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TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans
19728PR0010709Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):
Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual NA
Familiar NADeducible Anual (Medicamentos Recetados)
Individual $200 Familiar $400 Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual $6,350 Familiar $12,700
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente $0.00Enfermedad $50.00
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental $50.00
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) $100.00
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) $100.00
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility ) $100.00
Asistente Quirúrgico 25%
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra) $5.00
Especialista $10.00
Sub Especialista $10.00
Siquiatra $10.00Sicólogo $10.00Podiatra $10.00
Quiropráctico $10.00
Audiólogo $10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans
19728PR0010709
Optómetra $10.00
Facilidad Ambulatoria $50.00Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica $10.00
Procedimientos Endoscópicos$10.00/Oficina Médica
$50.00/Facilidad
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia $0.00
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física $5.00
Terapia Respiratoria $5.00
Cuidado de Salud en el Hogar $5/25%
Equipo Médico Duradero 25%
Manipulaciones de Quiropráctico $5.00Salud Mental
Terapia de Grupo $10.00
Visitas Colaterales $10.00
FarmaciaNivel 1 $5.00
Nivel 2 $10.00Nivel 3 $25.00Nivel 4 25%Nivel 5 35%Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MAB N/AMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)- N/APrograma de Medicamentos Por Correo
Nivel 1 $10.00
Nivel 2 $20.00Nivel 3 $50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans
19728PR0010709
Nivel 4 25%
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios 25%
Rayos X 25%
Pet Scan o PER CT / SPECT 25%
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer) $0.00
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas $0.00
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) $0.00
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) $0.00Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños) $10.00
Pruebas diagnósticas oftalmológicas $10.00
Ambulancia Aérea en Puerto Rico $50.00
Servicios de emergencias en los Estados Unidos $50.00
Visitas a doctores en naturopatía $10.00
Biopsia del seno $50.00
Autismo
Visita Médica $10.00
Laboratorios / Rayos X 25%
Terapia Física $5.00
Terapia del Habla $10.00Terapia Ocupacional $10.00Servicios Preventivos $0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLESPlatinum Plans
19728PR0010709
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico 25%
Tratamiento $10.00
Facilidades $100.00
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica $100.00
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista $10.00
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo 0%
Mantenedores de Espacio 0%
Cubierta de Vision adicional N/A
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011709
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011709
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011709
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011709
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012709
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012709
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012709
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012709
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010711
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010711
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010711
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010711
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011711
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011711
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011711
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011711
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012711
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012711
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012711
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012711
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010714
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010714
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010714
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010714
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011714
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011714
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011714
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011714
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012714
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012714
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012714
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012714
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010715
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010715
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/20%
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$35.00
30%
40%
N/AN/A
$10.00
$20.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010715
30%
20%
20%
20%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
20%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010715
20%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011715
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011715
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/20%
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$35.00
30%
40%
N/AN/A
$10.00
$20.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011715
30%
20%
20%
20%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
20%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011715
20%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012715
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012715
$10.00
$25.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/20%
20%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$10.00$35.00
30%
40%
N/AN/A
$10.00
$20.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012715
30%
20%
20%
20%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
20%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012715
20%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010716
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010716
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010716
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010716
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011716
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011716
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011716
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011716
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012716
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012716
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012716
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012716
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010717
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010717
$15.00
$25.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010717
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010717
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011717
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011717
$15.00
$25.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011717
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011717
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012717
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012717
$15.00
$25.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$10.00$25.00
25%35%
N/AN/A
$10.00
$20.00$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012717
25%
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012717
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010719
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010719
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010719
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010719
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011719
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011719
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011719
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011719
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012719
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012719
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012719
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012719
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010720
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010720
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010720
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010720
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011720
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011720
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011720
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011720
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012720
NA
NA
$200 $400
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012720
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012720
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012720
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010721
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010721
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010721
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010721
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011721
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011721
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011721
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011721
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012721
NA
NA
NANA
$3,500 $7,000
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012721
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012721
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012721
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010722
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010722
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030%
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010722
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010722
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011722
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011722
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030%
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011722
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011722
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012722
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012722
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030%
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012722
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012722
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010723
NA
NA
NANA
$3,400 $6,800
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010723
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010723
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010723
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011723
NA
NA
NANA
$3,400 $6,800
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011723
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011723
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011723
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012723
NA
NA
NANA
$3,400 $6,800
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012723
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012723
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012723
30%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010724
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010724
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010724
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010724
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011724
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011724
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011724
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011724
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012724
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012724
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012724
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012724
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010725
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010725
$12.00
$25.00$12.00
