آزمايش مدفوع و تست ، و تيروييد هاي عملكرد كليه و كبد تست

جـنس طالعات مربـوط بـه سـن، ا . بودند سرولوژيك بيماري سلياك اري، مـدت بيمـاري و شـدت بيمـاري در م بيمـ يعال وضعيت تأهل،

ه بـر اسـاس محاسـب ( بيمار 75 با اين روش تعداد . شد بت ث پرسشنامه بـا اسـتفاده از ( طور تصادفي هبشدند كه وارد اين مطالعه )حجم نمونه

Block randomization ( ــا ســهوارد يكــي از گــروه تحــت درمــان بايـن بـر . شـدند )يبه طور مساو ( يا دارونما وكسپين يا د نورتريپتيلين

قــرص كــه يــا 30 اســاس هــر كــدام از بيمــاران يــك بــسته محتــويو يا دوكسپين ) mg10( )ايران تهران، شركت داروپخش، ( لينينورتريپت

دريافـت يـا دارونمـا بـود ) mg10( )ايران تهران، شركت داروپخش، (داروها و دارونماي مورد استفاده .بايد هر شب مصرف كنند كردند كه دستيار طرح نوع داروي مورد اسـتفاده بـراي هـر .ابه داشتند ظاهر مش

هـاي هاي در بسته كه با شـماره پاكت بيمار را بر اساس كدهايي كه در هـم بيمـاران و هـم .داد اختـصاص مـي تصادفي مشخص شـده بـود،

كه هر بيمار متعلق به كدام گروه از اين مسئول ارزيابي باليني محققين

هـاي مـورد اسـتفاده در طـرح تمام قـرص .د نبودن درماني است مطلع شركت داروپخـش، ( وسيله يك شركت داروسازي توليد شده بودند هب

نورتريپتيلين و دارونما در يك بسته كاغـذي دوكسپين، ).ايران تهران،براي مطلع نبودن بيماران از نوع ). تايي 30هاي بسته( بندي شدند بسته

. هـا درج شـده بـود روي بـسته درمان اختصاص يافته، تنها كد درمان بيمـاران توضـيح داده هدستورات مصرف دارو و عوارض دارو به كليـ

ـ نامـه مربـوط بـه ثبـت عال پرسـش شد و از بيماران خواسته شد م و ي .تكميـل نماينـد ) صورت هفتگـي هب(ماه عوارض دارو را به مدت يك

ـ اين پرسشنامه حاوي گزينه بلي يا خير به اين عال د يـا وجـو :بـود م ينفخ، دفع موكوس، احساس دفـع ناكامـل، دفـع عدم وجود درد شكم،

). بار در روز سهبه صورت اجابت مزاج بيش از ( مدفوع شل و اسهال و در صورت عـدم وجـود يكم عدد يبه ازاي داشتن هر كدام از عال

و در نهايت مجموع ايـن امتيـازات بـراي هـر فتگر تعلق صفر عدد بيماران در پايان ماه اول .)بود شش تا صفر ينكه ب ( شدبيمار محاسبه

بي قـرار گرفتنـد و تغييـرات در توسط متخصص گوارش مورد ارزيـا ي قبلـي ها پرسشنامه .در پرسشنامه ثبت شد ي يم يا عوارض دارو يعال

عـدد قـرص 30 ديگـر محتـوي ه و بيماران يك بست شدند آوري جمع ديگر براي ثبت هرسشنامو يك پ ) يا دارونما نورتريپتيلين يا دوكسپين (

ارزيابي نهايي توسط . كردند ماه آينده دريافت يكم هفتگي براي يعالآوري هـا جمـع متخصص گوارش در پايان ماه دوم انجام و پرسـشنامه

م كلي به صورت اخـتالف ميـانگين تعـداد يودي عال بميزان به .شدندمحاسـبه ماه پس از درمان در بدو درمان و دو ) جمع امتيازات ( ميعال مطالعه دچار عوارض شديد دارويي هچه هر بيماري در دور چنان .شديـا پرسـشنامه را و كـرد نميطور مرتب مصرف هشد يا داروها را ب مي

بيمـاران در مـورد انجـام بـه .شـد مياز مطالعه خارج كرد نميتكميل اين مطالعه .شد مي داده و رضايت شخصي اخذ مطالعه از ابتدا توضيح

مركـز وز كميته اخالق دانشگاه علوم پزشكي قم انجام شد و در با مج و مركـز ثبـت )IRCT138903114017N3( ثبت كارآزمـايي بـاليني ايـران

هـاي تفـاوت . به ثبت رسـيد )NCT01268709( كارآزمايي باليني آمريكا 2هاي آماري با استفاده از آزمون

، Student’s t-test و ANOVA انجـام Paired t-test قبـل و بعـد از مداخلـه از آزمـون جهـت مقايـسه .شد

بـا . دار در نظـر گرفتـه شـد در اين مطالعه معني >05/0P .استفاده شد نـوع داروي از مطالعه متخـصص آمـار نيـز بودن توجه به سه سوكور

.گروه درماني مطلع نبود هر شده در استفاده

روش بررسي



)ROMEIII( پذير معيارهاي تشخيصي سندرم روده تحريك: 1 -جدول :م زير باشدي ماه گذشته كه همراه با دو يا بيشتر از عالسه روز در ماه در سهدرد يا ناراحتي راجعه شكم در حداقل

بهبودي همراه با اجابت مزاج-1 م همراه با تغيير در فراواني مدفوعي شروع عال-2 م همراه با تغيير در شكل مدفوعي شروع عال-3

با غلبه اسهال وارد مطالعه گرديدند كـه IBS بيمار با تشخيص 87

گـروه تحـت درمـان بـا دوكـسپين، سـه به طور تصادفي بـه يكـي از مـورد چهـار ( بيمار 12 در مجموع. نورتريپتيلين يا دارونما وارد شدند

مورد از گروه نورتريپتيلين يك. مطالعه خارج گرديدند از) گروه هر ازآلودگي و بقيه به دليل عدم تكميـل پرسـشنامه و يل عارضه خواب دل هب

25گـروه هـر ( بيمار75در نهايت .قطع درمان از مطالعه خارج شدند مطالعه را تا پايان دو ماه تكميـل كردنـد و مـورد تحليـل قـرار ) بيمار

41. بـود 58/9معيـار با انحراف 90/34 بيمار، 75 ميانگين سن .گرفتند نفر 20. بيماران زن بودند ) %3/45( نفر 34 بيماران مرد و )%7/54(نفر

ميانگين طـول مـدت . متأهل بودند ) %3/73( نفر 55مجرد و ) 7/26%(حداقل مـدت بيمـاري . بود 89/30معيار ماه با انحراف 26/22بيماري

بيماري خفيـف، ) %3/21( نفر 16. ماه بود 240 ماه و حداكثر آن ششبيمــاري شــديد ) %7/38( نفــر 29توســط و بيمــاري م) %40( نفــر 30

توزيع فراواني سـني، جنـسي، وضـعيت تأهـل، طـول مـدت . داشتندبيماري و شدت بيماري بيماران مورد مطالعه بـه تفكيـك هـر يـك از

ـ از نظـر عال .نشان داده شـده اسـت 2هاي درماني در جدول گروه م ياز دفـع ) %3/41( نفـر 31از درد شكم و نفخ، ) %7/82( نفر 62باليني،

از دفع ) %76( نفر 57از احساس دفع ناكامل، ) %64( نفر 48موكوس، بـار در روز سهاز اجابت مزاج بيش از ) %3/45( نفر 34مدفوع شل و

تـرين عالمـت بـاليني در بيمـاران مـورد بنابراين شـايع . بردند رنج مي يني م باليتوزيع فراواني عال . درد شكم و نفخ بود در بدو درمان مطالعه

يك ماه پـس از درمان، ابتدايهاي درماني در بيماران به تفكيك گروه . نـشان داده شـده اسـت 3درمان و دو ماه پـس از درمـان در جـدول

م بيماران در هر سه گـروه شود ميانگين عالي گونه كه مالحظه مي همانميزان بهبودي هر يـك .داري كاهش داشت پس از درمان به طور معني

هاي درماني در جـدول م كلي به تفكيك گروه يماران و عال م بي ياز عال شود ميزان بهبـودي گونه كه مشاهده مي همان . نشان داده شده است 4

داري بيشتر از نورتريپتيلين م كلي در گروه دوكسپين به طور معني يعالميزان بهبودي درد شـكم و نفـخ در گـروه ). =001/0P( و دارونما بود

بـه ( دار بيشتر از نـورتريپتيلين و دارونمـا بـود دوكسپين به طور معني ــب ــروه ).=012/0P و=001/0Pترتي ــهال در گ ــودي اس ــزان بهب مي

تغييرات هفتگـي ). =018/0P( دار بيشتر بود نورتريپتيلين به طور معني ـ ميـانگين جمـع امتيـازات عال ( م كلي بيمـاران عالي 1در نمـودار ) مي

، دو مـاه پـس از درمـان از نظـر عـوارض دارويـي .ترسيم شده است خـستگي در . هاي درماني مـشاهده نـشد كدام از گروه يبوست در هيچ

در گـروه ) %28( مـورد هفـت در گروه دوكسپين، ) %32( مورد هشتنورتريپتيلين مـشاهده شـد و در گـروه دارونمـا وجـود نداشـت كـه

مـورد 17آلـودگي در خواب). =009/0P(دار بود اختالف آماري معني در گـروه نـورتريپتيلين %) 48( مورد 12 گروه دوكسپين، در در%) 68(

). P>001/0(دار وجـود داشـت مشاهده شد كه اختالف آمـاري معنـي ، در گــروه %)12( مــورد ســهخــشكي دهــان در گــروه دوكــسپين در

كه و در گروه دارونما وجود نداشت%) 20( مورد پنجنورتريپتيلين در

هاي درماني ت هفتگي عاليم كلي بيماران به تفكيك گروهتغييرا: 1 -نمودار

هايافته



هاي درماني مشخصات فردي بيماران مورد مطالعه به تفكيك گروه: 2 -جدول دارونما نورتريپتيلين دوكسپين

P*

04/1008/36 81/916/35 07/948/33 *629/0 )سال(سن )(%) تعداد( ،جنس

)n( مرد )n(زن

)60%(15 )40%(10

)52%(13 )48%(12

)52%(13 )48%(12

**806/0

(%))تعداد ( ،وضعيت تأهل مجرد متأهل

)16%(4 )84%(21

)12%(3 )88%(22

)52%(13 )48%(12

**002/0

89/2240/17 28/4604/31 53/1236/18 *012/0 ) ماه(طول مدت بيماري

(%))تعداد ( ،شدت بيماري )n( خفيف )n( متوسط

)n( دشدي

)20%(5 )36%(9 )44%(11

)20%(5 )44%(11 )36%(9

)24%(6 )40%(10 )36%(9

**963/0

.باشد دار مي معني >05/0P مقادير ،t-test ، ** 2:يآزمون آمار *

هاي درماني فكيك گروهيك ماه پس از درمان و دو ماه پس از درمان به ت درمان،ابتداي م باليني بيماران درتوزيع فراواني عالي: 3 -جدول دارونما نورتريپتيلين دوكسپين متغير

P*

158/0 24)%96( 20)%80( 18)%72( درمانابتداي (%)تعداد درد شكم، 002/0 21)%84( 11)%44( 10%)40( يك ماه پس از درمان >001/0 20)%80( 9)%36( 5)%20( دو ماه پس از درمان

323/0 24)%90( 18)%72( 20%)80( درمان ابتداي (%)تعداد نفخ، 003/0 19)%76( 8)%32( 9%)36( يك ماه پس از درمان

002/0 19)%76( 10)%40( 7)%28( دو ماه پس از درمان 015/0 5)%20( 11)%44( 15)%60( درمان ابتداي (%)تعداد دفع موكوس،

356/0 3)%12( 6)%24( 7)%28( پس از درمان ماهيك 212/0 3)%12( 6)%24( 4)%16( دو ماه پس از درمان

125/0 12)%48( 18)%72( 18)%72( درمان ابتداي (%) تعداد تخليه ناكامل، 686/0 11)%44( 10)%40( 13)%52( يك ماه پس از درمان

946/0 11)%44( 10)%40( 10)%40( پس از درمانماهدو >001/0 11)%44( 23)%92( 23)%92( درمان ابتداي (%) تعداد مدفوع شل،

363/0 10)%40( 15)%60( 12)%48( ه پس از درمان يك ما 618/0 10)%40( 13)%52( 13)%52( دو ماه پس از درمان

423/0 10)%40( 10)%40( 14)%56( درمان ابتداي (%) تعداد اسهال، 2/0 9)%36( 4)%16( 9)%36( يك ماه پس از درمان

105/0 8)%32( 2)%8( 5)%20( دو ماه پس از درمان 032/0 4/3 4 32/4 درمان ابتداي مميانگين عالي

136/0 *92/2 *16/2 *4/2 يك ماه پس از درمان 023/0 *84/2 *2 *76/1 از درمانپسدو ماه

* 05/0P<آزمون تي زوجي( مقايسه با بدو درمان در(



هاي درماني ماه پس از درمان به تفكيك گروه دوم بيماران ميزان بهبودي عالي:4 -جدول دارونما نورتريپتيلين دوكسپين عاليم

*P*

001/0** 24/4)%7/16( 20/11%)55( 18/13)%2/72( (%)/*#درد شكم، 012/0** 24/5)%8/20( 18/8)%4/44( 20/13)%65( (%)/*#نفخ

244/0** 5/2)%40( 11/5)%5/45( 15/11)%3/73( (%)/*#دفع موكوس 077/0** 12/1)%3/8( 18/8)%4/44( 18/8)%4/44( (%) /*#تخليه ناكامل 105/0** 11/1)%1/9( 23/10)%5/43( 23/10)%5/43( (%) /*#مدفوع شل

018/0** 10/2)%20( 10/8)%80( 14/9)%3/64( (%) /*#اسهال 001/0*** 6/0 2 56/2 م كلي ميانگين عالي

*** ،Mac Nemar: ماريآزمون آ ** ،تعداد كل # ،تعداد بهبودي عالمت مربوطه * .باشد دار مي معني >05/0P مقادير .t-test: ماريآزمون آ

يز تنهـا در احتباس ادراري ن . )=202/0P( دار نبود اختالف آماري معني

.در گروه دوكسپين مشاهده شد%) 4( مورد يك

در اين مطالعه ميزان بهبودي كلي بيماران هم در گـروه دوكـسپين

تر از گروه دارونما داري بيش و هم در گروه نورتريپتيلين به طور معني با غلبـه IBSان بود كه اين امر حاكي از موثر بودن هر دو دارو در درم

از طرفي ميزان بهبودي بيماران در گروه دوكسپين نيـز .باشد اسهال مي تر از گروه نورتريپتيلين بود كه حاكي از موثرتر بـودن دوكـسپين بيش

شـواهد .باشـد با غلبه اسهال مـي IBSنسبت به نورتريپتيلين در درمان IBSرمـان اي در د متناقضي از تاثير داروهاي ضد افسردگي سه حلقـه

با اين حال مطالعات زيادي حاكي از تاثير داروهاي ضـد 10وجود دارد هـاي مكانيـسم 5و10-12.باشـند مـي IBSاي در درمان افسردگي سه حلقه

ـ زمينه علـت كـاهش حـساسيت هاي مشخص نيست اما ممكن است بهاي بالقوه ديگـري مكانيسم 13.اعصاب محيطي يا تغييرات مغزي باشد

جمله تغيير حركات روده و كاهش اند از امر پيشنهاد شده نيز براي اين از ميـان مطالعـات موجـود مطالعـات 14. ركتـومي -زمان انتقال دهاني

در .باشـند مـي IBSتـريپتيلين بـر درمـان زيادي حـاكي از تـاثير آمـي با غلبه اسهال نسبت به دارونمـا IBSتريپتيلين در درمان آمياي مطالعه

تريپتيلين نسبت به آمي ديگريچنين در مطالعه هم 7.موثرتر بوده است مطالعــه نيــز يــك در 15.مــوثرتر بــوده اســت IBSدارونمــا در درمــان پاسـخ بـاليني 16. مـوثر گـزارش شـده اسـت IBSدزيپرامين در درمان

بيماران مبتال به اختالالت عملكردي روده ارتباطي با دوز دارو نـدارد با 14.اسخ باليني همراه بوده است و سطوح خوني قابل كشف دارو با پ

رغم اهميت درمـان دارويـي اند كه علي پيشنهاد نموده برخي اين حال،

زندگي روزانـه كـه هاي اران بايد از استرس در تمام جنبه بيم ،IBSدر ــشديد عال ــباعــث ت ــيي ــد م م ــاب كنن ــاثير 17.شــود اجتن ــه ت در زمين

ن مقاله معتبـري منتـشر نورتريپتيلين و مقايسه اثر آن با دوكسپين تاكنو بـا مقايـسه اثـر دوكـسپين و دارونمـا در يـك مطالعـه نشده است اما

دارد IBSدريافتند كه دوكسپين نسبت به دارونما تاثير بهتري در درمان ايـن مطالعـه از دوز البتـه در 18.كه با نتايج مطالعـه مـا مطابقـت دارد

mg75 مـاران را هفتـه بي شـش دوكسپين استفاده نمودند و بـه مـدتـ در مطالعـه مـا عال . تحت درمان قراردادند دفـع نفـخ، م درد شـكم، ي

دفع مدفوع شل و اجابت مزاج بيش از احساس دفع ناكامل، موكوس، در .كـاهش يافـت در گروه دوكـسپين و نـورتريپتيلين بار در روز سه

شكم و احساس تخليه ناكامل كاهش يافتـه درد اسهال، مذكورمطالعه مـاه پـس از دو مطالعـه يـك در 18.مطالعه ما مطابقت دارد كه با نتايج

ناكامـل نـسبت بـه تريپتيلين مدفوع شل و احساس دفـع درمان با آمي م كلـي در گـروه يچنين عال تري داشته است و هم دارونما كاهش بيش

كـه بـا نتـايج مطالعـه مـا 7تري داشته اسـت تريپتيلين كاهش بيش آميكـه از دوز پـايين دارو با توجه بـه آن حاضر مطالعه در .مطابقت دارد

استفاده شد عارضه دارويي شـديدي ماننـد آريتمـي مـشاهده نـشد و آلودگي مطالعه دليل ايجاد خواب ه مورد از گروه نورتريپتيلين ب يكتنها

.را ترك نمودرسـد تجـويز دوكـسپين يـا نـورتريپتيلين در در نتيجه به نظر مي

.مـاه سـودمند اسـت دو ر دوره درمـاني بـا غلبـه اسـهال د IBSدرمان چنين داروي دوكسپين نسبت به نورتريپتيلين اثربخـشي بهتـري در هم

هـاي تر با حجم نمونه هدمطالعات گستر . با غلبه اسهال دارد IBSدرمان چنين بررسـي مكانيـسم تر به منظور مقايسه اثر اين داروها و هم بزرگ

.شود توصيه ميIBS اثر اين داروها در

بحث



Ghadir M.R. et al.

1. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 1889.

2. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 2533.

3. Talley NJ, Kellow JE, Boyce P, Tennant C, Huskic S, Jones M. Antidepressant therapy (imipramine and citalopram) for irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Dig Dis Sci 2008;53(1):108-15.

4. Kato O, Misawa H. Treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome with paroxetine. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7(4):202.

5. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A, Abdollahi M. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2009;15(13):1548-53.

6. Farthing MJ. Functional diarrhea. Curr Gastroenterol Rep 2005;7(5):350-7.

7. Vahedi H, Merat S, Momtahen S, Kazzazi AS, Ghaffari N, Olfati G, et al. Clinical trial: the effect of amitriptyline in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(8):678-84.

8. Morgan V, Pickens D, Gautam S, Kessler R, Mertz H. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2005;54(5):601-7.

9. Mayer EA. Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008;358(16):1692-9.

10. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009;58(3):367-78.

11. Wang WA, Qian JM, Pan GZ. Treatment of refractory irritable bowel syndrome with subclinical dosage of antidepressants. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2003;25(1):74-8.

12. Friedrich M, Grady SE, Wall GC. Effects of antidepressants in patients with irritable bowel syndrome and comorbid depression. Clin Ther 2010;32(7):1221-33.

13. Mertz HR. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2003;349(22):2136-46.

14. Halpert A, Dalton CB, Diamant NE, Toner BB, Hu Y, Morris CB, et al. Clinical response to tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related to dosage. Am J Gastroenterol 2005;100(3):664-71.

15. Rajagopalan M, Kurian G, John J. Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(7):738-41.

16. Greenbaum DS, Mayle JE, Vanegeren LE, Jerome JA, Mayor JW, Greenbaum RB, et al. Effects of desipramine on irritable bowel syndrome compared with atropine and placebo. Dig Dis Sci 1987;32(3):257-66.

17. Sato M, Murakami M. Treatment for irritable bowel syndrome: psychotropic drugs, antidepressants and so on. Nihon Rinsho 2006;64(8):1495-500.

18. Vij JG, Jiloha RG, Kumar N, Madhu SV, Malika V, Anand BS. Effect of antidepressant drug (doxepin) on irritable bowel syndrome patients. Indian J Psychiatr 1991;33:243-6.

References

358


Doxepin is more effective than nortriptyline and placebo for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome:

a randomized triple-blind placebo-controlled trial

Mohammad Reza Ghadir M.D.1 Hosseinali Habibinejad M.D.2* Akram Heidari M.D.3 Homayoun Vahedi M.D.4 1- Department of Gastroenterology, Qom University of Medical Sciences, Qom, Iran. 2- Young Researchers Club, Islamic Azad University, Qom branch, Qom, Iran. 3- Department of Social Medicine, Qom University of Medical Sciences, Qom, Iran. 4- Department of Gastroenterology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Islamic Azad

University, Qom branch, 15 Khordad Blvd, Qom, Iran. Tel: +98- 251-7208392 email: [email protected]

Received: May 02, 2011 Accepted: June 15, 2011

Background: The current treatment of IBS is often unsatisfactory and frustrating. Several controlled trials have demonstrated benefits of tricyclic antidepressants for irritable bowel syndrome, especially when pain is a prominent symptom but the efficacy of antidepressants in irritable bowel syndrome is controversial. The aim of this study was to compare the effect of doxepin and nortriptyline on diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Methods: Seventy-five patients with IBS according to Rome III criteria were treated for two months. The patients were randomly assigned to one of three groups treated with doxepin, nortriptyline or placebo. Subjects were assessed clinically one month and two months after treatment. The symptoms and adverse effects of the drugs were recorded in the questionnaire. The total score was considered as the number of the symptoms for each patient, which ranged between zero and six. Results: Improvements in abdominal pain and bloating in the doxepin group were significantly higher than the nortriptyline or the placebo groups (P=0.001 and P=0.012, respectively). However, improvement in diarrhea in patients on nortriptyline was significantly higher than the other groups (P=0.018). The average improvement of symptoms in the patients after two months of treatment in doxepin, nortriptyline and placebo groups, respectively were 2.56, 2 and 0.6 (P<0.05). Conclusion: Both doxepin and nortriptyline are effective for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in a period of two months but doxepin seems to be more efficacious than nortriptyline in this regard. However, larger comparative trials are suggested. Keywords: Irritable bowel syndrome, doxepin, nortriptyline.

Abstract


359 ي با نژاد قفقازسهي و مقايراني ساله ا30 تا 18 مردان و زنان صورت كي آنتروپومتريارهايمع


يراني ساله ا30تا 18صورت مردان و زنان سر وكي آنتروپومتريارهاي معيبررس ي با نژاد قفقازسهيو مقا

1،روح اله يگانه *1،وش محمدرضا فره

2،مينا احمدي 1،قاسمعلي خراساني 3وش بنيامين فره

ه پالستيك و ترميمي، دانشگاگروه جراحي -1

.، تهران، ايرانتهرانزشكي علوم پ علوم پزشكي ، دانشگاه پزشكي اجتماعيگروه -2

.شهيد بهشتي، تهران، ايران ، ايالت دانشگاه بوستون،زشكيپدانشكده -3

.امريكا ماساچوست،

ر كشاورز، مجتمع انتهاي بلوا، تهران: نويسنده مسئول*بخش ،عصر وليبيمارستان، )ره(خميني بيمارستاني امام

جراحي پالستيك 021-88488096: تلفن



ريزي بـراي جراحـي پالسـتيك محـسوب مفيد در تشخيص و برنامه يهاي صورت، روش آناليز اندازه : هدف زمينه و . دربـاره جامعـه ايرانـي انـدك اسـت اطالعاتمطالعات متعددي درباره آنتروپومتري صورت وجود دارد اما .شود مي .انجـام شـد )قفقازي(اد مرجع ژ آن با ن مين دليل مطالعه ما جهت تعيين ميانگين تناسبات صورت ايراني و مقايسه ه به

دو نـسل كـه از ايرانـي سـاله 18-30مردان و زنان در دسترس هاي از نمونه ،Cross-sectionalمطالعه : روش بررسي صورت در ها ابتدا لند مارك .انتخاب شدند بودند،صورت ماژور در سر وتروماي سابقه جراحي يافاقد و بودهايراني One sample t-test و Student’s t-test آزمـون ،ها با آمار توصيفي يافته. گيري شد اصل مورد نظر اندازهسپس فو ،تعيين

پهنـاي ،)En-en(بين دو چشم فاصله :ها يافته ).>05/0P، %95اطمينان فاصله( مقايسه شد نژاد قفقازيبا و يكديگر بازاويه نازوفرونتـال و نازوفاشيال زاويه ،)Tr-en( آندوكانتيون -، تريكيون )Tr-n( ، ارتفاع پيشاني (ex-en-R) چشم راست

داري وجود اختالف معني ها اما معيارهاي ديگر بين آن .)<05/0P( داري نداشت مردان ايراني اختالف معني بين زنان و فوقـاني ارتفـاع ،)Al-al( پهنـاي بينـي ،)ex-en/R/L( پهناي چشم راسـت و چـپ ،)Ft-ft( معيارهاي عرض سر .داشت

دار نداشـتند در زنان و مردان ايراني با نژاد قفقازي تفاوت معنيو زاويه نازوفرونتال N-sto( ،Tip protrusion(صورت )05/0P>(. ارتفاع لب فوقـاني ها در زنان ايراني عالوه بر اين ، )Sn-sto(، ارتفـاع قـسمت تحتـاني صـورت )Sn-gn( و

گيـري ه معيارهـاي انـداز بقيـه . نداشت داري با زنان نژاد قفقازي تفاوت معني يال زاويه نازوفاش و )Tr-n( پيشاني ارتفاعهم ايراني با زنان و مردان اكثريت معيارهاي آنتروپومتريك صورت در: گيري نتيجه .متفاوت بودندشده با نژاد قفقازي

. باشد ميهاي بيشتر جم نمونهحتر و يقبنابراين نياز به مطالعات دق .ندنژاد قفقازي تفاوت بارزي داشت متفاوت و نيز با

.آناليز صورت، آنتروپومتري صورت، نژاد قفقازي :كليدي كلمات

ــاهري ــيف ظ ــي و توص ــاي بررس ــدن از ابزاره ــسانب ــم ان عل

هـا بـا ترين حيطه مرتبط از. است گيري ابعاد بدن اندازه يا آنتروپومتري جراحـي از اعمـال هـدف . جراحي پالستيك اسـت آنتروپومتري علم

متناسب كردن اجـزا ) aesthetic &Reconstructive( ييزيبا ترميمي ودر ييزيبـا ترميمـي و جراحـي اعمـال .باشـد تا حد طبيعـي مـي بدن

صـورت هـاي يـك آگـاهي از انـدازه .باشـد صورت بسيار شايع مـي آن پالسـتيك انبـراي جراحـ جامعـه در هـر )Proportional(متناسب اجـزاي اطالع از مقـادير نرمـال 1.ترين اصول است از ضروري جامعه روري ـضم ـ هالـفاشي - كرانيوهاي براي انجام جراحيصورت سر و

ترميمـي و اولين قدم در ارزيابي هر بيماري كه براي جراحـي 2.استصـورت سـر و آنـاليز اجـزاي ، كنـد صورت مراجعه مي و سر ييزيبابـر اسـاس آن طراحـي درمـان معيارهاي نرمال مقايـسه و تا با 3است

نژادهـاي صورت متناسـب در جوامـع و و معيارهاي سر .ريخته شود در همــين راســتا محققــين در جوامــع و 4و5.مختلــف متفــاوت اســت

و آوري معيارهاي آنتروپومتريك سر كشورهاي مختلف سعي در جمع ت متناسـب در انـد تـا يـك صـور صورت در افراد جامعه خود نموده

آن اين معيارهاي عيني مخـتص .ه نمايند يارا جامعه خود را تعريف و 6و8و9و11.باشند در نژادهاي مختلف متفاوت مي و خواهد بود قوم و نژاد

يي زيبـا هر جراح پالستيك براي رسيدن به اهداف اعمال بازسـازي و

دمهمق


چكيده

ارانو همك وش محمدرضا فره 360


كـه اي اسـت هاي نرمال در جامعه اندازه نيازمند آگاهي از ،در صورت ـ 7.كند در آن كار مي علـت افـزايش تعـدد اعمـال هدر كشور مـا نيـز ب

هـاي جراحي ترميمي از يك طرف و افزايش روز افزون انجام جراحي هاي چهـره ايرانـي نياز به يك الگو و معيار متناسب با ويژگي ،زيبايي

توانـد نمـي نژادهاي ديگر حاصله در معيارهاي .كامالً محسوس است تعيـين جهـت اين مطالعـه 10.باشد ايرانيبيماران مان در يحامالك طر

ميانگين معيارهاي آنتروپومتريك صورت در زنـان و مـردان ايرانـي و .باشد ژاد مرجع مي عنوان ن همقايسه آن با نژاد قفقازي ب

فـوق در بخـش )Cross sectional( ، مقطعـي مطالعه توصيفياين

انجام خميني تهران مجتمع بيمارستاني امام ي پالستيك جراحتخصصي ــان و مــردان هــاي در دســترس نمونــه و از گرفتــه كننــده مراجعــه زن

