T Sửa Đổi cho Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare ...ngôn ngữ chính không phải là...

H3237_17_MH_001Amend2_VIE_Approved_11162017 LTR017194VN00

Trang 1 / 5

Tờ Sửa Đổi cho

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017

Chứng Thưc̣ Bảo Hiểm/Sổ Tay Thành Viên

Tháng 11 năm 2017

Kính gửi Thành viên,

Đây là thông tin quan trọng về các thay đổi đối với khoản bao trả của Health Net

Cal MediConnect Plan

Trước đây, chúng tôi đã gửi cho quý vi ̣ Chứng Thưc̣ Bảo Hiểm (viết tắt là EOC)/Sổ Tay Thành

Viên cung cấp thông tin về phạm vi bảo hiểm của quý vi ̣ với tư cách người đăng ký trong

chương trình của chúng tôi. Bản câp̣ nhâṭ cho EOC/Sổ Tay Thành Viên này phản ánh sư ̣thay đổi

về phúc lợi của Health Net Cal MediConnect Plan. Ở bên dưới quý vi ̣se ̃tìm thấy thông tin câp̣

nhâṭ mô tả về thay đổi này. Vui lòng lưu giữ thông tin này để tham khảo.

Những thay đổi đối với EOC/Sổ Tay Thành Viên

Quý vi ̣có thể tìm thông tin này trong EOC/Sổ Tay Thành Viên 2017 của quý vị

Thông Tin Ban Đầu Thông Tin Cập Nhật Điều này có ý nghiã gì đối với quý vị?

Tại Chương 4, trang 85,

Mục D, "Bảng Phúc Lơị",

phúc lơị vâṇ chuyển Phi Y

Tế được liệt kê như sau:

Phúc lợi này cho phép vận

chuyển đến các dịch vụ

chăm sóc y tế bằng xe

khách, xe tắc xi, hoặc các

loaị hình vâṇ chuyển công

côṇg/tư nhân khác.

Quý vi ̣ se ̃có quyền tiếp

cận các chuyến môṭ chiều

không giới hạn mỗi năm.

Phúc lợi này cho phép vận

chuyển đến các dịch vụ

chăm sóc y tế bằng xe

khách, xe tắc xi hoăc̣ các

loại hình vận chuyển công

côṇg/tư nhân khác nếu

quý vị xác nhận rằng

không sẵn có các nguồn

lực khác.

Quý vị sẽ có quyền

tiếp cận chuyến đi khứ

hồi không giới hạn.

Tùy thuôc̣ vào dic̣h vu,̣

có thể cần phải đươc̣

cho phép trước.

Thay đổi này làm rõ thêm

các phúc lợi vận chuyển

hiện tại. Ngoài ra, một số

dịch vụ có thể cần có sự

cho phép trước.

/ 5

Tại Chương 4, trang 100,

Mục E, “Các phúc lơị

đươc̣ bao trả ngoài Health

Net Cal MediConnect”,

phúc lợi Chương Trình

Nha Khoa Medi-Cal được

liệt kê dưới dạng:

Phúc lơị nha khoa có sẵn

ở dic̣h vu ̣tính phí theo

mỗi dic̣h vu ̣Denti-Cal. Để

biết thêm thông tin, hoăc̣

nếu quý vi ̣ cần giúp tìm

nha si ̃chấp nhâṇ Denti-

Cal, vui lòng liên lac̣ với

đường dây Dic̣h Vu ̣

Khách Hàng Hưởng Phúc

Lơị Denti-Cal theo số

1-800-322-6384 (người sử

duṇg TTY goị

1-800-735-2922). Cuôc̣

goị này miêñ phí. Đaị

diêṇ chương trình nha

khoa Medi-Cal luôn sẵn

sàng hỗ trơ ̣quý vi ̣ từ 8 giờ

sáng đến 5 giờ chiều, từ

Thứ Hai đến hết Thứ Sáu.

Quý vi ̣ cũng có thể truy

câp̣ trang web Denti-Cal

tại địa chỉ

http://www.denti-

cal.ca.gov để biết thêm

thông tin.

Ngoài dic̣h vu ̣tính phí

theo mỗi dic̣h vu ̣

Denti-Cal, quý vị có thể

nhận được các phúc lợi

nha khoa thông qua

chương trình chăm sóc

nha khoa có quản lý. Các

chương trình chăm sóc

nha khoa có quản lý có

sẵn taị Haṭ Los Angeles.

Nếu quý vị muốn biết

thêm thông tin về các

chương trình nha khoa,

cần trợ giúp xác định các

chương trình nha khoa

của quý vị, hoặc muốn

thay đổi chương trình nha

khoa, xin vui lòng liên hệ

với Health Care Options

Các phúc lợi nha khoa có

sẵn trong hệ thống cung

cấp dịch vụ tính phí theo

mỗi dịch vụ, được gọi là

Denti-Cal. Để biết thêm

thông tin, hoăc̣ nếu quý vi ̣

cần giúp tìm nha si ̃chấp

nhâṇ Denti-Cal, vui lòng

liên lac̣ với đường dây

Dic̣h Vu ̣Khách Hàng

Hưởng Phúc Lơị

Denti-Cal theo số

1-800-322-6384 (người sử

duṇg TTY goị

1-800-735-2922). Cuôc̣

goị này miêñ phí. Đaị diêṇ

chương trình nha khoa

Medi-Cal luôn sẵn sàng

hỗ trơ ̣quý vi ̣ từ 8 giờ sáng

đến 5 giờ chiều, từ Thứ

Hai đến hết Thứ Sáu. Quý

vi ̣ cũng có thể truy câp̣

trang web Denti-Cal tại

địa chỉ http://www.denti-

cal.ca.gov để biết thêm

thông tin.

Nếu quý vị sống ở hạt

Sacramento hoặc Los

Angeles, các phúc lợi nha

khoa cũng sẵn có thông

qua chương trình chăm

sóc nha khoa có quản lý.

Nếu quý vị muốn biết

thêm thông tin về các

chương trình nha khoa,

cần trợ giúp xác định

chương trình nha khoa

của quý vị hoặc muốn

thay đổi các chương trình

nha khoa, xin vui lòng

liên lạc với Health Care

Options theo số

1-800-430-4263 (người

dùng TDD xin gọi số

Thay đổi này làm rõ thêm

cho hệ thống cung cấp

dic̣h vu ̣tính phí theo mỗi

dic̣h vu ̣Denti-cal. Thay

đổi này cũng thông báo

cho thành viên biết rằng

các phúc lợi nha khoa

cũng được cung cấp cho

các thành viên sống ở hạt

Sacramento hoặc Los

Angeles thông qua

chương trình chăm sóc

nha khoa có quản lý.

/ 5

theo số 1-844-580-7272

(người dùng TTY xin gọi

số 1-800-430-7077), từ

Thứ Hai đến hết Thứ Sáu,

8 giờ sáng đến 5 giờ

chiều. Cuộc gọi này

miễn phí.

1-800-430-7077), từ Thứ

Hai đến hết Thứ Sáu, từ

8 giờ sáng đến 5 giờ

chiều. Cuộc gọi này

miễn phí.

Quý vi ̣ không bắt buôc̣ phải thưc̣ hiêṇ bất kỳ hành đôṇg phản hồi nào đối với tài liêụ này, tuy

nhiên chúng tôi khuyến nghi ̣ quý vi ̣ nên giữ thông tin này để tham khảo về sau. Nếu quý vi ̣có

bất cứ thắc mắc nào, vui lòng goị cho chúng tôi theo số điêṇ thoaị 1-855-464-3571 (TTY: 711),

từ Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Ngoài giờ làm việc, vào cuối tuần và ngày

lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Se ̃có người phản hồi cuộc gọi của quý vi ̣vào ngày làm viêc̣ tiếp

theo. Cuộc gọi này miễn phí.

Health Net Community Solutions, Inc. là một chương trình bảo hiểm y tế ký hơp̣ đồng với cả

Medicare và Medi-Cal để cung cấp các phúc lơị của cả hai chương trình cho những người

đăng ký.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3571 (TTY: 711),

Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.

Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք

1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը

8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:

مابین (TTY: 711) 3571-464-855-1این اطالعات را میتوانید بطور مجانی به زبانهای دیگر دریافت کنید. به شماره

عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است. 8:00 صبح تا 8:00 دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات

본 정보를 무료로 다른 언어로 받을 수 있습니다. 주중(월-금) 오전 8:00시에서 오후

8:00시 사이에 1-855-464-3571 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. 통화는 무료입니다

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по

телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до

20:00. Звонки бесплатные.

/ 5

Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-855-464-3571

(TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag

sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m.

Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-3571

(TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.

Health Net Cal MediConnect tuân thủ luật dân quyền hiêṇ hành của liên bang và không phân biệt

đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc giới

tính. Health Net Cal MediConnect không loại trừ hoặc phân biệt đối xử vì chủng tộc, màu da,

nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, hoặc giới tính.

Health Net Cal MediConnect:

• Cung cấp hỗ trợ và dịch vụ miêñ phí cho người khuyết tật để

giao tiếp hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạn như thông dịch viên

ngôn ngữ ký hiệu có trình độ và thông tin bằng văn bản ở các

định dạng khác (bản in cỡ lớn, định dạng điện tử có thể truy cập,

các định dạng khác).

• Cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người có

ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, chẳng hạn như thông

dịch viên có trình độ và thông tin đươc̣ viết bằng các ngôn ngữ

khác.

