Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolareTecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare

Ft Anna PetrelloPneumologia Riabilitativa – IMFR GervasuttaUdine

Contenuti della presentazione

• richiamo alle caratteristiche patologiche delle malattie neuromuscolari

• complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale

• la valutazione fisioterapica del paziente con NMD

• le tecniche di air-stacking

air-stacking con AMBU

Mechanical In-Exsufflator (MI-E)

Respirazione glossofaringea

Mobilizzazione tramite ventilazione volumetrica

Neuromuscular disease covers a wide range of disorders that give rise to progressive muscular weakness. They vary in age of onset, rates of progression and patterns of muscles involved.

Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patientThorax 2009; 64

Neuromuscular Disorders Causing Ventilatory Impairment

ANTERIOR HORN CELL DISEASES Amyotrophic lateral sclerosis

Spinal muscular atrophies - type I (Werdnig-Hoffman)- type II (juvenile)- type III (Kugelberg-Welander)

Poliomyelitis

PERIPHERAL NERVE DISORDERS Acute polyneuritis (Guillain-Barrè)

Idiopathic

DISORDERS OF NEUROMUSCULARTRANSMISSION

Myasthenia gravisMyasthenic syndrome

MUSCLE DISEASES Muscle dystrophies 1. Congenital2. Duchenne’s3. Becker type4. Limb-girdle

Myotonic dystrophy (Steinert)

Congenital myopathies 1. Myotubular myopathy 2. Nemaline myopathy

Metabolic muscle diseases 1. Glycogenosis type II (Pompe’s disease)2. Glycogenosis type V (Mc Ardle’s disease)3. Mithocondrial myopathies

Inflammatory muscle diseases 1. Polymyositis2. Systemic lupus erythematosus

Caratteristiche patologiche del paziente affetto da NMD con ripercussioni dal punto di vista respiratorio

• debolezza muscolare

• diminuita efficacia della capacità di tossire e difficoltà di clearance bronchiale

• insufficienza respiratoria

• disturbi respiratori del sonno

• cifoscoliosi

• cardiomiopatia

• disfagia, malnutrizione, ipersalivazione

Restrictivepattern

Complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale

Pulmonary complications of chronic neuromuscular diseases and their managementC. Perrin, J.N. Unterborn, C. D’Ambrosio, N.S. HillMuscle and nerve 2003;29:5-27

Inspiratory MWExpiratory MW

Cough impairment

Aspiration

Pneumonia

Upper Airway MW

Sleep DisorderedBreathing

Microatelectasis

Alveolar Hypoventilation

Chest wallstiffness

Speechalteration

WOB

Kyphoscoliosis

Swallowing Impairment

Secretion Clearing

DroolingWeight loss

La valutazione fisioterapica del paziente con NMD

• patologia di base ed eventuali complicanze• valutazione grado di elasticità e conformazione della gabbia toracica• auscultazione del torace• osservazione del pattern respiratorio con eventuale reclutamento della muscolatura accessoria• e…

FC, SpO2%, PtcCO2

VC ed eventuale MIC

PCF MIP e MEP

MIP > 50% del valore predetto

MEP > 50% del valore predetto

< 160 l/min tosse inefficace

160-270 l/min tosse estremamente debole

270-360 l/min tosse debole

> 360 l/min tosse efficace

PCF:

MIC/VC: > 1

VC > 1,5 l

Valori di riferimento delle valutazioni funzionali

Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoriaLazzeri M., Clini E.M., Repossini E., Corrado A.Masson Ed., 2006

Fasi fisiologiche della tosse

La prima causa d’infezione polmonare nei pazienti affetti da malattia neuromuscolare è l’incapacità a generare dei picchi di tosse efficaci e, conseguentemente, a mantenere la clearance delle vie aeree.

Mechanical insufflation-exsufflation: pressure, volume, and flow relationships and the adequacy of the manufacturer’s guidelines.Gòmez-Merino E, Sancho J, Marìn J, Servera E, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach JRAm J Phys Med Rehabil 2002:81;579–583

Le tecniche di air-stacking

• MI-E (Mechanical In-Exsufflator)

• air-stacking con AMBU

• respirazione glosso-faringea

• ventilazione volumetrica

Benefici derivanti dalle tecniche di air-stacking

• incremento della quantità di parenchima polmonare reclutato

• miglior efficacia della tosse

• riduzione del rischio di sviluppo di atelettasie

• miglioramento della compliance della gabbia toracica e del parenchima

• incremento del ROM della gabbia toracica

• possibilità di aumentare i volumi d’aria destinati alla fonazione

• prevenzione rispetto all’insorgenza di patologie restrittive da immobilizzazione

Air-stacking con AMBU (1)

• assunzione consecutiva di due o più insufflazioni d’aria somministrate attraverso il pallone AMBU, partendo dal massimo VRI raggiungibile dal paziente• pausa di 5’’• espirazione lenta

Che cos’è:

Frequenza:3 volte al giorno.Per ogni ciclo: 10-15 espansioni polmonari

Decubito:Posizione seduta, supina, sul fianco

Presupposti:• collaborazione da parte del paziente• continenza della glottide

Non deve indurre segni e sintomi da iperventilazione!

Air-stacking con AMBU (2)

Nella pratica quotidiana:

Air-stacking con AMBU (3)

MI-E (Mechanical In-Exsufflator)

Quando si utilizza:

PCF < 160 l/min

Che cos’è:

Metodica non invasiva di mobilizzazione toracica e di mantenimento della clearance bronchiale. Applica una pressione positiva presettata alle vie aeree per poi shiftare rapidamente a una pressione negativa.

Modalità:

• automatica o manuale• con maschera oronasale o attraverso cannula tracheotomica• da supino, seduto, in decubito laterale

Struttura di un ciclo:

Fase Pressione Tempo Comando al paziente

Insufflazione 35/70 cmH2O 3’’ “dentro-dentro-dentro”

Essufflazione -35/-70 cmH2O 2’’ “tosse-tosse”

Pausa / 1’’ “pausa”

Nella pratica quotidiana:

Un trattamento = 3-5 cicliUna sessione = 3-5 trattamenti.. da eseguire 3-4 volte al giorno

MI-E (2)

Ricapitolando…

MI-E (3)

Monitorare sempre:• SpO2%• FC• eventuali segni di discomfort del paziente

Possibili effetti indesiderati:• transitoria desaturazione• distensione gastrica• dolori toracici da stiramento delle strutture muscolari

Controindicazioni:• enfisema bolloso• pneumotorace• deficit muscolatura bulbare

MI-E (4)

Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearanceHomnick D.N.Respir Care, 2007;52(10):1296-305; discussion 1306-7

Respirazione glosso-faringea (1)

Cos’è:Tecnica di respirazione a pressione positiva durante la quale vengono utilizzate la muscolatura buccale (labbra e lingua) e laringea

Chi ne beneficia:persone con deficit della muscolatura respiratoria e ridotti volumi polmonari (Vt e VC) come, ad esempio:• sindrome post-polio• tetraplegia cervicale alta• distrofia muscolare di tipo non bulbare

Meccanismo:• la lingua spinge l’aria nei polmoni, fungendo da pistone• la glottide agisce da valvola e permette ai boli d’aria di essere trattenuti di volta in volta nelle vie aeree

Physiotherapy for Airway Clearance in AdultsJ.A. PryorEur Respir J 1999; 14: 1418-24

Respirazione glosso-faringea (2)

Mobilizzazione tramite ventilazione di tipo volumetrico

Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione