Tamponnade intra-utérine par ballonnet
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Tamponnade intra-utérinepar ballonnet
Prof. P. Rosenberg
Position du problème
HPPI sévère ≈ 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009
Zhang W-H. BJOG 2005Brace V. BJOG 2004
HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%)Bouvier-Colle MH. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011
Augmentation de l'incidence des HPPI due à une augmentation de l'incidence de l'atonie utérine
Knight M. BMC Pregnancy Childbirth 2009Callaghan WM. Am J Obstet Gynecol 2010
Berg CJ. Obstet Gynecol 2009
Traitement de 1ère ligne Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines)
RPC CNGOF 2004. Gynecol Obstet Fertil. 2005
Traitement de 2ème ligne Sutures compressives uterine
B-Lynch C. BJOG 1997 Ligatures vasculaires pelviennes
Joshi VM. BJOG. 2007 Embolisation artérielle
Touboul C. PLoS ONE 2008 Hystérectomie
Tamponnade par ballonnet intra-utérin proposée comme première procédure de 2ème ligne
Condous GS. Obstet Gynecol 2003Georgiou C. BJOG 2009
Position du problème
Objectif de l’étude
Etudier l'évolution du taux de procédures invasives après addition de la tamponnade intra-utérine par ballonnet comme première procédure de 2nde ligne à un protocole de gestion de l’HPPI sévère
Etude avant/après à la maternité du CHIPS
Avant avril 2008Prise en charge de l'HPPI selon les RPC du CNGOF de 2004En cas de persistance de l’hémorragie sous sulprostone : - embolisation des artères utérines, - ligatures vasculaires chirurgicales, - sutures utérines compressives, - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode d’accouchement)
Matériel et méthodes
Etude avant/après à la maternité du CHIPS
Depuis avril 2008Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine - en cas d’HPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse- en cas de survenue d’une HPPI retardée ne répondant pas au sulprostone après césarienneafin d'éviter une procédure invasive
Matériel et méthodes
Pose du ballonnet de Bakri au doigt ou à l’aide d’une pince longuette
Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile
Positionnement intra-utérin contrôlé par échographie
Matériel et méthodes
Arrêt des saignements par le col ou par le canal de drainage du ballonnet Succès de la tamponnade
En cas de persistance du saignement Echec de la tamponnade Procédure invasive radiologique ou chirurgicale d’urgence après retrait du ballonnet en salle d'opération
Matériel et méthodes
En cas de succès de la tamponnade :
Transfert de la patiente en USCOPerfusion de sulprostone (100mg/h) Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet Dispositif maintenu pendant 24 heures Ballonnet dégonflé pour moitié de son volume après 12 heuresAntibioprophylaxie (amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine ) pendant 48 h
Matériel et méthodes
En cas d’hémorragie per-césarienne
Ligatures vasculaires chirurgicales et/ou sutures compressives utérines
Hystérectomie en cas d’échec
Pas d’utilisation du ballonnet intra-utérin
Matériel et méthodes
Comparaison des issues des patientes ayant présenté une HPPI sous sulprostone au cours de 2 périodes égales : - D'avril 2008 à Décembre 2010 (ballonnet de Bakri disponible)- D’Aout 2005 à Mars 2008 (avant disponibilité du ballonnet)
Critère de jugement principalincidence de l'embolisation artérielle, des procédures chirugicales conservatrices et/ou des hystérectomies
Critères de jugement secondairesincidence des transfusions incidence de la chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 g/dl
Matériel et méthodes
Groupe étudeN=12 082
Groupe contrôle N= 11 781
P
Césariennes % (n) 27,2% (3285) 25,6% (3013) 0,005
HPPI % (n) 5,4% (663) 6,9 % (820) <0,0001
HPPI sous sulprostone % (n) 3,2% (395) 2,4% (290) 0,0002
Résultats
Groupe étudeN=395
Groupe contrôle N= 290
P
Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [26-34] 30 [27-34] 0.49
Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-40] 39 [38-40] 0.84
Nullipares, n (%) 160 (55.2) 212 (53.7) 0.70
IMC, médiane [Q1-Q3] 22.2 [20.3-25.4] 21.9 [20.0-24.9] 0.20
Grossesses multiples, n (%) 35 (12.1) 46 (11.7) 0.87
Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3360 [2930-3720] 3396 [2900-3740] 0.61
Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W
218 (55.2)58 (14.7)119 (30.1)
194 (66.9)26 (9.0)
70 (24.1)
0.005
Caractéristiques des patientes sous sulprostone
Groupe étudeN=35
Groupe contrôle N= 26
P
Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-36] 30 [26-33] 0.93
Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41] 40 [38-41] 0.73
Nullipares, n (%) 15 (42.9) 12 (46.2) 0.80
IMC, médiane [Q1-Q3] 21.9 [19.9-23.7] 20.5 [19.2-23.4] 0.43
Grossesses multiples, n (%) 5 (14.3) 4 (15.4) 0.91
Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [3080-3790] 3335 [2950-3720] 0.73
Après accouchement par voie basse
Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPIpersistant sous sulprostone
Groupe étudeN=37
Groupe contrôle N= 12
P
Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-35] 32 [29-35] 0.53
Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 38 [36-40] 39 [35-41] 0.82
Nullipares, n (%) 13 (35.1) 4 (33.3) 0.91
IMC, médiane [Q1-Q3] 23.0 [21.5-26.4] 27.7 [26.2-28.6] 0.009
Grossesses multiples, n (%) 12 (32.4) 1 (8.3) 0.10
Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 2990 [2330-3770] 3850 [2315-4145] 0.18
Après accouchement par césarienne
Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPIpersistant sous sulprostone
Pendant la période contrôle
Taux de procédure invasive parmi les patientes sous sulprostone 38/290 (13,1%)
- 26 après un accouchement par voie basse - 12 pendant ou après une césarienne
22 cas de chirurgie conservatrice : 3 échecs 3 cas d'hystérectomie (2 après voie basse et 1 lors d'une césarienne)16 embolisations : aucun échec
Résultats
Pendant la période étude
Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07)
43 (10.9%) tamponnades en première procédure de 2nde ligne : - 31 après accouchement par voie basse - 12 après césarienne
Taux d’échec après voie basse : 5/31 3 embolizations, 1 procédure chirurgicale conservatrice, et 1 hystérectomie
Taux d’échec après césarienne : 1/12 1 procédure chirurgicale conservatrice
Taux de succès global de la tamponnade : 86% (37/43)
Résultats
Caractéristiques des patientesayant eu une tamponnade intra-utérine
Tamponnadeintra-utérine
N=43Age maternel (ans), médiane [Q1-Q3] 31 [27-34]
Age gestationnel (SA), médiane [Q1-Q3] 39 [38-41]
Nullipares, n (%) 15 (34.9)
IMC, médiane [Q1-Q3] 22.7 [20.7-25.7]
Grossesses multiples, n (%) 7 (16.3)
Poids naissance (g), médiane [Q1-Q3] 3490 [2940-3810]
Mode d’accouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W
31 (72.1)7 (16.3)5 (11.6)
Pendant la période étude
Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07)
29 (7.3%) patientes avec procédure invasive en 1ère procédure de seconde ligne : - 25 durant ou après une césarienne (2 embolisations, 22 procédures chirurgicales conservatrices, 1 hystérectomie) - 4 après une voie basse (2 embolisations, 2 procédures chirurgicales conservatrices)
Résultats
Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par voie basse et ayant nécessité du sulprostone :
pendant la période d'étude : 16,0% (35/218)pendant la période contrôle : 13,4% (26/194, p = 0,45)
Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par césarienne et ayant nécessité du sulprostone :
pendant la période d'étude : 20,9% (37/177)pendant la période contrôle : 12,5% (12/96, p = 0,08)
Résultats
Groupe étudeN=218
Groupe contrôle N= 194
P
Embolisation, n (%) 5 (2.3) 16 (8.2) 0.006
Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 3 (1.4) 10 (5.1) 0.03
Hysterectomie, n (%) 1 (0.46) 2 (1.0) 0.50
Patientes avec procédure invasive, n (%) 9 (4.1) 26 (13.4) 0.001
Transfusion, n (%) 23 (10.6) 16 (8.3) 0.43
Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 117 (53.7) 129 (66.5) 0.008
Après accouchement par voie basse
Taux de procédures invasives parmi les patientesayant eu une HPPI sous sulprostone
Groupe étudeN=177
Groupe contrôle N= 96
P
Embolisation, n (%) 2 (1.1) 0 0.30
Procédure chirurgicale conservatrice, n (%) 23 (13.0) 12 (12.5) 0.91
Hysterectomie, n (%) 3 (1.7) 1 (1.0) 0.67
Patientes avec procédure invasive, n (%) 26 (14.7) 12 (12.5) 0.62
Transfusion, n (%) 20 (11.3) 9 (9.4) 0.62
Chute d’hémoglobine ≥ 2 g/dl, n (%) 77 (43.5) 54 (56.3) 0.04
Après accouchement par césarienne
Taux de procédures invasives parmi les patientesayant eu une HPPI sous sulprostone
Comparaison du délai médian [1er-3ème quartile] entre le début de la perfusion de sulprostone et le premier traitement de 2nde
ligne après accouchement par voie basse
Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn Embolisation : 100 [Q1=90, Q3=120] mn (p = 0,001)Procédure chirurgicale conservatrice : 160 [Q1=70, Q3=190] mn
(p = 0,004)
Résultats
Considérant le nombre global de procédures conservatrices entre Aout 2005 et Décembre 2010 :
- Taux de succès des procédures chirurgicales : 89,1% (41/46) - Taux de succès des embolisations : 100% (20/20)
1 cas d'endométrite (2,3%) parmi les 43 patientes traitée par ballonnet de Bakri issue favorable sous antibiotiques
Résultats
Conclusion
Tamponnade intra-utérine par ballonnet
Stratégie additionnelle dans l’arsenal thérapeutique des HPPI réfractaires aux traitements utérotoniques
Approche la moins invasive et la plus rapide
Particulièrement efficace lorsque l'hémorragie est liée à l'atonieréduisant le recours à l’embolisation ou aux procédures chirurgicales et leurs risques associés
Conclusion
Tamponnade intra-utérine par ballonnet
D’après nos données : possible “misuse” du ballonnet :réduction significative du taux de procédures invasives sans réduction du
taux de transfusions
Attente retard à la prise en charge augmentation des pertes sanguines Pose précoce d'un ballonnet effet garrot sur une plaie hémorragique
Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines amélioration possible des issues par diminution de l’hémorragie en attendant l’effet pharmacologique
Nécessité d'un essai randomisé