發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後2015/6/25 SC Periop 新增指標 (無) 增加SC-Periop-01~SC-Periop-12指標2015/6/25 SC UnR 修訂SC-UnR-01指標名稱 所有手術病人住院期間非計畫重返手術室 所有手術病人住院期間非計畫相關重返手術室(說明：本指標原監測非計畫相關重返手術室，本次修正僅將其於指標名稱中更清楚呈現，並不影響原收案方式)2015/6/25 SC Infe 修訂手術部位感染收案方式 手術部位感染收案方式3. 本指標收案對象為離開手術室前，手術切口已做初步縫合的住院手術病人；亦即開放式的傷口需排除。結腸造口術或開放/封閉式引流應算為初步傷口縫合的病人。 3. 分子為離開手術室前，手術切口已做初步縫合的手術部位感染住院手術病人。結腸造口術或開放/封閉式引流應算為初步傷口縫合的病人。(說明：本指標分母自2015年1月開始將不另扣除未做初步縫合的手術數，本次將收案方式更清楚說明，並不影響原收案方式)2015/6/25 SC AntiP 修訂ScAntiP.E1.3、ScAntiP.E2.3、ScAntiP.E3.3、ScAntiP.E4.3、ScAntiP.E5.3、ScAntiP.E6.3、ScAntiP.E7.3、ScAntiP.E8.3、要素說明

在劃刀後發現有感染而改為治療性抗生素使用的手術數 在術中發現有感染而改為治療性抗生素使用的手術數(說明：考量以＂劃刀後＂時間點不明確，故修正為＂術中＂，不影響原收案方式)2015/6/25 Inpt PU壓瘡 修訂指標名稱Inpt-PU-01~08 一般住院 一般病房2015/6/25 Inpt DAI醫療裝置感染 新增指標 醫療裝置感染以「一般病房住院人日」為分母 :一般住院中心導管相關血流感染(Inpt-BSI-01)、一般住院呼吸器相關肺炎（Inpt-VAP-01)、一般住院導尿管相關泌尿道感染（Inpt-UTI-01) 醫療裝置感染指標增加以「導管使用人日」為分母，及醫療裝置使用率指標。(說明：新增指標請見Inpt-BSI-02~04、Inpt-VAP-02~04、Inpt-UTI-02~03)

台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/6/25 Inpt DAI醫療裝置感染 新增收案方式9-11 (無) 9. 呼吸器使用天數、留置導尿管使用天數及中心導管使用天數的計算方式是在計算當時有使用該裝置就算，醫院可自行決定計算時間，但是應固定在每天的同一時間進行。10. 當病人使用超過一項裝置時，每一項均應算入適當的醫療裝置使用日數。11. 一個病人身上有多條中心導管時一天只能計算一個人日。2015/6/25 Inpt 管路滑脫 新增指標 增加Inpt-UE-01~03指標2015/6/25 AMI 修訂AMI-03分母名稱 住院主診斷為AMI之出院人數 住院主診斷為AMI之出院人次(說明:誤植為人數)2015/6/25 AMI 調整AMI-20分母運算式 出院AMI收案病人中（AmiCE.E6）扣除死亡或病危自動出院人數（AmiCE.E6.1）及符合AMI-20特定排除因子病人次（Ami20.E2）（Ami20.E1＝AmiCE.E6- AmiCE.E6.1- Ami20.E2） AMI-20收案病人次(Ami20.E1＝AmiCE.E6-AmiCE.E6.1)-符合AMI-20特定排除因子病人次(Ami20.E2)(說明：調整AMI-20運算式，不影響原收案方式)2015/6/25 ICU Rei重插 修訂收案方式3 本指標監測院內所有加護病房內(含兒科加護病房、新生兒加護病房、燒傷加護病床、骨髓移植病床)移除口鼻氣管內管的病人，在同次住院期間於監測時間內重插口鼻氣管內管的情況，不論重插的地點是否在加護病房內。

本指標監測院內所有移除口鼻氣管內管的加護病房病人(含兒科加護病房、新生兒加護病房、燒傷加護病床、骨髓移植病床)，在同次住院期間於監測時間內重插口鼻氣管內管的情況，不論重插的地點是否在加護病房內。(說明：本指標原監測所有加護病房病人不論移除地點之重插，原收案方式說明易造成誤解，故本次撰寫更清楚，不影響原收案方式)2015/6/25 ICU Rei重插 修訂IcuRei.E1素名稱與說明 要素名稱：加護病房移除口鼻氣管內管人次要素說明：監測月份所有於加護病房移除(含計畫性拔除及意外滑脫)口鼻氣管內管人次 要素名稱：加護病房病人移除口鼻氣管內管人次要素說明：監測月份所有加護病房病人移除(含計畫性拔除及意外滑脫)口鼻氣管內管人次(說明：本要素原監測所有加護病房病人口鼻氣管內管之移除，原要素名稱與要素說明易造成誤解，故本次將要素名稱與說明撰寫更清楚，不影響原收案方式)第 2 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/6/25 ICU Rei重插 修訂IcuRei.E2、IcuRei.E3、IcuRei.E4素名稱與說明 要素名稱：加護病房移除口鼻氣管內管要素說明：病人於ICU移除口鼻氣管內管 要素名稱：加護病房病人移除口鼻氣管內管要素說明：ICU病人移除口鼻氣管內管(說明：本要素原監測所有加護病房病人不論移除地點之重插，原要素名稱與要素說明易造成誤解，故本次將要素名稱與說明撰寫更清楚，不影響原收案方式)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-1. 倒下/症狀開始時間 定 義：病人被看到或被聽到倒下(collapsed)的時間。 定 義：填寫病人被看到或被聽到倒下(Collapsed/Onset)的時間，不限是否為醫療人員看到，若為家屬發現亦可填寫家屬發現的時間。(103/6線上QA)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-4. 執行ALS時，病患已存有的項目 描 述：記錄包括：氣管內管、人工呼吸器(含非侵入呼吸器)、靜脈內導管、動脈內導管、靜脈給藥(含輸液及藥物)、體內心臟節律器/去顫器、心電圖監測器。 定 義：IV(靜脈內導管)亦含IV Lock、靜脈給藥(含輸液及藥物) 、心電圖監測器、Intubation(氣管內管)、人工呼吸器(含非侵入呼吸器)、體內心臟節律器/去顫器、A-line(動脈內導管)。(說明：刪除僅為選項條列的描述)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-5. 立即原因 描 述：記錄包括致命性心律不整、心肌缺氧/梗塞、低血壓、呼吸抑制、代謝問題、其他、或未知。立即導致/誘發之原因，可以是不確定。 定 義：立即導致/誘發心跳停止之原因。說 明：若立即導致/誘發心跳停止之原因有多種原因無法判定主因，則勾選其他選項並填寫詳細原因。(103/6線上QA)(說明：刪除僅為選項條列的描述)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-6. 嘗試急救 描 述：記錄是或否，如果為是，則記錄所有可能的處置，包括：僅有呼吸道處置、僅有去顫術、或僅有胸部按壓。如果為否：則記錄病人被發現已明顯死亡、認為是無效急救、或已有DNR醫囑。 說 明：記錄是或否，如果為是，則記錄所有可能的單一或多項處置，其中升壓劑包含Epinephrine/Vasopressin。如果為否：則記錄病人被發現已明顯死亡、認為是無效急救、或已有DNR醫囑。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-9-6.進階氣道建立處置完成時間： 定 義：進階氣道處置完成時間(不是第一次嘗試的時間) 。描 述：進階氣道處置包括放置氣管內管，或其他(如LMA..) 。 定 義：進階氣道建立完成的時間（不是第一次嘗試的時間）;意指病人在急救時放置Endo或使用LMA 放置完成的時間。說 明：進階氣道的處置包含放置氣管內管或其他，如：喉罩式呼吸道(Laryngeal mask airway,LMA)…等。(103/04線上QA)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-9-9.停止CPR原因 (無) 定 義：停止胸部按壓的原因。說 明：因為CPR時間中裝置ECMO，此種情況應勾選「以機械式輔助循環（如：ECMO）」。(103/06線上QA)第 3 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-9-12.實施低體溫療法： (無) 說 明： 依據研究指出，IHCA病人恢復自發性循環後，實施低溫療法可降低腦部損傷。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-10. Intubation時間 (無) 定 義：放置Endo完成的時間。說 明：如果病人是放置氣管內管(Endo)時，此時間會與進階氣道建立時間一樣。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-13.病人動態 (無) 定 義：動態必須為本次住院之最終出院狀態，包含:出院、病危自動出院、死亡。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-13-1 出院時之CPC (無) 定 義：１＝良好，2=中等，3嚴重，４＝昏睡，5=腦死。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-13-2 GCS (無) 定 義：睜眼反應1-4，語言反應1-5，運動反應1-6。總分系統自動運算。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-13-3 病危自動出院的時間 (無) 定 義：填寫病歷上註記病危自動出院的時間。2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-13-4死亡的時間 (無) 定 義：死亡證明書上的時間。說 明：是否應家屬要求撤除維生設備：此維生設備指用以維持生命徵象的醫療設備。例如呼吸器、心臟節律器及主動脈內氣球幫浦(IABP)、ECMO…等。(103/04線上QA)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-14.可能死亡之原因(單選) (無) 定 義：造成死亡主要原因。說 明：建議優先參考出院病歷主診斷填寫，因該欄位通常為死亡出院病人主要的疾病原因。(103/04線上QA)2015/6/25 Resus 院內心跳停止登錄說明-15.ICD-CM code (無) 定 義：病人出院診斷。(103/04線上QA)2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RCC-Integ02指標名稱 亞急性呼吸照護病房回轉ICU比率 亞急性呼吸照護病房未成功脫離呼吸器回轉ICU比率(說明：加強說明從RCC病房回轉至ICU時尚未成功脫離呼吸器)2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RCC-Integ03指標名稱 亞急性呼吸照護病房未脫離呼吸器下轉至慢性呼吸照護病房或居家照護比率 亞急性呼吸照護病房未成功脫離呼吸器下轉比率2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RccCE.E6要素名稱與說明 要素名稱：亞急性呼吸照護病房回轉ICU人次要素說明：亞急性呼吸照護病房病人於監測月份回轉ICU人次。 要素名稱：亞急性呼吸照護病房未成功脫離呼吸器回轉ICU人次要素說明：亞急性呼吸照護病房病人於監測月份未成功脫離呼吸器回轉ICU人次。第 4 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RccInteg.E1要素說明 於監測月份亞急性呼吸照護病房有氣切的病人人次。 於監測月份亞急性呼吸照護病房有氣切的病人人次。(不論其執行氣切地點是否在亞急性呼吸照護病房)2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RccInteg.E1.1要素說明 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，是在監測當月執行氣管造口術的人次。 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，是在監測當月執行氣管造口術的人次。(不論其執行氣切地點是否在亞急性呼吸照護病房)2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RccInteg.E1.2要素說明 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，但非於監測月份執行氣管造口術的人次。 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，但非於監測月份執行氣管造口術的人次。(不論其執行氣切地點是否在亞急性呼吸照護病房)2015/1/28 RCC Integ整合式照護 修訂RccCE.E7要素說明 亞急性呼吸照護病房病人於監測月份未成功脫離呼吸器下轉至慢性呼吸照護病房或居家照護的人次。 亞急性呼吸照護病房病人於監測月份未成功脫離呼吸器下轉至慢性呼吸照護病房、一般病房或居家照護的人次。2015/1/28 Obs 修訂收案方式11 早產產前類固醇施打率監測對象為24-34週生產(含自然產及剖腹產)的產婦。 早產產前類固醇施打率監測對象為24-33週（24週第0天到33週第6天）生產(含自然產及剖腹產)的產婦(說明：加強說明週數計算方式)2015/1/28 Obs 修訂要素Obs.E10要素名稱與說明 要素名稱：24-34週生產產婦數要素說明：監測月份於機構內所有24-34週生產之活產產婦人數 要素名稱：24-33週生產產婦數要素說明：監測月份於機構內所有24-33週（24週第0天到33週第6天）生產之活產產婦人數

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/1/28 Obs 修訂要素Obs.E10.1要素說明 監測月份於機構內所有24-34週生產之活產產婦中（Obs.E10）符合以下任一情況的產婦數：1. 全身性感染疾病、疑有絨毛羊膜炎等…類固醇禁忌者，且於病歷上記載。2. 拒絕接受類固醇之產婦3. 原有使用類固醇者(如自體免疫性疾病SLE患者)

監測月份於機構內所有24-33週（24週第0天到33週第6天）生產之活產產婦中（Obs.E10）符合以下任一情況的產婦數：1. 全身性感染疾病、疑有絨毛羊膜炎等…類固醇禁忌者，且於病歷上記載。2. 拒絕接受類固醇之產婦3. 原有使用類固醇者(如自體免疫性疾病SLE患者)2015/1/28 Obs 修訂要素Obs.E11要素說明 監測月份於機構內所有24-34週生產之活產產婦產前有施打類固醇人數 監測月份於機構內所有24-33週（24週第0天到33週第6天）生產之活產產婦產前有施打類固醇人數2015/1/28 Obs 修訂Obs-10分母 24-34週生產產婦 24-33週生產產婦2015/1/28 Obs 新增收案方式14 (無) 產傷包括輕微與嚴重的不同情形：表皮的割傷、裂傷、擦傷、瘀傷，頭皮下血腫，顱內出血，神經損傷(顏面神經、臂神經叢等)，骨折(鎖骨、肱骨、股骨等) ，脫臼(髖關節、鼻中隔等)，肌肉傷(斜頸等) ，眼傷(結膜下出血、網膜出血)，臟器破裂(肝、脾)等。2015/1/28 AMI 新增Ami20.E2要素說明 (無) 出院AMI收案病人中（AmiCE.E6）意識不清無法接受衛教者2015/1/28 AMI 修訂Ami20.E1要素說明 出院AMI收案病人中（AmiCE.E6）扣除死亡或病危自動出院人數（AmiCE.E6.1）（Ami20.E1＝AmiCE.E6- AmiCE.E6.1） 出院AMI收案病人中（AmiCE.E6）扣除死亡或病危自動出院人數（AmiCE.E6.1）及符合AMI-20特定排除因子病人次（Ami20.E2）（Ami20.E1＝AmiCE.E6- AmiCE.E6.1- Ami20.E2）(說明：指標AMI-20分母/子排除因子有寫『病人意識不清無法接受衛教』，但卻沒有設立要素值扣除，2015年設立要素填寫)

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/1/28 AMI 修訂AmiPCI.E2.1要素名稱與說明 要素名稱：接受緊急經皮冠動脈介入術病人次要素說明：監測月份有接受緊急經皮冠動脈介入術(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)病人次

要素名稱：STEMI到急診接受緊急經皮冠動脈介入術病人次要素說明：監測月份STEMI到急診之病人有接受緊急經皮冠動脈介入術(primary percutaneous coronaryintervention, PPCI )病人次(說明：指標AMI-07監測STEMI到急診90分鐘內接受PPCI比率，原要素名稱與要素說明未寫STEMI到急診病人，易造成誤解，故本次將要素名稱與說明撰寫更清楚)2015/1/28 AMI 修訂AmiPCI.E2.1.1要素名稱與說明 要素名稱：90分鐘內接受緊急經皮冠狀動脈介入術病人次要素說明：有接受緊急經皮冠狀動脈介入術(PPCI)病人中（AmiPCI.E2.1）於到達急診90分鐘（含）內接受經皮冠狀動脈介入術(PPCI)病人次