Nếu quý vi ̣ cần các dic̣h vu ̣này, haỹ liên hệ với Trung Tâm Liên

Hệ Khách Hàng của Health Net Cal MediConnect theo số

1-855-464-3571 (TTY: 711), từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ Thứ

Hai đến hết Thứ Sáu. Ngoài giờ làm việc, vào cuối tuần và ngày

lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Se ̃có người phản hồi cuộc gọi

của quý vi ̣ vào ngày làm viêc̣ tiếp theo. Cuộc gọi này miễn phí.

/ 5

Nếu quý vi ̣ cho rằng Health Net Cal MediConnect đã không cung cấp các dịch vụ này hoặc đa ̃

phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình

traṇg khuyết tâṭ hoăc̣ giới tính, quý vi ̣ có thể nộp lời than phiền bằng cách gọi số nêu trên và cho

họ biết rằng quý vi ̣ cần giúp nôp̣ lời than phiền; Trung Tâm Liên Hê ̣Khách Hàng của Health Net

Cal MediConnect sẵn sàng giúp đỡ quý vi.̣

Quý vi ̣ cũng có thể nôp̣ khiếu naị về dân quyền lên Văn Phòng Dân Quyền, Bô ̣Y Tế và Dic̣h Vu ̣

Nhân Sinh của Hoa Kỳ, bằng phương thức điêṇ tử thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Naị của

Văn Phòng Dân Quyền, taị điạ chi ̉https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf hoăc̣ bằng cách

gửi thư qua đường bưu điêṇ hay goị điêṇ thoaị theo thông tin liên lạc sau đây: U.S. Department

of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building,

Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Mâũ khiếu naị có sẵn taị http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

H3237_17_AGAmend_VIE_Approved_10262017 LTR016914VN00

Trang 1 / 6

T� �� ‴� �㠠o�㠠�㠠n㠠 �rn㠠 He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne�� 㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �ed��re�

�ed��d檰2017

�㠠�n㠠 T㠠�� ‴o H��m �E䁨�檰晦�‴ ��ㄠ T㠠�n㠠 v��n

T㠠án㠠 10 năm 2017

��㈠ �� ㈠�㈠ ��‴

Đây là thông tin quan trọng về các thay đổi đối với phạm vi bảo hiểm trong chương trìnhHealth Net Cal MediConnect của quý vị

Tr�㈠� �‹ㄠ‹ �㠠n㠠 �� ㈠㠠�� 㠠o �㈠㜸 v㈠ �㠠�n㠠 �㠠�� ‴o 㠠��m �v�� u� E䁨�檰晦�‴ ��ㄠ T㠠�n㠠v��n �㈠n㠠 ��p �㠠�n㠠 ��n v� p㠠�m v� �‴o 㠠��m �‴� �㈠㜸 v㈠ v㈠� �� á�㠠 n㠠�� ăn㠠 �㜸 �ron㠠�㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �‴� �㠠n㠠 ��㤵 �‴n ��p n㠠�� 㠠o E䁨�晦�‴ ��ㄠ T㠠�n㠠 v��n n�ㄠ �� n�� d㈠n㠠 �㠠�n㠠�� ㌠� v㈠� �㈠ㄠ �rn㠠 �㠠án㠠 n㠠㠠㈠ v� �㠠��㈠ n�� ‴� �㠠�㠠n㠠 �rn㠠 He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne��㤵 �p㠠�n d�㈠� �‹ㄠ �㈠㜸 v㈠ �㠳 m� �㠠�ㄠ �㠠�n㠠 ��n ��p n㠠�� m� �‴ v�� 㠠�n㠠 ��㤵 �ui l㜰ng gi� thôngtin này để tham �hảo�

Nh�ng thay đổi đối với �㜰C\�ổ tay �hành vi�n

Nơi quý vị c㐠 thểtìm th�y thay đổitrong �㜰C\�ổ tay�hành vi�n �㟐\

�hông tin ban đ‸u �hông tin đã chỉnhsửaĐiều này c㐠 ý ngh\agì đối với quý vị�

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9‹ x㈠ㄠ�n�㈠㌠� �㈠ㄠ�n �‴ ��ㄠ

�㠠��n ��㈠ �r�n ��n㠠��n㠠 ��p T��㈠ ��n㠠

�㠠��n ��㈠ �r�n ��pT��㈠ ��n㠠

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ �� n㠠㠠�� u��㈠ �� ㈠ �㠠�n㠠 ��n㤵 �á� �㠠��n ��㈠ �r�n��n㠠 ��n㠠 ��p T��㈠��n㠠 �‹ㄠ㠠�� 㠳 ��㠳�㠠�� u� �á� �㠠��n ��㈠�r�n ��p T��㈠ ��n㠠㤵�㈠㜸 v㈠ �㠳 m� �㠠�ㄠ ��pn㠠�� n�ㄠ x㈠ㄠ�n �㈠㌠��㠠�㠠n㠠 9㤵

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 ��r�n㠠 1㜰1‹ �� 㤵3‹�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 1 �㌠�v㈠� �á� d㈠�㠠 v�‹ v��d�n㠠 v� �á� uo�� 㠠㈠㌠��㠠�n㠠 p㠠‴� u� �㠠㈠㌠�

Tron㠠㠠�㈠㠠�� á��r��n㠠㠠㠳p‹ �㈠㜸 v㈠ p㠠‴�� ㈠ �㈠á �rn㠠 �㠠án㠠n㠠㠠㈠ �‴� mn㠠 ��p 1㤵 �uy nhi�n㘠 quývị �hông b�t bu�c phải

Tron㠠㠠�㈠㠠�� á��r��n㠠㠠㠳p‹ �㈠㜸 v㈠ p㠠‴�� ㈠ �㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �‴�mn㠠 � ��p 1㤵 N�㈠ �㈠㜸v㈠ �㠠�n㠠 m㈠㌠n �㠠án㠠n㠠㠠㈠ �r�㈠� v� �㠠�㠠n㠠

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ n㠠㠠�� u��㈠㜸 v㈠ �� ㈠�� p㠠‴� ��㈠ �㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �� p1 �㌠� v㈠� �ed��u㤵 N�㈠�㈠㜸 v㈠ �㠠�n㠠 m㈠㌠n�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �r�㈠� v㈠�

/ 6

��r� �檰 b�t đ‸u �háng nghị t�C�p đối với cácdịch v� Medi�Cal� N�㈠�㈠㜸 v㈠ �㠠�n㠠 m㈠㌠n�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �r�㈠� v��㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �㠠o m��d㈠�㠠 v� �ed��u‹ �㈠㜸 v㈠�� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠m�� 㠠��n ��㈠ �r�n��n㠠 ��n㠠 ��p T��㈠��n㠠㠠o��‹ �ron㠠 n㠠�n㠠�r��n㠠㠠㠳p �� ‹m�� án㠠㠠�á � �� u�p㤵

�rn㠠 �㠠o m�� d㈠�㠠 v��ed��u‹ �ron㠠 �á��r��n㠠㠠㠳p �� ㈠㜸v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠ m��án㠠㠠�á � �� u�p㤵

�㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �ed��u‹�㈠㜸 v㈠ �㠠� �� 㠠� ㄠ�㈠��㈠ �án㠠㠠�á � �� u�p㤵

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 ��r�n㠠 1㜰1‹ �� 㤵3‹�óm tắt sơ lược: �á�㠠��n 㠠�n㠠 �㠠án㠠 n㠠㠠㈠��p 1

��㈠ ��㈠ trong v㜰ng�㟐 ngày theo lịch �� n㠠�ㄠ �‴� �㈠ㄠ��㈠n㠠 m� �㈠㜸 v㈠ m㈠㌠n�㠠án㠠 n㠠㠠㈠㤵 N�㈠ �㈠㜸v㈠ �㌠ u� �㠠�� 㠠�n v u㜸do �㠠n㠠 �án㠠‹ �㈠㜸 v㈠v�n �� 㠠� �㠠án㠠n㠠㠠㈠ �xem �r�n㠠 1㜰3檰㤵

��㈠ ��㈠ trong v㜰ng�㟐 ngày theo lịch �� n㠠�ㄠ �‴� �㈠ㄠ��㈠n㠠 m� �㈠㜸 v㈠ m㈠㌠n�㠠án㠠 n㠠㠠㈠㤵 N�㈠ �㈠㜸v㈠ �㌠ u� �㠠�� 㠠�n v u㜸do �㠠n㠠 �án㠠‹ �㈠㜸 v㈠v�n �� 㠠� �㠠án㠠n㠠㠠㈠ �xem �r�n㠠 1㜰3檰㤵

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ �� n㠠㠠�� u��㈠㜸 v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �ron㠠 vòn㠠60 n㠠�ㄠ �㠠eo u㈠�㠠㤵

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 � �ôi c㐠 bao nhi�u th�igian để ti�n hành�háng nghị�

�㈠㜸 v㈠ p㠠‴� ㄠ�㈠ ��㈠�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �ron㠠 vòn㠠 �㟐ngày lịch �� n㠠�ㄠ㠠㠠��r�n �㠠� �㠠n㠠 �� ㈠㠠�� 㠠�n㠠 �áo �㠠o �㈠㜸 v㈠v� �㈠ㄠ�� ㈠n㠠 �‴� �㠠n㠠��㤵

�ôi c㐠 bao nhi�u th�igian để ti�n hành�háng nghị�

�㈠㜸 v㈠ p㠠‴� ㄠ�㈠ ��㈠�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �ron㠠 vòn㠠�㟐 ngày lịch �� n㠠�ㄠ㠠㠠� �r�n �㠠� �㠠n㠠 �� ㈠㠠�� 㠠�n㠠 �áo �㠠o�㈠㜸 v㈠ v� �㈠ㄠ�� ㈠n㠠 �‴��㠠n㠠 ��㤵