$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/25%
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010725
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$25.00
$12.00
25%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010725
25%
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011725
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011725
$12.00
$25.00$12.00
$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/25%
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011725
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$25.00
$12.00
25%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011725
25%
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012725
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012725
$12.00
$25.00$12.00
$12.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/25%
25%
$8.00
$12.00
$12.00
$10.00
$20.00$35.00
25%
N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012725
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$25.00
$12.00
25%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012725
25%
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010726
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010726
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010726
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010726
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011726
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011726
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011726
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011726
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012726
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012726
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012726
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012726
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010729
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010729
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010729
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010729
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011729
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011729
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011729
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011729
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012729
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012729
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012729
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012729
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010730
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010730
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010730
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010730
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011730
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011730
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011730
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011730
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012730
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012730
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012730
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012730
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010731
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010731
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010731
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010731
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011731
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011731
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011731
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011731
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012731
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012731
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$25.0020%
N/AN/A
$20.00
$50.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012731
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$25.00
$25.00
$10.00
$25.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012731
25%
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010732
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010732
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010732
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010732
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011732
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011732
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011732
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011732
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012732
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012732
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012732
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012732
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010733
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010733
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010733
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010733
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011733
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011733
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011733
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011733
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012733
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012733
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012733
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012733
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010734
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010734
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010734
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$35.00
$35.00
$10.00
$50.00
$10.00
30%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010734
30%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011734
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011734
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011734
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$35.00
$35.00
$10.00
$50.00
$10.00
30%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011734
30%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012734
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012734
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012734
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$35.00
$35.00
$10.00
$50.00
$10.00
30%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012734
30%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010735
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010735
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010735
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010735
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011735
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011735
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011735
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011735
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012735
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012735
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012735
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012735
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010737
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010737
$15.00
$25.00$15.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010737
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010737
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011737
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011737
$15.00
$25.00$15.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011737
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011737
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012737
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$25.00
$50.00
$50.00
$50.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012737
$15.00
$25.00$15.00
$10.00/Oficina Médica$25.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$10.00
$20.00$35.00
25%N/AN/A
$20.00
$40.00$70.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012737
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$25.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012737
25%
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010738
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010738
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010738
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$35.00
$35.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010738
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011738
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011738
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011738
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$35.00
$35.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011738
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012738
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$35.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012738
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012738
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$35.00
$35.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012738
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010739
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010739
$12.00
$50.00$12.00
$12.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/30%
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010739
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$50.00
$12.00
30%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010739
30%
$12.00
$100.00
$100.00
$12.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011739
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011739
$12.00
$50.00$12.00
$12.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/30%
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011739
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$50.00
$12.00
30%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011739
30%
$12.00
$100.00
$100.00
$12.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012739
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$12.00$12.00$12.00
$12.00
$12.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012739
$12.00
$50.00$12.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$8.00
$8.00
$8/30%
30%
$8.00
$12.00
$12.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012739
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$12.00
$12.00
$50.00
$50.00
$12.00
$50.00
$12.00
30%
$8.00
$12.00$12.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012739
30%
$12.00
$100.00
$100.00
$12.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010740
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010740
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030% max $100
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010740
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010740
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011740
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011740
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030% max $100
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011740
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011740
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012740
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012740
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$20.0030% max $100
N/AN/A
$10.00
$40.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012740
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012740
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010741
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010741
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010741
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010741
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011741
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011741
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011741
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011741
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012741
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012741
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012741
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012741
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010742
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010742
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010742
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010742
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011742
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011742
