COPAGOS, CUOATAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION.

Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo definido en el numeral 3º del artículo 160 y el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, y el Acuerdo 260 del CNSSS, están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.

Las condiciones para la prestación del Plan Obligatorio de Salud ofrecidas por una EPS o EPSS deberán enmarcarse dentro de los criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en lo referente a copagos y cuotas moderadoras.

De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, y el parágrafo del artículo 3º del Acuerdo 260 del CNSSS, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.

Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. Y, en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.

Las cuotas moderadoras son aplicables únicamente a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios en el Régimen Contributivo, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del Régimen Contributivo y los afiliados al Régimen Subsidiado, según lo establecido en el artículo 3º y 11º del Acuerdo 260 del CNSSS.

De esta manera, el afiliado cotizante, tan solo tendrá obligación de cancelar cuotas moderadoras, por los servicios sujetos a éstas, y no copagos, los cuales solo se cobrarán al cotizante por la atención de sus beneficiarios. Todas las EPS o EPSS estarán obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, deberán respetarse los siguientes principios básicos:

1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.

2. Información al usuario. Las EPS o EPSS deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas

moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deben publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.

Conforme al numeral 2º del artículo 5º, y el parágrafo 1º del artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS, todas las EPS o EPSS deben establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este.

3. Aplicación general. Las EPS o EPSS, aplican sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo en mención.

4. No simultaneidad. En ningún caso pueden aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

Las EPS o EPSS pueden organizar y establecer la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 260 del CNSSS, sin que se requiera autorización previa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

No obstante, todas las EPS y EPSS deben establecer y hacer público en un medio masivo de información, por lo menos una vez al año, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificación a este.

Igualmente pueden establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con los prestadores de servicios de salud en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS o EPSS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado, tal y como lo dispone el inciso 3º del artículo 13 de la norma en comento.

Las EPS o las EPSS, deben aplicar sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidas.

Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.

Si una EPS o EPSS o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota moderadora, o como Copago, valores que excedan lo definido por la norma o lo definido por el contrato de prestación de servicios de salud, en sus montos máximos por evento, o en sus montos máximos por año calendario, se entenderá, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicará el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades

competentes, sin perjuicio de la asunción de la responsabilidad por parte de la EPS o EPSS o prestador, que se derive del caso, de la aplicación de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolución de los recursos que en exceso se hayan cobrado.

Cuotas moderadoras.

De conformidad con lo definido por el artículo 1º del Acuerdo 260 del CNSSS, las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS en el Régimen Contributivo; se crean con el fin de que los usuarios del Régimen Contributivo, no desborden los servicios de salud y moderen la utilización de estos.

Así, las cosas, tendrán cuota moderadora la consulta externa, general, médica, paramédica y especializada, los servicios de odontología, laboratorios, medicamentos, imágenes diagnósticas por imagenología y urgencia no vitales, según el ingreso o salario base de cotización del afiliado cotizante, de conformidad con lo descrito en los artículo 6º y 8º del Acuerdo 260 del CNSSS, de la siguiente manera: Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo diario legal vigente, y para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

Cuotas moderadoras en el régimen contributivo

SALARIO BASE COTIZACIÓN(en SMMLV*)

CUOTA MODERADORA(en SDMLV*)

Menos 2 11,7%De 2 a 5 46,1%Más de 5 121,5%

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación.

Para efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior tal y como lo establece el parágrafo del artículo 8º de la norma en comento.

Con relación a la fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una

misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

Respecto a exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante, la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

Mientras que, con relación a exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

En ningún caso se podrá suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras, de conformidad con lo definido por el parágrafo 2º del artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS.

No obstante, las EPS, en todo caso deberán contar con un sistema de información que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un año calendario esté exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio de los aquí previstos con excepción de la consulta externa médica conforme a lo estipulado por el inciso 1º del artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS.