要素名稱：STEMI到急診90分鐘內接受緊急經皮冠狀動脈介入術病人次要素說明：STEMI到急診接受緊急經皮冠動脈介入術病人次（AmiPCI.E2.1）於到達急診90分鐘（含）內接受經皮冠狀動脈介入術(PPCI)病人次(說明：指標AMI-07監測STEMI到急診90分鐘內接受PPCI比率，原要素名稱與要素說明未寫STEMI到急診病人，易造成誤解，故本次將要素名稱與說明撰寫更清楚)2015/1/28 Stroke 新增STK-08備註 (無) 5.考量此指標之監測目的為心房顫動病人應適當的使用抗凝血藥物以預防再中風，若心房顫動的中風病人使用新型抗凝血藥物(如：rivaroxaban或paradaxa或apixaban)，分子可計算至發作後一個月內返診時有開立新型抗凝血藥物的人數。6.本指標所指抗凝血藥物，不包含抗血小板藥物。2015/1/28 Stroke 刪除收案方式7 住院期間之認定包含病人停留在急診之時間 (原收案方式8取代收案方式7)第 7 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2015/1/28 Stroke 新增收案方式8 (無) 8.STK-01~06監測範圍不限於有住院之病人，STK-07~14所指的出院病人皆為住院後出院之病人，住院期間之認定包含病人停留在急診之時間。其中STK-07~09監測急性缺血性中風/暫時性腦缺血(TIA)之住院後出院病人；STK-10~14監測所有急性中風住院後出院病人。(說明：加強說明指標收案範圍)2015/1/28 SC Infe 修訂SC-Infe-02分母運算式 住院病人手術數(ScCE.E1) –腦死接受器官摘除手術數(ScCE.E2)– 在手術中死亡的病人人數(ScCE.E3)-手術切口未做初步縫合的手術數(ScInfe.E1.2) 住院病人手術數(ScCE.E1) –腦死接受器官摘除手術數(ScCE.E2)– 在手術中死亡的病人人數(ScCE.E3)(說明：分母不另扣除未做初步縫合的手術數)2015/1/28 SC Infe 新增收案方式10 (無) 10. 手術部位感染依照CDC公告之醫療照護相關感染監測定義，故監測對象(分母「住院病人手術數」)原應排除「未做初步縫合的手術數」，但考量未做初步縫合的手術數不易有一致收案方式，故所有住院手術病人手術部位感染指標之分母將不另扣除此類病人，因此分母可能包含本來就感染的病人，例如清創手術。2015/1/28 ICU Rei重插 修訂收案方式5 移除口鼻氣管內管含計畫性拔除或意外滑脫移除。 移除口鼻氣管內管含計畫性拔除或意外滑脫移除，但排除簽DNR且執行撤除維生設備者。2015/1/28 ICU Rei重插 新增ICU-Rei-01、ICU-Rei-02、ICU-Rei-03排除因子 (無) 排除因子『簽DNR且執行撤除維生設備者』

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2014/3/6 Resus 刪除指標Resus-03分母排除因子 1.發生心跳停止未嘗試急救的事件2.確認心跳停止至壓胸(CPR)時間>1分鐘無脈搏心跳停止事件 發生心跳停止未嘗試急救的事件(說明：誤值「確認心跳停止至壓胸(CPR)時間>1分鐘無脈搏心跳停止事件」)2014/3/6 Resus 刪除指標Resus-05分母排除因子 1.發生心跳停止未嘗試急救的事件2.病人在3分鐘內即恢復自發性循環3.未在發生心室顫動(VF)/無脈搏頻脈(VT)3分鐘內執行去去顫術的無脈搏心跳停止事件 1.發生心跳停止未嘗試急救的事件2.病人在3分鐘內即恢復自發性循環(說明：誤值「未在發生心室顫動(VF)/無脈搏頻脈(VT)3分鐘內執行 去去顫術的無脈搏心跳停止事件」)2014/3/6 Resus 刪除指標Resus-06分母排除因子 1.發生心跳停止未嘗試急救的事件2.未在確定心跳停止5分鐘內經由靜脈(IV)/骨髓內(IO)注射升壓劑 (Epinephrine/ Vasopressin) 發生心跳停止未嘗試急救的事件(說明：誤值「未在確定心跳停止5分鐘內經由靜脈(IV)/骨髓內(IO) 注射升壓劑 (Epinephrine/Vasopressin)」)2014/3/6 Resus 刪除指標Resus-07、Resus-08分母排除因子 1.發生心跳停止未嘗試急救的病人2.病危自動出院病人 發生心跳停止未嘗試急救的病人(說明：誤值「病危自動出院病人」)2014/3/6 Resus 修訂指標Resus-07、Resus-08、Resus-09分子分母與要素 住院期間 在院期間(說明：指標監測所有發生於院內之無脈搏心跳停止事件，含家屬及訪客在醫院期間中發生之無脈搏心跳停止事件，故將住院期間修正為在院期間)2014/1/1 Hosp 修訂收案方式3 3. 本指標監測的範圍包含以下住院床位：(1)急性一般病床(2)特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰兒床及呼吸照護中心(RCC)。

3. 本指標監測的範圍包含以下住院床位：(1)急性一般病床(2)特殊病床的加護病床、燒傷病床、嬰兒病床、嬰兒床及亞急性呼吸照護病床(RCC)、燒傷加護病床、骨髓移植病床及隔離病床。(說明：102年醫療機構設置標準新增燒傷加護病床、骨髓移植病床、隔離病床）2014/1/1 Hosp 修訂HospCE.E3說明 綜合急性照護病人（定義如收案方式3）於監測月份病情尚未穩定但堅持離院的病人人次，如轉院病人人次 綜合急性照護病人（定義如收案方式3）於監測月份病情尚未穩定但堅持離院的病人人次，不含病危自動出院2014/1/1 Inpt 修訂收案方式 本指標所指「一般病房」指的是機構於衛生署登記之「急性一般病床」。 本指標所指「一般病房」指的是機構於衛生署登記之「急性一般病床」與「隔離病床」。第 9 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2014/1/1 Inpt Res 修訂收案方式16 16. 由門、急診或非急性一般病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 16. 所有個案在入住（含轉入或入院）皆需進行評估是否需要使用約束，如有使用約束之必要時，應在入住單位計算一個約束事件。2014/1/1 新增收案方式 (無) 本指標所指之壓瘡為皮膚壓瘡，不含黏膜壓瘡，因以解剖學角度來看，黏膜的組織分層與皮膚組織不一樣，故不適合將黏膜壓瘡(Mucosal Pressure Ulcers)以現行皮膚壓瘡判定等級方式歸類。2014/1/1 ICU 修訂收案方式 本指標監測院內所有加護病房內(含兒科加護病房、新生兒加護病房)接受照護的病人。 本指標監測院內所有加護病房內(含兒科加護病房、新生兒加護病房、燒傷加護病床、骨髓移植病床)接受照護的病人。2014/1/1 SC Mort 修訂收案方式3 3. 手術死亡率指病人在住院期間曾接受麻醉，並在病歷上記錄的麻醉時間後48小時內於同一家醫院死亡者。只要符合定義及執行細則之規範，均應算入分子計算。 3. 手術死亡率指病人在住院期間曾接受麻醉，並在病歷上記錄的麻醉開始時間後48小時內於同一家醫院死亡者。只要符合定義及執行細則之規範，均應算入分子計算。2014/1/1 SC Mort 修訂ScMort.E1說明 住院病人於手術室接受手術，自麻醉時間後48小時內於同一家醫院內死亡的病人，不含病危自動出院（ScMort.E2）的人數。 住院病人於手術室接受手術，自麻醉開始時間後48小時內於同一家醫院內死亡的病人，不含病危自動出院（ScMort.E2）的人數。2014/1/1 SC AntiP 修訂收案方式8 8. 預防性抗生素使用持續時間是指從手術結束時間(surgery end time)至給予最後一劑預防性抗生素的時間間隔。 8.在計算接受小於等於24小時預防性抗生素的時間，計算方式為手術結束時間(surgery end time)至給予最後一劑預防性抗生素的時間間隔。2014/1/1 SC AntiP 新增收案方式19 (無) 19. 目前臨床上對於剖腹產給予預防性抗生素的時機有兩種：臍帶關閉前或後，考量於臍帶關閉後（劃刀後）給予抗生素之情況，與本指標所監測劃刀前使用抗生素之手術不符，故剖腹產的手術皆不列入本指標「接受預防性抗生素之手術」計算。