رضـايت (معيارهاي ورود بـه مطالعـه ساله ايراني كه مشمول 30-18 نظـر ورد محدوده سني م فرد جهت شركت در مطالعه، قرار گرفتن در

ايران حداقل دو نسل فرد مورد نظر در ( ايراني بودن ،) سال 30 تا 18( سـابقه فقـدان در صـورت، ناهنجاري و نوماليو فقدان آ ) ساكن بوده

بودنـد )چنين عدم حاملگي در زنـان ، هم صورت سر و روي جراحيبراي تعيـين حجـم نمونـه بـر اسـاس فرمـول آزمـون .انتخاب شدند

:تنميانگين يك صفت كمي در دو جامعه مـستقل و بـا در نظـر گـرف 05/0=α 20/0وβ= نفـر 104) زن يا مـرد ( حجم نمونه براي هر گروه

بعـد از .باشـد نفـر مـي 208تعـداد كـل حجـم نمونـه . محاسبه شـد نامه كتبـي ابتـدا اخذ رضايت اطالعات دموگرافيك افراد و آوري جمعگـذاري و سـپس صورت بـراي هـر فـرد عالمـت سر و هاي ماركلند

گيري هر معيار، بار اندازه نظر بعد از دو معيارهاي آنتروپومتريك مورد هاي خطي و درجـه بـراي متر براي معيار ميانگين اندازه برحسب ميلي

گيـري معيارهـا، براي انـدازه . تهيه شده ثبت گرديد پرسشنامه زوايا در فرد مورد بررسي در يك صندلي نشسته و معاينـه كننـده در روبـروي

سـطح بـا سـر معاينـه شـنونده وي طوري كه سر فرد معاينه كننده هم گيري مورد اسـتفاده از ابزارهاي استاندارد اندازه . گرفت قرار مي باشد،

زاويه سنج چنـد كوليس، پرگار، نوار متر و : شامل جنس فلزي بوده و ، 16ويراسـت SPSSافزار آمـاري با استفاده از نرم . س بود نمنظوره فركا

ميـانگين و : ليلـي شـامل و آمار تح ) جدول و نمودارها (آمار توصيفي و سـطح Student’s t-test آزمون مقايـسه دو ميـانگين معيار و انحراف

و ) براي مقايسه بين زنان و مردان ايرانـي (>05/0P داري آزمون، معنيبراي مقايسه با ميـانگين معيارهـا در نـژاد ( One sample t-test نآزمو

.تجزيه و تحليل صورت گرفت )قفقازي

. انجـام شـد ) مـرد 108 زن و 104( نفـر 212اين مطالعه بر روي

و 30، بـا حـداكثر 7/3معيـار سال و انحراف 2/24ميانگين سني افراد گيـري شـده، در ميانگين اكثـر معيارهـاي انـدازه . سال بود 18حداقل

ال زاويـه نازوالبيـ تنهـا ميـانگين سـه معيـار .مردان بيشتر از زنان بود Nasolabial- angle)( ،زاويه نازوفاشيال (Nasofacial- angle) و زاويـه

در انجـام . زنان بيشتر از مردان بود)Nasofrontal- angle( نازوفرونتال ميانگين معيارهاي بـين زنـان و مـردان Student’s t-testآزمون آماري

پهناي چـشم ،)En-en(چشم بين دو فاصله مشخص شد كه معيارهاي ،)نيزيـون - يا فاصله تريكيونTr-n( ارتفاع پيشاني ، (Ex-en-R)استر

ــون ــله تريكيـ ــدوكانتيون -فاصـ ــال ،)Tr-en( آنـ ــه نازوفرونتـ زاويـ)angle (Nasofrontal-ــيال و ــه نازوفاشـ )Nasofacial- angle( زاويـ

امـا در بقيـه معيارهـاي ).<05/0P(داري وجود نداشـت اختالف معني داري ديـده شـد ده بين زنان و مـردان اخـتالف معنـي گيري ش اندازه

)05/0P<( ) هاي آنتروپومتريك سرو صورت بين نـژاد معيار ).1جدول مورد One sample t-test ايراني و نژاد قفقازي بر اساس آزمون آماري

بررسي قرار گرفت و در اين آزمون ميانگين معيارهاي آنتروپومتريـك ايرانـي )زنـان و مـردان ( كل افـراد رگيري شده د سر و صورت اندازه

، عـرض )En-en(چـشم بين دوفاصله ،)Go-go( عرض منديبل :شامل-V( نيزيـون -ورتكـس ، فاصله )V-tr( ارتفاع كالواريوم ،)Ch-ch( دهان

n( ، عرض صورت )Zy-zy( ،آال قاعده پهناي )Ac-ac( پهناي پل بينـي ، )Bridge nose width(، چـپ طول گوش راست و )Ear-length/R/ L( ،

-N( ارتفـاع بينـي ،)Sto-gn( ارتفاع منديبل،)N-gn( ارتفاع كل صورت

sn(و زاويه نازوالبيال Nasolabial- angle) ( با ميانگين همين معيارهـاميـانگين و )>001/0P( .داري را نشان داد در نژاد قفقازي تفاوت معني

-Tr( نيزيـون -ن تريكيـو ، فاصله)Sn-sto( ارتفاع لب فوقانيمعيارهاي

n(، ــله ــاب فاص ــازالس ــاتيون -ن ــيال )Sn-gn( گن ــه نازوفاش و زاويNasofacial- angle)( فقط در مردان ايراني با مـردان قفقـازي تفـاوت

معيـار در زنـان ايرانـي بـا زنـان چهاراما اين . دار را نشان دادند معني ).2 جدول( )<05/0P( داري نداشتند قفقازي تفاوت آماري معني

هايافته

روش بررسي



.صورت بين مردان و زنان ايراني و در معيارهاي آنتروپومتريك سر(t-test)بررسي نتايج تست آماري : 1 -دولج معيارهاي آنتروپومتريك صورت زنان-مقايسه مردان

Mean difference (mm) SE difference (mm)

*P

ft-ft) 01/0 69/0 78/1 ) عرض سر< zy-zy )001/0 78/0 09/4 )عرض صورت<

go-go ) 001/0 80/0 28/6 )منديبلعرض<

en-en ) 68/0 26/0 44/0 )چشم بين دوفاصله< ex-en-R)65/0 25/0 43/0 )پهناي چشم راست< ex-en-L )04/0 25/0 67/0 )پهناي چشم چپ<

al-al )001/0 35/0 36/3 )پهناي بيني<

ac-ac )001/0 43/0 48/2 )پهناي قاعده آال<

>001/0 41/0 48/2 يپهناي پل بين

Ch-ch)001/0 24/1 45/2 )عرض دهان<

v-tr )001/0 24/1 77/8 )ارتفاع كالواريوم<

v-en )001/0 31/1 76/9 )اندوكانتيون -ورتكس<

v-n )001/0 31/1 76/9 )نيزيون -ورتكس<

tr-gl )03/0 03/1 01/2 )گالبال -تريكيون<

tr-en)78/0 01/1 85/0 )اندوكانتيون -تريكيون< tr-n )69/0 01/1 85/0 )نيزيون -تريكيون<

en-sn )001/0 53/0 58/2 )نازالساب -اندوكانتيون<

n-sn )001/0 53/0 58/2 )ارتفاع بيني<

r-t ) 001/0 54/0 01/4 )بينيطول<

sn-gn ) 001/0 69/0 01/6 )گناتيون -نازالساب<

en-stm )001/0 56/0 88/3 )استوميون -اندوكانتيون<

n-stm )001/0 56/0 88/3 )ارتفاع قسمت فوقاني صورت<

en-gn )001/0 91/0 77/8 )گناتيون -اندوكانتيون<

n-gn )001/0 91/0 77/8 )ارتفاع كل صورت<

Stm-gn )001/0 62/0 39/5 )ارتفاع منديبل<

Sn-stm )001/0 29/0 97/0 )ارتفاع لب فوقاني<

gl-sn )001/0 53/0 5/2 )ساب نازال -گالبال< Ear-R )001/0 53/0 95/2 )طول گوش راست<

Ear-L )001/0 53/0 27/3 )طول گوش چپ<

Tip protrusion 31/1 32/0 001/0<

Alar protrusion 69/2 42/0 001/0<

Nasofrontal-angle 08/2 - 12/1 72/0< Nasolabial-angle 59/1 - 76/0 02/0< Nasofacial-angle 02/0 - 72/0 66/0<

05/0P<آزمون آماري * .باشد دار مي معني t-test .

ارانو همك وش محمدرضا فره 362


. معيارهاي آنتروپومتريك سرو صورت بين افراد تحت مطالعه ايراني و نژاد قفقازي(One sample t-test)بررسي نتايج آزمون آماري : 2 -جدول با نژاد قفقازيايراني زنان تحت مطالعه -مقايسه مردان

Mean ±SD Mean ±SD صورت و معيارهاي آنتروپومتريك سر

مردان قفقازي مردان ايراني *P زنان قفقازي زنان ايراني

*P

ft-ft )70/0 5/111±4/4 7/114±8/4 >78/0 9/115±2/5 5/116±1/5 )عرض سر< zy-zy )3/0 130±6/4 124±8/5 >02/0 5/139±3/5 1/128±6/5 )عرض صورت< go-go ) 001/0 5/94±5 2/113±5 >04/0 6/105±6/2 4/119±6/6 )منديبلعرض< en-en ) 04/0 8/31±3/2 3/28±4/2 >01/0 3/33±7/2 7/28±5/2 )چشم بين دوفاصله<

ex-en-R )63/0 7/30±2/1 28±8/1 >81/0 3/31±2/1 5/28±8/1 )پهناي چشم راست< ex-en-L )59/0 7/30±2/1 28±8/1 >68/0 3/31±2/1 5/28±8/1 )پهناي چشم چپ<

al-al )71/0 4/31±2 30±5/2 >71/0 9/34±1/2 4/33±6/2 )پهناي بيني< ac-ac )001/0 5/30±2/2 22±1/3 >04/0 8/32±3/2 4/24±1/3 )پهناي قاعده بيني<

>05/0 2/23±2/2 2/23±5/2 >001/0 4/30±6/3 7/25±6/2 پهناي پل بينيCh-ch )04/0 2/50±5/3 4/43±89/2 >001/0 5/54±3 9/45±2/4 )عرض دهان<

v-tr )001/0 4/47±8 6/28±7/7 >01/0 3/46±9 3/37±2/10 )ارتفاع كالواريوم< v-n )001/0 9/108±3/6 8/91±4/10 >001/0 3/111±9/6 6/101±6/8 )نيزيون -ورتكس<

tr-n )58/0 63±6 5/60±4/6 >03/0 1/67±5/7 3/61±2/8 )نيزيون -تريكيون< sn-gn ) 58/0 3/64±4 60±6/4 >04/0 6/72±5/4 9/66±3/5 )گناتيون-نازالساب< n-stm )67/0 4/69±2/3 9/70±2/4 >59/0 6/76±4 8/74±9/3 )ارتفاع قسمت فوقاني صورت<

n-gn )04/0 4/114±8/4 2/111±9/5 >04/0 7/124±7/5 120±3/7 )ارتفاع كل صورت< Stm-gn )03/0 4/43±1/3 6/39±6/3 >03/0 7/50±4 1/45±3/5 )ارتفاع منديبل<

n-sn )03/0 6/50±1/3 7/48±6/3 >04/0 8/54±3/3 3/51±1/4 )ارتفاع بيني< Sn-stm )75/0 1/20±2 3/19±2 >04/0 3/22±1/2 2/20±2/2 )ارتفاع لب فوقاني<

Ear-R )04/0 6/59±4/3 8/56±4/3 >03/0 7/62±6/3 7/59±2/4 )طول گوش راست< Ear-L )04/0 9/59±5/3 57±3/3 >04/0 9/62±5/3 3/60±3/4 )طول گوش چپ<

Nasofrontal-angle 5/8±4/131 7±130 61/0< 7/7±4/133 7±134 83/0 Nasolabial-angle 9/5±93 1±100 001/0< 1/5±6/94 2±105 001/0< Nasofacial-angle 5/5±5/33 2±36 05/0< 5±6/33 1±34 75/0<

Tip protrusion 3/2±7/20 2/2±6/20 60/0< 3/2±3/19 9/1±3/19 69/0< 05/0P<باشد دار مي معني،* One sample t-test.

در بررسي نتايج معيارهاي آنتروپومتريك سر و صورت در مردان زاويـه نازوالبيـال :و زنان تحت مطالعـه ايرانـي، ميـانگين سـه معيـار

Nasolabial- angle)( ،زاويه نازوفاشيال Nasofacial- angle)( و زاويـهــالن ــود ) -angle) Nasofrontal ازوفرونت ــردان ب ــشتر از م ــان بي .در زن

. زنـان شـد از مردان بيشتر گيري شده در هاي اندازه ميانگين بقيه معيار بـر روي معيارهـاي آنتروپومتريـك در Farkas اين نتيجـه بـا مطالعـه

در .خـواني كامـل نداشـت نژادهاي مختلف از جمله نژاد ايرانـي هـم

ـ مطالعه آن : معيـار دو مـرد گيالنـي ميـانگين 30 زن و 30ر روي هـا بــا ــشاني ي ــاع پي ــيال و Forehead height2(tr-n( ارتف ــه نازوفاش زاويNasofacial- angle)(، زنان بيشتر از مردان بود در.

در اين تحقيـق خواني در نتيجه يكي از معيارها علت اين عدم هم كه نمونـه مطالعـه ز اين علت حجم كم نمونه و ني هبا مطالعه ما، شايد ب

بوده و معرف )گيلكي(طور كامل مربوط به يك قوميت ايراني هشده ب ، ميـانگين بقيـه اما غير از معيـار متفـاوت . ه باشد كامل نژاد ايراني نبود

كــه بــا از زنــان بــود مــردان بيـشتر گيــري شــده در معيارهـاي انــدازه چنـين در هـم 5.خـواني داشـت روي نـژاد ايرانـي هـم Frakasمطالعه

بحث



Farahvash M.R. et al.

17-25 فرد 173( در تركيه 2008 در سال Arslanاي كه توسط مطالعه :انجـام شـد فقـط ميـانگين دو معيـار ) مـرد 90 زن و 83ساله شـامل

Forehead height1(tr-gl) و Forehead height2(tr-n) در زنان بيش ازخـواني هـم علت تفاوت نژادي بـا مطالعـه مـا هكه باز هم ب مردان بود

12.تنداش در مقايسه معيارهاي آنتروپومتريك سـر و صـورت بـين زنـان و

،)En-en( فاصـله بـين دو چـشم :معيارهاي مردان ايراني در مطالعه ما، ــاي چــشم راســت ــشاني ،(Ex-en-R)پهن ــاع پي ، فاصــله )Tr-n( 1 ارتف

زاويه نازوفرونتـال و زاويه نازوفاشيال، )Tr-en( آندوكانتيون -تريكيون داري نداشـتند آزمون آماري اختالف معني ردان ايراني در م بين زنان و

)05/0P>.( جز اين موارد بقيه معيارهـا بـين زنـان و مـردان ايرانـي هب Arslanاي كه توسط اما در مطالعه . آماري بودند دار داراي تفاوت معني

فاصـله بـين :جز هدر تركيه انجام شد در همه معيارها ب 2008در سال بين زنـان و مـردان )Ex-en-L( و پهناي چشم چپ )En-en(دو چشم

بـر ايـن .آماري ديده شـد دار تفاوت معني ) سال 17-25( جوان ترك رسد تشابه چهره زنان ترك به مـردان تـرك كمتـر از اساس به نظر مي

زنان ايراني به مردان ايراني باشد كه اين به داليل تفاوت نـژادي قابـل 12.توجيه است

ــه ــه2009 درOzdemirدر مطالع ــرد 149 زن و 281( در تركي مــاله 24-18 ــا بــ )س ــه معياره ــز ههم ، Forehead height1(tr-gl) :ج

Forehead height2(tr-n)و ارتفاع بيني )N-sn( بين زنان و مردان تركدر مطالعــه مــا، معيارهــاي 13.دار داشــتند تفــاوت آمــاري معنــي

، فاصـله )Go-go( عرض منـديبل :آنتروپومتريك سر و صورت شامل

،)V-tr( ارتفاع كالواريوم ،)Ch-ch( ، عرض دهان)En-en(بين دو چشم قاعـده پهناي،)Zy-zy( عرض صورت، )V-n( نيزيون - ورتكسفاصله

پهناي پل بيني، طـول گـوش ،)N-gn( ارتفاع كل صورت،)Ac-ac( آالارتفـاع ،)Sto-gn( ارتفـاع منـديبل ، )Ear –length /R/L( راست و چپ

هـم در زنـان و )Nasolabial- angle( و زاويه نازوالبيـال )N-sn( يبينهم در مردان ايراني در آزمون آماري با ميانگين همين معيارها در نـژاد

ــي ــشان داد قفقــازي تفــاوت معن ــانگين ).>001/0P( داري را ن ــا مي ام

)Tr-n( نيزيون - تريكيون، فاصله)Sn-sto( ارتفاع لب فوقانيمعيارهاي زاويـه نازوفاشـيال فقـط در و )Sn-gn( گناتيون -نازالساب ه فاصل و

دار را نـشان دادنـد و ايـن مردان ايراني با مردان قفقازي تفاوت معنـي داري معيار در زنان ايراني با زنان قفقازي تفـاوت آمـاري معنـي چهار

). <05/0P( نداشتند نـژاد در Farkasاز مطالعه ما كامال با نتـايج مطالعـه نتايج حاصل

نفـره 60 اي بر روي نمونـه Farkasدر مطالعه . ايراني مطابقت نداشت ارتفـاع ،)Tr-n(ارتفـاع پيـشاني : معيارهاي) مرد گيالني 30 زن و 30(

، طول شكاف پلكي )En-en(بين دو چشم فاصله ،)N-gn( كل صورت)En-ex(، ها پهناي چشم)Ex-ex(، ارتفاع بيني )N-sn( در مردان ايرانـي

،)En-en(بـين دو چـشم ، فاصـله )Ch-ch( عيارهاي عـرض دهـان و مارتفـاع كـل ،)En-ex( طـول شـكاف پلكـي ،)Ex-ex( هـا پهناي چشم

در زنـان )Go-go(عرض منديبل ،)N-sn( ارتفاع بيني ،)N-gn( صورت 5.دار را نشان داد ايراني با نژاد قفقازي تفاوت معني

علت تفـاوت در حجـم هها شايد ب خواني كامل نتيجه اين عدم هم در سـال Jenifer parkerدر مطالعه .ها رخ داده باشد نمونه بين مطالعه

) سـاله 18-30( آفريقـايي تبـار - مـرد آمريكـايي 109 بر روي 2008فاصله ساب ،)Ch-ch( عرض دهان ،Zy-zy)( معيارهاي عرض صورت

ايـن بـا ،)En-en(بـين دو چـشم و فاصـله )Sn-gn( گنـاتيون -نـازال .داري نشان ندادند قفقازي تفاوت معني در مردان نژاد عيارهام

ايـن . دار داشـتند اين معيارها در مردان نژاد ايراني تفاوت معني اما معرف تفاوت نـژادي بـين مـردان ايرانـي و به وضوح خواني عدم هم 4.باشد ميادهاي ديگرژنمردان

108 روي بـر 2001 در سال Jenifer parkerدر مطالعه ديگري از فاصله انجام داد معيارهاي ) ساله 18-30(آفريقايي تبار -زن آمريكايي گناتيون-فاصله ساب نازال گناتيون،-فاصله اندوكانتيون ،بين دو چشم

در زنان . دار نداشت با همين معيارها در زنان نژاد قفقازي تفاوت معني فقـازي تفـاوت نيز با نژاد ق گناتيون-مطالعه ما معيار فاصله ساب نازال

اين عدم تطابق كامل با نتايج مطالعه ما تاكيد ديگري بر تـاثير .نداشت 3.نژاد بر روي معيارهاي آنتروپومتريك است

1. Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR. Comparison of craniofacial measurements of young adult African-American and North

American white males and females. Ann Plast Surg 2007;59(6):692-8.

References

364

1390يورشهر،6، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Anthropometric analysis of heads of 18 to 30-year old Persian population

2. Farkas LG, editor. Anthropometryofthe head and face. 2nd ed. New York: Raven Press; 1994

3. Porter JP, Olson KL. Anthropometric facial analysis of the African American woman. Arch Facial Plast Surg 2001;3(3):191-7.

4. Porter JP. The average African American male face: an anthropometric analysis. Arch Facial Plast Surg 2004;6(2):78-81.

5. Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR, Alt KW, Bagic I, Baltadjiev G, et al. International anthropometric study of facial morphology in various ethnic groups/races. J Craniofac Surg 2005;16(4):615-46.

6. Mathes SJ, editor. Plastic Surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; Vol. 2. 2006.

7. Farkas LG, Hreczko TA, Kolar JC, Munro IR. Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American Caucasians: revision of neoclassical canons. Plast Reconstr Surg 1985;75(3):328-38.

8. Farkas LG, Sohm P, Kolar JC, Katic MJ, Munro IR. Inclinations of the facial profile: art versus reality. Plast Reconstr Surg 1985;75(4):509-19.

9. Langlois JH, Roggman LA, Casey RJ, Ritter JM, Rieser-Danner, LA, Jenkins VY. Infant preferences for attractive faces: Rudiments of a stereotype? Dev Psychol 1987;23(3):363-9.

10. Mafi P, Ghazisaeidi MR, Mafi A. Ideal soft tissue facial profile in Iranian females. J Craniofac Surg 2005;16(3):508-11.

11. Farkas LG, Bryson W, Klotz J. Is photogrammetry of the face reliable? Plast Reconstr Surg 1980;66(3):346-55.

12. Arslan SG, Genç C, Odabaş B, Kama JD. Comparison of facial proportions and anthropometric norms among Turkish young adults with different face types. Aesthetic Plast Surg 2008;32(2):234-42.

13. Ozdemir ST, Sigirli D, Ercan I, Cankur NS. Photographic facial soft tissue analysis of healthy Turkish young adults: anthropometric measurements. Aesthetic Plast Surg 2009;33(2):175-84.



Anthropometric analysis of faces and heads of 18 to 30-year old Persians and its comparison with Caucasian ethnic group

Mohammad Reza Farahvash M.D.1* Rohollah Yegane M.D.1 Ghasemali Khorasani1 Mina Ahmadi Ph.D.2 Benyamin Farahvash BS.c.3 1- Department of Plastic Surgery, Imam Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Public Health, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3-Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA.


Plastic Surgery, Vali-asr Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 88488096 email: [email protected]

Received: June 01, 2011 Accepted: June 22, 2011

Background: Anthropometric facial analysis and quantitative measurements are useful methods for diagnosis, as well as planning in plastic surgery. The literature is replete with numerous related studies, few of which are about the Iranian population. This study was conducted to determine the average facial proportions of Iranians and compare it with that of Caucasians. Methods: This cross-sectional study was conducted on a convenient sample of 212 Iranians (male=108, female=104) aged 18-30 years who did not have any previous major facial surgery or trauma and their past two generations were Iranian. Measurements between facial landmarks were determined and compared with Caucasians with Student and one sample t-tests (P<0.05, 95% CI). Results: The intercanthal (en-en) and eye widths (ex-en/R), forehead height 2 (tr-n), trichion-endocanthion (tr-en) and nasofacial and nasofrontal angles were not significantly different between the participating men and women but other facial measurements were significantly different (Р<0.05). The head (ft-ft), eye (ex-en/R/L) and nose widths (al-al) and upper face height (n-sto), nasofrontal angle and nasal tip protrusion in the study population were not significantly different from Caucasians. The upper lip (sn-sto), lower face (sn-gn) and forehead heights (tr-n) and nasofacial angle of the female participants were not significantly different from Caucasian women but other facial measurements were significantly different (Р<0.05). Conclusion: Most facial anthropometric measurements of Iranian subjects were significantly different from those of Caucasians. More precise studies with larger sample sizes are warranted to reach a common conclusion on the facial anthropometric similarities or differences between the two populations. Keywords: Analysis, anthropometry, caucasian, facial.

Abstract


ي تجربابتيددر موش ي تخمدانيها كولي شفاف فولي و پردهتي اووسينيزبير مطالعه فوق 366


هاي تخمداني موش صحرايي متعاقب ايجاد ديابت ي شفاف فوليكول ريزبيني اووسيت و پرده مطالعه فوق تجربي و درمان با متفورمين

1، رجبعلي صدرخانلو*1،پويا پورنقي 2اميرعباس فرشيد 1،زاده شاپور حسن

علوم پايهگروه -1 مركزپاتوبيولوژي و سرپرستگروه -2

تروني دانشگاه اروميهالك ميكروسكوپ

، اروميه، هي دانشگاه اروم،ي دامپزشك دانشكده .ايران

جاده سرو، 11 لومتري كه،ياروم: نويسنده مسئول* و يشناس بافتگروه ،ي دانشكده دامپزشكه،يدانشگاه اروم

يشناس نيجن0441-2972580: تلفن



گـذارد و از ديابت يك اختالل متابوليكي است كه بر تمام بدن از جمله دستگاه تناسلي ماده تـأثير مـي :زمينه و هدف هدف ايـن مطالعـه . متفورمين از داروهاي رايج كنترل قندخون بيماران ديابتي است . باشد ناباروري مي عوامل مؤثر در

هاي ديابتي و سنجش ميـزان اثربخـشي داروي متفـورمين در هاي تخمداني رت ريزبيني فوليكول بررسي تغييرات فوق در سـه گـروه ) گـرم Sprague-Dawley) 210-170 سر رت مـاده بـالغ نـژاد 36تعداد : روش بررسي .اين زمينه بود

ـ هـا بـا تزر دوم و سوم، رت يها در گروه . مطالعه شدند ) نيشده با متفورم درمان يابتي و د يابتيكنترل، د ( mg/kg45 قيـ دروكلرايمنوه ني متفـورم mg/kg/day100 و در گروه سوم با يابتي د نياسترپتوزوتوس ـ در پا . شـدند مـار ي ت دي دوره اني

ـ كروسـكوپ ي بـا م ،يسـاز مراحل آماده يها پس از ط راست آن و تخمدان حيها تشر رت ش،يآزما ي عبـور ي الكترون)TEM( نسبت به گروه كنترل، كاهش در ضخامت پرده شفاف و كـاهش در ميـانگين تعـداد :ها يافته .دندي مطالعه گرد

و در گـروه ديـابتي ) P>001/0 و P>01/0ترتيـب بـه (دار هاي درون واحد سطح آن، در گروه ديابتي معني ميكروويليهـاي سيتوپالسـم اووسـيت در گـروه انـدامك . دار بود و غيرمعني ) P>05/0(دار ترتيب معني شده با متفورمين به درمان

عي و يا نزديك به طبيعـي مالحظـه يشده با متفورمين نسبت به گروه ديابتي به تعداد بيشتر و با اشكال طب ديابتي درمان : گيـري نتيجـه .ها از بارزترين تغييرات در گروه ديابتي بودنـد شدن كريستاهاي ميتوكندري يكاهش تعداد و بالون . شد

هاي اووسـيت و هاي درون آن، كاهش تعداد اندامك ديابت باعث كاهش در ضخامت پرده شفاف و تعداد ميكروويلي .كند فوق را فراهم ميارد در مودرمان با متفورمين شرايط بهتر در بيماران ديابتي . گردد ها مي آنيتغيير ساختار

.ديابت، تخمدان، پرده شفاف، اووسيت، متفورمين، رت :كليدي كلمات

شـامل گروهـي از اخـتالالت )Diabetes mellitus(ديابت قنـدي

متابوليك است كه از نظر صـفت ظـاهري افـزايش قنـدخون اشـتراك ن بيماري يك مشكل جـدي بـراي سـالمت در دنياي امروز، اي . دارند تخمـين )WHO(سازمان بهداشـت جهـانى . شود ها محسوب مي انسان

ميليون نفر در سراسر جهـان مبـتال بـه ديابـت 171زده است بيش از ميليـون و تـا سـال 300 بـه 2025قندي هستند كه اين ميزان تا سـال

توسـعه بـا 1.يابـد ميليـون نفـر يـا بيـشتر افـزايش مـى 366 به 2030شهرنـــشيني و گـــرايش افـــراد جامعـــه بـــه اســـتفاده از غـــذاهاي

تحركي و وجود فاكتورهاي خطـر نظيـر اسـتعمال پركربوهيدرات، كم -ي و قلبيـهاي متابوليك اريـدخانيات، امروزه شاهد افزايش بروز بيم

ديابت قندي بـا ايجـاد عـوارض 2.عروقي نظير چاقي و ديابت هستيم

هـاي بـدن هـا و سيـستم بر تمام ارگان تقريباًعروقي كوچك و بزرگ، رتينوپـاتي، : تـرين عـوارض ديابـت عبارتنـد از شايع 3.تأثيرگذار است

عروقـي، -هـاي قلبـي هـاي نورولوژيـك، بيمـاري نفروپاتي، بيمـاري ديابت قندي اثـرات 2.هاي تحتاني هاي پوستي و زخم در اندام بيماري

عنوان يكـي از علـل ز آن به مضري بر عملكرد جنسي زنان گذاشته و ا ديابت موجـب اخـتالل در عملكـرد 4.شود زنان نام برده مي ينابارور

تخمدان از جمله تغييـر در رفتـار اسـتروس، رشـد فوليكـولي، بلـوغ استرپتوزوتوسين 4-6.گردد گذاري مي اووسيت و كاهش يا عدم تخمك

)Streptozotocin( يـك اكـسي گلـوكز، -2، مشتق متيل نيتـروزورآ از داروي ارزشمند آزمايشگاهي است كه جهت ايجاد ديابت وابـسته بـه

مقدمه


چكيده

367 همكاران ويپويا پورنق

1390شهريور ، 6شماره ، 69زشكي تهران، دوره مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پ

