nu

mm

er 2

| 20

15 Praktijk is een uitgave van Maastricht Universitair Medisch Centrum+ voor huisartsen en andere verwijzers

Thema Techniek in de zorg Weer kunnen horen dankzij technisch

hoogstandje Technologie als hulpmiddel niet als doel Wetgeving

is rem op toepassen 3D-technieken Spelenderwijs revalideren

11

Colofon

Praktijk is een uitgave van Maastricht UMC+, RVE Patiënt en Zorg i.s.m. Zorg in Ontwikkeling (ZIO)

Ontwerp en grafische vormgeving Strategyminds, Maastricht

Redactie Hans Fiolet, Ber Huijnen, Job Metsemakers, Liesbeth van Hoef, Ingeborg Wijnands, Geertjan Wesseling,

Caroline Robertson, stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, Strategyminds

Eindredactie Liesbeth van Hoef

Fotografie Appie Derks, Alf Mertens, Johannes Timmermans en Daphne Dumoulin

Druk Pietermans Lanaken

Praktijk is ook digitaal te lezen: www.mumc.nl/actueel/media/magazine-praktijk

De volgende uitgave van Praktijk verschijnt 13 oktober 2015.

Suggesties voor de redactie? Bel of mail Ellen Kennes,

stafdienst Communicatie Maastricht UMC+, telefoon 043 387 44 58,

e-mail ellen.kennes@mumc.nl

Huisartsen Servicedesk telefoon 043 387 44 80

3 Pieter Kubben: “Dokters moeten digitaler worden” | 4 Jos Maessen, Lorenzo Moroni

en Chris Arts over 3D-technieken | 8 Wamsteker: Groot deel geen aanvullende

behandeling meer nodig | 9 PsyMate zorgt voor verschuiving in verhouding arts en

patiënt | 10 VictoryaHome: zolang mogelijk de regie houden over je eigen leven

| 12 Uit de praktijk | 13 Huisarts Wolfs: “Technologie als hulpmiddel niet als doel” | 14

Robert Willemsen: “80% van de patiënten die worden door verwezen met ACS gaat

met de bus naar huis” | 16 Spelenderwijs revalideren | 18 Robotchirurgie heeft vele

voordelen | 19 Weer kunnen horen dankzij technisch hoogstandje | 20 Column

THEMA Techniek in de zorg Een consult via de iPad, zorgrobotica, 3D-printing van organen.

Techniek tussen toekomst en praktijk. Wat kan wel en wat (nog) niet. En de huisarts heeft er

een collega bij: dokter Google. Niet alleen bij de aanschaf van een auto of elektrische fiets

bereidt de consument zich voor via het internet. Zelfdiagnostiek met hulp van de digitale dokter

is aan de orde van de dag. Hoe wenselijk is dit en welke toepassingen (apps) zijn veilig en welke

niet. In deze uitgave van Praktijk gaat het over de invloed van techniek op de zorg.

4

8

19

13

Pieter Kubben noemt zijn app een elektronisch spiek-

briefje. “Ik ben niet iedere dag met alles bezig. Dus heb

ik behoefte aan ondersteuning. Ik wil tot mijn zeventig-

ste werken en de richtlijnen worden complexer, het vak

wordt ingewikkelder, dan is een spiekbriefje handig. Er

wordt nog te veel gewerkt met geplastificeerde zakkaart-

jes. Straks loop ik met een rugzak in plaats van met een

witte jas. Toen in 2007 de iPhone op de markt kwam, heb

ik autodidactisch de app NeuroMind gebouwd. Die heb ik

vervolgens op mijn weblog en twitter gezet. Binnen een

week was de app 2.500 keer gedownload. Na een jaar

50.000 keer. Bij 250.000 ben ik opgehouden met tellen.

Inmiddels zal het aantal downloads de 300.000 wel ge-

passeerd zijn. Een tijdlang was het de nummer één app

voor neurochirurgie wereldwijd. Mijn interesse ligt vooral

bij de beslissingsondersteuning. Kookboekgeneeskunde,

wordt dan wel eens geroepen. Maar het is geen keurslijf:

het is een decision supporttool, geen decision makingtool.”

Pieter Kubben heeft meerdere apps ontwikkeld, waarvan

er nu nog twee in de App Store staan. Waarom maar

twee? “Dat heeft te maken met de CE-markering, een

Europese richtlijn voor medische hulpmiddelen. Er komt

steeds meer kwaliteitsborging. Die heeft niet alleen voor-

delen. Het maakt ontwikkelaars bang voor de risico’s.

Een app die bepaalt of een moedervlek goed- of kwaad-

aardig is zal aan meer specificaties moeten voldoen dan

een app die adviseert om de bloeddruk te meten. Dat ligt

voor de hand. Maar, als we niet oppassen wordt het door

een stevige regelgeving alleen nog maar voor grote com-

merciële partijen haalbaar om apps te ontwikkelen.”

Als er binnen het Maastricht UMC+ vragen zijn over

medische apps, weten ze Pieter te vinden. “Ik zit twee

dagen per week bij ICT om mee te denken met de ont-

wikkelingen op het gebied van eHealth, mobiele apps en

technologische ontwikkelingen in relatie tot ICT. Door

mijn ‘dubbel’ profiel ben ik zeer geïnteresseerd in intra-

operatieve beeldvorming en brain mapping rondom

operatieve ingrepen. Ook ben ik bezig met een onder-

zoek naar brain computer interfaces (BCI). Het concrete

doel van dit onderzoek is om patiënten met verlammin-

gen weer te helpen bewegen door met signalen uit de

hersenen een robotarm aan te sturen.”

“Ik vind juist dat doktoren zelf veel meer digitale applica-

ties moeten maken en gebruiken in plaats van boeken te

schrijven. Ik heb een website gemaakt waarmee artsen of

medisch studenten eenvoudig kunnen leren programme-

ren: www.programmingfordoctors.com. Het kost heel

veel tijd om dokter te worden. Zelf een app of website

bouwen kost relatief weinig tijd in verhouding tot de tijd

die je kwijt bent met de opleiding. En je kunt er heel veel

aan hebben.”

Pieter Kubben is neurochirurg in het Maastricht UMC+. Daarnaast is hij al jaren bezig met ICT

in de gezondheidszorg: mobiele apps, medische beslissingsondersteuning, intraoperatieve

beeldvorming, brain mapping en brain computer interfaces hebben zijn belangstelling. Zijn app

NeuroMind is één van de meest gedownloade neurochirurgische apps ter wereld. NeuroMind is

een interactieve tool voor klinische beslissingsondersteuning.

Pieter Kubben, neurochirurg en techneut in één:

“Dokters moeten digitaler worden”

3

je dat van te voren weet, kun je maatregelen treffen. Hoe

beter je bent geïnformeerd, hoe minder verrassingen je

tegenkomt.”

Een ct-scan maakt 300 à 400 beelden. Die moet je com-

poneren tot één 3D-beeld beeld van de chirurgische

anatomie. In Amsterdam ben ik ooit toevallig tegen een

bedrijfje aangelopen dat dit kan. Bovendien is een ct-

beeld zwart-wit met honderden grijstinten. Als je die

grijsschakeringen kunt omzetten naar kleur, wordt de

perceptie nog beter. Grijs en lichter grijs onderscheid je

amper. Rood en blauw wel. Zeker als die kleuren over-

eenkomen met de werkelijke kleuren. Op deze manier is

onze beeldvorming aanzienlijk verbeterd en kunnen we

ons veel beter voorbereiden op een operatie.

Ik opereer veel met de Da Vinci-robot. Ik moet bepalen

“Het uitgangspunt is dat we operaties zo veilig mogelijk

willen uitvoeren. Een goede voorbereiding is daarbij

essentieel. Hoe beter de beeldvorming hoe beter een

chirurg weet wat hij moet doen. De ct-scans die we

gebruiken zijn tweedimensionaal. Die wijken af van de

chirurgische anatomische werkelijkheid. Nu moet de

chirurg zelf de vertaling in zijn hoofd maken naar de

werkelijke situatie. Dat is lastig en levert beperkingen

op. Liever heb je een driedimensionaal beeld. De vraag

is dus, kun je een ct-plaatje zo bewerken dat je een

afbeelding krijgt van de anatomie zoals je die bij een

operatie ziet. Dan wordt de voorbereiding aanzienlijk

beter. Dan weet je wat je tegenkomt en is het geen avon-

tuur meer. Je hoort wel eens verhalen over ‘open en

weer dicht’. Vóóraf wil je weten of een tumor operabel

is. Ligt een tumor op de long of tegen het hart aan. Als

“Het voelt bijna middeleeuws als ik een borstbeen open maak. Soms kan het niet anders, maar het staat in

schril contrast met de nieuwste 3D-technieken waar we mee werken”, aldus hartchirurg prof. dr. Jos Maessen.

In het Maastricht UMC+ wordt gebruik gemaakt van een innovatief 3D-systeem, onder meer om een operatie

tot in detail voor te bereiden.

“3D-beeldvorming geeft een beter anatomisch inzicht, voor en tijdens de operatie”

4

De nieuwste 3D-technieken

Hartchirurg Jos Maessen:

waar ik het beste naar binnen kan. Met de nieuwe

3D-techniek gaat dat veel nauwkeuriger.

Tegelijkertijd kan ik hiermee zorgen dat de drie robot-

armen elkaar niet in de weg zitten. De robot is ideaal om

met 3D-techniek te werken. Dat zit hem in het feit dat de

robot alles wat ik doe digitaliseert. Van joystick naar

computer, van computer naar patiënt. Omdat mijn han-

deling gedigitaliseerd is, kan er iets aan worden toege-

voegd: augmented reality. Bijvoorbeeld het 3D-beeld dat

vooraf gemaakt is. Die digitalisering geeft daarmee een

veel beter anatomisch inzicht, ook tijdens de operaties.”

De mitralisklep reparatie-simulator binnenkort in

de praktijk toegepast Dr. Peyman Sardari Nia, cardio-

thoracale chirurg bij het Maastricht UMC+, heeft een

zogeheten minimaal invasieve mitralisklep reparatie-

simulator ontwikkeld. Vanwege de complexiteit van de

mitralisklep en de diversiteit van de pathologie is de

reparatie van deze hartklep één van de meest gecom-

pliceerde en moeilijkste procedures in de hartchirurgie.

Het uitvoeren van een mitralisklep reparatie met mini-

maal invasieve technieken (endoscopisch, of met robot-

assistentie) is nog moeilijker.

“Je kunt een klep vervangen maar dat is ingrijpend en de

patiënt moet levenslang medicatie slikken. Repareren is

beter, maar veel moeilijker. Met de simulator weet je

precies wat je moet repareren en ook wat de beste

methodiek is. Er zijn zo’n driehonderd methoden. Ook

hier haal je zo het avontuur eruit. Je maakt een scan. Je

maakt er een 3D-beeld van en je print de klep van de

patiënt in 3D. De klep wordt gegoten in ballistische sili-

conen, dat lijkt op menselijk weefsel. Dit gaat in de

simulator en je kunt aan de slag. Alles wordt gemeten en

vastgelegd, zodat de chirurg feedback krijgt op hetgeen

hij doet. Dit leidt tot een snellere operatietijd en zonder

avontuur. Printen kost amper iets en is zo gebeurd. Je

kunt meerdere keren een klep uitdraaien. We gebruiken

de simulator nu vooral in de opleiding. Je moet zo’n

operatie vijftig tot honderd keer gedaan hebben om het

goed te kunnen. Binnenkort gaan we juist ook ervaren

chirurgen complexe operaties vooraf laten oefenen”,

aldus Jos Maessen.

“3D-beeldvorming geeft een beter anatomisch inzicht, voor en tijdens de operatie”

5

Dr. Peyman

Sardari Nia (links)

en prof. dr. Jos

Maessen.

1. Het is mogelijk om protheses voor een heup of

knie 3D te printen. 3D-bioprinten gaat nog een stap

verder. Hoe ver zijn we met deze technologie? We

zijn in de afgelopen jaren getuige geweest van een enor-

me vooruitgang met bioprintmethodes. Daardoor kunnen

wij op dit moment al kleinschalige biologische prothesen

printen voor een aantal verschillende toepassingen zoals

bloedvaten en zenuwbaangeleiders. Wat betreft bot ver-

vangende protheses is er aanzienlijke vooruitgang ge-

boekt specifiek voor kraakbeen en osteochondrale rege-

neratie door middel van gebioprinte prothesen. Deze

worden zelfs al in pre-klinische settings getest. Wij zijn

echter nog niet zover dat volledige weefselonderdelen

kunnen bioprinten zoals een heup of een knie.

2. Hoe verhoudt 3D-bioprinten zich tot 3D-printen

met bijvoorbeeld keramisch materiaal of polyethy-

leen? Bioprinten gebeurt op dit moment via twee metho-

den. Enerzijds via extrusie oftewel het uitspuiten van een

doorlopende stroom van cellen bevattende hydrogel

anderzijds via druppelen van cellen bevattende hydrogel,

dit is vergelijkbaar met hoe een klassieke inkjet printer

werkt maar dan op 3D-niveau. Bij de producten van kera-

mische scaffolds of prothesen wordt meestal gebruik

gemaakt van deze laatste methode maar dan worden de

keramische deeltjes tegelijk met een bindingsmiddel ge-

bioprint of wordt een laser gebruikt om de keramische

deeltjes direct met elkaar te laten versmelten op de plekken

waar het nodig is tijdens het bioprint proces. In het geval

dat polyethyleen of andere thermoplastische polymeren

worden gebruikt worden deze polymeren verwarmd tot

boven hun smeltpunt en dan via een doorlopende stroom

in de vorm van een draad uitgespoten waarbij deze draad

blootgesteld aan de omgeving ten gevolgde van de tempe-

ratuurdaling verhard op de juiste locaties.

3. Wat is het verschil tussen een menselijk bot en

een 3D gebioprint bot? Op dit moment zijn er nog veel

verschillen tussen die twee. Menselijk bot is een uitermate

hiërarchisch georganiseerd weefsel bestaande uit

een gemineraliseerde extracellulaire matrix met

daarin verweven een delicaat evenwicht bestaan-

de uit de verschillende celtypes die kenmerkend

zijn voor bot. Bovendien bevat (menselijk) bot

ook nog bloedvaten en zenuwen. Op dit

moment zijn wij in staat om via het bioprinten

een aanzienlijk goed niveau te bereiken in het

reproduceren van deze hiërarchische organisa-

tie in het bot. Echter zijn wij nog niet in staat om deze zeer

precieze structuur van het bot exact te bioprinten.

4. Binnen hoeveel jaar is het mogelijk om dit voor

een patiënt te doen? En wat zijn precies de opties;

vervanging van een compleet orgaan, of slechts

een deel ervan om schade te herstellen? Dat is

sterk afhankelijk van het weefsel of orgaan. Voor huid

en kraakbeen voorzie ik dat wij deze kunnen bioprinten

in de komende vijf jaar en dat ze beschikbaar komen

voor klinisch gebruik. Hiervoor worden op dit moment

al een aantal preklinische trials uitgevoerd. Na deze

twee weefsels zal waarschijnlijk bot de eerst volgende

kandidaat zijn. Wat betreft andere organen, deze zijn

veelal complexer van zowel structuur als samenstelling

van de verschillende types weefsels en daarbij beho-

rende cellen waaruit het orgaan is opgebouwd.

5. Als het mogelijk is om menselijke materialen te

maken, dan is het ook mogelijk om een menselijk

wezen te maken, of is dat slechts fantasie? Ik denk

dat technologisch gezien al binnen enkele tientallen jaren

het mogelijk zou kunnen zijn om een menselijk lichaam

te bioprinten. Echter of wij dat ook echt in de praktijk

zouden willen uitvoeren is een andere vraag. Bovendien

is een menselijk wezen ook meer dan de som van zijn

(gebioprinte) onderdelen, waardoor ik denk dat dit een

fantasie zal blijven.

6. Wat zijn de problemen bij de toepassing van

deze techniek? Waarom duurt het enkele jaren

voordat bioprinten in de praktijk kan worden

gebracht? Is afstoting door het lichaam bijvoor-

beeld een probleem? De eerste stap die wij moeten

nemen is het minimaliseren of beter nog, voorkomen van

afstotingseffecten op lichaamsvreemde stoffen van ge-

bioprinte prothesen. Maar er zijn meerdere problemen

die een rol zullen spelen waardoor het een aantal jaren

zal duren voordat het zover is. Verder is het van belang

om een infrastructuur te bouwen en of gebruiken

die voorziet dat aan deze wet en regelgeving

voldaan kan worden tijdens de ontwikkeling

van deze gebioprinte prothesen. Bij de suc-

cesvolle verdere ontwikkeling van zowel het

bioprinten als deze andere biofabricatie

methoden zal de weg naar klinische toepas-

bare producten sneller gevonden worden.

6

De nieuwste 3D-technieken

Zes vragen aan Lorenzo Moroni, Associate Professor van het MERLN Institute for Technology-Inspired Regenerative Medicine aan de Maastricht University.

“Enorme vooruitgang met bioprintmethodes”

De ontwikkelingen op het gebied van 3D-printing gaan

razendsnel. Daar kleeft ook een nadeel aan volgens Chris

Arts: “Alles is vrij beschikbaar. Er is geen Nederlandse of

Europese wet- en regelgeving op dit gebied. Bij een

prothese voor een heup of knie, kun je de fabrikant aan-

sprakelijk stellen als er een probleem is. Maar wie is

verantwoordelijk voor een 3D-geprinte prothese? De

fabrikant van de 3D-printer? Het ziekenhuis? De onder-

zoeker? Dat risico wil je niet lopen. In 2008 zijn we bij

Orthopedie kleinschalig gestart met het ontwikkelen van

3D-technologie. In 2009 waren we klaar om ermee aan de

slag te gaan in de kliniek. Het ontbreken van regelgeving

houdt toepassing bij klinische patiënten op dit moment

nog tegen. Kleinschalige toepassingen waarbij het risico

beperkt is doen we al, zoals het printen van voetzooltjes

en het printen van een mal voor knieoperaties die ervoor

zorgt dat de knieprothese een stuk eenvoudiger en snel-

ler kan worden geplaatst. Wat we nog niet doen, maar

wel kunnen, is het herstellen van botdefecten, waarbij

het beschadigde deel wordt gereconstrueerd en geprint.

De volgende stap is het maken van volledige 3D-geprinte

implantaten, zoals een heupprothese. Hierbij komt nog

een additionele uitdaging om de hoek kijken: de mecha-

nische eisen. Een prothese moet sterk genoeg zijn. De

zestiger van nu zit niet achter de geraniums. Die wil in

beweging zijn, reizen, sporten tot aan skiën en mara-

thons lopen. Dat moet een 3D-prothese wel aankunnen.

De belasting op je heup en knieën als je de trap af loopt

is al snel tien keer je lichaamsgewicht”, aldus Chris Arts.

De mechanische stevigheid speelt ook een rol bij de

behandeling van scoliose-correctie (kromme ruggenwer-

vel). Deze vergroeiing van de ruggenwervel komt veel

voor bij jonge meisjes. “Bij een verkromming van meer

dan vijftig graden is een operatie noodzakelijk. Om de

lengtegroei niet te belemmeren moet deze operatie

iedere acht maanden opnieuw worden uitgevoerd. Door

gebruik te maken van een ander materiaal, polyethyleen

in plaats van metaal, is de achtmaandelijkse ingreep niet

nodig. Dit materiaal is flexibel en ‘groeit mee’. Zowel de

kabel als de crosslinks zouden van polyethyleen geprint

kunnen worden. In de huidige constructie blijkt dit mate-

riaal nog niet sterk genoeg. In het laboratorium werken

we verder aan de ontwikkeling.”

Behalve de wetgeving en mechanische eigenschappen is

er een derde aspect dat een rol speelt bij 3D-printing: de

patiënt. “De meeste patiënten hebben meerdere aandoe-

ningen; hart-vaatlijden, diabetes, et cetera. Ideaal is

iemand die niet rookt, regelmatig sport, gezond leeft en

niet te oud is, kortom een actieve gezonde dertiger of

veertiger. Jonge mensen hebben meer stamcellen, herstel-

len sneller en de helingstijd is veel korter. Maar die patiën-

ten hebben we minder in een academisch ziekenhuis.“

“In de verdere ontwikkeling van 3D-technieken is de

samenwerking tussen chirurg en ingenieur heel belang-

rijk. De chirurg weet wat hij nodig heeft, de ingenieur

weet wat technisch kan. Bovendien hebben we commer-

ciële partijen zoals DSM en instituten zoals InSciTe nodig

om echt multidisciplinair te werken en ook omdat onder-

zoek veel geld kost. Wat dat betreft zitten we in

Maastricht in een bevoorrechte positie. De klinische

vakgroepen moeten eveneens hun opgedane kennis en

ervaringen met elkaar delen. Voor orthopedie is tand-

heelkunde een goed voorbeeld. Dit

specialisme is verder met

3D-technologie, omdat het veel

minder afhankelijk is van

mechanische stabiliteit. De

evolutie van 3D-toepassingen is

niet te stoppen. Nu hebben we

het nog over polyethyleen,

straks gaat het om levend weef-

sel dat we printen. De potentie is

enorm.”

Chris Arts, onderzoeker:

“ Wetgeving is rem op toepassen 3D-technieken”

“Met 3D-printing kunnen we exact het puzzelstukje maken dat bij de patiënt past. Er komt een tijd dat

we tijdens de operatie een 3D-print maken. Maar dan zijn we al snel tien jaar verder”, aldus Chris Arts,

onderzoeker bij de afdeling Orthopedie van het Maastricht UMC+.

7

De nieuwste 3D-technieken

8

Op 1 januari 2014 zijn de praktijkondersteuners (POH)

GGZ gestart. Per normpraktijk (2.150 patiënten) heeft een

huisarts recht op negen uur POH GGZ. De POH GGZ heeft

minimaal een HBO-opleiding in de psychologie. In de

praktijk bestaat het team vooral uit basispsychologen en

Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. “Een huisarts

heeft tien minuten per consult, een POH heeft voor het

intakegesprek een uur en daarna een half uur per vervolg-

gesprek. Het gaat om kortdurende begeleiding. Gemiddeld

vinden er 3,8 gesprekken per patiënt plaats. 80% van de

cliënten die bij de POH GGZ in zorg komt heeft daarna

geen begeleiding of behandeling meer nodig. De meest

voorkomende klachten waarmee mensen zich melden bij

de POH GGZ zijn angst, depressie en slaapstoornissen.

Daarnaast komen werkgerelateerde klachten veel voor.

Als er sprake is van een vermoeden op een psychiatrische

stoornis, verwijst de huisarts of POH GGZ door naar de

Generalistische Basis GGZ of de Specialistisch GGZ.

Omdat de begeleiding en behandeling door POH GGZ in

de huisartsenpraktijk plaatsvinden, is de drempel lager

om hulp te zoeken voor psychische klachten. Er zijn voor

de patiënt geen extra kosten aan verbonden, omdat de

POH GGZ onder huisartsenzorg valt”, aldus Erika Wam-

steker, teamleider POH GGZ bij ZIO.

ZIO sluit het contract af met de huisartsen en zorgverze-

keraars, selecteert de POH GGZ en begeleidt deze ook. “Ik

stuur twintig enthousiaste POH GGZ aan. We organiseren

onder meer scholingen en intervisies en hebben regel-

matig werkoverleg. Door de invoering van de POH GGZ

komen minder patiënten in de duurdere generalistische

en specialistische GGZ en wordt het beoogde effect van

bezuiniging in de GGZ bereikt. Het doel van de POH GGZ

is om de cliënt weer aan het functioneren te krijgen en

niet om stoornissen te behandelen. De POH GGZ zijn zich

daar ook bewust van. Ze kiezen bewust voor deze baan.

Het is een generalistische functie met heel veel verschil-

lende problematiek. Huisartsen zijn positief, ze ervaren

de komst van de POH GGZ als een ondersteuning in hun

taken en motiveren cliënten om in de eigen huisartsen-

praktijk bij de POH GGZ in zorg te gaan. Ook de cliënten

geven aan dat ze heel tevreden zijn.”

E-health GGZ “Recent zijn de POH GGZ gestart met

E-health-behandelingen. Samen met huisartsenorganisa-

ties HOZL (Oostelijk Zuid-Limburg) en Meditta (Midden-

Limburg) hebben we het programma Minddistrict aange-

schaft. Dit digitale programma bevat honderd verschil-

lende online behandelmodules voor GGZ, waarvan wij er

met vijftien zijn gestart die aansluiten op de meest voor-

komende klachten in de praktijk. Het is een flexibel pro-

gramma dat je op maat kunt inrichten per cliënt. Je hoeft

niet van week één tot acht een volledige behandeling te

doorlopen, je kunt er ook onderdelen uit gebruiken en/of

losse opdrachten klaar zetten voor de cliënt. Meerdere

partijen in de regio werken met dit programma dat is

ontwikkeld door een team van GGZ-zorgverleners. Drie

maanden geleden zijn de POH’s gestart met de training

(e-learning). Het doel voor dit jaar is dat elke POH GGZ bij

twee cliënten per maand een E-health behandeling start.

In het najaar volgt een evaluatie van de bruikbaarheid en

het effect van Minddistrict. De eerste geluiden zijn posi-

tief. Minddistrict is een hulpmiddel en niet bedoeld ter

vervanging van de reguliere behandeling. Je kunt op deze

manier patiënten op een andere, zeer toegankelijke

manier ondersteunen. Cliënten kunnen nu thuis actiever

aan de slag met hun klachten wanneer zij naast face-to-

face gesprekken ook online begeleid worden. ’Het is een

welkome aanvulling in het behandelaanbod, en past goed

in het digitale tijdperk waarin we leven ”, aldus Erika.

“Groot deel van de patiënten heeft na hulp POH GGZ geen aanvullende behandeling meer nodig”

Erika Wamsteker, teamleider praktijkondersteuners GGZ:

90% van de huisartsen in Maastricht-Heuvelland heeft een praktijkondersteuner (POH) GGZ via ZIO.

Deze POH GGZ behandelt mensen met lichte tot matige psychische klachten in de huisartsenpraktijk.

Zij hoeven daardoor niet doorverwezen te worden naar een externe psycholoog of GGZ-instelling.

9

De app verzamelt de diagnostische informatie niet alleen

voor de hulpverleners. Patiënten krijgen zelf inzicht in

hoe ze psychisch functioneren en hoe ze hun negatieve

patronen kunnen veranderen. Tot nu toe zijn der-

gelijke digitale dagboektechnieken enkel

gebruikt om wetenschappelijke gegevens te

verzamelen. PsyMate kan ook worden toege-

past in de klinische praktijk: het is niet alleen

een meetinstrument maar ook een interven-

tie-instrument. “Een toepassing waar we nu

verder onderzoek naar doen is het herkennen

van farmaceutische patronen. Medicatie als

antidepressiva wordt te gemakkelijk voorge-

schreven. We willen de app gebruiken om aan

de hand van de diagnostische informatie de

dosering van de medicijnen beter te bepa-

len. Mijn idee is dat binnen een aantal jaren

er geen antidepressiva of andere medicatie

wordt voorgeschreven zonder assessment

met de app.”

“Het systeem heeft heel veel toepassings-

mogelijkheden/-gebieden, bij psychische pro-

blemen, psychoses, depressies, bipolaire

stoornissen, maar ook somatische klachten.

Het is vaak heel moeilijk te herleiden als de

dokter vraagt, ‘wanneer heb je voor het

laatst last gehad?’ En, ‘hoe vaak heb je

klachten?’, of ‘hoe lang houden de klachten

aan?’. Met de app geef je real time door als

je pijn hebt. Door dit regelmatig in te vul-

len, ga je patronen herkennen. Bijvoorbeeld in

een bepaalde omgeving of in een stress-situa-

tie. Met die wetenschap kun je de therapie veel

gerichter inzetten. Je kijkt niet enkel naar de

klachten, maar ook naar het gedrag. Stel de symptomen

zijn afgenomen, maar de patiënt is niet actief, heeft wei-

nig sociaal contact, dan heeft de behandeling niet

gewerkt. We krijgen een veel gedifferentieerder

beeld van iemand. Hierdoor ontstaat een verschui-

ving in de klassieke verhouding tussen arts en

patiënt. De patiënt heeft meer zelfregie en

wordt expert. De behandeling vindt veel min-

der plaats bij de dokter op de bank en veel

meer in het dagelijks leven. Bij behandelin-

gen kan er beter ingespeeld worden op de

individuele situatie. Tot nu toe werd er nog

veel uitgegaan van groepsbevindingen:

bijvoorbeeld mensen met een psycho-

se zijn achterdochtig. Voor veel

patiënten geldt dat, maar voor

sommige niet. Dat filter je nu.

Het is heel concreet; ‘we

gebruiken jouw data’”, aldus

Inez Myin-Germeys.

Er komen steeds meer medische

apps op de markt. Daar schuilt een

gevaar in volgens Inez Myin-Germeys,

want hoe scheid je het kaf van het

koren? “Wij zijn al meer dan twintig jaar

bezig met dit soort wetenschappelijk

onderzoek. Eerst gebruiken we een

schriftje en piepje op het horloge. De

evolutie van de technologie geeft ons de

mogelijkheid om de toepassingen te ont-

wikkelen en te verbeteren. De technologie

komt voort uit wetenschappelijke ontwik-

kelingen en niet andersom.”

Professor dr. Inez Myin-Germeys, hoogleraar ecologische psychiatrie

“PsyMate zorgt voor een verschuiving in de klassieke verhouding tussen arts en patiënt”

Hoe voel je je nu? Waar ben je? Wat doe je? De PsyMate stelt op willekeurige tijdstippen vragen over de

gemoedstoestand, de bezigheden en de omgeving van een patiënt. “De vragen worden gesteld via de

PsyMate app. De patiënt vult de antwoorden in op de app, die op deze manier diagnostische informatie

genereert. Het is een soort digitaal dagboek. De patiënt kan dan samen met de behandelaar kijken wat

er precies gebeurt in zijn leven en welke elementen hier invloed op hebben. Je maakt heel veel foto’s en

uiteindelijk heb je een film die grip geeft op iemands persoonlijk dagritme in relatie tot zijn ziektebeeld

of klachten”, aldus prof. dr. Inez Myin-Germeys, hoogleraar Ecologische psychiatrie.

10

Projectleider VictoryaHome, Suzanne Janssen:

“Niet de hardware staat voorop, maar zolang mogelijk de regie houden over je eigen leven”

Zorgorganisatie Envida neemt deel aan VictoryaHome, een Europees project op het gebied van eHealth en

domotica. Met behulp van slimme technologie maakt VictoryaHome zorg op afstand in de thuiszorg mogelijk.

Het systeem stimuleert zelfzorg en regie over eigen leven, waardoor veel ouderen op een verantwoorde manier

langer thuis kunnen blijven wonen.

“Met VictoryaHome kan de gezondheid en veiligheid van

ouderen in de thuissituatie in de gaten worden gehou-

den en sociaal contact, middels een videoverbinding,

worden bevorderd. Het systeem is uitgerust met slimme

technieken, zoals een bewegingssensor, valdetector,

een automatische medicijndispenser en een mobiele

zorgrobot; de Giraff. Hij wordt een robot genoemd,

maar is eigenlijk geen robot; iemand moet hem bedie-

nen. Deze ‘skype op wielen’ is vooral belangrijk voor het

sociale contact. De Giraff beschikt over een spreek-luis-

ter- en beeldverbinding. Via een smartphone-app kun-

nen familie en vrienden toezicht houden op de actuele

situatie en hulp bieden als dat nodig is. De app toont

onder meer een melding wanneer de medicatie niet is

ingenomen en waarschuwt bij een val. Als de app een

signaal geeft dat er iets aan de hand is, kan er contact

worden gemaakt via de Giraff. Als er vervolgens, bij-

voorbeeld door een val, geen reactie komt, kan de man-

telzorger met een wachtwoord éénzijdig verbinding

maken en virtueel op bezoek gaan. De valdetector wordt

aan de riem gedragen en signaleert als er sprake is van

een plotselinge beweging omlaag. Via de app kan familie

zien of de detector gedragen wordt, want je moet het

apparaatje wel bij je dragen wil het werken”, aldus pro-

jectleider Suzanne Janssen.

“We maken gebruik van bestaande technieken. De inno-

vatie zit in de cloud waar alles met elkaar verbonden

wordt en de smartphone-app. Zo weet je op afstand hoe

het gaat. Dat is een geruststellend gevoel voor de man-

telzorger. De app geeft met kleursignalen aan wat de

status is. Groen betekent niets aan de hand, bij oranje is

er wel iets maar niet dringend en bij rood is er sprake van

een noodsituatie en is er acute hulp gewenst. De functies

op de app kunnen uitgebreid worden, onder andere met

gegevens over de bloeddruk en de hartslag. De app kan

gebruikt worden door de mantelzorger of door een pro-

fessionele zorgverlener. In de pilot richten we ons op de

familie; de informele zorg. Er is wel een online dashboard

beschikbaar voor zorgcentrales. Als de mantelzorger niet

bereikbaar is gaat de melding naar deze zorgcentrale.”