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011742
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011742
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012742
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012742
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25%
N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012742
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012742
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010743
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010743
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010743
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010743
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011743
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011743
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011743
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011743
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012743
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012743
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/25%
25%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012743
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
25%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012743
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010744
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010744
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010744
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010744
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011744
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011744
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011744
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011744
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012744
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012744
$10.00
$50.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020%
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012744
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$50.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012744
25%
$10.00
$100.00
$100.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010745
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010745
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010745
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010745
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011745
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011745
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011745
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011745
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012745
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012745
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$10.00
$10.00
$10/30%
30%
$10.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012745
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$10.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012745
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010746
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010746
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010746
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010746
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011746
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011746
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011746
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
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$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
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30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011746
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012746
NA
NA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012746
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/30%
30%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012746
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
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$50.00
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$50.00
$15.00
30%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012746
30%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
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$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010747
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
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25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010747
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010747
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010747
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011747
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
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25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011747
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011747
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
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$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011747
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012747
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012747
$15.00
$75.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012747
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$75.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012747
25%
$15.00
$150.00
$150.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010748
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010748
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010748
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010748
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011748
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
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25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011748
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011748
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011748
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012748
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012748
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012748
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012748
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010749
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010749
$10.00
$75.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010749
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$75.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010749
25%
$10.00
$150.00
$150.00
$10.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011749
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011749
$10.00
$75.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011749
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$75.00
$10.00
25%
$5.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011749
25%
$10.00
$150.00
$150.00
$10.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012749
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$75.00
$150.00
$150.00
$150.00
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$5.00
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$10.00
$10.00$10.00$10.00
$10.00
$10.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012749
$10.00
$75.00$10.00
$10.00/Oficina Médica$75.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$10.00
$10.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012749
30%
30%
30%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$10.00
$10.00
$50.00
$50.00
$10.00
$75.00
$10.00
30%
$10.00
$10.00$10.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012749
30%
$10.00
$150.00
$150.00
$10.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010750
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010750
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010750
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010750
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011750
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011750
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011750
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011750
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012750
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$50.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012750
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.00$30.00
25% max $300N/AN/A
$10.00
$30.00$60.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012750
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$50.00
$50.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012750
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
$75 descuento + 20% descuento sobre $75
$90 descuento + 15% descuento sobre $75
$90 descuento
$90 descuento
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0010751
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0010751
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0010751
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0010751
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
N/A
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0011751
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0011751
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0011751
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
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$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0011751
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 447
$10
No cubierto
No cubierto
No cubierto
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Deducible y Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP):Deducible Anual (Beneficios Médicos)
Individual
FamiliarDeducible Anual (Medicamentos Recetados)
IndividualFamiliarGasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos + Medicamentos:Individual
Familiar
Beneficios Esenciales de SaludServicios de Emergencia
Accidente
Enfermedad
Hospitalización
Parcial incluyendo Salud Mental
Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )
Asistente Quirúrgico
Servicios Ambulatorios
Médico de Cuidado Primario (Generalista, Pediatra, Médico de Familia, Internista , Ginecólogo u Obstetra)
Especialista
Sub Especialista
Siquiatra
SicólogoPodiatra
Quiropráctico
Audiólogo
Platinum Plans
19728PR0012751
NANA
NANA
$6,350 $12,700
$0.00
$25.00
$50.00
$100.00
$100.00
$100.00
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$15.00$15.00$15.00
$15.00
$15.00 cada prueba
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Optómetra
Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica
Procedimientos Endoscópicos
Servicios ambulatorios para tratamiento de cáncer, incluyendo radioterapia y quimioterapia
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Medico Duradero
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Cuidado de Salud en el Hogar
Equipo Médico Duradero
Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
Terapia de Grupo
Visitas Colaterales
FarmaciaNivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Medicamentos especializados
Max Allowable benefit / coinsurance after MABMedicamentos Fuera del Recetario (OTC)-
Programa de Medicamentos Por Correo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Platinum Plans
19728PR0012751
$15.00
$50.00$15.00
$15.00/Oficina Médica$50.00/Facilidad
$0.00
$5.00
$5.00
$5/25%
25%
$5.00
$15.00
$15.00
$5.00
$15.0020% max $200
N/AN/A
$10.00
$30.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Nivel 4
Servicios de laboratorio y Rayos X
Laboratorios
Rayos X
Pet Scan o PER CT / SPECT
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer)
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis)
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción (adultos y niños)
Pruebas diagnósticas oftalmológicas
Ambulancia Aérea en Puerto Rico
Servicios de emergencias en los Estados Unidos
Visitas a doctores en naturopatía
Biopsia del seno
Autismo
Visita Médica
Laboratorios / Rayos X
Terapia Física
Terapia del Habla
Terapia Ocupacional
Servicios Preventivos
Platinum Plans
19728PR0012751
25%
25%
25%
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$15.00
$15.00
$25.00
$25.00
$15.00
$50.00
$15.00
25%
$5.00
$15.00$15.00$0.00
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.
Equipo Médico
Tratamiento
Facilidades
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Incluidos como parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
Diagnóstico y Preventivo
Mantenedores de Espacio
Cubierta de Vision adicional
Examen
Lentes
Montura
Lentes de contacto
Convencionales
Desechables
Médicamente necesario
Platinum Plans
19728PR0012751
25%
$15.00
$100.00
$100.00
$15.00
0%
0%
VIS 486
$15 copago
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