I Taller :Ventilacion Mecánica No Invasiva

Ronda Marzo-2005

1. Introducción a la Ventilación No Invasiva . VNI en EA

FJ Cabello Rueda

2. Cuidados de Enfermería en VNI

Rafael Bellido

3. VNI en EPOC agudizado

Ana Isabel Lopez-Cozar Gil

4. Experiencia en un Servicio de Urgencias .

Jose Antonio Rodriguez Portal

5. Practica de modelos CPAP y BiPAP

Insuficiencia respiratoria aguda

Oxigenoterapia

Ventilación No Invasiva

Intubación OrotraquealHipoxemia

Hipocapnia Normo Hipercapnia

Fatiga Muscular

Opcion terapeutica

Concepto de VNI

• Cualquier modo de soporte ventilatorio que no utiliza IOT para ventilar al paciente

• La interfase entre el paciente y el ventilador puede ser una mascarilla, pieza bucal, o helmet (casco en inglés)

Ventilacion No Invasiva – Por qué ?• Evita complicaciones IOT•Permite que Via aerea esté intacta:M.defensa,infecciones•Mas confortable:Beber ,comunicarse,comer•Posibilidad de usarse en otros entornos distintos a la UCI.

Invasivae.g. Tubes

No Invasivae.g. Mask

Helmet

Ventilacion

Efectos de la VNI

1. PATRON RESPIRATORIO:• Reducción de la FR y aumento del Vt……….< Disnea2. TRABAJO RESPIRATORIO: Reduce ESFUERZO de los músculos respiratorios• Mejora de los signos de fatiga muscular3. MEJORA INTERCABIO DE GASES:• Aumento de la ventilación alveolar………. < pCO2• Reclutamiento alveolar(apertura alveolos colapsados): - Mejoría de la relación VA/Q….,aumenta Oxigenacion - < shunt y > CRF 4. EFECTOS HEMODINÁMICOS: - Disminuye precarga( al disminuir retorno venoso) - Disminuye postcarga VI.( > Grad. Pres. VI y art.

Extratorác)-

• Datos desde 1830• 50’s se difundió el uso por

epidemias de polio (pulmón de acero)

• Poncho de acero y coraza torácica• Muchas limitaciones

BASES HISTÓRICAS

                        

• 80’s interes por VMNI por:– Enf. Neuromusculares– SAHS

• Sullivan: CPAP• 90’s avances tecnologicos y

estudios clinicos

Ventilación No Invasiva

* con presión negativa

* con presion positiva

• Generan presión negativa extratoracica que disminuye la presión intratoracica y permite la entrada de aire en los pulmones.

• Tipos de VPN:– Pulmón de acero– Poncho.– Coraza.

• Ef. 2º: Colapso de vía aérea superior.

Ventilación con presión negativa

Ventilación con presión negativa

• Volumétrico

• Presión

Ventilación con presión positiva

• Generan un volumen minuto prefijado

• Características de flujo y presión que dependerán de la frecuencia y ritmicidad elegidas

• Cambio de I a E cuando se alcance volumen establecido

Volumétrico

Presión positiva

• CPAP: presión positiva continua en todo el ciclo respiratorio.

• BiPAP: presión positiva continua con dos niveles de presión (I y E)

Modos de VNI con presión positiva

• Ventilación mecánica volumétrica– Volumen circulante de 4-8 ml/kg– Presión variable

• Ventilación con dos niveles de presión (BIPAP)– Presión inspiratoria: IPAP– Presión espiratoria: EPAP– Presión constante, volumen variable

• Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

• SAOS: mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la

fase REM del sueño. • Pacientes con fracaso respiratorio agudo

hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica (edema agudo pulmonar)

UTILIDAD CPAP

CPAP y SAOS

Evita el colapso alveolarEvita el colapso alveolar

Disminuye la resistencia de la vía aérea superiorDisminuye la resistencia de la vía aérea superior

Aumenta la Capacidad Residual Funcional Aumenta la Capacidad Residual Funcional

Aumenta la Oxigenación ArterialAumenta la Oxigenación Arterial

Contrarresta PEEP intrínsecaContrarresta PEEP intrínseca

Disminuye el Trabajo Respiratorio Disminuye el Trabajo Respiratorio

CPAP

• Se pueden abrir alveolos colapsados, reclutándose zonas hipoventiladas.