“Niet de hardware staat voorop, maar zolang mogelijk

de regie houden over je eigen leven. Dat is waar het om

gaat; voorkomen dat cliënten patiënten worden. Om dat

te realiseren is het organiseren van een goed sociaal

netwerk rondom de gebruiker een belangrijk uitgangs-

punt. We zijn nu op driekwart van het project. In februari

van dit jaar zijn we gestart met een langdurige testfase

bij mensen thuis. In totaal worden veertig systemen

getest, waarvan 25 in Maastricht en omstreken. De

vraag is wat de gebruikers en familie ervan vinden en of

het systeem voldoet aan hetgeen we voor ogen hebben

én aan de behoefte van de cliënt en zijn omgeving. We

hebben nog geen concrete resultaten, maar de reacties

zijn positief. Vooral het sociale contact wordt zeer

gewaardeerd. Het werkt hetzelfde als facetimen of sky-

pen. Kinderen vinden het leuk om te doen. Verder blijkt

dat het aantal bezoeken aan opa of oma niet minder

wordt. En het zijn geen controlebezoekjes meer.

Mantelzorgers geven aan dat het systeem vooral een

geruststellend gevoel geeft. Vaak is er twijfel, ‘kan mam

of pap nog wel alleen blijven?’. Kinderen denken altijd

heel positief, ‘ja dat kan hij/zij nog wel’. Vaak zijn oude-

ren hulpbehoevender dan wordt gedacht. Met dit

systeem kun je snel zien hoe het er echt voor staat.”

Projectleider VictoryaHome, Suzanne Janssen:

“Niet de hardware staat voorop, maar zolang mogelijk de regie houden over je eigen leven”

11

“Ook professionele zorgverleners, zoals fysiothera-

peuten en huisartsen, geven aan dat het systeem

zeker voordelen biedt. ‘Ik hoef alleen maar te zien

hoe iemand op staat uit een stoel. Dat kan via de

Giraff heel makkelijk. Daardoor hoef ik niet naar de

cliënt toe en ook geen bezoekconsult in rekening te

brengen’ aldus een fysiotherapeut. Ook de huisart-

sen hoeven waarschijnlijk minder huisbezoeken af

te leggen als ze via de Giraff kunnen kijken wat er

aan de hand is of de bloeddruk en hartslag op

afstand kunnen meten. Zover zijn we nog niet.”

Naast Envida participeren zorgorganisaties uit

Noorwegen, Zweden en Portugal in VictoryaHome.

“In Scandinavië hebben ze een andere zorginfra-

structuur, dat geldt ook voor Portugal. In Zweden

bestaat 95% van de zorg uit professionele zorg,

daar kennen ze amper mantelzorg. In Portugal

wordt juist heel veel gesteund op familie en vrien-

den. Nederland zit daar tussenin. Het is interessant

om die verschillen te zien en hoe VictoryaHome in

verschillende zorgomgevingen een rol kan spelen.

Het systeem is configureerbaar. In Zweden zullen ze

het eerder gebruiken om de professionele zorg te

verbeteren. In Portugal voor de ondersteuning van

de mantelzorg. In Nederland zitten we in een tran-

sitie naar de participatiemaatschappij. Daar past dit

concept heel mooi in. Wij hopen straks naar de

zorg verzekeraar te kunnen aantonen dat het

systeem effectief is en uiteindelijk leidt tot een kos-

tenbesparing in de zorg. Mensen kunnen langer

thuis blijven wonen, sociale contacten verbeteren

de kwaliteit van leven, consulten kunnen vaker op

afstand worden afgenomen en medicatietrouwheid

kan leiden tot betere gezondheid”, aldus Suzanne

Janssen.

Meer informatie over dit project vindt u

op www.victoryahome.eu. Heeft u vragen

dan kunt u ook contact opnemen met

Monique Smeets (06-43878672) of Nelleke

Tinbergen (06-43727797), of via email

victoryahome@envida.nl. Het project wordt

gecoördineerd door Stichting Smart Homes

en valt onder het Active Assisted Living

Pro gramme (AAL) en ZonMw, twee instel-

lingen die innovatie en onderzoek in de

zorg stimuleren.

12

Gezondheidsapps zijn trendy. Neem bijvoorbeeld Runkeeper, Mijn eetmeter, Sleepcycle. Verschillende -meestal gratis verkrijgbare- smartphone apps waken over onze levensstijl, calorieverbruik en beweging. Maar maken we er ook echt gebruik van en wat verwachten we van de rol van deze apps in de toekomst? Praktijk ging op onderzoek uit in de wachtkamers van het azM. praktijk

Uit de

Terwijl zijn tweejarige zoontje Joah-Jay zich vermaakt met de fles, is

papa Kevin Offermans (27) uit Maastricht druk in de weer met zijn

mobieltje. Hij behoort tot de generatie die zich geen voorstelling meer

kan maken van een leven zonder internet en mobiele telefonie. “Ik heb

in het verleden al gewerkt met de mobiele app Myfitnesspal (een gratis

calorieënteller, dieet- & activiteitenlogboek). Deze heb ik gebruikt voor

mijn fitness en krachttraining. Het was wel handig omdat je ook een

melding kreeg wanneer je je voeding moest aanpassen.” De jonge

vader kan zich wel voorstellen dat er in de toekomst steeds meer

geavanceerde apps op de markt zullen komen, ook in de gezondheids-

zorg. “Het zou handig zijn als er tools komen die kunnen communice-

ren met bijvoorbeeld de huisarts, zodat deze meteen kan zien of er

moet worden doorverwezen naar de specialist. Dat werkt een stuk

efficiënter. Het blijft natuurlijk wel een onpersoonlijk middel, maar ik

vind het wel een goede ontwikkeling.”

<

“Ik zou zo’n app alleen maar gebruiken als het door de specialist

wordt aanbevolen”, merkt Angela Rollar (23) uit Maastricht op.

In haar vrije tijd maakt de Duitse studente biomedische weten-

schappen gebruik van diverse apps zoals What’s App, Skype en

spelletjes. “Op zich kan een gezondheidsapp toegevoegde waar-

de hebben, bijvoorbeeld om informatie in te winnen. Anderzijds

is het gevaarlijk als mensen zich enkel laten leiden door een app.

Mensen kunnen ook verkeerde signalen krijgen. Zich onnodig

zorgen maken of ten onrechte een bezoek aan de huisarts uitstel-

len bijvoorbeeld.”

De Maastrichtse Kim de Zeeuw (36) is werkzaam als systeem-

beheerder. “Ik heb een gratis app op mijn mobieltje, maar ik zou

eerlijk gezegd niet eens weten hoe het werkt en wat het nut

ervan is. Het zou natuurlijk anders zijn als een specialist me

wees op een nuttige app als aanvulling op een behandeling.

Op dit moment gebruik ik alleen maar de AMBER-alert voor de

opsporing van kinderen, vooral omdat ik het als moeder een

goed initiatief vind. Toch denk ik dat de wereld er in de nabije

toekomst anders gaat uitzien. Er zal veel meer gebruik worden

gemaakt van mobiele communicatiemiddelen en robots. Voordat

het zover is moet er nog wel aandacht worden geschonken aan

de beheersbaarheid en de beveiliging van de persoonsgegevens.”

<<

12

13

Huisarts George Wolfs:

“Technologie als hulpmiddel,

niet als doel”

Het thema voor deze uitgave van Praktijk is technologie in de zorg, vanuit verschillende perspectie-

ven, zoals bijvoorbeeld de ontwikkelingen en invloed van het 3D-printen, de operatierobot, het

gebruik van apps. De moderne huisarts heeft ook te maken met technologieën.

In zijn praktijk is nog een papieren patiëntendossier

aanwezig, maar dat is volgens huisarts George Wolfs in

Maastricht enkel voor de show. Al in de jaren negentig

was hij één van de eersten in Limburg die begon met

automatiseren van dossiers.

