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Revitan® Straight Revision Hip System– Surgical Technique 1

Système Revitan® Droit de Reprise de

Hanche

Technique Opératoire

Revitan® Straight Revision Hip System – Surgical Technique 2

Sommaire

Implants – Concept – Ancillaire 2Implants, description des caractéristiques 3

Concept press-fit 5

Ancillaire 7

Préparation préopératoire 9Analyse radiologique du fémur 10

Etablir une stratégie opératoire 14

Réalisation d’un calque préopératoire 17

Technique Opératoire 19Utilisation rationnelle des implants 20

Préparer une surface de contact os-implant 21

Assurer la fixation efficace de l’implant 23

Option 1 : volet fémoral 25

Option 2 : voie endofémorale 31

Soins post-opératoires 37

Exemples radiologiques (volet fémoral) 38

Exemples radiologiques (voie endofémorale) 39

Conclusions 40

Annexe 1 42Assemblage des 2 pièces prothétiques 42

Assemblage en 1 temps (hors fémur) 43

Assemblage en 2 temps (intrafémoral) 44

Annexe 2 45Retrait d’une tige droite Revitan (PFM-Révision de la première et deuxième génération) 45

Implants 50

Instruments de base 51

Instruments proximaux 54

Instruments distaux droits 55

Système Revitan® Droit de Reprise de Hanche – Technique Opératoire1

Revitan® Straight Revision Hip System– Surgical Technique 1Système Revitan® Droit de Reprise de Hanche – Technique Opératoire 2

Implants – Concept – Ancillaire

Remarques préliminaires•Leprésentdocumentconcernelestigesdroites,sansciment,dontlastabilité

primaires’obtientexclusivementaumoyend’unancragepress-fit.Cetypedeprothèseestutilisédepuis1994etsonnomestTigeDroiteRevitanouPFM-Révisiondedeuxièmegénération(«ProthèseFémoraleModulablepourRévi-sion»ou«Press-FitModularRevisionProsthesis»).IlfautlesdifférencierdesautresimplantsportantlenomgénériquedeRevitan,caractériséspardestigescourbes,defabricationplusrécenteetdontl’utilisationestfondamentalementdifférentedecelledestigesdroites.

•Faireunchoixn’estpastoujourschosefacile,lesconcepteursayanttendanceàminimiserlesdéfautsetleslimitesde«leur»implantetde«leur»méthode;d’unautrecôté,cesdéfautsserontbiensouventlesseulscritèresmisenavantparlesdéfenseursd’unnouveauconcept.

Implants – Concept – AncillaireImplants,caractéristiquesdescriptives 3Conceptpress-fit 5Ancillaire 7

Lestigesdroitesetcourbessontdifférentes,ilestdoncimportantdeconnaîtrecesdifférencesafind’éviterdegraveserreurslorsduchoixdelastratégied’implantation.

Chaqueimplantestuncompromisetchaqueopérateurdoits’informeretêtrecapabledeposerlesquestionspertinentesauxchirurgiensconcepteursdel’implantafindefairelechoixadéquat.Ildoitsavoirquepourchaquemodèlecorrespondentdesexigences,desavantagesetdesinconvénientsparticuliers.

ImportantLescomposantsetinstrumentsdusystèmeRevitanDroit(PFM-Révisiondeladeuxièmegénération)nepeuventpasêtrecombinésaveclescomposantsetinstrumentsdusystèmePFM-Révisiondelapremièregénération.


Pièces proximales Lespiècesproximalessontde2 types :tulipéeoucylindrique.Lespiècestuli-péessontpluslargesdansleplanfron-tal,etleprofilmédialdespiècescylin-driquesestplusépais.Pourchaquetype,ilya6piècesdehauteursdiffé-rentes.Lacroissancesefaitde10mmen10mm,entre55mmet105mm.L’anglecervico-diaphysaireestde135°etl’offsetde44mm.Lapartielatérale,avecgorgesetner-vures,estlargeetpercéed’unorificeoucônefemelle.Lapartiemédialecomporte2trouspouvantserviràlaréinsertiond’unvolet.

Pièces distalesLespiècesdistalessontdisponiblesen3longueurs:140,200et260mm.Lediamètreaugmentede2mmen2mm,entre14et24mm.L’ensemblecompletcomprend16piècesautotal.Ils’agitdetigesdroitesavec8nervureslongitudinalesqui,àpartirdudiamètre18mm,présententunméplatantéro-postérieurquiaugmenteavecledia-mètre.Cesimplantssontdeconfigurationconiqueavecunepentede2°.Lahau-teurdelazoneconiqueestde100mmpourlestigesdeL.140mm;pourlestigesdeL.200et260mmcettehauteurestde120mm.

Enplusdecetensemble,unetiged’unehauteurde120mm(etdediamètre14mm)estégalementdisponible.Ellecorrespondàunetigede140mmrac-courciede20mm.Lazoneutiledecetimplantestlazoneconiqueproximale,hautede45mmavecuncônede9°présentantdesnervureslatérales.

Implants – Concept – Ancillaire Lesimplants,caractéristiquesdescriptives

Lapartieproximaleducônefemelleestfiletéepourlesins-trumentsdepréhensionoudedécoaptationdelapièceproxi-male.

Unoffsetde44mmconstitueuncompromisquipermetd’assu-rerunbonfonctionnementdesmusclesfessierstoutenévitantunesollicitationexcessivedelazonedejonctionqui,pardéfini-tion,estunezonefragilisée.

Le Système Revitan de Reprise de Hanche (PFM-Révision de la seconde généra-tion) est constitué d’un ensemble de tiges fémorales en alliage de titane Ti6Al7Nb (Protasul®-100). Chaque tige fémorale est composée de 2 éléments : une pièce proximale et une pièce distale. La liaison mécanique est assurée par un système de cônes morses.

Lazoneconiquedel’implantsesituetoujoursenpositiondistale.Pluslapenteconiqueestaccen-tuée,pluslahauteurdelazoneconiqueestréduiteetlapartiedistaledel’implantfragilisée.L’inclinaisonde2°delapartieconiquesignifiequecelle-ciestsuffisammenthaute,sansfragilisa-tionexcessivedelapartiedistaledelatige,mêmepourlestigesauxdiamètreslesplusréduits(14et16mm).

Lesailettessontégalementd’uneformeconiqueetcedessinnoussemblepréférableàunsimplerai-nuragevertical,moinsefficace,ouàdesailettesenformedelames,plusfragiles.

135°

44 mm

spout cylindrical

44 mm

100

mm

45 m

m

120 140 200 (260)

120

mm

Tulipée Cylindrique



Le système d’assemblageLaliaisonmécaniquedes2piècespro-thétiquesestassuréeparunsystèmedecônesmorses,originaletperfor-mant,misaupointen1989.Lecônemâlecomporte4zones:

1Pasdevispourl’écroudesécurité.2Zonecylindriquepourlecentrage

des2pièces.3Zoneconiquepourlaliaisonméca-

nique.4Zonedesectionplusétroitequi

permetuneconcentrationdescontraintesàceniveau.

Tout implant est un compromis, et le meilleur implant est celui offrant le meilleur compromis !

Avantassemblage:ilestpossiblederéglerl’antétorsiondelapièceproximalede+40°à-40°.

Aprèsassemblage:unespaced’environ1mmentreles2piècesrendpossibleslesmicro-mouve-mentssansformationdedébrismétalliques.

Dimensions – Combinaisons possibles

+40°–40°

1

2

3

4

444444444444 mm

55 65 75 85 95 105

mm

260

mm

200

140

120

1∅14 mm 6∅

entre 14 et24 mm

8∅entre 14 et 28 mm

7∅entre 16 et28 mm

L’ensemblecompletdespiècesfor-mantlesystèmedroitRevitan(PFM-Reprisedeladeuxièmegénération)estmodulable.

Lespiècesproximalestulipéesdontlahauteurestcompriseentre55et85mmetlespiècesdistalesde140mmdelongueursontlespièceslespluscourammentutilisées.

Lespiècesdistalesde260mmdelon-gueursonttrèsrarementutilisées.


Surface de contact os-implant•Une tige droiteestunebonnemanière

d’obtenirunesurfacedecontactsuffi-sammentlargeentrel’osetl’implant.Lesnervureslongitudinalesélargissentlasurfacedecontactsileurpénétrationdanslescorticalesestsuffisante.

•Pouratteindrecetobjectifavecunetigedroite,un appui trois points doit être évité.Cequisignifiequedanslecasd’unfémurdroitdeface,l’implantationenvarusestàéviter,etdanslecasd’unfémurcourbé,uneostéotomiefémoraleestnécessaire.Uncontactentroispointsdansleplansagittalpeutentraînerlechoixd’uneprothèseréduitequigêneralecontactos-implantdansleplanfrontal.

Veiller à ce que l’implant soit correctement caléc’estassurerlastabilitéprimairedel’implantencréantauniveaudel’interfaceos-implantunecontraintesupérieure(ouprécontrainte)auxforcesdéstabilisantesquesontlescontraintesàl’enfoncementetenrotation.Une tige de forme conique estlemeilleurdessinpourassurerunboncalage:trans-formationprogressivedesforcesverticalesdecisaillementenforceshorizontalesstabilisantes,répartitionplusharmonieusedescontraintes,recalagepossible.Unetigeavecdesnervuresfacilitelecalage(impactionplusfacile)etassureuneexcel-lentestabilitéenrotation,élémentessentielpourunetigesansciment.

Implants – Concept – Ancillaire Leconceptpress-fit

Le concept press-fit est un processus d’assemblage, consistant dans la liaison de 2 parties séparées fréquemment utilisé dans l’industrie (systèmes de cônes morses). C’est également un bon moyen d’assurer la stabilité primaire d’une tige fémorale de reprise dans l’os. C’est la technique utilisée par Wagner en 1987. Les conditions pour obtenir un effet press-fit de façon chirurgicale ont été bien définies par Morscher. D’abord, obtenir un contact entre l’os et l’implant sous forme d’une sur-face ; ensuite, assurer un parfait calage de la prothèse ; enfin, éviter de trop rigidifier le fémur. Pour atteindre ces trois objectifs, une tige press-fit doit avoir des caractéristiques géométriques spéci-fiques. Soulignons que, même si le concept modulable n’assure pas en tant que tel la stabilité pri-maire d’un implant, il représente un bon moyen d’obtention d’un effet press-fit efficace.

Afind’êtrecorrectementcalée,unetigecylindriquedoitêtrelégèrementsurdimensionnéeparrapportaucanalmédullaire,cequicomporteplusieursinconvénients:difficultéspendantlamiseenplace(picsdecontrainte),risquedefrac-turesil’oscorticalestfragile,ourecalageincertainsilecalageinitialn’apasétéparfaitementréussi.

Lasectiond’unetigepress-fitdoitégalementêtreconsidéréeavecsoin,card’elledépend,engrandepartie,lecontrôledescontraintesenrotation.Nouspensonsque,comparativementàunetigesec-tionnéedefaçoncirculairepré-sentantunesurfacegénéralementassezlisseetquin’offrepasderésistanceélevéeauxcontraintesenrotation,unetigeàailettespré-senteunavantagecertain.

1 mm

1,5 mm

Unetigecourbeestdroitedefacepuisquelacourburedecesimplantsnepeutêtreutiliséequedansunseulplan.Celaveutdirequelorsquelefémurestcourbedeface,uneostéotomiefémoraleestnécessaire,commedanslecasd’unetigedroite.



40 to50 mm

ConclusionsSouventmisenavantparcequ’ilassurelastabilitéprimairedesimplantssansciment,lepress-fitestunconceptsouventmalcompris.Dansdetellesconditions,lerisqued’unefaibleapplicationpratiqueestconsidérable.

Quandonafaitlechoixduconceptpress-fit,ilfautchoisiruneprothèsequipré-sentedescaractéristiquesbiendéfiniesavecpourseulobjectifderépondreaucahierdeschargesqu’imposecetteméthode.Nousestimonsqu’unetigedroiteavecailettesetdeconfigurationconiqueconstitueunboncompromis.

Enrèglegénérale,sil’onchoisitunetigesanscimentpourunechirurgiedereprise,laconceptiondel’implantdoittoujoursêtresoigneusementanalyséeetilfautseméfierdesimplantscombinantdemultiplesconcepts.Lamajoritédesprothèsesnepossèdentpaslescaractéristiquesadéquatespourunemiseenpratiqueavectoutelarigueurnécessairedesdifférentsconceptsproposés.Ilfautégalementseméfierdelastabilisationdesimplantsenfonctiondeleurlongueur,cettecontrainteamenantsouventl’opérateuràimplanterunetigepluslonguequenécessaire.

Eviter de trop rigidifier le fémurpourdiminuerlesrisquesdestress-shielding.Ilestpourcelanécessairederespectertroisrègles:•Rechercher une fixation proximale de

l’implantàchaquefoisquecelaestpossible.Quandlefémurestdroitdeface,unefixationenzonemétaphyso-diaphysaireestsouventpossible.

•Limiter la hauteur de la zone de contact os-implantquandlafixationnepeutêtrequediaphysaire.Lastabi-litéprimaired’unetigepress-fitpeutêtreobtenuesurunedistanced’envi-ron3cm.

•Éviter de trop remplir le canal médul-laireafindepréserverlatransmissiondescontraintes(tractionetcompres-sion).Pourcela,limiterlecontactos-implantàproximitédelazoneneutredufémur.

Lazoneneutreestàl’intersectiondeszonesdetractionetdecom-pression.Ellesesituedansunplansagittalenzoneproximaledufémuretdansunplanfrontalenrégiondiaphysaire.

Pouratteindrelesobjectifsindi-quésci-contre,unetigepress-fitdoitremplirquelquesexigencesspécifiques:lapartiemétaphy-sairedoitavoirunprofillargeouuneforteinclinaisonconiqueafind’optimiserlecontactos-implantdansleplansagittal.Danslarégiondiaphysaire,ilestnécessaired’éviterlecontactcir-culaire(notammentdansleplansagittal)afind’assurerlecontactos-implantdansleplanfrontal.Danscesconditions,lesnervuresnedoiventêtresituéesquedansceplan.

30mm


Râpes modulables•Lafonctionrâpeestutiliséeunique-

mentsilavoieendofémoraleestchoisie,avecfixationproximaledanslazonemétaphyso-diaphysaire.Danscettesituation,larâpefaitéga-lementofficedeprothèsed’essai.

•L’effetrâpeconcernel’ensembledespiècesproximales(tulipéesetcylin-driques).

Pourlespiècesdistales,l’effetrâpeestlimitéeauxpiècesd’unelongueurde120mmetauxpiècesdistalesd’unelongueurde140mmdontlesdiamètressontcomprisentre14et18mm.

L’utilisationdesimplantsd’undia-mètrede20mmetau-delà(L.140mm)signifiequelafixationnepeutsefairequ’enzonediaphysaire.Danscecas,lapréparationdufémurestréaliséeavecunalésoirquiestd’undiamètresupé-rieuràlapartieproximaledel’implant,cequirendinopérantl’effetrâpedecesimplants.

Unerâpemodulablepermetunepréparationen2tempsdufémur.Pourcela,l’opérateurdis-posed’unepièceintermédiairedeformecylindriquedestinéeàenfoncerlarâpedistaleetàchoisir,dansundeuxièmetemps,lahauteurdelarâpeproximale(graduationsde55à105mm).VoirTechniqueOpératoire:pré-parationd’unesurfacedecontactos-implant.

Bienquelarâpeinclutlespiècesdistalesde200et260mm,nouspensonsqueleurutilisationestmoindrepourcesimplants.Eneffet,lorsqu’unefixationproxi-maleestrequise,cesimplantssonttroplongs.Ilsnedoiventdoncpasêtreutilisésdanscecas-là.Lamiseenplaced’unetigelonguen’estindiquéequelorsqu’unvoletfémoralaétéréalisé.

Implants – Concept – AncillaireLematérielancillaire

120

140

Le matériel ancillaire est composé par une série d’alésoirs, un système de râpes et de prothèses d’essai modulables, et des pièces proximales provisoires pour une implantation en 2 temps de la prothèse définitive.

Bienquelesrâpesetprothèsesd’essaisoientreprésentéesparunmatérielancil-lairecommun,ilconvientdeconsidérerces2ancillairesséparémentcar,selonl’optionchoisieparl’opérateur,lafonctiondecematérielancillairevarie.Pourlafonctiondesalésoirsetdesrâpes,sereporteràlatechniqueopératoire:préparationd’unesurfacedecontactos-implant.



Prothèses d’essai modulablesQuandlafixationdel’implantsefaitenrégiondiaphysaire,lapréparationdufémurestréaliséeaveclesalésoirs.Danscettesituation,lafonctionrâpen’estplusnécessaireetseulelafonctionprothèsed’essaiestutile.Lastabilitéprimaireestassuréeaumoyendelazoneconiquelissedel’unedespiècesdistalesde140,200ou260mmdelon-gueur(lazoneconiqueestdélimitéepar2lignestransversales).Lespiècesproximalesserventàrétablirlalongueurdumembreinférieur.

LespiècesdistalesdeL.140mmpeuventêtreutiliséesàlafoiscommerâpeetprothèsed’essai.

Pièces proximales provisoiresCematérielancillairepermetuneimplantationen2tempsdelatigedéfi-nitive.Achaquepièceproximaledéfi-nitivecorrespondunepièceproximaleprovisoire.Elleestsolidariséeaveclapiècedistaledéfinitiveparunécrouvissésurlapartiefiletéeducônemâlesansaltérerlazonedejonction.Ilestpossibled’ajustersonantétorsiondeplusoumoins30°.

Lorsquelepress-fitestchoisipourassurerlastabilitéprimaire,lerôled’uneprothèsed’essaiestessentiel.Lefaitd’avoirunepro-thèsed’essaimodulablepermetd’assurerlastabilitéaumoyendelazoneconiquedel’implant.Voirlatechniqueopératoirepourveilleràcequel’implantsoitcorrecte-mentcalé.