PU壓瘡（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-,Inpt-,RCC）

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2014/1/1 ED Leave未治療及離開 刪除收案方式3(3) 3.(3) 病況危急，但家屬依民俗執意出院回家。 (刪除，說明：經醫師判定為病危瀕臨死亡，依國內民俗習慣家屬要求自動辦理出院，不符合本指標監測目的)2014/1/1 ED Leave未治療及離開 新增分子排除因子 1.未完成掛號的病人2.病情穩定後轉至其他醫療院所去做進一步治療的病人 1.未完成掛號的病人2.病情穩定後轉至其他醫療院所去做進一步治療的病人3.無治癒希望病人，家屬要求出院回家2014/1/1 Ped Fall 新增收案方式5 (無) 5. 本指標所指兒童病房為兒童普通病房，不含兒童加護病房。2014/1/1 Ped Mort PedMort.E3、PedMort.E7、PedMort.E11、PedMort.E15、PedMort.E19、PedMort.E23 (刪除：如轉院病人人次)2014/1/1 Obs 新增Obs-10指標分母排除因子、要素Obs.E10.1說明 1. 全身性感染疾病、疑有絨毛羊膜炎等…類固醇禁忌者，且於病歷上記載。2. 拒絕接受類固醇之產婦 1. 全身性感染疾病、疑有絨毛羊膜炎等…類固醇禁忌者，且於病歷上記載。2. 拒絕接受類固醇之產婦3. 原有使用類固醇者(如自體免疫性疾病SLE患者)2014/1/1 STK 修訂STK-02指標名稱 急性缺血性中風發作2小時(含)，施打靜脈血栓溶解劑(IV-tPA) 急性缺血性中風發作2小時(含)內抵達急診，且在發作3小時(含)內施打靜脈血栓溶解劑(IV-tPA)2014/1/1 STK 修訂STK-08備註2 依CHADS2 Score的評估結果，若病人的CHADS2Score為0，不需給予抗血栓藥物，CHADS2 Score為1，應視病人情況，評估是否給藥，CHADS2 Score≥2，建議應給予抗血栓藥物，預防中風或全身性血栓栓塞，除非是病人有禁忌症。

依CHADS2 Score的評估結果，若病人的CHADS2Score為0，不需給予抗血栓藥物，CHADS2 Score為1，應視病人情況，評估是否給藥，CHADS2 Score≥2，建議應給予抗凝血藥物，預防中風或全身性血栓栓塞，除非是病人有禁忌症。(說明：將抗血栓藥物修正為「抗凝血藥物」)第 11 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2014/1/1 RCC Integ整合式照護 修訂RCC-Integ-04指標分子、Integ.E1、E1.1、E1.2要素名稱與說明 氣切人數 氣切人次2014/1/1 RCC Integ整合式照護 修訂Integ.E1.1要素說明 監測月份中在亞急性呼吸照護病房執行氣管造口術的人數。 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，是在監測當月執行氣管造口術的人次。2014/1/1 RCC Integ整合式照護 修訂Integ.E1.2要素說明 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，但非於監測月份執行氣管造口術的人數。 監測月份中在亞急性呼吸照護病房有氣切的病人，但不是在監測當月執行氣切造口術的人次。2013/3/21 Inpt Fall 刪除要素 InptCE.E4、InptFall.E7 （刪除，說明：誤植）修訂ICU-Rei-03公式 分子：加護病房移除口鼻氣管內管後，於72小時(含)重插且接上呼吸器的人次/分母：非計畫性重返加護病房人次 分子：加護病房移除口鼻氣管內管後，於72小時(含)重插的人次/分母：ICU移除口鼻氣管內管人次修訂ICU-Rei-03分子排除因子 重插後未接上呼吸器的人次 （刪除，說明：誤植）2013/3/21 CCU PU壓瘡 修訂CCU-PU-07、CCU-PU-08名詞 外科加護病房 心臟科加護病房2013/3/21 MICU PU壓瘡 修訂要素代碼 MIPU.E7、MIPU.E8 MiPU.E7、MiPU.E8(說明：i為小寫)修訂要素 Stk06-07-08.E1 修正為Stk07-08-09.E1修訂STK-01指標名稱、分子、分子排除因子、分母排除因子 接受CT檢查 完成完成完成完成CT檢查

2013/3/21 ICU Rei重插

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別 修訂Stk01.E2、Stk01.E3.1指標要素名稱與說明 在25分鐘(含)內接受CT檢查 在25分鐘(含)內完成完成完成完成CT檢查刪除指標STK-10指標分子分母排除因子與要素Stk10.E1第三、四點 1. 4項共同排除因子2. 死亡或病危自動出院個案3. 住院期間皆為禁食病人病人 4. 入院已使用鼻胃管餵食且住院期間持續使用 1.4項共同排除因子2.死亡或病危自動出院個案刪除STK-10分子收案方式2 若病人入院時已使用鼻胃管餵食但住院期間接受吞嚥困難篩檢評估是否可拔除鼻胃管，不管病人評估結果(移除管路或繼續使用)，此病人需列入分子及分母計算。 （刪除，原因:此情況不多，為簡化收案，故刪除）UnR相關性急診返診率 修訂收案方式 2. 以事件發生的月份為收案月份。 2. 以病人掛號的月份為收案月份。Tria急診處理率 修訂收案方式 2. 以事件發生的月份為收案月份。 2. 以病人掛號的月份為收案月份。修訂收案方式 1. 以事件發生的月份為收案月份。 1. 以病人掛號的月份為收案月份。修訂收案方式說明 3. 所謂「未完成治療之前即離開」，指醫師認定病人之處置尚未告一段落，尚須留院進行後續處置時，病人即已離院，情況包括：(1) 病況尚未穩定，但病人或家屬不遵從醫囑執意出院返家。(2) 病況尚未穩定，但病人或家屬不遵從醫囑執意出院後再至其他醫院就診。

3. 所謂「未完成治療之前即離開」，指醫師認定病人之處置尚未告一段落，尚須留院進行後續處置時，病人即已離院，情況包括：(1) 病人或家屬不遵從醫囑執意出院返家。(2) 病人或家屬不遵從醫囑執意出院後再至其他醫院就診。Ob留觀後動向 修訂收案方式 2. 本指標以急診病人轉留觀月份為收案月份 2. 本指標以病人掛號月份為收案月份

2013/3/21 Stroke

2013/1/15 ED Leav急診未完成治療即離開比率第 13 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2013/1/15 刪除收案方式 身體約束時間的計算應從約束開始至約束結束為止。某些個案約束時間會持續超過24小時，如使用呼吸器病人或頭部外傷的病人在整個住院期間都持續使用身體約束，此類病例不論約束時間的長短，應算為單次約束事件。 (刪除，原因：如住院期間病人有轉至其他單位時，下一個單位應重新評估病人是否需要繼續約束，若評估後需持續約束應算另一約束事件。)修訂要素名稱MiPU.E2、SiPU.E2、CcuPU.E2、ApiPU.E2、InptPU.E2 ＯＯ病房在進行測量的班別中有一處或多處壓瘡的病人人數 ＯＯ病房在進行測量的班別中有一處或多處壓瘡(不論(不論(不論(不論級數級數級數級數、、、、無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)的病人人數修訂要素說明MiPU.E2、SiPU.E2、CcuPU.E2、ApiPU.E2、InptPU.E2 內科加護病房監測月份在固定進行測量的班別中，身上有壓瘡(不論級數)的總病人數 內科加護病房監測月份在固定進行測量的班別中，身上有壓瘡(不論級數(不論級數(不論級數(不論級數、、、、無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)無法分級與疑似深層組織損傷)的總病人數

Res約束（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-,Inpt-）

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別修訂收案方式 若因焦痂而致無法判斷級數，則不列入壓瘡病人計算。

無法分級(Unstageable)：全層皮膚組織缺損，並傷口底部被腐肉slough或焦痂eschar覆蓋，導致無法評估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或焦痂被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確認傷口級數。5,6,7疑似深層組織損傷 Suspected Deep Tissue Injury（SDTI）：由於潛在的壓力或剪力，導致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或出現充血的水泡。與周圍皮膚比較，可能呈現疼痛、硬、糊稠、鬆軟、溫暖或冰冷的感覺。5,6,7修訂指標名稱MI-UE-01、MI-UE-02、SI-UE-01、SI-UE-02、CCU-UE-01、CCU-UE-02、API-UE-01、API-UE-02 ＯＯ加護病房有紀錄的ＯＯＯＯ滑脫事件發生率 ＯＯ加護病房非計畫性的非計畫性的非計畫性的非計畫性的ＯＯＯＯ滑脫事件發生率修訂要素名稱MiUe.E1、SiUe.E1、CcuUe.E1、ApiUe.E1 有紀錄的非計畫性中心導管滑脫事件數 非計畫性中心導管滑脫事件數