هـاي حيـواني از جملـه مـوش صـحرايي انسولين در تعدادي از گونه ترين ماده براي ايجاد ديابت تجربي اين دارو، معروف . شود ياستفاده م

گوانيـدي - يك تركيب بـي )Metformin( متفورمين 7.آيد حساب مي به. شود وكز خون است كه در درمان ديابت مصرف مي گل ي دهنده كاهش

هـاي هـا و بافـت ها در اندام اي از واكنش اين دارو توسط مجموعه اثركــاهش گلوكونئــوژنز در : شــود كــه عبارتنــد از مختلــف حاصــل مــي

هاي كبدي و افزايش گليكـوژنز و ليپـوژنز، كـاهش جـذب هپاتوسيتذب گلوكز توسـط هاي پوششي روده و افزايش ج گلوكز توسط سلول

تجـويز خـوراكي متفـورمين نـسبت بـه . هاي عضالني و چربي سلول بـين 8و9.تجويز داخل وريدي آن از كـارايي بهتـري برخـوردار اسـت

مقاله در زمينه ديابت و نقص عملكرد 1983، 2002 تا 1997هاي ساله در ايـن مـدت، ك حالي در ، در جنس نر به چاپ رسيده است يجنسشده به بررسي ديابت و نقص عملكرد در جـنس چاپ مقاله 13فقط

ضرورت تحقيقـات بيـشتر در دهنده ن مطلب نشان يا. اند ماده پرداخته ريزبينـي اثـرات هدف از مطالعه حاضر، بررسي فوق 3.اين زمينه است

هـاي تخمـداني ديابت تجربي و درمان آن با متفورمين روي فوليكـول توانـد در درك چگـونگي ديگر مياين مطالعه در كنار مطالعات . است

چون تأثير ديابت بر ناباروري جنس ماده و ميزان توانايي داروهايي هم .متفورمين در ايجاد شرايط بهتر در بيماران، به ما كمك كند

ــژاد 36 از تعــداد ،در ايــن مطالعــه ــالغ ن ســر مــوش رت مــاده ب

Sprague-Dawley) حيوانـات از . استفاده شـد ) گرم 170-210 با وزنمركز نگهداري و پرورش حيوانات آزمايشگاهي دانشكده دامپزشـكي

هـايي از دانشگاه اروميه تهيه و تا رسـيدن بـه وزن مطلـوب در قفـس در . تايي پرورش داده شدند هاي چهار تا شش جنس پروپيلن در گروه

نه مجهز به سيستم خا تمام طول اين مطالعه، حيوانات مذكور در حيوان Cتهويه با دماي

º 2±22 12 تاريكي - روشنايي و چرخه % 45، رطوبت هـا آب و غذا بدون محدوديت، در اختيار رت .ساعته نگهداري شدند

: Cگـروه . سـري تقـسيم شـدند 12ها به سـه گـروه رت. قرار گرفت هـاي ديـابتي رت: Mهاي ديابتي و گروه رت: Dهاي كنترل، گروه رت

هـاي ناشـتاي بـراي القـاي ديابـت، در رت . شده بـا متفـورمين درمان ,Sigma(بار محلول استرپتوزوتوسين ، با تزريق يكM و Dهاي گروه

St. Louis, MO, USA(بافر شده در سيترات حلM1/0 5/4 بـاpH بـه

گرم به ازاي هـر كيلـوگرم وزن بـدن بـه شـكل داخـل ميلي 45ميزان ml1، مقدار Cهاي ناشتاي گروه به رت صفاقي، ديابت ايجاد گرديد و

پـس از تزريقـات، . بافر مذكور بـه همـان روش تزريـق شـد سيتراتهاي خود برگردانده شده و آب و غـذا بـه صـورت حيوانات به قفس

ــار آن ــت آزاد در اختي ــرار گرف ــا ق ــق 48. ه ــس از تزري ــاعت پ سـ هگيري ب ها خون استرپتوزوتوسين، از رت دخون عمل آمده و ميـزان قن

ها بيـشتر هايي كه ميزان قندخون ناشتاي آن رت. شدگيري ها اندازه آن بــود، ديــابتي محــسوب شــده و در ايــن مطالعــه مــورد mg/dl200از

از روز چهـاردهم پـس از Mهـاي گـروه رت 10.استفاده قرار گرفتنـد گلوكوفـاژ ) اي هفتـه چهـار دو دوره ( روز 56ايجاد ديابت، بـه مـدت

بـه ازاي هـر mg100ز وبـا د ) يـدرات مـرك فرانـسه منوه متفورمين() گـاواژ معـدي (ورت خـوراكي صـ كيلوگرم وزن بـدن را روزانـه بـه

ايجاد تأييد روز بعد از 70(پس از اتمام دوره آزمايش . كردنددريافت كشي شـده و اتر آسان اتيل وسيله دي ههاي هر سه گروه ب ، رت )ديابت

فـاز فوليكـوالر سـيكل هايي كـه در سپس تخمدان سمت راست رت تهيه % 3و گلوتارآلدهيد يجنسي قرار داشتند، جدا و در محلول فيكسات

. دنديروز ثابت گرد مدت چند به 4/7pH با M1/0بافر شده با فسفات 3-4مدت به% 1 اخذشده در داخل محلول تترااكسيداسميوم يها نمونه

فاده از گيـري بـا اسـت پـس از انجـام مراحـل آب . ساعت قرار گرفتنـد . گيــري شــدند قالــب)TAAB, England(هــا در اســپار اســتون، نمونــه

ميكرومتـري، بـه وسـيله اولتراميكروتـوم 5/0-1نازك هاي نيمه برش)Zeiss, Germany( آميـزي گرديدنـد تهيه و بـا تولوئيـدن بلـو رنـگ .

هاي با ظاهر سـالم، از فوليكول نانومتري 60-70نازك هاي فوق برشاسـتات و آميـزي بـا اورانيـل ا منتقـل و پـس از رنـگ به روي گريده

Philips, the(سـرب، بـا ميكروسـكوپ الكترونـي عبـوري سـيترات

Netherlands( در KV80 جهـت انجـام آنـاليز آمـاري، . بررسي شدنددست آمـده هاي به داده. شداستفاده 1/9ويراست SASاري افزار آم نرم

افـزار در نـرم Student’s t-testاز مطالعـات مورفومتريـك، بـا آزمـون عنـوان سـطح بـه α=05/0هـا آنـاليز شـدند و گـروه مذكور بـين زوج

.گرفته شد نظر داري در معني

هاي در حال رشد نشان ريزبيني فوليكول بررسي فوق : گروه كنترل

در هـر )Zona pellucida( شفاف پردهشده با داد كه اووسيت محصور

هايافته

روش بررسي



احاطه شده )Corona radiata(هاي تاج شعاعي فوليكول، توسط سلولطور مـنظم و چـسبيده هاي تاج شعاعي اطراف اووسيت به سلول. بود هـا بـه شدند و اتصاالت بين سلولي در بين آن شفاف ديده مي پردهبه

شـــفاف، مقـــاطع پـــردهدر درون . وضـــوح قابـــل مـــشاهده بـــودي تاج شعاعي و اووسـيت نفـوذ كـرده ها هايي كه از سلول كروويلييم

مطالعـه مورفومتريـك ). 1شـكل (وضوح قابل مشاهده بـود بودند، به هـاي گـروه كنتـرل نشان داد كه ضـخامت پـرده شـفاف در فوليكـول

mm16/0±60/5) ها ميكروويلي و ميانگين تعداد ) 3400نمايي با بزرگتوپالسـم در سي . بـود 05/10±10/0 شـفاف پردهمربع متر سانتي در هر

هـاي كـروي يـا هـا بـه صـورت انـدامك ها، ميتوكندري اكثر اووسيت در ). 2شـكل ( مشخص ديده شـدند )Crista( يبيضوي و با كريستاها ــه برخــي از اووســيت ــا، شــبكه آندوپالســمي دان ــار ه ــز در كن دار ني

ــدري ــده مــي ميتوكن ــا، در تمــام سيتوپالســم اووســيت. شــد هــا دي ههـاي عنـوان تيغـه زي يكديگر كـه تحـت اي و موا تيغه يها ساختمان

).2شكل (شوند، پراكنده بودند سيتوپالسمي شناخته ميهايي هاي تخمداني رت ريزبيني فوليكول بررسي فوق : گروه ديابتي

كه با تزريق استرپتوزوتوسين به ديابت مبتال شده بودند، نشان داد كـه و تـر اريـك پرده شفاف اطراف اووسيت در مقايسه با گـروه كنتـرل، ب

ضـمن شـفاف، پردههاي تاج شعاعي مجاور سلول. تر شده بود متراكمگـسيختگي، از هـم نتيجه از هاي بين سلولي و در دادن اتصال دست از

ك ـورفومتريـه مـمطالع). 3شكل ( شفاف نيز فاصله گرفته بودند پرده

ــي از اووســيت :1 -شــكل ــراف الكترون ــرده، )Ooc( ميكروگ ــپ و )ZP(فاف ش در يك فوليكول تخمداني از گروه كنترل)CRC( شعاعي -هاي تاجي سلول

روه ديابتيـاي گـه ولـاف در فوليكـت پرده شفـان داد كه ضخامـنش

mm22/0±58/4) ــزرگ ــا بـ ــايي بـ ــداد ) 3400 نمـ ــانگين تعـ و ميـمربع متر هاي با منشاء اووسيتي و گرانولوزايي در هر سانتي ميكروويلي

شفاف و نيز ميانگين تعداد پردهپهناي . بود 45/9±17/0 شفاف ي پردهطور واضـحي نـسبت بـه هاي درون آن در واحد سطح، به لييميكروو

دار بودند ها از نظر آماري معني اين تفاوت . گروه كنترل كمتر شده بود و در مـورد تفـاوت P>01/0: شـفاف پردهدر مورد تفاوت ضخامت (

هاي سيتوپالسم اووسـيت در اندامك). P>001/0: ها تعداد ميكروويلي تـر گروه ديابتي نسبت به گروه كنترل بـه تعـداد كمتـر و نيـز پراكنـده

هاي كوچك كروي يا بيـضوي ها به صورت اندامك ميتوكندري. بودندعالوه بر اين، تعدادي از اين . متراكم و با كريستاهاي مبهم ديده شدند

يـا )Ballooning of cristae(ريستاها شدن ك ها حالت بالوني يرميتوكند را نشان )Intracristal swelling(به عبارت ديگر تورم داخل كريستايي

هـاي گـروه ديـابتي، هاي سيتوپالسـمي درون اووسـيت تيغه. دادند مي ي فـضاي داخلـي شـبكه ). 4شـكل (تر از گروه كنتـرل بودنـد متراكم

افته ي مقاطع زيادي اتساع دار سيتوپالسم اووسيت در آندوپالسمي دانه .و داراي حالت وزيكوله بود

هاي ريزبيني فوليكول بررسي فوق : شده با متفورمين گروه ديابتي درمان ن يهايي كه از دو هفته پس از القاي ديابـت، بـا متفـورم تخمداني رت

اووسـيت در درمان شده بودنـد، نـشان داد كـه پـرده شـفاف اطـراف تر تر و در مقايسه با گروه ديابتي، ضخيم ريكمقايسه با گروه كنترل، با

ــرل : 2 -شــكل ــسمتي از يــك اووســيت گــروه كنت ــي ق . ميكروگــراف الكترون .شوند ديده مي)L(سيتوپالسمي و چند تيغه)M(يك ميتوكندري



ــي از اووســيت : 3 -شــكل ــراف الكترون ــرده شــفاف )Ooc(ميكروگ و )ZP(، پبـه . در يك فوليكول تخمـداني از گـروه ديـابتي )CRC(هاي تاج شعاعي سلول ها با پرده شفاف به نيز بين اين سلول هاي گرانولوزا باهم و اي كه بين سلول فاصله

.وجود آمده، دقت نماييد . ك اووسيت گروه ديـابتي يميكروگراف الكتروني قسمتي ازسيتوپالسم : 4 -شكل

و چنـد تيغـه سيتوپالسـمي )M(كندري با شكل و ساختمان غيرطبيعـي چند ميتو هـا بـه شدن ميتوكندري دار در اين ميكروگراف، حباب . شوند مي ديده )L( متراكم

.خوبي قابل مشاهده است

پرده شفاف مجاور اعيـاج شع ـهاي ت ولـم سل ـترتيب و نظ . شده بود . ه ديـابتي كمتـر بـود ها در مقايسه بـا گـرو گسيختگي آن هم بهتر و از

هـا از پـرده شـفاف نيـز چنين نسبت به گروه ديابتي كه اين سـلول هممطالعـه ). 5شـكل (فاصله گرفته بودند، فاصله كمتـري مـشاهده شـد هاي گروه فوليكولمورفومتريك نشان داد كه ضخامت پرده شفاف در

ــي از اووســيت : 5 -شــكل ــراف الكترون ــرده )Ooc(ميكروگ ــفاف ، پ و )ZP(ششـده بـا در يك فوليكول تخمداني از گروه درمان )CRC(هاي تاج شعاعي سلول

هـا بـا پـرده نيز بين اين سـلول هاي گرانولوزا باهم و بين سلول فاصله. متفورمين .ه گروه ديابتي كاهش يافته استبنسبت شفاف، ـ ميكروگراف الكتروني قسمتي از سيتوپالسـم : 6 -شكل ك اووسـيت از گـروه يمراتب بهتر و با شكل و ساختمان به )M(چند ميتوكندري . شده با متفورمين درمان .گردد مالحظه مي با تراكم كمتر نسبت به گروه ديابتي،)L(هاي سيتوپالسمي تيغه

)3400 نمايي زرگببا (mm22/0±62/4شده با متفورمين ديابتي درمان و گرانولـوزايي در هاي با منـشا اووسـيتي و ميانگين تعداد ميكروويلي

ضخامت پرده شـفاف . بود 91/9±08/0مربع پرده شفاف متر هر سانتي نـسبت هاي درون آن در واحد سطح، و نيز ميانگين تعداد ميكروويلي

از نظر آماري، . بتي بيشتر بود به گروه كنترل كمتر و نسبت به گروه ديا



دار گـروه كنتـرل معنـي تفاوت ضخامت پـرده شـفاف ايـن گـروه بـا )05/0<P ( كه تفاوت تعداد حالي در ،دار بود و با گروه ديابتي غيرمعني

ــرل ميكروويلــي ــا گــروه كنت ــرده شــفاف ايــن گــروه ب هــاي درون پهـاي انـدامك . بود) P>01/0(دار دار ولي با گروه ديابتي معني غيرمعني

ـ سيتوپالسم اووسيت در گروه درمان ه گـروه شده با متفورمين نسبت بعـي يديابتي به تعداد بيشتر و بـا اشـكال طبيعـي و يـا نزديـك بـه طب

هـاي كـروي يـا صـورت انـدامك ها بـه ميتوكندري. مالحظه گرديدند شـدن بيضوي با كريستاهاي محدود و مشخص و بدون حالت بـالوني

هاي اين گروه هاي سيتوپالسمي درون اووسيت تراكم تيغه . ديده شدند ).6شكل (بتي بود تر از گروه ديا كم

گر تغييرات دژنراتيـو در دست آمده از بررسي حاضر، بيان هنتايج ب

هاي تخمداني پـس از القـاي ديابـت شفاف و اووسيت فوليكول پردهشـدن اين تغييرات در مقايسه با گروه كنترل شامل چروكيـده . باشد مي

هـاي لـي ياف و كاهش تعداد ميكروو شف ترشدن پرده ها، نازك اووسيت تغييرات ذكـر . هاي تاج شعاعي در پرده شفاف است اووسيت و سلول

هاي تخمداني گروهي كـه از شده در پرده شفاف و اووسيت فوليكول دو هفته پس از القاي ديابت، تحت درمان بـا متفـورمين قـرار گرفتـه

به اين كه پـرده با توجه . ميزان قابل توجهي كاهش يافته بود بودند، به شـدن آن نـازك 11گـردد، طور عمده توسط اووسيت سنتز مي شفاف به

شود كه از طرف ديگر، بيان مي . باشد ت اووسيت مي يمبين كاهش فعال هـاي تـاج هـاي اووسـيت و سـلول اتصاالت منفذدار بين ميكروويلـي

شعاعي در پرده شفاف در تغذيه و تكامل اووسيت نقش مهمي را دارا هـاي تخمـداني در اين مطالعه مشاهده شد كه در فوليكول 11.شدبا مي

داري در ضـخامت پـرده شـفاف و تعـداد گروه ديابتي، كاهش معنـي هاي درون آن در واحد سطح نسبت بـه گـروه كنتـرل رخ ميكروويلي

شـده بـا هاي تخمداني گروه درمان كه در فوليكول حالي داده است، در رده شفاف نـسبت بـه گـروه كنتـرل متفورمين ميزان كاهش ضخامت پ

و تعـداد ) هاي ديابتي و كنترل ولي كمتر از تفاوت بين گروه (دار معنيهاي درون پرده شفاف در واحـد سـطح نـسبت بـه گـروه ميكروويلينظـر به عبارت ديگر، به . دار است تر ولي با تفاوت غيرمعني كنترل كم

هبود نسبي اثـرات رسد كه درمان با متفورمين توانسته است سبب ب ميشده بر پرده شفاف گشته و از ايجـاد اثـرات مخـرب سوء ديابت القا

دار بـين عالوه بر مـوارد فـوق، تفـاوت معنـي . بيشتر جلوگيري نمايد شده هاي ديابتي و درمان هاي درون پرده شفاف گروه تعداد ميكروويلي

دار در ضـخامت پـرده با متفورمين در كنار عدم وجود تفـاوت معنـي شـده بـا دهـد كـه در گـروه درمـان شفاف بين اين دو گروه، نشان مي

هـاي متفورمين برگشت به حالت طبيعي در مـورد تعـداد ميكروويلـي در . پرده شفاف زودتر از برگشت ضخامت اين پرده اتفاق افتاده است

طـور بيـان كـرد كـه بـا افـزايش تعـداد تـوان ايـن توجيه اين امر مي نتيجه افزايش اتصاالت منفـذدار بـين اووسـيت و ها و در ميكروويلي

نتيجـه هـاي تـاج شـعاعي، تغذيـه اووسـيت بهبـود يافتـه و در سلولهـا و اووسيت ضمن برگشت به سمت حالت طبيعـي كـه در انـدامك

شود، مبادرت بـه سـنتز بيـشتر پـرده يساختار سيتوپالسمي آن ديده م ارت ديگر، چون به عب . شفاف نموده و ضخامت آن افزايش يافته است

تغذيه و فعاليت بهتر اووسـيت در نتيجه افزايش ضخامت پرده شفاف هاي پرده شفاف، به افزايش ضـخامت است، افزايش تعداد ميكروويلي

طور كه در باال گفته شده است، بديهي است همان . اين پرده تقدم دارد ـ ريزبيني اووسيت گيري با نتايج ارزيابي فوق اين نتيجه رزي هـا طـي آتديابـت موجـب . باشـد توجيـه مـي قابل 11تخمداني رت هاي فوليكول

اختالل در عملكرد تخمدان از جمله تغيير در رفتـار اسـتروس، رشـد هـاي فوليكولي، بلوغ اووسـيت، كـاهش جـسم زرد، ايجـاد فوليكـول

اين تغييـرات 4-6و12-14.گردد گذاري مي آترتيك، كاهش يا عدم تخمك تخمـدان ، هيپـوفيز ،در محـور هيپوتـاالموس ناشي از ايجـاد اخـتالل

كـاهش يافتـه و بـه LH و FSHهـاي باشد كه در آن ميزان هورمون ميهــاي اســتروژن و دنبــال آن توانــايي تخمــدان بــراي ســنتز هورمــون

با استفاده از نتايج مطالعه حاضر و تلفيـق 4.يابد پروژسترون كاهش مي توان بيـان اند، مي انجام شده هاي اخير آن با نتايج مطالعاتي كه در سال

يهـاي تخمـدان داشت كـه تغييـرات دژنراتيـو اووسـيت در فوليكـول تواند بـه كـاهش ارتباطـات هاي ديابتي و مهار مراحل بلوغ آن مي رت

اي اووسيت در اثر تغيير در ضخامت و ماهيت پرده شفاف و نيز تغذيههـاي ديكـال ديگر اثرات سوء ناشي از ديابت ماننـد افـزايش ميـزان را

تواننـد كـه مـي 4هاي هيپـوفيزي و كاهش سطح گنادوتروپين 15-17آزاد . باشد نسبت داشته،منجر به القاي آپوپتوز گردند

اووسـيت در گـروه ديـابتي در مقايـسه بـا يهاي سيتوپالسم تيغهگرچـه اهميـت . انـد تر شده هاي سيتوپالسمي گروه كنترل متراكم تيغه

خوبي مشخص نـشده اسـت، ولـي هنوز به ها عملكردي اين ساختمان

بحث



سـاز تواند همراه با تغيير در عملكرد سـلول و زمينـه ها مي تغييرات آن شـده در ريزبيني ايجـاد از ديگر تغييرات فوق 18.آترزي فوليكول باشد

هـا، همـوژن ها شامل كاهش تعـداد آن اثر ديابت، تغيير در ميتوكندري كريستاها در شدن ا و نيز بالوني رفتن كريستاه بين شدن ماتريكس و از دليـل ورود آب ميتوكندري هيدروپيك به . ها بود يتعدادي از ميتوكندر تواند توسط عوامـل زيـادي كـه سـبب گردد و مي به اندامك ايجاد مي جـا كـه دو فـضا در از آن . وجـود بيايـد شـوند بـه آسيب سلولي مـي

رون كريستاها كه به د يي وجود دارد شامل فضاي بين غشاي رميتوكندكـه ورود مـواد لذا بسته بـه ايـن ،هم امتداد يافته و فضاي ماتريكسي

فتـد، عاليـم متفـاوتي اك از اين فضاها اتفاق بي ي محلول به درون كدام رشدن ماتريكس يا فـضاي داخلـي، در يدر صورت درگ . شود ظاهر مي

وجـود مراحل اوليه يا درجات خفيف، كـاهش غلظـت مـاتريكس بـه كريـستاهاي . افته قابـل تـشخيص اسـت ي با چگالي كاهش آيد كه ميجهــت، جــا شــده و ممكــن اســت درجــات مختلفــي از تغييــر هجابــ حـدي رنـگ ماتريكس تا . شدگي و كاهش تعداد را نشان بدهند كوتاه

در اين 19.كند پريده است ولي خاصيت هموژن بودن خود را حفظ مي راي مـاتريكس همـوژن و هايي كه دا رسد ميتوكندري نظر مي مطالعه به

كاهش در تعداد و قطر كريستاها هـستند، مراحـل اوليـه ورود آب بـه اما حالت دوم تورم ميتوكنـدري كـه ،دهند ماتريكس خود را نشان مي

دهـد، اغلـب بـه بالونينـگ به دليل ورود آب به حفره خارجي رخ مي . شود ختم مي) تورم داخل كريستايي(كريستاها

داخل كريـستايي وجـود دارد، افـزايش انـدازه كه تورم در جايي ميتوكندري ممكن است واضح نباشد و ماتريكس ممكن اسـت كـامالً

شـدن مـاتريكس ممكـن قابل ذكر است كه متراكم . ده شود يمتراكم د جايي آب از ماتريكس به فـضاي داخـل كريـستايي هدليل جاب است به

هـاي نرمـال داري ميتوكنـدري ،In vitroدر بسياري از مطالعات . باشد در،)Orthodox configuration mitochondria(اند شكل متعارف بوده

هاي آزمايشگاهي متفاوتي كـه سـبب آسـيب سـلولي كه پروسه حاليهـايي بـا مـاتريكس هـا را بـه انـدامك توانند ميتوكندري شوند، مي مي

ــشرده ــورم تغ ف ــستاهاي مت ــده و كري ــه تحــت ش ــد ك ــوان ييردهن عنــ ميتوكنـــدري ــده اي متـــراكمهـ Condensed configuration(شـ

mitochondria( مكانيسم ايجاد اين اشكال ميتوكندري . شوند ناميده ميشـود كـه برخـي از ايـن تصور مي 19.است مشخص نشده هنوز كامالً

شـكل 20.هاي غشاي داخلـي همـراه هـستند ينيتغييرات با تغيير پروت

گر يـك كل متعارف بيان متراكم، معرّف يك وضعيت پايين انرژي و ش توان گفـت بندي مطالب باال مي با جمع 22و21. باال است يوضعيت انرژ رفتن كريـستاها بين شدن ماتريكس و از حاضر، هموژن كه در مطالعه علت اثـرات ها به يشدن كريستاها در تعدادي از ميتوكندر و نيز بالوني

پـايين انـرژي گر اووسـيتي بـا سـطح اند و بيان شدهسوء ديابت ايجاد توانند به تغيير بيـشتر در هاي ناكارآمد خود مي اين ميتوكندري . هستند

. عملكرد اووسيت منجر شونداز دهنده كاهش توانايي اووسيت در استفاده نماهاي حاصل، نشان

هـوازي آوردن بـه مـسيرهاي بـي اكسيژن جهت توليد انـرژي و روي نـد رشـد و بلـوغ اووسـيت باشد كه اين مسأله در رو توليد انرژي مي

تواند نقش مهمي را در روند آپوپتـوز ايجاد نموده و مي ياختالل جدـ اتـساع . آن ايفا نمايـد دار كـه در افتگي شـبكه آندوپالسـميك دانـه ي

ماننــد ،هــاي گــروه ديــابتي مــشهود اســت سيتوپالســم اووســيت رت در آمده وجود ناشي از ورود آب و تورم به ،شده هاي گفته ميتوكندريهـاي هيـدروپيك ايجـاد ميتوكنـدري . باشد هاي اين شبكه مي سيسترن

19.دار شدن شبكه آندوپالسـميك دانـه همراه است با تورم و وزيكوله هـا و هاي سيتوپالسمي، سـاختمان ميتوكنـدري رات تيغه ييدر مورد تغ

شده با متفورمين شرايط بـه دار، گروه درمان شبكه آندوپالسميك دانه نظـر دهـد كـه بـه ي را در مقايسه با گروه ديابتي نشان مي مراتب بهتر

نتيجـه رسد اين وضـعيت ناشـي از كـاهش ميـزان قنـدخون و در مي . باشد شده با متفورمين مي تخفيف اثرات مخرب ديابت در گروه درمان

توان بيان داشت كه براساس نتايج حاصـل بندي مي عنوان جمع بهث تغييرات در پرده شـفاف و اووسـيت از اين بررسي، القاء ديابت باع

ها و دژنـره توانند منجر به آترزي فوليكول گردد كه اين تغييرات مي مي پـرده رسد كه عـالوه بـر تغييـر در نظر مي به. ها گردند شدن اووسيت

دارد، القـاي آپوپتـوز در پـي شفاف كه تغيير در تغذيه اووسيت را در ابت، عامل مهم ديگري بـراي نتيجه اثرات سيستميك دي ها در اووسيت

توانـد در درمان با متفورمين مـي . مهار رشد و رسيدگي اووسيت باشد .شده در بيماران ديابتي مؤثر باشد ايجاد شرايط بهتر در موارد ذكر

وسـيله از جنـاب آقـاي دكتـر فرهـاد رضـايي، بدين :سپاسگزاري خانم شبنم جعفري و بخش ميكروسكوپ الكترونـي دانـشگاه سركار

علوم پزشكي خرونينگن هلند به ويژه جناب آقاي پروفسور هـان كـه عمـل هدر مسير اجراي مطالعه حاضر نهايت مساعدت و همكاري را ب

.گردد آوردند، صميمانه تشكر و قدرداني مي



Pournaghi P. et al.

1. Attia SM, Helal GK, Alhaider AA. Assessment of genomic instability in normal and diabetic rats treated with metformin. Chem Biol Interact 2009;180(2):296-304.

2. Shamekhi H, Shahverdi-Alamdari M, Javanshir M. Translation of General Urology. 1st ed. Gilan: Samat Publication; 2001. p. 747-90. [Persian]

3. Traish AM, Cushman T, Hoyt R, Kim NN. Diabetes attenuates female genital sexual arousal response via disruption of estrogen action. Korean J Urol 2009;50(3):211-23.

4. Ballester J, Muñoz MC, Domínguez J, Palomo MJ, Rivera M, Rigau T, et al. Tungstate administration improves the sexual and reproductive function in female rats with streptozotocin-induced diabetes. Hum Reprod 2007;22(8):2128-35.

5. Colton SA, Pieper GM, Downs SM. Altered meiotic regulation in oocytes from diabetic mice. Biol Reprod 2002;67(1):220-31.

6. McLean MP, Warden KJ, Sandhoff TW, Irby RB, Hales DB. Altered ovarian sterol carrier protein expression in the pregnant streptozotocin-treated diabetic rat. Biol Reprod 1996;55(1):38-46.

7. Rodrigues B, McNeill JH. Comparison of cardiac function in male and female diabetic rats. Gen Pharmacol 1987;18(4):421-3.

8. Stepensky D, Friedman M, Srour W, Raz I, Hoffman A. Preclinical evaluation of pharmacokinetic-pharmacodynamic rationale for oral CR metformin formulation. J Control Release 2001;71(1):107-15.

9. Cheng JT, Huang CC, Liu IM, Tzeng TF, Chang CJ. Novel mechanism for plasma glucose-lowering action of metformin in streptozotocin-induced diabetic rats. Diabetes 2006;55(3):819-25.

10. Venkateswaran S, Pari L. Effect of Coccinia indica leaves on antioxidant status in streptozotocin-induced diabetic rats. J Ethnopharmacol 2003;84(2-3):163-8.

11. Devine PJ, Payne CM, McCuskey MK, Hoyer PB. Ultrastructural evaluation of oocytes during atresia in rat ovarian follicles. Biol Reprod 2000;63(5):1245-52.

12. McLean MP, Warden KJ, Sandhoff TW, Irby RB, Hales DB. Altered ovarian sterol carrier protein expression in the pregnant streptozotocin-treated diabetic rat. Biol Reprod 1996;55(1):38-46.