Cetancillairenepeutêtreutiliséquelorsqu’unvoletfémoralaétéréalisé.Danscettesituation,ilestindis-pensablepourassurerunparfaitcalagedelapiècedistaledelaprothèsedéfinitive.

En résumé Le choix d’un implant modulable implique un matériel ancillaire modulable, et à chaque implant définitif doit correspondre une prothèse d’essai.

140

200 (260)

120

mm

100

mm

–30° +30°


Limiterlapréparationd’unechirur-giederepriseparlaréalisationd’uncalquesimple,ouend’autrestermes,choisirunimplants’adaptantaucanalendomédullairedufémurdanssonétatactuelestl’exactcontrairedecequidevraitêtrefait,àsavoir:adapterlecontextedel’osauconceptsélec-tionné.

Chaqueconceptpossèdesesexi-gencespropres.Unebonneconnais-sancedesobjectifsàatteindreafind’assurerlastabilitéprimaireestuneconditionessentiellepourdéfinirunestratégieopératoirerationnelleetlogique.

La préparation d’une chirurgie de reprise avec un implant utilisant le concept press-fit se fait en trois temps : analyse radiologique du fémur, choix d’une stratégie et réalisa-tion d’un calque.

Analyse radiologique du fémurL’analyseradiologiquepréopératoire,tellequenouslaproposons,apourobjectifd’établirunestratégieopéra-toirequidoitéviteruneaggravationdeslésionsosseusesetqui,surtout,doitpermettred’atteindrelesobjectifsimposésparleconceptpress-fit,àsavoir:-obtenirunevéritablesurfacedecontactos-implant,autrementditévaluerl’étenduedesdefectsetlaprésencedetoutecourburedufémurafind’éviteruncontacttroispointsdel’implant.-s’assurerquelaprothèseestpar-faitementcalée,cequidépendsur-toutdelatechniqueopératoiremaisimpliqueégalementlanécessitéd’uneproximitéimmédiateaveclazonedefixation.

Préparation préopératoire

-éviterdetroprigidifierlefémur.Cetobjectifdépenddudessindel’implant,maisaussidelapossibilitéderéaliserunefixationproximaleoudiaphysairecourte,cequisupposeunebonneappréciationdumorpho-type,del’importancedesdefects,delaqualitédescorticalesetdel’aspectducanalmédullaire.

Ilconvientdedifférencierlebilanradiologiquedontl’objectifestlechoixd’unestratégieopératoireetlebilanradiologiquequipermet,àpluslongterme,d’apprécierlesrésultats.Cettedistinctions’imposedanslamesureoùdescritères,importantspourassu-rerlebondéroulementd’uneinterven-tion,n’interviennentpasdirectementdansl’appréciationdesrésultats(déviationsdufémuroudifficultéspourexciserleciment).Pourréaliseruneanalyseradiolo-giquerigoureusedufémurdanssonensemble,ilfautdisposerdebonnesradiographies:hanchedeface(cen-tréesurlaprothèsedescellée),bassindefaceetradiographiesprenantlefémur,defaceetdeprofil,surunedistancesuffisante(15cmau-delàdel’extrémitédistaledelatigedescel-lée).Ces4radiographiessontunenécessi-tépourétablirunestratégieopératoireavecunminimumderigueur.

Etablir une stratégie opératoireL’établissementd’unestratégieopératoiresecaractériseparlechoixd’unevoied’approchedufémurquivapermettredesur-monterleséventuelsobstaclesobservéslorsdelaradiographie.Cechoixdéterminelazoneoùseraeffectuéelastabilisationprimaire(lecontactos-implant).

Réalisation d’un calque préopératoirePourvisualiserlesprincipauxobs-taclesconstatéslorsdel’analyseradiologiquedufémuretétablird’unefaçondéfinitivelastratégie.Lecalquepermetégalementdechiffrerlesprincipalesréférencesutilisablesencoursd’intervention(longueurduvolet).

Préparation préopératoireAnalyseradiologiquedufémur 10Etablirunestratégieopératoire 14Réalisationd’uncalquepréopératoire 17



L’évaluation radiologique du fémur doit être effectuée en tenant compte des impéra-tifs imposés par le concept press-fit. Dans de telles conditions, les defects de l’os et le ciment ne sont pas les seuls critères à évaluer. Une analyse approfondie du morphotype doit être réalisée et le degré d’ostéoporose doit être pris en compte.

Préparation préopératoireAnalyseradiologiquedufémur

MorphotypesEvaluerlaprésenceounond’unecourburedefaceetl’importancedelacourburedeprofil.Cetteévaluationesttrèsimportantequandonafaitlechoixd’unetigedroiteetduconceptpress-fit.Uneradiographiedefaceetuneradio-graphielatéraleserontrequises,pourmontrerlefémurjusqu’à15cmsousl’extrémitédistaledel’implantdescellé.Lescalquesd’unetigelonguedoiventêtreutilisés.

1 – Fémur droit de faceDeprofil:courburenonaccentuée.

2 – Fémur courbe de face ou de profil Courburedeface,quellequesoitsonimpor-tance.

Profil:courbureaccentuée(globale)sifémurdroitdeface.

Lesdéviationsenvalgusdansleplanfrontalsontrares,tandisquelesdévia-tionsenvarussontfréquentes.Ilestdonctoujoursjudicieuxdeprendreencomptelacourburedufémurdansleplanfrontal,mêmesicelle-ciestpeuprononcée.Deprofil,lefémurestrarementrecti-ligneetunecourburepeuaccentuéeouunedoublecourburesagittale(courburediaphysaireàconcavitépos-térieurecompenséeparunecourbureproximaleàconcavitéantérieure)nesontpasprisesencomptecar,leplussouvent,ellesneconstituentpasunobstacleàl’implantationd’unetigedroite.Courbureglobalesignifieunecourburediaphysaireàconcavitépostérieureaccentuéenoncompenséeparunecourbureproximaleàconcavitéanté-rieure.

Système Revitan® Droit de Reprise de Hanche – Technique Opératoire 10


1

2

3

4

5

6

7

Stade 1Absence de defectsouzone(s)1et/ou7

Stade 2Defects dans la/les zone(s) 2 et/ou 6Pasdedefectszones3et5

Stade 3Defects de la diaphyse : 1 corticaleZone3ou5atteinte

Stade 4Defects de la diaphyse : 2 corticalesoufracturedufémur

DefectsEvaluertouteleslésionsentraînantunefragilisationdescorticalesenzoneimplantéedufémur(granu-lomes,stress-shieldingouostéopo-rose,usuremécanique).Evaluationselonl’étenduedeslésions(zonesdeGruen).

Lesexemplesci-contrefontréférenceuniquementauxlésionsgranuloma-teuses.

Important :dansceclassement,l’isthmefémoral(zone4)estprésentetpeutêtreutilisépourassurerunestabilitéprimaire.Sinon,lasituationprésenteestuncasparticulier(voirpages18et19).

Pourlestade2,inclureleslésionsaffectantunezonedeladiaphyseautrequecellesdeszones2ou6.Pourlestade3,inclurelesgranulomesisolésenzone4,ouàdistance,s’ilssontagressifs.Pourlestade4,inclurelesfracturessurtigequelquesoitl’étatdescorticalesparailleurs.Lesdefectsparstress-shieldingoulesfragilisationsparostéoporoseintéressentleplussouventles2corticalesetsontdoncclassésenstade4laplupartdutemps.



CimentIlestrecommandéd’analyserentiè-rementlemanteaudeciment.L’éva-luationdesdifficultésquereprésentel’ablationducimentnedoitpasêtrelimitéeàlaprésenceounond’unbouchondecimentdistal;ilfautégale-mentévaluerl’épaisseurduciment,enexaminantdesdeuxcôtéslaqualitédel’oscortical.

Lesproblèmesliésauretraitd’implantssanscimentdoiventaussiêtreexami-nésparallèlementàceuxqueprésentel’éliminationduciment,enparticulierlorsquel’implantn’estpasdescellé.

Rappel : Silecimentintermédiaireestépaisetadhèrebienàl’oscorticalfragiledesdeuxcôtés,lerisquedefausserouteestimportant.Lemêmerisqueexistesil’extrémitédistaledelatigen’estpasdansl’axefrontalousagittal.

1 – Pas de difficultéPasdebouchonou<3cmetbonnescorticales.

2 –Présence de difficultésBouchon>3cmsibonnescorticales.Cimentépaisoubouchon<3cmoudéviationdel’axeaveccorticales+fragiles.



Degré d’ostéoporoseCetteévaluationestréaliséeenzonenonimplantéedufémursuruneradiographiedefaceprenantlefémursurunelongueursuffisante.Evaluerl’épaisseurdescorticalesetlagéométrieducanalmédullaire:coniqueoucylindriqueet,danscer-tainscas,mesurerl’épaisseurdescorticalesenattribuantunindicedecorticales(IC).

1 – ExcellentCorticalesépaisses++CanalmédullaireconiqueIC≥0,55

2 – BonCorticalesépaisses±Canalmédullaireconique±ICde0,45à0,54

3 – MédiocreCorticalesminces±Canalmédullairecylindrique±ICde0,35à0,44

4 – MauvaisCorticalesminces+Largecanalmédul-laire+IC≤0,34

Pourdifférencierlesstadesintermédiaires2et3,tenircompted’unefaçonprioritairedelagéométrieducanalmédullaire:s’ilestd’aspectcylindrique,laclassificationdoitsefaireenstade3,mêmesilescorticalesnesontpastrèsamincies.Lanotiondecanalmédullaireconiquepeutcorrespondreàuncanalmédullairequ’ilestpossiblederendreconiquelorsdelapréparationdufémuraveclesalésoirs(corticalesépaisses);delamêmefaçon,uncanalmédullairecylindriquepeutsignifieruncanalmédullairequ’ilestdifficilederendreconiquelorsdel’alésage(corticalesminces).Cesquatreparamètresn’ontpasuneimportanceidentique.Siunetigedroiteetunconceptpress-fitontétéchoisis,unehiérar-chiedoitêtreétablie.Paramètres prioritaires•Lemorphotype,carlaprésenced’unfémurcourbedansleplanfrontalousagittalreprésentetoujoursunobstaclepourlapré-parationd’unesurfacedecontactos-implantsuffisammentlarge,indépendammentdufaitquelatigesoitdroiteoucourbe.•Lesdefectsdel’os,lorsqu’ils’agitdechoisirlazonefémoraleoùilestpossibled’assurerunestabilitéprimaire(fémurproxi-malouzonediaphysaire),oupoursavoirsiladétériorationosseuseesttellequelastabilisationdel’implantdanslazonedel’isthmeestimpossible.Paramètres secondaires•Difficultésconcernantl’éliminationduciment.Bienquel’éliminationcomplèteducimentintermédiairesoitcrucialedanslecasduchoixd’unimplantsansciment,ceparamètreestsouventprisenconsidérationlorsquedeuxchoixstratégiquesdifférentssontcomparés.•Ostéoporose.Ceparamètrepeutavoirdesconséquencessurlechoixdelavoied’abordfémoraleetdelazonedestabilitépri-maire,etdanslecasd’uneostéoporosedestade4,l’implantationd’unetigepress-fitpeutêtrecontre-indiquée.

Lacombinaisondesquatreparamètresutiliséspourl’analyseradiologiqueetleurclassementbinaire(courburedufémuretdif-ficultéd’excisionduciment)ouleurclassementenquatrestades(defectosseuxetdegréd’ostéoporose)permetdedistinguer6groupesradiologiqueshomogènes(GRH)pouvantservirderéférenceslorsduchoixdelastratégieopératoire(voirpages15et16).



Abord fémoralIlpeuts’agird’unevoieendo-fémoraleoud’unvoletfémoral.Cechoixdépenddelaqualitédel’oscorticaletenparti-culierdufaitquelefémurprésenteounonunecourbure.

Rappel :lesdéviationsenvarusdufémursontfréquenteslorsdesdescel-lements.

Zone(s) de fixation (contact os-implant)•Siunevoieendofémoraleaétéchoi-

sie,lafixationserarecherchéedanslazonemétaphyso-diaphysaireoulazoneproximalediaphysaire.

•Siunvoletfémoralestréalisé,lafixa-tionnepeutêtrequediaphysaire,enzoneisthmiquedufémur.Essayezunefixationdiaphysairecourte(contactos-implantsurunehauteurde3cmenviron).Plusrarement,onutiliseralafixationdiaphysaire(contactos-implantsurunehauteurde6cmenviron).

Préparation préopératoireEtablirunestratégieopératoire

Etablir une stratégie, c’est choisir, dans un premier temps, une voie d’abord fémo-rale qui permet de surmonter les différents obstacles dépistés lors de l’analyse radiologique tout en respectant les objectifs imposés par le concept press-fit. De ce choix dépend la zone du fémur où s’effectuera la stabilité primaire de l’implant.

Les différentes options (voir le tableau récapitulatif ci-des-sous)Pourchaquegrouperadiologiquehomo-gène(GRH)corresponduneoptionstra-tégique:

L’option 1(voieendofémoraleetfixa-tionproximale)etlesoptions 3 et 5(voletfémoraletfixationdiaphysaire)constituentlesprincipalesoptions.

Lesoptions 2 et 4sontdesoptionsintermédiairesoùlechoixentreunevoieendofémoraleetunvoletsedis-cute.

L’option 6estparticulièreetnerepré-sentequepeudepatients.Ilestcependantutiledel’envisagerdefaçonséparée,car,danscettesituation,lechoixd’unetigepress-fitpeutêtreimpossibleoucontre-indiqué.



Morpho- Degré d’ostéoporose Defects Ciment Groupes radiologiques homogènes (GRH) – Options stratégiques Abord(s) fémoral(aux) Zone(s) de stabilité primairetype

GRH 1. Situation favorable : fémur droit de face et légèrement courbe de profil.Absence de defects osseux ou defects localisés sur les zones 1 ou 7 (pas dedefects sur les zones 2 ou 6). Le seul inconvénient serait l’éventuelle difficultéd’excision du ciment : bouchon ou couches épaisses (plan sagittal) adhérant àdes corticales fragiles (ostéoporose de stade 3).

Option 1 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible – Voie d’abord endofémorale. C’est l’option la plus fréquente. Elle requiert unelarge ouverture latérale et postérieure du grand trochanter.– Trochantérotomie si le grand trochanter a été fragilisé (granulomes +) ou s’ily a un obstacle (coxa vara ou antécédents d’ostéotomie) ou si la hanche estenraidie et/ou si les prothèses sont enfoncées (réaliser une trochantérotomiedigastrique). En cas de ciment distal abondant : une fenêtre fémorale, ou plusrarement, un volet fémoral, peut être indiqué (dans ce cas voir option 3).

Stabilité proximale dans la zone métaphyso-diaphysaire, en ajoutant du tissuosseux dans le canal médullaire, si nécessaire. C’est l’option la plus fréquenteen cas d’ostéoporose de stade précoce (stade 3).En règle générale, une tige plus courte (pièce distale de 120 ou 140 mm delongueur) doit être choisie.En cas de stabilité proximale précaire, une stabilité diaphysaire supplémentairepeut être recherchée en utilisant une pièce distale de 140 mm de longueur afinde réaliser une fixation plus ou moins globale.

GRH 2. Option intermédiaire caractérisée par un fémur droit de face avec desdefects dans les zones 2 ou 6, combinés à des defects dans les zones 1 ou 7,mais aucune lésion dans les zones 3 ou 5. Dans cette situation, évaluer l’étenduedes defects dans les zones 2 ou 6 et prendre en compte les difficultés pour exciserle ciment : bouchon ou couches épaisses (dans le plan sagittal) ou tige en dehorsde l’axe avec des corticales fragiles (ostéoporose de stade 3 ou stress-shielding(adaptation osseuse autour des implants orthopédiques)).

Option 2 (intermédiaire) Deux choix possibles, en fonction de la difficulté d’ablation du ciment.– Voie d’abord endofémorale ou trochantérotomie : si l’ablation du ciment présente des difficultés. La zone de fixation dépend de l’extension des defects :stabilité proximale si les defects sont peu importants (option à utiliser en cas d’ostéoporose de stade 3), ou fixation diaphysaire courte si les defects sontplus importants (voir option 1).– Volet fémoral : si l’ablation du ciment présente des difficultés ; toujours opter pour une stabilité diaphysaire courte (voir option 3).

S’il y a un bouchon de ciment et que la stabilité proximale est possible, une voie d’abord endofémorale + fenêtre peut être utilisée, si les defects dans leszones 2 ou 6 sont peu étendus, notamment en cas d’ostéoporose de stade 3.

GRH 4. Situation intermédiaire qui concerne uniquement de légères courburesde face ou de profil (1) sans defects dans les zones 2 ou 6. Dans ce cas, les difficultésd’excision du ciment doivent être soigneusement évaluées en prenant en comptela qualité de l’os cortical des deux côtés.

(1) Si la courbure de face ou de profil est accentuée, un volet fémoral est presque toujours nécessaire (voir option 5)

Option 4 (intermédiaire) Deux choix possibles, en fonction de la difficulté d’ablation du ciment.– Voie d’approche endofémorale ou trochantérotomie : Si l’ablation du ciment ne présente pas de difficultés, et afin d’obtenir une stabilité proximale, notamment en casd’ostéoporose de stade 3. Dans cette situation, une fenêtre fémorale est possible, et il est recommandé de réaliser une large ouverture latérale et postérieure dans legrand trochanter (voir option 1).– Volet fémoral. Si l’ablation du ciment présente des difficultés considérables, une fixation diaphysaire courte est préférable (voir option 5).