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ �� n㠠㠠�� u��㈠㜸 v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ �ron㠠 vòn㠠60 n㠠�ㄠ �㠠eo u㈠�㠠㤵

�r�n㠠 1㜰3‹ �� 㤵3‹�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 1 �㌠�v㈠� �á� d㈠�㠠 v�‹ v��d�n㠠 v� �á� uo�� 㠠㈠㌠��㠠�n㠠 p㠠‴� u� �㠠㈠㌠��r� �檰

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 ��r�n㠠 1㜰㜰‹ �� 㤵4‹�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 2 �㌠�v㈠� �á� d㈠�㠠 v�‹ v��d�n㠠 v� �á� uo�� 㠠㈠㌠��㠠�n㠠 p㠠‴� �㠠㈠㌠��r� �檰

�쳌 �hi�n Điều tr‸nCông b�ng C�p �iểubang

�㈠㜸 v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠�㠠��n ��㈠ �r�n ��n㠠��n㠠 ��p T��㈠ ��n㠠 �� 㠠�� m n�o �㠠o�á� d㈠�㠠 v� v� v�� d�n㠠��㠳� �ed��u ��o �r‴

�쳌 �hi�n Điều tr‸n C�p�iểu bang

�㈠㜸 v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠m�� 㠠��n ��㈠ �r�n ��pT��㈠ ��n㠠 �㠠o �á� d㈠�㠠v� v� v�� d�n㠠 ��㠳��ed��u ��o �r‴ ��o㠠�m IH��檰㤵 N�㈠ �á� ��‴� �㈠㜸 v㈠㠠o�� n㠠�

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ �� n㠠㠠�� u�n�㈠ �㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 1�‴� �㈠㜸 v㈠ �㈠ �㈠ �㠠n㠠�� 㠠㌠�‹ �㠠 �㈠㜸 v㈠ ��㈠ㄠ�n ㄠ�㈠ ��㈠ m��㠠��n ��㈠ �r�n ��pT��㈠ ��n㠠㤵 N㠠o�� r�‹�ron㠠㠠�㈠㠠�� á��r��n㠠㠠㠳p‹ �㈠㜸 v㈠ ��n㠠�� 120 n㠠�ㄠ �� ㄠ�㈠ ��㈠

/ 6

��o 㠠�m IH��檰㤵 N�㈠�á� �� ‴� �㈠㜸 v㈠㠠o��n㠠� �㈠n㠠 ��p �㠠á� ㄠ�㈠��㈠ d㈠�㠠 v� 㠠o�� v��d�n㠠 m� �㠠n㠠 �� 㠳�㠠�n㠠p㠠� d㈠ㄠ��‹ 㠠o�� 㠠n㠠�� 㠳 �㠠�n㠠 ��p �� 㠠��r‴ �㠠o d㈠�㠠 v� 㠠o�� v��d�n㠠 m� �㈠㜸 v㈠ �㈠ ��‹�㈠㜸 v㈠ �� ㈠ㄠ�n ㄠ�㈠ ��㈠m�� 㠠��n ��㈠ �r�n��n㠠 ��n㠠 ��p T��㈠��n㠠㤵

Tron㠠㠠�㈠㠠�� á��r��n㠠㠠㠳p‹ quý vị c㐠�㟐 ngày để y�u c‸u m�t�hi�n Điều tr‸n Côngb�ng C�p �iểu bang��㈠ �㠠� �㈠㜸 v㈠ n㠠�n ��㠳��㠠�n㠠 �áo ��㈠ㄠ�n��㈠ �r�n �‴� �㈠㜸 v㈠��㈠� ��n㠠 ��㈠ ��n㤵

�㈠n㠠 ��p �㠠á� ㄠ�㈠ ��㈠d㈠�㠠 v� 㠠o�� v�� d�n㠠m� �㠠n㠠 �� 㠳 �㠠�n㠠p㠠� d㈠ㄠ��‹ 㠠o�� 㠠n㠠�� 㠳 �㠠�n㠠 ��p �� 㠠��r‴ �㠠o d㈠�㠠 v� 㠠o�� v��d�n㠠 m� �㈠㜸 v㈠ �㈠ ��‹ v��㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 1 �‴��㈠㜸 v㈠ �㈠ �㈠ �㠠n㠠 �� 㠠㌠�‹ �㠠 �㈠㜸 v㈠ �� ㈠ㄠ�nㄠ�㈠ ��㈠ m�� 㠠��n ��㈠�r�n ��p T��㈠ ��n㠠㤵

Tron㠠㠠�㈠㠠�� á��r��n㠠㠠㠳p‹ quý vị c㐠�㟐 ngày để y�u c‸um�t �hi�n Điều tr‸nC�p �iểu bang ��㈠ �㠠��㈠㜸 v㈠ n㠠�n ��㠳� �㠠�n㠠�áo ��㈠ㄠ�n ��㈠ �r�n�‴� �㈠㜸 v㈠� �㈠� ��n㠠��㈠ ��n㤵

�hi�n Điều tr‸n C�p�iểu bang ��㈠ �㠠� �㈠㜸v㈠ n㠠�n ��㠳� �㠠�n㠠 �áo��㈠ㄠ�n ��㈠ �r�n �‴��㈠㜸 v㈠� �㈠� ��n㠠 ��㈠��n㤵

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 ��r�n㠠 1㜰9‹ �� 㤵4‹�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 2 �㌠�v㈠� �á� d㈠�㠠 v�‹ v��d�n㠠 v� �á� uo�� 㠠㈠㌠��㠠�n㠠 p㠠‴� �㠠㈠㌠��r� �檰

N�㈠ v�n �� ‴� ��n u�v� m�� d㈠�㠠 v� 㠠o�� m��v�� d�n㠠 ��㠳� �ed��u��o �r‴ v� ��n ㄠ�㈠ ��㈠�㠠��n ��㈠ �r�n ��n㠠��n㠠 ��p T��㈠ ��n㠠‹�㠠 �á� p㠠� u㠳� �ed��u�‴� ��n �㠠o d㈠�㠠 v�㠠o�� v�� d�n㠠 �� 㠠��p �� 㠠o ��n �㠠� ��㈠ㄠ�� ㈠n㠠 ��㈠ �r�n㤵 �㈠㜸v㈠ p㠠‴� ㄠ�㈠ ��㈠ p㠠��n��㈠ �r�n vào ho�ctrước th�i điểm củađiều th� � dưới đây ��p �� n㠠�n �á� p㠠�u㠳� �‴� �㈠㜸 v㈠Tron㠠 vòn㠠 10 n㠠�ㄠ ��

�� n㠠�ㄠ �㠠�n㠠 �áo 㠠�n㠠��n㠠 �‴� �㠠n㠠 �� 㠳�㠠�� ㈠� ��n㠠 ��㈠ ��n㘠㠠o��N㠠�ㄠ d� ��n 㠠�n㠠

��n㠠 �� ㈠ �� 㠠��㈠ u��㤵

N�㈠ v�n �� ‴� �㈠㜸 v㈠ u�v� m�� d㈠�㠠 v� 㠠o�� v��d�n㠠 ��㠳� �ed��u ��o�r‴ v� �㈠㜸 v㈠ㄠ�㈠ ��㈠�㠠��n ��㈠ �r�n ��pT��㈠ ��n㠠‹ �㠠 �á� p㠠�u㠳� �ed��u �㠠o d㈠�㠠 v�v� v�� d�n㠠 �� 㠠��p �� 㠠o ��n �㠠� ��㈠ㄠ�� ㈠n㠠 ��㈠ �r�n㤵�㈠㜸 v㈠ p㠠‴� ㄠ�㈠ ��㈠p㠠��n ��㈠ �r�n vàoho�c trước th�i điểmcủa điều th� � dướiđây ��p �� n㠠�n �á� p㠠�u㠳� �‴� �㈠㜸 v㈠Tron㠠 vòn㠠 10 n㠠�ㄠ ��

�� n㠠�ㄠ㠠�� ㈠� ��n㠠��㈠ ��n �‴� �㈠ㄠ�� ㈠n㠠�㠠án㠠 n㠠㠠㈠ ��p 1 �‴��㠠n㠠 �� 㠠�n㠠 �áo�㠠o �㈠㜸 v㈠ r�n㠠 �㈠ㄠ��㈠n㠠 �r�㈠� �� ‴� �㠠n㠠

T㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ n㠠㠠�� u��㈠㜸 v㈠ �� 㠠� ㄠ�㈠ ��㈠m�� p㠠��n ��㈠ �r�n�ron㠠 vòn㠠 10 n㠠�ㄠ �� n㠠�ㄠ㠠�� ㈠��n㠠 ��㈠ ��n �‴��㈠ㄠ�� ㈠n㠠 �㠠án㠠 n㠠㠠㈠��p 1 �‴� �㠠n㠠 �� 㠠�n㠠 �áo �㠠o �㈠㜸 v㈠r�n㠠 �㈠ㄠ�� ㈠n㠠 �r�㈠�� ‴� �㠠n㠠 �� v�n��㠳� 㠠�� n㠠㈠ㄠ�n 㠠o��n㠠�ㄠ d� ��n 㠠�n㠠 ��n㠠�� ㈠ �� 㠠��㈠ u��㤵

/ 6

�� v�n ��㠳� 㠠�� n㠠㈠ㄠ�n㘠㠠o��N㠠�ㄠ d� ��n 㠠�n㠠

��n㠠 �� ㈠ �� 㠠��㈠u��㤵

Tron㠠 �㠠�㠠n㠠 9 ��r�n㠠 221‹ �� 10㤵1‹�㠠��㈠ n�� N��

�� n 㠠�n㠠 �㠠��㈠ n��n�� ‹ 㠠㈠ㄠ㠠�� 㠠o ��p㠠�n �㈠�㠠 v� T㠠�n㠠 v��n�㠠eo �㌠ 1�㜰��464�3�72�TT�香 711檰‹ �� 㠠� 2 ��n㠠�� 㠠� 6‹ 㜰㠠�� án㠠 ��n㜰㠠�� ㌠�㤵 �á� �㠠��㈠ n��u��n �㈠�n ��n �ed��re��r� � p㠠‴� ��㠳� �� r�trong v㜰ng �㟐 ngày lịch��㈠ �㠠� �㈠㜸 v㈠㠠�p v�n ��m㈠㌠n �㠠��㈠ n��㤵 T�� ‴�á� uo�� 㠠��㈠ n�� 㠠á�p㠠‴� ��㠳� �� r� trongv㜰ng 㟐 ngày lịch ��㈠�㠠� �㈠㜸 v㈠㠠�p v�n ��m㈠㌠n �㠠��㈠ n��㤵

�� n 㠠�n㠠 �㠠��㈠ n��n�� ‹ 㠠㈠ㄠ㠠�� 㠠o ��p㠠�n �㈠�㠠 v� T㠠�n㠠 v��n�㠠eo �㌠ 1�㜰��464�3�71�TT�香 711檰‹ �� 㠠� 2 ��n㠠�� 㠠� 6‹ 㜰㠠�� án㠠��n 㜰㠠�� ㌠�㤵 �㈠㜸 v㈠ ��㠠� �㠠��㈠ n�� v�o �� 㠠�� m n�o �r� �㠠� ��u� �㠠��㈠ n�� v� �㠠㈠㌠��r� �㤵 N�㈠ �㠠��㈠ n�� v��㠠㈠㌠� ��r� �‹ �㈠㜸 v㈠ p㠠‴�n�p �㠠��㈠ n�� trongv㜰ng �㟐 n㠠�ㄠ �㠠eo u㈠�㠠��㈠ �㠠� �㈠㜸 v㈠ �� v�n ��m㈠㌠n �㠠��㈠ n��㤵

�� 㠠�ㄠ �‴� n�ㄠ ��n㠠㠠�� u� �㠠㈠n㠠 �㠠�� 㠠��n�㠠o v�� 㠠��㈠ n�� ㈠�㠠�ㄠ �‴� �� 1㜰0 n㠠�ㄠ�㠠eo u㈠�㠠 ��㈠ �㠠� ��n㠠�p v�n �� 㠠�n㠠 �� u� n�o㤵 N�㈠ �㠠��㈠ n��v� �㠠㈠㌠� ��r� �‹ �㈠㜸 v㈠p㠠‴� n�p �㠠��㈠ n�� ron㠠vòn㠠 60 n㠠�ㄠ �㠠eo u㈠�㠠��㈠ �㠠� �㈠㜸 v㈠㠠�p v�n�� m㈠㌠n �㠠��㈠ n��㤵

�㈠㜸 v㈠ �㠠�n㠠 �� ㈠�� p㠠‴� p㠠‴n 㠠�� u�� u��㈠ n�ㄠ‹ �㈠ㄠ n㠠��n �㠠n㠠 �� huy�n nghị quý vịn�n gi� thông tin này để tham �hảo về sau� N�㈠ �㈠㜸 v㈠ �� 㠠�� m�� n�o‹ v㈠� uòn㠠㠠��㠠o �㠠n㠠 �� 㠠eo �㌠ ��n �㠠o�� 1�㜰��464�3�71 �TT�香 711檰‹ �� 㠠� 2 ��n 㠠�� 㠠� 6‹ 㜰香00 �án㠠��n 㜰香00 �㌠�㤵He�u�㠠 Ne� �omm㈠n��ㄠ �ou㈠��on�‹ In�㤵 u� m�� 㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �‴o 㠠��m ㄠ �� 㜸㠠㠳p ��n㠠 v㈠� �‴�ed��re v��ed��u �� ㈠n㠠 ��p �á� p㠠� u㠳� �‴� �‴ 㠠�� 㠠�㠠n㠠 �rn㠠 �㠠o n㠠�� ăn㠠 �㜸㤵

�o㈠ ��n 㠠e� �㠠�� nform��on for free �n o�㠠er u�n㠠㈠�㠠e�㤵 ��uu 1�㜰��464�3�71㤵 �TT�香 711檰‹�ond�ㄠ �㠠ro㈠㠠㠠 Fr�d�ㄠ‹ 㜰香00 �㤵m㤵 �o 㜰香00 p㤵m㤵 T㠠e ��uu �� free㤵

Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:

��吠൭〼䈱橔〼㐹〠吠㱄橔䄵橔‰‰�橔㈠㐹㐹〠橔㐹�㝂橔㐹〼⸳㠱㐹⸵�൭〼䈱 1-855-464-3571 (TTY: 711) ‰‰�〼䁓吠‰‰〼䁞�㐹�䁞㐹橔 8:00 䁞䈱�䁓吠㐹橔 8:00䁞�㐹⸵�൭〼䈱㐹〼⸳䄵㱄橔䄵橔‰‰�

� ㌷㸴㈠吾䑔䔰㸹吠㸴橔䁞橔䁞 � 쳌 � 쳌 䁞吠㸴橔 �

吾䑔

/ 6

�㡰욲嗬 �R .�㡰욲 �ϴϨ㡰̯ �㡰Ϩ̯ �R�ϳ� �R �ϳma 㡰㡰R �㡰ϳτ㡰Α㡰a τ㡰䁉�稀τ� �Ϩτ 1-855-464-3571 (TTY: 711)�㡰Raa䁉� �㡰Ra 욲a�� R �香嗬̯ 8:00 R �香� 8:00 �aτ 㡰Ϩτ㡰� �㡰R �Ϩτ .�㡰욲 �㡰R �R䁉 .

본 정보를 무료로 다른 언어로 받을 수 있습니다. 주중(월-금) 오전 8:00시에서오후 8:00시 사이에 1-855-464-3571 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오. 통화는무료입니다

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки㤵Позвоните по телефону 1�㜰��464�3�71 �TT�香 711檰‹ линия работает спонедельника по пятницу с 㜰香00 до 20香00㤵 Звонки бесплатные㤵

�㈠ede o��ener e�� nform��n en o�ro� �d�om�� en form� 㠠r��㈠��㤵 Lu�me �u1�㜰��464�3�71 �TT�香 711檰‹ de u㈠ne� � v�erne�‹ de 㜰香00 �㤵 m㤵 � 㜰香00 p㤵 m㤵 L� uu�m�d�e� 㠠r��㈠��㤵

Maaar� ��yo�� maku㈠a �a�� l�bre a�� mpormasyo�� to sa �ba pa�� m�a w�ka.�umawa� sa 1-855-464-3571 (��Y: 711)‴ Lu�es ㈠a��a�� B�yer�es‴ 8:00 a.m.㈠a��a�� 8:00 p.m. L�bre a�� tawa�.

�uý v㈠ có th� nh�n thông tin này miễn phí b�ng các ngôn ng� khác. Xin g�i1-855-464�3�71 �TT�香 711檰‹ �㠠� 2 ��n �㠠� 6‹ 㜰香00 �án㠠 ��n 㜰香00 �㌠�㤵 �㈠�� 㠠��m�ễn p㠠㤵

He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne�� ㈠‹n �㠠‴ u㈠�� d‹n �㈠ㄠ�n 㠠��n 㠠�n㠠 �‴� u��n ��n㠠 v� �㠠�n㠠 p㠠‹n�� ㌠� x� d�� r�n �㠠‴n㠠 ��‹ m�㈠ d�‹ n㠠㈠�n 㠠㌠� �㈠㌠� 㠠��‹ �㈠‴� �á�‹ n㠠� �r�n㠠 �㠠㈠ㄠ�� ‹ 㠠o��㠠�㈠� n㠠㤵� He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne�� 㠠�n㠠 uo�� r� 㠠o�� p㠠‹n �� ㌠� x� v �㠠‴n㠠 ��‹ m�㈠d�‹ n㠠㈠�n 㠠㌠� �㈠㌠� 㠠��‹ �㈠‴� �á�‹ n㠠� �r�n㠠 �㠠㈠ㄠ�� ‹ 㠠o�� 㠠�㈠� n㠠㤵�

He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne��香� �㈠n㠠 ��p 㠠� �r㠳 v� d㈠�㠠 v� m�ễn p㠠 �㠠o n㠠�� 㠠㈠ㄠ�� 㠠��o ��p 㠠��㈠ �㈠‴ v㈠� �㠠n㠠 ��‹�㠠�n㠠㠠�n n㠠� �㠠�n㠠 d㈠�㠠 v��n n㠠�n n㠠� �㜸㠠��㈠ �� rn㠠 �� v� �㠠�n㠠 ��n ��n㠠 văn �‴n � �á��㈠n㠠 d�n㠠 �㠠á� ��‴n �n �� u㈠n‹ �㈠n㠠 d�n㠠 ��n �� 㠠� �r㈠ㄠ ��p‹ �á� �㈠n㠠 d�n㠠 �㠠á�檰㤵

� �㈠n㠠 ��p �á� d㈠�㠠 v� n㠠�n n㠠� m�ễn p㠠 �㠠o n㠠�n㠠 n㠠�� n㠠�n n㠠� �㠠n㠠 �㠠�n㠠 p㠠‴� u��n㠠 An㠠‹ �㠠�n㠠㠠�n n㠠� �㠠�n㠠 d㈠�㠠 v��n �� rn㠠 �� v� �㠠�n㠠 ��n ��㠳� v�� n㠠 �á� n㠠�n n㠠��㠠á�㤵

N�㈠ �㈠㜸 v㈠ ��n �á� d㈠�㠠 v� n�ㄠ‹ 㠠㈠ㄠ u��n 㠠� v㈠� Tr㈠n㠠 �‹m L��n u�� 㠠á�㠠㠠�n㠠 �‴� He�u�㠠 Ne��u �ed��onne�� 㠠eo �㌠ 1�㜰��464�3�71 �TT�香 711檰‹ 㜰香00 �án㠠 ��n 㜰香00 �㌠�㤵

/ 6

N�㈠ �㈠㜸 v㈠ �㠠o r�n㠠 He�u�㠠 Ne� ��u �ed��onne�� ㈠ �㠠�n㠠 �㈠n㠠 ��p �á� d㈠�㠠 v� n�ㄠ㠠o�� ㈠p㠠‹n �� ㌠� x� �㠠eo �á�㠠 �㠠á� d�� r�n �㠠‴n㠠 ��‹ m�㈠ d�‹ n㠠㈠�n 㠠㌠� �㈠㌠� 㠠��‹ �㈠‴� �á�‹ n㠠��r�n㠠 �㠠㈠ㄠ�� 㠠o�� 㠠�㈠� ›n㠠� �㈠㜸 v㈠ �� 㠠� 㠠�� m�� 㠠��㈠ n�� n㠠 �á�㠠㠠�� ㌠ n�㈠ �r�n v� �áo�㠠o 㠠� �� ㈠㜸 v㈠ ��n 㠠�p 㠠�� m�� 㠠��㈠ n��㘠 Tr㈠n㠠 �‹m L��n 㠠� �㠠á�㠠㠠�n㠠 �‴� He�u�㠠 Ne��u �ed��onne�� n ��n㠠㠠�p �� ㈠㜸 v㈠㤵

�㈠㜸 v㈠ ��n㠠 �� 㠠� n�p �㠠��㈠ n�� v� d‹n �㈠ㄠ�n u�n Văn p㠠òn㠠 �‹n �㈠ㄠ�n‹ �� v� �㈠�㠠 v�N㠠‹n ��n㠠 �‴� Ho� ��‹ ��n㠠 p㠠�㠠n㠠 �㠠�� n �� 㠠�n㠠 �㈠� �‴n㠠 T㠠�n㠠 ��n �㠠��㈠ n�� ‴� Vănp㠠òn㠠 �‹n �㈠ㄠ�n‹ �� ㈠� �㠠� 㠠��p�香晦晦o�rpor��u㤵㠠㠠�㤵㠠ov晦o�r晦por��u晦uo��ㄠ㤵㔮�f 㠠o�� n㠠 �á�㠠㠠��㠠� 㠠�ㄠ㠠�� n �㠠o�� 㠠eo �㠠�n㠠 ��n u��n u�� ㈠ �‹ㄠ香 �㤵�㤵 �ep�r�men� of He�u�㠠 �nd H㈠m�n�erv��e�‹ 200 Independen�e Aven㈠e �㡰㤵‹ Room �09F‹ HHH �㈠�ud�n㠠‹ 㡰��㠠�n㠠�on‹ �� 20201‹1�㜰00�36㜰�1019‹ �T��香 1�㜰00��37�7697檰㤵

��㈠ �㠠��㈠ n�� n �� 㠠��p香晦晦〼〼〼㤵㠠㠠�㤵㠠ov晦o�r晦off��e晦f�ue晦�ndex㤵㠠�mu

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Health Net Cal MediConnect theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập www.healthnet.com/calmediconnect.

? 1

H3237_2017_0239_VIE CMS Accepted 09022016

Chương Trình Health Net Cal MediConnect Plan (Chương Trình Medicare-Medicaid Plan) Sổ Tay Thành Viên Ngày 1 tháng 1 năm 2017 – Ngày 31 tháng 12 năm 2017

Khoản Bao Trả Chăm Sóc Sức Khỏe và Thuốc của quý vị theo Health Net Cal MediConnect Sổ tay này sẽ cho quý vị biết về khoản bao trả của quý vị theo Health Net Cal MediConnect đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2017. Sổ tay này giải thích về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng dược chất), khoản bao trả thuốc theo toa bác sĩ và các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn giúp quý vị ở tại nhà thay vì đến dưỡng đường hoặc bệnh viện. Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn bao gồm Các Dịch Vụ cho Người Lớn tại Cộng Đồng (viết tắt trong tiếng Anh là CBAS), Các Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (viết tắt trong tiếng Anh là IHSS), Chương Trình Multipurpose Senior Services Program (viết tắt trong tiếng Anh là MSSP) và Dưỡng Đường (viết tắt trong tiếng Anh là NF).

Đây là tài liệu pháp lý quan trọng. Vui lòng giữ tài liệu này ở nơi an toàn.

Chương trình Cal MediConnect này được Health Net Community Solutions, Inc. cung cấp. Khi Sổ Tay Thành Viên này đề cập “chúng tôi”, “cho chúng tôi” hoặc “của chúng tôi”, điều đó có nghĩa là Health Net Community Solutions, Inc. Khi tài liệu này đề cập “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi”, điều đó có nghĩa là Chương Trình Health Net Cal MediConnect Plan (Chương Trình Medicare-Medicaid Plan).

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3571. (TTY: 711), Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free.

Դուք կարող եք անվճար ստանալ այս տեղեկությունն այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-855-464-3571 (TTY՝711) հեռախոսահամարով, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m.-ը: Զանգն անվճար է:

អនកអាចទទួលបានពត័ម៌ាននដាយឥតគិតតថលកនុងភាសានផសនងនទៀនតនះ។ ននៅទូរស័ពទ 1-855-464-3571 (TTY: 711) តថងចនទដល់តថងសុរនកវលានម៉ាង 8:00 រពឹកដល់នម៉ាង 8:00 លាងនចនៅទូរស័ពនទនះគឺឥតគិតតថល

513762

EOC009888VO00

H3237-001

2

SỔ TAY THÀNH VIÊN Health Net Cal MediConnect Chương 1: Bắt đầu với tư cách là thành viên


?

본 정정정 무무무 다다 언언무 받받 수 있있있다. 주주(월-금) 오오 8:00시시시 오오 8:00시 사사시 1-855-464-3571 (TTY: 711)번번무 오전전 주주시오. 통전통 무무무있다

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-855-464-3571 (TTY: 711), линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.

Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-3571 (TTY: 711), thứ Hai đến hết thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí theo các định dạng khác, như bản in cỡ lớn, chữ nổi braille và/hoặc âm thanh. Hãy gọi 1-855-464-3571. (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Cuộc gọi này miễn phí.

Nếu quý vị muốn Health Net Cal MediConnect phải liên tục gửi cho quý vị các tài liệu dành cho thành viên bằng định dạng khác, như chữ nổi braille hoặc bản in cỡ lớn hoặc bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh, vui lòng liên lạc với bộ phận Dịch Vụ Thành Viên. Cho Dịch Vụ Thành Viên biết quý vị muốn yêu cầu lâu dài rằng quý vị phải luôn nhận được tài liệu của quý vị bằng định dạng hoặc ngôn ngữ khác.

Tuyên Bố Khước Từ Trách Nhiệm Health Net Community Solutions, Inc. là chương trình bảo hiểm y tế ký hợp đồng với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các phúc lợi của cả hai chương trình cho những người đăng ký.

Có thể áp dụng các giới hạn, khoản đồng thanh toán và hạn chế. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên của Health Net Cal MediConnect hoặc đọc Sổ Tay Thành Viên của Health Net Cal MediConnect.

2

فصل 1: شروع به کار به عنوان یک عضو Health Net Cal MediConnect دفترچه اطالعاتی اعضای

Health Net Cal MediConnect اگر سؤاالتی دارید، لطفاً دوشنبه تا جمعه و از ساعت 8:00 صبح تا 8:00 شب بابه شماره (TTY:711) 3571-464-855-1 تماس بگیرید. این تماس رایگان است. برای کسب اطالعات بیشتر، از

www.healthnet.com/calmediconnect بازدید کنید.

؟

این اطالعات را می توانید بطور مجانی به زبان های دیگر دریافت کنید. به شماره (TTY: 711) 3571-464-855-1 مابین دوشنبه تا جمعه، مابین ساعات 8:00 صبح تا 8:00 عصر تلفن کنید. این تلفن رایگان است.

본 정정정 무무무 다다 언언무 받받 수 있있있다. 주주(월-금) 오오 8:00시시시 오오 8:00시 사사시 1-855-464-3571 (TTY: 711)번번무 오전전 주주시오. 통전통 무무무있다

Эти сведения вы можете бесплатно получить в переводе на другие языки. Позвоните по телефону 1-855-464-3571 )TTY: 711(, линия работает с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. Звонки бесплатные.

Puede obtener esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang mga wika. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi 1-855-464-3571 (TTY: 711), thứ Hai đến thứ Sáu, 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Cuộc gọi miễn phí.

می توانید این اطالعات را به طور رایگان به سایر فرمت ها از قبیل چاپ درشت، بریل و/یا صوتی دریافت کنید. با شماره (TTY: 711) 3571-464-855-1، دوشنبه تا جمعه و از ساعت 8:00 صبح تا 8:00 شب تماس بگیرید. این تماس رایگان است.

اگر مایلید که Health Net Cal MediConnect مطالب مربوط به عضویت شما را به صورت متداوم به فرمت های متفاوتی برای شما ارسال کند، از قبیل بریل یا چاپ درشت، یا به زبانی به غیر از انگلیسی، لطفاً با خدمات اعضا تماس بگیرید. به خدمات اعضا بگویید

که مایلید یک درخواست جاری را برای دریافت مطالب خود به فرمت یا زبان دیگری تسلیم کنید.

تکذیب نامه .Health Net Community Solutions, Inc یک برنامه درمانی می باشد که با هر دوی Medicare و Medi-Cal قرارداد

دارد تا مزایای هر دو برنامه را در اختیار ثبت نام شدگان قرار دهد.

محدودیت ها ، سهم بیمه شده، و استثناهایی ممکن است اعمال شوند. برای کسب اطالعات بیشتر، با خدمات اعضای Health Net Cal MediConnect تماس گرفته یا دفترچه اعضای Health Net Cal MediConnect را مطالعه کنید.

بدین معنی که شما ممکن است الزم باشد هزینه برخی خدمات را بپردازید و الزم است که از مقررات خاصی پیروی کنید تا Health Net Cal MediConnect هزینه خدمات شما را بپردازد.

فهرست داروهای تحت پوشش و/یا شبکه داروخانه ها و ارائه کنندگان ممکن است در طول سال تغییر کند.

ما قبل از اینکه تغییری را ایجاد کنیم که بر روی شما تأثیر می گذارد، اطالعیه را برایتان ارسال خواهیم کرد.

مزایا و/یا سهم بیمه شده ممکن است در 1 ژانویه هر سال تغییر کنند.

سهم بیمه شده برای داروهای نسخه دار ممکن است بستگی به سطح کمک اضافی که دریافت می کنید متفاوت باشد. لطفاً برای کسب جزییات بیشتر با برنامه درمانی تماس بگیرید.

3



?

Điều này có nghĩa là quý vị có thể phải trả cho một số dịch vụ và quý vị cần tuân theo một số quy tắc để Health Net Cal MediConnect trả cho các dịch vụ của quý vị.

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả và/hoặc mạng lưới nhà thuốc và nhà cung cấp có thể thay đổi trong năm.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thông báo trước khi chúng tôi thực hiện thay đổi ảnh hưởng tới quý vị.

Phúc lợi và/hoặc các khoản đồng thanh toán có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 hàng năm.

Các khoản đồng thanh toán cho thuốc theo toa bác sĩ có thể khác nhau dựa trên mức độ Extra Help quý vị nhận được. Vui lòng liên lạc với chương trình để biết thêm chi tiết.

4



?

Chương 1: Bắt đầu với tư cách là thành viên

Mục Lục

A. Chào mừng đến với Health Net Cal MediConnect ...............................................................................5

B. Medicare và Medi-Cal là gì? ................................................................................................................6

Medicare ..............................................................................................................................................6

Medi-Cal ...............................................................................................................................................6

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì? ...........................................................................................6

D. Khu vực dịch vụ của Health Net Cal MediConnect là gì? ....................................................................7

E. Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình? .................................................8

F. Những gì cần mong đợi khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế .........................8

G. Nhóm Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì? ................................................................................9

Nhóm Chăm Sóc ..................................................................................................................................9

Kế Hoạch Chăm Sóc ...........................................................................................................................10

H. Health Net Cal MediConnect có tính phí bảo hiểm hàng tháng dành cho chương trình không? ........10

I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên ..........................................................................................................10

J. Quý vị sẽ nhận được thông tin nào khác từ chúng tôi? ........................................................................11

Thẻ ID Thành Viên Health Net Cal MediConnect của quý vị ...............................................................11

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc ...............................................................................................12

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả ........................................................................................................13

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm ...................................................................................................13

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách nào? ..................................................14

Chúng tôi có giữ bí mật thông tin sức khỏe cá nhân của quý vị không? .............................................14

5



?

A. Chào mừng đến với Health Net Cal MediConnect Health Net Cal MediConnect là một chương trình của Cal MediConnect. Chương trình Cal MediConnect là một tổ chức bao gồm các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, nhà cung cấp các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và các nhà cung cấp khác. Chương trình này cũng có các điều phối viên dịch vụ chăm sóc và các nhóm chăm sóc để giúp quý vị quản lý tất cả các nhà cung cấp và dịch vụ của mình. Tất cả họ làm việc cùng nhau để cung cấp dịch vụ chăm sóc quý vị cần.

Health Net Cal MediConnect đã được tiểu bang California và Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (viết tắt trong tiếng Anh là CMS) phê duyệt để cung cấp cho quý vị các dịch vụ như là một phần của Cal MediConnect.

Cal MediConnect là chương trình thử nghiệm được đồng giám sát bởi Califonia và chính phủ liên bang nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn cho những người có cả Medicare và Medi-Cal. Theo chương trình thử nghiệm này, chính quyền tiểu bang và liên bang muốn thử nghiệm những cách mới nhằm cải thiện cách quý vị nhận dịch vụ Medicare và Medi-Cal.

Kinh nghiệm mà quý vị có thể tin cậy

Quý vị đã đăng ký một chương trình bảo hiểm y tế mà quý vị có thể tin cậy.

Health Net giúp hơn một triệu người có Medicare và Medi-Cal nhận được các dịch vụ họ cần. Chúng tôi làm điều này bằng cách cung cấp khả năng tiếp cận tốt hơn đến các phúc lợi và dịch vụ của Medicare và Medi-Cal dành cho quý vị và thêm rất nhiều lợi ích nữa:

• Chúng tôi tự hào cung cấp dịch vụ khách hàng xuất sắc; để thực hiện được điều này, chúng tôi luôn lưu tâm theo hướng tích cực, có trọng tâm và cá nhân hóa đến quý vị với vai trò là thành viên của chúng tôi. Nhân viên Dịch Vụ Thành Viên đã được đào tạo của chúng tôi sẽ không để quý vị phải chờ đợi và có thể hỗ trợ nhiều ngôn ngữ mà không cần sử dụng dịch vụ thông dịch. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị mức dịch vụ “trợ giúp toàn diện” trong khi giúp quý vị điều hướng các phúc lợi của quý vị như chúng tôi làm đối với gia đình của mình, điều này sẽ khiến quý vị nhanh chóng nhận được câu trả lời mà quý vị cần để tiếp cận dịch vụ chăm sóc.

• Chúng tôi đã và đang xây dựng các mạng lưới bác sĩ chất lượng cao trong gần 25 năm. Bác sĩ và chuyên gia trong mạng lưới Cal MediConnect của chúng tôi làm việc cùng nhau trong các Nhóm Y Tế để đảm bảo rằng quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc quý vị cần, khi quý vị cần dịch vụ đó.

• Cộng đồng của quý vị là cộng đồng của chúng tôi – Chúng tôi là công ty ở Nam California, vì thế nhân viên của chúng tôi sống ở nơi quý vị đang sinh sống. Chúng tôi hỗ trợ các cộng đồng tại địa phương của chúng tôi với:

– Khám sàng lọc sức khỏe tại các sự kiện và các trung tâm cộng đồng y tế tại địa phương

– Các lớp giáo dục về sức khỏe miễn phí

6



?

B. Medicare và Medi-Cal là gì? Medicare

Medicare là chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho:

Người từ 65 tuổi trở lên,

Một số người dưới 65 tuổi mắc một số tình trạng khuyết tật, và

Những người mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận).

Medi-Cal

Medi-Cal là tên chương trình Medicaid của tiểu bang California. Medi-Cal được điều hành bởi tiểu bang và được chính phủ tiểu bang và liên bang trợ cấp tài chính. Medi-Cal giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế thanh toán cho các Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn (viết tắt trong tiếng Anh là LTSS) và các chi phí y tế. Chương trình bao trả các dịch vụ và thuốc bổ sung không được Medicare bao trả.

Medicare và tiểu bang California đã phê duyệt Health Net Cal MediConnect. Quý vị có thể nhận các dịch vụ của Medicare và Medi-Cal qua chương trình của chúng tôi với điều kiện là:

Chúng tôi chọn cung cấp chương trình, và

Medicare và tiểu bang California cho phép chúng tôi tiếp tục cung cấp chương trình này.

Ngay cả nếu chương trình của chúng tôi dừng hoạt động trong tương lai, tính đủ điều kiện nhận các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị sẽ không bị ảnh hưởng.

C. Các ưu điểm của chương trình này là gì? Bây giờ quý vị sẽ nhận được tất cả các dịch vụ Medicare và Medi-Cal được bao trả của mình từ Health Net Cal MediConnect, bao gồm cả thuốc theo toa bác sĩ. Quý vị sẽ không phải trả thêm chi phí để tham gia chương trình bảo hiểm y tế này.

Health Net Cal MediConnect sẽ giúp các phúc lợi Medicare và Medi-Cal của quý vị kết hợp tốt hơn và có hiệu quả hơn cho quý vị. Một số ưu điểm bao gồm:

Quý vị sẽ có nhóm chăm sóc được thiết lập dưới sự trợ giúp của quý vị. Nhóm chăm sóc của quý vị có thể bao gồm chính quý vị, người chăm sóc của quý vị, bác sĩ, y tá, tư vấn viên hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.

Quý vị sẽ có quyền tiếp cận điều phối viên dịch vụ chăm sóc. Đây là người làm việc với quý vị, với Health Net Cal MediConnect và với nhóm chăm sóc của quý vị để giúp lập kế hoạch chăm sóc.