2013/1/15 PU壓瘡（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-,Inpt-）

2013/1/15 UE管路滑脫（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-） 第 15 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別 MiUe.E3、SiUe.E3、CcuUe.E3、ApiUe.E3 有記錄的非計畫性中心導管滑脫事件數 非計畫性中心導管滑脫事件數修訂收案方式 非計畫性氣管內管滑脫(unplanned extubation)：病人於住院期間非醫護人員依照護計畫，氣管內管自插管部位滑脫包含病人自行拔除氣管內管(或者在日常護理或轉送病人時，意外地滑脫氣管內管)。 非計畫性管路滑脫：病人於住院期間非醫護人員依照護計畫，管路自插管部位滑脫包含病人自行拔除管路(或者在日常護理或轉送病人時意外地滑脫管路)。修訂要素說明Obs.E1 監測月份於機構內之所有活產生產數(多胞胎計算法詳收案方式4,5,8) 監測月份於機構內之所有活產生產的產婦人數的產婦人數的產婦人數的產婦人數(多胞胎計算法詳收案方式4,5,8)修訂要素說明Obs.E1.1 監測月份於機構內所有活產之剖腹產數 監測月份於機構內所有剖腹產且為活產之產婦人數所有剖腹產且為活產之產婦人數所有剖腹產且為活產之產婦人數所有剖腹產且為活產之產婦人數新增收案方式11.~13. 11. 早產產前類固醇施打率監測對象為24-34週生產(含自然產及剖腹產)的產婦。12. 產前有施打類固醇，不論其施打時間點及劑量，均可列為分子計算。13. 足月定義為37週(含)以上。

,APICU-）

2013/1/15 Obs

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2013/1/15 新增AMI-07 收案方式

1. 時間以到急診檢傷登錄時間開始計算，直到介入術(氣球擴張術、支架或血栓抽吸導管等)有梗塞血管血流通過（Door to Balloon time,D2B）之時間2. 介入術成功但病人術後死亡者，需列入統計3. 排除因子：(1) 7項共同排除因子(2) 在冠狀動脈介入術前，已使用任何血栓溶解劑者(3) 介入術失敗者 (未能氣球擴張或支架置放成功，使血流再恢復者)(4) 因下列因素導致延遲介入術(D2B＞90分)，需排除計算：I. 緊急鑑別診斷需要II. 過長急救過程2013/1/15 新增AMI-20分子分母排除因子 病人意識不清無法接受衛教2012/7/13 修訂指標EdCE.E1急診總人次要素說明 監測月份急診實際就診之總人次(不含掛號後退掛人次) 監測月份急診完成掛號總人次(不含掛號後退掛人次)2012/7/4 修訂收案方式 使用約束用的手套（如網球拍手套、乒乓球手套等）應算為約束事件。 使用約束替代方案(如：包巾、約束手套)不列為約束計算。必需要固定或綁在某物品上，限制其活動，才算約束。

AMI

AMIEDRes約束（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-,Inpt-） 第 17 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2012/7/4 新增收案方式 依照疾管局之收案標準，病人同時符合(1)血流感染個案，且(2)發生血流感染時或曾於感染前48小時內使用中心導管者，即應列入中心導管相關血流感染收案，不需參考tip culture的結果。2012/7/4 修訂SC-Infe的名詞 手術傷口感染 手術部位感染2012/7/4 修訂要素名稱ScInfe.E1.1 手術病人傷口感染數 住院病人有做切口初步縫合之手術部位感染數2012/7/4 修訂要素名稱ScInfe.E1.2 無做手術傷口縫合的手術數 手術切口未做初步縫合的手術數2012/7/4 刪除要素 ScInfe.E1.4無做手術傷口縫合的手術傷口感染次數 （刪除）2012/7/4 修訂指標SC-Infe-02運算式分子 ScInfe.E1.1-ScInfe.E1.4 ScInfe.E1.12012/7/4 ED Los急診停留時間與動向 修訂收案方式2 以事件發生的月份為收案月份 本指標主要監測急診掛號病人檢傷後停留時間及其各動向的分佈，故應以病人掛號月份為收案月份。

BSI中心導管相關血流感染（包含MICU-,SICU-,CCU-,APICU-,Inpt-）SC Infe感染

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2012/7/4 ED Ob留觀後動向 修訂收案方式1、2 1. 以事件發生的月份為收案月份。2. 所謂「動向」是指急診病人離開留觀時的去向，包括：(1) 出院（含返家或長期照護、安養護機構等）。(2) 轉住院。

1. 急診病人離開急診時所有可能的去向，包括：(1)出院（含返家或長期照護、安養護機構等）(2)轉住院(3)轉留觀(4)轉院（轉到其他急性照護機構）(5)所有其他。本指標「急診留觀後動向」所監測對象為前述急診去向為(3) 轉留觀之病人，這些急診轉留觀的病人後來動向為「出院」、「轉住院」者是指標ED-Ob-02、ED-Ob-03收案對象。2. 本指標以急診病人轉留觀月份為收案月份。2012/7/4 修訂收案方式4.(3) 被納入為臨床試驗受試者 被納入為臨床試驗受試者:接受藥物、醫療器材及醫療技術的人體試驗受試者皆列入計算。但試驗內容為僅採取受試者生物檢體，而未進行藥物、器材及技術的試驗不列入排除因子。

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2012/7/4 修訂收案方式4.(4) 拒從醫囑病人(left against medical advice) 「違抗醫囑自動出院的病人(left against medicaladvice)2012/7/4 修訂收案方式4.(7) 院外AMI轉診病人 院外已確診為AMI的轉診病人2012/7/4 修訂收案方式5 5. 以出院主診斷為AMI病人為收案對象時，以下5項為共同排除因子：(1) 小於18歲。(2) 到院前心跳停止病人。(3) 被納入為臨床試驗受試者。(4) 拒從醫囑病人(left against medical advice)。(5) 病人未住院即轉至他院治療。

5. 以出院主診斷為AMI病人為收案對象時，以下3項為共同排除因子：(1) 小於18歲。(2) 被納入為臨床試驗受試者 （說明同4.(3)）(3) 違抗醫囑自動出院的病人(left against medicaladvice)。2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami04.E1 及AMI-04分子分母排除因子 病人拒絕接受雙重血小板抑制劑治療2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami09.E2 及AMI-09分子分母排除因子 病人拒絕接受血栓溶解治療及經皮冠狀動脈介入術2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami10.E1 及AMI-10分子分母排除因子 ‧病歷上記載有特殊原因無法使用乙型阻斷劑治療‧病人拒絕接受乙型阻斷劑治療2012/7/4 修訂AMI-10收案方式4.(5) 出院之收縮壓小於100毫米汞柱 有低血壓疑慮而不適用乙型阻斷劑的個案AMI 第 20 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami11.E2 及AMI-11分子分母排除因子 ‧病歷上記載有特殊原因無法使用ACEI及ARB治療‧病人拒絕接受ACEI及ARB治療2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami12.E1 及AMI-12分子分母排除因子 ‧病歷記載有不開立之理由‧病人拒絕接受雙重血小板抑制劑治療