GRH 3. Dans cette situation, le fémur est droit mais des defects entraînent unefragilisation de l’une ou des deux corticales avec dans certains cas des lésionscorticales dans les zones 3 ou 5. Il s’agit souvent d’un granulome mais aussi,plus rarement, d’une abrasion de l’une ou des deux corticales en raison d’unemobilité anormale du bloc ciment-implant. Lorsque cette fragilité est due austress-shielding ou à l’ostéoporose, il existe habituellement des lésions des deuxcôtés de l’os cortical.

Attention Dans cette situation, l’isthme fémoral peut être utilisé, si ce n’est pasdéjà le cas (ostéoporose avancée ++ ou destruction osseuse ++) voir option 6.

Option 3 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible (1)– Volet fémoral, le choix le plus fréquent pour l’ablation du ciment, pratiquerun curetage des géodes et éviter une aggravation des lésions osseuses. C’estun volet latéral semi-circulaire ; il n’est généralement pas nécessaire de lecombiner avec une ostéotomie de la corticale médiale, le fémur étant droit deface et légèrement courbe de profil. – Voie d’approche endofémorale, option possible s’il y a des defects de stade3 et si la corticale latérale ou médiale n’a pas été fragilisée dans les zones 3ou 5. Cette option peut être utilisée en cas d’ostéoporose de stade 3 afind’obtenir une fixation proximale et éviter une fixation purement diaphysaire.Dans cette situation, il est généralement nécessaire d’ajouter du tissu osseuxdans le canal médullaire (voir option 1). (1) Si une trochantérotomie estdiscutée ou requise, il est préférable de choisir l’option de volet fémoral.

Volet fémoral = stabilité diaphysaire– Un contact os-implant de 3 cm dans la zone de l’isthme est suffisant,notamment si les corticales sont de bonne qualité et si le canal médullaire estplus ou moins conique, auquel cas une tige courte doit être choisie (piècedistale de 140 mm de longueur). Si le patient est grand, une pièce distale de200 mm de longueur peut s’avérer nécessaire.

– Si les corticales sont bonnes au contact de l’implant et si elles ne sont pastrop fragiles, la stabilisation proximale de l’implant peut être obtenue avec levolet. Cette option mérite d’être examinée en cas d’ostéoporose de stade 3 etpeut être utile lorsque le press-fit diaphysaire est médiocre ou pour éviterl’implantation d’une tige trop longue.

GRH 6. Situation particulière caractérisée soit par une ostéoporose avancée(stade 4) avec des corticales très minces et un canal médullaire cylindrique large ouun isthme fémoral détruit suite à une fracture de la tige ou un descellement d’unetige longue.

Option 6 (particulière) Dans cette situation, l’implantation d’une tige press-fit peut être impossible ou contre-indiquée.– Quand l’isthme fémoral est détruit, l’implantation d’une tige press-fit est impossible puisque cette option ne peut être appliquée au tiers distal du fémur.Une tige verrouillée peut être indiquée dans ce cas.– En cas d’ostéoporose avancée (corticales minces et très large canal médullaire) et si la fixation proximale ne peut être obtenue, le concept de tige press-fitdoit être discuté soigneusement, le risque de stress-shielding étant élevé si l’on veut utiliser un press-fit diaphysaire avec une longue tige de grand diamètre.La technique Exeter est une alternative possible.

GRH 5. Cette option concerne soit une courbure accentuée du fémur de face oude profil (1), soit une courbure moins accentuée, bien que cette dernière soittoujours associée à un autre inconvénient. Dans un scénario idéal, cet inconvénientest limité aux defects de stade 2 ; cependant, cela peut aussi concernerl’ostéoporose en stade 3 et/ou des difficultés pour exciser le ciment.


(1) Si le fémur est droit de face, une courbure de profil doit être envisagée, et ce, uniquement si la courbure estaccentuée (courbure globale).

Option 5 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible

– Volet fémoral dans tous les cas, car il y a, au minimum, association de 2obstacles pour l’implantation d’une tige press-fit droite et il faut tenir compted’une courbure de face même peu prononcée.Un volet pour éviter un positionnement en varus avec un contact trois points,faciliter l’ablation complète du ciment et le curetage des granulomes et éviterla fracture si les corticales sont fragiles. En cas de courbure sagittale accentuée(fémur droit de face), effectuer d’abord un volet latéral, puis une ostéotomiede la corticale médiale.En cas de varus important ou de courbure sagittale prononcée, associer levolet latéral à une ostéotomie de la corticale médiale afin de restaurer lecontact os-implant. Ceci améliore la stabilité tout en favorisant la régénérationosseuse et l’ostéointégration secondaire.

– Trochantérotomie, option moins fréquente, bien qu’elle soit possible lorsquela fixation proximale est hautement souhaitable (ostéoporose de stade 3,courbure du fémur et defects de stade 1 ou 2) (voir option 1).

Volet fémoral = stabilité diaphysaire– Un contact os-implant de 3 cm dans la zone de l’isthme est suffisant,notamment si les corticales sont de bonne qualité et si le canal médullaireest plus ou moins conique, auquel cas une tige courte doit être choisie(pièce distale de 140 mm de longueur). Si le canal médullaire est cylindriqueou si le patient est grand, une pièce distale de 200 mm de longueur peuts’avérer nécessaire.

– Si les corticales sont bonnes au contact de l’implant et si elles ne sontpas trop fragiles, la stabilisation proximale de l’implant peut être obtenueavec le volet. Cette option mérite d’être examinée en cas d’ostéoporose destade 3 et peut être utile lorsque le press-fit diaphysaire est médiocre oupour éviter d’implanter une tige trop longue.

Fém

ur d

roit

ou

cou

rbe

Fém

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Zone de l’isthme détruit (fracture ou defects ++)ou ostéoporosede stade 4

Stades 1 à 4

Stade 4

Stade 3

Stade 2

Stade 1

Stade 4

Stade 3

Stade 2

Stade 1

Oui ou non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

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Oui

Non

Stades

1 – Excellent

2 – Bon

3 – Médiocre

Stades

1 – Excellent

2 – Bon

3 – Médiocre

Analyse radiologique Synthèse radiologique Options stratégiques



Morpho- Degré d’ostéoporose Defects Ciment Groupes radiologiques homogènes (GRH) – Options stratégiques Abord(s) fémoral(aux) Zone(s) de stabilité primairetype

GRH 1. Situation favorable : fémur droit de face et légèrement courbe de profil.Absence de defects osseux ou defects localisés sur les zones 1 ou 7 (pas dedefects sur les zones 2 ou 6). Le seul inconvénient serait l’éventuelle difficultéd’excision du ciment : bouchon ou couches épaisses (plan sagittal) adhérant àdes corticales fragiles (ostéoporose de stade 3).

Option 1 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible – Voie d’abord endofémorale. C’est l’option la plus fréquente. Elle requiert unelarge ouverture latérale et postérieure du grand trochanter.– Trochantérotomie si le grand trochanter a été fragilisé (granulomes +) ou s’ily a un obstacle (coxa vara ou antécédents d’ostéotomie) ou si la hanche estenraidie et/ou si les prothèses sont enfoncées (réaliser une trochantérotomiedigastrique). En cas de ciment distal abondant : une fenêtre fémorale, ou plusrarement, un volet fémoral, peut être indiqué (dans ce cas voir option 3).

Stabilité proximale dans la zone métaphyso-diaphysaire, en ajoutant du tissuosseux dans le canal médullaire, si nécessaire. C’est l’option la plus fréquenteen cas d’ostéoporose de stade précoce (stade 3).En règle générale, une tige plus courte (pièce distale de 120 ou 140 mm delongueur) doit être choisie.En cas de stabilité proximale précaire, une stabilité diaphysaire supplémentairepeut être recherchée en utilisant une pièce distale de 140 mm de longueur afinde réaliser une fixation plus ou moins globale.

GRH 2. Option intermédiaire caractérisée par un fémur droit de face avec desdefects dans les zones 2 ou 6, combinés à des defects dans les zones 1 ou 7,mais aucune lésion dans les zones 3 ou 5. Dans cette situation, évaluer l’étenduedes defects dans les zones 2 ou 6 et prendre en compte les difficultés pour exciserle ciment : bouchon ou couches épaisses (dans le plan sagittal) ou tige en dehorsde l’axe avec des corticales fragiles (ostéoporose de stade 3 ou stress-shielding(adaptation osseuse autour des implants orthopédiques)).

Option 2 (intermédiaire) Deux choix possibles, en fonction de la difficulté d’ablation du ciment.– Voie d’abord endofémorale ou trochantérotomie : si l’ablation du ciment présente des difficultés. La zone de fixation dépend de l’extension des defects :stabilité proximale si les defects sont peu importants (option à utiliser en cas d’ostéoporose de stade 3), ou fixation diaphysaire courte si les defects sontplus importants (voir option 1).– Volet fémoral : si l’ablation du ciment présente des difficultés ; toujours opter pour une stabilité diaphysaire courte (voir option 3).

S’il y a un bouchon de ciment et que la stabilité proximale est possible, une voie d’abord endofémorale + fenêtre peut être utilisée, si les defects dans leszones 2 ou 6 sont peu étendus, notamment en cas d’ostéoporose de stade 3.

GRH 4. Situation intermédiaire qui concerne uniquement de légères courburesde face ou de profil (1) sans defects dans les zones 2 ou 6. Dans ce cas, les difficultésd’excision du ciment doivent être soigneusement évaluées en prenant en comptela qualité de l’os cortical des deux côtés.

(1) Si la courbure de face ou de profil est accentuée, un volet fémoral est presque toujours nécessaire (voir option 5)

Option 4 (intermédiaire) Deux choix possibles, en fonction de la difficulté d’ablation du ciment.– Voie d’approche endofémorale ou trochantérotomie : Si l’ablation du ciment ne présente pas de difficultés, et afin d’obtenir une stabilité proximale, notamment en casd’ostéoporose de stade 3. Dans cette situation, une fenêtre fémorale est possible, et il est recommandé de réaliser une large ouverture latérale et postérieure dans legrand trochanter (voir option 1).– Volet fémoral. Si l’ablation du ciment présente des difficultés considérables, une fixation diaphysaire courte est préférable (voir option 5).

GRH 3. Dans cette situation, le fémur est droit mais des defects entraînent unefragilisation de l’une ou des deux corticales avec dans certains cas des lésionscorticales dans les zones 3 ou 5. Il s’agit souvent d’un granulome mais aussi,plus rarement, d’une abrasion de l’une ou des deux corticales en raison d’unemobilité anormale du bloc ciment-implant. Lorsque cette fragilité est due austress-shielding ou à l’ostéoporose, il existe habituellement des lésions des deuxcôtés de l’os cortical.


Option 3 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible (1)– Volet fémoral, le choix le plus fréquent pour l’ablation du ciment, pratiquerun curetage des géodes et éviter une aggravation des lésions osseuses. C’estun volet latéral semi-circulaire ; il n’est généralement pas nécessaire de lecombiner avec une ostéotomie de la corticale médiale, le fémur étant droit deface et légèrement courbe de profil. – Voie d’approche endofémorale, option possible s’il y a des defects de stade3 et si la corticale latérale ou médiale n’a pas été fragilisée dans les zones 3ou 5. Cette option peut être utilisée en cas d’ostéoporose de stade 3 afind’obtenir une fixation proximale et éviter une fixation purement diaphysaire.Dans cette situation, il est généralement nécessaire d’ajouter du tissu osseuxdans le canal médullaire (voir option 1). (1) Si une trochantérotomie estdiscutée ou requise, il est préférable de choisir l’option de volet fémoral.

Volet fémoral = stabilité diaphysaire– Un contact os-implant de 3 cm dans la zone de l’isthme est suffisant,notamment si les corticales sont de bonne qualité et si le canal médullaire estplus ou moins conique, auquel cas une tige courte doit être choisie (piècedistale de 140 mm de longueur). Si le patient est grand, une pièce distale de200 mm de longueur peut s’avérer nécessaire.

– Si les corticales sont bonnes au contact de l’implant et si elles ne sont pastrop fragiles, la stabilisation proximale de l’implant peut être obtenue avec levolet. Cette option mérite d’être examinée en cas d’ostéoporose de stade 3 etpeut être utile lorsque le press-fit diaphysaire est médiocre ou pour éviterl’implantation d’une tige trop longue.

GRH 6. Situation particulière caractérisée soit par une ostéoporose avancée(stade 4) avec des corticales très minces et un canal médullaire cylindrique large ouun isthme fémoral détruit suite à une fracture de la tige ou un descellement d’unetige longue.

Option 6 (particulière) Dans cette situation, l’implantation d’une tige press-fit peut être impossible ou contre-indiquée.– Quand l’isthme fémoral est détruit, l’implantation d’une tige press-fit est impossible puisque cette option ne peut être appliquée au tiers distal du fémur.Une tige verrouillée peut être indiquée dans ce cas.– En cas d’ostéoporose avancée (corticales minces et très large canal médullaire) et si la fixation proximale ne peut être obtenue, le concept de tige press-fitdoit être discuté soigneusement, le risque de stress-shielding étant élevé si l’on veut utiliser un press-fit diaphysaire avec une longue tige de grand diamètre.La technique Exeter est une alternative possible.

GRH 5. Cette option concerne soit une courbure accentuée du fémur de face oude profil (1), soit une courbure moins accentuée, bien que cette dernière soittoujours associée à un autre inconvénient. Dans un scénario idéal, cet inconvénientest limité aux defects de stade 2 ; cependant, cela peut aussi concernerl’ostéoporose en stade 3 et/ou des difficultés pour exciser le ciment.


(1) Si le fémur est droit de face, une courbure de profil doit être envisagée, et ce, uniquement si la courbure estaccentuée (courbure globale).

Option 5 (principale) 1 choix prioritaire et 1 choix possible

– Volet fémoral dans tous les cas, car il y a, au minimum, association de 2obstacles pour l’implantation d’une tige press-fit droite et il faut tenir compted’une courbure de face même peu prononcée.Un volet pour éviter un positionnement en varus avec un contact trois points,faciliter l’ablation complète du ciment et le curetage des granulomes et éviterla fracture si les corticales sont fragiles. En cas de courbure sagittale accentuée(fémur droit de face), effectuer d’abord un volet latéral, puis une ostéotomiede la corticale médiale.En cas de varus important ou de courbure sagittale prononcée, associer levolet latéral à une ostéotomie de la corticale médiale afin de restaurer lecontact os-implant. Ceci améliore la stabilité tout en favorisant la régénérationosseuse et l’ostéointégration secondaire.

– Trochantérotomie, option moins fréquente, bien qu’elle soit possible lorsquela fixation proximale est hautement souhaitable (ostéoporose de stade 3,courbure du fémur et defects de stade 1 ou 2) (voir option 1).

Volet fémoral = stabilité diaphysaire– Un contact os-implant de 3 cm dans la zone de l’isthme est suffisant,notamment si les corticales sont de bonne qualité et si le canal médullaireest plus ou moins conique, auquel cas une tige courte doit être choisie(pièce distale de 140 mm de longueur). Si le canal médullaire est cylindriqueou si le patient est grand, une pièce distale de 200 mm de longueur peuts’avérer nécessaire.

– Si les corticales sont bonnes au contact de l’implant et si elles ne sontpas trop fragiles, la stabilisation proximale de l’implant peut être obtenueavec le volet. Cette option mérite d’être examinée en cas d’ostéoporose destade 3 et peut être utile lorsque le press-fit diaphysaire est médiocre oupour éviter d’implanter une tige trop longue.

Fém

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Zone de l’isthme détruit (fracture ou defects ++)ou ostéoporosede stade 4

Stades 1 à 4

Stade 4

Stade 3

Stade 2

Stade 1

Stade 4

Stade 3

Stade 2

Stade 1

Oui ou non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

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Oui

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Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

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Stades

1 – Excellent

2 – Bon

3 – Médiocre

Stades

1 – Excellent

2 – Bon

3 – Médiocre

Analyse radiologique Synthèse radiologique Options stratégiques



CR

0cm

5cm

10cm

15cm

20cm

25cm

30cm

D2 = ∅16 mmLengths:R1 = 140 mmR2 = 200 mmR3 = 260 mmCone 12/14

= S, = M, = L

Scal

e 1.

15:1

1999

by

Ort

hope

dics

Ltd

., CH

-634

1 B

aar,

Sw

itze

rland

Ref

. No.

06.0

0506

.000

WL

R3 D2

R2 D2

R1 D2

P1

P2

P2.5

P3

CR

5cm

10cm

15cm

20cm

25cm

30cm

Scal

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1999

by

Ort

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Ref

. No.

06.0

0506

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WL

R2 D2

R1 D2

P1

P2

P2.5

P3

CR

Quand un volet est indiqué, le calque est réalisé en 5 étapes successives :

1. Tracer les contours du fémurTracer les contours du fémur en préci-sant les zones de defects,l’extrémitédistaledel’implantdescelléainsiquelebouchondeciments’ilexiste.Visualiser le centre de rotationdelaprothèsedescellée.

2. Tracer les axes du fémurAxe centro-médullaire : biencentrerlecalqued’unetigelongue(piècedistaledelongueur200ou260mm)enrégiondiaphysaire,tracerl’axecentro-médul-laireetappréciersapositionauniveaudufémurproximal,àhauteurdupetittrochanteretparrapportausommetdugrandtrochanter.Axe du centre de rotation : traceruneperpendiculaireàl’axecentro-médul-lairepassantparlesommetdugrandtrochanter.Enprincipe,c’estsurcetaxequedoitsesituerlecentrederota-tionarticulairedel’implantdereprise.

3. Déterminer la longueur du voletPlacer un calque sur l’axe centro-médullaire,defaçonàcequelesommetdugrandtrochantercoïncideaveclecentrederotationdelatigedereprise(choisirunepièceproximalededimensionmoyenne,dehauteur65ou75mm).Déterminer la longueur du voletquidoitsurmonterlesobstacles(courburefémorale)toutenrespectantlazoneisthmiquedufémur.Visualiser le trait distal du volet.

Lecalqueestréalisésuruneradio-graphiedefacevisualisantlefémursurunelongueursuffisante,afind’éviteruneerreurd’axe(environ15à20cmau-delàdel’implantdescellé).

C’estuneétapeimportantedelapréparationducalque,puisqu’ellepermetd’évaluerl’étendued’unecourburequandelleexiste.Lacourbureestsouventplusvisiblesurlescalquesquesurlesradio-graphies.

Rappel:lesdéviationsenvarusdufémursontfréquenteslorsdesdescellements.

Ilestmaintenantpossiblededéterminertoutécartdelongueuràcorriger.Toutefois,ilnes’agitlàqued’unevaleurindicative,danslamesureoùlorsd’unechirurgiedereprise,lerespectdesréférencesstandardspourdéterminerlalon-gueurdumembreinférieur(degréd’enfoncementdelaprothèse)neconstituepasunerègleabsolue.

Levoletdoitrespecterlazoneisth-miquedufémur,etsalongueurestcomprisehabituellemententre15et17cm.Ilestpossiblederéaliserunvoletpluscourtencasdefémurdys-plasiqueoudepatientsdepetitetaille.

Préparation préopératoireRéalisationd’uncalquepréopératoire



CR

40 to 50 mm

CR

15 c

m

2 cm

4. Choisir la longueur de l’implantC’est déterminer la hauteur de la zone de contact os-implant. Lorsquecelaestpossible,unepiècedistalecourte(140mm)doitêtrechoisie,avecuncontactos-implantdepréférencesupé-rieurà30mm.Tracer les contoursdelapièceproxi-male(enparticulierépaulementdel’implantetcentrederotationarticu-laire)ainsiquel’extrémitédistaledelapiècediaphysaireprobable.

5. Chiffrer la longueur du volet et le degré d’enfoncement de l’implantChiffrer la longueur du volet,c’estmesurerladistanceséparantlesom-metdugrandtrochanterdutraitdistalduvolet.Le degré d’enfoncementdelatigeestcalculéàpartirdel’extrémitédistaleduvolet,enprenantl’épaulementdel’im-plantinsitucommeréférence.Puisqueladistanceentrelecentrederotationetl’épaulementdel’implantinsituestde20mmenvironetquelalongueurduvoletestconnue,ilestpossiblededéterminersil’implantestdanssaposi-tioncorrecteounon.Ladistanceentrel’épaulementdelatigederepriseetl’ex-trémitédistaleduvoletdoitêtreégaleàlalongueurduvoletmoins20mm.

Pourlapièceproximalede55mm,ladistanceentrecentrederotationetépaulementn’estquede10mm.

Ilestengénéralpossiblededéterminerlalongueurdelapiècedistale.Cependant,lesautresréférencesfourniesparlecalque(hauteurdelapièceproximaleetdiamètredelapiècedistale)nesontqu’indicatives,etleschoixfaitspendantl’opérationdiffèrenttrèssouventdelapiècesélec-tionnéependantlaplanificationpréopératoire.

C’estunpointderéférenceparticu-lièrementimportantàprendreencompte,carpendantl’opération,levoletétantincliné,lesommetdugrandtrochanternepeutplusêtreutilisécommeréférencepourévaluerledegréd’enfoncementdel’implant.Seulel’extrémitédistaleduvoletpeutservirderéférencepourévaluerlapositiondelatigedereprise.

Ledegréd’enfoncementcalculésurlecalquen’estqu’unesimpleindicationetlechoixdéfinitifesttoujoursréaliséencoursd’inter-ventionaprèsavoireffectuéplu-sieursréductionsd’essai.

Lorsqu’ilexisteunimportantraccourcissement,ilestsouventpréférabled’éviterunestricteéga-lisationdes2membresinférieurs.

ConclusionsLaréalisationd’uncalqueestsimpleetrapidesil’ondisposedesdocumentsnéces-saires,enparticulierd’uneradiographiedefaceprenantlefémursurunelongueursuffisante.Biensouvent,ilpermetdevisualiserunecourburepeuaccentuéedefacequipeutfacilementpasserinaperçuetantqu’onn’apastracél’axecentromédullaire.Enfin,lalongueurduvoletestladimensionquel’opérateurdevratoujoursavoiràl’espritpendantl’opérationetlatailledéfinitivedel’implanttoujoursdéterminéeenpéropératoire.

30mm

15à

17

cm



Considérations générales•Prudenceetpersévérances’imposent

en début d’expérience. L’utilisationd’unimplantnouveaunécessite,delapartdetoutopérateur,unepérioded’apprentissageinévitablequellequesoitlaprothèsechoisie.C’estunebonneraisonpournepaschangertropsouventdeconcept.

•Tout concept implique une technique opératoire qui lui est spécifique.Lesimpératifsd’unconceptdoiventêtrebienassimilésparl’opérateuravantsonutilisation.

•Uneerreurtechniqueasouventpourconséquence un échec immédiat. Sil’onadécidéd’utiliserunimplantsansciment,latechniqueopératoiredevraêtresuivierigoureusement.

•Les2principauxobjectifsàatteindresont le respect du capital osseux et l’assurance d’une parfaite stabilité primaire de l’implant.

Laconservationducapitalosseuxdépendavanttoutduchoixdelavoied’abordfémorale,ilestégalementrecommandéd’éviterdechangerdestratégieaucoursdel’opération.

Pourassurerlastabilitéprimairepareffetpress-fit,ilconvientdetoujoursrespecterlesprincipesdéfinisparMorscher,àsavoir:obtenirunesur-facedecontactos-implantetassurerunparfaitcalagedelaprothèseenévitantdetroprigidifierlefemur.

Technique OpératoireUtilisationrationnelledesimplants 20Préparerunesurfacedecontactos-implant 21Assurerunefixationefficacedel’implant 23Option1:voletfémoral 25Option2:voieendofémorale 31Soinspost-opératoires 37Exemplesradiologiques 38Conclusions 40

Latechniqueopératoirevarieselonlavoied’abordfémoralechoisie:unvoletfémoral(option1)oulavoieendofémorale(option2).Toutefois,avantladescriptiondecesdeuxtech-niques,ilconvientdefairequelquesremarquesgénérales.Cesconsidérationsconcernent:l’utilisation rationnelle des différents implants et l’application pratique du concept press-fit ou com-ment préparer une surface de contact os-implant et assurer un bon calage de la prothèse ?Lesdeuxtechniquesopératoires(options1et2)ontétérédigéesdetellefaçonqu’ellespuissentêtreutiliséesséparément,cequiexpliquecertainesredites.

Technique Opératoire



50 to 80 mm

Longueur Hauteur pièce proximale

pièce distale Longueur totale

120 mm 55 175mm

65 185mm

75 195mm

85 205mm

95 215mm

105 225mm

140 mm 55 195mm

65 205mm

75 215mm

85 225mm

95 235mm

105 245mm

200 mm 55 255mm

65 265mm

75 275mm

85 285mm

95 295mm

105 305mm

Technique OpératoireUtilisationrationnelledesimplants

Trois règles :– Augmenter le diamètre de la pièce distale pour réduire la hauteur de la pièce proximale.– Privilégier les pièces proximales tulipées et éviter si possible les hauteurs de 95 ou 105 cm.– Les pièces distales de L. 260 mm sont très rarement utilisées.

Voie endo-fémorale et fixation en zone métaphyso-diaphysaire

Danscettesituation,lapartieutiledelapiècedistaleestlazone

coniqueproximale(hauteur45mm).Unepièceproximaletulipée

doitêtreutilisée.

Ilestsouventpréférabledechoisirunepiècedistaled’unelon-

gueurde140mmetd’undiamètreplusgrand,avecunepièce

proximalepluscourte.

Fixation diaphysaire courte par voie endo-fémorale ou après

volet fémoral


coniquedistale(hauteur100mm).Choisirunepièceproximale

«tulipée»ou«cylindrique».

Cetimplantpeutaussiêtreutilisépourunefixationproximale

parvoieendofémorale,enparticulierpour«ponter»unefenêtre

fémorale.

Aéviter,sipossible,pourutiliserunepiècedistaledeL.200mm.

Fixation diaphysaire longue avec volet fémoral


conique(hauteur120mm)enserappelantquelespiècesde

L.200mmcomportenttoujoursunezonecylindriqueintermédiaire

peupropiceaucalage.Siunepiècehauteestnécessaire,choisirune

pièceproximaledetypetulipéoucylindrique.

Rappel:lespiècesdistalesdeL.260mmsonttrèsrarementutili-

séesetréservéesautraitementd’unecomplicationaveclésions

osseusesmultiples.Danscettesituationellesfontsurtoutofficede

cloucentromédullaire.

40 to50 mm30mm

50mm



Être à proximité de la zone d’ancrage Silazonepress-fitpeutsesituerenzonediaphysaireproximale:unepré-parationparvoieendofémoraleestpossible.Silazonepress-fitdoitsesituerenzoneisthmiquedufémur:ilestsou-ventpréférablederéaliserunvoletfémoral.

Aléser un segment de fémur rectiligneL’uniquerôledesalésoirsestdedon-neraucanalmédullaireuneformeconique,etilsnesontefficacesquesil’onestabsolumentsûrdetravaillersurunsegmentfémoraldroit.

Aléser un segment de fémur de hauteur réduiteIlestplusfacilede«coniser»unseg-mentdefémursilahauteurdecettezonen’estpastropimportante.L’opé-rateurdoittenircomptedufaitqu’uncanalmédullairenepeutêtrerenduconiquesurunehauteursupérieureà60à80mm.

Technique OpératoirePréparerunesurfacedecontactos-implant

Obtenir une surface de contact os-implant est le principal objectif à atteindre quand on a fait le choix du concept press-fit afin d’assurer la stabilité primaire d’un implant sans ciment. Cette préparation peut être réalisée avec les alésoirs ou les râpes selon la zone du fémur où s’effectue la stabilité primaire.

Préparation du fémur avec les alésoirsQuandonrechercheunefixationdiaphysaire,lapréparationdufémurestréaliséeaveclesalésoirsquiontpourseulrôlederendrelacavitémédullaireconique.Pourobteniruncontactos-implantsousformed’unesurfaceaveclesalésoirs,ilfautobserver3règles:

Ilestdifficiledepréparerunesurfacedecontactenétantàdis-tancedecettezone.Vouloiraléserunfémur,enzoneisthmique,parvoieendo-fémoraleestsouventrisqué!

Lesalésoirsn’ontpaslacapacitéderendreunfémurrectilignequandilestcourbé!

Attention!Lesréférencesdon-néesparl’alésoir(diamètreetlongueur)nesontquedesimplesindicationspourlechoixdel’implantdéfinitifquiesttoujoursréaliséavecuneprothèsed’essai.

40 to50 mm

30mm



Lorsd’unereprise,lazonedestabilitéprimairesesitueàunehauteurqu’ilesttoujoursdifficiledeprévoiràl’avance:unerâpemodulablepermetd’assurerunepréparationélectivedelazonedecontactos-implant.

Lespiècesdistalesde200mmdelongueurnedoiventpasêtreutili-séesdanscecas.

Àcestadedel’opération,ilestpréférabled’utiliserdesrâpestulipéesproximalesde55à85cmdehauteur.

Unerâpeenmonoblocpeutrestercoincéedanslazonemétaphy-sairesupérieure.Danscecas,iln’yaplusdesurfacedecontactmaisseulementdespointsdecontact,cequiestsouventinsuf-fisantpourgarantirlastabilitéprimaire.

Préparation de la zone métaphyso-diaphysaire(zonedecontactos-implant)•Pendantlapremièrephase,lazone

destabilitéprimairedoitêtre«trou-vée»enutilisantlapartiedistaledelarâpe.Celle-ciestenfoncéeàl’aidedelabarrederâpequipossèdedesrepèresdelongueurpouvantêtreuti-liséspoursélectionnerlapièceproxi-maleàutiliserdansladeuxièmephase.

•Onutiliseradepréférenceunerâpedistalede120mmdelongueur.Maisilestégalementpossibled’utiliserdesrâpesdistalesde140mmdelongueur:diamètrecomprisentre14et18mm.

Préparation de la zone métaphysaire(choixdel’implant)•Assemblerles2élémentsdela

râpe:piècedistaleutiliséepourlepremiertempsetpièceproximaledontlahauteuraétédéterminéelorsdutempsopératoireprécédent.

•Enfoncerl’ensembleenmonoblocetsiledegréd’enfoncementdéterminélorsdelaphaseprécédenteestres-pecté,onal’assuranced’unparfaitcontactos-implantenzonemétaphy-so-diaphysaire.

Préparation du fémur avec les râpesLapréparationd’unesurfacedecontactos-implantaveclesrâpesn’estpossiblequelorsquelechoixd’unevoieendofémoraleaétéfaitetsi,parailleurs,lasta-bilitéprimairesesitueenrégionmétaphyso-diaphysaire,(unefixationenzonemétaphysaireestrarementpossiblelorsd’unereprise).Danscettesituation,ilconvientdebienutiliserlamodularitédelarâpepourréaliserunepréparationen2tempsdelacavitémédullaire.

1059585756555

10595857565

65



Utiliser la zone conique de l’implantPourlestigesd’unemêmelongueuretd’unepenteconiquedonnée,lazoneconiqueestdistaleetdehauteurconstante.Lahauteurdelazoneconiqueestde120mmpourlespiècesdistalesdeL.200mm.PourunetigedeL.140mm,lahauteurdelazoneconiqueestd’environ100mm.Ilestimportantdesoulignerquepourdespiècesdistalesde140mmdelongueuretde14à18mmdediamètre,lazoneconiquedistaleestprolongéeparunezoneproximaleégalementconique(cône9°).Celaveutdirequecesimplantssontconiquessurtouteleurlongueur.Cettecaractéristiquenes’appliquepasauxtigesde140mmdelongueuretde20mmouplusdediamètre,carlediamètredelazoneconiquedistaleestsupérieuràceluidelazoneconiqueproximale.

Garder une réserve de conicitéGarderuneréservedeconicitérevientàs’assurerquel’implantseracorrectementcalé(contactos-implant)aveclapartiedistaleoumédialedelazoneconiquedel’implant.

Pourquoi garder une réserve de conicité ?Afindepermettrelecalage.Enoutre,siunetigede200mmdelongueurestchoisieetsilecalageestgarantiparlazoneproximaledelazoneconique,ilexisteunrisqued’instabilitésilemoindreenfoncementsecondairesur-git.Celaseproduiteneffetdansunezonecylindriquepeuadaptéeaucalage.

Comment garder une réserve de conicité ?Pourgarderuneréservedeconicité,ilfautaugmenterlediamètredel’implantsansaugmenterlediamètredelacavitémédul-laire.

Cettecaractéristique,communeàtouteslestigesconiques,signifiequ’unetigelonguecomportetoujoursunezonecylindriquepeupropiceaucalage,etceciquelquesoitsondiamètre.Al’inverse,laconicitédestigescourtes(dia-mètres14à18mm)surtouteleurhauteurplaideenfaveurduchoixdecesimplantsàchaquefoisquecelaestpossible.Rappel:pourlatigedeL.120mm,seulelazoneconiqueproximale,d’unehauteurd’envi-ron45mm,estutile.

Lanotionderéservedeconicitédoitsurtoutêtrepriseenconsi-dérationquandlapréparationdufémuresteffectuéeavecunalésoir(fixationdiaphysaire).Ilestdifficiledesavoirs’ilyaounonuneréservedeconicitésil’onneconnaîtpasprécisémentlazonedufémuroùs’effectuelecalage.C’estunebonneraisonpourréaliserunvoletfémoraldèsquelafixationestdestinéeàêtreeffectuéedanslazoneisthmiquedufémur.

Quandonafaitlechoixd’unetigemonobloc,cettemanœuvrepeutavoirpourconséquenceunallongementdumembreinférieuretêtrelacaused’uneinégalitédelongueurdes2membresinfé-rieurs.Avecunsystèmemodulable,ilestfaciledepalliercetinconvénient.

Technique OpératoireAssurerunefixationefficacedel’implant

Il s’agit d’une phase délicate de l’opération. Outre la nécessité d’une perception exacte de la zone où l’implant sera calé, il est nécessaire d’observer trois règles afin d’assurer une bonne fixation.

120

mm

100

mm

∅ 16 ∅ 18



Modularité et réserve de conicitéAvecunsystèmemodulable,ilestfaciled’augmenterlediamètred’unimplantsansinduirededifférencedelongueurentreles2membresinférieurs.Deuxpossibilitéss’offrentàl’opérateur:•S’ils’agitd’unetigecourte(L.

140mm),ilfautaugmentersondia-mètreetréglerlalongueurdumembreinférieuravecunedespiècesproxi-malesdehauteursdifférentes.

•S’ils’agitd’unetigelongue(L.200mm),ilest,leplussouvent,pos-sibledelaremplacerparunetigequiestàlafoisd’undiamètresupérieur(+2mm)etpluscourte(L.140mm).Ces2implantsprésententunezone commune d’ancragequiestenposi-tiondistalepourlatigecourte,cequiluiprocureuneréservedeconicitéet,commeils’agitd’unetigepluscourte,l’égalitédelongueurdes2membresinférieursestrespectéeoufacileàréglerparunedespiècesproximales.

Réaliser une implantation en 2 tempsProthèsed’essaiettigedéfinitivenesecalentpastoujoursàlamêmehauteur!Uneimplantationen2temps,réaliséeavecunepièceproximaleprovisoire,permetdechoisirlahauteurdelapièceproximaleaprèsl’implantationdelapiècedistaledéfinitiveetenfonctiondesondegréd’enfoncement.

Ilnefautpaschoisirunimplantaveclesalésoirs,maisavecuneprothèsed’essai.Etsil’onveutchoisirunimplantavecuneréservedeconicitésanscréeruneinégalitédelongueur,ilfautdisposerd’uneprothèsed’essaiégalementmodulable.Parailleurs,unsystèmemodu-lablefacilitelechoixd’unetigecourte,cequiestpournoustou-jourspreferable.

En résuméUn bon calage assure en même temps la stabilité primaire de l’implant. Un ancrage press-fit efficace ne dépend pas de l’ampleur de l’interface os-implant mais de la qualité du calage.Ce stade de l’opération est difficile à réaliser si, au moment de choisir l’implant et d’implanter la tige définitive, il n’y a pas de système modulable disponible.

L 200 mm∅16 mm

Similaranchorage

area

L 140 mm∅18 mm

zonecommuned’ancrage



Lors d’une révision, la réalisation d’une fémorotomie, sous forme d’un volet fémoral, est un bon moyen pour éviter les incidents en cours d’intervention et pour assurer une parfaite stabilité primaire qui, dans ce cas, se situe toujours en région diaphysaire.

Principaux objectifsLes deux voies d’approches articulaires, antérolatérales et postérolatérales, peuventêtreutilisées.Ilesttoutefoispréférabled’utiliserlavoied’accèspostérolatéralesiunvoletlatéralestplanifié.

Il s’agit dans tous les cas d’un volet fémoral pédiculé aveclemusclevastelatéraletonyassocie,sibesoinest,uneostéotomiedelacorticalemédialeencoursouenfind’intervention.

Technique OpératoireOption1:voletfémoral

En choisissant la prothèse, tirerpartidelamodularitédelaprothèsed’essaiet,lorsquecelaestpossible,placerunetigecourteavecuncontactos-implantsurunehauteurd’environ3cm.L’implantation de la tige définitive est effectuée en 2 temps. L’assemblagedelapièceproximaleestréaliséinsitu,aprèsimplantationdelapiècedistaledéfinitive.

Après avoir luxé la prothèse et retiré l’implant de son logement. Lescor-ticotomiessontréalisées,àlascieoscillante,delacorticalelatéraleverslacorticalemédiale,autraversdelacavitémédullaireetaprèsavoirréaliséletraitdistal.

Prothèse non luxée et tige en place. Lestraitsd’ostéotomiepostérieuretdistalsontréalisésaveclascieoscillanteetletraitantérieuravecunciseauàosenpassantsouslevastelatéral.Avanttoutetentativederelèvement,ilfautlibérerlevoletdesesattaches:cimentenzonesdistaleetproximale(grandtrochanter),corticotomiesincomplètes(antérieureouanglesdutraitdistal),adhérencesauniveaudelacavitéarticulaire(faceprofondedesmusclesfessiers).

Cettetechniqueestséduisante,maisilestpréférabledel’évitersilahancheesttrèsenraidieetlescorticalesfragilisées(risquesd’unefracturelorsdelaluxation).

Unecorticotomieantérieureincomplèteestsouventàl’originededifficultéslorsdurelèvementduvolet.Danscecas,etaprèslalibéra-tiondelacavitéarticulaire,onpeuteffectuerdesmanœuvresenlevieretbasculeantérieureduvoletpourcompléterletraitantérieurquisefaitengénéralaubon«endroit»silacorticotomieantérieureaétébienamorcéeauxdeuxextrémités.

Réalisation d’un volet fémoralDécouperunvoletfémoralpédiculéd’unelongueurde15à17cm.Afindepré-serverlazoneisthmiquedufémuroùlastabilitéprimairedoits’effectuer,éviterdedécouperunvolettropétroitdanslazonediaphysaireouunvolettroplongdansleseulbutd’exciserunbouchondeciment.Levoletfémoralpeutêtreréa-liséde2façons:



Avantdeprocéderàl’ablationduciment,assureruneparfaiteexté-riorisationdufémurproximalenlelibérantdesesattachesfibreusesetcapsulaires.

Onprocèdeàl’ablationd’unbouchondecimentaprèsablationcomplèteducimentproximaletintermédiaire.

Inutiledechercheràaugmenterlediamètreducanalmédullairesaufsicelui-ciestétroit(unalésagede12ou13mmestunminimumnécessaire).

Silacorticaleantérieureconstitueunobstacleetsielleestfragilisée,ilestpréférablederéaliser,àcemomentdel’intervention,uneostéotomiedelacorticalemédiale.

Pourlecalculdel’enfoncement,lesommetdugrandtrochanterestpositionné,àl’aided’uneréglettestérile,àpartirdutraitdistalduvoletàunedistancequicorres-pondàlalongueurduvolet.

Eviterlasituationoùunepiècedistaled’unelongueurde260mmestnécessaire(sommetdugrandtrochanterensecteur3).Danscecas,augmenterlediamètredesalésoirspourfinirdanslesecteur2correspondantàunepiècedistalede200mmou,depréférencedanslesecteur1correspondantàunepiècedistalede140mm.

Serappelerquelesréférencesfourniesparl’alésoirnesontquedesimplesindicationspourlechoixdel’implantdéfinitif.

Ablation d’un bouchon de cimentDansunpremiertemps,percerlebou-chonàl’aided’unemèchede6mmaprèss’êtreassuréduboncentragedecelle-ci.

Ensuite,etaprèsavoirvérifiél’ab-senced’unefausseroute,agrandirletrajet,jusqu’à11mmenviron,pourpasserunecuretted’extractiondecimentlarge.

Calibrer le fémur et vérifier l’axe de profil•Dansunpremiertemps,utiliserles

alésoirscylindriquespoursupprimerlazonederétrécissementenqueuedeprothèseetcalibrerlecanalmédullaire.

•Dansundeuxièmetemps,vérifiersilacourburesagittale(corticaleanté-rieure)neconstituepasunobstacleàlaprogressiondel’alésoirdansl’axedeladiaphyse.Pourcela,utili-serunalésoirconiquelongd’undia-mètreinférieuraucalibreducanalmédullaire.

Alésage du fémur (« conisation » de la cavité médullaire)Augmenterprogressivementledia-mètredel’alésoiret,unefoissapro-gressionstoppée,appréciersondegréd’enfoncementensituantlesommetdugrandtrochanterparrapportaucentrederotationdel’implantcorres-pondantàl’alésoirenplace,marquésurlemancheparuntraittransversal.

Exemple ci-joint : Pourunvoletde15cmdelongueur,lesommetdugrandtrochantercorrespondautrait200-65.Cerepèrecorrespondàunimplantdemêmediamètrequel’alé-soirenplaceetd’unelongueurde265mm,c.-à-d.unepiècedistalede200mmdelongueur(lechiffre200)combinéeàunepièceproximaled’unehauteurde65 mm.

15 c

m

140-55140-65140-75140-85140-95140-105200-55200-65200-75200-85200-95200-105



Il existe une réserve de conicitéDanscecas,lastabilitéprimaireestassuréeparlapartiedistaledelazoneconiquedel’implant.Laligneproxi-maledélimitantlazoneconiqueutiledelatigeenplaceestsituéeclairement(de4à5cm)au-dessusdel’extrémitédistaleduvolet.

Il n’existe pas une réserve de conicitéDanscecas,lastabilitéprimaireestassuréeparlapartieproximaledelazoneconique.Laligneproximaledéli-mitantlazoneconiqueutiledelatigeestsituéeàlahauteurouendessousdel’extrémitédistaleduvolet.•Silapiècedistaleaunelongueur

de200mm,ilestnécessairedelaremplacerparunepiècedistalede140mmavecundiamètreplusgrandde+2mm,engénéralsansalésagecomplémentaire.

•S’ils’agitd’unepiècedistaledelon-gueur140mm,ilfautsimplementaugmenterlediamètredel’implant.Danscecas,unalésagecomplémen-tairepeutêtrenécessaire.

Choix de la pièce distaleAttention !Enpratique,lapiècedistale(quiassurelastabilitéprimaire)etlahauteurdelapièceproximale(quirestaurelalongueurdumembreinférieur)sontchoisiessimulta-némentaucoursdel’intervention.Toutefois,dansunsoucideclarté,cesdeuxtempsdel’interventionserontdécritsséparémentci-dessous.

Assemblagedes2élémentsdelaprothèsed’essaicorrespondantauxréférencesdon-néesparl’alésoiretenfoncementàpetitscoupsdemaillet.Ceciéviteainsidecontinueràenfoncerenforçantavecrisqued’enclavement.Alafindel’impaction,apprécierlepositionnementdelazoneconiquedel’implantparrapportàlazoned’ancrage(zonedecontactos-implant).Deuxsituationspeuventseprésenteràl’opérateur:

Quandonafaitlechoixd’unevoieendofémorale,ilesttrèsdifficile,voireimpossible,d’apprécierlapositiondelazoneconiquedel’implantparrapportàlazoned’ancragesicelle-cisesitueenrégionisthmiquedufémur.

Lanécessitéd’évalueretdecomparerlapositiondelazoneconiquedel’implantestunebonneraisonpournepasfaireunvolettropcourt!

Rappel:pourgarderuneréservedeconicité,ilfautaugmenterlediamètredel’implantsansaug-menterlediamètredelacavitémédullaire.

Remplacerunetigede200mm(sansréservedeconicité)parunetigepluscourteàlargediamètreestunesituationàlaquellel’opé-rateurseraparfoisconfronté(cesdeuximplantsprésententunezoned’ancragesemblable).

75

65 75



Cettesituationpeutseprésenterquandlahancheagardéunebonnesouplesseetlorsquelerac-courcissementdumembreinfé-rieurn’estpastropimportant.

Quandonafaitlechoixd’unepiècedistaledeL.140mm,onpeutdiminuersondiamètresansrisque,carcetimplantprésenteunezoneconiqueproximalequipeutprendrelerelaisdelazoneconiquedistaleencasd’enfonce-mentimportant.Iln’enestpasdemêmepourlespiècesdistalesdeL.200mmquiprésententunezoneintermédiairecylindrique,peufavorableaucalage.

Choix de la pièce proximaleÀcestadedel’interventionilestnécessairedechoisirunepièceproximaledehauteur moyenne(65ou75mm)afindedisposerd’uneréserveaumomentdel’implantationdelatigedéfinitive.Lorsquecelaestpossible,unepièceproximalede95ou105mmdehauteurdevraêtreévitée.

Attention !Lorsd’unerévision,lerespectdesréférenceshabituellespourcalculerlabonnelongueurdumembreinférieur(sommetdugrandtrochanter–centrederotationcolmoyen)n’estpasunerègleabsolue.Ilesttoujourspréférabled’effec-tuerplusieursessaisavantdeprocéderauchoixdéfinitif.Troissituationsdiffé-rentespeuventseprésenteràl’opérateur:

75

2 cm

7555

Il s’agit du bon choixLalongueurdumembreinférieuraétérestauréeenutilisantl’unedespiècesproximalesdedimensionmoyenne(65ou75mm)etlaréductionpeutêtreréa-liséesansaucunedifficulté.

Pourcalculerledegrédepénétration,mesurerladistanceentrel’épaulementdelaprothèsed’essaietl’extrémitédistaleduvolet.Cettedistancecor-respondàlalongueurduvoletmoins2cm.

Pièce proximale basse (55 mm)Ilseranécessairedechoisirunepièceproximaleplushaute(65ou75mm).–Laplupartdutemps,unalésagecomplémentaireseraeffectuéafind’augmenterledegrédepénétrationdelapiècedistale,cequipeutêtrefaci-lementobtenus’ilexisteuneréservesuffisantedeconicité.–Quandilfaut,àlafois,augmenterlahauteurdelapièceproximaleetdimi-nuerlalongueurdumembreinférieurparrapportauxréférenceshabituelles(réductiondifficileàcaused’unerai-deurarticulaire),onpeutêtreamenéàdiminuerlediamètredelapiècedistale.



Pièce distale•Insérerunimplantproximalprovisoire

dontlahauteuradéjàétédéterminéelorsdel’étapeopératoireprécédente.

•Enfoncerlapiècedistaledéfinitiveendonnantdelégerscoupsdemailletetvérifiersimultanémentledegréd’enfoncementavecuneréglette.Patienterquelquesinstantspuisvéri-fierànouveauquel’enfoncementdel’implantestcomplet.

•Réductiond’essaiafindesélection-nerlahauteurdelapièceproximaledéfinitiveetvérifierl’orientationqu’elledevraavoir(antétorsion).

Pièce proximaleAprèsunlavageminutieuxducônedejonction,positionnerlapièceproximaleàlamain,etavanttouteimpactionluidonnerl’antétorsionvoulue.Assemblageaveclaclédynamomé-triqueetmiseenplacedel’écroudesécurité.Réductionetchoixdelalon-gueurducol.

Pièce proximale haute (≥ 85 mm)Ilfautdiminuerl’enfoncementdelapiècedistalepourfairelechoixd’unepièceproximaleplusbasse.–Silapiècedistaleaunelongueurde140mm,lediamètredelapiècedistaledoitêtreaugmentésansquesalon-gueurensoitmodifiée.–Silapiècedistaleaunelongueurde200mm,ilestsouventpréférablederaccourcirsalongueurenaugmentantsondiamètre,sinécessairedeplusde4mm.Danscecas,unalésagecomplé-mentairepeutêtrenécessaire.

Selonlaqualitédescorticales,unedifférenced’enfoncementde+ou–5mmparrapportàlapro-thèsed’essaiestfréquente.(Lapénétrationdesailettesdansdescorticalesostéoporotiquespeutentraînerunedifférencepouvantatteindre10mm,voireplus).

Lorsdel’assemblagedelapièceproximale,ilconvientdetenirtrèsfermementlapoignéedutendeur.

ImportantLorsdel’assemblagedelapièceproximaleaveclapiècedistale,l’utilisationdumailleteststric-tementinterdite.Ilestimpératifd’utiliserlatechniqued’assem-blage(voirannexe1).

Mise en place de l’implant définitif en 2 tempsLamiseenplacedel’implantdéfinitifen2tempsestréaliséeavecunepièceproximaleprovisoireprévueàceteffetetellenepeutêtreeffectuéequesiunvoletfémoralaétéréalisé.

–40°

+40°

40°R/L40°

105 85



Retirerlaprothèsedesonloge-ment,faireunouplusieurscer-clagesdufémur,puisprocéderàunenouvelleimpactionenvérifiant,àchaqueinstant,quel’écartauniveaudutraitderefendestréduit.

Décoapterlapièceproximalepourchoisirunepièceplusbasse,ouretirerlaprothèsedesonloge-mentpourprocéderàunalésagecomplémentaire.

Retirerlaprothèsedesonloge-mentpourluiredonnerlabonneorientation,puisprocéderàunenouvelleimpaction.

Lorsdelaremiseenplaceduvolet,lesobstaclespourassurerunboncontactauniveaudestraitsd’ostéotomiesesituentsou-ventauniveaudugrandtrochan-ter(corticalisationduspongieux)etàlalimiteinférieureduvolet(ossificationendomédullaire).

ImportantSil’oscorticalestdebonnequa-lité,larestaurationcorrecteducontactos-implantetunboncer-clagepermettrontd’améliorerlastabilitédel’implant.Cequifacili-teralatransmissionproximaledescontraintes.

IncidentsTrait de refend diaphysaireUntraitderefendpeutsesituerauniveaud’undes2anglesdutraitdistalduvoletsicelui-cin’apasété,lorsdesaréalisation,délimitépar2trousdemèche.

Prothèse définitive trop hauteCetincidentpeutsurvenirsilepro-tocoleopératoire,lorsduchoixdel’implant,n’apasétérespecté.

Mobilisation de l’implant lors de l’assemblageCetincidentsurvientsilapoignéedutendeurn’estpasbienmaintenuelorsdel’assemblagedelapièceproximale.

Remise en place du voletQuandlefémurestdroitdefaceetpeucourbedeprofil,unebonnepré-parationdelafaceendomédullaireduvoletsuffitpourréduirelesécarts.Silefémurestcourbe,ilestnécessairederéaliseruneostéotomiedelacorticalemédialeafinderestaurerlecontactos-implant.

L’ostéosynthèseduvoletestréaliséeàl’aidededeuxcerclagesouplussibesoin.Silegrandtrochanterestfragi-lisé,utiliserlecerclageproximalafinderéaliserunmontagecomplémentairesouslaformed’unappuilatéralposté-rieur.

Silesdefectsosseuxoulesécartsduvoletnesontpastrèsaccentués,ilspeuventêtreignorés.Pourdessurfacesplusimportantes,ilestrecommandéd’introduiredutissuosseuxcomplé-mentairesousformedepetitsgreffonscortico-spongieuxautologues.



Voie(s) d’abord articulaireVoie d’abord postérolatéraleLepatientestplacéendécubituslatéral.Incisioncutanéecentréesurlegrandtrochanteretlégèrementincurvéeenarrièreauniveaudubassin.Incisiondufascia-lataetdugrandfessierdanslesensdesfibresmusculaires.

Repéreretécarterlebordpostérieurdumoyenfessieravantdefaireunecapsulotomiepostérieure,avecsectionaurasdel’osdestendonspyramidal,obturateursetjumeaux.Luxationetaprèsablationdelaprothèsefémorale,libérerlefémurproximalafind’assureruneparfaiteextériorisationdufémur.

Cette option doit être utilisée si :– le fémur est droit de face et légèrement courbe de profil– et si les defects osseux ne sont pas trop importants.Dans cette situation, l’objectif est d’obtenir une fixation dans la région métaphy-so-diaphysaire ou, plus rarement et seulement si c’est nécessaire, dans la zone diaphysaire proximale.

Technique OpératoireOption2:voieendofémorale

Principaux objectifsAssurer une bonne extériorisation du fémur. Iln’estpaspossibledebienpréparerunecavitémédullairesilefémurrestefixéaufonddelacavitéarticulaire.

Réaliser une large ouverture du grand trochanterpouravoirl’assuranced’êtredansl’axedeladiaphysefémoraleetéviteruneimplantationenvarusdel’implant.

L’ablation du ciment doit être tou-jours complète. Cetempsopératoirenécessiteuneparfaitevisiondelacavitémédullaireetlaréalisationd’unefémorotomie,sousformed’unefenêtrefémorale,peutêtreindiquée.