Hoe staat u ten opzichte van nieuwe technieken

als huisarts? “Als het gaat om techniek in de zorg dan

ben ik frontrunner. Van 1987 tot 1994 was het mijn

werk om mensen te overtuigen van de voordelen van

automatisering. Namens de vakgroep huisartsengenees-

kunde was ik lid van een werkgroep wetenschappers die

het ideale medische patiëntendossier heeft uitgewerkt.

Vier praktijken heb ik geautomatiseerd en ik was des-

tijds een van de eersten met een volledig elektronisch

patiëntendossier. Maar ik zie technologie als een hulp-

middel, niet als doel op zich.”

Gaat de jonge generatie anders om met techniek?

“Ze gaan sneller en slimmer met computers om dan ik.

Ze kennen de weg, maar ze zijn ook minder bezig met

de achterkant van technologie zoals privacybescher-

ming en de invloed van commercie. Hoeveel aandacht er

is voor technologie in het onderwijs, kan ik niet over-

zien. Wat ik wel weet is dat het onderwijs op automati-

seringsgebied nog lang niet alle zaken op orde heeft.

Vijf jaar hebben we als stagebegeleiders moeten wachten

op elektronische studentendossiers.”

Wat zijn kansen voor de huisarts dankzij de tech-

niek? “Met name initiatieven zoals TIPP (Transmuraal

Interactief Patiënten Platform) omarm ik. Langs dit elek-

tronisch verwijssysteem van huisartsen kunnen wij nog

veel rationele stappen nemen zodat we meer kwaliteit

kunnen leveren en knelpunten in zorg zichtbaar kunnen

maken. Naast TIPP zijn er al veel systemen voor diag-

nose en doorverwijzing. Durf daar nu ook beleid mee te

maken.”

Wat zijn volgens u de valkuilen? “Er was nooit een

beter tekstverwerkingsprogramma als WordPerfect.

Toch heeft de ontwikkelaar grote voordelen zoals het

onderwaterscherm met de zichtbare opzetcodes verla-

ten. Om commerciële en kapitalistische motieven is een

goed tekstverwerkingssysteem om zeep geholpen. In de

huisartsenautomatisering is het nog veel erger. De hele

technologie is vercommercialiseerd en ontransparant,

met name in de aansturing. Daarom ben ik tegenstander

van het landelijk EPD. Dan hebben we het nog niet over

de miljarden euro’s die ziekenhuizen en de overheid

uitgeven aan waardeloze, niet functionerende systemen.”

Hoe kijken uw patiënten aan tegen technologische

toepassingen? “Wat ik merk is dat een grote groep

bang is voor het ‘gegluur’ van ziektekostenverzekeraars

en andere hulpverleners. Ze zijn bang dat de gegevens

niet honderd procent veilig zijn. Anderzijds merk ik dat

dokter google en diverse apps gebruikt worden voor

achtergrondinformatie. Zo komen regelmatig patiënten

met de briljante diagnose en therapie naar mij toe.

Helaas, is dit zelden het geval.”

14

80% van de patiënten die worden doorverwezen naar het

ziekenhuis, gaat bij wijze van spreken weer met de bus

naar huis. Dat is heel begrijpelijk. De huisarts wil niks

missen en geen risico lopen. Het is heel moeilijk vast te

stellen voor de huisarts of er sprake is van een ACS.

Soms zie je het bij wijze van spreken al door het raam

als iemand een herseninfarct heeft, maar meestal is dat

niet het geval. De test helpt de huisarts. Die wil liever

niet doorverwijzen als het niet nodig is. Het kan daar-

naast een enorme kostenbesparing opleveren. Met een

consult en een test ben je er met vijftig euro, een door-

wijzing kost al meteen drieduizend euro”, zegt Robert

Willemsen.

“We doen het onderzoek met de sneltest met zestig huis-

artsen in Nederland en België. De afspraak is dat de

dokter zijn eigen beleid volgt en zich in eerste instantie

niet laat leiden door de test. Is de uitslag van de test

positief, dan kun je er niet omheen. Is de verdenking te

hoog, terwijl de test negatief is, dan verwijs je ook door.

Het niet-pluis gevoel gaat vóór een test. De sneltest laat

spierschade aan het hart zien. Dat kan een gevolg zijn

van een infarct of kranslagaderproblemen”, aldus Robert

Willemsen.

Deze zogeheten True Rapid Test is ontwikkeld door het

Maastrichtse bedrijf FABpulous. Het werkt als een zwan-

Robert Willemsen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, heeft vanuit de Universiteit Maastricht een

studie opgezet waarin wordt onderzocht of door een sneltest de verwijzing bij klachten van pijn

op de borst efficiënter kan worden gemaakt. “Als huisarts zien we regelmatig patiënten met

klachten van pijn op de borst waarbij we de mogelijkheid van een acuut coronair syndroom (ACS)

niet kunnen uitsluiten. Acht van de tien patiënten die we met deze verdenking verwijzen, heeft

geen ACS.” Het onderzoek moet aantonen of een sneltest leidt tot een efficiëntere verwijsselectie.

Huisarts en onderzoeker

Robert Willemsen

“80% van de patiënten die worden doorverwezen met ACS gaat met de bus naar huis”

15

gerschapstest. De uitvinding is van prof. dr. Jan Glatz

die ontdekte dat bij het afsterven van hartspiercellen de

stof H-FABP vrijkomt. De test kan snel aantonen of er

een verhoogde concentratie H-FABP in het bloed zit.

Deze stof kun je betrouwbaar meten drie uur na het

infarct en blijft 18 tot 24 uur verhoogd. De meeste men-

sen melden zich binnen 9 à 12 uur bij de huisarts.

“We zijn nu anderhalf jaar bezig. De inclusie gaat te lang-

zaam. Het is niet alleen maar de test afnemen, de huis-

arts moet ook formulieren invullen. Dat is een drempel.

Er zijn niet genoeg patiënten waardoor het geen routine

wordt. Het kost steeds weer tijd om het opnieuw op te

pakken. Omdat de inclusie zo langzaam gaat moeten we

nog maar zien of we binnen een jaar klaar zijn met het

onderzoek. Dat was wel de bedoeling. Op labniveau

werkt de test goed, maar nu wordt die gebruikt in een

klinische omgeving bij ‘echte’ patiënten die vaak allerlei

klachten hebben. Hoe doet de test het daar? Dat willen

we graag weten. De huisartsen die meedoen aan het

onderzoek zijn heel positief en enthousiast over het

gebruik van de test.

“Het probleem is dat bij klachten niet altijd de juiste

diagnose wordt gesteld. Dit kan leiden tot een vertra-

ging in de behandeling of zelfs een verkeerde behande-

ling. Dat kan bij hartfalen ernstige complicaties en zelfs

overlijden tot gevolg hebben”, aldus Brunner La Rocca.

ZIO en het Maastricht UMC+ ontwikkelden een zorgmo-

dule voor hartfalen en atriumfibrileren. Er zijn afspra-

ken gemaakt over de taakstelling en verwijscriteria en

een laagdrempelige consultatie is opgezet. Bij vermoe-

delijk hartfalen wordt de zorg rondom de patiënt beter

in kaart gebracht. Zo moet meteen duidelijk worden

welke behandeling (in de eerste- of tweedelijns zorg) de

patiënt op dat moment nodig heeft.

Ook kaderhuisartsen Robert Willemsen en Karen Konings

zijn betrokken bij de nieuwe zorgmodule hartfalen en

atriumfibrileren. Willemsen: “Het sleutelwoord is keten-

zorg: integrale zorg voor de patiënt. Bloeddruk meten

bij de praktijkondersteuner, bij een te hoge bloeddruk

naar de huisarts en als er sprake is van meer specialisti-

sche complexe problematiek wordt de cardioloog

geconsulteerd. Vaak kan de patiënt met een behandel-

advies weer terug naar de huisartsenpraktijk. De regie

blijft bij de huisarts. Het aantal mensen met hartfalen en

atriumfibrileren neemt toe. Mensen worden ouder en

hebben meervoudige problematieken. Er is een grote

groep met milde aandoeningen die niet per sé naar het

ziekenhuis hoeft. De huisarts als het kan, de cardioloog

als het moet. Nu vraagt de cardioloog aan de patiënt:

‘Welke medicijnen heeft u gebruikt?’ En de huisarts

vraagt aan de patiënt: ‘Wat heeft de cardioloog gezegd

of gedaan?’ Nu is er één integraal overzicht, één behan-

delplan. Je levert gestandaardiseerde zorg. De huisart-

sen die meedoen hebben een nascholing gevolgd. Dat

zijn er zo’n vijftig in het adherentiegebied van het zie-

kenhuis. Gelijktijdig met de zorgmodule Hartfalen start

zoals aangegeven ook de zorgmodule Atriumfibrilleren.