第 21 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2012/7/4 新增指標輸入要素說明Ami13.E1 及AMI-13分子分母排除因子 ‧病歷記載有不開立之理由‧病人拒絕接受降血脂藥治療2012/7/4 修訂AMI-14分母排除因子 加護病房內死亡或自動出院之AMI病人 加護病房內死亡或由加護病房出院之AMI病人2012/7/4 刪除要素 AmiPCI.E1、AmiPCI.E2 （刪除）2012/7/4 修訂指標輸入要素說明 AmiPCI.E2.1 AMI-07及AMI-08收案病人中（AmiPCI.E2）有接受緊急經皮冠動脈介入術(primary percutaneous coronaryintervention,PPCI )之病人次 監測月份有接受緊急經皮冠動脈介入術(primarypercutaneous coronary intervention,PPCI )之病人次2012/7/4 指標輸入要素說明AmiPCI.E2.2 AMI-07及AMI-08收案病人中（AmiPCI.E2）醫院無法執行緊急經皮冠動脈介入術(PPCI)而轉出至他院之所有STEMI病人次 監測月份到達急診因醫院無法執行緊急經皮冠狀動脈介入術而又轉出至他院之所有STEMI病人次2011/11/7 刪除要素 刪除要素EdTria.E6、EdTria.E7、EdTria.E8、EdTria.E92011/11/7 指標輸入要素說明EdTria.E2急診檢傷2級病人次 急診檢傷分類2級之病人總人次 急診檢傷分類2級之病人總人次(不含退掛之病人)2011/11/7 指標輸入要素說明EdTria.E2急診檢傷3級病人次 急診檢傷分類3級之病人總人次 急診檢傷分類3級之病人總人次(不含退掛之病人)2011/11/7 指標輸入要素說明EdTria.E2急診檢傷4級病人次 急診檢傷分類4級之病人總人次 急診檢傷分類4級之病人總人次(不含退掛之病人)2011/11/7 指標輸入要素說明EdTria.E2急診檢傷5級病人次 急診檢傷分類5級之病人總人次 急診檢傷分類5級之病人總人次(不含退掛之病人)ED Tria急診處理率 第 22 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/11/7 修訂指標ED-Tria-02計算公式分母 急診檢傷二級病人次(EdTria.E2)-急診檢傷2級退掛病人次(EdTria.E6) 急診檢傷二級病人次(EdTria.E2)2011/11/7 修訂指標ED-Tria-03計算公式分母 急診檢傷三級病人次(EdTria.E3)-急診檢傷2級退掛病人次(EdTria.E7) 急診檢傷三級病人次(EdTria.E3)2011/11/7 修訂指標ED-Tria-04計算公式分母 急診檢傷四級病人次(EdTria.E4)-急診檢傷2級退掛病人次(EdTria.E8) 急診檢傷四級病人次(EdTria.E4)2011/11/7 修訂指標ED-Tria-05計算公式分母 急診檢傷五級病人次(EdTria.E5)-急診檢傷2級退掛病人次(EdTria.E9) 急診檢傷五級病人次(EdTria.E5)2011/11/7 ED Los急診停留時間與動向 收案方式5(5) 所有其他(未列於其上者，如為抗醫囑出院、退掛、私自離院、在急診死亡或轉介至非急性照護機構者)。 所有其他(未列於其上者，如為抗醫囑出院、退掛、私自離院、在急診死亡或轉介至非急性照護機構者)。2011/11/7 指標輸入要素說明EdCE.E1急診總人次 監測月份急診就診之總人次(含掛號後退掛人次) 監測月份急診實際就診之總人次(不含掛號後退掛人次)2011/11/7 刪除要素 EdCE.E32011/11/7 ED Ob留觀後動向 修訂指標ED-Ob-01計算公式分母 急診總人次(EdCE.E1)-退掛人次(EdCE.E3) 急診總人次(EdCE.E1)2011/11/7 ED Leave未治療及離開 修訂指標ED-Leave-01計算公式分母 急診總人次(EdCE.E1)-於急診死亡的病人(EdCE.E2)-退掛人次(EdCE.E3) 急診總人次(EdCE.E1)-於急診死亡的病人(EdCE.E2)2011/6/21 Inpt PU壓瘡 1.收案方式32.壓瘡發生密度相關指標要素名稱及分子名稱 1.每一個病人每一次新發生之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總次數 1.每一個病人每新發生一處之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總處數2011/6/21 MICU PU壓瘡 1.收案方式32.壓瘡發生密度相關指標要素名稱及分子名稱 1.每一個病人每一次新發生之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總次數 1.每一個病人每新發生一處之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總處數2011/6/21 SICU PU壓瘡 1.收案方式32.壓瘡發生密度相關指標要素名稱及分子名稱 1.每一個病人每一次新發生之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總次數 1.每一個病人每新發生一處之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總處數2011/6/21 CCU PU壓瘡 1.收案方式32.壓瘡發生密度相關指標要素名稱及分子名稱 1.每一個病人每一次新發生之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總次數 1.每一個病人每新發生一處之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總處數

ED

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 APICU PU壓瘡 1.收案方式32.壓瘡發生密度相關指標要素名稱及分子名稱 1.每一個病人每一次新發生之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總次數 1.每一個病人每新發生一處之壓瘡事件2.新發生之壓瘡總處數2011/6/21 Inpt DAI醫療裝置感染 指標名稱 一般住院中心導管相關血流感染(CLABSI)發生率一般住院呼吸器相關肺炎（VAP)發生率一般住院導尿管相關泌尿道感染（CAUTI)發生率 一般住院中心導管相關血流感染(CLABSI)一般住院呼吸器相關肺炎（VAP)一般住院導尿管相關泌尿道感染（CAUTI)2011/6/21 ED Tria急診處理率 要素名稱、公式及運算式指標名稱及分子 掛號○分鐘內處理 檢傷○分鐘內處理2011/6/21 ED Tria急診處理率 要素編號ErTria.E10～13說明 急診檢傷○級病人檢傷○分鐘內處理人數 急診檢傷分類為○級且自檢傷至處理時間小於等於○分鐘之病人總人次（不含退掛人次）（加註:不含退掛人次）2011/6/21 SC Infe感染 指標名稱SC-Infe-02 所有住院病人手術傷口感染2011/6/21 Hosp UnR非計畫重返 刪除指標 非計畫性重返共8項指標 僅保留非計畫性再住院總率2011/6/21 ED UnR相關性急診返診 收案方式3. 3. 本指標的監測對象為急診所有離院病人 3. 本指標的監測對象為急診所有完成掛號病人2011/6/21 ED UnR相關性急診返診 收案方式4. 4. 所謂「離院病人」包括許可出院(MBD)、自動出院(AAD與不告而別)、轉院的病人。 (刪除)2011/6/21 ED 共用要素EdCE.E1急診總人次 監測月份急診就診總人次 監測月份急診完成掛號總人次（含掛號後退掛人次）2011/6/21 ED UnR相關性急診返診 要素編號EdUnR.E2、EdUnR.E3說明 返診距上次急診就診時間在24小時（含）內之總人次返診距上次急診就診時間在72小時（含）內之總人次 返診距上次離開急診時間在24小時（含）內之總人次返診距上次離開急診時間在73小時（含）內之總人次2011/6/21 ED LOS停留時間 所有指標名稱、指標要素 出院返家 出院2011/6/21 ED LOS停留時間 收案方式5 (1)    出院 (1)    出院。（含返家或長期照護、安養護機構等）第 24 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 ED Tria急診處理率 收案方式4 4. 時間之計算應從病人到院後檢傷時間算起（而非待掛號手續完成才起算），到第一次有醫護人員開始評估並進行必要處置所需之時間，以分鐘為時間計算單位。 4. 時間之計算應從病人到急診檢傷時間算起（而非待掛號手續完成才起算），到第一次有醫護人員開始評估並進行必要處置所需之時間（可以用第一筆醫師開立處置的時間。若機構沒有系統登錄第一筆處置時間，建議以病歷記載時間為主）。以分鐘為時間計算單位2011/6/21 ED Ob留觀後動向 收案方式3 3.所謂「動向」是指急診病人離開留觀時的去向，包括：(1) 出院返家。(2) 轉住院。(3) 重返急診核心照護區。 3.所謂「動向」是指急診病人離開留觀時的去向，包括：(1) 出院（含返家或長期照護、安養護機構）。(2) 轉住院。2011/6/21 ED Ob留觀後動向 收案方式6、7指標要素EdOb.E4急診留觀人次: 非計畫重返急診核心照護區 （刪除）2011/6/21 Inpt Res約束 修訂收案方式 17. 由門、急診開始約束的病人，經入院評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 17. 由門、急診或非急性一般病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。2011/6/21 Inpt DAI醫療裝置感染 修訂收案方式 新增收案方式「感染定義必須符合衛生署疾病管制局醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染」2011/6/21 MICU Res約束 修訂收案方式 16. 由門、急診開始約束的病人，經入院評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 16. 由門、急診或非內科加護病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。2011/6/21 MICU UE管路滑脫 修訂收案方式 7. 本指標所指氣管內管包含以下三類型管路：氣管內管口管(Endotracheal tube-oral)、氣管內管鼻管(Endotracheal tube-nasal)及氣切套管(Tracheaosotomy tube)。2011/6/21 修訂收案方式 新增收案方式「感染定義必須符合衛生署疾病管制局醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染」2011/6/21 修訂指標MI-BSI-01、MI-VAP-01及MI-UTI-01計算公式分母 MICU住院人日-轉入或入住時已存有或潛伏感染的病人之裝置使用人日數 MICU住院人日MICU DAI醫療裝置感染 第 25 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 修訂指標MI-BSI-01、MI-VAP-01及MI-UTI-01計算公式分子 感染件數-入住48小時內發現感染件數+轉出後48小時內發現感染件數 感染件數2011/6/21 刪除要素 刪除要素MiBsi.E3、MiBsi.E4、MiVap.E4、MiVap.E5、MiUti.E4、MiUti.E52011/6/21 SICU Res約束 修訂收案方式 16. 由門、急診開始約束的病人，經入院評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 16. 由門、急診或非外科加護病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。2011/6/21 SICU UE管路滑脫 新增收案方式 7. 本指標所指氣管內管包含以下三類型管路：氣管內管口管(Endotracheal tube-oral)、氣管內管鼻管(Endotracheal tube-nasal)及氣切套管(Tracheaosotomy tube)。2011/6/21 新增收案方式 新增收案方式「感染定義必須符合衛生署疾病管制局醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染」2011/6/21 修訂指標SI-BSI-01、SI-VAP-01及SI-UTI-01計算公式分母 MICU住院人日-轉入或入住時已存有或潛伏感染的病人之裝置使用人日數 MICU住院人日2011/6/21 修訂指標SI-BSI-01、SI-VAP-01及SI-UTI-01計算公式分子 感染件數-入住48小時內發現感染件數+轉出後48小時內發現感染件數 感染件數2011/6/21 刪除要素 刪除要素SiBsi.E3、SiBsi.E4、SiVap.E4、SiVap.E5、SiUti.E4、SiUti.E52011/6/21 CCU Res約束 修訂收案方式 16. 由門、急診開始約束的病人，經入院評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 16. 由門、急診或非心臟科加護病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。2011/6/21 CCU UE管路滑脫 新增收案方式 7. 本指標所指氣管內管包含以下三類型管路：氣管內管口管(Endotracheal tube-oral)、氣管內管鼻管(Endotracheal tube-nasal)及氣切套管(Tracheaosotomy tube)。2011/6/21 修訂收案方式 新增收案方式「感染定義必須符合衛生署疾病管制局醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染」