Así mismo, y de conformidad con el inciso 2º del artículo 13 de la norma en cuestión, las EPS, se encuentran en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de órdenes de ayudas diagnósticas o de fórmulas de medicamentos con dos o menos ítems.

Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas tales como los programas de hipertensión o club de hipertensos, el programa de diabéticos, el programa de epilépticos, el control prenatal y el control de crecimiento y desarrollo, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios, tal y como lo establece el parágrafo 2º del artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS.

De esta manera, no existirá cobro de cuotas moderadoras, para inscritos en programas con guías de atención integral. Conforme a lo solicitado por la accionante, por padecer de cáncer de colon, (enfermedad de alto costo) no le deberían cobrar copagos ni cuotas moderadoras, pero no informa si está inscrita en un programa de atención

integral como debía estarlo. Así las cosas, si la señora Dora Helena esta inscrita en un programa especial está eximida de cuotas moderadoras y por supuesto de copagos.

De otra parte, como servicio de alto costo para el tratamiento del cáncer el Acuerdo 08 de 2009 artículo 52 numeral 9 sólo incluyó la Quimioterapia y Radioterapia.

En ningún caso, de acuerdo con lo definido por el parágrafo 1º del artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS, podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias, en todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar la cuota moderadora correspondiente.

Tampoco habrá cobro de cuotas moderadoras en los siguientes casos:

• Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

• Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

• Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

Copagos.

De otra parte, los copagos, a que están obligados los beneficiarios en el régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2º del Acuerdo 260 del CNSSS. Estos, según artículo 7º del Acuerdo 260 del CNSSS, se aplican a:

1. Los servicios y procedimientos no quirúrgicos del POS que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa por médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la

del médico tratante, y exámenes de Diagnóstico por Imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

2. Los servicios del POS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias,

3. Los procedimientos no quirúrgicos necesarios para rehabilitación, como las Terapias (Física, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras);

4. Las imágenes diagnósticas invasivas tales como el procedimiento de Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste;

5. Los procedimientos de Odontología diferente a consulta, tales como la obturación y la endodoncia.

Por lo que, deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de:

1. Los servicios de promoción y prevención.

2. Los programas de control en atención materno infantil.

3. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Las enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a:

(i) La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

(ii) La consulta externa por médico especialista.

(iii) La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

(iv) Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

(v) Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La atención en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

7. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

8. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

9. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por los artículos 9º y 10º del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo 260 CNSSS).

Las terapias físicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, serán objeto del cobro de copagos y no de cotas moderadoras, ya que se trata de procedimientos no quirúrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenología.

Copagos en el régimen contributivo.

Los copagos en el régimen contributivo se pagarán según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPS con los PSS, de esta manera, el valor por concepto de copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes será el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, y para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.

Por lo que, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de estos, en el mismo año calendario por una patología específica, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no

podrán exceder del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente, del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, ni del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Así mismo, los copagos que cobren las EPS por los servicios que no están exentos de estos, en un año calendario por las diferentes patologías, sin importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán exceder del 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente; del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, del 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Copagos en el régimen contributivo

SALARIO BASE COTIZACIÓN(en SMMLV*)

COPAGO

(sobre Tarifas**)

COPAGO MAXIMO POR EVENTO(en SMMLV*)

COPAGO MAXIMO ANUAL(en SMMLV*)

Menos 2 11,5% 28,7 % 57,5%De 2 a 5 17,3% 115% 230%Más de 5 23% 230% 460%

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente** Tarifas = Las pactadas por la EPS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación.

La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la EPS o EPSS, estas, están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme a lo estipulado por el inciso 1º y 4º del artículo13 del Acuerdo 260 del CNSSS.

La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud.

Procedimientos de Recaudo de las Cuotas Moderadoras y de los Copagos.

Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado.

En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor.

No obstante, en materia de pago de Cuotas Moderadoras y Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011 enmarca en su artículo 139 los

deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema.

Así las cosas, el pago de las Cuotas Moderadoras y los Copagos, se constituye hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

PARAFISCALIDAD DE LAS CUOTAS MODERADORAS Y DE LOS COPAGOS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La H Corte Constitucional le ha dado la connotación a las Cuotas Moderadoras y los Copagos, de recursos parafiscales.

El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece:

“ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. <Artículo condicionalmente EXEQUIBLE> Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.

<Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el Sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4>.

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.

PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

Es así como la Corte Constitucional respecto de las Cuotas Moderadoras y los Copagos como ingresos de las EPS, manifestó en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA, lo siguiente:

“…. En cuanto se refiere al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que allí se tratan, tienen el carácter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar íntegramente a Fondos Comunes. (Resaltado fuera del texto original).

Por ello, en tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del Fondo de Solidaridad y Garantía, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestación del servicio.

Ahora bien, el parágrafo 1o. del artículo 182 de la Ley 100 de 1.993 establece que "Las Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad", por tratarse de recursos parafiscales…

Así las cosas, deberá hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del artículo 187 de la Ley 100 de 1.993 y el parágrafo 1o. del artículo 182 de la misma normatividad, en el sentido de declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda que parte de los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la atención del servicio de salud..” Corte Constitucional, sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA. (Resaltado y subrayado fuera del texto original).

Por lo anterior, los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, los copagos y las cuotas moderadoras, son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestación del servicio de salud. El diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma específica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de la renta parafiscal.

De la jurisprudencia trascrita surge una gran contradicción, la cual radica en que por un lado la H Corte Constitucional les da el status de recursos parafiscales a los copagos de destinación especifica al sector salud, con el agravante de que estos recursos no pertenecen a la EPS sino por el contrario al SGSSS, y por otro lado, exonere del pago de los mismos a los usuarios, sin tener en cuenta que al

ser considerados como recursos parafiscales deben ser obligatorios, necesarios para el sistema y por ende no puede exonerarse del cobro y pago de estos, ya que de ser exonerados en su cobro y pago, perderían su connotación de recursos parafiscales con destinación específica al sector salud y por el contrario se estaría desfinanciando el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

De esta manera queda claro que las cuotas moderadoras y los copagos se aplican para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud y que están definidos los servicios a los cuales deben ser aplicados pero no se pueden constituir en una barrera de acceso.

Ahora bien, en las decisiones de no cobrar el copago o la cuota moderadora, se debe solicitar que en esta decisión se aclare quien la debe asumir, ya que de lo contrario quien perdería dicho valor sería el prestador contratado o la EPS, generándose por ello un detrimento patrimonial de éste prestador o de la EPS a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atención de esta población y del pago de sus servicios es la Entidad Promotora de Salud.

En lo referente al cobro de cuotas moderadoras y copagos en el régimen subsidiado del sistema General de Seguridad Social en salud, se establece que de conformidad con lo contemplado por el artículo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, no existe exigencia del cobro de cuotas moderadoras en los servicios, que contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, fueren requeridos por el afiliado a este régimen. Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud contemplados por el POSS que reciban, a través de copagos, y no por cuotas moderadoras, los cuales serán establecidos según su clasificación por listado censal y según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén. Del mismo modo, los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud no contemplados o no cubiertos por el POSS que reciban, a través de cuotas de recuperación, y no por cuotas moderadoras ni por capagos, las cuales serán establecidas según su clasificación por listado censal y según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén

1. COPAGOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

Los copagos, a que están obligados los afiliados al régimen subsidiado, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema, de conformidad con el artículo 2º del Acuerdo 260 del CNSSSS. Estos, según artículo 7º del Acuerdo 260 del CNSSS, se aplican a:

1. Los servicios y procedimientos no quirúrgicos del POSS que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias, consulta externa médica, odontológica, paramédica y de

medicina alternativa aceptada, consulta externa por médico especialista, fórmula de medicamentos para tratamiento ambulatorio, exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante, y exámenes de Diagnóstico por Imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

2. Los servicios del POSS de atención hospitalaria y los procedimientos de cirugía que no tengan que ver con acciones de promoción y prevención, programas de atención materno infantil, programas de control de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias,

3. Los procedimientos no quirúrgicos necesarios para rehabilitación, como las Terapias (Física, respiratoria, ocupacional, de lenguaje, entre otras);

4. Las imágenes diagnósticas invasivas tales como el procedimiento de Endoscopia, rectoscopia y medios de contraste;

5. Los procedimientos de Odontología diferente a consulta, tales como la obturación y la endodoncia.

Por lo que, deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, con excepción de: (Artículos 18, 19 y 54 de la Ley 1438 de 2011, y el artículo 7º, Acuerdo 260 del CNSSS)

1. Los servicios de promoción y prevención.

2. Los programas de control en atención materno infantil.

3. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Las enfermedades catastróficas o de alto costo.

5. La atención inicial de urgencias.

6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras, enunciados en el artículo 6º del Acuerdo 260 del CNSSS, esto es a:

(i) La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

(ii) La consulta externa por médico especialista.

(iii) La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del

número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

(iv) Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.

(v) Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La atención en el servicio de urgencias que no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

7. Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, para los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2.

8. Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente.

9. La prestación de los servicios de salud física y mental para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente.

Las terapias físicas, respiratorias, ocupacionales, de lenguaje, serán objeto del cobro de copagos y no de cotas moderadoras, ya que se trata de procedimientos no quirúrgicos distintos a los sujetos a cuotas moderadoras, esto es, distintos a consultas, a laboratorios, o a imagenología.

El objetivo del copago no es el de racionalizar el adecuado uso del servicio de salud, fin que busca solamente la cuota moderadora. Pero cómo racionalizar la utilización de los servicios por parte de los afiliados al Régimen Subsidiado en Salud?, este objetivo deberá realizarlo la EPSS a través de las acciones de promoción, educación en salud y de prevención de la enfermedad, y a través de la información que de los deberes y derechos haga la EPSS a sus afiliados, con los que se deberá buscar que haya un adecuado manejo y acceso a los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad y de urgencias.

Los copagos en el régimen subsidiado se pagarán según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado, teniendo en cuenta el valor de las tarifas pactadas por la EPSS con los PSS, de esta manera, el valor por concepto máximo de copagos para afiliados del nivel 2 y 3 del Sisbén es del 10% del valor de la cuenta.

Por lo que, los copagos que cobren las EPSS por los servicios que no están exentos de estos, en el mismo año calendario por una patología específica incluida en el POSS, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no podrán exceder de medio salario mínimo legal mensual vigente, según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado.

Así mismo, los copagos que cobren las EPSS por los servicios que no están exentos de estos, en un año calendario por las diferentes patologías incluidas en el POSS, sin importar el número de servicios que se realicen por estas patologías, ni su cuantía, no podrán exceder de medio un (1) salario mínimo legal mensual vigente, según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el afiliado.

Copago en el régimen subsidiado.

Es importante aclarar que no hay norma alguna que establezca el valor de los copagos del nivel tres del sisben afiliado a subsidios parciales, tan solo pronunciamientos mediante concepto del Ministerio de la Protección Social, esto es, existe un vacío normativo que pudiere llevar a determinar que el nivel 3 del sisben, afiliado a subsidios parciales, no tuviera obligación alguna de pago al sistema regulado por la normatividad.

INSTRUMENTO DE FOCALIZACION SISBEN/LISTADO CENSAL

COPAGO

(sobre Tarifas**)

COPAGO MAXIMO POR EVENTO(en SMMLV*)

COPAGO MAXIMO ANUAL(en SMMLV*)

Sisben 2 10% ½ 1Sisben 3 10% ½ 1

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente** Tarifas = Las pactadas por la EPSS con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación.

El monto de copagos, se encuentra limitado por dos topes, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo evento y el máximo a cobrar por año calendario, según lo establecido por el numeral 3 del artículo 11 del Acuerdo 260 del CNSSS, entendiendo para el efecto “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo 260 CNSSS).

No habrá copagos para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo reemplace. (Inciso 3º, literal g, artículo 14º, Ley 1122 de 2007; Circular Externa No. 020 de 2007 del Ministerio de la Protección Social y ley 1438 de 2011 artículos 18, 19 y 54)

En esta norma, tan solo se estableció que no habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace; quiere decir que las Cuotas de recuperación establecidas por el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 se mantienen intactas en su cobro sobre los servicios no cubiertos por el POSS que requiera el afiliado al régimen subsidiado.

Por lo que, no serán objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artículo 6º del Acuerdo 415, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel I del SISBEN. (Inciso 1º, artículo 1º, Acuerdo 365 del CNSSS)

Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos (numeral 1º, artículo 11, Acuerdo 260 del CNSSS).

Sin olvidar que en el régimen subsidiado, según lo establece el artículo 12 del Acuerdo 260 del CNSSS, se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.

La totalidad de los recaudos por concepto de copagos pertenecen a la EPSS, estas, están en libertad para definir las frecuencias de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual deberán tener en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, conforme a lo estipulado por el inciso 1º y 4º del artículo13 del Acuerdo 260 del CSSS.

La responsabilidad del recaudo de los copagos es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. (Artículo 26, Decreto 4747 de 2007)

Las EPS podrán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPSS deberán aceptar el pago por cada evento si así lo solicita el afiliado. Inciso 3º, artículo 13º, Acuerdo 260 del CNSSS.

En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores cuando exista un recaudo efectivo de su valor. Artículo 26, Decreto 4747 de 2007.

Si una EPSS o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Copago, valores que excedan lo definido por la norma o lo definido por el contrato de prestación de servicios de salud, en sus montos máximos por evento, o en sus montos máximos por año calendario, se entenderá, que se

encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicará el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asunción de la responsabilidad por parte de la EPSS o prestador, que se derive del caso, de la aplicación de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolución de los recursos que en exceso se hayan cobrado.

De esta manera, en caso de existencia de tutelas o de requerimientos de la Defensoría del Pueblo, si la decisión es la de no cobrar a la usuaria el Copago correspondiente, se solicita que en esta decisión se aclare quien lo debe asumir, ya que de lo contrario quien perdería dicho valor sería el prestador de servicios de salud contratado o la propia entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado a la que se encuentra afiliada la usuaria del servicio, generándose por ello un detrimento patrimonial del prestador de servicios de salud o de la propia EPSS a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atención de esta población y del pago de sus servicios es la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, y a que el copago, no tiene otra finalidad más que la de ayudar a financiar el Sistema, y a que su no cobro, desfinanciaría no solo al sistema, sino la cadena de actores de éste, en el suministro de los servicios de salud.

Así mismo, en materia de pago de Copagos, es necesario tener en cuenta que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema.

Así las cosas, el pago de los Copagos, se constituye hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

1.1. PARAFISCALIDAD DE LOS COPAGOS EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La Honorable Corte Constitucional le ha dado la connotación a las Copagos, de recursos parafiscales.

El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece:

“ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. <Artículo condicionalmente EXEQUIBLE> Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras* y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos

mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.

<Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE> En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el Sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud<4>.

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.

PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

Es así como la Corte Constitucional respecto de los copagos como ingresos de las EPS manifestó en sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA, lo siguiente:

“…. En cuanto se refiere al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que allí se tratan, tienen el carácter de parafiscales y siempre deben ser destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan entrar a participar íntegramente a Fondos Comunes. (Resaltado fuera del texto original)

Por ello, en tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del Fondo de Solidaridad y Garantía, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud puedan atender los costos que se ocasionen con la prestación del servicio.

Ahora bien, el parágrafo 1o. del artículo 182 de la Ley 100 de 1.993 establece que "Las Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad", por tratarse de recursos parafiscales…

Así las cosas, deberá hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del artículo 187 de la Ley 100 de 1.993 y el parágrafo 1o. del artículo 182 de la

misma normatividad, en el sentido de declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda que parte de los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la atención del servicio de salud..” Corte Constitucional, sentencia C 542 de 1998, Magistrado ponente HERNANDO HERRERA VERGARA. (resaltado y subrayado fuera del texto original).

Por lo anterior, los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, los copagos y las cuotas moderadoras, son rentas parafiscales, las cuales son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para atender los costos que demande la prestación del servicio de salud. El diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma específica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de la renta parafiscal.

De la jurisprudencia trascrita surge una gran contradicción, la cual radica en que por un lado la H Corte Constitucional le da el status de recursos parafiscales a los copagos de destinación especifica al sector salud, con el agravante de que estos recursos no pertenecen a la EPS sino por el contrario al SGSSS, y por otro lado, exonere del pago de los mismos a los usuarios, sin tener en cuenta que al ser considerados como recursos parafiscales deben ser obligatorios, necesarios para el sistema y por ende no puede exonerarse del cobro y pago de estos, ya que de ser exonerados en su cobro y pago, perderían su connotación de recursos parafiscales con destinación específica al sector salud y por el contrario se estaría desfinanciando el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. CUOTAS DE RECUPERACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Las Cuotas de Recuperación, son los dineros que debe pagar directamente a los Prestadores de Servicios de Salud el usuario pobre no asegurado y el afiliado al régimen subsidiado que requiera un servicio no cubierto por el régimen subsidiado. Inciso 1º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995.

De esta manera, la atención de la población pobre no asegurada y las actividades no cubiertas por subsidios a la demanda, estará sujeta a cuotas de recuperación y deducibles. En ningún caso las cuotas de recuperación podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Numerales 2º y 4º, inciso 1º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995.

El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas establecidas en los contratos de prestación de servicios que para el evento se establezcan. Inciso 2º, artículo 18º, Decreto 2357 de 1995.

El monto de cuotas de recuperación, se encuentra limitado por un tope, no puede ser ilimitado, esto es, el máximo a cobrar por la atención de un mismo

evento, según lo establecido por los numerales 2º, y 3º, del artículo 18º del Decreto 2357 de 1995, entendiendo “por la atención de un mismo evento”, “el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario” (parágrafo, artículo 9º Acuerdo 260 CNSSS), así:

1. La población identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales pagarán el 5% del valor de los servicios.

2. La población identificada en el nivel dos (2) del SISBEN pagarán el 10% del valor de los servicios.

3. La población identificada en el nivel tres (3) del SISBEN pagarán hasta un máximo del 30% del valor de los servicios. Se ha entendido que la cuota de recuperación del nivel tres del sisben es del 30% para todos los efectos, sin considerar que la norma es muy clara en decir HASTA EL 30%, no el 30% del valor total de la atención.

Cuota de recuperación

INSTRUMENTO DE FOCALIZACION SISBEN/LISTADO CENSAL

CUOTA DE RECUPERACION

(sobre Tarifas**)

CUOTA DE RECUPERACION POR EVENTO (en SMMLV*)

Listado Censal 5% 1Sisben 1 5% 1Sisben 2 10% 2Sisben 3 Hasta el 30% 3

* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente** Tarifas = Las pactadas por el ET con los PSS o las del Manual Tarifario si el contrato es por capitación.

De esta manera, las cuotas de recuperación, que cobren los PSS por la atención de una misma patología específica, en el mismo año calendario, sin importar el número de servicios que se realicen por la patología específica, ni su cuantía, no podrán exceder el equivalente de un salario mínimo legal mensual vigente, a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes, en la población identificada en el nivel uno (1) del SISBEN o incluida en los listados censales, en la población identificada en el nivel dos (2) del SISBEN y en la población identificada en el nivel tres (3) del SISBEN, respectivamente.