• Disminuye el trabajo respiratorio: – Soporte a la musculatura inspiratoria – Aumento de la capacidad residual

funcional (CRF)

Interfase

Interfase

• Tipos: – Mascarilla nasal. – Mascarilla facial.– Almohadillas nasales

– Casco.

Mascarillas

Ellis E, Bye P, Brudere JW y cols. Treatment ofrespiratory failure during sleep in patients with

neuromuscular disease: positive pressure ventilationthrough a nose mask. Am Rev Respir Dis

1987;135:523-524.

• Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado.

• Ser de un material cómodo y que no le produzca escaras.

• Es conveniente que usen mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel.

• Evitar alergias por parte del paciente. • Son preferibles las de silicona a las de látex.

OTROS COMPONENTESArnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos.

Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.

                        

Indicaciones de VNI en la IRA ABSOLUTAS POSIBLES DISCUTIBLES EPOC agudizado .( A ) EPOC pH 7.30-7.35 IRA grave* sin hipercapnia ( pH 7.20-7.30) IRA en EAP ( A ) Enfermedad Caja Torácica ** IRA fracaso postextubacion Sindr. Hipoventilación** IRA grave en inmunodeprimidos Enfermedad Neuromuscular**• * Cociente presión art. 02/ Fi02 < 250 .

• ** Si hay Hipercapnia y acidosis respiratoria

Indicaciones :

TIPO I :HIPOXEMIA. Dependencia vital del SV.

TIPO II : HIPERCAPNIA.No Dependencia vital.

EPOC AGUDIZADA

pH < 7.20 pH = 7.20-7.30

pH > 7.30

Tratamiento Medico

VMI

VNIFracaso Exito

Fracaso Exito

Seguir

Parada cardio-respiratoriaParada cardio-respiratoriaInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaArritmia graveArritmia graveDepresión de concienciaDepresión de concienciaFalta de cooperación del pacienteFalta de cooperación del pacienteTrauma cráneo-encefálico o maxilofacialTrauma cráneo-encefálico o maxilofacialCirugía digestiva recienteCirugía digestiva recienteAlto riesgo de aspiraciónAlto riesgo de aspiraciónIncapacidad de eliminar secrecionesIncapacidad de eliminar secreciones

CRITERIOS DE EXCLUSIONCRITERIOS DE EXCLUSION

Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166Consensus Conference on NIPPV. Int Care Med 2001; 27:166

Complicaciones

• Conjuntivitis y Rinitis. • Lesiones dérmicas faciales. • Necrosis en el puente nasal. • Distensión gástrica. • Vómito y aspiración. • Intolerancia psicológica a la

mascara.

               

                                     

               

                                     

SELECCION:• Qué paciente ?? Enfermedad.Tipo (I,II)

•Cómo lo ventilo ?? CPAP,BiPAP • Qué interfase uso ?? Nasal,Oronasal,Facial total

SELECCIONPROTOCOLO

Guia aplicacion

PROGRAMACION VNI

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA VMNI EN URGENCIAS.

Protocolo

1. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad.

2. Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama.

3. Monitorizar el electrocardiograma (ECG), la presión arterial no invasiva (PANI), la frecuencia respiratoria (Fr) y la SpO2 por pulsioximetría.

4. Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato.

5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de comienzo.

Programa inicial:

* BIPAP: empezar con una IPAP de 8 cmH2O, una EPAP de 4cmH2O, 4-8 respiraciones mandatorias, flujo de O2 a 4-8L/min. o el necesario para una SpO2 > 90%.* CPAP: comenzar con 5 cmH2O.

7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que él mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.

8. Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar laserosiones o las úlceras por presión o decúbito.

9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.

10. Programa básico ulterior:

- Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta obtener un volumencorriente (Vc) 7 mL/Kg., una Fr < 25 rpm, menor disnea yuso de los músculos accesorios (ECM) y confortabilidad.

