Tecniche e Metodiche in Medicina Nucleare nel

carcinoma della mammella

TSRM Dott. Domenico Galea U.O.C di Medicina Nucleare

Azienda Ospedaliera Universitaria Mater Domini di Catanzaro

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Metodiche Pre chirurgiche Metodiche diagnostiche

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Metodiche Pre Chirurgiche

Localizzazione delle lesioni occulte non palpabili (ROLL)

Interessamento del linfonodo sentinella

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Metodiche Pre Chirurgiche

ROLL

Microcalcificazioni

Indicazioni

Nodulo non palpabile

ottenere una precisa localizzazione preoperatoria della lesione e

contemporaneamente di rendere possibile un’exeresi chirurgica limitata ma radicale della lesione

Margini indenni da neoplasia

Scelta del radiofarmaco 99mTC – Macroaggregati di albumina

Diametro fra i 20 e i 50 µm che permette la presenza stabile nel luogo di inoculo e impedisce

il drenaggio linfatico

Dose fra i 7 e i 10 MBq in un volume di 0,2 e 0,3 ml

Sito di inoculazione INTRA lesionale Radioguidata (stereotassica mammografica)

o eco guidata

Dopo 10 – 15 minuti dalla somministrazione si esegue un acquisizione scintigrafica statica

in proiezione anteriore allo scopo di verificare l’esatta corrispondenza dell’inoculo con la lesione da asportare

L’approccio terapeutico

Linfonodo sentinella

È la prima stazione linfonodale lungo la via linfatica che ha origine dal tumore.

vena

arteria

Canali

linfatici

Linfonodo

sentinella

L’approccio terapeutico

La prognosi delle pazienti affetti da neoplasia mammaria è condizionata “significativamente” dallo stato delle stazioni linfonodali ascellari

La chirurgia convenzionale con dissezione ascellare comporta linfedema, dolore e limitazione funzionale

Implementazione della ricerca del linfonodo sentinella per pazienti con noduli “piccoli” ma palpabili (T3 – T4 non hanno indicazione, generalmente < 3 cm)

Approccio conservativo, efficace e sicuro

Scelta del radiofarmaco

La molecola ottimale deve garantire un drenaggio rapido dalla lesione, ma non

troppo da far visualizzare i livelli successivi (trapping LS)

99mTc – Nanocolloide che hanno una dimenzione dai 5 ai 100 nm Dose somministrata: dipendente dall’intervallo di tempo fra l’inoculo ed l’intervento chirurgico che all’atto dovrà essere circa 3.7 MBq

Sito di inoculazione

periareolare

sottocutaneo

peritumorale

Meno utilizzata è la

somministrazione intratumorale

LINFONODO SENTINELLA

SEDE DI INOCULO

LINFONODO SENTINELLA

VASO LINFATICO

Immagine planare anteriore Immagine planare laterale

Settaggio Gamma Camera

• Collimatori a fori paralleli tipo general porpose (LEGP) o

high– resolution low energy (LEHR)

• Matrice di acquisizione: 128x128 oppure 256x256

• Posizionamento delle testate in posizione H

• Conteggio totale per rilevatore circa 500.000 colpi

• Picco energetico settato su 140 KeV (99mTc) con un finestra del ± 10%

Imaging ad alta risoluzione con acquisizione Spect - Tc

Inoculazione del

radiofarmaco

Imaging e marcatura

dermografica nelle due

proiezionu

Rilevazione intra-operatoria con probe e biopsia

Valutazione istologica on time, anche con strato

sottile

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Mammoscintigrafia

• Rappresenta una indagine di II livello della diagnosi di tumore della mammella • Radiofarmaco utilizzato: 99mTc – Sestamibi (tracciante positivo di gran lungo più usato) • Dose: 370 MBq •Acquisizione: paziente prono con mammelle pendule • immagini planari anteriori e laterali. Facoltative obblique e Spect-Tc

Indagine raramente utilizzata poiché è stata soppiantata dalla RM

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Metodiche diagnostiche

Scintigrafia ossea Pet-Tc 18F - FDG

Si sfruttano le caratteristiche di alcune radiofarmaci che si concentrano nell’osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e all’attività osteoblastica permettendo così di valutare il grado di metabolismo dello scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi una qualsiasi alterazione distrettuale del turn over metabolico osseo

“Dimensioni” del problema

Frequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato

Mammella 65-75% Prostata 65-75%

Tiroide 60%

Vescica 40%

Polmone 30-40%

Rene 20-25%

Melanoma 14-45%

Coleman RE, Cancer, 1997

Stadiazione

Ristadiazione Terapie antitumorali

Follow – up

Radiofarmaco

I difosfonati marcati con il 99mTc sono i traccianti di scelta poiché si diffondono passivamente negli spazi extravascolari ed extracellulari mentre la quota che non viene legata viene eliminata dal plasma per escrezione renale. La dose varia da 300 a 740 MBq

