INFEKSI TB & HIV INFEKSI TB & HIV

Agus SuryantoAgus SuryantoDivisi Pulmonologi & Perawatan Penyakit kritisDivisi Pulmonologi & Perawatan Penyakit kritis

Bagian Penyakit Dalam FK Undip / RSUP Dr Kariadi Bagian Penyakit Dalam FK Undip / RSUP Dr Kariadi SemarangSemarang

TB & HIVTB & HIV Sejak th 1940 – 1970 prevalensi TB menurun di Sejak th 1940 – 1970 prevalensi TB menurun di

negara maju (Eropa, AS)negara maju (Eropa, AS) Fenomena baru th 1980, TB tidak menurun Fenomena baru th 1980, TB tidak menurun

bahkan cenderung meningkat di negara majubahkan cenderung meningkat di negara maju HIV berperan penting terhadap meningkatnya HIV berperan penting terhadap meningkatnya

prevalensi TBprevalensi TB WHO; WHO;

Th1990 terdapat 300.000 penderita TB baru dg infeksi Th1990 terdapat 300.000 penderita TB baru dg infeksi HIVHIV

Th 1995 terdapat 5,6 juta TB dengan HIVTh 1995 terdapat 5,6 juta TB dengan HIV 90% terdapat di negara berkembang90% terdapat di negara berkembang 50 – 70% HIV / AIDS mempunyai komplikasi TB50 – 70% HIV / AIDS mempunyai komplikasi TB

TB & HIVTB & HIV Infeksi yang saling memperburuk, angka Infeksi yang saling memperburuk, angka

kematiannya tinggikematiannya tinggiPenderita HIV +, 30 kali lebih besar Penderita HIV +, 30 kali lebih besar

kemungkinan menderita TBkemungkinan menderita TBTB berperan hampir sepertiga kematian TB berperan hampir sepertiga kematian

penderita HIV/AIDS di seluruh duniapenderita HIV/AIDS di seluruh duniaTB & HIV sering menimbulkan resistensi TB & HIV sering menimbulkan resistensi

multi obat TBmulti obat TB

Gambaran klinik TB & HIVGambaran klinik TB & HIVTidak ada gambaran yang khasTidak ada gambaran yang khasLebih sering dijumpai pembesaran Lebih sering dijumpai pembesaran

kelenjar getah beningkelenjar getah beningSering dijumpai gambaran milierSering dijumpai gambaran milierPada Ro dada lesi sering di lobus bawah, Pada Ro dada lesi sering di lobus bawah,

efusi pleura, jarang ada kavitas.efusi pleura, jarang ada kavitas.BTA sering negatifBTA sering negatifMantoux test sering negatifMantoux test sering negatif

Hubungan TB & HIVHubungan TB & HIV

HIV

Limfosit T

Fungsi makrofag menurun

Immunitas seluler menurun

Infeksi oportunistik(TB)

Mekanisme infeksi TB pada HIVMekanisme infeksi TB pada HIVReaktivasi TBReaktivasi TBTB baru ProgresifTB baru ProgresifTerinfeksi Terinfeksi

Infeksi OportunistikInfeksi Oportunistik

TuberkulosisTuberkulosisPnemonia Pnemonia Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii (PCP) (PCP)Pnemonia berulangPnemonia berulangKriptokokosisKriptokokosisToksoplasmosisToksoplasmosisKandidasis esofagusKandidasis esofagusKompleks Kompleks Mycobacterium AviumMycobacterium Avium (MAC) (MAC)CytomegalovirusCytomegalovirus (CMV) (CMV)

Perjalanan dan manifestasi klinis yang Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazimlazim

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 50

<50 0

PCP Cryptococcal meningitis PPE

CD4 COUNT

0 3 6 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Months Years

TB

Oral candida OHL

HZV

CMV MAC

TB

TB

TB

Cryptosporidial diarrhea

Infeksi Oportunistik yang terseringInfeksi Oportunistik yang tersering

0 5000 10000 15000 20000 25000

Pneumonia, recurrent

Candidiasis, oesophageal

Cryptococcosis

PCP

Tuberculosis

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

PenatalaksanaanTuberkulosisPenatalaksanaanTuberkulosis Prinsip sama dg TB pada umumnyaPrinsip sama dg TB pada umumnya Terdapat interaksi ART dg OATTerdapat interaksi ART dg OAT Penangannan dengan strategi DOTSPenangannan dengan strategi DOTS Kapan ART diberikan ?Kapan ART diberikan ?