感染

SICU DAI醫療裝置感染

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 修訂指標CCU-BSI-01、CCU-VAP-01及CCU-UTI-01計算公式分母 CCU住院人日-轉入或入住時已存有或潛伏感染的病人之裝置使用人日數 CCU住院人日2011/6/21 修訂指標CCU-BSI-01、CCU-VAP-01及CCU-UTI-01計算公式分子 感染件數-入住48小時內發現感染件數+轉出後48小時內發現感染件數 感染件數2011/6/21 刪除要素 刪除要素CcuBsi.E3、CcuBsi.E4、CcuVap.E4、CcuVap.E5、CcuUti.E4、CcuUti.E52011/6/21 APICU Res約束 修訂收案方式 16. 由門、急診開始約束的病人，經入院評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。 16. 由門、急診或非綜合科加護病房開始約束的病人，經入院或轉入評估時判定不需要繼續使用約束，則此次事件不算為單位內的約束事件。2011/6/21 APICU UE管路滑脫 新增收案方式 7. 本指標所指氣管內管包含以下三類型管路：氣管內管口管(Endotracheal tube-oral)、氣管內管鼻管(Endotracheal tube-nasal)及氣切套管(Tracheaosotomy tube)。2011/6/21 修訂收案方式 新增收案方式「感染定義必須符合衛生署疾病管制局醫療照護相關感染監測定義所定義有症狀的泌尿道感染」2011/6/21 修訂指標API-BSI-01、API-VAP-01及API-UTI-01計算公式分母 API住院人日-轉入或入住時已存有或潛伏感染的病人之裝置使用人日數 API住院人日2011/6/21 修訂指標API-BSI-01、API-VAP-01及API-UTI-01計算公式分子 感染件數-入住48小時內發現感染件數+轉出後48小時內發現感染件數 感染件數2011/6/21 刪除要素 刪除要素ApiBsi.E3、ApiBsi.E4、ApiVap.E4、ApiVap.E5、ApiUti.E4、ApiUti.E5

CCU DAI醫療裝置感染

APICU DAI醫療裝置感染

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 收案方式3

3. 所謂「未完成治療之前即離開」，指醫師認定病人之處置尚未告一段落，尚須留院進行後續處置時，病人即已離院，情況包括：(1) 病況尚未穩定，但病人或家屬不遵醫囑執意出院返家(AAD) 。(2) 病況尚未穩定，但病人或家屬執意出院後再至其他醫院就診。(3) 病況危急，但家屬依民俗執意出院回家。(4) 病況尚未穩定，但病人在未告知醫護人員情況下自行離院。(5) 病況穩定，病人誤以為已可出院而在未告知醫護人員情況下自行離院。(6) 退掛病人3. 所謂「未完成治療之前即離開」，指醫師認定病人之處置尚未告一段落，尚須留院進行後續處置時，病人即已離院，情況包括：(1) 病況尚未穩定，但病人或家屬不遵從醫囑執意出院返家。(2) 病況尚未穩定，但病人或家屬不遵從醫囑執意出院後再至其他醫院就診。(3) 病況危急，但家屬依民俗執意出院回家。(4) 病人在未告知醫護人員情況下自行離院。(原(4)(5)合併為(4)，刪除(6)退掛病人2011/6/21 指標輸入要素 新增要素：EdCE.E3 退掛人次2011/6/21 指標輸入要素說明EdLeav.E1已掛號病人在完成治療之前即離開急診的人次 已掛號病人在完成治療之前即離開急診的人次 已掛號病人在完成治療之前即離開急診的人次(不包括退掛病人)2011/6/21 分子分母排除因子 新增退掛病人2011/6/21 運算式分母 EdCE.E1 – EdCE.E2 EdCE.E1 – EdCE.E2– EdCE.E32011/6/21 Obs 收案方式12,13,14,15 (刪除)2011/6/21 Obs 指標輸入要素Obs.E4 產程中會陰切開人數 (刪除)

ED Leav未完成即離開

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 Obs

Obs.E8.1.1 禁止進食的新生兒存活出院人數Obs.E8.1.2 因醫學理由無法餵食母乳或需食用配方奶的新生兒存活出院人數Obs.E12 純母乳哺餵活產新生兒出院總人數Obs.E12.1 純母乳哺餵活產新生兒且存活出院人數Obs.E12.2 純母乳哺餵活產新生兒住院死亡人數Obs.E12.3 純母乳哺餵活產新生兒轉院總人數(刪除)

2011/6/21 Ped Mort死亡率 可使用指標及相關要素 Ped-Mort-01 一個月至十九歲住院總死亡率(含病危自動出院)Ped-Mort-02 一個月至十九歲住院總死亡率(不含病危自動出院)Ped-Mort-11 十五歲至十九歲住院死亡率(含病危自動出院)Ped-Mort-12 十五歲至十九歲住院死亡率(不含病危自動出院)Ped-Mort-01 一個月至十七歲（＜18歲）住院總死亡率(含病危自動出院)Ped-Mort-02 一個月至十七歲（＜18歲）住院總死亡率(不含病危自動出院)Ped-Mort-11 十五歲至十七歲（＜18歲）住院死亡率(含病危自動出院)Ped-Mort-12 十五歲至十七歲（＜18歲）住院死亡率(不含病危自動出院)2011/6/21 SC AntiP預防性抗生素 修改收案方式 11. 膝、髖關節再置換術(revision of hip and kneereplacement)的病人因為於再置換手術前通常已使用治療性抗生素，因此不列入預防性抗生素給予時間，劃刀前30分鐘內、60分鐘內之收案範圍。 11. 膝、髖關節再置換術(revision of hip/kneereplacement)的病人若已使用治療性抗生素治療，不列入膝、髖關節置換術使用預防性抗生素指標分母（使用預防性抗生素的髖/膝關節置換術次數）及分子（劃刀前30/60分鐘及術後24小時內停藥）監測對象