Au moment de la sélection de l’im-plant,l’objectifdoitêtred’assurerunefixationdanslazonemétaphyso-diaphysairedufémur.Sicelan’estpaspossible,essayerd’obtenirunefixa-tiondiaphysairecourte.Danstouslescas,utiliserunepiècedistalecourtedelongueur120ou140mm.

Ilestdéconseilléd’implanterunepiècedistalede200mmdelongueursilavoieendofémoraleaétéchoisie.

L’implantation de la tige définitive est effectuée en 1 temps, aprèsassem-blagedes2élémentsdelaprothèsehorsfémur.

Lebassinestimmobiliséenarrièreparunappuisacréetenavantparunappuipubienenveillantànepascomprimerlesvaisseauxfémoraux.Lemembreinférieurestmaintenuhorizontalparuncoussinfacilementmobi-lisable.

Unesectionducarrécruraletdel’expansionaponévrotiquedugrandfessierpeuventêtrenéces-saires.Avantd’explanterlatigefémorale,ilestsouventnécessaired’ouvrirlegrandtrochanter.



Voie d’abord antérolatéraleLepatientestplacéendécubitusdorsal.Incisioncutanéecentréesurlegrandtro-chanter,légèrementobliqueenhautetenavantauniveaudubassin.

Incisiontransglutéaleetduvastelatéralendigastrique.Aprèsablationdelaprothèse,libérerlefémurproximalenréalisantunesectiondupyramidaletdelacapsulepostérieureaurasdel’os,afind’assurerunebonneextériorisationdufémur.

Abord fémoralOuverture du grand trochanterLechoixd’unevoieendofémoraleimposeunelarge ouverture latérale et postérieuredugrandtrochanter.

Cetempsopératoireestréaliséàl’aidedepincesetciseauxgouges,carl’osestsouventcorticaliséetscléreuxàceniveaudufémur.

TrochantérotomieIlconvientderéaliserunetrochantéroto-miedigastriqueenpréservantlesinser-tionsduvastelatéral.

Lebassinestimmobiliséparunecaleprenantappuisurlahanchecontrolatérale.Lahancheàopérerdoitdéborderlégèrementlatableopératoire.

Eviteruneincisiontransglutéaletropantérieure,afinderespecterlacontinuitéanatomiqueentremoyenfessieretvastelatéral.Serappelerquelepointdepénétra-tiondesinstrumentsancillairessefaitauniveaudelafossettedigitale.

Compléterl’ouverturedugrandtrochanteràl’aided’unalésoirconiquelorsdelapréparationducanalmédullaire(voir«Prépara-tiondufémuretchoixcorrectdel’implant»,page34).

Quandunetrochantérotomieestindiquée,elleconstitueàlafoislavoied’abordarticulaireetfémorale.



Fenêtre fémoraleSilavoieendofémoraleouunetro-chantérotomieaétéchoisie,unefenêtrefémoralepeutêtreindiquéepourexciserunbouchondeciment.Ellepeutêtrelatéraleouantéro-laté-raleet,silescorticalessontépaisses,elleestréaliséeenformedecoin,cequifacilitesaremiseenplacesansostéosynthèse.

En zone intermédiaire : fractionnementducimentdeprocheenproche,enayantenpermanenceunebonneper-ceptiondel’interfaceos-ciment.

Bouchon de ciment : percerlebou-chonàl’aided’unemèchede6mm,puisagrandirletrajet,jusqu’à10ou11mm,pourpermettrelepassaged’unecuretted’extractiondecimentlarge.

Unefenêtrefémoralepermetunboncentragedesinstrumentsutiliséspourl’extractiond’unbou-chondeciment(voirci-après).

Seméfierd’unfragmentdecimentrestantpouvantêtreàl’origined’unalésageexcentréoud’unefausseroute.

Onprocèdeàl’ablationd’unbouchonaprèsexcisioncomplèteducimentintermédiaire.Silatigefémoraleestexcentrée,seméfierd’unefausseroute.

Ablation du cimentC’estuntempsopératoiresouventlaborieuxetl’utilisationd’unextracteurméca-niquedecimentn’évitepaslesfaussesroutesquandlefémurestcourbe.



65

1059585756555

Préparation du fémur et choix de l’implantCalibrer le fémur et régulariser l’ouverture du grand trochanterCalibrerlefémuravecunalésoircylindriqueetrégulariserl’ouverturedugrandtrochanteravecunalésoirconiqued’undiamètreinférieuraucalibreducanalmédullaire.

Alasuitedecepremiertempsopéra-toire,rechercherunefixationenzonemétaphyso-diaphysaireet,sicemodedefixationn’estpaspossible,recher-cherunefixationdiaphysairecourte.

Fixation métaphyso-diaphysaireLapréparationdufémurestréaliséeavecunerâpequifaitégalementofficedeprothèsed’essai.Ilconvientderéaliserunepréparationdufémuren2temps.

•Dansunpremiertemps,enfoncerlarâpedistalede120mmoude140mmdelongueur(de14ou18mmdediamètre)aveclapoignéecylin-driquegraduéejusqu’àatteindreunestabilitéprimaireparfaite.Apprécierledegréd’enfoncementpourchoisirlahauteurdelapartieproximaledelarâpe.

•Lesecondtempsconsisteàassemblerlesdeuxélémentsdelarâpeenuneseulepièce.Cefaisant,ledegréd’en-foncement,quiaétédéterminélorsdupremiertemps,doitêtremaintenu.S’ilestimpossibled’assurerunesta-bilitéprimaireàceniveau,opterpourunefixationdiaphysairecourte–voirpagesuivante.

Siunefixationproximaleestrequise,lacalibrationdufémuraumoyend’unalésoircylindriqued’aumoins12mmdediamètreestnécessaire.

Unalésoirconiquelongpermetdevérifierl’alignementdufémurproximalparrapportaufémurdiaphysaire.

Quandl’enfoncementdelarâpeenmonoblocs’avèredifficile,ilestpossiblederéaliseruneprépa-rationséparéedelamétaphyse,avecunedesrâpesproximales,sansutiliserlapiècedistale.

Ilestpossibled’assurerunefixa-tionenzonemétaphyso-diaphy-saireavecunepiècedistaledeL.140mmquipeutêtreindiquéequandonaréaliséunefenêtrefémoralepourl’ablationd’unbou-chondeciment.



140-55140-65140-75140-85140-95140-105

75

Fixation diaphysaire courte Danscettesituation,lapréparationdufémuresteffectuéeaveclesalésoirs.Augmenterlediamètredel’alésoirpourterminerdanstouslescasdanslesecteur1,correspondantàunepiècedistalede140mmindiquéedanscecas.

L’implantestchoisiàl’aided’unerâpeenfonctiondesréférencesdonnéesparl’alésoir.

Aprèsassemblagedesdeuxpartiesdelaprothèse,introduirel’implantorientéaveclabonneantétorsionetvisserl’impacteursurlapièceproximale.

Impactionjusqu’àobtenirunsoncor-tical.Attendrequelquesinstantsetvérifierànouveauquelaprogressiondel’implanteststoppée.Réductiond’essaietchoixdéfinitifdelalongueurducol.

Exemple:uneréférence1-75cor-respondàunepiècedistaleayantlediamètredel’alésoiretunelongueurde140mm(chiffre1),combinéeàunepièceproximalede75mmdehauteur.

Danscettesituation,larâpeestutilepourcompléterlaprépara-tiondufémurtoutenservantégalementdeprothèse.

Réduction d’essaiLorsd’unerévision,lerespectdesréférenceshabituellespourcalculerlabonnelongueurdumembreinférieur(sommetdugrandtrochanter–centrederotationcolmoyen)n’estpasunerègleabsolue.Ilestconseilléd’effectuerplusieursessaisavantdefairelechoixdéfinitifetdetirerpartidelamodularité(ilpeutêtrenéces-saired’augmenterlahauteurdelapièceproximale).Acemomentdel’intervention,ilconvientdebienutiliserlamodularitédelarâpe/prothèsed’essaietlesréduc-tionsdoiventêtrefaitesavecunetêtefémoralecolmoyenpourgarderunemargedemanœuvrelorsdelamiseenplacedel’implantdéfinitif.

Mise en place de l’implant définitifSilavoieendofémoraleaétéchoisie,lesdeuxpiècesdelaprothèsesontassem-bléeshorsfémur(voirAnnexe1).

Eviterdecorrigerl’antétorsionencoursd’enfoncement.

L’ajoutdetissuosseuxdanslecanalmédullairepermetdecontrôleretdelimiterlaprofon-deurdepénétrationdelapro-thèse.Celapermetégalementderenforcerlastabilité.

ImportantAveclavoied’abordendofémorale,l’as-semblageinsitudelapièceproximaleaveclapiècedistalepeutcomporterunrisqued’assemblagedéfectueux,mêmeenutilisantunalésoircreuxconçupourcorrigerlesobstaclesosseuxàceniveaudufémur.



Ouverture latérale ou postérieure insuffisante du grand trochanter Cecientraîneunmauvaisposition-nementdelarâpe,ettoutetentativevisantàcorrigercettepositionouàl’enfoncerdeforcepeutprovoquerunefracturedugrandtrochanterou,s’iln’yapasdefracture,unpositionnementenvarusdel’implant.

Fémur étroit de face dans la région proximaleCelapeutconstituerunobstacleàl’enfoncementdelarâpeoubiencauseruneantétorsionexcessive.Unalésagecomplémentaireestsouventnécessaire.Ilenestdemêmesilefémurestétroitenrégiondiaphysaire.

Fermeture articulaireVoie d’abord antérolatérale : réinsérerlemuscledigastriqueantérieurpar2pointstransosseux.Voie d’abord postérolatérale : àchaquefoisquecelaestpossible,réinsérerlescapsulespelvi-trochantérienneetpos-térieure.

Trochantérotomie digastrique : réaliserunhaubanlatéraletpostérieurprenantappuiparuncerclagesurlefémurproximal.

Cetyped’incidentseproduitfré-quemmentlorsqu’unecourburedufémurenvarusn’apasétépriseencompte,mêmesicettecourburen’étaitpastrèsaccen-tuée.

–Enrégionproximale,utiliserunalésoircylindriquedediamètre16à18mmengardantlecontactaveclacorticalelatérale.–Enrégiondiaphysaire,augmen-terlecalibreducanalmédullairejusqu’à12mm.

Ilestprudentderéaliserunmon-tagecomplémentairesousformed’unhaubanlatéralprenantappuiàlabasedugrandtrochanterparunpointtransosseux.

S’ils’agitd’unetrochantérotomietraditionnelle,créerunmontageavectroisfilsenmétaletunhaubanlatéral.

IncidentsLesincidentspeuventsurveniraumomentdelapréparationdufémuretleplussouventils’agitdedifficultésàl’enfoncementdelarâpe.



La prothèse est stable, carparfaite-mentcaléedansunfémurquiprésentedescorticalesdebonnevaleurméca-niqueavecuncanalmédullairedeformeconique.Danscettesituation,l’appuiestd’em-bléeautorisé,souscouvertde2cannesanglaisesquiontundoublerôle:soulagerlahancheetéviterlesfaussesmanœuvres,enattendantunecicatri-sationcomplètedespartiesmolles.Larééducationimmédiateestunique-mentfonctionnelleetapourobjectifd’apprendreaupatientlesmanœuvresàéviterpournepassolliciterlapro-thèseenrotation,enparticulierlorsdupassagedelapositionassiseàlapositiondeboutoulorsdelamontéeetdescentedesescaliers.Lepatientserasoumisàunexamendesuivi,incluantuncontrôleradiographiqueenvirondeuxmoisaprèsl’intervention.C’estàcemomentqu’unerééducationplusactivepeutêtreprescrite.L’abandondetoutsoutiensefaitprogressivementenfonctiondelarécupérationdelaforcemusculaire,sachantque,d’unemanièregénérale,ilnefautpastropseprécipiterpourabandonnerlescannesanglaises.

La prothèse n’est pas considérée comme parfaitement stable, puisquel’opérateuradesdoutesconcernantlaqualitéducalagedel’implant.Quellesquepuissentêtrelesraisonsdecesdoutes,ilestrecommandédefairepreuvedeprudenceetdenepermettreaucunappui,mêmepartiel,pendantplusieurssemaines.Durantcettepériodededécharge,ilestpréférabledegarderlepatientsoussurveillanceet,s’ilestplacédansuncentrespécialisé,ilconvientd’êtrevigilantpourqu’aucunerééducationactivenesoiteffectuéedurantcettepériode.Autermedecettepériode,etaprèsexamenradiographique,l’appuipeutêtreautorisé.Enprincipe,celui-cidoitsefairedemanièreprogressive;enpratique,ilestcependantpresquetoujourscompletetimmédiat.Cetteattitudedeprudenceestconseil-léeendébutd’expérience,enatten-dantquel’opérateurmaîtrisebienlaméthode.Enoutre,ilfautsoulignerquechaquepatientestuncasuniqueetquelapériodededéchargepeutvarierd’unpatientàl’autre.

Ilincombeaumédecindedéterminerpourchaquepatientlessoinspost-opératoiresnécessaires,ensebasantsursonétatdesanté.

Soins post-opératoires

Pour les consignes à donner au patient dans les suites opératoires immédiates, il convient d’être à la fois simple et pragmatique. On peut individualiser 2 situations diffé-rentes :



Patient,65ans,PTHG(15ans).Des-cellementavecgranulomes+.Fémurcorticalisé(pasd’ostéoporose).Dévia-tionenvarusdufémurproximal.Voletlatéralpédiculéetostéotomiecorticalemédiale.TigedePFM-RévisionavecfixationdiaphysairecourteetunecupuleSaintNaborsansciment.Ecartvolet+etdefectcorticalmédial.Résultatsauboutdehuitans:trèsbonnerégénérationosseuseetostéoin-tégrationparfaite,sansstress-shiel-ding.

Patient,52ans,PTHDsansciment1990(10ans)surhanchedysplasique.Importantedestructionosseusepargranulomes.Déviationenvalgusdufémur(peufréquent).Voletlatéralpédi-culé,fixationdiaphysairecourte,pasdegreffeosseuse.

Résultatsauboutde7,6ans:trèsbonnerégénérationosseuseetostéoin-tégrationparfaite,sansstress-shiel-ding.

Exemples radiologiques (volet fémoral)


Patiente,71ans,PTHD1982(14ans).Descellementpeuimportant,maisgranulomes(corticalemédiale)ettigeenvarus.Fémurdroitetostéoporose±.Repriseparvoieendofémorale:fixationproximaleavecgreffeosseuseendomé-dullaireetcerclagedufémurproximal.Pasdefixationdiaphysaire.Résultatsà5anset9mois:discrèteatrophiedufémurproximal,maispasdemodifica-tionsmajeuresdescorticales,bonneostéointégrationproximale.

Patiente,66ans,PTHD,descellementaseptiqueprécoce.Stockosseuxconservé,fémurrectilignedefaceetpeucourbedeprofil,bouchondeciment.Voieendofémoraleetfenêtrepourablationducimentdistal.Fixationenzonemétaphyso-diaphysaire.Résul-tatsà23mois:bonneostéointégrationetpasdemodificationdescorticales.

Exemples radiologiques (voie endofémorale)



Ce qu’il faut !•Avoirdesradiographiesconvenables

avantl’interventionpourréaliseruneanalyseradiologiquequipermetdechoisirla«bonne»voied’abordfémorale,comptetenudesimpératifsimposésparleconceptpress-fit.

•Nepashésiteràfairelechoixd’unevoied’abordfémoralesousformed’unvoletlatéralpédiculé.C’estunexcellentmoyenpourassurerlebondéroulementd’unerepriseetuneffetpress-fitefficace.

•Excisertoutlecimentsansendomma-gerdavantageleslésionsosseuses.Pourcela,ilestnécessairedevisuali-serparfaitementlecanalmédullaire.

•Entreprendrelapréparationdel’aired’implantation,aveclesrâpesoulesalésoirs,quandonalacertitudedetravaillersurunsegmentfémoralrec-tiligneetaprèsavoirsupprimétouslesobstaclesintramédullaires.

•Siunevoied’abordendofémoraleaétéchoisie,ilestnécessairederéali-serunelargeouverturedanslegrandtrochanter.Deplus,lafixationdiaphy-saireseraenvisagéeseulementsilafixationproximaledanslazoneméta-physo-diaphysairen’estpaspossible.–Dansunpremiertemps,effectuerlapréparationdel’aired’implanta-tionaveclesrâpes,etsiunefixationdiaphysaireestnécessaire,utiliserlesalésoirs.–Réaliserlechoixdel’implantaveclarâpequifaitégalementofficedepro-thèsed’essaietbienutiliserlamodu-laritédel’ancillairelorsdecetempsopératoire.–Choisirl’implantdéfinitifaprèsavoireffectuéuneouplusieursréductionsd’essaietgarderunemargedesécu-ritéauniveauducolenfaisantlesréductionsd’essaiavecuncolmoyen.–L’implantationdelatigedéfini-tiveesteffectuéeen1temps,aprèsassemblagedes2élémentsdelaprothèsehorsfémur.Siledegrédepénétrationdelaprothèsedéfinitivenecorrespondpasexactementàceluidelaprothèsed’essai,lalongueurducolpeutêtreutiliséepourobtenirunoffset.