13. Codner E, Soto N, Lopez P, Trejo L, Avila A, Eyzaguirre FC, et al. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome and ovarian morphology in women with type 1 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(6):2250-6.

14. Albrecht G, Hahn von Dorsche H. Quantitative histologic studies of the gonads of sand rats (Psammomys obesus) during the development of diabetes mellitus. Anat Anz 1991;173(2):101-5.

15. Sinclair AJ, Lunec J. Free radicals, oxidative stress and diabetes mellitus. In: Blake D, Winyard PG, editors. Immunopharmacology of Free Radical Species. London: Academic Press; 1995. p. 183-98.

16. Rains JL, Jain SK. Oxidative stress, insulin signaling, and diabetes. Free Radic Biol Med 2011;50(5):567-75.

17. Roberts CK, Sindhu KK. Oxidative stress and metabolic syndrome. Life Sci 2009;84(21-22):705-12.

18. Solayminierad J, Rowshangar L, Karimi K. Ultrastructural study of follicologenesis affected by electromagnetic exposure. Fertility and Infertility 2004;(3):300-7. [Persian]

19. Ghadially FN. Ultrastructural Pathology of the Cell and Matrix. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997. Vol. 1. p. 246-9.

20. Wrigglesworth JM, Packer L. Optical rotary dispersion and circular dichroism studies on mitochondria: correlation of ultrastructure and metabolic state with molecular conformational changes. Arch Biochem Biophys 1968;128(3):790-801.

21. Hackenbrock CR. Ultrastructural bases for metabolically linked mechanical activity in mitochondria. II. Electron transport-linked ultrastructural transformations in mitochondria. J Cell Biol 1968;37(2):345-69.

22. Hackenbrock CR. Chemical and physical fixation of isolated mitochondria in low-energy and high-energy states. Proc Natl Acad Sci U S A 1968;61(2):598-605.

References



The ultrastructural study of oocyte and zona pellucida in ovarian follicles of untreated and metformin-treated diabetic rats subsequent to

induction of experimental diabetes

Pouya Pournaghi D.V.M.1* Rajabali Sadrkhanlou Ph.D.1 Shapour Hasanzadeh Ph.D.1 Amirabbas Farshid Ph.D.2 1- Department of Basic Sciences 2- Department of Pathobiology, Head of Electron Microscopy Center Faculty of Veterinary Medicine, Urmia University, Urmia, Iran.

*Corresponding author: Urmia

University, Faculty of Veterinary Medicine, Urmia, Iran. Tel: +98- 441- 2972580 email: [email protected]

Received: June 21, 2011 Accepted: July 13, 2011

Background: Diabetes is a metabolic disorder affecting the whole body systems including the female reproductive organs. Moreover, diabetes is an important cause of infertility. Metformin is commonly used to control hyperglycemia in patients with diabetes. This study was done to evaluate the ultrastructural changes of ovarian follicles in diabetic rats and their response to metformin. Methods: Thirty-six adult Sprague-Dawley female rats (170-210 g) were studied in three groups (Control, diabetic and metformin-treated rats). In the second and third groups, diabetes was induced by injection of streptozotocin (45 mg/kg). The rats in the third group were later treated by metformin monohydrochloride (100 mg/kg). At the end of the experiment, rats were sacrificed and their right ovaries were observed under transmission electron microscope. Quantitative data were analyzed by student t-test in SAS software. Results: In comparison with the control group, significant decreases in zona pellucida thickness and the mean number of microvilli were observed (respectively, P<0.01 and P<0.001) in diabetic rats. Significant decreases in zona pellucida thickness were also observed in metformin-treated rats (P<0.05) but changes in the number of microvilli were non-significant. The number of organelles in oocyte cytoplasm was higher and they were natural or natural-looking in metformin-treated rats versus the diabetic ones. Reduction in the number of mitochondria and their ballooning cristae were of the most noticeable changes in diabetic rats. Conclusion: Diabetes decreases the number of microvilli and oocyte organelles and diminishes zona pellucida thickness leading to structural changes in the organelles but metformin could improve the aforesaid conditions. Keywords: Diabetes, metformin, oocyte, ovary, rat, zona pellucida.

Abstract


آترواسكلروزييشگوي به عنوان عامل پدي كاروتاني شراي مدماي آهن و ضخامت انتتي وضعيها باط شاخصارت 374


اني شرياي مد-ماينتي آهن و ضخامت اتي وضعيها شاخصانيارتباط م زودرس آترواسكلروزييشگوي به عنوان عامل پديكاروت

ي ميابراه زيمهرانگ 1،يبني دريح مطهر 2مقصودي حاج مسعود 1*،يممقان 1اين يمهتد جواد 2،يطرزمن كاظم محمد

،هي تغذ ودانشكده بهداشت، هيتغذه گرو-1دانشكده بهداشت ، زي تبريدانشگاه علوم پزشك

.، تبريز، ايرانهيتغذ دانشگاه، پزشكيدانشكده ، يولوژيرادگروه -2

پزشكي، تبريز، دانشكده ، زي تبريعلوم پزشك .ايران

عطار ابانيخ، گلگشت ابانيخ، زيتبر: نويسنده مسئول*مركز تحقيقات ،هيتغذ وبهداشت نشكدهدا، يشابورين

،علوم تغذيه0411-3357581: تلفن



يهـا يمـار ي از ب ياريش از حد آن با پـاتوژنز بـس يش ب يا افزا يل كمبود يرمال آهن از قب ر ن يهموستاز غ :زمينه و هدف و در يداتيش استرس اكس ياحتمال دارد كه آهن با افزا . در ارتباط است ي عروق ي قلب يها يماريابت و ب يل د يمزمن از قب

ق ي تـصد ي برا يگر نشان )CIMT( ديان كاروت ي شر ياي مد -ماير در ضخامت انت ييتغ. ل باشد يشرفت آترواسكلروز دخ يپ آترواسكلروز با بهييت آهن و مراحل ابتداين وضعي ارتباط بين مطالعه بررسيهدف ا. باشد يشرفت آترواسكلروز ميپ 18-50 يسال سالم در محدوده سن زن بزرگ 140: روش بررسي . د است يان كاروت يا شر يما مد ي ضخامت انت يريكارگ

هاي وابسته بـه به صورت تصادفي از يكي از كلينيك ، يماري شناخته شده مزمن يا حاد بدون ب ) يائسگيش از يپ(سال ضـخامت . ت آهن انجـام شـد ي وضع ي پارامترها يابي جهت ارز يريگ خون. ند انتخاب شد دانشگاه علوم پزشكي تبريز

يايمـا مـد ي ضخامت انت افراد بر اساس . شد يريگ اندازه ي سونوگراف ير تهاجم يد با روش غ يان كاروت ي شر يايما مد يانت Student’s t-test آزمون . قرار گرفتند)mm8/0> CIMT( و در معرض خطر )mm8/0≤ CIMT (د در دو گروه سالميكاروت

ميـانگين سـني افـراد مـورد مطالعـه :هـا يافتـه . بـين دو گـروه اسـتفاده شـد يمتغيرها ميانگين براي مشاهده تفاوت ـ ن سـرم، هماتوكر يتي فـر ن آهن سرم، يانگيم. سال بود 1/8±76/32 در گـروه در )MCV( يت و متوسـط حجـم سـلول ي

كه از يدر حال ) P>05/0(تر بود ني پاي )TIBC(ت تام اتصال آهن ي باالتر و بر عكس ظرف يدار يمعرض خطر به طور معن ج ينتـا : يگيـر نتيجـه ). P<05/0(افت نـشد ين دو گروه ي بيدار ين تفاوت معن ي قرمز و هموگلوب يها نظر تعداد گلبول

ـ ان كاروتيا شـر يما مديت آهن با ضخامت انتي وضعين پارامترهاي بيحاصل از مطالعه ارتباط نسب د بـه عنـوان عامـل ي موجود در ساير مطالعات، هاي رسد با توجه به تناقض به نظر مي .دهد ي را نشان م ي عروق ي قلب يماريع ب يزودرس وقا

.نياز به مطالعات بيشتر باشد

. آهن بدنتي وضع، آترواسكلروز،دي كاروتاني شراي مدمايخامت انتض :كليدي كلمات

از مواد معدني ضـروري اسـت كـه بـراي بـسياري از (Iron) آهنها و نيز بقـا، هاي مختلف در جهت حفظ ساختمان طبيعي آن مولكول

عنـصري اگرچـه آهـن . ها مورد نياز است رشد و پروليفراسيون سلول توانـد سـمي ضروري براي بدن است اما در مقادير بـيش از حـد مـي

به عنـوان يـك مـاده )Fenton( هاي فنتون آهن از طريق واكنش . باشدهـاي متفـاوتي از اكـسيژن و توانـد گونـه معدني در نقش حامـل، مـي

تواند بنابراين متابوليسم غير نرمال آهن مي . نيتروژن فعال را ايجاد كند رمال آهن از ـهموستاز غير ن .هاي مزمن متفاوتي شود بيماريمنجر به

هاي قبيل كمبود يا افزايش بيش از حد آن با پاتوژنز بسياري از بيماري

دهـد كـه شـواهد نـشان مـي 1و2.مزمن از قبيل ديابت در ارتباط اسـت افزايش بيش از حد آهن نه تنها خطر مقاومت به انسولين و ديابـت را

Cardioعروقـي -هـاي قلبـي بلكـه سـبب بيمـاري دهـد افزايش مـي

Vascular Disease (CVD)كمبـود آهـن بـه طـور موقـت . شود مي نيزشود اما كمبود مزمن آن همراه بـا كـم سبب تحريك عمل انسولين مي

هـاي آزاد در فـرم 3. را افزايش دهد CVDخوني، ممكن است پيشرفت تون شـركت كـرده و هاي فن و غير باند شده آهن به راحتي در واكنش

بـا 4.شـود هاي آزاد خطرناك اكسي و پراكسي مي سبب توليد راديكال

مقدمه


چكيده

375 و همكاران مطهر حيدري بني

1390شهريور ، 6 شماره، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

اين حال هنوز مطالعات يك ارتباط معقول بين وضعيت آهن و بـروز CVD چـه مطالعـات اگر . و مرگ و مير ناشـي از آن را ثابـت نكردنـد

حمايـت CVDاندكي نقش فريتين و آهن پالسـما را در بـروز خطـر ا اين مسئله محتمل است كه بـا افـزايش فـريتين، آهـن آزاد كنند ام مي

5.افزايش يافته و اين مسئله با افزايش استرس اكسيداتيو همـراه اسـت . باشـد اكسيداسيون، فاكتور مهم در تشكيل جراحات آترواسكلروز مي

توانـد سـاختار رونده آرام است كه مـي آترواسكلروز يك بيماري پيش هـا ر قلب، مغز، اندام تحتاني و ديگر بافت عروق بزرگ و كوچك را د

اغلب تغييرات در مراحل ابتـدايي بيمـاري آترواسـكلروز، . تغيير دهد مديا در تمـامي بـستر -ال و افزايش ضخامت انتيما ياختالل در اندوتل گيري غيـر تهـاجمي اولتراسـوند ضـخامت ه انداز. شود عروق ديده مي

Carotid Artery Intima -Media Thicknessمــديا كاروتيــد -انتيمــا)CIMT( باشد گر كلي براي آترواسكلروز مي به عنوان يك نشان. CIMT

. باشـد ميوكـارد و سـكته مـي انفـاركتوس بيني خطر پيش برايروشي ــم ــر در ه ــين تغيي ــشان CIMTچن ــر ن ــشرفت يگ ــصديق پي ــراي ت ب

-Iron(قلـب -كه فرضيه آهـن رغم اين علي 2و6.باشد آترواسكلروز مي

heart hypothesis( ــامل ــق ك ــا تواف ــين ي رواج دارد ام ــهي ب ــاي افت هاي از شـواهد حـاكي از عـدم وجـود پاره. اپيدميولوژيك وجود ندارد

باشـد و انجـام مـي CVDخطـر رابطه مستقيم بـين وضـعيت آهـن و CVDكارگيري عوامل زودرس خطـر مطالعات به صورت مقطعي با به

براي نشان دادن اين رابطه پيـشنهاد نگر و تجربي و نيز مطالعات آينده زنان در سنين قبـل از يائـسگي كه دهد مي نشان مطالعات 7.شده است

را CVDمرگ و مير ناشـي از %50در مقايسه با مردان در سنين مشابه مطالعه حاضر در زنان در سنين پـيش از يائـسگي بـا 5.كنند تجربه مي

ابتدايي آترواسـكلروز هدف تعيين ارتباط بين وضعيت آهن و مراحل . مديا شريان كاروتيد صورت گرفت -كارگيري ضخامت انتيما هبا ب

اين مطالعـه . باشد مقطعي مي -مطالعه حاضر يك مطالعه توصيفي

الـرئيس شـهر تبريـز، بـر بر روي افراد مراجعه كننده به كلينيك شـيخ مطالعه مقطعي حاضر، بـر .نجام شد اساس معيارهاي ورود به مطالعه ا

پيش از ( سال 18-50محدوده سني سال سالم در زن بزرگ 140روي معيارهاي ورود بـه . پس از كسب رضايت آگاهانه انجام شد ) يائسگي

مطالعه شامل افراد سالم بدون بيماري شناخته شده مزمن يا حاد شامل

، كـم كـاري و هر گونه مشكالت قلبي عروقي، ديابت، بيماري كليوي صرف دارو بـراي درمـان ديابـت، چنين عـدم مـ يد و هم يپركاري تيرو

معيارهـاي خـروج از مطالعـه شـامل . خون و اختالل ليپيدي بود فشاريدها، هورمـون رشـد، يو يائسه، اسـتفاده از اسـترو زنان باردار، شيرده

و هر گونه داروي آنابوليكي، استفاده از الكـل هاي ضد بارداري قرصه از دارو جهت درمان ديابت، واد مخدر، اختالالت كليوي و استفاد يا م .خون و اختالالت ليپيدي بودفشار

14 تـا 12از افـراد پـس از :هـاي بيوشـيميايي خـون گيري اندازهگيـري گلبـول قرمـز، انـدازه . گيـري انجـام شـد ساعت ناشتايي خـون

سلولي گر پالسما با دستگاه شمارش MCVهموگلوبين، هماتوكريت و بعد از جداسـازي . انجام شد )شركت تكنيكون، آمريكا ( H1موسوم به

با استفاده از كيت ELISAسرم توسط روش سرم با سانتريفوژ، فريتين سـرم TIBCگيري شد و آهن و اندازه )، ايتاليا Rademشركت ( فريتين

توسط دستگاه اتوآناليزور شيميايي بر مبناي رنگ سنجي با اسـتفاده از .گيري شد آهن اندازهكيت

با روش غير تهاجمي IMTگيري ضخامت اندازه :IMTگيري اندازهشـهر ) ع(سونوگرافي، در مركز آموزشي درماني و تحقيقاتي امام رضا

و V10مـدل Medison در ايـن مطالعـه از دسـتگاه . تبريز انجـام شـد . هرتز اسـتفاده شـد مگـا 10 بـا فركـانس )Linear( ديوسر خطي ترانس

. متر بود ميلي1/0گيري تا حد ساسيت دستگاه سونوگرافي در اندازهحهـا توسـط يـك راديولوژيـست كـه اطالعـي از گيـري همه اندازه

بيمـاران ابتـدا در . وضعيت بـاليني بيمـاران نداشـت صـورت گرفـت درجه بـه سـمت 45ها وضعيت خوابيده به پشت قرار گرفته و سر آن

در مقاطع عرضي و طـولي . ه شد دخانمقابل ناحيه در حال بررسي چر ديوسر اسكن انجام شد تا نـواحي با حركت ترانس B-Modeدر حالت

پروگزيمال به محل دو cm1(داراي بيشترين ضخامت در ناحيه بولب سـپس . دو كاروتيد شناسايي شـوند هر) شاخه شدن كاروتيد مشترك

مورد نظر سعي شد كه در مقطع طولي تصويري با كيفيت باال از ناحيه تـر دست آوردن اندازه دقيق هدست آيد و تصوير ثابت شده و براي ب هب

ــا قــرار دادن نــشانZoomدر تمــام بيمــاران از گــر اســتفاده شــد و بدر IMT. طـور الكترونيكـي توسـط دسـتگاه انجـام شـد هگيري ب اندازه

گيري شـد ديواره دورتر و در سه نقطه در سمت راست و چپ اندازه بـر اسـاس . شترين ضخامت براي هر طرف ثبـت شـد يايت ب كه در نه

مديا شريان كاروتيد بيشتر از -مطالعات در صورتي كه ضخامت انتيما

روش بررسي



mm8/0 بنابراين پـس از 7.شود باشد غير نرمال و تحت خطر تلقي مي افراد به دو گروه تقسيم شدند، يك گـروه افـراد بـا CIMTگيري اندازه

CIMT تر و مساوي كمmm8/0 ) و يـك گـروه افـراد بـا ) گروه سـالمCIMT باالتر از mm8/0 )آوري جمع اطالعات .)گروه در معرض خطر

بـا SPSSافـزار نـرم از اسـتفاده بـا هـا داده كدگـذاري، از پـس شده وهاي آمـاري تجزيه و تحليل اطالعات با روش . آناليز شد 18ويراست . صـورت گرفـت )و توزيـع فراوانـي معيار ميانگين، انحراف (توصيفي

ي متغيرهـا Mean±SD براي مـشاهده تفـاوت Student’s t-testآزمون .دار تلقي شد معنيP>05/0 .بين دو گروه استفاده شد

سـال 76/32±1/8 زن سالم با ميـانگين سـني 140در اين مطالعه

تحليـل هاي فردي افراد تحت مطالعه بررسي و ويژگي. شركت كردند تعداد گلبول و TIBCميانگين آهن سرم، فريتين سرم، ). 1جدول ( شد

پالسماي خون افراد محاسـبه MCVقرمز، هموگلوبين، هماتوكريت و نفـر 89 يبر اساس نتايج به دست آمده از سـونوگراف ). 2جدول ( شد

) گروه سالم ( متر ميلي 8/0مديا كمتر و مساوي -داراي ضخامت انتيما گـروه در ( متر ميلي8/0مديا بيشتر از - داراي ضخامت انتيما نفر 51و

مقايـسه پارامترهـاي وضـعيت آهـن در بـين دو .بودند) معرض خطر حـاكي از آن اسـت ) در معـرض خطـر (طبيعي و بـاال CIMTگروه با

گـروه در معـرض " در MCVتين، هماتوكريـت و يميانگين آهـن، فـر داري بـاالتر و بـر عكـس ي به طور معن "گروه سالم " نسبت به "خطر

TIBC كـه از نظـر در حـالي . تـر اسـت يني در گروه در معرض خطر پاداري بـين دو گـروه هاي قرمز و هموگلوبين تفاوت معني تعداد گلبول

با آهن، فـريتين، CIMTدهد نشان مي 4چه جدول چنان. مشاهده نشد يـ همبـستگ TIBCدار و با همبستگي مثبت معني MCVهماتوكريت و

طور مثال با هكه ب يطور هب. دهد دار را نشان مي معكوس يا منفي معني

هاي افراد مطالعه در هر دو گروه ويژگي :1 -جدول )درصد(تعداد متغير

دار خانه شغل شاغل

)9/67(95 )1/32(45

مجرد تأهل تيوضع متأهل

)6/28(40 )4/71(100

سواد كم و سواد يب التيتحص سطح ييراهنما

پلميد فوق و پلميد باالتر و سانسيل

)1/12(17 )20(28 )6/38(54 )3/29(41

35)25( ييزا مرده سابقه

متغيرهاي مورد بررسي در افراد مورد مطالعه) معيار انحراف(ميانگين :2 -جدول Mean±SD متغير

µg/dl( 6/36±64/81( سرم آهن

ng/ml( 7/29±90/48( نيتيفر

TIBC )µg/dl( 3/63±70/369

M/µL( 4/0±67/4( قرمز گلبول تعداد

g/dl( 1/1±05/13( نيهموگلوب

90/39±1/3 )درصد( تيهماتوكر

MCV() fl( 6/6±35/86( يسلول حجم متوسط

CIMT )mm( 12/0±86/0 نيانگيمTIBC: Total iron Binding Capacity, MCV: Mean Cell Volume, CIMT: Carotid artery Intima-Media Thickness

)در معرض خطر(طبيعي و باال CIMTپارامترهاي وضعيت آهن در بين دو گروه با ) معيار انحراف(مقايسه ميانگين : 3 -جدول )<mm8/0CIMT( خطر معرض در )≥mm8/0CIMT( سالم متغير

P*

µg/dl( 7/37±61/74 3/31±90/93 002/0( سرم آهن >ng/ml( 9/30±10/42 2/23±78/60 001/0( سرم نيتيفر

TIBC )µg/dl( 2/67±42/386 7/42±51/340 001/0< M/µL( 4/0±62/4 4/0±75/4 082/0( قرمز گلبول تعداد

g/dl( 2/1±93/12 8/0±27/13 093/0( نيهموگلوب

005/0 88/40±7/2 34/39±2/3 )درصد( تيهماتوكر

MCV( )fl( 3/7±23/85 7/4±30/88 008/0( يسلول حجم متوسط

TIBC: Total Iron Binding Capacity, MCV: Mean Cell Volume, CIMT: Carotid artery Intima-Media Thickness * sample t-test Independent، 05/0 ريمقادP<شديدار تلق ي معن .

هايافته

377 و همكاران مطهر حيدري بني

1390شهريور ، 6 شماره، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

ها و پارامترهاي مربوط به وضعيت آهن در كل افراد و به تفكيك گروهCIMTهمبستگي ميان : 4 -جدول )<mm8/0CIMT( خطر معرض در گروه )≥mm8/0CIMT( سالم گروه افراد كل در متغير

-µg/dl( *)003/0(251/0 )333/0(104/0( سرم آهن )004/0(393/0

ng/ml( )001/0(273/0 )980/0(003/0- )934/0(012/0( نيتيفر

TIBC )µg/dl( )002/0(258/0- )177/0(144/0 )383/0(125/0

-M/µL( )146/0(124/0 )854/0(02/0 )541/0(088/0( قرمز گلبول تعداد

g/dl( )182/0(113/0 )629/0(052/0- )928/0(013/0( نيهموگلوب

-085/0)553/0( 021/0)844/0( 206/0)015/0( )درصد( تيهماتوكر

MCV ()fl( )006/0(233/0 )927/0(01/0- )021/0(322/0( يسلول حجم متوسط

شدي تلق دار يمعن >05/0P ريمقاد .است شده گزارش Correlation coefficient (p-value) صورت به*

TIBC: Total Iron Binding Capacity, MCV: Mean Cell Volume, CIMT: Carotid artery Intima-Media Thickness

در. دهد مي دار را نشان افزايش معنيCIMTباال رفتن آهن سرم،

آناليز ارتباط . افت شديTIBC كه مشابه چنين تغييري با كاهش حاليهاي وضعيت آهن به تفكيك افراد سالم و در معرض خطر بيماري

و آهن MCV دار مثبت بين قلبي عروقي حاكي از تنها ارتباط معنيبود، در حالي در گروه در معرض خطر آترواسكلروزCIMTسرم با

.هايي ديده نشد كه در گروه سالم چنين ارتباط

در و سـالم افراد در آهن تيوضع سهيمقا منظور به حاضر مطالعه

كنندهيي شگويپ و زودرس فاكتور باي عروقي قلبي ماريب خطر معرضCVD گرفت صورت زنان در. CIMT گـر عمـومي به عنوان يك نـشان

باشد كه با ميزان و گستره بيماري عروق كرونـر براي آترواسكلروز مي بينـي حـوادث قلبـي عروقـي در آينـده مـرتبط ساالن و پيش در بزرگ

براي مراحـل يگر حساس نشان CIMTاند كه مطالعات نشان داده . است بـراي اكثر مطالعات انجـام شـده . باشد ابتدايي شروع آترواسكلروز مي

بررسي ارتباط بين وضعيت آهن و بيماري قلبي عروقي بر روي افـراد بيمــاري 8و9 حــاد ميوكــاردانفــاركتوس بيمــار شــامل افــراد مبــتال بــه

انجام 10و11و12هاي شديد عروقي به تنگي و افراد مبتال 1ايسكميك قلبي جايي كه اختالل در اندوتليال عروق به عنـوان اولـين از آن . شده است

باشـد بنـابراين بـا تظاهرات ساختاري و عملكردي آترواسـكلروز مـي توان به اثر آهـن د سالم مي مديا عروق در افرا -بررسي ضخامت انتيما

در مطالعه حاضر كه بـر روي . برد بر شروع زودرس آترواسكلروز پي از جملـه CVDافراد سالم بدون تظاهرات باليني و فاكتورهـاي خطـر

هيپرانسولينمي و پرفشاري خون انجـام شـد بـين ميـزان ،هيپرليپيدميت بـا ضـخام MCV و هماتوكريـت و TIBCآهن سرم، فـريتين سـرم،

مـرور متـون .داري ديده شـد مديا شريان كاروتيد ارتباط معني -انتيماحاكي از مطالعاتي است كه ارتباط وضعيت آهن را در شرايط بيماري

)IHD( اي بر روي بيماران ايسكميك قلبـي در مطالعه . اند بررسي نموده ميانگين غلظت فريتين سرم در بيماران نسبت بـه Sobia Imtizتوسط بـه نظـر Sullivanهاي مطالعه افتهيالم باالتر بود و در توافق با افراد س

در بيماران مبتال 1. با ذخاير آهن در ارتباط باشد IHDرسد پيشرفت مي Marrisonبـراي مثـال . ها متنـاقض اسـت ميوكارد يافته انفاركتوسبه

ميوكارد كشنده حـاد انفاركتوسارتباط بين سطح آهن سرم و ريسك هيچ Regnstrom در صورتي كه 8.هم در زنان و هم مردان را نشان داد

ميوكـارد يافـت انفـاركتوس داري را بين وضعيت آهن با ارتباط معني كه در بعضي مطالعات ارتبـاط بـين ذخـاير آهـن رغم اين علي 9.نكرد

ات امـا ديگـر مطالعـ 13و14شـود بدن و آترواسكلروز زودرس تأييد مي ــد ــالم كردن ــردود اع ــه را م ــن رابط ــود اي و Rauramaa17 15و16.وج

Bozzini11 ت آهـن يدر گزارش خود وجود هر گونه رابطه بين وضـعبدن و آترواسكلروز شريان كاروتيد و خطر بيمـاري عـروق كرونـر را

تأكيـد كننـده Tuomainen مردود اعالم كردند در صورتي كه مطالعـه ــه اســت ــن رابط ــر در مطال18.اي ــه دكت ــصوصي ع ــين12خ ــدت ب ش

حـاد انفـاركتوس آترواسكلروز و سـطح فـريتين در مـردان مبـتال بـه دار آماري وجود داشت ولي اين ارتباط در زنـان يميوكارد ارتباط معن

بـستگى مه كـه داد نـشان بررسـى يـك در Kiechl10. دار نبـود معنـي شـريان ديـواره پاتولوژيك وخامت و سرم فريتين غلظت شديدى بين

بحث



Heidari Beni M. et al.

خطرساز عامل يك را فريتين غلظت اين محققين .دارد كاروتيد وجودامـا . انـد كرده معرفى مردان و زنان در سكته ايجاد براى قوى و مستقل

Sempos21 و20ايتاليـا درBozzini 19،برزيـل درManforiدر بررسـي داري بين افزايش فريتين بـا تنگـي عـروق كرونـر و هيچ ارتباط معني

اگرچـه فاكتورهـاي متفـاوتي بـا . آترواسكلروز ديده نـشد خطر بروز در ارتباط است امروزه توجه زيـادي بـه ايـن مـسئله CVDپاتولوژي

هاي غيـر راديكـالي در عملكـرد هاي آزاد و اكسيدان است كه راديكال هـاي رسـد مولكـول به نظـر مـي . نامناسب قلبي عروقي دخيل هستند

هـاي باشند كه تشكيل راديكال كليدي در اين پروسه يون آهن و مس شالتورهاي يون آهن اثـر مفيـدي . كنند فعال هيدروكسي را كاتاليز مي

هاي مرتبط با توسـعه آترواسـكلروز و تـشكيل پـالك را روي پروسه ها به طور غير مستقيم شـواهد ناشـي از نقـش ذخـاير اين يافته . دارند

وقـي و آهن بـدن در پـاتوژنز آترواسـكلروز و تخريـب و آسـيب عر مكانيسم دقيق كـه آهـن 22.كند عوارض ايسكميك قلبي را حمايت مي

اخـتالل در . شـود نامـشخص اسـت سبب تحريك آترواسـكلروز مـي اندوتليال ممكن است به دليل القاي اسـترس اكـسيداتيو توسـط آهـن

آهن در پراكسيداسيون تسريع كنندگي شود كه نقش پيشنهاد مي . باشدــي ــاكتو چرب ــت ف ــن اس ــا ممك ــالك ه ــشكيل پ ــم در ت ــاي ر مه ه

در حالت عادي و نرمال از ديواره عـروق LDL. آترواسكلروتيك باشد آهن سـبب . كند بدون ايجاد جراحت و آسيبي به ديواره رگ عبور مي

هـا شود ايـن راديكـال هاي آزاد مي هاي تشكيل راديكال كاتاليز واكنش هـاي سـلول توانـد در اين اتفاق مي . شوند مي LDL سبب اكسيداسيون

ها يـا ماكروفاژهـا اتفـاق هاي ماهيچه صاف، لنفوسيت اندوتليال سلول

هـا عمـل ه به عنوان رسپتور بـراي ماكروفاژ اكسيد شد LDL 23و24.افتدهـاي كفـي را سـلول و در نهايـت كند و سبب تجمع ليپيدها شـده مي

اكسيد شده را بلعيـده و چربـي را در LDLماكروفاژها (كنند ايجاد مي آلـود ها يـك ظـاهر كـف كنند كه به آن سيتوپالسم خود جمع مي ميان كـه ايـن سـبب ايجـاد )هـاي كفـي گوينـد ها سلول دهد لذا به آن مي

25.شود هاي اوليه در آترواسكلروز مي پالكاي از مطالعات حاكي از آن است كه افزايش سطح آهن بـدن پاره

گـر ان نـشان بـه عنـو (يد پالسـما يباعث افزايش غلظت مالون دي آلد CVDشود و بنابراين سـبب افـزايش خطـر مي) پراكسيداسيون ليپيدها

داري بـين فاكتورهـاي اي ديگر هيچ ارتباط معني در مطالعه 26.شود ميبا اكسيداسيون ) سرم TIBCفريتين و آهن و (دهنده وضعيت آهن نشانLDL ن هاي قرمز و ميزا در مطالعه حاضر بين تعداد گلبول 27. ديده نشد

داري مشاهده نشد ممكن اسـت ايـن رابطه معني CIMTهموگلوبين با هـايي يافته به اين دليل باشد كه آهن زماني كه در سـاختمان مولكـول

گيرد و بـه فـرم آزاد در خـون مثل هموگلوبين و گلبول قرمز قرار مي ــالي ــدرت كات ــست ق ــالزوريني ــد راديك ــر آن در تولي ــاي آزاد و پ هــدها ــسيداسيون ليپي ــروز اك ــر آن در ب ــابراين اث ــه و بن ــاهش يافت ك

نـسبي نتايج حاصل از مطالعـه ارتبـاط 26.ابدي آترواسكلروز كاهش مي به عنوان عامل زودرس وقـايع CIMTبين پارامترهاي وضعيت آهن با

CVD موجود رسد با توجه به تناقضات اما به نظر مي . دهد را نشان مي گـذاري آهـن يق از مكانيسم اثر در ساير مطالعات براي ارايه تصوير دق

هاي جمعيتي سالم و بيمـار و نياز به مطالعات بيشتر در گروه CVDبر . يا داراي عوامل خطر قلبي عروقي باشد

1. Imtiaz S, Zamir Ahmad M, Naik S, Yasir M, Shah MA, Sami W. Comparison of iron stores in healthy individualsand patients with ischaemic heart disease. Biomedica 2009;25:188-90.