Acquisizione L’esame deve essere eseguito dopo 2 – 5 ore dalla somministrazione del radiofarmaco al fine di ottenere un elevato rapporto compartimento osseo/fondo

• Collimatori a fori paralleli tipo general porpose (LEGP) o

high– resolution low energy (LEHR)

• Matrice di acquisizione: 128x128 oppure 256x256

• Posizionamento delle testate in posizione H

• Picco energetico settato su 140 KeV (99mTc) con un finestra del ± 10%

• Acquisizione in tecnica “continua”

• Utilizzo body counteur

Far svuotare la vescica prima di iniziare l’acquisizione Posizionare il paziente supino con braccia lungo il corpo

Posizionamento paziente

Settaggio

gamma camera

Paziente con plurime metastasi da carcinoma duttale infiltrante della mammella

Le immagini antero – posteriori dello scheletro possono essere Integrate con acquisizioni planari e /o spect

Meccanismo di internalizzazione del 18F – FDG nella

cellula tumorale

Nella ristadiazione In tumori localmente avanzati

Recist/Percist Risposta ai Trattamenti antitumorali

RT – Planning Bilogical Targhet Volume

PERCIST Positron Emission Tomography Response Criteria for Solid Tumors

Strumenti di misurazione Quantitativa

Concentrazione tissutale

Fattori che possono apportare una variazione del SUV Fattori Tecnici

Fattori Fisici

PVE

Fattori Biologici

↑ Ca 15.3

TC-MDC dubbia per adenopatia ascellare DX

L’ immagine Pet-Tc mostra un uptake del FDG nelle sedi descritte dalla TC

C O R O N A L E P E T

SUVmax 2.8

Baseline

SUV max 3.5

SUV max 2.5

Risposta Incompleta

After 2 cycles

Paziente prono

Fluoruro di Sodio marcato con 18F

Il NaF si deposita nei distretti ossei con un alto turn over cellulare in relazione al flusso ematico ed all’attività osteoblastica

In confronto al tradizionale BS o Spect la Pet – Tc con NaF risulta avere:

•maggiore specificità dovuta alla maggior captazione da parte del tessuto osseo •una veloce clearance renale •maggiore sensibilità dovuta alla miglior risoluzione spaziale

Le immagini C e D (MIP)

mostrano maggiori

localizzazioni secondarie

Individuazione del volume captante (BTV) dove poter pianificare il massimo

della dose di un trattamento standard o un boost di dose

Immagine di fusione TC – PET

La contornazione del BTV è stata effettuata su una Work Station della GE Advantage Window 4.4

Contornazione del BTV

La tecnica maggiormente utilizzata per la segmentazione è quella del Thresholding

per la semplice implementazione e una buona efficienza

Threshold fisso

Assoluto (SUV ≥ V.R.)

Relativo (SUV ≥ 40% del SUVmax o 50% del SUVmax )

Acquisizione della TC di simulazione ad ampio FOV 1 Acquisizione della PET – TC con reperi definiti precedentemente nella TC di simulazione. Stesso posizionamento del paziente. Utilizzo del flat table in fibra di carbonio e di mezzi di immobilizzazioni per trattamenti RT

2

Registrazioni delle immagini e conturing completo tramite software dedicati 3

TPS per la pianificazione del trattamento RT 4 LINAC + EPID 5

Workflow del processo (metodo di coregistrazione)

Laser esterni Breastboard Tavolo piatto

PET-TC dedicata con Big bore (~ 80 cm) per

centraggi RT

FUTURO

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

Migliore Risoluzione Spaziale

Minor Esposizione per il paziente

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

FUTURO in Medicina Nucleare

Sviluppo di Gamma Camere con cristalli in CTZ (scintillazione diretta)

Eccellente risoluzione spaziale intriseca

Breve tempo morto

Eccellente risoluzione energetica

RUOLO della MN nel BREAST CANCER

FUTURO in Pet

Macchine Dedicate PEM

Positron Emission Mammografy

La dimensione della lesione che è rilevabile con l'unità PEM è

piccolo come 1.6 mm, o la larghezza di un chicco di riso. Avendo i

rivelatori così vicino al tessuto del seno consente una risoluzione

spaziale di 1,5 mm di larghezza piena a metà massimo in piano.

Questo confronto molto favorevolmente a tutto tomografia ad

emissione di corpo di positroni (PET) scanner disponibili in

commercio che hanno una risoluzione assiale 4,2-6,5 mm.

Risoluzione spaziale in uno scanner PET intero corpo viene

anche diminuita a causa di movimenti respiratori, mentre con il

seno immobilizzato nell'unità PEM, non c'è movimento. - See

more at: http://www.itnonline.com/article/pem-current-state-and-

future-outlook#sthash.gZSz3WY1.dpuf

alta risoluzione spaziale, basso spazio

morto,

ed eccellente risoluzione energetica