Meer informatie over de nieuwe zorgmodule Hartfalen

en Atriumfibrileren zie www.zio.nl (zoekterm: hartfalen).

De huisarts als het kan, de cardioloog als het moet”

Nieuwe zorgmodules

Hartfalen en Atriumfibrileren:

De diagnosestelling en de behandeling van hartpatiënten kan sneller en beter. Dat is de insteek van

de nieuwe zorgmodule Hartfalen en Atriumfibrilleren. “Patiënten met hartfalen moeten de juiste

zorg krijgen, niet alleen in het ziekenhuis, maar in de hele regio”, stelt professor dr. Hans-Peter

Brunner-La Rocca, hoogleraar Klinisch hartfalen van Maastricht UMC+ en lid van de werkgroep van

de nieuwe zorg module Hartfalen.

16

Het Maastricht UMC+ en het VUMC zijn de enige zieken-

huizen in Nederland die op dit moment beschikken over

dit technologische hoogstandje. Alleen het Militair

Revalidatie Centrum Aardenburg in Doorn werkt al

enkele jaren met een soortgelijk apparaat. Dat is geen

toeval. In de VS waar CAREN is ontwikkeld, wordt het

apparaat met name ingezet voor de revalidatie van mili-

tairen met geamputeerde ledematen of evenwichtsstoor-

nissen door post-traumatic-stress-disorder.

Alhoewel het nog klinisch bewezen moet worden, is

Kenneth Meijer ervan overtuigd dat de revalidatie van

patiënten met bewegingsproblemen met CAREN aan-

zienlijk sneller kan verlopen dan met de conventionele

revalidatie. Toch moet het apparaat vooral gezien wor-

den als een aanvulling op de huidige behandelingen.

“De kracht van het systeem is dat de werkelijkheid

wordt nagebootst, ook de obstakels die we in het dage-

lijkse leven moeten ontwijken en die van invloed zijn op

ons bewegen. Voorheen hadden we die mogelijkheid

niet.”

CAREN - computer assisted rehabilitation environment -

bestaat uit een loopband die in een bewegend rond

platform met een diameter van drie meter is ingebouwd,

die omgeven wordt door een 180 graden breed projectie-

scherm. Twaalf kleine infrarood camera’s registreren de

bewegingen van bepaalde gewrichtspunten via reflecte-

rende balletjes die op de kleding worden bevestigd. Een

belangrijk onderdeel zijn de servers die alle gegevens

met elkaar verbinden en zorgen dat de programma’s

goed worden uitgevoerd.

Wie thuis een Wii heeft, zal ongetwijfeld een gevoel van

herkenning hebben als hij op het platform heeft plaats-

genomen. Alleen staat hij dit keer niet op een balance

board of met een controller in de hand, maar hangt hij

in een soort tuigje, zodat hij niet van het platform kan

vallen. Afhankelijk van het doel van de applicatie krijgt

de ‘speler’ een speciaal programma voorgeschoteld. Zo

is er een applicatie waarbij de patiënt door over het

platform te lopen en te springen gekleurde ‘microben’

die over het scherm vliegen moet vangen. Er zijn ook

Hoofd Bewegingslab Kenneth Meijer over bewegingsapparaat CAREN

Spelenderwijs revalideren

16

Een grote spelcomputer met een virtuele omgeving. Zo omschrijft Kenneth Meijer, hoofd van het Bewegingslab van Maastricht UMC+ de nieuwste aanwinst; het CAREN-bewegingsapparaat. Alleen is CAREN niet gemaakt voor amusement, maar voor onderzoek, diagnose en behandeling van patiënten die problemen ervaren met het lopen. De oorzaken van deze problemen kunnen heel divers zijn; een probleem van de gewrichten (o.a. artrose, breuk, kniebandletsel) of een hersenaandoening (o.a. cerebrale parese, beroerte, MS of ziekte van Parkinson).

17

programma’s die bestaan uit een wandeling over een

heuvelig bospad terwijl vogels en insecten gevangen

moeten worden, bewegen in druk verkeer of varen over

het water. Tijdens de training kan de patiënt direct feed-

back van het systeem krijgen en dat maakt het CAREN-

systeem heel efficiënt.

De computer is niet alleen in staat om bewegingen en

factoren als balans, stabiliteit en coördinatie te registre-

ren, maar kan ook een onbalans teweeg brengen, waar-

door de patiënt zelf moet corrigeren. CAREN kan tevens

het bewegingspatroon van de patiënt manipuleren om

een bepaald bewegingsgedrag te trainen. CAREN maakt

een bewegingsanalyse van het looppatroon, zodat de

specialisten een goede diagnose kunnen stellen. Op de

scan kunnen ze zien hoe de patiënt beweegt. “Voor

onderzoeksdoeleinden is CAREN een briljant apparaat”,

zegt Meijer met een grijns op zijn gezicht.

Alhoewel de nieuwe aanwinst al in oktober 2014 is

gepresenteerd, wordt er pas sinds enkele maanden echt

mee gewerkt. De eerste maanden zijn gebruikt om de

twee operators Rachel Senden en Rik Marcellis te trainen,

applicaties te ontwikkelen en om een databank op te zet-

ten zodat gegevens van personen met en zonder bewe-

gingsklachten met elkaar kunnen worden vergeleken.

Dagelijks nemen nu zo’n vijf tot zes patiënten plaats op

het platform voor een behandeling of onderzoek van

ongeveer een half uur. Dat zullen er volgens Meijer veel

meer worden als de diverse afdelingen in het ziekenhuis

zich realiseren wat de mogelijkheden van CAREN zijn.

CAREN is een faciliteit van de specialty Bewegen. Dit zijn alle

afdelingen die zich bezighouden met het bewegings-

apparaat of het aansturen van de beweging, zoals: fysio-

therapie, neurologie, orthopedie, kinderneurologie, psycho-

logie, revalidatie en KNO. Als bestaande programma’s

niet geschikt zijn voor een specifiek doel, kunnen er ook

nieuwe applicaties worden ontwikkeld door software-

specialist Paul Willems. Meijer heeft hoge verwachtingen.

“Nu gebruiken we CAREN vooral voor diagnostiek en

revalidatie, maar er is zoveel meer mogelijk. Omdat het

platform een veilige en realistische omgeving is kan het

bijvoorbeeld ook gebruikt worden om angsten als plein-

vrees te overwinnen. Maar vooralsnog werken we met

specifieke doelgroepen zoals kinderen met cerebrale

parese, ouderen met evenwichtsproblemen, sporters en

volwassenen die moeten revalideren na een heup- of

knieoperatie. Verder hebben we de ambitie om applica-

ties te ontwikkelen die de mensen ook thuis kunnen

gebruiken om te revalideren.”

Huisartsen die CAREN een keer van dichtbij willen

zien, kunnen het hoofd van het Bewegingslab

altijd bellen voor een afspraak: 043 388 13 84 of

043 388 13 98. CAREN zal op termijn overgaan

naar Mosae Vita. 17

Zo’n honderdvijftig ingrepen per jaar worden uitgevoerd

met de Da Vinci Robot. De uroloog, thoraxchirurg en

gynaecoloog maken er gebruik van. Thoraxchirurg Jos

Maessen geeft in deze uitgave van Praktijk al aan dat

open chirurgie een uitstervend ‘vak’ is. Ook uroloog Joep

van Roermund ziet deze ontwikkeling. “Robotchirurgie

heeft veel voordelen. Ergonomisch is het een grote verbe-

tering. Je staat niet gedraaid. In de opleiding zeggen ze

‘hou je rug recht’, want je moet nog lang mee. Bij laparo-

scopie met de robot heb je dat probleem niet. Een ander

voordeel bij open chirurgie (waar links rechts is en

andersom) is dat de beeldvorming beter is; je kunt de

prostaat goed zien, je kunt diepte zien. Trillingen in je

handen worden niet overgedragen. Wonden zijn kleiner,

je hebt minder bloedverlies en de wond geneest sneller”,

somt Joep van Roermund de pluspunten op.