2. Alam-samimi M, Emadi MA, Azami M, Najafian J, Jamshidian M. Association between serum ferritin level and Obstructive Coronary Artery. Kosar Med J 1387;2:245-52. [Persian]

3. de Godoy MF, Takakura IT, Machado RD, Grassi LV, Nogueira PR. Serum ferritin and obstructive coronary artery disease: angiographic correlation. Arq Bras Cardiol 2007;88(4):430-3.

4. Tuncer M, Gunes Y, Guntekin U, Gumrukcuoglu HA, Eryonucu B, Guler N, et al. Heart rate variability in patients with iron deficiency anemia. Arq Bras Cardiol 2009;92(5):368-71, 385-8, 400-3.

5. Lee KR, Sweeney G, Kim WY, Kim KK. Serum ferritin is linked with aortic stiffness in apparently healthy Korean women. Crit Pathw Cardiol 2010;9(3):160-3.

6. Gül K, Ustün I, Aydin Y, Berker D, Erol K, Unal M, et al. Carotid intima-media thickness and its relations with the complications in patients with type 1 diabetes mellitus. Anadolu Kardiyol Derg 2010;10(1):52-8.

7. Ahluwalia N, Genoux A, Ferrieres J, Perret B, Carayol M, Drouet L, et al. Iron status is associated with carotid atherosclerotic plaques in middle-aged adults. J Nutr 2010;140(4):812-6.

8. Morrison HI, Semenciw RM, Mao Y, Wigle DT. Serum iron and risk of fatal acute myocardial infarction. Epidemiology 1994;5(2):243-6.

9. Regnström J, Tornvall P, Kallner A, Nilsson J, Hamsten A. Stored iron levels and myocardial infarction at young age. Atherosclerosis 1994;106(1):123-5.

10. Kiechl S, Willeit J, Egger G, Poewe W, Oberhollenzer F. Body iron stores and the risk of carotid atherosclerosis: prospective results from the Bruneck study. Circulation 1997;96(10):3300-7.

11. Bozzini C, Girelli D, Tinazzi E, Olivieri O, Stranieri C, Bassi A, et al. Biochemical and genetic markers of iron status and the risk of

References

379 در بخشهاي جراحي عمومي يكارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراح


Iron status and carotid intima-media thickness for the prediction of early-stage atherosclerosis

coronary artery disease: an angiography-based study. Clin Chem 2002;48(4):622-8.

12. Khososi-niaki MR, Salehi-omran MT, Jalali F, Ashrafian H. Association between serum iron and acute myocardial infarction. Gonabad Med J 1384;11(1):48-52. [Persian]

13. Johnson DW. Intravenous versus oral iron supplementation in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2007;27 Suppl 2:S255-60.

14. Gaenzer H, Marschang P, Sturm W, Neumayr G, Vogel W, Patsch J, et al. Association between increased iron stores and impaired endothelial function in patients with hereditary hemochromatosis. J Am Coll Cardiol 2002;40(12):2189-94.

15. Magnusson MK, Sigfusson N, Sigvaldason H, Johannesson GM, Magnusson S, Thorgeirsson G. Low iron-binding capacity as a risk factor for myocardial infarction. Circulation 1994;89(1):102-8.

16. Liao Y, Cooper RS, McGee DL. Iron status and coronary heart disease: negative findings from the NHANES I epidemiologic follow-up study. Am J Epidemiol 1994;139(7):704-12.

17. Rauramaa R, Väisänen S, Mercuri M, Rankinen T, Penttila I, Bond MG. Association of risk factors and body iron status to carotid atherosclerosis in middle-aged eastern Finnish men. Eur Heart J 1994;15(8):1020-7.

18. Tuomainen TP, Punnonen K, Nyyssönen K, Salonen JT. Association between body iron stores and the risk of acute myocardial infarction in men. Circulation 1998;97(15):1461-6.

19. Manfroi WC, Zago AJ, Cruz R, Oliveira J, Kirschnick LS, Ordovás K, et al. Lack of a relationship between serum ferritin

levels and coronary atherosclerosis evaluated by coronary arteriography. Braz J Med Biol Res 1999;32(3):303-7.

20. Bozzini C, Girelli D, Tinazzi E, Olivieri O, Stranieri C, Bassi A, et al. Biochemical and genetic markers of iron status and the risk of coronary artery disease: An angiograPhy-based study. Clin Chem 2002;48:622-8.

21. Sempos CT, Looker AC, Gillum RE, McGee DL, Vuong CV, Johnson CL. Serum ferritin and death from all causes and cardiovascular disease: the NHANES II Mortality Study. National Health and Nutrition Examination Study. Ann Epidemiol 2000;10(7):441-8.

22. Kruszewski M. The role of labile iron pool in cardiovascular diseases. Acta Biochimica Polonica 2004;51(2):471-80.

23. Steinbrecher UP, Zhang HF, Lougheed M. Role of oxidatively modified LDL in atherosclerosis. Free Radic Biol Med 1990;9(2):155-68.

24. Halliwell B, Chirico S. Lipid peroxidation: its mechanism, measurement, and significance. Am J Clin Nutr 1993;57(5 Suppl):715S-724S; discussion 724S-725S.

25. Steinberg D, Parthasarathy S, Carew TE, Khoo JC, Witztum JL. Beyond cholesterol. Modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 1989;320(14):915-24.

26. Siassi F, Amirkhizi F, Minaie S, Djalali M. Association between iron status and lipid peroxidation in obese and non-obese women. Iranian J Publ Health 2008;37(4):103-8.

27. Derstine JL, Murray-Kolb LE, Yu-Poth S, Hargrove RL, Kris-Etherton PM, Beard JL. Iron status in association with cardiovascular disease risk in 3 controlled feeding studies. Am J Clin Nutr 2003;77(1):56-62.

380

1390شهريور،6، شماره69دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله

The association between iron status and carotid intima-media thickness for the prediction of early-stage atherosclerosis

Motahar Heidari Beni MS.c.1

Mehrangiz Ebrahimi Mamaghani Ph.D.1*

Masood Hajimaghsood M.D.2

Mohammad Kazem Tarzamani M.D.2

Javad Mohtadinia Ph.D.1

1- Department of Nutrition, School of Health & Nutrition, Tabriz University of Medical sciences, Tabriz, Iran 2- Department of Radiology, School of Medical Sciences, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.

*Corresponding author: Tabriz, Golgasht

Ave, Atar Neyshabori Ave, Tabriz University of Medical Sciences, School of Health & Nutrition, Nutrition Research Center, Tabriz, Iran. Tel: +98- 411-3357581 email: [email protected]

Received: February 05, 2011 Accepted: June 06, 2011

Background: Abnormal iron homeostasis such as iron deficiency or iron excess is associated with the pathogenesis of many chronic diseases including diabetes and cardiovascular disease (CVD). Iron may stimulate the progression of atherosclerosis by increasing the oxidative stress. Changes in carotid intima-media thickness (CIMT) have been validated as a vascular indicator of atherosclerosis progression. The purpose of this study was to apply CIMT to investigate the association between iron status and the initial stages of atherosclerosis. Methods: 140 healthy premenopausal women aged 18 to 50 years who had no chronic or acute disease were selected randomly from one of the Tabriz university sub specialized clinics. Blood samples were taken to assay iron status parameters. CIMT was measured noninvasively by ultrasonography. Based on CIMT results, the subjects were classified as “healthy” (CIMT ≤0.8 mm) or “at risk” (CIMT >0.8 mm). Student's t-test was used to determine the mean differences between the two groups. Results: The mean±SD age of the participants was 32.76±8.1 years. The mean iron, ferritin, hematocrit and mean corpuscular volume (MCV) were significantly higher and the total iron binding capacity (TIBC) was lower (P<0.05) among the “at risk” group. However, there was no significant differences in red blood cell count or hemoglobin levels between the two groups (P>0.05). Conclusion: Results of this study showed a relative correlation between iron status parameters and CIMT as the initial indicator of CVD. Regarding the contradictions found in the literature, more research is needed to clarify the situation. Keywords: Atherosclerosis, carotid, intimal thickness, iron, status.

Abstract


381 تزريق موضعي بوپيواكايين و تريامسينولون بر درد شانه و دامنه حركتي مفصل شانه


دامنه حركتي درد شانه و تريامسينولون بر ين ويتزريق موضعي بوپيواكا بررسي اثر مفصل شانه به دنبال حوادث مغزي

1اسداله سعادت نياكي

حسين محمدي *1ه،سيروس مومن زادحسين نايب 1،مهدي قهرماني 1،نسب 1داود امي 2،آقايي

مركز ،هاي ويژه بتبيهوشي و مراقگروه -1

تحقيقات بيهوشي دپارتمان ،جراحي مغز و اعصابگروه -2

)ع(اعصاب، بيمارستان امام حسين جراحي مغز و

، شهيد بهشتي، بهشتي دانشگاه علوم پزشكي شهيد .تهران، ايران

بيمارستان شهيد مدني، خيابان تهران،: نويسنده مسئول* بيهوشيانامام حسين، دپارتم

021-77558081: تلفنemail: [email protected]


تعيين اثر اين مطالعه با هدف . باشد رض حوادث مغزي مي ترين عوا ترين و با اهميت درد شانه از شايع :زمينه و هدف .درد شانه و دامنه حركتي مفصل شانه به دنبال حوادث مغزي انجام شـد ين وتريامسينولون بر يتزريق موضعي بوپيواكا

35 بيمار مبتال به درد مزمن شـانه 70از . آزمايي باليني يك سوكور انجام شد صورت كار هاين مطالعه ب : روش بررسي در دو گروه با . نفر بدون ابتال به حادثه مغزي در گروه شاهد قرار گرفتند35نفر مبتال به حادثه مغزي در گروه مورد و

ين يآكروميـال بـا بوپيواكـا تزريـق بـورس سـاب و همكـارانش بلـوك عـصبي سوپرااسـكاپوالر و Dangoisseتكنيك گيري شدند و درد شـانه ششم و هفته دوازدهم پس از تزريق پي بيماران در هفته اول، هفته . وتريامسينولون انجام شد

سال 9/60±07/9ميانگين سن افراد مورد بررسي :ها يافته .گيري شد و دامنه حركتي مفصل شانه در اين بيماران اندازه ين يوپيواكاآكروميال با ب ساب ايبهبود شدت درد دوازده هفته پس از بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و تزريق بورس . بود

چنـين بهبـود دامنـه هـم ). P=001/0(داري بيشتر بود طور معني هوتريامسينولون در بيماران بدون ابتال به حادثه مغزي ب آكروميـال بـا پس از بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و تزريق بورس سـاب )Backward extension(حركتي مفصل شانه

: گيري نتيجه ).P=001/0(داري بيشتر بود طور معني ه ابتال به حادثه مغزي ب ين وتريامسينولون در بيماران بدون يبوپيواكاين ي بـا بوپيواكـا آكروميـال در بيماران بدون ابتال به حادثه مغزي بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و تزريـق بـورس سـاب

مـاني مـوثر و ايمـن در)Backward extension(وتريامسينولون در كاهش درد شانه و بهبود دامنه حركتي مفصل شـانه . ، درمان موثري نيستاند هكه در بيماراني كه دچار حادثه مغزي شد است در حالي

.درد شانه، حوادث مغزي، دامنه حركتي، مفصل شانه :كليدي كلمات

ــا اهميــت از شــايع(Shoulder pain) درد شــانه ــرين و ب ــرين ت ت

باشد كه با ايجاد اختالل در عملكرد مغزي مي عوارض بعد از حوادث هـاي روزمـره بيمـار بيمار منجر به نـاتواني و محـدوديت در فعاليـت

بيماران پس از حوادث مغزي گزارش % 5-%84 درد شانه در . گردد مي درد شانه پس از حوادث مغزي بـه سـن و جـنس بيمـار 1.شده است

ادث مغـزي بـروز بستگي ندارد و اغلب در دومين هفتـه پـس از حـو عملكرد خوب شانه يك پيش نياز ضروري بـراي عملكـرد 2و3.كند مي

هـاي چون وظايف مختلفي كه پويايي، تحرك و فعاليت موثر دست هم افزايش درد شـانه . باشد دهد، مي زندگي روزانه را تحت تاثير قرار مي

ر ر دـت قـه دقيـد توجـدر بيماران با عملكرد حركتي مختل بازو نيازمن

بـراي كنتـرل و كـاهش درد 4.هاي پس از حادثه مغزي اسـت مراقبت

شود كـه هاي مختلفي استفاده مي شانه ناشي از حوادث مغزي از روش تحريـك الكتريكـي توان به فيزيوتراپي، درمان دارويي، اسـتفاده از مي

اي و مداخالت جراحـي عضالت كمربند شانه عصب از طريق پوست م جهـت يهاي موضعي به صورت موقت و دا زريق از ت 5-8.اشاره نمود

زمـان بـا تحمل بيشتر بيماران نـسبت بـه درد شـانه هـم كاهش درد و شروع حركات غير فعال پاسـيو و فعـال اكتيـو بـراي بهبـود عملكـرد

مـدت حركتي و محدوديت حركتي شانه ناشي از عدم استفاده طوالني در مورد تاثير عات مختلف در مطال . شود بيمار از اندام مبتال استفاده مي

هـاي موضـعي بـر حس كننـده يد با يا بدون بي يتزريق موضعي استرو يكي از اقـدامات 9و10.ه شده استيكاهش درد شانه نظرات متفاوتي ارا

مقدمه


چكيده

و همكارانياسداله سعادت نياك 382


درمــاني در كــاهش درد بيمــاران پــس از حــوادث مغــزي اســتفاده از متخصـصين هاي موضعي است كه اخيرا نظر متخصصين درد و تزريقكشور ما نيـز تحقيـق در. اعصاب را به خود جلب نموده است و مغز

رابطه با ميزان اثربخشي اين روش درماني در كنترل و اي در ثبت شده حوادث مغزي موجود نيست، لذا با توجه بـه كاهش درد شانه پس از

اهميت كنترل و كاهش درد شانه و محدوديت حركتي در بيماران پس عملكرد اندام فوقاني در اين بيماران پيشنهاد از حوادث مغزي و بهبود

ين يتزريـق موضـعي بوپيواكـا گرديد اين مطالعه با هـدف تعيـين اثـر درد شانه و دامنـه حركتـي مفـصل شـانه بـه دنبـال وتريامسينولون بر

. حوادث مغزي انجام گيرد

يك سـوكور انجـام در اين مطالعه كه به صورت كارآزمايي باليني

شد، از بين بيماران مبتال به درد شانه مراجعـه كننـده بـه كلينيـك درد هـاي محـدود گانـدي طـي و مركز جراحي) ع(بيمارستان امام حسين

هاي داخلي مغز و اعـصاب، نفر توسط سرويس 70، 86-88هاي سالجراحي مغز و اعصاب و سرويس ارتوپـدي بـه مراكـز فـوق ارجـاع

نفر مبتال به حوادث مغزي 35 بيماران مبتال به درد شانه از بين . شدند نفر مبتال به حوادث مغـزي نبودنـد كـه 35بودند كه در گروه مورد و

روش انتخـاب افـراد هـر دو گـروه . براي گروه شاهد انتخاب شـدند بود، بدين ترتيب كه كليه افراد واجـد (Sequential)غيرتصادفي ساده

نه مورد نيـاز بـه ترتيـب مراجعـه انتخـاب شرايط تا تكميل حجم نمو معيار ورود گذشت حداقل شش هفتـه از درد شـانه و داشـتن . شدند

بيماراني كه رضايت به شـركت . رضايت مبني بر شركت در طرح بود در طرح نداشتند، بيماران با سـابقه درد شـانه قبـل از حادثـه مغـزي،

كوز، اخـتالالت بيماران با ديابت كنترل نشده، اختالالت مشخص ساي شــناختي، ســابقه ســوء مــصرف مــواد، مــصرف دراز مــدت اپيوئيــد،

حـس كننـده موضـعي، كارديوپولمونر شديد و آلـرژي بـه داروي بـي عفونت موضـعي در محـل تزريـق و كواگولوپـاتي از مطالعـه خـارج

براي بيمار رگ مناسب گرفته شد و مانيتورينـگ روتـين اتـاق . شدند. انجـام شـد ) متر روكارديوگرام و پالس اكسي ، سه ليد الكت NIBP(عمل

فنتانيـل پـنج µg/kg1 ميـدازوالم و µg20براي سديشن بيماران نيز از بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و . دقيقه قبل از شروع بلوك استفاده شد

صـوق تخصـپ فـال توسط فلوشيـتزريق داخل بورس ساب اكرومي

ااسكاپوالرمحل بلوك عصب سوپر: 1 -شكل

و همكارانش انجام Dangoisseتزريق با تكنيك . انجام شد دردشناسيگرفتنـد و محـل تزريـق بـا بيماران به حالت نشـسته قـرار مـي 11.شد

بدين ترتيـب كـه در ).1شكل (شد هاي آناتوميكال مشخص مي نشانهناحيه اسكاپوال پس از لمس خـار اسـكاپوال، خطـي افقـي روي خـار

م مي شد و با خطي كه از زاويه اسكاپوال عمود بـر خـار اسكاپوال رس پس از . شد شد اين ناحيه به چهار قسمت تقسيم مي اسكاپوال رسم مي

ــي ــول ب ــا محل ــق ب ــه تزري ــشوي ناحي ــق و شست حــسي محــل تزري-Nerve Stimulator) B. Braun, Stimuplexكلرهگزيدين با استفاده از

HMS 11( آمپـر و نيه، شـدت يـك ميلـي ميلي ثا15/0 دستگاه با پالس و طول G-22با استفاده از سوزن شماره . شد هرتز تنظيم مي 2فركانس

پس از تحريـك بـا دسـتگاه محـل . شد متر تحريك انجام مي ميلي 50شـد، سـپس اعصاب به صورت باال رفتن غيرارادي شانه مشخص مـي

در يافـت و آمپر كاهش مـي ميلي 5/0تر از شدت جريان دستگاه به كم يد و حركت غيرارادي شـانه بـه يانقباض عضالت دلتو صورت وجود

از ml7در مورد بورس ساب اكروميال . شد سمت باال تزريق انجام مي : نــام (هيدروكلرايــد ينيبوپيواكــا و ونايداســت تريامــسينولون( محلــول

: ، شـركت سـازنده تريـام هگـزال : ، نام تجـاري ونايد است تريامسينولون، نـام هيدروكلرايـد بوپيواكـايين :، نـام آلمـان نده و كشور سـاز هگزال) كانـادا : ، كـشور سـازنده Mylan: ماركايين، شـركت سـازنده : تجاري

و دامنـه VAS 10-0سپس شدت درد براسـاس معيـار .شد تزريق مي هاي مختلف قبـل از تزريـق، يـك هفتـه، حركتي مفصل شانه در زمان

روش بررسي



الزم بـه ذكـر . گيري شد شش هفته و دوازده هفته پس از تزريق اندازه هموراژيـك و ( حـوادث عروقـي است در اين طرح حوادث مغزي به

نـوع حادثـه هاي متعاقب هر اي، آرتريت تروماهاي جمجمه ،)آمبوليكديابتيك اورميك،(هاي سمپاتيك، كماهاي متابوليك مغزي، ديستروفي

اي متعاقـب زمـان بـه كمربنـد شـانه هاي موضعي و هـم و آسيب ...) وسپس اطالعات دموگرافيك و . دث تروماتيك مغزي اطالق گرديد حوا

ـ شدت درد و دامنه حركـت در زمـان دسـت ههـاي مختلـف تزريـق ب. شـدند هاي اطالعاتي از پيش آماده شده ثبت مـي آمدند و در برگه مي

16ويراست SPSSكليه اطالعات كدگذاري شده، توسط برنامه آماري و% 80 اين مطالعه با قدرت مطالعـاتي در. وارد حافظه رايانه گرديدند

05/0=α 2/0 و=β سـپس مقايـسه . نفـر تعيـين شـد 38براي هر گروهــين دو گــروه توســط آزمــون و Student’s t-testمتغيرهــاي كمــي ب

2متغيرهاي كيفي توسط آزمون چنين از نظر آمـاري هم. انجام گرديد

05/0<Pدار در نظر گرفته شد معني.

سـال و در محـدوده 9/60±07/9ميانگين سن افراد مورد بررسي

و %) 3/34( نفـر 24تعداد مردان مورد بررسـي . سال بود 41-88سني شدت درد در هفته دوازدهم پس از تزريق . بود%) 7/65( نفر 46زنان

داري كـاهش يافتـه طور معني هدر بيماران بدون ابتال به حادثه مغزي ب مقايــسه شــدت درد در دو گــروه شــاهد و مــورد در ). P>05/0 (بــود

هـاي مختلـف چنين در گروه شاهد در زمـان هم . آمده است 1نمودار داري را ي افزايش معن)Forward abduction( ميزان باال بردن فعال شانه

مقايسه ميزان باال بردن فعـال شـانه در دو گـروه ). P>05/0(نشان داد هـاي مقايسه ميزان درد در زمان . آمده است 2ودار مورد و شاهد در نم

هـمقايس .ده استـ آم1دول ـمختلف بين دو گروه مورد بررسي در ج

هاي مختلف بين دو گروه مورد بررسي مقايسه ميزان درد در زمان: 1 -جدول *P شاهد مورد متغير

095/0 65/4±5/0 45/4±5/0 قبل از درمان

576/0 2/3±4/0 25/3±4/0 يك هفته پس از درمان

066/0 0/2±5/0 2/2±4/0 شش هفته پس از درمان

001/0 1/1±4/0 5/1±5/0 دوازده هفته پس از درمان >05/0P دار مقادير معنيt- testآزمون آماري *

هاي مختلـف بـين دو گـروه مـورد ميزان باال بردن فعال شانه در زمان لـي مفـصل شـانه چرخش فعـال داخ . آمده است 2بررسي در جدول

)Active internal rotation of shoulder( 3 قبل از تزريـق در جـدول ـ . آمده است داري مفـصل طـور معنـي هكه قبل از تزريق گروه شاهد ب

چـرخش فعـال ). P>05/0(دادند شانه را در ناحيه ساكروم حركت مي . آمـده اسـت 4داخلي مفصل شانه يك هفته پس از تزريق در جدول

داري مفصل شـانه طور معني هس از تزريق نيز گروه شاهد ب يك هفته پ چـرخش فعـال داخلـي ).P>05/0(دادنـد حركت مـي L5را به سمت

شـش . آمـده اسـت 5مفصل شانه شش هفته پس از تزريق در جدول داري بـه طـور معنـي ههفته پس از تزريق گروه شاهد مفصل شانه را ب

ال داخلـي مفـصل چرخش فعـ ).P>05/0(دادند حركت مي L2سمت دوازده. آمده است 6دول ـشانه در هفته دوازدهم پس از تزريق در ج

هاي مختلف مقايسه ميزان باال بردن فعال شانه بر حسب درجه در زمان: 2 -جدول *P شاهد مورد متغير

001/0 14/62±2/13 0/21±45/7 قبل از درمان

001/0 0/83±35/13 7/34±85/6 يك هفته پس از درمان

001/0 14/113±4/20 3/46±2/10 شش هفته پس از درمان

001/0 4/141±03/12 57/55±4/9 دوازده هفته پس از درمان >05/0P دار مقادير معنيt- testآزمون آماري *

مقايسه چرخش فعال داخلي مفصل شانه قبل از تزريق : 3 -جدول *P مورد شاهد متغير

26%)3/74( 4%)4/11( تر از تروكانتر كم 9%)7/25( 13%)1/37( تروكانتر 0%)0( 11%)4/31( گلوتئال

0%)0( 7%)20( ساكروم

001/0

>05/0P دار مقادير معني2 آزمون آماري* مقايسه چرخش فعال داخلي مفصل شانه يك هفته پس از : 4 -جدول *P مورد شاهد متغير

26%)3/74( 4%)4/11( تروكانتر 9%)7/25( 12%)3/34( گلوتئال 0%)0( 11%)4/31( ساكروم

L5 )9/22(%8 )0(%0

001/0

>05/0Pدار مقادير معني2آزمون آماري *

هايافته

و همكارانياسداله سعادت نياك 384


مقايسه چرخش فعال داخلي مفصل شانه شش هفته پس از تزريق : 5 -جدول *P مورد شاهد متغير

24%)6/68( 0%)0( گلوتئال 11%)4/31( 5%)3/14( ساكروم

L5 )1/17(%6 )0(%0

L4 )3/34(%12 )0(%0

L3 )1/17(%6 )0(%0

L2 )1/17(%6 )0(%0

001/0

.>05/0Pدار مقادير معني،2آزمون آماري *

هاي مورد بررسي هاي مختلف در گروه ايسه شدت درد در زمانقم: 1 -نمودار

داري مفـصل شـانه را طور معنـي ههفته پس از تزريق نيز گروه شاهد ب

). P>05/0(دادند حركت مي T11ه سمت ب

باشـد و درد ترين عوارض حـوادث مغـزي مـي شايع درد شانه از

ترين عوارضـي اسـت كـه بـه دنبـال شديد در بيماران مختلف از مهم درد شانه ناشي از نيمه دررفتگي مفـصل . شود حوادث مغزي ايجاد مي

ــال هــاي غير شــانه و مكانيــك ــه دنب طبيعــي اطــراف مفــصل شــانه ب هاي اسپاستيسيتي، درگيري تاالموس و سندرم درد مركزي از مكانيسم

ايجاد درد شانه و محدوديت دامنـه حركتـي مفـصل شـانه بـه دنبـال در مطالعه حاضر شدت درد يك هفتـه . اند حوادث مغزي شناخته شده

زي نشده ـمغه ـار حادثـو شش هفته پس از تزريق در بيماراني كه دچ

مقايسه چرخش فعال داخلي مفصل شانه دوازده هفته پس از تزريق : 6 -جدول *P مورد شاهد متغير

6%)1/17( 0%)0( گلوتئال 20%)1/57( 0%)0( ساكروم

L5 )0(%0 )20(%7

L4 )6/8(%3 )7/5(%2 L3 )20(%7 )0(%0

L2 )4/31(%11 )0(%0

L1 )7/25(%9 )0(%0

T12 )7/5(%2 )0(%0

T11 )6/8(%3 )0(%0

001/0

.>05/0Pدار مقادير معني،2آزمون آماري *

هاي مورد بررسي ميزان باال بردن فعال شانه بر حسب درجه در گروه: 2 -نمودار

حادثـه مغـزي شـده بودنـد تفـاوت بيماراني كه دچار بودند نسبت به

كه سه ماه پس از تزريق در بيمـاراني داري را نشان نداد در حالي معنيداري را نـشان كه دچار حادثه مغزي نشده بودند درد شانه بهبود معني

چنين در مطالعه حاضر دامنه حركتي مفصل شـانه در بيمـاران هم. داد 11بدون ابتال بـه حادثـه مغـزي پـس از تزريـق دارو و بلـوك عـصبي

مطالعـات مختلفـي در . داري را نـشان داد سوپرااسكاپوالر بهبود معني زمينه كاهش درد شانه بـا اسـتفاده از بلـوك عـصب سوپرااسـكاپوالر

گيري كرد در بيماران بـا نتيجه Shanahanمطالعه در. انجام شده است هـاي دژنراتيـو و آرتريـت بلـوك عـصب درد شانه ناشـي از بيمـاري ين و پردنيزولـون اسـتات درمـاني مـوثر يسوپرااسكاپوالر بـا بوپيواكـا

چنين گزارش كرد كه در درد مزمن شانه بلوك هم Shanahan 12.استهـاي آنـاتوميكي در اسكن و لندمارك تي عصب سوپرااسكاپوالر با سي

بحث



Saadat Niaki A. et al.