- Regular la EPAP de 2 en 2 cmH2O para que no hayainspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca(PEEPi) o auto-PEEP está compensada.

11. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.

12. Ajustes y correcciones:- Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH2O (máximo 8-12 cmH2O) hasta SpO2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2.

- Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cmH2O).

-Si desadaptación: -a) hay contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP; b) hay contracción de los músculos abdominales (espiración activa):bajar IPAP; c) inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensarla auto-PEEP (máximo 8 cmH2O).

- si el Vc es bajo: ajustar la máscara, evitar presiones pico mayor de 30 cmH2O, permitir fugas si el Vc espirado es adecuado.

13. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensiónabdominal, nauseas, vómitos).

14. Hacer 1 hora después gasometría arterial o venosa si la SpO2 esfiable y > 90%.

15. Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica a pesar de haber efectuado todos los ajustes y correcciones,considerar cambiar el modo de VMNI y consultar con UCI.

Nivel de CPAP Nivel de CPAP Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta Aumentos de presion cada 2-3 cm H20,hasta ObjetivosObjetivos Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90%Fi02 < 50% y/o p02 60 ó Sat.02 : 90% Frecuencia respiratoria < 25 rpm.Frecuencia respiratoria < 25 rpm. Desaparición musculos accesoriosDesaparición musculos accesorios Disminucion de la disneaDisminucion de la disneaMejoria del disconfortMejoria del disconfort

ALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVAALGORITMO APLICACIÓN CPAP NO INVASIVA

① El Edema Pulmonar Cardiogénico es una insuficiencia del Ventrículo Izquierdo

HIGH BLOOD PRESSURE

Es una enfermedad

de evolución a largo

plazo

② En crisis agudas, la presión es tan alta, que la única posibilidad es que el plasma invada los alvéolos

③ Esto es un Edema Pulmonar cardiogénico

« el ahogado con los pies secos »

②

ALTA PRESION

SANGUINEA

①

CPAP

Presion Intratoracic FRC

Retorno Venoso postcarga VI PaO2 Trabajo Resp.

Funcion Cardiaca congestion pulmonar

EFECTOS CPAP

Sin PEEP Con PEEP

Efecto de la PEEP y Efecto de la PEEP y dimension cardiacadimension cardiaca

EFECTOS ADVERSOS DE LA EFECTOS ADVERSOS DE LA

VENTILACIÓNVENTILACIÓN. . Retorno venosoRetorno venoso

+ + ++

Retorno venoso Volumen circulante

Hipotensión arterial

Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema *.

Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004.Park, Marcelo MD

Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure

delivered by face mask

AD Bersten NEJM Volume 325:1825-1830 December 26, 1991

In patients without cardiogenic shock, nasal CPAP lead to an early improvement in oxygenation and hemodynamics, and decreased the mortality rate. Early and active respiratory Early and active respiratory management is recommended in patients with management is recommended in patients with pulmonary edemapulmonary edema

Estudios randomizados• NIPSV mejora los

parámetros clínicos y de intercambio de gases en el fallo respiratorio del EAPc

• Reduce la tasa de IOT en el grupo de pacientes con hipercapnia

• No se demostró mejoría en la mortalidad hospitalaria

Nava S, et al. Noninvasive Ventilation in Cardiogenic Pulmonary Edema. A Multicenter Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37

Conclusiones BTS-Guideline sobre VNI-CPAP

en EAP

• CPAP ha mostrado ser eficaz en pacientes con EAP que permanecen hipóxicos a pesar de tratamiento médico máximo. BIPAP debe reservarse para pacientes que no responden adecuadamente a CPAP.

BTS Guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211

• Conclusiones

CPAP puede ser util en la mayoria de los pacientes con EAPc

NPPIV es mas eficaz cuando la PaCO2 es elevada

CPAP y NPPIV son una alternativa válida al tratamiento

convencional, disminuyendo la necesidad de

Intubación

CPAP de Boussignac-Vygon

• Sistema no mecánico que utiliza una válvula de PEEP virtual que crea una presión continua por el efecto jet generado al inyectar un flujo de gas en el interior de un cilindro a través de 4 microcanales existentes en su pared, creándose en su interior un efecto de diafragma por presión positiva

• Para modificar la CPAP sólo es necesario variar la cantidad de gas inyectado.