Dat chirurg Jeroen Heemskerk in zijn proefschrift aan-

toont dat robots trager, duurder en slordiger zijn, vindt

Joep van Roermund niet heel realistisch. “Er is veel com-

mentaar op zijn studie. Afgaande op de data die wij gene-

reren uit de Da Vinci Robot, blijkt dat deze betere statis-

tieken heeft dan open chirurgie. Bovendien, je kunt een

nieuwe techniek niet vergelijken met een oude. Opereren

met een robot heeft een learning curve. Het is een groei-

proces naar de top. Als de robot niet zo duur zou zijn,

zou er minder onderzoek naar gedaan worden. Maar ook

operatierobots worden goedkoper. Ik kocht ooit een casio

horloge voor honderd gulden, nu liggen ze in de grijp-

kraan op de kermis.”

“Opereren met de Da Vinci is een heel andere ervaring.

Als chirurg ben je meer geïsoleerd ten opzichte van je

team. De dynamiek is anders. Het ziet er allemaal heel

relaxed uit, maar je bent zeer geconcentreerd bezig met

een operatie. Je moet wel bij de les blijven. Of we ooit

zonder chirurg opereren? Weet ik niet. Bij prostaatkanker

ligt het eerder voor de hand dat we niet meer opereren,

maar de tumor alleen nog met medicatie behandelen.”

Wel ziet Van Roermund nog een innovatie in beeldvor-

ming. “De visuele techniek gaat verder, net zoals de ont-

wikkelingen van audiovisuele technieken in de consu-

mentenelektronica. In de neurochirurgie wordt al veel

gebruik gemaakt van stereotactisch opereren. Dat bete-

kent dat de MRI-scan als tomtom dienst doet tijdens de

operatie. Zover zijn wij nog niet. We kunnen wel een

MRI-scan on screen opvragen zodat we beter zicht krij-

gen, bijvoorbeeld op waar de tumor zich bevindt.”

Sinds 2004 beschikt het Maastricht UMC+ over de Da Vinci Robot. In 2013 is de robot vervangen

door een nieuw model, de eerste waaraan twee chirurgen tegelijkertijd kunnen opereren. Dit maakt

het mogelijk om zeer complexe ingrepen uit te voeren. De dubbele console maakt de robot ook

geschikt voor opleidingsdoeleinden. De nieuwe Da Vinci is daarnaast uitgerust met augmented

reality, waarmee CT-beelden en MRI-scans geprojecteerd kunnen worden in het operatiebeeld.

“Robotchirurgie heeft veel voordelen”

Joep van Roermund, uroloog in het Maastricht UMC+:

18

ben, zijn hun hersenfuncties niet ingericht op het horen.

Het resultaat van een cochleair implantaat is in zo’n geval

vaak vrij slecht. De grootste successen behalen we bij

mensen die op latere leeftijd doof zijn geworden of bij

zuigelingen die doof geboren zijn”, licht Stokroos toe.

Niet iedereen komt in aanmerking voor het vrij kostbare

implantaat. Alleen als een ‘conventioneel’ gehoorappa-

raat niet (meer) afdoende werkt, kan een patiënt door

een huisarts, audicien of andere specialist worden door-

verwezen. “Er vindt altijd een uitgebreide evaluatie

plaats, langs de medische en de functionele as. Het is

een multidisciplinaire aangelegenheid. Audiologische,

medische, sociale en psychologische factoren spelen

een rol. Daarnaast moet een kandidaat gemotiveerd zijn

voor de operatie en intensieve revalidatie. Natuurlijk

moet ook de fysieke conditie van de patiënt goed zijn

om de operatie en de revalidatieperiode te kunnen door-

lopen. Omdat we veel ervaring hebben met deze opera-

ties zijn de risico’s klein, maar de ingreep blijft voor de

patiënt ingrijpend.”

De CI is geen wondermiddel. Persoonlijk vind ik het een

groot wonder dat dove kinderen dankzij de implantaten

toch het reguliere onderwijs kunnen volgen”, aldus Stokroos.

“Hoe belangrijk het gehoor is, realiseer je je pas als het

niet meer werkt. We gebruiken het zintuig de hele dag.

Om te horen, te spreken, maar ook als evenwichts-

orgaan. In onze maatschappij die zo communicatief is, is

het gehoor essentieel”, merkt Robert Stokroos op. “Dan

is het fijn als je echt iets kunt betekenen voor mensen

die doof zijn of slecht horen.”

Een cochleair implantaat neemt de functie van de zintuig-

cellen in een beschadigd binnenoor over en zet geluids-

signalen om in elektrische pulsen die de gehoorzenuw

doorgeeft naar de hersenen (neuromodulatie). Toen Robert

Stokroos, hoogleraar Otologie en Neuro tologie, zijn loop-

baan begon, bestonden deze technische wondertjes nog

niet. De ontwikkelingen zijn de afgelopen decennia zo

hard gegaan, dat cochleaire implantatie nu bijna een rou-

tineoperatie is geworden. En niet alleen doven en slecht-

horenden kunnen worden geholpen met een implantaat,

ook patiënten met tinnitus en evenwichtsproblemen,

alleen verkeren deze technieken nog in de onderzoeksfa-

se. Hierin speelt het Maastricht UMC+ een voortrekkersrol.

Het wonder is overigens betrekkelijk. Zo is het voorlopig

nog een utopie dat de techniek alle doven weer kan

laten horen en praten. “Als mensen nooit gehoord heb-

Weer kunnen horen dankzij een technisch hoogstandje

19

Joep van Roermund, uroloog in het Maastricht UMC+:

KNO-arts prof. dr. Robert Stokroos ziet tijdens zijn werk regelmatig patiënten huilen van geluk.

Dankzij een gehoorimplantaat kunnen ze na jaren weer geluiden horen. Sinds de ziektekosten-

verzekeraars vanaf 2000 de ingreep vergoeden, zijn er alleen al in Maastricht UMC+ zo’n 600

cochleaire implantaten (CI) geplaatst.

Prof. dr. Luc de Witte

Hoogleraar en lector Technologie in de Zorg. Directeur

Expertisecentrum voor Innovatieve Zorg en Technologie (EIZT)

gerichtPraktijk

Op weg naar digitale zorg?

We regelen onze bankzaken via internet, we boeken reizen, bestellen eten, kleren, auto’s en nog veel meer via

internetwinkels, en we kijken digitale televisie op het moment dat ons dat uitkomt. In hoog tempo zijn we aan

dergelijke gemakken gewend geraakt. Gemakken die we niet meer kwijt willen.

In de gezondheidszorg is het anders. Hier maken we nog nauwelijks gebruik van de mogelijkheden van het inter-

net. Hooguit om informatie op te zoeken over bepaalde klachten of ziektebeelden. Maar niet als onderdeel van

de werkwijze. Blijkbaar roept dat nog veel weerstanden op. Ik hoor vaak professionals zeggen dat patiënten dit

niet willen of kunnen, maar ik hoor van patiënten ook het omgekeerde. Hoe het ook zij, het wordt tijd om die

weerstanden op te geven.

Het zal niet lang meer duren voordat we ook gezondheidszorg digitaal ‘regelen’. Natuurlijk blijft het contact met

een zorgprofessional nodig, net als bij de bank of de gespecialiseerde kledingzaak. Maar voor veel dingen hoeven

we echt niet in de wachtkamer te zitten. Controleren of een wond goed genezen is, medicijnen bestellen, controle-

afspraken bij een chronische ziekte die stabiel is, uitslagen van onderzoek doorgeven, allemaal zaken die prima

via het internet kunnen. Een vliegmaatschappij kan mij via sms perfect op de hoogte houden van vertragingen,

maar ik moet wel anderhalf uur in de wachtkamer van de dokter zitten?

Mij lijkt het geweldig als we in de zorg gebruik gaan maken van wat in andere sectoren al lang gebeurt. Eigenlijk

gek dat we dat nog niet doen, toch?

De Huisartsen Service Desk

in het Maastricht UMC+ is

het interne navigatiesysteem

voor externe verwijzers.

Eén telefoontje en u wordt

doorverbonden met de juis-

te persoon of afdeling. Daar

zorgt Alie Lubbersen voor,

zij bemenst de Huisartsen

Service Desk.

Eén telefoontje is genoeg

De Huisartsen Service Desk

De Huisartsen Service Desk is te bereiken via 043 387 44 80.

Colu

mn