•Siunvoletfémoralaétéchoisi,lafixationdoitnécessairementêtrediaphysaire.Danscettesituation,lesalésoirssontutiliséspourdonneraucanalmédullaireuneformeconiqueetnonpourchoisirl’implant,cequiseratoujoursfaitaveclaprothèsed’essai.–Afind’assurerunestabilitéprimaireetconserveruneréservedeconicitélorsdelamiseenplacedel’implant,ilestnécessaired’utiliserlazoneconiquedel’implant.Pourcefaire,ilesttoujoursconseillédeprivilégierlediamètredel’implantplutôtquesalongueur,cequiimpliquesouventl’utilisationd’unetigecourte.–Enchoisissantl’implantaveclesprothèsesd’essai,ilestconseilléd’éviterdechoisirunepièceproximalededimensionextrême(55ou105mm)afindegarderdelamargeaumomentd’introduirel’implantdéfinitif,cequis’effectuetoujoursendeuxtemps.Despiècesproximalesde95ou105mmdehauteurdevrontêtreévitées.

•Lorsqu’unvoletfémoralaétéréalisé,ildoitêtresoigneusementremisenplace,notammentquandlafixationdanslarégiondiaphysairen’estpastrèsfavorable.Uncerclagesousformed’unhaubanlatéraldoitêtreeffectuéquandlegrandtrochanterestfragile.

•Pendantlessoinspost-opératoires,donnerdesinstructionsclairesaupatient.Siunappuicompletestimpossibleourisqué,ilestpréférabledegarderlepatientsoussurveillancependantlapériodededécharge.

Conclusions


Ce qu’il ne faut pas !•Commenceruneinterventionsans

disposerd’unbilanradiologiqueper-mettantledépistagedesprincipauxobstaclesàl’implantationd’unetigepress-fitdroite,enparticulierl’exis-tenced’unecourburefémorale.

•Penserqu’onpeutexcisertoutleciment,sansaggraverleslésionsosseuses,quandlescorticalessontfragiliséesparlaprésenced’unstress-shieldingoud’uneostéopo-rose.C’estdansunetellesituationqu’oncourtlerisqued’uneexcisionincomplèteduciment.

•S’obstineràvouloirimplanterunetigedroitedansunfémurcourbeparvoieendofémorale,alorsqu’unvoletfémoralestleplussouventnéces-sairedanscecas;ou,danslemêmeordred’idées,penserqu’onpeutréduireunecourburefémoralelorsdelapréparationdufémuraveclesalésoirsconiques.

•Nepaschercheràassureruneffetpress-fitavecunetigelongueaumoyendelavoieendofémoraleseule-ment:celapeuts’avérertrèsrisqué.Laqualitéd’unpress-fitnedépendpasdelalongueurdel’implantmaisdelaqualitéducalagedel’implant.Ilesttoujoursplusfaciled’assurerunboncalageavecunetigepluscourtelorsquel’ontravailleàproximitédelazoned’ancrage.

•Choisirunimplantselonlesréfé-rencesdonnéesparl’alésoir,carc’estsouventchoisirunimplantpluslongquenécessaire.

•Nepasoublierdelaisserunemargedesécuritélorsduchoixdelahau-teurdelapièceproximaleoudelatailleducol.Sinon,lecalagerisqued’êtreinsuffisantaumomentdel’implantationdelatigedéfinitive.

•Vouloirréaliseruneimplantationen2tempsquandonachoisiunevoieendofémorale.

•Nepasenfoncerlaprothèsed’essaioulatigedéfinitiveendonnantdefortscoupsdemailletsanscontrôlersaprogression,ouessayerdel’enfon-ceràtoutprixmêmesisaprogressioneststoppée.Eneffet,celapourraitprovoquerunefractureoul’enclave-mentdel’implant.

•Nepaslaisserlepatientrentrerchezluis’iln’estpasautoriséàporterdescharges.



2 3

1b

a

4 5

6 7

Annexe 1Assemblagedes2piècesprothétiques

Le principe et l’utilisation de la clé dynamométriqueLeprincipedelaclédynamométriqueestfondésurladécoupedebrochessécablesenpolyéthylèneutilisantundispositifdecoupe.Lediamètredesbrochessécablesestchoisidefaçonàcequ’uncoupled’environ10 Nmsoittoujoursnécessairepourladécoupedesbroches.

Les deux pièces prothétiques sont assemblées (pièces proximale et distale) pour compléter la tige Revitan Droite (PFM-Révision) en utilisant une clé dyna-mométrique. L’assemblage s’effectue de façon différente en fonction de la stratégie adoptée par l’opérateur : 1. en deux temps, in situ, après implanta-tion de la pièce distale et à l’aide d’un implant proximal provisoire, si un volet fémoral a été préparé, ou 2. en un seul temps et hors fémur, si c’est la voie d’abord intrafémorale qui a été choisie.

2)Insérerlesbrochessécablesdefaçonàcequ’ellesentrentdanslelogementettournerlechargeurdanslesensantihoraireafindelibérerlesbrochesdelaplaque.

3)Retirerlechargeur.

4)Replacerlecapuchonetver-rouiller(position«Lock»).

5)Aprèsutilisation,libérerlecapuchonenappuyantsurlagoupilled’ouverture.

6)Tournerlecapuchonenposi-tion«Open».

7)Retirerlecapuchonetenleverlesbrochessécables«rési-duelles»ouinutiliséesdeleurlogement.

Cesystèmegarantitlemaintiend’uncoupleconstantetoffreàl’opérateuruneplusgrandesécu-rité.Laclédynamométriquen’aplusbesoind’êtrecalibrée.

Laclédynamométriqueestéga-lementutiliséepourleserrageouledesserragedel’écroudesécurité.

Chaquemanipulation(serrage)coupedeuxbrochessécables.Parconséquent,l’utilisationd’unchar-geurdebrochessécablespermetderéalisertroisactionsdeserrage(enprincipe,deuxmanipulationssontnécessaireslorsdel’assem-blage).

Unchargeurdebrochessécablesstérileestfourniavecchaquepièceproximale.Iln’estpaspos-sibledelerestériliser.

Attention L’assemblagedesdeuxpiècesprothétiquesinsituaumoyendelavoieendofémoraleestunetâchedifficilequiexigeénormémentd’attentionetdoitêtreévitédanslamesuredupossible.

1)Chargerlaclédynamométrique.–Retirerlecapuchon(a)delaclé

dynamométrique(voirillustra-tions5,6et7).

–Préparerlechargeurdebrochessécables(b).Chacunedes6brochessécablesPEestprémontéesurunchar-geurdebrochesfabriquéenpolyéthylène.

Revitan® Straight Revision Hip System – Surgical Technique 42 Système Revitan® Droit de Reprise de Hanche – Technique Opératoire43

Annexe 1Assemblageen1temps(horsfémur)

2. Mise en place du tendeurVisserlatigefiletéedutendeursurlapartiefiletéeducônemorseet,s’ilyenaune,orienterl’encochedutendeurauniveaudetensionducol.Pourlamiseenplacedutendeur,maintenirl’axedeliaisonressortiaveclapaumedelamain.Ilestaussipossiblederetirerlatigefiletéedelapoignée.

1. Positionner la pièce proximale définitiveAvantdeprocéderàlacoaptationdes2piècesprothé-tiques,positionnerlapièceproximaleenluidonnantl’an-tétorsionvoulue.Cettemanœuvredoitêtreexécutéeavanttouteimpaction,mêmemanuelle.Unefoisl’antétorsionchoisie,faireuneimpactionmanuelleavantdeprocéderàlacoaptationdéfinitive.

4. Visser l’écrou de sécuritéVisserl’écroudesécuritéàl’aided’uninstrumentdepose.Lorsduserragedelaclédynamométrique,laprothèseestplacéedansunmanchonconçupourneutraliserlescontraintesenrotation.

3. Coaptation de la pièce proximaleTenirfermementletendeuretserrerl’assemblagedesdeuxpiècesaveclaclédynamométrique.Pourcetteopération,ilestfortementrecommandédedemanderdel’aide.Parailleurs,nepasutiliserlemanchondestinéàmaintenirlatige,afindebiencontrôlerl’antétorsiondelapièceproximale.

R/L

–40°

+40°

40° 40°


Annexe 1Assemblagedelatigeendeuxtemps(intrafémoral)

1. Assemblage de la pièce proximale provisoire et mise en place de la pièce distale définitiveAprèsimpactiondelapiècedistaledéfinitive,ilestpos-sibledechangerlahauteurdelapièceproximaleprovi-soireet/ouderéglerl’antétorsionde±30°avantdefairedenouveauxessais.

2. Positionner la pièce proximale définitiveAvantdeprocéderàlacoaptationdes2piècesprothétiques,positionnerlapièceproximaleenluidonnantl’antétorsionvoulue.Cettemanœuvredoitêtreexécutéeavanttouteimpac-tion,mêmemanuelle.Unefoisl’antétorsionchoisie,faireuneimpactionmanuelleavantdeprocéderàlacoaptationdéfini-tive.

3. Mise en place du tendeurVisserlatigefiletéedutendeurdanslapartiefiletéeducônemorseet,s’ilyenaune,orienterl’encochesurlapoignéedutendeurauniveauducol.Pourlamiseenplacedutendeur,maintenirl’axedeliaisonressortiaveclapaumedelamain.Ilestaussipossiblederetirerlatigefiletéedelapoignée.

4. Assembler la pièce proximale définitive – visser l’écrou de sécuritéTenirfermementletendeuretserrerl’assemblagedesdeuxpiècesaveclaclédynamométrique.Pourcetteopération,ilestfortementrecommandédedemanderdel’aide.Enfin,l’écroudesécuritéestvissésurlapartiefiletéeducônemorseàl’aidedel’instrumentdeposeetestserréaveclaclédynamométrique.Enserrantl’écrouconique,neutraliserlescontraintesdetorsioncauséesparlaclédynamométriqueenexerçantunecontre-pressionsurlecoldansladirectioncontraireauserrage,manuellementouàl’aidedelapoignéeprévueàceteffetsituéeau-dessusducoldel’implant.

030° 30°

–40°

+40°

40° 40°R/L


Annexe 2Retraitd’unetigeRevitanDroite(PFM-Reprisedepremièreetdeuxièmegénération)

Grâce au développement d’un système d’assemblage, il est toujours possible de retirer la pièce proximale.Le retrait de la pièce distale est plus compliqué, notamment dans le cas d’une tige longue, bien ancrée dans l’os.

IndicationsOnretiresoituniquementlapièceproximale,soitl’implantdanssonensemble.

Retrait de la pièce proximale seuleL’implanteststable.Leretraitdelapièceproximalen’estnécessairequepourlesraisonssuivantes:•Accèsàl’articulationetnettoyagede

lacavitéarticulaire(sepsie),ourem-placementd’unecupule.

•Changementdelapièceproximale,engénéralleremplacementdelapièceparunepièceplushauteenraisond’unfortenfoncementsecon-daire.Plusrarement,l’antétorsion(luxationrécurrente)doitêtrechan-gée.

Retrait de l’implant(piècesproximaleetdistale)•S’ilexisteundescellementde

l’implantavecmobilitéanormale,l’ablationdelatigeneposeaucunproblème.Laprothèseestretiréeenunseulmorceauaumoyend’unsimpleextracteur.

•Silatigen’estpasmobile,l’implantdoitêtreretiréendeuxtemps.Retirerlapièceproximale,puislapiècedis-tale.

Leretraitd’unimplantbienenplacepeuts’avérernécessairedanslebutdenettoyerlacavitémédullaire(sepsie)oudechangerl’implantencasd’enfon-cementsecondairenepouvantêtrecorrigéparleremplacementdelapièceproximale.

Exemple.Enfoncementbipolaire:révisionchirurgicaleavectigePFM-RévisionetcupuleSaintNabor.Radiographieà6mois.Enfonce-mentsecondairesignificatifdelatigefémorale.Trochantérotomieétendueetremplacementdelapièceproximaleparunepièceplushauteàcolextra-long.Lapiècedistalebienenplaceestlaisséeinsitu.

Exemple:Chirurgiedereprisedanslecasd’unetigePFM-Révisionetd’unecupulecaractériséeparunedoublemobilitéenraisond’undescellementbipolairerépétitif(radiographieà3mois).Pseudoarthrosedugrandtrochan-ter.Ablationfaciledelatigefémo-rale(piècedistale,de200mmdelongueur)enunseulmorceau,remplacéeparunetigepluscourteetdeplusgranddiamètre.Rem-placementdelacupuleàdoublemobilitéparunecupuleSaintNaborsansciment.


Retrait de la pièce proximale seuleSileretraitdelapièceproximaleseuleestenvisagé,ilestfortementrecommandéd’accéderàl’articulationenréalisantuneostéotomie étendue dugrandtrochanter,delacorticalefémoralelatéralejusqu’àlatransitiondespiècesproximale/distale.

• Tige descellée Silatigeentièreestdescellée(descel-lementdesdeuxpiècesprothétiques),seulelavoie d’abord intrafémoraleestpossible,etilfautprendrebiensoinderetirerlesobstaclesàlahauteurdugrandtrochanter.

• Tige descellée Avecunetigecourte(longueurdelapiècedistalede140mm),préparerlevolet osseux latérald’unelongueurcompriseentre15et20cm.Danslecasd’unetigelongue(piècedistalede200mmdelongueur):aprèsavoireffectuéuneostéotomie trochan-térienne étendueouunvoletosseuxàl’aidedelascieoscillante,réaliseruneostéotomie de libération diaphysaire.Ilestégalementpossibled’effectuerunefenêtre fémoraleàl’extrémitédistaledel’implantenexerçantunepression(parmartèlement)debasenhautàl’aided’uninstrument(telqu’unchasse-greffon)afind’appliquerdelapressionàl’extrémitédistaledel’implant(voiraussipage49).

Réaliseruneostéotomietro-chantériennedigastriquedanslaquellelesinsertionsduvastelatéralàlabasedugrandtro-chanterdoiventêtrepréservées.

Lechoixd’unevoieendofémo-raleimposeunelargeouverturelatéraleetpostérieuredugrandtrochanter.

Unvoletfémoralestl’optionlaplussûre.Enoutre,ilconvientdesoulignerqu’ilestplusfacilederetirerunetigecourtelorsquel’implantn’estpasdescellé.

L’ostéotomiedelibérationdiaphysaireestuneoptionpar-ticulièrementindiquéelorsquel’oscorticalestépaisetdebonnequalité(dense).

Abord fémoralOnpeutindividualiser2situationsdifférentes:retireruniquementlapièceproximale,oubienretirerlesdeuxpiècesprothétiques.

Retrait des deux pièces prothétiquesSileretraitdesdeuxpiècesprothétiquesestenvisagé(piècesproximaleetdistale),l’opérateuralechoixentredeuxoptions,selonquel’implantestdescelléounon:


a)Instrumentdedécoapta-tionavecpartiedistalefiletée.(01.00409.801)b)Tigefiletéepourinstrumentdedécoaptation(01.00409.803).c)Manchonfiletépourinstrumentdedécoaptation(01.00409.816).

2)Dévisserl’écroudesécuritéàl’aidedelaclédynamométrique.

6a)Retirerlapièceproximaleet

Instruments de décoaptation

Ablation de la pièce proximaleAttentionPour retirer la pièce proximale d’un implant de PFM-Révision de la première génération (REF : 21.16.09-XX, 20.16.XX-XXX, 01.0007X.XXX), d’autres instruments sont nécessaires. Ceux-ci sont disponibles séparément.

6b)dévisserlemanchonfileté.

Protégerlecônedeliaisonavecunecompresses’iln’estpasprévuderetirerlapiècedistale.

1)Laclédynamométriqueestenpositionverrouillée(«Lock»).

3)Visserlemanchonfileté(c)àl’aideduporte-douille(01.00409.815)surlabrochefile-téeducônedeliaison.

4)L’instrumentdedécoaptation(a)estvissésurlapièceproximaleaumoyendufiletage.

5)Visserlatigefiletée(b)quiappuiecontrelemanchonfileté(c)surl’instrumentdedécoap-tation(a).Laforcedetensiongarantitledémontagedelapièceproximale.

1 2

b

a

c

3

4

5

6a 6b


•MiseenplacedumanchonfiletéVisserl’écroudesécuritéetmettreenplaceunmanchonfiletécylindriqued’undiamètrepluspetitqueceluidel’écroudesécurité.

Remarque:cemanchonsertdesupportàlatigefiletéeutiliséepourledémontageultérieur(voirschémaci-dessous).

•MettreenplacelapiècededémontageLapiècededémontageestunepièceintermédiairequiestplacéesurlecoletorientéedefaçonàcequelaflèchegravéesurcelle-cipointeversl’épaulementdel’implant.

Attention:Lapiècededémontagedoitcorrespondreàlapièceproximaleenplace.

•DémontagedelapièceproximaleLatigefiletéeavecpoignée(réf:0100079009)estvisséesurlapiècededémontageetsertdesupportaumanchonfileté.

Leserrageapoureffetdedémonterlapièceproximaleaumoyendelapièceintermédiairesupportéeparlecol.

Unefoislapièceproximaleretirée,net-toyersoigneusementlecanalmédullaireetprotégerlecônedeliaisonavecunecompressesileretraitdelapiècedistalen’estpasprévue.

L’écroudesécuritéestdévisséaumoyend’unecléconçueàceteffetoududerniermodèledeclédynamométrique.

Lorsdelamiseenplaceduman-chonfileté,iln’estpasnéces-sairedeleverrouiller.

Ilexistetroispiècesdedémon-tage:

P1pourancienmodèleP1(ancienA1.P1)réf:0100079013

P2pournouveaumodèleP1réf:0100079007

P2 - P2,5 - P3pourlestrois autrespièces réf:0100079008

Lorsdudémontage,ilestpar-foisnécessairedecontrôlerlescontraintesenrotationenutili-santunepoignéequireposesurlecônemorse.

Siledémontagen’estpasobtenuavecunsimpleserrage,taperunefoissurlapoignéedelatigefiletéeavecunmaillet.

Ablation de la pièce proximale (première génération) Information importante–Lesimplantsdepremièregénérationn’ontpasdefiletagesurl’épaulementproximal.Parconséquent,ilestnécessaired’utiliseruninstrumentauxiliairepourdémonterlapièceproximale.–Lorsquelarévisionneconcernequelapièceproximale,ilestindispensablequel’opérateurdisposed’unimplantdumêmetypequelapiècedistale. En effet, une pièce proximale de première génération n’est pas compatible avec une pièce distale de deu-xième génération.