Quý vị sẽ có thể chỉ đạo dịch vụ chăm sóc của chính quý vị với sự giúp đỡ từ nhóm chăm sóc và điều phối viên dịch vụ chăm sóc của quý vị.

7



?

Nhóm chăm sóc và điều phối viên dịch vụ chăm sóc sẽ làm việc với quý vị để lên kế hoạch chăm sóc được thiết kế cụ thể nhằm đáp ứng nhu cầu sức khỏe của quý vị. Nhóm chăm sóc sẽ giúp điều phối các dịch vụ mà quý vị cần. Điều này có nghĩa là, ví dụ:

» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo rằng các bác sĩ của quý vị biết về tất cả các loại thuốc quý vị dùng, như vậy họ có thể chắc chắn quý vị đang dùng các loại thuốc phù hợp và do đó các bác sĩ của quý vị có thể làm giảm bất kỳ tác dụng phụ nào quý vị có thể có từ các loại thuốc này.

» Nhóm chăm sóc của quý vị sẽ đảm bảo các kết quả xét nghiệm của quý vị được chia sẻ với tất cả các bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp khác, nếu thích hợp.

D. Khu vực dịch vụ của Health Net Cal MediConnect là gì? Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm hạt sau đây trong tiểu bang California: Los Angeles ngoại trừ mã zip sau đây: 90704.

Chỉ những người sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi mới có thể tham gia Health Net Cal MediConnect.

Nếu quý vị di chuyển ra ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, quý vị không thể ở lại trong chương trình này. Quý vị sẽ cần phải liên lạc với nhân viên phụ trách tính đủ điều kiện của hạt tại địa phương của quý vị:

GỌI Số Điện Thoại Miễn Phí tại Địa Phương:

1-877-597-4777

Cuộc gọi này miễn phí.

Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, ngoại trừ ngày lễ

TTY Số Điện Thoại Miễn Phí tại Địa Phương:

1-800-660-4026

Số điện thoại này dành cho những người gặp các vấn đề về nghe hoặc nói. Quý vị phải có thiết bị điện thoại đặc biệt để thực hiện cuộc gọi.

TRANG WEB http://dpss.lacounty.gov/dpss/health/default.cfm

8



?

E. Điều gì làm cho quý vị đủ điều kiện trở thành thành viên chương trình? Quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình của chúng tôi với điều kiện là quý vị:

•Sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi, và

•Từ 21 tuổi trở lên tại thời điểm đăng ký, và

•Có cả Medicare Part A và Medicare Part B, và

•Hiện đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và đang nhận đầy đủ các phúc lợi Medi-Cal, bao gồm:

oCác cá nhân đăng ký tham gia Chương Trình Multipurpose Senior Services Program (viết tắt trong tiếng Anh là MSSP).

oCác cá nhân đáp ứng các quy định về phần đồng trả chi phí được mô tả ở dưới đây:

oNhững người cư trú trong dưỡng đường có phần đồng trả chi phí,

oNhững người đăng ký MSSP có phần đồng trả chi phí, và

oNhững người nhận IHSS đã đáp ứng phần đồng trả chi phí của họ vào ngày đầu tiên của tháng trong các tháng thứ tư và thứ năm trước ngày đăng ký thụ động vào Chương Trình Thử Nghiệm có hiệu lực.

• Là công dân Hoa Kỳ hoặc hiện diện hợp pháp ở Hoa Kỳ.

Có thể có thêm các quy tắc về tính đủ điều kiện tại hạt của quý vị. Hãy gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên để biết thêm thông tin.

F. Những gì cần mong đợi khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình bảo hiểm y tế

Khi quý vị lần đầu tiên tham gia chương trình, quý vị sẽ được đánh giá rủi ro sức khỏe (viết tắt trong tiếng Anh là HRA) từ 45 đến 90 ngày tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của quý vị (tức là rủi ro cao hoặc thấp).

Chúng tôi cần phải hoàn thành HRA cho quý vị. HRA này là cơ sở để xây dựng Kế Hoạch Chăm Sóc Cá Nhân (viết tắt trong tiếng Anh là ICP) của quý vị. HRA sẽ bao gồm các câu hỏi để xác định các nhu cầu của quý vị về y tế, LTSS và các nhu cầu về sức khỏe hành vi và về chức năng.

Chúng tôi sẽ liên lạc với quý vị để hoàn thành HRA. HRA có thể được hoàn thành thông qua gặp mặt trực tiếp, gọi điện thoại hoặc gửi thư tín.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thêm thông tin về HRA này.

9



?

Nếu quý vị mới tham gia Health Net Cal MediConnect, quý vị có thể tiếp tục thăm khám với các bác sĩ mà hiện quý vị đang thăm khám trong khoảng thời gian nhất định. Quý vị có thể duy trì các nhà cung cấp hiện tại và những cho phép về dịch vụ của mình tại thời điểm quý vị đăng ký trong tối đa 12 tháng nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau đây:

• Quý vị, người đại diện của quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị đưa ra yêu cầu trực tiếp cho chúng tôi để tiếp tục gặp nhà cung cấp hiện tại của quý vị.

• Với một số trường hợp ngoại lệ, chúng tôi có thể chứng minh rằng quý vị có mối quan hệ hiện có với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hoặc chăm sóc chuyên khoa. Khi chúng tôi đề cập đến mối quan hệ hiện có, có nghĩa là quý vị đã gặp một nhà cung cấp ngoài mạng lưới ít nhất một lần cho lần thăm khám không phải là trường hợp cấp cứu trong 12 tháng trước ngày đăng ký tham gia Health Net Cal MediConnect đầu tiên của quý vị.

o Chúng tôi sẽ xác định mối quan hệ hiện có bằng cách xem xét thông tin sức khỏe sẵn có cho chúng tôi hoặc thông tin quý vị cung cấp cho chúng tôi.

o Chúng tôi có 30 ngày để trả lời yêu cầu của quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định nhanh hơn và chúng tôi phải trả lời trong vòng 15 ngày.

o Khi đưa ra yêu cầu, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải trình tài liệu chứng minh về mối quan hệ hiện có và đồng ý với một số điều khoản.

Vui lòng lưu ý: Yêu cầu này không thể được thực hiện đối với các nhà cung cấp Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (viết tắt trong tiếng Anh là DME), dịch vụ vận chuyển, dịch vụ phụ trợ khác hoặc các dịch vụ không được bao gồm trong Cal MediConnect.

Sau khi kết thúc giai đoạn chăm sóc liên tục, quý vị sẽ cần phải gặp các bác sĩ và nhà cung cấp khác trong mạng lưới Health Net Cal MediConnect mà liên kết với nhóm y tế của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị, trừ khi chúng tôi có thỏa thuận với bác sĩ ngoài mạng lưới của quý vị. Nhà cung cấp trong mạng lưới là nhà cung cấp làm việc với chương trình bảo hiểm y tế. Khi quý vị đăng ký tham gia chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ chọn Nhóm Y Tế ký hợp đồng từ mạng lưới của chúng tôi. Quý vị cũng sẽ chọn PCP từ Nhóm Y Tế ký hợp đồng này. Nếu quý vị không chọn được Nhóm Y Tế và PCP ký hợp đồng, chúng tôi sẽ chỉ định cho quý vị. Xem Chương 3 để biết thêm thông tin về việc nhận dịch vụ chăm sóc.

G. Nhóm Chăm Sóc và Kế Hoạch Chăm Sóc là gì? Nhóm Chăm Sóc

Cần trợ giúp trong việc nhận dịch vụ chăm sóc quý vị cần? Nhóm chăm sóc có thể giúp đỡ quý vị. Nhóm chăm sóc có thể bao gồm bác sĩ của quý vị, điều phối viên dịch vụ chăm sóc hoặc nhân viên y tế khác mà quý vị chọn. Điều phối viên dịch vụ chăm sóc là người được đào tạo để giúp quý vị quản lý dịch vụ chăm sóc quý vị cần. Quý vị sẽ có một điều phối viên dịch vụ chăm sóc khi quý vị

10



?

đăng ký tham gia Health Net Cal MediConnect. Người này cũng sẽ giới thiệu quý vị đến các nguồn lực cộng đồng, nếu Health Net Cal MediConnect không cung cấp các dịch vụ quý vị cần. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối để yêu cầu gặp nhóm chăm sóc.

Kế Hoạch Chăm Sóc

Nhóm chăm sóc sẽ làm việc với quý vị để đưa ra một kế hoạch chăm sóc. Kế hoạch chăm sóc cho quý vị và bác sĩ của quý vị biết các dịch vụ quý vị cần, và quý vị sẽ nhận các dịch vụ đó bằng cách nào. Kế hoạch chăm sóc bao gồm các nhu cầu dịch vụ y tế, dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và LTSS của quý vị. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ chỉ được lập cho quý vị và đáp ứng các nhu cầu của quý vị.

Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ bao gồm:

• Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

• Khung thời gian về thời điểm quý vị sẽ nhận được dịch vụ quý vị cần.

Sau khi đánh giá rủi ro sức khỏe của quý vị, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ gặp quý vị. Họ sẽ trao đổi với quý vị về các dịch vụ quý vị cần. Họ cũng có thể cho quý vị biết về các dịch vụ quý vị có thể muốn cân nhắc nhận. Kế hoạch chăm sóc của quý vị sẽ dựa vào nhu cầu của quý vị. Ít nhất hàng năm, nhóm chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị để cập nhật kế hoạch chăm sóc của quý vị.

H. Health Net Cal MediConnect có tính phí bảo hiểm hàng tháng dành cho chương trình không?

Không.