در Dahan 13.بهبــود درد شــانه مــزمن داراي اثــرات مــشابهي هــستندسـكاپوالر بـا اسـتفاده از مطالعه خود نشان داد كه بلوك عصب سوپراا

14.ماه موثر اسـت هش درد شانه منجمد به مدت يك ين در كا يبوپيواكايد انتخابي، هيدروكورتيزون بوده است، انتظـار يدر مطالعاتي كه استرو

اثر طوالني زيادي را با يك جلسه تزريـق روي مفاصـل و اطـراف آن نبايد داشت زيرا خاصيت اين دارو يك چهارم تريامسينولون بـا ملـح

چنين از نظر مـدت اثـر، است و هم استات از نظر قدرت در دوز برابر يدهاي كوتـاه اثـر و تريامـسينولون جـزء يهيدروكورتيزون جزء استرو

يـك هفتـه سـه و به همين علت حداقل 15و16شود طوالني اثر تلقي مي 17 استفاده از استروئيد خـوراكي 15و16.گيرد بار بايد تزريق صورت مي

عنوان دوز مـوثر هزم را ب بخشي ال كه اثر نظير پردنيزولون گذشته از اين اي از جمله سندرم كوشـينگ و تـضعيف ندارد عوارض جانبي عديده

كنـد آدرنال را براي بيماران ايجاد مـي - هيپوفيز -سيستم هيپوتاالموس ز اثـر ضـد التهـابي روي مفـصل و و سطح خوني موثر دارو براي برو

ـ م اطراف در كوتاه يضما در آيـد و نتيجـه آن نيـز دسـت نمـي همدت باسـتفاده از 16و17.تـر باشـد بخشدردهاي غير مزمن ممكـن اسـت اثـر

يد داخل مفصلي منجر به كاهش درد ناشـي از كـاهش التهـاب ياستروين اســت در يگـردد و عـوارض آن در تجـويز محـدود بـسيار پـا مـي

مدت داخل مفصلي منجر به تخريب كه تجويز مكرر و طوالني صورتير مطالعه ما اكثر بيماران در دو گروه بـا د 16.گردد ساختمان مفصلي مي

يد جـواب الزم را گرفتنـد در ايـن ييك جلسه بلوك موضعي با استرو در بيمـاراني . صورت امكان بروز عوارض مفصلي تقريباً منتفي اسـت

ـ علـت هكه همراه با درد مزمن شانه دچار درجـاتي از نـاتواني شـانه بــيب ــصل، آس ــيون مف ــي دژنراس ــصبي و آتروف ــاي ع ــضالت و ه ع

اسپونديلوزيس ستون فقرات گردنـي هـستند بـا كـاهش درد، انتظـار ـ بازتواني مطلوب را نبايد داشت كه ا همـراه هين فاكتورهاي فيزيكـي ب

ل روحي و رواني همراه بـا درد مـزمن شـانه شـرايطي را فـراهم يمسانمايد كه در بدو امر پزشك و بيمار هر دو بايد انتظارات مشخصي مي

رسد در نظر مي ههاي مطالعه حاضر ب با توجه به يافته .مايندرا تعقيب ن

فاده از بيماران با درد مزمن شانه كه دچار حوادث مغـزي نـشدند اسـت ين و تريامسينولون استات در بلوك عـصب يتركيب دو داروي بوپيواكا

آكروميال بسيار موثر است سوپرااسكاپوالر و تزريق داخل بورس ساب اران دچار حادثه مغزي تزريق موضعي ايـن دو دارو كه در بيم در حالي

Backward(در كاهش درد شانه و بهبود دامنه حركتـي مفـصل شـانه

extention( به اندازه بيماران بدون ابتال به حادثـه مغـزي مـوثر نبـوده احتمـاال ايـن تركيـب دارويـي بـر دردهـاي نوروپاتيـك مـوثر . استيي كه درگيري مفصلي داشـتند و كه در بهبود دردها باشد در حالي نمي

از طرفـي ايـن تركيـب دارويـي . پري آرتريت بودند موثر بوده اسـت مدت بوده و بهبـود درد بيمـاران بـدون ابـتال بـه داراي اثرات طوالني

. حادثه مغزي حتي دوازده هفته پس از تزريق قابل توجه است شش هفته و دوازده هفته پس از تزريـق ميـزان ابداكـشن و چـرخش

مفصل شانه به سمت داخل در بيماران بـدون ابـتال بـه حادثـه مغـزي گيري شـد كـه در مطالعه حاضر نتيجه . بهبود قابل توجهي را نشان داد

ين و تريامـسينولون اسـتات در يفاده از تركيب دو داروي بوپيواكـا استآكروميـال بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و تزريق داخل بـورس سـاب

از تزريق موجب بهبود قابل توجـه درد شـانه و طي دوازده هفته پس در بيمـاران بـدون )Backward extention(دامنه حركتي مفصل شـانه

كه در بهبود بيماران با درد مزمن باشد در حالي ابتال به حادثه مغزي مي گيري شد كه چنين نتيجه هم. باشد شانه و دچار حادثه مغزي موثر نمي

آكروميال بـا تزريق داخل بورس ساب بلوك عصب سوپرااسكاپوالر و ين و تريامسينولون استات روشي ايمن، موثر با آستانه تحمـل يبوپيواكا

درماني خوب در بيماران با درد مزمن شانه بدون ابتال به حادثه مغزي كنترل دردهاي پري آرتيكـوالر در بيمـاران بـا برايچنين هم. باشد مي

هـاي ايـن ابل ذكر است كه يافته ق. باشد سابقه حوادث مغزي موثر مي در ايـن . دانـد يدي را موثر مي يمطالعه مانند اكثر مطالعات بلوك استرو

ها براي بيماران مبتال مطالعه استفاده از روش درماني فوق به كلينيسين كـه تمايـل بـه به درد شانه كه دچـار حـوادث مغـزي نـشدند و ايـن

.شود مداخالت جراحي ندارند توصيه مي

1. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002;16(3):276-98.

2. Cheng PT, Lee CE, Liaw My, Wong MK, Hsueh TC. Risk factors of hemiplegic shoulder pain in stroke patients. J Musculoskeletal Pain 1995;3:59-73.

References

386


The effects of local injections of bupivacaine and triamcinolone acetate on shoulder joint pain

3. Modan B, Wagener DK. Some epidemiological aspects of stroke: mortality/morbidity trends, age, sex, race, socioeconomic status. Stroke 1992;23(9):1230-6.

4. Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A. Shoulder pain after stroke. Stroke 2007;38:343-8.

5. Leung J, Moseley A, Fereday S, Jones T, Fairbairn T, Wyndham S. The prevalence and characteristics of shoulder pain after traumatic brain injury. Clin Rehabil 2007;21(2):171-81.

6. Aras MD, Gokkaya NKO, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:713-9.

7. Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation after stroke with electrical stimulation. Stroke 1999;30(5):963-8.

8. Page T, Lockwood C, Evans D. The Prevention and Management of Shoulder Pain in the Hemiplegic Patient. JBI Reports. Philadelphia: Blackwell Publishing Asia; 2003. p. 149-66.

9. saadat Niaki A, Siaie M. The use of Steroids for the management of chronic shoulder Pain by Interventional Techniques. Arch Iranian Med 2005;8(2):127-30.

10. van der Windt DA, Koes BW, Devillé W, Boeke AJ, de Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317(7168):1292-6.

11. Dangoisse MJ, Wilson DJ, Glynn CJ. MRI and clinical study of an easy and safe technique of suprascapular nerve blockade. Acta Anaesthesiol Belg 1994;45(2):49-54.

12. Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2003;62(5):400-6.

13. Shanahan EM, Smith MD, Wetherall M, Lott CW, Slavotinek J, FitzGerald O, et al. Suprascapular nerve block in chronic shoulder pain: are the radiologists better? Ann Rheum Dis 2004;63(9):1035-40.

14. Dahan TH, Fortin L, Pelletier M, Petit M, Vadeboncoeur R, Suissa S. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nerve blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000;27(6):1464-9.

15. Roy S, Oldham R. Management of painful shoulder. Lancet 1976;1(7973):1322-4.

16. Fridman DM, Moor MA. The efficacy of intra articular corticosteroids for osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1978;21:556-9.

17. Binder A, Hazleman BL, Parr G, Roberts S. A controlled study of oral prednisolone in frozen shoulder. Br J Rheumatol 1986;25(3):288-92.



Evaluating the effects of local injections of bupivacaine and

triamcinolone acetate on shoulder joint pain and restricted range of motion following cerebrovascular accidents

Asadollah Saadat Niaki M.D.1 Sirous Momenzadeh M.D.1* Hossein Mohammadinasab M.D.1 Mahdi Ghahramani M.D.1 Hossein Nayebaghaie M.D.2 Davood Ommi M.D.1 1- Department of Anesthesiology Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Neurosurgery, Imam Hossein Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Imam Hossein

Hospital, Shahid Madani St., Tehran, Iran Tel: +98- 21- 77558081 email: [email protected]

Received: January 10, 2011 Accepted: June 07, 2011

Background: Shoulder pain is a common complication of cerebrovascular accidents. This study was conducted to assess the effects of local injections of bupivacaine and triamcinolone acetate on shoulder joint pain and on restricted range of motion following brain events. Methods: This single-blind clinical trial study included 35 patients with chronic shoulder pain (the controls) and 35 patients with chronic shoulder pain due to brain events (the case group). The study was done at Imam Hossein Hospital & Gandhi Day Clinic during the year 2008-2010. The patients in the two groups received bupivacaine and triamcinolone acetate for subacromial bursa injection and suprascapular nerve block by following the protocol described by Dangoisse et al. The patients were followed up for 12 weeks and they were evaluated for pain and range of motion 1, 6, and 12 weeks after the injections. Results: The mean age of the patients was 60.99.07 years. Statistically significant improvements in pain score (P=0.001) and shoulder joint range of motion (P=0.001) were observed in patients with chronic shoulder pain versus patients with brain events 12 weeks after suprascapulare nerve block and subacromial bours injections by bupivacaine and triamcinolone acetate. Conclusion: Suprascapular nerve block and subacromial bursa injections of bupivacaine and triamcinolone acetate is a safe and efficacious treatment for the treatment of chronic shoulder pain and restricted range of motion but it is not efficacious or of significant value for the treatment of shoulder pain in patients with brain events. Keywords: Bupivacaine, cerebrovascular accident, joint, range of motion, shoulder pain, triamcinolone.

Abstract


يوگرافينژ آيها با شاخصماراني در بي قلبي هايماري بسكي با ريني جنسيده ارتباط نمره 388


يوگرافي آنژيها با شاخصماراني در بي و عروقي قلبيها يماري بسكي با ريني جنسيده ارتباط نمره

*،مهرناز محبيعباس محققي،

داريوش كمال هدايت، نرگس ناصري، طباطبايي عبدالحسين

دانشكده ، بيمارستان شريعتي، گروه قلب و عروق، تهران، تهراندانشگاه علوم پزشكي، پزشكي .ايران

بيمارستان بزرگراه آل احمد، ،تهران: نويسنده مسئول* 1411713135 كدپستي ،گروه قلب و عروق، شريعتي

021-88002120: تلفن



هي بيماري مهم است آگ شيپ و هاي آنژيوگرافي در بيماري عروق كرونري در سير پيشرفت شدت يافته :زمينه و هدف با توجـه بـه .شود هاي قلبي و عروقي استفاده مي به طور وسيعي براي مشخص كردن بيماري Gensiniو امروزه معيار

هاي تواند در تشخيص شدت بيماري هاي آنژيوگرافي مي هاي قلبي و عروقي توجه به گزارش يافته شيوع باالي بيماريدهي جنسيني با ريسك فاكتورهاي قلبي هدف اين مطالعه ارزيابي همراهي نمره .عروقي كرونر نقش مهمي داشته باشد

اين مطالعه به شكل مقطعي و به : روش بررسي . باشد مي ندگير ار مي قر نرعروق كرو آنژيوگرافي رددر بيماراني كه مو بـه بخـش آنژيـوگرافي گانمراجعه كنند از بيمار 495شامل گيري به روش آسان، نمونه. نگر طراحي شد شكل گذشته

يون الزم بـراي داشـتن انديكاسـ ،معيار ورود به مطالعه داراي كه بود 89 تا شهريور 88بيمارستان شريعتي از شهريور نامه كه شامل نام و سن و سابقه وجود ديابـت فـشارخون اطالعات بيماران وارد پرسش . بود عروق كرونر آنژيوگرافيLDL, HDLسـال بـود كـه 1/58±3/10 مرد با ميانگين سن 249جمعيت شامل :ها يافته .، ليپوپروتيين باال بود ثبت شد

495 از مجموع .و سن و جنس ديده شد يينپا HDLديابت، استعمال سيگار، و Gensiniهمراهي مثبت بين نمره باالي بود كه دامنـه آن 10/58±341/10ميانگين سن . درصد زن بودند ) 5/49( نفر 245درصد مرد و ) 3/50( نفر 249بيمار

HDL 13±22/50ميانگين . بود mg/dl )123–564( بود كه دامنه آن از TG 70±08/136ميانگين . سال بود ) 26–86(از . بـود mg/dl) 113–189( بـود كـه دامنـه آن از LDL 31±06/80ميـانگين . بـود mg/dl) 23–109(بود كه دامنه آن از

دهي جنسيني ارزش قابـل قبـولي معيار نمره ندگير ار مي قر عروق كرونر آنژيوگرافي رددر بيماراني كه مو : گيري نتيجه .در همراهي با ريسك فاكتورهاي قلبي دارد

.عروق كرونر آنژيوگرافي،هاي قلبي و عروقي ريسك بيماري،دهي جنسيني نمره :كليدي كلمات

Coronaryهاي آنژيـوگرافي در بيمـاري عـروق كرونـري يافتهشدت

Artery Disease (CAD) بيمـاري مهـم آگهـي پيش و در سير پيشرفت بنـدي هـاي درجـه مقايسه با ساير روش در Gensini دهي نمره است و

دهـي معيـار نمـره 1.شدت بيماري از اعتبار بيشتري برخـوردار اسـت Gensini يـك معيـار تجمعـي اسـت كـه فاكتورهـاي متعـددي ماننــد باشـد هاي گرفتگي رگ و شدت گرفتگي رگ در آن موثر مي موقعيت

عـالوه ه ب 1-4.باشد مي (AHA) جامعه قلب آمريكا ارزيابي تمسو يك سي ي را در مطالعات در مقايسه بـا سـاير يك متغير كمGensini دهي نمره

اري ـاي آمـزهـري را در آناليـدهد كه اعتبار بيشت دست مي هها ب سيستم

به طور وسيعي بـراي مـشخص Gensini امروزه معيار 1.خواهد داشت وع توجه به شي با 5-8.شود هاي قلبي و عروقي استفاده مي كردن بيماري

گ و ميـر در كـشورهاي مر% 50هاي قلبي و عروقي كه حدود بيماريمرگ و مير در كشورهاي در حال توسعه را به خـود % 25رفته و پيش

ي ريسك فاكتورهاي قلبـي و عروقـي و ي شناسا 9.است هداد اختصاصاي را در نگاه پژوهـشگران هاي تشخيصي زودرس اهميت ويژه روشتوانـد در تـشخيص هاي آنژيوگرافي مي هاي گزارش يافته روش. دارد

هاي عروقي كرونر نقش مهمي داشته باشد كه مطالعـات شدت بيماري هاي كمـي بـراي مـشخص اما تالش 10-13.نمايند يد مي يزيادي آن را تا

هـاي فاكتورهاي قلبي عروقي با سيستم كردن درجات همراهي ريسك

مقدمه

388- 1390،392 شهريور، 6شماره ،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

چكيده

389 و همكاران عباس محققي


يـن پـژوهش سـعي در ا. هاي آنژيوگرافي شده است دهي در يافته نمرههـاي قلبـي و عروقـي را در داريم ريـسك فاكتورهـاي مهـم بيمـاري

اهميـت ايـن .يمي ارزيـابي نمـا Gensiniدهـي همراهي با سيستم نمره همراهي در پيامدهاي باليني بيماري، امكان انجـام مـداخالت درمـاني آنژيوگرافي با پيشگويي احتمال درجات درگيري عروق كرونري قبـل

بـراي افي براسـاس ريـسك فاكتورهـاي بيمـار و آمـادگي از آنژيوگر باشد كـه تهاجمي در حين آنژيوگرافي مي برخورد احتمالي با اقدامات

.نمايد ها كمك مي اين پژوهش در يافتن اين پاسخ

گيري بـه نمونه و طراحي نگر گذشتهشكل مقطعي و اين مطالعه به ــان، از ــه495روش آس ــار مراجع ــوگرافي بيم ــه بخــش آنژي ــده ب كنن

. اسـت تـه گرف ماجـ ان 89 تا شهريور 88بيمارستان شريعتي از شهريور .معيار ورود بـه مطالعـه داشـتن انديكاسـيون بـراي آنژيـوگرافي بـود

ـ كساني داليـل مختلـف آنژيـوگرافي نـشدند از مطالعـه حـذف ه كه بـ . گرديدند بقه وجـود ديابـت ام، سـن و سـا اطالعات بيماران شـامل ن

و بيمـاران . ثبـت شـد ،ين باال، ديابت، ليپوپروتيLDL, HDLخون فشارهـاي كـافي بـا و متخصص قلب بـا مهـارت د آنژيوگرافي توسط فيلم

پـس از . دهي شـد بازبيني و نمره Gensiniدهي استفاده از سيستم نمره و ريـسك Gensini بندي اين اطالعات براي بررسي رابطه نمـره جمعاز . اسـتفاده شـد 17 ويراسـت SPSSافزار تورها از آناليز آماري نرم فاك

2 و پيرسون و ANOVAهاي آزمون ـ با ي و كيفـي بـودن توجه به كم

.نظر گرفته شد داري در ي معن>05/0P ومتغيرها استفاده شد

ر نفـ 245درصـد مـرد و ) 3/50( نفـر 249 بيمار 495از مجموع بود كـه دامنـه 10/58±341/10ميانگين سن .درصد زن بودند ) 5/49(

بود كه دامنه آن از TG 70±08/136ميانگين .سال بود ) 26–86(آن از )564–123 (mg/dl ميانگين . بودHDL 13±22/50 بود كه دامنه آن از )109–23 (mg/dl ميانگين . بودLDL 31±06/80 بود كـه دامنـه آن از )189–113 (mg/dl به منظور تعيين ارتباط نمـره . بودGensini و هـر

صـورت گرفـت ANOVAهاي آماري كدام از ريسك فاكتورها آزمون نتـايج نـشان . آمـده اسـت 1طـور خالصـه در جـدول هكه نتايج آن ب

دهد كه شدت درگيـري عـروق كرونـر براسـاس ريـسك فـاكتور ميباشـد ار مـي د يكـم و سـن معنـ HDLديابت، جنس، استعمال سيگار،

)05/0P< .( ه داري بين فشارخون باال، سابق يهاي ما ارتباط معن اما يافته گليـسريد بـاالي ين بـاال و تـري يخانوادگي بيماري كرونر و ليپـوپروت

mg/dl150 05/0(نشان ندادP>.(

افي در آنژيـوگر Gensiniما در اين مطالعه مقطعي ارتباط بين نمره

هاي قلبي و عروقي را بررسي كرديم وجود و ريسك فاكتورها بيماري دار بين ريـسك فاكتورهـاي جـنس، سـن، ديابـت، رابطه آماري معني

Gensini Scoreاال و ـد بـرييگليس ريـ، تيينپا HDL ار،ـال سيگـاستعم ار ـوان يك معيـه عنـتواند ب يـدهي م دهد كه اين سيستم نمره مي نشان

=495nكدام از ريسك فاكتورهاي مورد مطالعه هاي آنژيوگرافي براساس هر در يافتهGensiniميانگين نمره : 1 -لجدو

*Mean Gensini Score R P متغير

0001/0 074/42397 )01/15–45/32( )زن/ مرد(جنس

NS 703/0 041/154 )48/23–44/24( )دارد/ ندارد(فشارخون باال 013/0 84/6493 )42/32–33/22( )دارد/دندار(ديابت مليتوس

0001/0 82/39823 )14/44–78/19( )دارد/ندارد(استعمال سيگار NS 686/0 310/173 )56/22-22/24( )دارد/ندارد(سابقه خانوادگي بيماري كرونر

HDL تر از كمmg/dl 40 04/0 72/4470 )93/29-39/22( )دارد/ندارد( در مردان

HDLتر از كمmg/dl50 047/0 40/4173 )75/26–78/20( )دارد/ندارد( در زنان TG باالتر از mg/dl150 )52/22 )34/24-85/23( )دارد/ندارد NS 884/0 002/0 03/9967 )12/26-79/14( ) سال50باالتر از / سال 50زير (سن

.باشد ميدار معني >05/0P و مقادير ANOVA: آزمون آماري *

بحث

هايافته

روش بررسي

يوگرافينژ آيها با شاخصماراني در بي قلبي هايماري بسكي با ريني جنسيده ارتباط نمره 390


Mohagheghi A. et al.

درگيري آنژيوگرافيك عروق كرونر باشد كه البته تخمين وسعت براينگـر ضـروري براي تعميم آن انجام مطالعه به شكل كوهـورت آينـده

هـاي هـاي سيـستم در بررسـي 2010هاي ديگـر در در پژوهش .است و Lemamanهـاي در مقايـسه بـا سيـستم Gensiniدهي نمره مختلف

ACC/AHA عروق كرونري ترين همراهي را با ريسك فاكتورهاي بيشنتايج مطالعه ما در مورد 14.هاي عروق كرونري داشت و شدت بيماري

و Romme15 و Tarchalski8 كـــم موافـــق بـــا نتـــايج HDLوجـــود Solymoss2 بنابراين ارتباط و همراهي منفي بـين . بودHDL و شـدت

Solymass .باشد هاي قلبي وجود دارد و ريسك فاكتور مهم مي بيماريهـاي را به عنوان موثرترين پارامتر در شـدت بيمـاري كم HDLوجود

هاي تنگ و گرفتار در و تعداد رگ HDL بين Rommeداند و كرونر مي هـم HDLدر مطالعه ما فاكتور . دهد قلب همراهي منفي را گزارش مي دار ارتبـاط معكـوس معنـي Gensiniدر زنان و هم در مردان بـا نمـره

ما در مورد ديابت نيز بـا فاكتورهـاي مطالعه مقطعي )>05/0P(داشت Gensini داري را گزارش كرد كه در اين زمينه ي ارتباط و همراهي معن

Kwonen19 16و17.مشابه بود 2004 در Ammann و Followمطالعه ما با دانـد هاي قلبي مي را تنها فاكتور مستقل با بيماري مقاومت به انسولين

هاي قلبي وابسته به ميزان انـسولين ي اثر ديابت را بر بيمار Kasaokaو Gensiniگليـسريدمي بـا معيارهـاي در مطالعه ما هـايپرتري 18.داند مي

Tarchaski8 و Hopkinsهمــراه نبــود، امــا در مطالعــات مــشابه ماننــد گليـسريد بـاال را مـستقل از وجود تـري Hopkin. دار بود يارتباط معن

HDL وLDL هـاي قلبـي و عروقـي يك ريسك فاكتور بـراي بيمـاري فـشارخون بـه Gensini دهـي نمـره ارتباط ريـسك فـاكتور 20.داند مي

.دار نبــود در مطالعــه مــا ايــن ارتبــاط معنــي. درســتي روشــن نيــستKrishnaswami21 دار ندانسته و همراهـي آن را ي نيز اين ارتباط را معن

Gensini دهـي نمره همراهي فشارخون و Kasaoka18كند اما تاييد نمي . داند را وابسته به ميزان كلسترول خون مي

در .بنابراين بايستي در اين زمينـه مطالعـات بيـشتري صـورت بگيـرد باال تاييـد شـد و Gensiniمطالعه ما همراهي استفاده از سيگار و نمره

Wilson و درگيري عـروق نيز آن بين مصرف سيگار و شدت بيماري 22.دار مشاهده كرد كرونر ارتباط معني

بيـشتري Gensini سـال نمـره 50عالوه در مطالعه ما افراد بيشتر از هب Gensini دهـي نمـره داشتند و سابقه خانوادگي بيماري كرونـر نيـز بـا

در ارزيـابي نتـايج مطالعـه حاضـر بايـستي . داري نداشت يارتباط معن توجه به مقطعـي بـودن ايـن مطالعـه نظر داشت با چندين نكته را در

بيـشتر نگـر تكميلـي توان از مطالعـات آينـده ميم نتايج آن مي براي تع استفاده كرد تا مشخص شود كه آيا سن باال و جـنس مـرد بـا وجـود

HDL ين و استعمال سيگار و وجود ديابت با خطرهاي باالي شدت پايايـن مطالعـه بـه اعتبـار روش دارد؟ درگيري عروق كرونـر همراهـي

Gensini هـاي زد و بايـستي بـا سـاير روش پـردا گـذاري مـي در نمرهامـا . مورد مقايسه قرار گيـرد ACC/AHA, Lemananگذاري مانند نمره

در اين مطالعه همراهي مثبتي بـين اكثـر ريـسك فاكتورهـاي قلبـي و ــره ــي نم ــد Gensini ده ــده ش ــد . دي ــتالف مانن ــوارد اخ ــايد در م ش

ــسريدمي اســتفاده از ــاال و هايپرگلي ــاميلي ب ــسيون و ســابقه ف هايپرتانگذاري راه گشاي موثرتري براي مـشخص شـدن هاي ديگر نمره شيوه

.اين ارتباط باشد

1. Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol 1983;51(3):606.

2. Solymoss BC, Bourassa MG, Campeau L, Sniderman A, Marcil M, Lespérance J, et al. Effect of increasing metabolic syndrome score on atherosclerotic risk profile and coronary artery disease angiographic severity. Am J Cardiol 2004;93(2):159-64.

3. Hamsten A, Walldius G, Szamosi A, Dahlen G, de Faire U. Relationship of angiographically defined coronary artery disease to serum lipoproteins and apolipoproteins in young survivors of myocardial infarction. Circulation 1986;73(6):1097-110.

4. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, Gensini GG, Gott VL, Griffith LS, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975;51(4 Suppl):5-40.

5. Yufu K, Takahashi N, Anan F, Hara M, Yoshimatsu H, Saikawa T. Brachial arterial stiffness predicts coronary atherosclerosis in patients at risk for cardiovascular diseases. Jpn Heart J 2004;45(2):231-42.

6. Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric B, Reiner Z. Relation of atherosclerotic changes in retinal arteries to the extent of coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96(8):1107-9.

7. Lekatsas I, Kranidis A, Ioannidis G, Kalofoutis C, Tavernarakis A, Thalassinos N, et al. Comparison of the extent and severity of coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction with and without microalbuminuria. Am J Cardiol 2004;94(3):334-7.

8. Tarchalski J, Guzik P, Wysocki H. Correlation between the extent of coronary atherosclerosis and lipid profile. Mol Cell Biochem 2003;246(1-2):25-30.

9. Gaziano JM. Global burden of cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald's Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 423-55.

References


1390 شهريور، 6، شماره 69ه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده پزشكي، دانشگا

Gensini score and cardiovascular risk in patients candidated for angiography

10. Garfagnini A, Devoto G, Rosselli P, Boggiano P, Venturini M. Relationship between HDL-cholesterol and apolipoprotein A1 and the severity of coronary artery disease. Eur Heart J 1995;16(4):465-70.

11. Margonato A, Mailhac A, Bonetti F, Vicedomini G, Fragasso G, Landoni C, et al. Exercise-induced ischemic arrhythmias in patients with previous myocardial infarction: role of perfusion and tissue viability. J Am Coll Cardiol 1996;27(3):593-8.

12. Murata M, Matsubara Y, Kawano K, Zama T, Aoki N, Yoshino H, et al. Coronary artery disease and polymorphisms in a receptor mediating shear stress-dependent platelet activation. Circulation 1997;96(10):3281-6.

13. Gardemann A, Weidemann H, Philipp M, Katz N, Tillmanns H, Hehrlein FW, et al. The TT genotype of the methylenetetrahydrofolate reductase C677T gene polymorphism is associated with the extent of coronary atherosclerosis in patients at high risk for coronary artery disease. Eur Heart J 1999;20(8):584-92.

14. Huang G, Zhao JL, Du H, Lan XB, Yin YH. Coronary score adds prognostic information for patients with acute coronary syndrome. Circ J 2010;74(3):490-5.

15. Romm PA, Green CE, Reagan K, Rackley CE. Relation of serum lipoprotein cholesterol levels to presence and severity of angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol 1991;67(6):479-83.

16. Ammann P, Brunner-La Rocca H, Fehr T, Münzer T, Sagmeister M, Angehrn W, et al. Coronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with type 2 diabetes admitted for elective coronary angiography. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(4):432-8.

17. Fallow GD, Singh J. The prevalence, type and severity of cardiovascular disease in diabetic and non-diabetic patients: a matched-paired retrospective analysis using coronary angiography as the diagnostic tool. Mol Cell Biochem 2004;261(1-2):263-9.

18. Kasaoka S, Okuda F, Satoh A, Miura T, Kohno M, Fujii T, et al. Effect of coronary risk factors on coronary angiographic morphology in patients with ischemic heart disease. Jpn Circ J 1997;61(5):390-5.

19. Kwon K, Choi D, Koo BK, Ryu SK. Decreased insulin sensitivity is associated with the extent of coronary artery disease in patients with angina. Diabetes Obes Metab 2005;7(5):579-85.

20. Hopkins PN, Wu LL, Hunt SC, Brinton EA. Plasma triglycerides and type III hyperlipidemia are independently associated with premature familial coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2005;45(7):1003-12.

21. Krishnaswami S, Jose VJ, Joseph G. Lack of correlation between coronary risk factors and CAD severity. Int J Cardiol 1994;47(1):37-43.

22. Wilson SH, Celermajer DS, Nakagomi A, Wyndham RN, Janu MR, Ben Freedman S. Vascular risk factors correlate to the extent as well as the severity of coronary atherosclerosis. Coron Artery Dis 1999;10(7):449-53.