TB paru dg CD4 < 50 atau TB luar paru TB paru dg CD4 < 50 atau TB luar paru Mulai OAT, Mulai OAT, ART diberikan setelah tdk ada keluhan dg OAT.ART diberikan setelah tdk ada keluhan dg OAT.

TB Paru dg CD4 50-200, Limfosit total , 1200 TB Paru dg CD4 50-200, Limfosit total , 1200 Mulai Mulai OAT, ART diberikan 2 bln stl terapi jika CD4 <200, OAT, ART diberikan 2 bln stl terapi jika CD4 <200, Limfosit total < 1200.Limfosit total < 1200.

TB paru dg CD4 > 200, Limfosit Total > 1200 TB paru dg CD4 > 200, Limfosit Total > 1200 Mulai Mulai OAT, ART dpt dimulai sesuai indikasi.OAT, ART dpt dimulai sesuai indikasi.

DOTSDOTSDOTS : DOTS : Directly Observed Treatment Short Directly Observed Treatment Short

CourseCourseDOTS PLUS : DOTS PLUS : Strategi DOTS untuk kasus resisten Strategi DOTS untuk kasus resisten

multi obat multi obat5 Komponen stategi DOTS: 5 Komponen stategi DOTS: 1.1. Komitmen politikKomitmen politik2.2. Diagnosis TB melalui temuan BTA mikroskopisDiagnosis TB melalui temuan BTA mikroskopis3.3. Pengobatan jangka pendek & dengan Pengobatan jangka pendek & dengan

pengawasan langsung (PMO)pengawasan langsung (PMO)4.4. Terjaminnya penyediaan obatTerjaminnya penyediaan obat5.5. Pencatatan & Pelaporan yang bakuPencatatan & Pelaporan yang baku

International Standards for TB Care (ISTC)International Standards for TB Care (ISTC) Standar diagnosisStandar diagnosis

1.1. Batuk produktif > 2 minggu, harus dicurigai TBBatuk produktif > 2 minggu, harus dicurigai TB2.2. Semua suspek TB harus diperiksa dahak Semua suspek TB harus diperiksa dahak

mikroskopis minimal 2 x, sebaiknya 3xmikroskopis minimal 2 x, sebaiknya 3x3.3. TB ektra paru harus diperiksa mikroskopis, biakan TB ektra paru harus diperiksa mikroskopis, biakan

TB dan histopatologiTB dan histopatologi4.4. Temuan foto toraks TB, tetap diperiksa mikroskopis Temuan foto toraks TB, tetap diperiksa mikroskopis

dahakdahak5.5. Diagnosis TB BTA (-); dahak mikroakopis (-), foto Diagnosis TB BTA (-); dahak mikroakopis (-), foto

toraks mendukung TB, tdk respon thd pengobatan toraks mendukung TB, tdk respon thd pengobatan antibiotik spektrum luas diluar fluoroquinoloneantibiotik spektrum luas diluar fluoroquinolone

6.6. Dx TB anak berdasarkan; gejala, foto toraks dan Dx TB anak berdasarkan; gejala, foto toraks dan pajanan TB menular dan bukti infeksi TB ( uji pajanan TB menular dan bukti infeksi TB ( uji tuberkulin )tuberkulin )

……ISTCISTC Standard pengobatanStandard pengobatan

7. Setiap praktisi berkewajiban memberi panduan obat dan menilai 7. Setiap praktisi berkewajiban memberi panduan obat dan menilai kepatuhan pasienkepatuhan pasien