• La humidificación no es necesaria

O2

AIRE

CPAP BOUSSIGNAC

VENTURI + BERNOULLI

Disposición paralela , crean una cámara de tipo Venturi regida por el principio de Bernoulli : Ya que el orificio de entrada a la cámara es mayor que el de salida, se establece un gradiente de presión.

COMO FUNCIONA LA CPAP VYGON BOUSSIGNAC ?

15 l/min.

CPAP

3-4 cmH20

P

R

E

S

I

O

N

GAS INYECTADO L/ MIN

CM H20

9

8

7

6

4

5 10 15 20 25 30

3

2

1

5

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS

Peso: 10 gr.Peso: 10 gr.

Medidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mmMedidas: Longitud 50 mm/Diámetro 20 mm

Sistema abiertoSistema abierto

Válvula « Virtual » Válvula « Virtual » 

Conexión 1 verde: generador de presiónConexión 1 verde: generador de presión

Conexión 2: para control de la presión de la Conexión 2: para control de la presión de la CO2 y adicción al O2CO2 y adicción al O2

Flujo máximo: 30 l/min. Flujo máximo: 30 l/min.

Flujo pico: 180 à 300 l/minFlujo pico: 180 à 300 l/min..

SISTEMA CPAP VYGON BOUSSIGNAC

Ventajas CPAP Boussignac

• Dispositivo de manejo sumamente simple• Presenta un espacio muerto y un volumen muy

bajo• Es un sistema abierto que permite al paciente

toser y comunicarse• La válvula virtual permite reducir el trabajo

respiratorio del paciente• Ofrece la posibilidad de hacer pasar una sonda de

aspiración o efectuar broncoscopias bajo CPAP• La conexión a la fuente gaseosa se hace con la

ayuda de un simple prolongador• La regulación de la presión se realiza aumentando

o disminuyendo el caudal de aporte gaseoso

INDICACIONES DE

LA CPAP:

•EDEMA AGUDO DE PULMON

•Atelectasias•Weaning <<DESTETE>> ventilación mecaníca

CPAP Boussignac

Es necesario el control de la

presión

IMPORTANTE !

CAUDALIMETRO DE 30 l.

① Después de haber colocado la válvula de CPAP en la mascarilla, conectar la extensión al caudalímetro de 30 L, ya fijado a la botella.

② Colocar la mascarilla sobre la cara del paciente fijándola con el arnés y abriendo el flujo hasta 15 L/min.

③ Buscar posibles fugas asegurando la fijación del arnés e hinchando o deshinchando el reborde de la mascarilla.

④ Abrir progresivamente la llave del caudalímetro hasta obtener la presión al estado del paciente (presión media de 5 a 7,5 cm de H2O).

Determinantes y limitaciones de la VNI en

Urgencias

• Paciente: adecuada selección de pacientes: suficiente estímulo respiratorio, ser capaz de proteger su vía aérea, colaborar para tolerar la máscara y sincronizarse con la máquina, no estar en situación crítica, fallo respiratorio reversible a corto plazo

• Técnica: se requiere formación y experiencia en la VNI

• Tiempo: la VNI tiene una ventana de Tiempo óptimo en la que hay una respuesta favorable, fuera de la cual es inútil o, incluso, perjudicial su aplicación

Determinantes y limitaciones de la VNI en

Urgencias

• Lugar: los requisitos mínimos para utilizarse en Urgencias son:

- Experiencia del personal– Conocimientos clínicos, fisiopatológicos y de los

equipos de ventilación

– Disponibilidad de recursos• Humanos: médicos y enfermera/os suficientes• Técnicos: capacidad para adecuar la

monitorización (ECG, SpO2, PANI)

– Posibilidad de soporte ventilatorio invasivo