I. Giới Thiệu về Sổ Tay Thành Viên

Sổ Tay Thành Viên này là một phần trong hợp đồng của chúng tôi với quý vị. Điều này có nghĩa là chúng tôi phải tuân theo tất cả quy tắc trong tài liệu này. Nếu quý vị cho rằng chúng tôi đã làm điều gì đó đi ngược lại các quy tắc này, quý vị có thể kháng nghị hoặc phản đối hành động của chúng tôi. Để biết thông tin về cách kháng nghị, hãy xem Chương 9 hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Hợp đồng có hiệu lực trong các tháng quý vị đã đăng ký tham gia Health Net Cal MediConnect từ ngày 1 tháng 1 năm 2017 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017.

11



?

J. Quý vị sẽ nhận được thông tin nào khác từ chúng tôi? Quý vị hiện đã phải nhận được Thẻ ID Thành Viên Health Net Cal MediConnect, thông tin về cách truy cập Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc cùng với Danh Sách Thuốc Được Bao Trả.

Thẻ ID Thành Viên Health Net Cal MediConnect của quý vị

Theo chương trình của chúng tôi, quý vị sẽ có một thẻ cho các dịch vụ Medicare và Medi-Cal của quý vị, bao gồm cả các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn, một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và thuốc theo toa bác sĩ. Quý vị phải trình thẻ này khi nhận bất kỳ dịch vụ hoặc thuốc theo toa bác sĩ nào. Dưới đây là thẻ mẫu để cho quý vị biết thẻ của quý vị trông sẽ như thế nào:

Nếu thẻ Cal MediConnect của quý vị bị hư, bị mất hoặc mất cắp, hãy gọi ngay cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thẻ mới. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số điện thoại 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Chừng nào quý vị còn là thành viên của chương trình chúng tôi, quý vị không cần sử dụng thẻ Medicare màu đỏ, trắng và xanh dương hay thẻ Medi-Cal của quý vị để nhận các dịch vụ Cal MediConnect. Hãy giữ những thẻ này ở nơi an toàn phòng trường hợp quý vị cần chúng sau này.

Vui lòng nhớ rằng đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên môn mà quý vị có thể nhận được từ Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần (viết tắt trong tiếng Anh là MHP) của hạt, quý vị sẽ cần thẻ Medi-Cal của quý vị để tiếp cận các dịch vụ đó.

12



?

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc

Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc liệt kê các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới Health Net Cal MediConnect. Trong khi quý vị là thành viên trong chương trình của chúng tôi, quý vị phải sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới để nhận các dịch vụ được bao trả. Có một số trường hợp ngoại lệ khi quý vị tham gia chương trình của chúng tôi lần đầu tiên (xem trang 8).

Quý vị có thể yêu cầu được cấp Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc hàng năm bằng cách gọi đến bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Quý vị cũng có thể xem Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc tại www.healthnet.com/calmediconnect hoặc tải xuống từ trang web này.

Cả bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và trang web đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về những thay đổi liên quan đến các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi. Danh Bạ này liệt kê các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (chẳng hạn như bác sĩ, chuyên viên điều dưỡng và nhà tâm lý học), cơ sở (chẳng hạn như bệnh viện hoặc phòng khám) và nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ (chẳng hạn như nhà cung cấp dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Dành Cho Người Lớn và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Gia) mà quý vị có thể gặp với tư cách là thành viên của Health Net Cal MediConnect. Chúng tôi cũng liệt kê các nhà thuốc mà quý vị có thể sử dụng để nhận thuốc theo toa bác sĩ của quý vị. Các nhà thuốc được liệt kê trong danh bạ bao gồm Nhà Thuốc Bán Lẻ, Đặt Mua Qua Đường Bưu Điện, Tiêm Truyền Tại Gia, Chăm Sóc Dài Hạn (LTC), Nhà Thuốc thuộc chương trình Indian Tribal Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program (I/T/U) và Nhà Thuốc Chuyên Khoa.

“Các nhà cung cấp trong mạng lưới” là ai?

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi bao gồm:

o Bác sĩ, y tá và chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác mà quý vị có thể tới gặp với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi.

o Các phòng khám, bệnh viện, dưỡng đường và những địa điểm khác cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong chương trình của chúng tôi.

o LTSS, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi, cơ quan chăm sóc sức khỏe tại gia, nhà cung cấp thiết bị y tế lâu bền và những cơ sở khác cung cấp hàng hóa và dịch vụ mà quý vị nhận được thông qua Medicare hay Medi-Cal.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới đã đồng ý chấp nhận khoản thanh toán từ chương trình của chúng tôi cho các dịch vụ được bao trả như là khoản thanh toán đầy đủ.

Vui lòng lưu ý: Các nhà cung cấp Dịch Vụ Hỗ Trợ Tại Gia (viết tắt trong tiếng Anh là IHSS) không thuộc mạng lưới. Quý vị có thể chọn bất kỳ nhà cung cấp IHSS đủ tiêu chuẩn nào tùy theo lựa chọn của quý vị.

13



?

“Các nhà thuốc trong mạng lưới” là gì?

Các nhà thuốc trong mạng lưới là các nhà thuốc (hiệu thuốc) đã đồng ý bán thuốc theo toa bác sĩ cho các thành viên củ̉a chương trình chúng tôi. Hãy sử dụng Danh Bạ Nhà Cung Cấp và Nhà Thuốc để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới mà quý vị muốn sử dụng.

Ngoại trừ trong trường hợp cấp cứu, quý vị phải mua thuốc theo toa bác sĩ của mình tại một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi nếu muốn chương trình của chúng tôi giúp quý vị thanh toán cho chúng.

Hãy gọi đến bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối để biết thêm thông tin. Cả bộ phận Dịch Vụ Thành Viên và trang web của Health Net Cal MediConnect đều có thể cung cấp cho quý vị thông tin cập nhật nhất về những thay đổi liên quan đến các nhà thuốc và nhà cung cấp trong mạng lưới của chúng tôi.

Danh Sách Thuốc Được Bao Trả

Chương trình có Danh Sách Thuốc Được Bao Trả. Chúng tôi gọi tắt là “Danh Sách Thuốc”. Danh sách này cho biết các thuốc theo toa bác sĩ nào được Health Net Cal MediConnect bao trả.

Danh Sách Thuốc cũng cho quý vị biết có bất kỳ quy tắc hoặc hạn chế nào đối với bất kỳ loại thuốc nào, chẳng hạn như giới hạn về số lượng quý vị có thể nhận được. Xem Chương 5 để biết thêm thông tin về các quy tắc và hạn chế này.

Mỗi năm, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị bản sao Danh Sách Thuốc, nhưng một số thay đổi có thể xảy ra trong năm. Để có được những thông tin cập nhật nhất về các loại thuốc được bao trả, hãy truy cập www.healthnet.com/calmediconnect hoặc gọi 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm

Khi quý vị sử dụng các phúc lợi thuốc theo toa bác sĩ Part D của mình, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị báo cáo tóm tắt để giúp quý vị hiểu và theo dõi các khoản thanh toán dành cho thuốc theo toa bác sĩ Part D của quý vị. Báo cáo tóm tắt này được gọi là Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm (viết tắt trong tiếng Anh là EOB).

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm cho quý vị biết tổng số tiền quý vị, hay những người khác thay mặt quý vị, đã trả cho thuốc theo toa bác sĩ Part D của quý vị và tổng số tiền chúng tôi đã trả cho mỗi loại thuốc theo toa bác sĩ Part D của quý vị trong tháng đó. Chương 6 cho biết thêm thông tin về Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm và cách nó có thể giúp quý vị theo dõi khoả̉n bao trả thuốc của mình.

Bảng Giải Thích Phúc Lợi Bảo Hiểm cũng sẵn có khi quý vị yêu cầu. Để nhận một bản sao, vui lòng liên lạc bộ phận Dịch Vụ Thành Viên theo số 1-855-464-3571 (TTY: 711), Thứ Hai đến hết Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

14



?

K. Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách nào? Quý vị có thể cập nhật hồ sơ thành viên của quý vị bằng cách cho chúng tôi biết khi thông tin của quý vị thay đổi.

Nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình cần có thông tin chính xác về quý vị. Họ sử dụng hồ sơ thành viên của quý vị để biết quý vị nhận được các dịch vụ và loại thuốc nào và quý vị mất bao nhiêu tiền cho các dịch vụ và loại thuốc đó. Vì điều này, việc quý vị giúp chúng tôi cập nhật thông tin của mình là rất quan trọng.

Hãy cho chúng tôi biết các thông tin sau:

Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về tên, địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị.

Nếu quý vị có bất kỳ thay đổi nào về bất kỳ khoản bao trả bảo hiểm y tế nào khác, chẳng hạn như từ chủ sử dụng lao động của quý vị, chủ sử dụng lao động của vợ/chồng quý vị hoặc khoản bồi thường cho người lao động.

Nếu quý vị có bất kỳ yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm nào, chẳng hạn như yêu cầu bảo hiểm từ tai nạn ô tô.

Nếu quý vị vào điều trị tại dưỡng đường hay bệnh viện.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện hoặc phòng cấp cứu.

Nếu có thay đổi về người chăm sóc hoặc bất cứ ai chịu trách nhiệm cho quý vị.

Nếu quý vị đang tham gia một công trình nghiên cứu lâm sàng.

Nếu thay đ

T Sửa Đổi cho Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare ...ngôn ngữ chính không phải là...

Documents

Transcript of T Sửa Đổi cho Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare ...ngôn ngữ chính không phải là...