392


The relationship of Gensini score with the cardiovascular risk of patients with indication of angiography

Abbas Mohagheghi M.D. Mehrnaz Mohebi M.D.*

Daruosh Kamal Hedayat M.D. Abdulhoseyn Tabatabaee M.D. Narges Naseri M.D. Department of Heart Shariati Hospital Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Heart, Shariati Hospital, Al-e-Ahmad, High way, Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 88002120 email: [email protected]

Received: May 16, 2011 Accepted: May 30, 2011

Background: This study was designed to explore the contribution of risk factors for coronary artery disease (CAD) in patients with indication for coronary angiography. Coronary angiography is defined as the radiographic visualization of the coronary vessels after injection of radio opaque contrast media. Despite the recognition of risk factors for CAD, the association between related risk factors and angiographic findings remains controversial. The aim of the present study was to explore the association between Gensini scores and major cardiovascular risk factors in patients with indications for coronary angiography. Methods: We retrospectively enrolled 495 patients who had been hospitalized at Dr. Shariati Hospital during September 2009 to September 2010 and had undergone coronary angiography. The patients were evaluated for the severity of coronary lesions on the angiogram by Gensini scoring system. The patients were also evaluated for the presence or absence of DM, hypertension, family history of cardiac diseases, low HDL, hyperlipoproteinemia, hypertriglyceridemia and cigarette smoking. Statistical analysis wad done to find any relationship between Gensini scores and cardiovascular risk factors. Results: The study population consisted of 249 men (50.3%) and 245 woman (49.5%) with a mean age of 58.1±10.3 years. A positive correlation was found between age (P=0.04), sex (P=0.008), HDL (P=0.04) smoking (P=0.0001) and diabetes (P<0.013) with Gensini scores. Conclusion: In patients with indications of angiography, Gensini scores provide valuable prognostic information on cardiovascular risk factors. Age, sex, HDL, smoking and diabetes are related to the severity of coronary lesions on the angiograms. Keywords: Angiography, cardiovascular, coronary arteries, Gensini score, risk factors.

Abstract


393 اختالل متابوليسم كلسيمدرمشكالت دنداني


مبتال به اختالل متابوليسم كلسيمكودكان مشكالت دنداني در

*2،پريسا رحماني 1،علي رباني

4وحيد ضيائي 3،شراره قدوسي

غدد كودكان گروه -1كودكان، مركز طبي كودكان، قطب علمي گروه-2

كودكان ايرانمركز طبي كودكان، قطب ، يپزشك دندان گروه -3

علمي كودكان ايران كودكان، مركز تحقيقات پزشكي ورزشي گروه -4

. تهران، تهران، ايران دانشگاه علوم پزشكي

يمتر ي سخيابان ،تهران نو، تهران: نويسنده مسئول* 8 واحد ،26 پالك ،37/7 خ ،يي هوايروين

021-77465626: تلفن email: [email protected]


سـبب مـزمن صورت به وآيد وجود هب مزمن يا حاد صورت به توانند مي كلسيم متابوليسم اختالالت :زمينه و هدف

مـشكالت ايـن بـا برخورد جهت راه بهترين. كرد اشاره دنداني به اختالالت توان مي ها آن جمله از شود مي عوارضي

اخـتالالت ايـن بـا كـه اسـت افـرادي در پيـشگيرانه و موقع به درمان و تشخيص با ها آن بروز از جلوگيري دنداني

كلسيم ان با اختالل متابوليسم بيمار در دنداني اختالالت نوع تعيين جهت مقطعي توصيفي اي مطالعه بنابراين. مواجهند و هيپوفـسفاتميك ريكتز اي، تغذيه ريكتز يديسم،يهيپوپاراتيرو با تشخيص بيمارانتمامي :روش بررسي .شد طراحي

ارجـاع 1388 تـا 1384هـاي طـي سـال كودكان طبي مركز نفرولوژي و غدد كلينيك از فوق كليوياستئوديستروفي

Taurdontismشـامل دنـداني مـشكالت از يكره وانيفرا و گرفتند قرار پزشك دندان توسط معاينه تحت وند گرديدـ كدام هر در ژنژيويت و دنداني پوسيدگي دنداني، بسهآمينا، ، هيپوپالزي)دندان ريشه به تاج نسبت( .دآمـ دسـت هب

رد تاخيرترين اختالل در اين گروه ترين بيماري بررسي شده در اين مطالعه بود كه شايع اي شايع ريكتز تغذيه :ها يافته مربوط مطالعه مورد گروه درو هيپوالزي ميناي دندان Taurdontism فراواني ترين بيش. بود%) 9/61( آوردن در دندان

افـراد در ژنژويـت و دنداني پوسيدگيو دنداني بسه آ،%)50و % 33به ترتيب (يديسميبه هيپوپاراتيرو مبتال بيمارانبهترين اختالل در مجموع در مجموع شايع. آمد دست هبو %) 20و % 90، %50به ترتيب (كليوي استئوديستروفي به مبتال

نظـر بـه ها يافته بهتوجه با: گيري نتيجه. بود%) 5/49(و تاخير در دندان در آوردن %) 8/69(بيماران پوسيدگي دندان

باشد دندان و دهان هاي بيماري از جلوگيري مهم اركان از ها بيماري موقع به درمان و صحيح تشخيص لزوم رسد مي

.باشد ضروري مي منظم اي دوره معاينات لذا

بـسه آمينا، هيپوپالزي، اي تغذيه ريكتزاختالل متابوليسم كلسيم، مشكالت دنداني، پوسيدگي دندان، :كليدي كلمات

.دنداني

من بـه يا مز صورت حاد و توانند به اختالالت متابوليسم كلسيم مي

ها ارثـي و برخـي ديگـر از چنين برخي از اين بيماري هم. وجود آيند توان بـه انـواع ريكتـز ها مي از جمله اين بيماري . ها اكتسابي هستند آن

يــدي و يكتــر هيپوفــسفاتميك، هيپوپاراتيروي، رDوابــسته بــه ويتــامين صـورت هنگامي كه هيپوكلـسمي بـه 1.استئوديستروفي رنال اشاره كرد

هاي عضالني و چون پارستزي، اسپاسم مي هم ي رخ دهد سبب عال حادصـورت مـزمن وجـود كه اگر كمبود كلسيم به آن حال. شود تشنج مي

ول ـج و در طـشود كه به تدري يـب بروز عوارضي مـداشته باشد، سب

توان بـه اخـتالالت بينـايي ها مي شوند كه از جمله آن زمان حاصل مي

هـا و اخـتالالت ت پوستي، تغيير شـكل نـاخن مثل كاتاراكت، مشكال تواننـد شـامل هيپـوپالزي اختالالت دنداني مـي 1و2.دنداني اشاره كرد

هـا و ها، بزرگ شدن فضاي پالپ، كوتاه شدن ريشه دندان ميناي دندان Hypodontia ) شـدن رشـد و تكامـل و متوقـف )كاهش رشد دنداني

انـد كـه در ات نـشان داده عالوه بر اين برخي مطالعـ 3و4.ها باشد دندانهـاي سـالم برخي از اختالالت متابوليسم كلسيم، ايجاد آبسه در دندان

هـا بـه علـت ايـن آبـسه 4و5.تواند از تظاهرات اصلي بيماري باشـد ميها اجازه شوند كه به ميكروارگانيسم بزرگ شدن فضاي پالپ ايجاد مي

مقدمه


چكيده

و همكاران علي رباني 394


واننـد از سـد ت پـي آن مـي دهنـد و در رشد بيش از در اين فضا را مي رسـد كـه مـشكالت نظـر مـي به 6و7.محافظ ميناي دنداني عبور نمايند

هـاي دنداني در افراد مبتال به اختالالت متابوليـسم كلـسيم، در دنـدان مي باشد و از طرفي سبب تأثير بر رشد يهاي دا تر از دندان شيري شايع

كـه ايـن مـسأله اهميـت بررسـي و 8،مي شود يهاي دا و تكامل دندان .نمايـد رسيدگي به مشكالت دنداني را در دوران كودكي دوچندان مي

توانند سبب از بين رفتن تعـداد اختالالت دنداني اگر درمان نشوند مي ها و پالپ دنداني شـوند كـه ايـن خـود سـبب ايجـاد زيادي از دندان

تواند اين التهاب مي . شود و درد قابل توجه مي (Pulpitis)التهاب پالپ هـاي ها به استخوان يابي باكتري به نكروز منجر شود كه سبب راه نهايتاً

بهتـرين راه جهـت 9.شـوند هـاي دنـداني مـي آلوئوالر و تشكيل آبسه هـا بـا تـشخيص و برخورد با مشكالت دنداني جلوگيري از بـروز آن

ها در افرادي است كه در معرض بـروز درمان به موقع و پيشگيرانه آن 8و10.داين عوارض قرار دارن

هـايي كـه در معـرض طور كه قبالً نيز ذكر شـد، يكـي از گـروه همانمشكالت دنداني هستند، بيماران مبتال به اختالالت متابوليـسم كلـسيم

ــي ــند م ــضي از .باش ــداني در بع ــتالالت دن ــورد اخ ــاتي در م مطالعهاي مادرزادي متابوليسم كلسيم انجـام شـده اسـت ولـي ايـن بيماري

بررسي ميزان شيوع و نـوع اخـتالالت دنـداني را در مطالعه به منظور هايي كه سـبب بـروز اخـتالل در متابوليـسم كلـسيم مجموعه بيماري

دسـت آمـده هشوند، انجام شد تا براساس اطالعات اپيدميولوژيك ب ميهـاي پيـشگيري و درمـاني الزم در ايـن اخـتالالت مداخالت برنامـه

الالت دنـداني در بيمـاران هدف اين مطالعه بررسي اخت .صورت گيرد در مورد هر بيماري و با توجـه بـه شـيوع . مبتال به اختالل كلسيم بود

. گيرد ها در اين مطالعه اختالالت دنداني مورد بحث قرار مي بيماري

در يك مطالعه مقطعي بيماران با اختالالت كلـسيم كـه از ابتـداي

هـاي غـدد و نفرولـوژي كه به كلينيك 1388 سال تا پايان 1384سال . اند مورد مطالعـه قـرار گرفتنـد مركز طبي كودكان تهران مراجعه كرده

كليه بيماران كه براي آنـان تـشخيص استئوديـستروفي كليـوي، انـواع يدي و هيپرفسفاتمي گذاشته شده بود وارد مطالعه يريكتز، هيپوپاراتيرو

چـه مورد بررسـي قـرار گرفـت و چنـان پرونده تمامي بيماران . شدنداري در پرونده موجود نبود از مطالعـه ممستند الزم جهت تشخيص بي

به پزشكي دندانسپس تمامي بيماران جهت معاينه . كنار گذاشته شدند ها عكـس پزشكي ارجاع شدند و در صورت لزوم از آن كلينيك دندان

OPG مـشكالت و نـوع پزشـكي دنـدان نتـايج معاينـات . به عمل آمد . دنداني در چك ليستي كه به اين منظـور تهيـه شـده بـود ثبـت شـد

افـزايش (Taurdontism مـوارد شـامل ،بررسيمشكالت دنداني مورد پوســيدگي (Dental caries و) نــسبت تــاج بــه ريــشه دنــدان بــاالي

هيپوپالزي ميناي دنداني، تـاخير در دنـدان در آوردن، آبـسه ،)دندانيبـراي سـهولت تفـسير نتـايج . بـود ) ژنژيويـت (Gingivitisدنداني و

سـال 5 -10 سال، بين پنجبيماران مورد مطالعه به سه گروه سني زير دسـت آمـده بـا اسـتفاده از ه سال تقسيم شدند اطالعات ب 10و باالي

اطالعات توصيفي . مورد آناليز قرار گرفت 16 ويراست SPSSافزار نرمو اطالعـات كيفـي بـه ) معيـار و انحـراف (ي به صـورت ميـانگين كم

.صورت فراواني استخراج شد

آنـان % 42 بيمار مورد مطالعـه قـرار گرفتنـد كـه 100در مجموع

ها مربـوط ترين فراواني در بين بيماري بيش. مونث بودند % 58مذكر و 20(ليوي روفي ك تو بعد از آن استئوديس ) بيمار 42(اي يهذبه ريكتز تغ

تـرين ميـزان بـيش . بـود ) بيمـار 19(و ريكتـر هيپوفـسفاتميك ) بيمار ميـانگين تعـداد . سـال بـود 10درگيري مربوط به گروه سني بيش از

شود كـه ديده مي 1ي مختلف در جدول هاي سن دندان درگير در گروه اختالالت . سال بود 10ترين تعداد دندان درگير در گروه بيش از بيش

هاي دايمي دندان% 18هاي شيري، در بيماران در دندان % 50ر دنداني د بيماران نيـز هـيچ درگيـري دنـداني % 3هر دو گروه بود و در % 29و

. نداشتند% 77بهداشــت نامناســب و % 23در بــين بيمــاران مــورد مطالعــه

فراواني مشكل مختلف دنـداني را 2جدول .اند بهداشت مناسب داشته تـرين ميـزان بـيش . دهـد مورد بررسـي نـشان مـي ها در انواع بيماري

گونـه كـه همـان . مشكالت دنداني مربوط به پوسـيدگي دنـداني بـود ريشه به تاج نسبت( Taurdontismفراواني ترين شود بيش مشاهده مي

آبـسه ترين ميزان فراواني بيش يديسم بود ولي يدر هيپوپاراتيرو ) دندانر بيمـاران بـا استئوديـستروفي ويت د ينژدنداني، پوسيدگي دنداني و ژ

تـرين ميـزان تـاخير در دنـدان در آوردن مربـوط بـه بيش. كليوي بود دان ـدر مجموع بيماران مورد بررسي پوسيدگي دن. اي بود ريكتز تغذيه

هايافته

روش بررسي



هاي درگير در بيماران با اختالل متابوليسم كلسيم مورد مطالعه مقايسه فراواني تعداد دندان: 1 -جدول محدوده اطمينان )هاي درگير معيار دندان انحراف(متوسط دادتع گروه 53/1-82/2 )85/1(18/2 34 سال5تر از كم 04/2-71/3 )32/2(88/2 32 سال10 تا 5

38/3-68/5 )30/3(53/4 34 سال10بيش از

ي هاي مورد بررس و هيپوپالزي دنداني در انواع بيماريTaurdontismفراواني مشكل : 2 -جدول

مجموع بيماري

Taurdontism ژنژيويت تاخير در دندان در آوردن پوسيدگي دنداني آبسه دنداني هيپوپالزي ميناي دنداني 1%)3/8( 4%)3/33( 6%)50( 5%)7/41( 6%)50( 4%)3/33( 12 يديسماراتيرويهيپوپ

1%)4/2( 26%)9/61( 27%)3/64( 1%)4/2( 4%)5/9( 3%)1/7( 42 اي ريكتز تغذيه

يكتز ر يكماتفهيپوفس

19 )8/15(%3 )1/42(%8 )5/10(%2 )4/47(%9 )4/47(%9 )5/10(%2

4%)20( 5%)25( 18%)90( 10%)50( 9%)45( 5%)25( 20 كليهاستئوديستروفي 8%)6/8( 46%)5/49( 65%)8/69( 18%)3/19( 31%)3/33( 16%)2/17( 93 مجموع

مقايسه مشكالت دنداني بر حسب جنس: 3 -جدول دختر پسر كل دندانيمش

Taurdontism 100% 0% %20 %2/45 هيپوپالزي ميناي دنداني

%2/17 %19 آبسه دنداني %52 %69 پوسيدگي دنداني

%3/48 %42 تاخير در دندان در آوردن %52 %9/11 ژنژيويت

ترين مشكل شايع%) 5/49(و سپس تاخير در دندان درآوردن %) 8/69(

نشان 3مشكالت دنداني در دو جنس در جدول مقايسه . دنداني بودشود تاخير در گونه كه در جدول مشاهده مي همان. داده شده است

تر بود و ساير اختالالت در دخترها شايعژنژيويتدندان در آوردن و فقط در پسرها Taurdontismاي كه تر بوده به گونـه عـرها شايـدر پس

%18هاي شيري، در دندانبيماران اختالل % 50در .ديده شدبيماران نيز هيچ % 3هر دو گروه بود و در % 29هاي دايمي و دندان

بيماران بهداشت نامناسب دهان و دندان % 23. درگيري دنداني نداشتند، Taurdontismبيماران با % 13بهداشت بد دهان و دندان در . داشتند

اران با ژنژيويت و بيم% 26بيماران با هيپوپالزي ميناي دندان، % 1/39يماران با ب% 26در . بيماران با پوسيدگي دنداني وجود داشت 5/69%

.مناسب مالحظه شدآبسه دنداني بهداشت نا

در مطالعـه حاضـر : اي اختالالت دنداني در بيماران ريكتز تغذيـه

ـ شايع اي اخيـر در هترين مشكالت دنداني بيماران مبتال به ريكتز تغذيــود ــداني ب ــيدگي دن ــدان در آوردن و پوس ــرل . دن ــه كنت ــه ب ــا توج ب

هاي اخير مطالعات اندكي در ايـن اي در دهه يهذهاي كمبود تغ بيماري، مشكالت دنـداني ريكتـز شـامل Paulدر مطالعه . شود مورد يافت مي

هيپوپالزي مينا تاخير در دندان در آوردن و مـشكل در مينراليزاسـيون بيمـاران مـورد مطالعـه بيمـاران % 42العه حاضـر ط در م 11.ني بود دندا

تـرين شـكل اصـلي Paulكـه در مطالعـه اي بود در حالي ريكتز تغذيه دهنـده شـيوع قابـل تواند نـشان اين مي . است XLHRريكتز مربوط به

پس . اي در كشور ما باشد اي به عنوان معضل تغذيه توجه ريكتز تغذيه هـاي ويتـامين مطـابق دسـتورالعمل كـشوري، رهاستفاده صحيح از قط

استفاده مادران از مقدار صحيح لبنيات و كلسيم و به مدت كافي قـرار 12.گرفتن در مقابل آفتاب الزم است

بحث

و همكاران علي رباني 396


در ايـن بيمـاران كـه : اختالالت دنداني در استئوديستروفي رنـال ن دادند پوسيدگي دندا نفر از افراد مورد مطالعه را تشكيل مي 20جمعا

هر كدام در Taurdontismموارد، تاخير در دندان در آوردن و % 90در ــد % 25 ــه گردي ــوارد مالحظ ــوي . م ــاران كلي ــداني بيم ــشكالت دن م

هيپوپالزي ميناي دنداني مربوط بـه تغييـرات مربـوط بـه سـن بـروز اختالالت متابوليك تاخير در جوانه زدن دنداني مرتبط با مـدت زمـان

13.ز ذكر شده استنارسايي كليه و دياليشود شيوع پوسيدگي دنداني در بيمـاران كه گفته مي رغم اين علي

استئوديستروفي رنال به دليل اثر محافظتي اوره كه مانع رشـد بـاكتري در اين مطالعـه 13كند كمتر است هاي اسيدي را خنثي مي شده و پالك

اي دنداني ه ترين شيوع آبسه بيماران مبتال به استئوديستروفي رنال بيش عـواملي . هاي مورد مطالعه مـا داشـتند و پوسيدگي دنداني را در گروه

مانند سن شروع استئوديستروفي كليوي، بيماري اوليه و كه منجـر بـه هـا و چنـين بيمـاري بيماري مزمن كليوي شده است و مدت آن و هم

تواند در اين افزايش شيوع موثر باشد كه نياز عوارض همراه آن نيز مي در مطالعه حاضر پوسيدگي دنداني يك معـضل . ه بررسي بيشتر دارد ب

اساسي براي اين بيماران بود در صورتي كه بهداشت دهاني ايشان نيـز كافي بود و شايسته است علت ايـن افـزايش ميـزان پوسـيدگي مـورد

شود وضـعيت پريودنتـال بيمـاران توصيه مي . بررسي بيشتر قرار گيرد في رنال قبل از پيوند كليه به طور كامل ارزيابي گـردد تـا واستئوديستر

في وبه استئوديـستر در بيماران مبتال 13.منشا عفونت بعد از پيوند نشود رود عاقبت خوبي نداشته باشـد بايـستي هايي كه انتظار مي رنال دندان

هاي دنـداني بعـد از پيونـد و زمـاني كـه برداشته شود تا منشا عفونت چنــين هــم. كنــد نــشود ي ايمنوساپرســيو اســتفاده مــيبيمــار داروهــا

بيوتيك پروفيالكتيك براي اعمـال تهـاجمي دنـداني نيـز بايـستي آنتيشيوع : اختالالت دنداني در بيماران ريكتز هيپوفسفاتميك 13.داده شود

گـزارش % 5/23مشكالت دنداني در بيمـاران ريكتـر هيپوفـسفاتميك نيمـي از بيمـاران مبـتال بـه كه تقريباً مطالعه ما نشان داد 14.شده است

شوند كه اين اختالل ميك دچار پوسيدگي دنداني مي سفاتريكتز هيپوف مطالعـات ديگـر نيـز . ترين اختالل دنداني در ايـن بيمـاران بـود شايع

6.هاي دايمي دنداني را در پـسران نـشان داده اسـت افزايش پوسيدگي كـه Seowسران با مطالعـه در پ Taurdontismچنين يافته ما وجود هم

اين اختالل را به طور مشخص در پسران ريكتـز هيپوفـسفاتميك بـاال هرچند در حال حاضر تـاثير عامـل جـنس 6.نشان داده هماهنگي دارد

به عنوان يك عامـل مـوثر در اخـتالالت دنـداني در بيمـاران ) مذكر(ي هـا در مطالعه حاضر آبسه 7.هيپوفسفاتميك ريكتز كمتر مطرح است

بيماران ديده شد اين اختالل در مطالعات ديگـر تـا % 5/10دنداني در توانـد بـا تـشخيص و درمـان زودرس گزارش شده است كه مي % 64

و % 1/42 شيوع هيپـوپالزي مينـا در مطالعـه مـا 8.بيماران مرتبط باشد هرچنـد 8و15.بـوده اسـت %) 36حـدود (تقريبا مشابه مطالعـات ديگـر

اي بـاال ظـه حردن در مطالعه ما به طور قابـل مال تأخير در دندان در آو اي بين افراد سـالم در مطالعات ديگر تفاوت قابل مالحظه %). 47(بود

نـشان داده نـشده D3و هيپوفسفاتميك در صورت مـصرف ويتـامين اثرات مفيد استفاده از تركيبـات فـسفات بعـد تولـد و اثـرات 16.است

. يگر نشان داده شـده اسـت ممكن هموستاز فسفر مادر در مطالعات د بسياري از مشكالت دنداني مربوط بـه هيپوفـسفاتميا و توليـد انـدك

(OH)2vitD325باشد قسمتي از اثرات مي 1و(OH)2D25 و شـايد غيـر . اي كلـسيم و فـسفر باشـد مستقيم از طريق افزايش بـاز جـذب روده

هـاي را ممكـن اسـت اثـر بـر روي سـلول 2D25(OH)چنين خود همهـا رسـپتورهاي داشته باشد چون هـر دوي ايـن )آملوبالست( دندانيVit-D17و18. را بر سطح خود دارند

ــداني در هيپوپاراتيرو ــسمياخــتالالت دن ــي : يدي ــات قبل در مطالعيديــسم يمــشكالت دنــداني در تمــامي بيمــاران مبــتال بــه هيپوپاراتيرو

تـرين بيمـاران شـايع % 73گزارش شده است كه پوسيدگي دنـدان در در مطالعه ما پوسيدگي دندان و هيپوپالزي ميناي 19.تالل بوده است اخ

بيماران مـشاهده شـد كـه شـيوع هيپـوپالزي % 50دنداني هر يك در هيپـوپالزي مينـاي 19.بوده اسـت %) 45(تقريبا مشابه مطالعه جانسون

دندان و پوسيدگي دندان به صورت مكرر در مطالعات قبلـي گـزارش در 20و21.يديسم باشـد عالمت بارز هيپوپاراتيروي تواند شده است كه مي

اين بيماران تاخير در دندان در آوردن مالحظه گرديد كه مشابه 3/33% 22. از برزيل استKellyمطالعه ترين اختالل دنداني طور كلي در اختالل متابوليسم كلسيم شايع هب

هــر چنــد در . ردن اســتپوســيدگي دنــدان و تــاخير در دنــدان در آووديستروفي كليوي هيپوپالزي ميناي دنـدان ئيديسم و است يپوپاراتيرويه

رسـد لـزوم اين با توجه به شيوع اختالالت بـه نظـر مـي . تر بود شايعهـا در جلـوگيري از تشخيص بـه موقـع و صـحيح و درمـان بيمـاري

هاي دهان و دندان در بيماران مبتال به اختالل متابوليسم كلسيم بيماري .موثر باشد



Rabbani A. et al.

1. Marx SJ. Hyperparathyroidism and hypoparathyroidism disorders. N Engl J Med 2000;343(25):1863-75.

2. Doyle DA, DiGorge AM. Disorders of the parathyroid. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson's Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007. p. 2340-8.

3. Greenberg MS, Brightman VJ, Lynch MA, Ship II. Idiopathic hypoparathyroidism, chronic candidiasis, and dental hypoplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;28(1):42-53.

4. Breen GH. Prophylactic dental treatment for a patient with vitamin D-resistant rickets: report of case. ASDC J Dent Child 1986;53(1):38-43.

5. McWhorter AG, Seale NS. Prevalence of dental abscess in a population of children with vitamin D-resistant rickets. Pediatr Dent 1991;13(2):91-6.

6. Seow WK, Latham SC. The spectrum of dental manifestations in vitamin D-resistant rickets: implications for management. Pediatr Dent 1986;8(3):245-50.

7. Bender IB, Naidorf IJ. Dental observations in vitamin D-resistant rickets with special reference to periapical lesions. J Endod 1985;11(11):514-20.

8. Goodman JR, Gelbier MJ, Bennett JH, Winter GB. Dental problems associated with hypophosphataemic vitamin D resistant rickets. Int J Paediatr Dent 1998;8(1):19-28.

9. Tinanoff N. Oral cavity. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson's Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders. 2007. p. 1529-41.

10. Kelly A, Pomarico L, de Souza IP. Cessation of dental development in a child with idiopathic hypoparathyroidism: a 5-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):673-7.

11. Dimitri P, Bishop N. Rickets. Pediatr Child Health 2007;17(7):279-87.

12. Erfan AA, Nafie OA, Neyaz AA, Hassanein MA. Vitamin D deficiency rickets in maternity and Children's Hospital, Makkah, Saudi Arabia. Ann Saudi Med 1997;17(3):371-3.

13. Jover Cerveró A, Bagán JV, Jiménez Soriano Y, Poveda Roda R. Dental management in renal failure: patients on dialysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13(7):E419-26.

14. Bhadada SK, Bhansali A, Upreti V, Dutta P, Santosh R, Das S, et al. Hypophosphataemic rickets/osteomalacia: a descriptive analysis. Indian J Med Res 2010;131:399-404.

15. McWhorter AG, Seale NS. Prevalence of dental abscess in a population of children with vitamin D-resistant rickets. Pediatr Dent 1991;13(2):91-6.

16. Chaussain-Miller C, Sinding C, Wolikow M, Lasfargues JJ, Godeau G, Garabédian M. Dental abnormalities in patients with familial hypophosphatemic vitamin D-resistant rickets: prevention by early treatment with 1-hydroxyvitamin D. J Pediatr 2003;142(3):324-31.

17. Bailleul-Forestier I, Davideau JL, Papagerakis P, Noble I, Nessmann C, Peuchmaur M, et al. Immunolocalization of vitamin D receptor and calbindin-D28k in human tooth germ. Pediatr Res 1996;39(4 Pt 1):636-42.

18. Davideau JL, Papagerakis P, Hotton D, Lezot F, Berdal A. In situ investigation of vitamin D receptor, alkaline phosphatase, and osteocalcin gene expression in oro-facial mineralized tissues. Endocrinology 1996;137(8):3577-85.

19. Jensen SB, Illum F, Dupont E. Nature and frequency of dental changes in idiopathic hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. Scand J Dent Res 1981;89(1):26-37.

20. Moshkowitz A, Abrahamov A, Pisanti S. Congenital hypoparathyroidism simulating epilepsy, with other symptoms and dental signs of intra-uterine hypocalcemia. Pediatrics 1969;44(3):401-9.

21. Greenberg MS, Brightman VJ, Lynch MA, Ship II. Idiopathic hypoparathyroidism, chronic candidiasis, and dental hypoplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;28(1):42-53.

22. Kelly A, Pomarico L, de Souza IP. Cessation of dental development in a child with idiopathic hypoparathyroidism: a 5-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):673-7.

References

398

1390شهريور،6ماره، ش69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Dental problems in children with calcium metabolism disorders

Ali Rabbani M.D.*1 Parisa Rahmani M.D.2 Sharareh Qoddosi M.D.3 Vahid Ziyaee M.D.4 1- Department of Children Endocrinology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pediatrics, Children Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3-Department of Dentistry, Children Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Pediatrics, Children Sport Medicine Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Tehran no-

Niroo havayi St. 7/37, St., Number 26, Unit 8. Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 77465626 email: [email protected]

Received: February 12, 2011 Accepted: July 04, 2011

Background: Calcium metabolism disorders can be acute or chronic and chronic disorders can cause different disease states such as dental problems. Methods: In this descriptive cross-sectional study done in Children’s Medical Center affiliated to Tehran University of Medical Sciences during 2005-2009, all (93) patients with hypoparathyroidism, nutritional rickets, hypophosphatemic rickets and renal osteodysthrophy from the endocrinology and nephrology departments of the Center were referred to a dentist there for orodental examination. Subsequently, the frequency of dental problems including taurodontism, enamel hypoplasia, dental abscess, dental caries and gingivitis were recorded and analyzed. Results: Nutritional rickets was the most common disorder in this study and delay in dentition was the most frequent dental problem in the patients (61.9%). Most cases of taurdontism and enamel hypoplasia were seen in patients with hypoparathyroidism (33% and 50%, respectively). Dental abscess, dental caries and gingivitis were more common in patients with renal osteodysthrophia (50%, 90% and 20%, respectively). In addition, dental caries and delay in dentition were the most prevalent disorders in this study (69.8% and 49.5%, respectively). Conclusion: According to the above findings, it seems that effective screening, regular periodic examinations, proper diagnosis and timely treatment of dental diseases are the main principles of prevention of orodental problems. Moreover, dentists as well as pediatricians should be aware of the features of the aforesaid disorders which lead to dental problems so that early intervention could prevent subsequent serious and more invasive dental problems. Keywords: Abscess, calcium metabolism disorders, dental caries, enamel hypoplasia, nutritional, rickets.