Así mismo, corresponderá al prestador de servicios de salud contratado y al órgano máximo de dirección de salud de la entidad territorial competente, el deber de informar a la comunidad y a la respectiva alcaldía Municipal, la obligatoriedad de la identificación, a través de la aplicación de la Encuesta del Sisben o de su inclusión en el Listado Censal, que garantice, el reconocimiento del

nivel o condición de vida y la capacidad de pago, que permita su atención con el cobro de las Cuotas de Recuperación según su clasificación por el SISBEN o su inclusión en el Listado Censal.

Una vez esta población, sea identificada por el SISBEN o incluida en LISTADO CENSAL, pagarán cuotas de recuperación según la clasificación por listado censal y según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén que tenga el usuario.

La atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de cuotas de recuperación:

1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, según el numeral 1º del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995.

2. Para las madres gestantes y el niño menor de un año, según artículos 43 y 50 de la Constitución Política.

3. Para las acciones de salud pública colectiva.

4. Para la atención inicial de urgencias, según lo definido por el artículo 168 Ley 100 de 1993, el artículo 10º de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.

5. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida, las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública, según el artículo 13 de la Resolución 412 de 2000 y los incisos 1º y 2º del artículo 9º de la Resolución 3384 de 2000, excepto en los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de condiciones excepcionales o complicaciones de la enfermedades de interés en salud pública según el inciso 3º del artículo 9º de la Resolución 3384 de 2000.

6. Para los niños, niñas y adolescentes de nivel Sisben 1 y 2 con enfermedades catastróficas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de Ley 1438 de 2011.

7. Para los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente, según el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011.

8. Para las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional en los términos de la Ley 1258 de 2007, de acuerdo con lo definido por el artículo 54 de la Ley 1438 de 2011.

Si un Ente Territorial o prestador de servicios de salud contratado, procede a exigir como pago de Cuota de Recuperación valores que excedan de lo definido por la norma o de lo definido por el contrato de prestación de servicios de salud, en

sus montos máximos por evento se entenderá, que se encuentra llevando a cabo un PROCESO DE COBRO DE VALORES NO AUTORIZADO, que implicará el adelanto de las investigaciones a que haya lugar, y las denuncias pertinentes a las autoridades competentes, sin perjuicio de la asunción de la responsabilidad por parte del Ente Territorial o prestador, que se derive del caso, de la aplicación de las sanciones a que haya lugar, del orden contractual, administrativo, disciplinario, pecuniario y penal, entre otros, y de la devolución de los recursos que en exceso se hayan cobrado.

De esta manera, en caso de existencia de tutelas o de requerimientos de la Defensoría del Pueblo, si la decisión es la de no cobrar a la usuaria la Cuota de Recuperación correspondiente, se solicita que en esta decisión se aclare quien la debe asumir, ya que de lo contrario quien perdería dicho valor sería el prestador de servicios de salud contratado o el propio ente territorial competente, generándose por ello un detrimento patrimonial del prestador de servicios de salud o del propio ente territorial competente a costa del fallo, teniendo en cuenta que el responsable de la atención de los servicios no cubiertos por el POS subsidiado de esta población y del pago de estos servicios, es la Entidad Territorial competente, y a que el no cobro de la cuota de recuperación por este evento, desfinanciaría el suministro de los servicios de salud.

Así mismo, en materia de pago de Cuotas de Recuperación, es necesario advertir que la Ley 1438 de 2011, enmarca en su artículo 139 los deberes y obligaciones de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), entre los cuales se establece en su numeral 6º, el de realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definen dentro del Sistema.

Así las cosas, el pago de las Cuotas de Recuperación, se constituyen hoy, en un deber y una obligación legal de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).