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發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/6/21 SC AntiP預防性抗生素 修改收案方式 13. 使用fluoroquinolone及vancomycin作為預防性抗生素的手術病人，一般建議在術前2小時給藥，所以不列入術前使用預防性抗生素指標收案。 13. 使用fluoroquinolone及vancomycin作為預防性抗生素的手術病人，一般建議在術前2小時給藥，與指標監測給藥時間不同。另因對β-lactam過敏而使用vancomycin作預防性抗生素的病人不多。為簡化指標收案流程，使用vancomycin及fluoroquinolone作預防性抗生素的手術皆不列入本指標「接受預防性抗生素之手術」計算。2011/6/21 SC Infe感染 新增收案方式 本指標監測在院內執行的手術病人，在住院期間（不論是否為手術當次的住院期間）發現的手術傷口感染2011/6/21 SC Infe感染 刪除指標 刪除指標SC-infe-01、SC-infe-03、SC-infe-05、SC-infe-07、SC-infe-09、SC-infe-11、SC-infe-13、SC-infe-152011/6/21 SC Infe感染 刪除element 刪除要素ScInfe.E1、ScInfe.E1.3、ScInfe.E2.2、ScInfe.E3.2、ScInfe.E4.2、ScInfe.E5.2、ScInfe.E6.2、ScInfe.E7.2、ScInfe.E8.22011/6/21 Hosp UnR非計畫重返 新增收案方式 新增收案方式2條：6. 出院時正常的新生兒應計算在分母「急性照護單位出院總次數」中，因為他們是屬於非計畫性再住院高危險群。 7. 出院時正常的新生兒，因黃疸或高膽紅素血症入院，應列入非計畫性再入院的分子計算。2011/6/21 Hosp Mort死亡率 更改指標名稱 院死亡率 住院死亡率2011/6/21 Neo Mort死亡率 可使用指標 1.依ICD code 出生體重分9級:(1) 小於500公克(2) 大於等於500公克，小於750公克(3) 大於等於750公克，小於1000公克(4) 大於等於1000公克，小於1250公克(5) 大於等於1250公克，小於1500公克(6) 大於等於1500公克，小於1750公克(7) 大於等於1750公克，小於2000公克(8) 大於等於2000公克，小於2500公克(9) 大於等於2500公克

1.依ICD code 出生體重分9級:(1) 小於500公克(2) 大於等於500公克，小於等於749公克(3) 大於等於750公克，小於等於999公克(4) 大於等於1000公克，小於等於1249公克(5) 大於等於1250公克，小於等於1499公克(6) 大於等於1500公克，小於等於1749公克(7) 大於等於1750公克，小於等於1999公克(8) 大於等於2000公克，小於等於2499公克(9) 大於等於2500公克2011/5/6 Obs 產科照護 可使用指標 產科指標Obs-10住院期間純母乳哺餵率 (刪除)第 30 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/5/6 ED 可使用指標 急診指標ED-Ob-04急診轉留觀後非計劃性重返急診核心照護區 (刪除)2011/4/8 Inpt DAI醫療裝置感染 刪除要素 刪除要素InptBsi.E1、InptBsi.E3、InptBsi.E4、InptVap.E1、InptVap.E3、InptVap.E4、InptUti.E1、InptUti.E3、InptUti.E42011/4/8 Inpt DAI醫療裝置感染 修訂指標Inpt-BSI-01、Inpt-VAP-01及Inpt-UTI-01計算公式分母 一般病房住院人日-轉入或入住時已存有或潛伏感染的病人之裝置使用人日數 一般病房住院人日2011/4/8 Inpt DAI醫療裝置感染 修訂指標Inpt-BSI-01、Inpt-VAP-01及Inpt-UTI-01計算公式分子 感染件數-入住48小時內發現感染件數+轉出後48小時內發現感染件數 感染件數2011/4/8 Obs 要素編號Obs.E1說明 監測月份於機構內之所有活產數 監測月份於機構內之所有活產生產數2011/4/8 Obs 要素編號Obs.E8.1說明 監測月份於機構內所有活產之新生兒活著出院（含AAD）總人數，不含轉院的新生兒 監測月份於機構內所有活產之新生兒活著出院總人數，不含轉院的新生兒2011/4/8 Obs 要素編號ObsE10編號、要素名稱 1.要素編號：ObsE102.要素名稱：禁止進食的新生兒出院人數 1.要素編號：ObsE8.1.12.要素名稱：禁止進食的新生兒存活出院人數2011/4/8 Obs 要素編號ObsE11編號、要素名稱、說明 1.要素編號：ObsE112.要素名稱：曾餵食母乳以外的食物及飲料之新生兒出院人數3.要素說明：不能餵母奶、有配方奶處方(譬如母乳不足，新生兒嚴重脫水)及曾餵食葡萄糖水測試新生兒吞嚥功能的新生兒人數1.要素編號ObsE8.1.22.要素名稱：因醫學理由無法餵食母乳或需食用配方奶的新生兒存活出院人數3.要素說明：因醫學上理由，不能餵食母奶(如產婦為愛滋病毒帶原者、新生兒有先天代謝異常)；或需開給配方奶處方的存活新生兒人數(如母乳不足，新生兒嚴重脫水)2011/4/8 Obs 要素編號ObsE12說明 住院期間僅餵食母乳之活產新生兒且存活出院（含AAD）人數 住院期間僅餵食母乳之活產新生兒且存活出院人數2011/4/8 Ped DAI醫療裝置感染 indicator代號及名稱 Ped-DAI 兒科照護-醫療裝置使用及相關感染 Neo-DAI 兒科照護-新生兒醫療裝置使用及相關感染2011/4/8 Ped DAI醫療裝置感染 measure代號及要素編號 Ped-BSI Neo-BSI第 31 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別2011/4/8 Ped 可使用指標 1.出生體重分5級(1) 小於等於750公克(2) 大於750公克，小於等於1000公克(3) 大於1000公克，小於等於1500公克(4) 大於1500公克，小於等於2500公克(5) 大於2500公克

1.依ICD code 出生體重分9級:(1) 小於500公克(2) 大於等於500公克，小於750公克(3) 大於等於750公克，小於1000公克(4) 大於等於1000公克，小於1250公克(5) 大於等於1250公克，小於1500公克(6) 大於等於1500公克，小於1750公克(7) 大於等於1750公克，小於2000公克(8) 大於等於2000公克，小於2500公克(9) 大於等於2500公克2011/4/8 Ped 可使用指標 1.區分為(含病危自動出院)與(不含病危自動出院)指標 1.刪除(不含病危自動出院)指標2011/4/8 ICU UnR非計畫重返 指標要素 刪除以下要素：(1)IcuUnR.E1加護病房轉出總人次(2)IcuUnR.E1.1轉出至加護病房之總人次(3)IcuUnR.E2重返加護病房總人次(4)IcuUnR.E2.1由加護病房重返人次2011/4/8 SC UnR非計畫重返 指標要素 新增要素：(1)ScUnR.E1.2.1非計畫且非相關性重返手術室的次數(2)ScUnR.E1.2.2非計畫且相關性重返手術室的次數2011/4/8 SC UnR非計畫重返 指標運算式 指標Sc-UnR-01所有手術病人住院期間非計畫重返手術室率之分子「ScUnR.E1.2」 指標Sc-UnR-01所有手術病人住院期間非計畫重返手術室率之分子「ScUnR.E1.2.2」2011/4/8 Hosp UnR非計畫重返 可使用指標

刪除以下指標：(1)Hosp-UnR-02主診斷為急性心肌梗塞出院14天內因相同或相關病情再住院(2)Hosp-UnR-03主診斷為心臟衰竭出院14天內因相同或相關病情再住院(3)Hosp-UnR-04主診斷為肺炎出院14天內因相同或相關病情再住院(4)Hosp-UnR-05子宮肌瘤手術出院14天內因相同或相關病情再住院(5)Hosp-UnR-06人工膝關節手術出院14天內因相同或相關病情再住院指標要素 入住時已存有或潛伏oo感染之裝置使用人日數 (刪除)所有DAI醫療裝置感染 第 32 頁

發佈年月日 更動範圍 修訂前 修訂後台灣臨床成效指標(TCPI)綜合照護執行手冊修訂清單(更新至2015.6.25)指標類別 指標要素 入單位48小時內確認的OO感染次數 (刪除)指標要素 出單位48小時內確認的OO感染件數 (刪除)2011/4/8 所有DAI醫療裝置感染所有DAI醫療裝置感染

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