8. Setiap pasien TB (termasuk dg HIV) yg belum pernah diobati harus 8. Setiap pasien TB (termasuk dg HIV) yg belum pernah diobati harus menggunakan obat lini pertama, fase awal 2 bulan (RHZE) dan fase menggunakan obat lini pertama, fase awal 2 bulan (RHZE) dan fase lanjutan 4 bulan ( RH)lanjutan 4 bulan ( RH)

9. Pengawasan / pembinaan adherence pasien; melalui PMO pd DOTS9. Pengawasan / pembinaan adherence pasien; melalui PMO pd DOTS10. Penilaian respon pengobatan minimal setelah fase awal ,5 bln 10. Penilaian respon pengobatan minimal setelah fase awal ,5 bln

pengobatan dan akhir pengobatan. TB ekstra paru dan anak dimonitor pengobatan dan akhir pengobatan. TB ekstra paru dan anak dimonitor secara klinik. secara klinik. Monitoring dg foto toraks sering menyesatkanMonitoring dg foto toraks sering menyesatkan

11. Semua respon pengobatan, bakteriologis dan efek samping harus 11. Semua respon pengobatan, bakteriologis dan efek samping harus tercatat pada CM dg baiktercatat pada CM dg baik

12. Pasien TB dg HIV harus dievaluasi perlu / tidak pemberian ART 12. Pasien TB dg HIV harus dievaluasi perlu / tidak pemberian ART selama pengobatan TB dan tetap perlu diberi kotrimoksazol.selama pengobatan TB dan tetap perlu diberi kotrimoksazol.

13. Pd daerah prevalensi HIV tinggi, setiap penderita TB harus dikonseling 13. Pd daerah prevalensi HIV tinggi, setiap penderita TB harus dikonseling untuk uji HIVuntuk uji HIV

14. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik harus diuji resistensi obat 14. Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik harus diuji resistensi obat TBTB

15. Kasus Resistensi obat MDR pemberian obat TB lini kedua, gunakan 15. Kasus Resistensi obat MDR pemberian obat TB lini kedua, gunakan empat obat yang masih efektif dan diberikan selama 18 bulan.empat obat yang masih efektif dan diberikan selama 18 bulan.

… … ISTCISTCStandard untuk kesehatan masyarakatStandard untuk kesehatan masyarakat

16. Semua orang yang kontak dengan 16. Semua orang yang kontak dengan penderita TB menular (terutama anak) harus penderita TB menular (terutama anak) harus dievaluasidievaluasi

17.Semua penyelenggara pelayanan harus 17.Semua penyelenggara pelayanan harus melaporkan kasus TB baru, pengobatan melaporkan kasus TB baru, pengobatan ulang serta hasil pengobatannya kepada ulang serta hasil pengobatannya kepada dinas kesehatan setempatdinas kesehatan setempat

PencegahanPencegahan INH 300 mg selama 1 tahunINH 300 mg selama 1 tahunRifampisin dan Pirazinamid selama 2 Rifampisin dan Pirazinamid selama 2

bulanbulanProfilaksis harus dipantau dg baikProfilaksis harus dipantau dg baikAnak yang nyata menunjukan gejala HIV Anak yang nyata menunjukan gejala HIV

tidak di BCGtidak di BCGDi daerah prevalensi TB tinggi anak yang Di daerah prevalensi TB tinggi anak yang

tdk jelas gejala HIV diberi BCGtdk jelas gejala HIV diberi BCG

PCPPCP Pneumonia bakterial Pneumonia bakterial

Pnemonia Pneumocystis carinii

Recurrent Recurrent PneumoniaPneumonia

TB

Infiltrate Lobus kanan atas oleh karena Nocardia

IInfiltrat nfiltrat Lobus Kanan Atas Lobus Kanan Atas karenakarena TB TB

TBTB dengan kavitasi dengan kavitasi

Kandidiasis DiseminataKandidiasis Diseminata

Use

dotsTo stop TB