Ablation de la pièce distale

Rappelonsquecetteétapedel’interventionesttoujourslaborieuselorsquelapiècedistaleestparfaitementostéointégrée,notammentsil’opérateurnedisposepasdesinstrumentsspécifiquementconçuspourcetteétape.

•Utilisationd’unmarteaucoulissant

–Retirerlapièceproximaleetlibérerlapièceproximaledelapiècedistaleàpartirdesesattachesosseusesaumoyendeciseauxàosétroitsetflexibles.

–Visserunepièceintermédiairesurlapartiefiletéeducônedeliaison(réf:01.00079.011).

–Ajusterlemarteaucoulissantàcettepièceintermédiaireettaperlelongdel’axedelapiècedistaletoutencontrôlantetenmain-tenantlefémuravecdespinces.

–Silapiècedistalenepeutêtreretiréeaprèsquelquescoupsdemarteau,desmesuressupplémentairesdoiventêtreprises,tellesqu’uneostéotomielongitudinale,unefenêtre,unvoletoul’introductiond’unciseauplatlelongdelatige.

Autres possibilités

Sil’utilisation(raisonnable)demarteaucoulissantnepermetpasl’ablationdelapiècedistalesansdifficultésmajeures(cequin’estpossiblequedanslecasd’uneostéointégrationprécaire),fairepreuvedepatienceetutiliserd’autresmesures,àsavoir:

–Prolongeruneostéotomiedelibérationdiaphysaireetmaintenirunécartaumoyendeciseauxàos(lerisquedefractureestfaiblesilacorticaleosseuseestdebonnequalitéetsiuncerclageprotecteurestréa-liséaupréalable)

–Effectuerunvoletpluslongs’ils’agitini-tialementd’unvoletcourtouunetrochanté-rotomieétendue.

–Dégagerl’interfaceos-implantavecdesbrochesou,cequiestencoremieux,desciseauxàosétroits,plats,longsetdepréfé-renceflexibles.

ImportantIlestconseillédefaireunusageraisonnabledumarteaucoulis-santetdegarderàl’espritlefaitqu’ilestimpossibled’utilisercetteméthodepourextraireunetigequiestbienancréedansl’oscorticalsiellen’apasétélibéréeauparavant.Insisterdefaçontroprigoureusepeutavoirpourseuleffetdedétacherlecônedeliaisondelapiècedistale.

–Créerunefenêtredistalepourexerceruneforced’extraction,debasenhaut,enutilisantunepièceintermédiairequireposesurl’extrémitédistaledel’implantetquiexerceunepression(parmartèlement)aumoyend’unefenêtretoutenrestantdansl’axedufémurdanslamesuredupossible.


Système Droit Revitan® de Reprise de Hanche – ImplantsPFM-Révision

Proximales Teil, konisch1

Proximal part, spout1

Partie proximale, tulipée1

Protasul®-100Cône 12/14Sans ciment

L mm REF

55 01.00401.05565 01.00401.06575 01.00401.07585 01.00401.08595 01.00401.095

105 01.00401.105

1 Mit Abscherstiften und Ladehilfe verpackt

1 Packed with shear pins loader 1 Emballée avec chargeur de broches

sécables

* Auf Anfrage * On request* Sur demande

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – ImplantateRevitan™ Straight, modular revision stem – ImplantsRevitan™ Droite, tige de révision modulable – Implants

Proximales Teil, zylindrisch1

Proximal part, cylindrical1

Partie proximale, cylindrique1

Protasul®-100Cône 12/14Sans ciment

L mm REF

55 01.00402.05565 01.00402.06575 01.00402.07585 01.00402.08595 01.00402.095

105 01.00402.105

Distales Teil, geradeDistal part, straightPartie distale, droite

Protasul®-100Protasul®-21 WFSans ciment

� mm L mm REF

14 120 01.00405.014

14 140 01.00405.11416 140 01.00405.11618 140 01.00405.11820 140 01.00405.12022 140 01.00405.12224 140 01.00405.124*

14 200 01.00405.21416 200 01.00405.21618 200 01.00405.21820 200 01.00405.22022 200 01.00405.22224 200 01.00405.22426 200 01.00405.226*28 200 01.00405.228*

16 260 01.00405.31618 260 01.00405.31820 260 01.00405.32022 260 01.00405.32224 260 01.00405.32426 260 01.00405.326*28 260 01.00405.328*

Konusmutter, sterilConical nut, sterileEcrou conique, stérile

REF

01.00405.000

Auf AnfrageOn requestSur demande

L

**

**

**

** Ne pas utiliser avec des têtes fémorales de longueur supérieure à L (+4 mm)


Système Droit Revitan® de Reprise de Hanche – Ancillaires de BasePFM-Révision

124

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – BasisinstrumenteRevitan™ Straight, modular revision stem – Base instruments Revitan™ Droite, tige de révision modulable – Instruments de base

Sieb Basisinstrumente (komplett)Tray for base instruments (complete)Plateau pour instruments de base

(complet)REF

ZS 01.00408.100

Sieb Basisinstrumente (leer)Tray for base instruments (empty)Plateau pour instruments de base

(vide)REF

01.00408.101

Einsatz zu Sieb Basisinstrumente (leer)

Insert for tray for base instruments (empty)

Insert pour plateau pour instruments de base (vide)

REF

01.00408.102

Standard-Siebdeckel, grauStandard tray cover, greyCouvercle standard pour plateau, gris

REF

01.00029.031

HandmarkraumbohrerHand reamerAlésoir à main

REF

79.10.46

Handgriff mit SchnellkupplungHandle with quick couplingPoignée à verrouillage rapide

REF

75.00.25

Steckschlüssel 3,5 mmHexagonal wrench 3.5 mmClé à embout hexagonal 3,5 mm

REF

79.15.84

Mutter zu ManipulierteilNut for proximal trial partEcrou pour pièce d’essai

REF

01.00079.001

Schlüssel zu MutterWrench for nutClé pour écrou

REF

01.00079.002

Griff für modulare RaspelnHandle for modular raspsPoignée pour râpes modulaires

REF

70.00.94

Langer QuerstabLong barBarre longue

REF

70.00.01



125


Griff zu SchaftspannerHandle for stem tensionerPoignée pour tendeur

REF

01.00409.804

Gewindestange zu SchaftspannerThreaded rod for stem tensionerTige filetée pour tendeur

REF

01.00409.805

Mutter zu SchaftspannerNut for stem tensionerEcrou pour tendeur

REF

01.00409.806

DrehmomentschlüsselTorque wrenchClé dynamométrique à barillet

REF

01.00409.808

Haltegriff für SchaftStem holderManche de maintien pour tige

REF

01.00409.807

GegenhalterHandle for counterforceManche de retenue

REF

01.00409.809

Setzinstrument für KonusmutterSetting instrument for conical nutInstrument de pose pour écrou conique

REF

79.15.82

EinschlägerImpactorImpacteur

REF

01.00409.800

DemontageinstrumentDisassembly instrumentInstrument de démontage

REF

01.00409.801

Gewindehülse für Demontage-instrument

Threaded sleeve for disassembly instrument

Manchon fileté pour instrument de démontage

REF

01.00409.816

Gewindestange für Demontageinstrument

Threaded rod for disassembly instrument

Tige filetée pour instrument de démontage

REF

01.00409.803

Führungshülse für Hohlfräser proximalGuiding sleeve for hollow reamer

proximalManchon de guidage pour fraise

creuse proximaleREF

01.00409.802

125



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801




REF

01.00409.816




REF

01.00409.803



creuse proximaleREF

01.00409.802

125



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801




REF

01.00409.816




REF

01.00409.803



creuse proximaleREF

01.00409.802

125



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801




REF

01.00409.816




REF

01.00409.803



creuse proximaleREF

01.00409.802

125



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801




REF

01.00409.816




REF

01.00409.803



creuse proximaleREF

01.00409.802

125



REF

01.00409.804


REF

01.00409.805


REF

01.00409.806


REF

01.00409.808


REF

01.00409.807


REF

01.00409.809


REF

79.15.82


REF

01.00409.800


REF

01.00409.801




REF

01.00409.816




REF

01.00409.803



creuse proximaleREF

01.00409.802

126


Extraktionsinstrument für distales TeilExtraction instrument for distal partPièce de démontage pour partie

distaleREF

01.00079.011

Massstab, 30 cmRuler, 30 cmRéglette, 30 cm

REF

75.11.30

ManipulierkugelkopfTrial ball headTête d’essaiGrösse/Size/Taille � mm REF

S 28 01.01559.128M 28 01.01559.228L 28 01.01559.328XL 28 01.01559.428

S 32 01.01559.132M 32 01.01559.232L 32 01.01559.332XL 32 01.01559.432

S 36 01.01559.136*M 36 01.01559.236*L 36 01.01559.336*XL 36 01.01559.436*


Abscherstifte mit Ladehilfe, sterilShear pins loader, sterileChargeur de broches sécables, stérile

REF

01.00409.810

Setzinstrument DemontagehülseSetting device for disassembly sleevePorte douille de démontage

REF

01.00409.815


126



distaleREF

01.00079.011


REF

75.11.30


S 28 01.01559.128M 28 01.01559.228L 28 01.01559.328XL 28 01.01559.428

S 32 01.01559.132M 32 01.01559.232L 32 01.01559.332XL 32 01.01559.432

S 36 01.01559.136*M 36 01.01559.236*L 36 01.01559.336*XL 36 01.01559.436*



REF

01.00409.810


REF

01.00409.815


126



distaleREF

01.00079.011


REF

75.11.30


S 28 01.01559.128M 28 01.01559.228L 28 01.01559.328XL 28 01.01559.428

S 32 01.01559.132M 32 01.01559.232L 32 01.01559.332XL 32 01.01559.432

S 36 01.01559.136*M 36 01.01559.236*L 36 01.01559.336*XL 36 01.01559.436*



REF

01.00409.810


REF

01.00409.815


126



distaleREF

01.00079.011


REF

75.11.30


S 28 01.01559.128M 28 01.01559.228L 28 01.01559.328XL 28 01.01559.428

S 32 01.01559.132M 32 01.01559.232L 32 01.01559.332XL 32 01.01559.432

S 36 01.01559.136*M 36 01.01559.236*L 36 01.01559.336*XL 36 01.01559.436*



REF

01.00409.810


REF

01.00409.815


126



distaleREF

01.00079.011


REF

75.11.30


S 28 01.01559.128M 28 01.01559.228L 28 01.01559.328XL 28 01.01559.428

S 32 01.01559.132M 32 01.01559.232L 32 01.01559.332XL 32 01.01559.432

S 36 01.01559.136*M 36 01.01559.236*L 36 01.01559.336*XL 36 01.01559.436*



REF

01.00409.810


REF

01.00409.815




1210



REF

01.00409.810

IMT-RaspeladapterIMT rasp adapterBarre pour râpe avec moteur IMT

REF

01.00409.813

IMT-Raspeladapter proximalIMT rasp adapter proximalConnexion pour râpe avec moteur IMT

REF

01.00049.083

Einschlaginstrument distalImpactor distalImpacteur distal

REF

01.00409.811

Hohlfräser proximalHollow reamer proximalFraise creuse proximale

REF

01.00409.812

Revitan® Kurviert, modularer Revisionsschaft – BasisinstrumenteRevitan® Curved, modular revision stem – Base instrumentsRevitan® Courbe, tige de révision modulable – Instruments de base


Système Droit Revitan® de Reprise de Hanche – Instrument proximauxPFM-Révision

127

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal konischRevitan™ Straight, modular revision stem – Instruments proximal spoutRevitan™ Droite, tige de révision modulable – Instruments proximaux tulipés

Sieb für Instrumente proximal konisch (komplett)

Tray for instruments proximal spout (complete)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (complet)

REF

ZS 01.00408.300

Sieb für Instrumente proximal konisch (leer)

Tray for instruments proximal spout (empty)

Plateau pour instruments proximaux tulipés (vide)

REF

01.00408.301

Kleiner Siebdeckel, grauSmall tray cover, greyPetit couvercle pour plateau, gris

REF

01.00029.032

Raspel proximal konischRasp proximal spoutRâpe proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15565 01.00409.16575 01.00409.17585 01.00409.18595 01.00409.195

105 01.00409.105

Manipulierteil proximal konischTrial part proximal spoutPièce d’essai proximale tulipéeGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.15665 01.00409.16675 01.00409.17685 01.00409.18695 01.00409.196

105 01.00409.106

128

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal zylindrischRevitan™ Straight, modular revision stem – Instruments proximal cylindricalRevitan™ Droite, tige de révision modulable – Instruments proximaux cylindriques

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (komplett)

Tray for instruments proximal cylindrical (complete)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (complet)

REF

ZS 01.00408.200

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (leer)

Tray for instruments proximal cylindrical (empty)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (vide)

REF

01.00408.201


REF

01.00029.032


Raspel proximal zylindrischRasp proximal cylindricalRâpe proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25565 01.00409.26575 01.00409.27585 01.00409.28595 01.00409.295

105 01.00409.205

Manipulierteil proximal zylindrischTrial part proximal cylindricalPièce d’essai proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25665 01.00409.26675 01.00409.27685 01.00409.28695 01.00409.296

105 01.00409.206


Système Droit Revitan® de Reprise de Hanche – Instruments droits distauxPFM-Révision

129

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – Instrumente distal geradeRevitan™ Straight, modular revision stem – Instruments distal straightRevitan™ Droite, tige de révision modulable – Instruments distaux droits

Sieb distal gerade (komplett)Tray distal straight (complete)Plateau distal droit (complet)

REF

ZS 01.00408.500

Sieb distal gerade (leer)Tray distal straight (empty)Plateau distal droit (vide)

REF

01.00408.501


REF

01.00029.031

Handreibahle distal geradeConical reamer distal straightAlésoir conique droit� mm REF

14 01.00409.01416 01.00409.01618 01.00409.01820 01.00409.02022 01.00409.02224 01.00409.02426 01.00409.026*28 01.00409.028*

RevisionsführungsteilGuide distal straightGuide distal droit� mm L mm REF

14 140 01.00409.51216 140 01.00409.51318 140 01.00409.51420 140 01.00409.51522 140 01.00409.51624 140 01.00409.517*

14 200 01.00409.52216 200 01.00409.52318 200 01.00409.52420 200 01.00409.52522 200 01.00409.52624 200 01.00409.52726 200 01.00409.528*28 200 01.00409.529*

16 260 01.00409.53318 260 01.00409.53420 260 01.00409.53522 260 01.00409.53624 260 01.00409.53726 260 01.00409.538*28 260 01.00409.539*

Raspeladapter mit LängenmarkierungRasp adapter with length markingsBarre graduée pour râpe

REF

01.00409.501

Raspel distal geradeRasp distal straightRâpe distale droite� mm L mm REF

14 120 01.00409.502


129



REF

ZS 01.00408.500


REF

01.00408.501


REF

01.00029.031


14 01.00409.01416 01.00409.01618 01.00409.01820 01.00409.02022 01.00409.02224 01.00409.02426 01.00409.026*28 01.00409.028*


14 140 01.00409.51216 140 01.00409.51318 140 01.00409.51420 140 01.00409.51522 140 01.00409.51624 140 01.00409.517*

14 200 01.00409.52216 200 01.00409.52318 200 01.00409.52420 200 01.00409.52522 200 01.00409.52624 200 01.00409.52726 200 01.00409.528*28 200 01.00409.529*

16 260 01.00409.53318 260 01.00409.53420 260 01.00409.53522 260 01.00409.53624 260 01.00409.53726 260 01.00409.538*28 260 01.00409.539*


REF

01.00409.501


14 120 01.00409.502


129



REF

ZS 01.00408.500


REF

01.00408.501


REF

01.00029.031


14 01.00409.01416 01.00409.01618 01.00409.01820 01.00409.02022 01.00409.02224 01.00409.02426 01.00409.026*28 01.00409.028*


14 140 01.00409.51216 140 01.00409.51318 140 01.00409.51420 140 01.00409.51522 140 01.00409.51624 140 01.00409.517*

14 200 01.00409.52216 200 01.00409.52318 200 01.00409.52420 200 01.00409.52522 200 01.00409.52624 200 01.00409.52726 200 01.00409.528*28 200 01.00409.529*

16 260 01.00409.53318 260 01.00409.53420 260 01.00409.53522 260 01.00409.53624 260 01.00409.53726 260 01.00409.538*28 260 01.00409.539*


REF

01.00409.501


14 120 01.00409.502


128

Revitan™ Gerade, modularer Revisionsschaft – Instrumente proximal zylindrischRevitan™ Straight, modular revision stem – Instruments proximal cylindricalRevitan™ Droite, tige de révision modulable – Instruments proximaux cylindriques

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (komplett)

Tray for instruments proximal cylindrical (complete)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (complet)

REF

ZS 01.00408.200

Sieb für Instrumente proximal zylindrisch (leer)

Tray for instruments proximal cylindrical (empty)

Plateau pour instruments proximaux cylindriques (vide)

REF

01.00408.201


REF

01.00029.032


Raspel proximal zylindrischRasp proximal cylindricalRâpe proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25565 01.00409.26575 01.00409.27585 01.00409.28595 01.00409.295

105 01.00409.205

Manipulierteil proximal zylindrischTrial part proximal cylindricalPièce d’essai proximale cylindriqueGrösse/Size/Taille REF

55 01.00409.25665 01.00409.26675 01.00409.27685 01.00409.28695 01.00409.296

105 01.00409.206

+H84406011090131/$111201L11W

©2

012

Zim

mer

Gm

bHI

mpr

imé

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ranc

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tsan

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Technique Opératoire - zimmerbrasil.com.br · rer un bon fonctionnement des muscles fessiers tout...

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