Abstract


399 و همكارانصديقه آيتي


يگزارش مورد :داخل مثانه هپركرتا با تهاجم بجفت ليدل همرگ مادر ب

1صديقه آيتي

*1فاطمه وحيد رودسري 2مرضيه طالبيان

مركز تحقيقات سالمت زنان، گروه زنان و -1

مامايي زنان وگروه -2، مامايي

دانشگاه علوم پزشكي ،)عج( بيمارستان قائم . مشهد، ايران،مشهد

مارستانيباد، بآ خيابان احمد، مشهد: يسنده مسئولنو* .قائم، دفتر گروه زنان

0511-8012477: تلفن email: [email protected]


. باشـد ي مـ ني آن سزار جادي از علل ا و بوده اتي كننده ح دي جفت از عوارض تهد يرطبيعي غ يچسبندگ :زمينه و هدف ـ دل ه مورد مرگ مادر ب كي ي گزارش معرف نيه ا يهدف از ارا ـ لي . باشـد يداخـل مثانـه مـ ه جفـت پركرتـا بـا تهـاجم ب

30 و 26در هفتـه . توبكتـومي، ناخواسـته بـاردار شـد به دليل شكست در ساله بود كه 37نمي بيمار خا : بيمار معرفيدر . جفـت سـرراهي گـزارش شـد سونوگرافي بخش اورولوژي بستري و در شديد از ادرار در ريزي خونبارداري با

بسيار شديد، هيستركتومي يريز خون و پس از تولد نوزاد و شديد سزارين اورژانس انجام ريزي خوندليل ه ب 34هفته پس از چهـار غيرقابل كنترل العاده شديد و فوق ريزي خوندليل هضمن عمل ب . و رزكشن قسمتي از مثانه انجام گرديد

هاي با چسبندگي غيرطبيعي به علت افزايش ميزان سـزارين جفت امروزه: گيري نتيجه .ساعت در اتاق عمل فوت كرد .باشد هاي بدون انديكاسيون مي ي كاهش اين عارضه مهم، اجتناب از سزارينها از راه. رو به افزايش است

. مثانهيريدرگ جفت پركرتا، مرگ مادر، :كليدي كلمات

عـوارض و اي در با پيشرفت علم پزشكي كـاهش قابـل مالحظـه

ه هنوز يك علت عمـد ريزي خون. مير مامايي ايجاد شده است مرگ و بــسياري از در. گــردد دنبــال ســزارين محــسوب مــي همــرگ مــادر بــ

ترين عامل پـذيرش زن بـاردار در مهم ريزي خونكشورهاي پيشرفته، ICU تقريباً علت نيمي ريزي خونحال توسعه، كشورهاي در در. است

Placenta) جفت سرراهي1.باشد هاي پس از زايمان مي از موارد مرگ

previa) مامايي است كه طبق تعريف، جفتـي ريزي نخو يكي از علل است كه روي سوراخ داخلي سرويكس را پوشانده يـا بـسيار نزديـك

جفـت سـرراهي يـك ريـسك فـاكتور 1.به آن النه گزيني كرده است 2.اسـت (Placenta accreta)اكرتـا جفت شناخته شده براي همراهي با

شـاهدي بـا -ديك مطالعه مور در. اين مورد وجود دارد گزارشاتي در زن با جفت سرراهي 50 انجام بيوپسي از بستر جفت حين سزارين در

مــورد بــا جفــت طبيعــي مــشاهده شــد كــه تقريبــاً در نيمــي از 50و هاي اسپيرال ميـومتر داراي ارتـشاح هاي جفت سرراهي آرتريول نمونه از% 20هاي غول آساي تروفوبالست بودند، درحـالي كـه فقـط سلول جفت 3.بوط به جفت نرمال داراي چنين تغييراتي داشتندهاي مر نمونه

هايي از آن به دسيدواي اكرتا، چسبندگي غيرعادي تمام جفت يا بخش

اي و اثر فقـدان نـسبي يـا كامـل دسـيدواي قاعـده در 4.باشد رحم مي جفـت يد يا اليه نيتابوخ، پرزهاي جفتـي در يتكامل ناقص اليه فيبرينو

، پرزهـا (Placenta increta) اينكرتاجفت در. بدچس اكرتا تا ميومتر مي پركرتا، پرزها به سروز رحم جفت در شوند و واقعاً به ميومتر وارد مي

هـاي انـواع مختلـف چـسبندگي . اند يا ساير احشاي لگني تهاجم كرده در طـي ريـزي خونغيرطبيعي جفت از داليل مهم مرگ مادر ناشي از

هدف ما از اين گـزارش، معرفـي 1.شندبا بارداري يا پس از زايمان مي ـ بـا (Placenta percreta) دليـل جفـت پركرتـا هيك مورد مرگ مادر ب

. تهاجم به داخل مثانه است

دليل هماچوري شـديد و هبود كه ب G5P4L4 ساله 37بيمار خانمي

بـدو رهماتوكريت بيمار د . بخش اورولوژي بستري شد كم خوني در او از . واحد خون دريافت نمـود سهنتيجه در درصد بود و 21بستري در . واژينال يـا مـشكل مامـايي ديگـري شـكايت نداشـت ريزي خون

26سونوگرافي ابدومينال يك جنـين زنـده عمل آمده و ههاي ب ارزيابي

بيمارمعرفي

مقدمه


چكيده

صديقه آيتي و همكاران 400

1390شهريور،6شماره،69جله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهم

جفـت گريـد يـك كـه سـوراخ داخلـي هفته با ميزان مـايع نرمـال و سيستوسكوپي جهت علت . د، گزارش گرديد سرويكس را پوشانده بو

در. هماچوري انجام و پرخوني مخاط و ادم جدار مثانه گـزارش شـد زايمـان اول سـه سابقه مامـايي، بيمـار چهـار تـا زايمـان داشـت كـه

هـاي بـستن لولـه آخرين زايمان به علت تقاضاي صورت واژينال و هب بيمـار پـس از . سزارين انتخابي شده بـود Tubal Ligation (TL) رحم

چنــد روز بــستري بــا بهبــود همــاچوري بــا حــال عمــومي خــوب و هفته بعد به علت عـود چهارمجدداً . مرخص گرديد % 30هماتوكريت در. آنمي مراجعـه و در بخـش اورولـوژي بـستري شـد هماچوري و

واحـد سـه داشت كه مجـدداً % 23آزمايشات انجام شده هماتوكريت اسـتراحت همـاچوري ات حمـايتي و اقـدام بـا و خون دريافت نمود

واژينال شـد ريزي خونطي بستري دوم دچار در . بين رفت آشكار از مـدت بـستري بيمـار، در. به اين دليل به بخش زنان منتقل گرديـد و

واژينال به ميزان كم تا متوسط ادامه داشـت امـا بـا كنتـرل ريزي خون ادامـه هـاي ارزيـابي سـالمت جنـين تـصميم بـه انجام تست مكرر و

34هفتـه در . هـاي جنـين گرفتـه شـد زمان رسيدگي ريـه بارداري تا نسبتا شديد واژينال تحت عمـل سـزارين ريزي خونبارداري به علت

و رضمن قبل از انتقال به اتاق عمـل جهـت بيمـار رز در. قرار گرفت پس از بيهوشي عمومي و انتوباسيون برشـي . خون هم گروه انجام شد

برشـي عرضـي سپس با ي جدار شكم داده شد و صورت مديان رو هبروي سگمان تحتاني رحم باز شد جفـت در زيـر محـل بـرش قـرار

و8-9 هفتـه بـا آپگـار 34داشت كه كنار زده شد نوزاد دختر حـدود شـديد ريـزي خونبه علت . گرم متولد و جفت خارج شد 1800زن و

ــال غيرقابــل كنتــرل از محــل جفــت در ــاني رحــم توت ســگمان تحت انجـام ريـزي خـون يستركتومي به عنوان اولين اقـدام جهـت كنتـرل ه

پس از برداشتن جسم رحم جـراح متوجـه تهـاجم جفـت بـه . گرديدبا متخـصص اورولـوژي كـه از . گرديد ريزي خونادامه داخل مثانه و

و توسـط ايـشان قـسمتي از قبل در جريان بيمار بودند مشورت شـد نان ادامه داشـت، بيمـار تـا ايـن چ هم ريزي خونمثانه نيز رزكشن شد

ريـزي خـون جهت كنتـرل . خون واحد دريافت كرد 10مرحله حدود بسيار شديد كه از تمام سطوح لگن ادامه داشت، شريان ايلياك داخلي

چنان شديد غيرقابل كنترل هم ريزي خونولي . دوطرف ليگاتور گرديد هاي خوني دهورآخون و ساير فر واحد ديگر 10ادامه داشت تا مجدداً

با شـك بـه ريزي خونبا ادامه . نيز دريافت كرد FPP واحد شامل پنج

DIC تصميم بـه براي بيمار كرايو تزريق شد وPacking لگـن جهـت حين پك كردن لگن بيمار دچـار ايـست . گرفته شد ريزي خونكنترل

هنوز جراحي به اتمام نرسـيده بـود . برگشت كرد CPRقلبي شد كه با رسيدگي به بيمـار . تكرار شد CPR دچار ايست قلبي شد و كه مجدداً

تزريق خون ادامه داشت كـه متاسـفانه مـوثر واقـع و احياءاقدامات و CPRنشد و يك ساعت پس از عمل بيمار دچار ايست قلبي شد و به

. پاسخ نداد و فوت كرد

سـن 5.ي وجود دارد حاملگ 200 هر مورد در يكراهي جفت سر

، سـابقه )پـنج از بيـشتر (، مولتي پاريتـه ) سال 35بيشتر از (باالي مادر چندقلويي و مصرف سيگار خطر جفت سرراهي را افـزايش ،سزارين

. افتـد از هزار تولد اتفـاق مـي 1/0- 3/2هر جفت اكرتا در 1.دهند مي ميـزان شـيوع 6.باشـد تولـد مـي هـر هـزار در% 3شيوع جفت پركرتا

هاي اخير به دليـل افـزايش ميـزان سال هاي اينكرتا و پركرتا در جفتمحل سگمان تحتاني در ، در به طور شايع . ن افزايش يافته است سزاري

صورت ناقص هاسكار سزارين قبلي يا پس از كورتاژ تشكيل دسيدوا ب مـورد جفـت 522 ساله با بررسي 25يك مطالعه در. گيرد صورت مي

) ب. موارد با جفت سـرراهي بودنـد % 30) الف: كهاكرتا، گزارش شد مـوارد % 25نزديـك بـه ) ج. موارد سابقه قبلي سـزارين داشـتند % 25

7. يـا بيـشتر بودنـد ششپار موارد مولتي % 25) د. سابقه كورتاژ داشتند مهـم بـراي دست نيز به عنـوان يـك ريـسك فـاكتور خروج جفت با

اين نتيجه حاصـل Zakiمطالعه در 8.شده است هاي مهاجم ذكر جفتافـراد درصـد در 1/4صـورت خطـي از هكرتا ب ا جفتشده كه شيوع

بار يا بيشتر سـزارين در افراد با سابقه سه %60ن به بدون سابقه سزاري اكرتـا يـك جفـت گرچه ممكن اسـت 9.يابد بيشتر افزايش مي قبلي يا

يرتـاليت مو و ينتيجه بـا موربيـديت در يافته اتفاقي حين زايمان باشد و و MRIهـاي تـصويربرداري مثـل باالي مادر همـراه گـردد، پيـشرفت

پذير سـاخته تـا ضمن بارداري را امكان سونوگرافي داپلر تشخيص در در 10و11.ريـزي نمـود عمل براي سزارين انتخـابي برنامـه بتوان قبل از

اكرتا حساسيت داشـته جفت براي %33 سونوگرافي فقط Lamبررسي عامل در تـشخيص تهـاجم بـه دووگرافي داپلر وجود سون در 12.است

متـر بـين تـر از يـك ميلـي فاصله كم -1 .اي دارند ميومتر اهميت ويژه هـاي بـزرگ درياچه) 2 .عروق خلف جفت اي و مثانه -سروز رحمي

بحث

401 و همكارانصديقه آيتي


Ayati S. et al.

مـوارد روشي كمكـي تشخيـصي در به عنوان يك MRI. داخل جفتي ارزيـابي دقيـق قبـل از 1.رود كار مي هشك باليني قوي به جفت اكرتا ب

تسهيالت مناسب جراحي و . سازد ريزي بهتر را ممكن مي عمل، برنامه دسترسـي بـه انكولوژيـست زنـان، يـا جـراح عـروق و بانك خون و

درصـورت 1.گرفتـه شـود نظـر اورولوژيست جهت مشاوره بايـد در ) هـا يـا عمـق نفـوذ افـزايش تعـداد كوتيلـدون (درگيري شديد جفت

در . خـروج جفـت رخ خواهـد داد بسيار شديدي پـس از ريزي خونصورت چسبندگي جفت به رحم، نبايد سعي زيادي در جـدا نمـودن

غيرقابـل كنتـرل و شـديد ريزي خونجفت از رحم كرد زيرا منجر به ايـن حالـت بـه جـايگزيني سـريع آميز در درمان موفقيت .خواهد شد

هـا ساير درمان . داردتقريباً هميشه هيستركتومي فوري بستگي خون و هاي رحمي يا ايليـاك داخلـي، اسـتفاده از شامل ليگاتور كردن شريان

ريـزي رغم برنامه علي گاهي 1.باشد عروق مي مبوليزاسيون در ابالون يا متوقـف ريـزي خـون مهارت كافي جراح، ضـمن عمـل بسيار دقيق و

ار را ، شكم بيم ريزي خونتوان جهت كنترل اين موارد مي در. شود نميفرصتي بـراي تزريـق كرد و طور فشرده پر هچند عدد شان شكمي ب با

متابوليـك اصالح اسـيدوز كافي مايعات، خون، فاكتورهاي انعقادي و شود تـا منتقل مي ICUاين صورت بيمار به در. براي بيمار فراهم نمود

ها Packپس از تثبيت وضعيت بيمار مجدداً به اتاق عمل برگردانده و ضمن سزارين در بيماران بـا چـسبندگي غيرطبيعـي در 13. شود خارج

. واضـحي ندارنـد راه ديگـري هـم وجـود دارد ريـزي خونجفت كه ، جفـت را نجام هرگونه اقدامي جهـت خـروج جفـت توان بدون ا ميتجربيات . محل باقي گذاشت و برش سزارين را بست كامل در طور هب

1.باشـد مـي "زارش مورديگ" حدمورد اين نوع درمان اندك و در در سـرم در )BHCG( هورمن گنادوتروپين جفتـي انـساني سنجش سريال

اين موارد ارزشي ندارد و جهت كنترل جذب شدن جفت باقي مانـده هدف 14. توصيه شده است MRIتصويربرداري سريال با سونوگرافي يا

ما از گزارش اين مورد، يادآوري اين مساله اسـت كـه افـزايش ميـزان رين بدون انديكاسيون صحيح مامايي، مشكالت زيادي بـه همـراه سزا

تقاضاي توبكتومي، انديكاسيوني براي انجـام سـزارين . خواهد داشت م از حــاملگي يــهرچنــد توبكتــومي يــك روش پيــشگيري دا. نيــست

ضمن سزارين اي پس از زايمان يا سازي لوله شود و عقيم محسوب مي ـ ) ه بـود مورد اين بيمار صورت گرفت كه در ( بـا ه توبكتـومي نـسبت ب

دو حالـت هـر ، در تـري دارد كـم شكـست ميـزان فاصله از زايمـان، مـورد در و )با فاصـله از زايمـان زايمان و پس از (اي سازي لوله عقيم

با وجود ايـن 1.، احتمال شكست وجود دارد TLهاي انجام همه روش هاي جفت »شديد«كه سابقه يك بار سزارين ريسك بااليي براي انواع

ايـن گـزارش مالحظـه نـدارد، در ) پركرتـا (با چسبندگي غيرطبيعـي نهايـت در دو مورد براي اين بيمار به وقوع پيوسـت و شود كه هر مي

.منجر به مرگ مادر شد

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw Hill; 2010. p. 757-98.

2. Bergakker SA. Case report: management of elective cesarean delivery in the presence of placenta previa and placenta accreta. AANA J 2010;78(5):380-4.

3. Biswas R, Sawhney H, Dass R, Saran RK, Vasishta K. Histopathological study of placental bed biopsy in placenta previa. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(3):173-9.

4. Tong SY, Tay KH, Kwek YC. Conservative management of placenta accreta: review of three cases. Singapore Med J 2008;49(6):e156-9.

5. March of Dimes Foundation. Pregnancy complications: Placenta previa. [Online] 2005 Sep [2011 Sep 1]; Available from: URL:http://www.marchofdimes.com/complications_previa.html

6. Price FV, Resnik E, Heller KA, Christopherson WA. Placenta previa percreta involving the urinary bladder: a report of two cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1991;78(3 Pt 2):508-11.

7. Fox H. Placenta accreta, 1945-1969. Obstet Gynecol Surv 1972;27:475.

8. Melchor JC, Alegre A, Arteche JM, Corcostegui B, Rodriguez-Escudero FJ. Placenta percreta with bladder involvement: case report and review of literature. Int J Gynaecol Obstet 1987;25(5):417-8.

9. Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77(4):391-4.

10. Taipale P, Orden MR, Berg M, Manninen H, Alafuzoff I. Prenatal diagnosis of placenta accreta and percreta with ultrasonography, color Doppler, and magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 2004;104(3):537-40.

11. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006;107(4):927-41.

12. Lam H, Pun TC, Lam PW. Successful conservative management of placenta previa accreta during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2004;86(1):31-2.

13. Rosen T. Placenta accreta and cesarean scar pregnancy: overlooked costs of the rising cesarean section rate. Clin Perinatol 2008;35(3):519-29, x.

14. Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2007;62(8):529-39.

References

402


Maternal death due to placenta percreta with bladder involvement: a case report

Sedigheh Ayati M.D.1 Fatemeh Vahidroodsari M.D.1* Marzieh Talebian M.D.2 1- Women’s Health Research Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran. 2- Department of Obstetrics and Gynecology, Mashhad University of Medical Sciences, Ghaem Hospital, Mashhad, Iran.

*Corresponding author: Qaem Hospital,

Ahmadabad St., Mashhad, Iran. Tel: +98- 511-8012477 email: [email protected]

Received: March 12, 2011 Accepted: June 15, 2011

Background: Placenta accreta is a life-threatening complication after previous cesarean delivery. The aim of this case report is to present a case of placenta percreta with bladder involvement and subsequent maternal death. Case presentation: The patient was a 37-year old who had an unwanted pregnancy due to tubectomy failure two years afterwards. She was hospitalized at 26th and 30th week of gestation because of gross hematuria. Sonography reported placenta previa. Cesarean section was performed at 34th gestational week. Due to severe hemorrhage, hysterectomy with resection of some part of the bladder was done. Died at the operating room after four hours of severe uncontrollable hemorrhage. Conclusion: The increasing prevalence of different forms of placenta accreta is the result of the ever-increasing rate of cesarean deliveries. One of the strategies to prevent this catastrophic obstetric complication is decreasing the number of cesarean deliveries without appropriate indications. Keywords: Bladder, maternal mortality, placenta percreta.

Abstract


در موشليپيدهاي سرم و كورتيزول، هورمون تيروييد وزن،تاثير امواج نشتي اجاق مايكروويو بر

1390 شهريور، 6 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

در ي بستري حوادث سوختگاني در قرباني سوختگزهي با عامل و انگي ارتباط مشخصات سوختگنييتع رينامه به سردب : 1388 ماه ي دتيلغا 1387 ماه ي تهران از دي مطهردي شهمارستانيب

آمار به توجه با. نديآ يم حساب به مرگ علل نيتر مهم از ها يسوختگ و عامل، ها يسوختگ كيولوژيدميپاي بررسي سوختگ فوتي باال آن شيدايپ ازي ريجلوگ دري مهم نقش تواند يم سوختگي، زهيانگ

مطالعه به كه استي مقطع مطالعه نوع از حاضري بررس 1.باشد داشته دورهي طتهران ي مطهر ديشه مارستانيب دري بستر سوخته مارانيب

توسط عاتاطال. پردازد مي 1388 ماهي د تيلغا 1387 ماهي دي زمان اطالعات مطالعه نيا در .شد ليتحل 17ويراست SPSSي آمار افزار نرم

%) 3/73 ( ازنفر 1134 نيب اين از. شد بررسي و استخراج ماريب 1548ي بهبود%) 3 (نفر 47. شدند صيترخ مارستانيب ازي بهبود با مارانيب

نفر 78. شدند فوت مارستانيب در%) 7/18 (نفر 289 و داشتهي نسب مارانيب بالغ. شدند صيترخ مارستانيب ازي شخص تيرضا با%) 5( حادثهي سن متوسط. دادند يم ليتشك مردان را) سوم دو به كينزد( سال پنج ي كمتر ازسن% 16 حدود در وبود سال 9/27±3/18 دگانيد

سال 30 تا 20 دهه در و بود %30ي سوختگي فراوان نيشتريب. داشتند زهيانگ% 94 .بود آتش باي سوختگ ردموا% 7/58. شد مشاهده. بودي دگرسوز وي خودسوز% 1 و% 5 بيترت به وي اتفاقي سوختگ

ريسا با سهيمقا در است بوده آتش ها آن سوزاننده عامل كهي مارانيب%) 4/0 (نفر شش.داشتند راي سوختگ سطح نيتر شيب عوامل%) 6/46 (نفر 722 و دوم درجه%) 53 (نفر 820 اول، درجهي سوختگ

بودند كردهي خودسوز كهي مارانيب. داشتند سوم درجهسوختگي % 8/7 (بود دوم درجهي سوختگ از شيب سوم درجهي سوختگ درجه

دري بستري ط شدندي بستر كهي زنان %4/24. %)2 مقابل در ارانـميب %18. ودـب% 6/16 ردانـم در زانيم نيا شدند فوت مارستانيب

ي باال اين شاخص در سنينو شدند فوت مارستانيب درسال 50 ريز كهي بستر مارانيب در مرگي فراوان. آمد دست هب درصد 24 سال، 50 بدنشان سطح اگر و %1/22 بود سوخته بدنشان سطح %10 از شيب

در فوتي فراوان. آمد دست هب درصد %1/2 بود سوخته %10 از كمتر يك هدرجي سوختگ و %8/34 داشتند سه درجهي سوختگ كهي مارانيب كردهي خودسوز كهي مارانيب در مرگي فراوان. بود% 6/4 داشتند دو و

% 7/16 مارانيب ريسا در زانيم نيا كه آمد دست هب %3/58 بودندي دارا%) 7/5(ي بستر مارانيب از نفر 89ي كل طور هب .آمد دست هب

كهي مارانيب گروه در مرگ زانيم. بودندي تنفسي مجاري سوختگ مارانيب در زانيم نيا كه بود% 4/58 داشتندي فستني مجاري سوختگ ونيرگرس مدل اساس بر. بود% 2/16ي تنفسي مجاري سوختگ بدون %10ي باالي سوختگ درصد زن، جنس سال، 50ي باال سن ك،يلجست

ي مجاري سوختگ سوم، درجهي سوختگ 2،%)40قبلي هاي بررسي در( .دهد يم شياافز را مارانيب فوت شانسي خودسوز تاينها وي تنفس

اكرم رسول بيمارستان قانوني، پزشكي گروه ،قاخانيآ كامران .، تهران، ايرانتهران پزشكي علوم دانشگاه

مطهري بيمارستان عمومي، جراحي گروه ،صالحي حميد سيد .، تهران، ايرانتهران پزشكي علوم دانشگاه

قانوني، پزشكي گروه طوسي، قاسمي عليرضا :مسئول سندهينو . تهران، ايرانتهران، پزشكي علوم دانشگاه ،اكرم رسول ارستانبيم

email: [email protected] 0915-1157953: تلفن شماره قانوني پزشكي گروه اكرم، رسول بيمارستان نيايش، ستارخان، خيابان تهران، :آدرس

312، 1390 تير، 4 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

403، 1390 شهريور، 6، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

ران و همكاغالمعلي جلودار

1390شهريور،6، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

The correlation between the burning features, the burning agent and motivation in burn victims attending Shahid Motahari Hospital in Tehran

during 2009: letter to editor

Burning is one of the commonest causes of death. Due to the high rate of death among burn victims epidemiological investigation of burning, burning agents and the relevant motivations can be of great preventive value.1 In this cross-sectional study all the hospitalized patients in Shahid Motahari Burn Hospital at Tehran city in the year 2009 were included in the study. The collected data were analyzed by SPSS (ver. 17) software. Out of the 1548 hospitalized patients for burn, 1134 (73.3%) left hospital in good conditions, 47 (3%) left in relatively good conditions, 289 (18.7%) died and 78 (5%) persons left the Hospital satisfactorily on their own volition. About two-thirds of the patients were men. The mean age of the burn victims was 27.9±18.3 years, 16% of them being 5 years old or younger. The highest percentage of burn area was 30% of the total body surface which was seen in 20 to 30-year old patients. 58.7% of burns had been caused by fire. 94% of the burns had happened accidentally, 5% by suicidal and 1% by homicidal acts. The highest percentage of burn was observed in patients in whom the burn agent was fire. Six (4%) persons had first degree, 820 (53%) persons had second degree and 722 (46.6%) had third degree burns. In patients who had committed suicide third degree burns were higher than second degree burns (7.7% vs. 2%). 24.4% of women and 16.6% of men died due to the burns. The rate of death in patients less than 50 years of age was 18% but the figure increased to 24% in those above 50. A burn area less than or more than 10% was, respectively correlated with 2.1% and 22.1% of deaths. 34.8% of the patients with third degree burns and 4.6% of those with second and first degree burns died. 58.3% of the suicidal patient died due to the severity of the burns relative to 16.7% due to other causes. 89 (5.7%) patients had respiratory tract burns and the death rate was 58.4% among these patients while the death rate was 16.2% in patients without respiratory tract involvement. The results of logistic regression analysis revealed that age more than 50 years, female sex, burn area greater than 10% (previous studies 40%), 2 third degree burns, respiratory tract involvement and suicide increased the risk of death in burn patients. Kamran aghakhani M.D. Department of Forensic Medicine, Tehran University of Medical Sciences (Pardis hemmat), Hazrat Rasoul Akram Hospital, Tehran, Iran. Seyedhamid Salehi M.D. Department of Surgery, Tehran University of Medical Sciences (Pardis hemmat), Shahid Motahhari Hospital, Tehran, Iran. Corresponding author: Alireza Ghassemi Toussi M.D. Department of Forensic Medicine, Tehran University of Medical Sciences (Pardis hemmat), Tehran, Iran. Address: Tehran University of Medical Sciences (Pardis hemmat), Forensic Medicine Department Niayesh Street, Sattar-Khan Ave., 1445613131 Tehran, Iran. Tel: +98- 9151157953 email: address:[email protected]

1. Wedler V, Künzi W, Bürgi U, Meyer VE. Care of burns victims in Europe. Burns 1999;25(2):152-7.

2. Franchitto N, Faurie C. The value of collaboration between medicine and law. J Forensic Sci 2011;56(3):638-42.

References

404، 1390 شهريور، 6 ، شماره 69 دوره تهران،يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below . 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 67, Number 10, January 2010


Tehran University Medical Journal

Volume 69 Number 6 September 2011

Contents

Molecular genetics and gene therapy in esophageal cancer: a review article….............................................331 Noori Daloii M.R, Maheronnaghsh R, Sayyah M.K.

Determining the prevalence of methicillin- and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus by MIC and E-Test.......................................................................................................................344 Hadadi A, Moradi-Tabriz H, Mehdipour Aghabagher B, Moslehi B, Esmaielzadeh P.

Doxepin is more effective than nortriptyline and placebo for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: a randomized triple-blind placebo-controlled trial….....................................352 Ghadir M.R, Habibinejad H.A, Heidari A, Vahedi H.

Anthropometric analysis of faces and heads of 18 to 30-year old Persians and its comparison with Caucasian ethnic group…........................................................................................................................359 Farahvash M.R, Yegane R, Khorasani G.A, Ahmadi M, Farahvash B.

The ultrastructural study of oocyte and zona pellucida in ovarian follicles of untreated and metformin-treated diabetic rats subsequent to induction of experimental diabetes…................................................366 Pournaghi P, Sadrkhanlou R, Hasanzadeh Sh, Farshid A.A.

The association between iron status and carotid intima-media thickness for the prediction of early-stage atherosclerosis…......................................................................................................................................374 Heidari Beni M, Ebrahimi Mamaghani M, Hajimaghsood M, Tarzamani M.K, Mohtadinia J.

Evaluating the effects of local injections of bupivacaine and triamcinolone acetate on shoulder joint pain and restricted range of motion following cerebrovascular accidents….....................................................381 Saadat Niaki A, Momenzadeh S, Mohammadinasab H, Ghahramani M, Nayebaghaie H, Ommi D.

The relationship of Gensini score with the cardiovascular risk of patients with indication of angiography….........................................................................................................................................388 Mohagheghi A, Mohebi M, Kamal Hedayat D, Tabatabaee A, Naseri N.

Dental problems in children with calcium metabolism disorders…..........................................................393 Rabbani A, Rahmani P, Qoddosi Sh, Ziyaee V.

Maternal death due to placenta percreta with bladder involvement: a case report…...................................399

Ayati S, Vahidroodsari F, Talebian M.

The correlation between the burning features, the burning agent and motivation in burn victims attending Shahid Motahari Hospital in Tehran during 2009: letter to editor….............................................403 aghakhani K, Salehi S.H, Ghassemi Toussi A.R.

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, S.B. Hashemi, V. Nikoui, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 69 Number 6 September 2011

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.6, September 2011

Documents

Transcript of Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.6, September 2011